عواطف و تصمیم‌گیری اخلاقی در پزشکی

نویسنده: منصوره مدنی

طرح مسئله

اخلاق، بنا به یک تعریف، الگوی رفتار ارتباط درون‌شخصی و برون‌شخصی، مبتنی بر رعایت حقوق طرف ارتباط است. براساس این تعریف، اخلاق مسئولیت‌پذیری فرد، در رفتار ارتباطی در قبال حقوق طرف ارتباط است. (1) به طورکلی، اخلاق به دو بخش نظری و کاربردی تقسیم می‌شود. جهت‌گیری اخلاق کاربردی، که شامل اخلاق حرفه‌ای از جمله اخلاق پزشکی می‌گردد، معضلات عینی اخلاق در مناسبات فردی و اجتماعی است. (2)
تصمیمات اخلاقی در حوزه‌ی پزشکی، از عمده‌ترین مسائل اخلاق کاربردی و به تعبیر دقیق‌تر از مسایل مهم در اخلاق حرفه‌ای پزشکان و مؤسسه‌های پزشکی است. تصمیم اخلاقی در حرفه پزشکی در درجه اول در ارتباط با نوع تلقی پزشک از بیمار است. این طرز تلقی حاصل ترکیبی از دو نوع مواجهه‌ی پزشک با بیمار است. یکی مواجهه‌ی شناختی و عقلانی و دیگری مواجهه‌ی عاطفی و احساسی. بنابراین می‌توان تصمیمات اخلاقی پزشکان را کاملاً متأثر از اطلاعات شناختی و نیز واکنشهای احساسی او دانست. اما علیرغم اینکه عواطف و هیجانات در بعد عملی و در تصمیم‌گیریها و اقدمات اخلاقی، عامل بسیار تأثیرگذاری است، در مباحث نظری اخلاق، چندان مورد توجه قرار نگرفته است. با توجه به این که دغدغه‌ی اخلاقی بودن، موجب مسئولیت‌پذیری پزشکان و سازمانهای اخلاقی در قبال حقوق بیماران می‌گردد، باید دید که دخالت عواطف در فرآیند تصمیم‌سازی، تا چه حد این دغدغه را کاهش یا افزایش می‌دهد.
میزان تأثیر عواطف به ویژه در اخلاق پزشکی و اخلاق زیستی، حائز اهمیت بسیار است، زیرا تصمیمات اخلاقی در این حوزه با مسائل حیاتی انسان، مانند مرگ، درد و روابط خویشاوندی در ارتباط است. این مسئله، همانطور که بیماران را تحت تأثیر قرار می‌دهد، پزشکان را نیز متأثر می‌کند. به عنوان مثال ممکن است یک پزشک، در زمان تصمیم‌گیری برای انجام یک سقط، آنچنان تحت تأثیر احساسات خود قرار گیرد که عملاً هیچ توجهی به محاسبه‌ی سود حاصل از عمل خود و یا جستجو برای یافتن روشی مطابق با وظیفه‌اش ننماید.
در بسیاری از مدلهایی که به ویژه در سالهای اخیر، برای تصمیم‌گیری اخلاقی، از سوی صاحبنظران ارائه شده است، به مسئله‌ی تأثیر عواطف، اشاره شده است. این مسئله موجب خواهد شد که چارچوبها و قواعد عقلانی تصمیم‌گیری اخلاقی، تحت تأثیر عواطف و احساسات قرار گرفته و کاربرد آن محدود گردد. بنابراین با نادیده گرفتن این مسئله، بسیاری از احکام اخلاق نظری، در عرصه‌ی عمل ناموفق بوده و واجد اثرات عملی متفاوت با پیش‌بینی‌های ما خواهد بود. یکی از پیچیده‌ترین معضلات اخلاقی، در حوزه اخلاق کاربردی، حل تعارضات اخلاقی است. در تعارضات اخلاقی، اجرای اصول پذیرفته شده‌ی اخلاق پزشکی، مانند عدالت، احترام به استقلال بیمار و ترجیح منافع بیمار، در تزاحم با یکدیگر قرار می‌گیرند. پزشکان دائماً با شرایط جدید روبه‌رو می‌شوند و ناچارند تا با بهره‌گیری از بصیرت فردی خود، تصمیم صحیحی اتخاذ کنند. امروزه پژوهشهای فراوانی در باب تأثیر عواطف بر تصمیم‌گیری اخلاقی و نیز در باب تأثیر عواطف بر تصمیم‌گیری پزشکان انجام شده است. ولی در این تحقیق برآنیم تا مدخلیت عواطف در تصمیم‌سازی اخلاقی در پزشکی را نشان داده و با تمایز دوگونه تأثیر مثبت و منفی، شیوه‌های کنترل عواطف را مورد بررسی قرار دهیم.

عوامل مؤثر در تصمیم‌گیری

تصمیم‌گیری حاصل فرآیند پیچیده تشخیص حل مسئله است. ولی تصمیم‌گیریهای اخلاقی به مراتب پیچیده‌تر است. خصوصاً در حوزه‌ی مشاغل، تصمیمات اخلاقی به واسطه‌ی ویژگیهای خاص مسائل اخلاقی، از حساسیت بالایی برخوردارند. از این ویژگیها می‌توان به فراگیری، آثار بلندمدت و ناپیدا، آثار فراسازمانی، و چندتباری بودن و ... اشاره کرد. (3)
فلاسفه و روان‌شناسان تاکنون مدلهای مختلفی برای تصمیم‌گیری ارائه داده‌اند. این مدلها در ابتدا حصرگرایانه بر عقلانیت صرف استوار بودند. سپس عوامل دیگری نیز مورد توجه صاحبنظران قرار گرفت. در برخی از پژوهشها تعداد آنها به شش عامل می‌رسد. (4) عوامل شش‌گانه را می‌توان به دو گروه عمده عقل و احساس ارجاع کرد. تفکر اخلاقی براساس یک دیدگاه تعامل پیچیده‌ای از عقل و احساس است که تحت تأثیر عوامل بیولوژیک و فرهنگی شکل می‌گیرد. (5)
در تاریخ فلسفه، اکثر فلاسفه‌ی اخلاق، ارزیابیهای اخلاقی را عقل‌گرایانه حاصل فرآیندی عقلانی می‌دانند. به نظر عقل‌گرایان، احساسات مبنایی نامناسب و بلکه مخرب، برای اخلاق است. برای انجام فعل اخلاقی، باید از طریق کسب معرفتی صحیح درباره‌ی بد یا خوب بودن چیزی، بر احساسات و منفعت‌طلبی خود غلبه کنیم. منبع این معرفت عقل است، در واقع مبانی اخلاق، باید یا مبتنی بر ماهیت خود اشیاء باشد و یا بر تصورات الهی، که در هر دو صورت، به یک نتیجه می‌انجامد (6) اما به تدریج فلاسفه، به سمت پذیرش نقش بیشتری برای عواطف گرایش پیدا می‌کنند. به عنوان مثال، هیوم (7) در قرن 18، به نقش عواطف در معرفت اخلاقی توجه کرده و آن را مورد تأکید قرار داد و فضیلت را کیفیتی نفسانی می‌داند. (8) او با قائل شدن به وجود یک حس عام اخلاقی در همه‌ی انسانها، منشأ تحسین و تقبیح اخلاقی را، حس همدردی و انسان‌دوستی انسان می‌شمرد. (9)
در روانشناسی نیز، در سیری مشابه با فلاسفه، اغلب تئوریهای تصمیم‌گیری، بر نقش استدلال و شناخت تأکید می‌کنند. کولبرگ، یکی از معروف‌ترین آنان است. وی در تفسیر رشد اخلاقی، وجود سه سطح پیش قراردادی، قراردادی و پس قراردادی را به میان می‌آورد که براساس آن اخلاق، ابتدا بر پایه‌ی عواقب حسی و لذت‌گرایانه شکل می‌گیرد و سپس به مراحل مبتنی بر نظم، قانون و اصول جهان‌شمول می‌رسد. همانطور که ملاحظه می‌گردد، کولبرگ مراحل تحول اخلاقی را بر پایه‌ی مراحل تحول شناختی پیاژه طراحی می‌کند، (10) سایر روانشناسان نیز، تا چند دهه‌ی گذشته، چنین عقیده‌ای داشته‌اند و اغلب آنها عواطف را عامل پیشداوری و انحراف از قضاوت صحیح به شمار می‌آوردند.
در حوزه‌ی اخلاق حرفه‌ای نیز، غالباً عقیده بر این بوده که تا حد امکان، باید عواطف را از قلمروی تصمیم‌گیریهای حرفه‌ای حذف کرد. به ویژه در حرفه‌هایی مانند پزشکی که بیشتر با احساسات افراد درگیر می‌شود. در حرفه‌ی پزشکی، عواطف به طرز چشمگیری در تصمیم‌گیریها دخالت می‌کند، به طوری که در بررسیها مشاهده می‌شود که تأثیر احساسات در تصمیم‌گیریهای پزشکی، از تأثیر عقل بیشتر است. (11) (یکی از پیچیده‌ترین معضلات اخلاقی، در حوزه اخلاق کاربردی، حل تعارضات اخلاقی (12) است. در تعارضات اخلاقی، اجرای اصول پذیرفته شده‌ی اخلاق پزشکی، مانند عدالت، احترام به استقلال بیمار و ترجیح منافع بیمار، در تزاحم با یکدیگر قرار می‌گیرند. پزشکان دائماً با شرایط جدید روبه‌رو می‌شوند و ناچارند تا با بهره‌گیری از بصیرت فردی خود، تصمیم صحیحی اتخاذ کنند. (13) یکی از نمونه‌های کلاسیک تعارضات اخلاقی، آزمایش ترن است که توسط فیلیپ فوت طراحی شد و به عنوان مدلی در تصمیم‌گیریهای اخلاق پزشکی، خصوصاً در مورد سقط جنین و پیوند اعضاء مورد توجه قرار گرفت. در این مدل، ملاحظه می‌شود که با دخالت عواطف فرد، شرکت کنندگان، گزینه‌ی انتخابی خود را تغییر می‌دهند. افراد شرکت کننده با فشار دادن اهرمی مسیر قطار را تغییر می‌دهند و بدین ترتیب موجب می‌گردند که قطار به جای برخورد به چند نفر، فقط به یک نفر برخورد کند، ولی همین افراد، حاضر نیستند که با هل دادن فردی به سمت قطار، حرکت آن را متوقف کرده و مانع برخورد آن به چند نفر دیگر شوند. پزشکان نیز، در اغلب موارد، مطابق با همین الگو رفتار می‌کنند. آنها هنگامی که با یک مسئله عملی مواجه می‌شوند، به گزینه‌های معقول، بی‌توجهی کرده و براساس احساسات خود تصمیم می‌گیرند. احساسات، به شدت تصمیم‌گیریهای اخلاقی پزشکان را متأثر کرده و محاسبات نظری را، به ویژه در اخلاق پزشکی، عملاً با مشکل روبه‌رو می‌کند.
با توجه به مطالعات متعددی که در این زمینه صورت گرفته است، امروزه اغلب صاحبنظران بر این عقیده‌اند که بین تفکر و احساس، رابطه‌ی دو طرفه‌ای وجود دارد، به طوری که هر دوی آنها می‌توانند بر دیگری، تأثیر مثبت یا منفی داشته باشند. برخی از شرایط احساسی، می‌تواند فرد را تا حد یک کودک به تفکر غیرعقلانی وادار سازد و تصمیمات اخلاقی را به مخاطره بیندازد. یک پزشک جوان تحت استرس، همان عواطف و تفکرات اخلاقی‌ای را دارد که یک کودک دارد. با این وجود، عدم توجه به عواطف و اشباع نشدن احساسات اخلاقی، خود می‌تواند یکی از بزرگترین خطرات اخلاقی به شمار آید. حتی در مورد احساساتی که تأثیر اخلاقی منفی دارند و باید تحت کنترل درآیند، می‌توان گفت که میزان کنترل آنها، به میزان اشباع عاطفی فرد، در گذشته بستگی دارد. به همین دلیل، یکی از موضوعات بحرانی اخلاق زیستی، و یکی از بزرگترین مشکلات آموزش پرسنل بهداشتی، همین فقدان پاسخهای عاطفی و همدلی است. (14) این مسئله، در اخلاق زیستی نوین، اهمیت بیشتری پیدا می‌کند، زیرا از یکسو به دلیل پیشرفتهای سریع در تکنولوژی، ارتباط فیزیکی بین پزشک و بیمار هر روز کمتر می‌شود و از سوی دیگر، اخلاق پزشکی که در گذشته بیشتر به صورت اخلاق درون‌فردی بوده است، تبدیل به اخلاق کاربردی و عمل به تعدادی قاعده و قانون درآمده است. درحالیکه برای حل مسائل اخلاقی در حوزه‌ی پزشکی، تعامل تفکر و احساسات، ضروری است. ساختار پزشکی جدید به سمت حذف احساسات پزشک در تصمیم‌گیریهای اخلاقی پیش می‌رود. (15) این مسئله تا حدودی از اینجا ناشی می‌شود که در پزشکی مدرن، زیربنای تحقیق، آموزش و درمان، مدل زیست مکانیکی است. پزشکان ناخودآگاه به گونه‌ای تربیت می‌شوند که همواره با یک تلقی ماشین انگارانه از انسان، درصدد درمان بیماریهای او، به عنوان نقصی مکانیکی هستند، و به قول یکی از معروفترین منتقدان این جریان، (16) با وجودی که ما بیشتر با سطح فردی بیمار سرو کار داریم، اما در رویکرد زیست پزشکی بر سطح سلولی و مولکولی فرد تأکید شده است. (17)

تأثیر عواطف بر تصمیم‌گیریهای اخلاقی در پزشکی

تردیدی نیست که عواطف، مهم‌ترین عامل در انگیزش فاعل به فعل اخلاقی است. ولی تأثیر عواطف در مرحله‌ی شناختی و در مرحله‌ی اتخاذ یک تصمیم اخلاقی مورد مناقشه است.
تصمیم، حاصل یک فرآیند است. فرآیند تصمیم‌سازی را می‌توان در سطح فرد یا در سطح سازمان مورد بررسی قرار داد. سطح سازمانی تصمیم‌سازی، فرآیندی کارشناسی شده و با نظر عقل جمعی است که از طریق تأثیر عواطف بر افراد مجموعه به طور غیرمستقیم تحت تأثیر قرار می‌گیرد. سطح تصمیم‌سازی شخصی را می‌توان در دو سطح مورد توجه قرار داد: سطح اول، تصمیم‌گیریهای لحظه‌ای و شتاب‌زده است که نمی‌توان آن را یک فرآیند به شمار آورد و شامل عکس‌العملهای لحظه‌ای و ناهشیار فرد می‌گردد. در این سطح، فرد به طور ناخودآگاه از الگوهای نهادینه شده‌ی تصمیم‌گیری تبعیت می‌کند. سطح دوم، یک فرآیند کنترل شده، متفکرانه و ارزیابی شده است و فرد پس از پردازش اطلاعات موجود، تصمیم معینی را اتخاذ می‌کند. عواطف در هر دوی این سطوح تصمیم‌گیری، دخالت می‌کند و فرد را به سوی اتخاذ یک تصمیم خاص سوق می‌دهد.
تأثیر عواطف، به ویژه در تصمیم‌گیرهای اخلاقی، به طور جدی مطرح می‌شود. گرین (2001) با استفاده از شیوه‌های عصب‌شناختی و تصویربرداریهای خاص مغزی، نشان داد که در تصمیم‌گیریهای غیراخلاقی، حافظه و بخشهای شناختی در مغز شروع به فعالیت می‌کنند، در حالیکه در تصمیم‌گیریهای اخلاقی که در آن طرف مقابل ارتباط حضور دارد، بخشهایی از مغز که مربوط به عواطف است، فعال می‌شوند. بنابراین، ضروری است که تأثیر مثبت یا منفی عواطف در تصمیم‌گیریهای اخلاقی مورد بررسی قرار گیرد.
بسیاری از فلاسفه و روان‌شناسان، به ویژه صاحبنظران قرون گذشته، این تأثیر را منفی می‌دانند و اعتقاد دارند که وقتی عاطفه در فرآیند تصمیم‌گیری وارد شود، آن را کودکانه و غیرعقلانی می‌کند. عواطف موجب پیشداوری و قضاوتهای جانبدارانه می‌گردد و در نهایت، قانون انصاف و عدالت را نقض می‌کند. به علاوه در چنین حالتی احکام اخلاقی، شخصی، غیرقابل پیش‌بینی و نسبی خواهد شد.
تأثیر منفی عواطف را، در حرفه‌ی پزشکی نیز می‌توان در مواردی مشاهده کرد. به عنوان مثال، مواردی وجود دارد که ممکن است منافع پزشک در تصمیم‌گیری او دخالت کند. از جمله‌ی این موارد، روابط مالی بین پزشک و بیمار است. مورد دیگر، پذیرفتن هدیه از بیماران و به ویژه، پذیرفتن هدیه از شرکتهای دارویی است که می‌تواند این حرفه را تا حد یک تجارت مرگبار تنزل دهد. امروزه، ابعاد اقتصادی و سیاسی سلامتی، عرصه‌های جدیدی را در حرفه‌ی پزشکی گشوده است که موجب نگرانی عالمان اخلاق پزشکی گردیده و آنان را به جستجوی راهکارهای مناسب واداشته است. (18)
مورد دیگر، زمانی است که پزشک اعتقادات شخصی خود را بر اعتقادات بیمار ترجیح می‌دهد و به ارزشهای بیمار توجه نمی‌کند. بدین ترتیب، ضمن نادیده گرفتن حق استقلال بیمار، موجبات آسیب روحی به بیمار نیز فراهم می‌گردد. این مسئله گاهی در مورد اقلیتهای مذهبی مشکل‌ساز می‌شود.
از موارد نقش منفی احساسات در اخلاق پزشکی همچنین می‌توان به ارتباط حرفه‌ای پزشک با همکاران اشاره کرد. از یک سو وفاداری حرفه‌ای می‌تواند با پوشاندن عدم صلاحیت یا خطای همکار، موجب اضرار به بیمار شود و از سوی دیگر، احساسات منفی پزشک نسبت به همکارش، می‌تواند موجب شوراندن بیمار بر علیه او شود. (19)
اما اخیراً تأثیرات مثبت عواطف بر تصمیم‌گیری اخلاقی، توجه محققان را به خود جلب کرده است. تحقیقات روان‌شناسان نشان داده است که عواطفی مانند همدلی و احساس گناه، در اتخاذ تصمیمات اخلاقی، نقشی مثبت دارند. حتی نظریاتی وجود دارند که نه فقط بر تأثیر مثبت عواطف بر تصمیم‌گیریهای اخلاقی تصریح می‌کنند، بلکه برای آن نقش اصلی، ضروری و محوری قائلند. آنها معتقدند که آنچه به طور خاص، باعث اخلاقی بودن یک فکر اخلاقی می‌شود و ضرورت آن را ایجاب می‌کند، سرمایه‌گذاری عاطفی فرد است. تجربیات اخلاقی ابتدا احساسات را درگیر می‌کند و سپس این پاسخهای عاطفی منجر به تفکر اخلاقی می‌گردد.

بیشتر بخوانید: مدلی برای ساختار اصلی اخلاق پزشکی اسلامی


بنابراین کاهش تجربیات عاطفی می‌تواند عواطف اخلاقی خطرناکی را در پی داشته باشد. (20) این مطلب، همچنین به وسیله‌ی تحقیقات نوروسایکولوژی متعددی به اثبات رسیده است. (21) دیده شده است که بیمارانی که به علت درمان با کلرپرومازین، تا حدودی احساساتشان مهار شده است، تمایل بیشتری به رفتارهای غیراخلاقی مانند فریب، نشان می‌دهند. (22) داماسیو (1990) نیز با بررسی بیمارانی که دچار آسیب کورتکس در ناحیه‌ی فرونتال بودند، نشان داد که عواطف، در استدلالهای عقلانی نقش محوری دارد و اختلال در عواطف، می‌تواند تصمیم‌گیریهای عقلانی را نیز مختل کند. (23)
عواطف از طرق مختلف، روند تصمیم‌گیری را تنظیم می‌کند. عواطف اطلاعات مورد نیاز برای روند تصمیم‌گیری، را تأمین و برداشت اطلاعات از ذهن را تسهیل می‌کند. (24)
به علاوه فرد همواره نتایج عاطفی تصمیمات خود را پیش‌بینی می‌کند و بدین ترتیب، گزینه‌هایی را انتخاب می‌کند که نتایج عاطفی خوشایند آن بیشتر و نتایج عاطفی ناخوشایند آن کمتر باشد. (25)
اما کدامیک از عواطف، بر روند تصمیم‌گیری اخلاقی اثر مثبت دارند؟ می‌توان عواطف را به دو گروه تقسیم کرد. گروه اول، عواطفی که شناخت را منحرف می‌کنند و گروه دوم، عواطفی که برای اخلاقی بودن یک تصمیم‌گیری ضرورت دارند. عواطف گروه دوم، که عواطف اخلاقی نامیده می‌شود، در ارتباط با اجتماع و تأمین رفاه دیگران است و کمتر با منافع شخصی فرد سروکار دارد. (26) مهم‌ترین این عواطف، همدلی (27) و احساس گناه است. همدلی موجب درک حالات عاطفی دیگران شده و نقش مهمی در اتخاذ تصمیمات اخلاقی دارد. احساس گناه نیز توانایی تصمیم‌گیران را در تنظیم رفتارهای غیراخلاقی، افزایش می‌دهد. (28) عدم دخالت این عواطف (عواطف اخلاقی)، موجب تمایل فرد برای اتخاذ تصمیمات غیراخلاقی می‌گردد. تأثیر عواطف بر بهبود روند تصمیم‌گیری، و تمایل به اتخاذ تصمیمات اخلاقی‌تر، به ویژه در حرفه‌ی پزشکی را، می‌توان در دو مقوله مورد بررسی قرار داد. مقوله‌ی اول، بررسی نقش مثبت عواطفی است که به عواطف اخلاقی معروف‌اند. مقوله‌ی دوم، بررسی تأثیر عواطف مثبت، در ارتقاء کیفیت تصمیم‌گیری و اتخاذ تصمیمات صحیح‌تر و عاقلانه‌تر است، که در نهایت موجب بهبود تصمیم‌گیری در کسانی که دغدغه‌ی اخلاقی دارند، خواهد شد.

1. عواطف اخلاقی

در اینکه عواطف اخلاقی چه عواملی هستند، نظرات مختلفی وجود دارد و عواطف مختلفی در این زمینه مورد بررسی پژوهشگران قرار گرفته است. مهم‌ترین عاطفه‌ی اخلاقی، که پژوهشهای متعددی را به خود اختصاص داده است و از جوانب مختلف، ابعاد مثبت و حتی منفی آن مورد مطالعه‌ی فلاسفه و روان‌شناسان قرار گرفته است، احساس همدلی است. (29)
امروزه در حوزه‌ی پزشکی نیز، همدلی به عنوان اساسی‌ترین عامل در ارتباط بین پزشک و بیمار، مورد توجه است. برای همدلی تعاریف متعددی وجود دارد که عمدتاً در دو گروه عاطفی و شناختی، و براساس دو دیدگاه کاملاً متفاوت ارائه شده‌اند. (30) در مورد پزشکان، می‌توان همدلی را اینگونه تعریف کرد: همدلی خصیصه‌ای شناختی است که به واسطه‌ی آن، پزشک از یک سو، دیدگاه‌ها و حالات درونی بیماران را درک می‌کند و از سوی دیگر، براساس این شناخت، با بیماران ارتباط برقرار می‌کند. (31)
لازم به ذکر است که اغلب محققان به افتراق واژه‌ی همدلی، (32) از واژه‌ی همدردی (33) توجه کرده‌اند. وجه تمایز این دو واژه، وجود ساختاری شناختی در همدلی است که آن را از حد یک پاسخ انفعالی فراتر می‌برد. با چنین نگرشی، دیگر نمی‌توان گفت که تماس عاطفی بین بیمار و پزشک، منجر به ایجاد تنشهای احساسی در پزشک و اختلال در تصمیم‌گیری عاقلانه می‌گردد. در واقع، در همدلی پزشک ضمن درک احساسات بیمار، با حالات او همراه نمی‌شود. بدین ترتیب، همدلی موجب از بین رفتن بیطرفی در فرد تصمیم‌گیرنده نمی‌شود و ما در همدلی، برخلاف همدردی با مسئله‌ی قضاوتهای مغرضانه روبه‌رو نیستیم. (34)
مسئله‌ی همدلی، به ویژه در پزشکی نوین اهمیت بیشتری پیدا کرده است. در گذشته بیماران رابطه‌ی نزدیکتری با پزشکان خود داشته‌اند و این نزدیکی، به طور آشکاری، منجر به افزایش احساس همدلی بین آن دو می‌شده است. (35) امروزه، با توجه به توسعه‌ی سریع بیوتکنولوژی و ویژگیهای خاص اخلاق زیستی نوین، و به واسطه‌ی استفاده‌ی وسیع از ابزارهای تشخیصی و درمانی، سطح رابطه‌ی پزشک با بیمار تقلیل یافته است و از ایجاد احساسات مثبت بین آن دو کاسته شده است. در برخی از حوزه‌های تخصصی پزشکی، مثل جراحی و رادیولوژی که بیشتر خدمات با واسطه‌ی تکنولوژی صورت می‌گیرد، مشاهده می‌شود که پزشکان سطح همدلی کمتری را در مقیاس جفرسون (36) (J.S.P.E)، که به منظور ارزیابی همدلی پزشکان طراحی شده است، به خود اختصاص می‌دهند، در حالیکه روان‌شناسان، به جهت ارتباط عاطفی نزدیکتری که با بیماران دارند، بالاترین سطح همدلی را دارا هستند. (37)
همدلی دو جزء اساسی دارد: یک جزء عاطفی و یک جزء شناختی. هرچه جزء شناختی، سطح بالاتری را دارا باشد، می‌توان با کنترل آن، کیفیت تصمیم‌گیری پزشکان را ارتقاء بخشید. این مسئله، همچنین این امکان را فراهم می‌کند که بتوان به وسیله‌ی آموزشهای خاص، حس همدلی بیشتری را در پزشکان ایجاد کرده و موجب ارتقاء کیفیت تصمیم‌گیری گردید. (38) علاوه بر همدلی، عواطف دیگری نیز مورد بررسی قرار گرفته‌اند که یکی از مهم‌ترین آنها احساس پشیمانی است. یکی از مکانیسمهایی که از طریق آن، عواطف بر روند تصمیم‌گیری دخالت می‌کند، این است که فرد همواره نتایج عاطفی تصمیم‌گیری خود را پیش‌بینی می‌کند. (39) ثابت شده است که افراد، همواره گزینه‌ای را انتخاب می‌کنند که احتمال پشیمانی کمتری را داشته باشد. (40) البته تذکر این نکته ضروری است که ممکن است برخی از عواطف اخلاقی، در شرایط خاصی تأثیر مثبت و در شرایط دیگری تأثیر منفی داشته باشند. (41)
با در نظر گرفتن این مطلب که برای اخلاقی بودن یک تصمیم، وجود عواطف اخلاقی، مؤثر و حتی ضروری است، لازم است که با توجه به کاهش ارتباط عاطفی پزشک و بیمار، به مسئله‌ی تقویت احساس همدلی، توجه بیشتری مبذول شود. یکی از مسائلی که در این زمینه قابل طرح است، امکان تعلیم احساسات و چگونگی آن است که توجه بسیاری از محققان را به خود معطوف کرده است.

2. عواطف مثبت

گروه دیگری از پژوهشها که به ویژه توسط آیزن (42) و همکارانش انجام شده است، به تحلیل ابعاد گوناگون تصمیم‌گیری و نحوه‌ی تأثیر عواطف مثبت بر آن پرداخته‌اند. در این پژوهشها، طیف وسیعی از جمعیتها، در مشاغل مختلف از جمله در حرفه‌ی پزشکی، مورد مطالعه قرار گرفته است.
در اغلب تعاریفی که از عاطفه‌ی مثبت ارائه شده است، عاطفه‌ی مثبت مجموعه‌ای از حالات روانی، انگیزشی، رفتاری و لذت‌آور است. (43) در واقع، عواطف مثبت احساساتی است که سطوحی از ارتباطات لذت‌بخش فرد با محیط خود را ایجاد می‌کند (44) و موجب می‌گردد که فرد، خود را با محیط پیرامونش درگیر کرده و در فعالیتهای گروهی، شرکت کند، یا در جستجوی موقعیتها و افراد جدید برآید. اغلب، عقیده بر این است که وجود عواطف مثبت، برای ارتباط فرد با محیط خود ضروری است. (45)
در همین رابطه، امروزه مسئله‌ی تأثیر عواطف مثبت بر شناخت و رفتار، توجه محققان را به خود جلب کرده است. در صورت روشن‌تر شدن ابعاد این ارتباط، ما با چشم‌انداز تازه‌ای، در جهت کنترل رفتارها و ایجاد تمایل به رفتارهای اخلاقی‌تر، مواجه خواهیم بود. تأثیر عواطف مثبت بر تصمیم‌گیری و حل مسئله، به طور خاص، در پزشکان مورد بررسی قرار گرفته است. عاطفه‌ی مثبت، همچنین به طور قابل توجهی، قدرت خلاقیت پزشکان را تقویت می‌کند و توانایی حل مسئله را در پزشکان افزایش می‌دهد. یکی از مکانیسمهای این تأثیر، این است که عواطف مثبت، علاوه بر انگیزش فرد به یک رفتار، موجب می‌گردند که فرد، در زمان تصمیم‌گیری، از ظرفیتهای شناختی خود به طور کامل‌تری بهره‌برداری کند، بدین‌ترتیب، تغییر حالات احساسی، تفکر را تحت تأثیر قرار داده و در فرآیند تصمیم‌گیری دخالت می‌کند و رفتارهای فرد را به سمت رفتارهای اخلاقی‌تر سوق می‌دهد. (46) عاطفه‌ی مثبت، حتی در حالات ملایم، موجب تسهیل دسترسی به اطلاعات ذهن و بهبود فرآیند تفکر می‌شود. میل افراد را به اندیشیدن افزایش داده و با تأثیر بر شاخصهای مختلف، از جمله ساماندهی اطلاعات شناختی؟، موجب تسهیل پاسخهای ابتکاری و خلاق شده و به حل مسئله کمک می‌کند. این مطلب به ویژه در زمان تصمیم‌گیریهای پیچیده، نقش مهمی دارد. پزشکان از گروه‌هایی هستند که بیشتر در موقعیت‌های خطیر قرار می‌گیرند و نیاز به تصمیم‌گیریهای پیچیده دارند، زیرا باید به طور همزمان پارامترهای مختلفی را درباره‌ی وضعیت بیمار، وضعیت بیماری و ملاحظات حرفه‌ای خود مدنظر قرار دهند.
در شرایط عادی، عاطفه‌ی مثبت، تمایل به کمک کردن به دیگران، سودمندی، مسئولیت و دوستی را افزایش داده و موجب می‌گردد که فرد نسبت به خود و دیگران، مهربان‌تر بوده و موقعیتها را از منظر سایر افراد بنگرد. این مسئله، با کاهش تمایلات خودخواهانه‌ی فرد، او را به سمت رفتارهای اخلاقی‌تر سوق می‌دهد. (47) پزشکان نیز تحت تأثیر عواطف مثبت، عوامل رضایتمندی از شغل خود را، عواملی درونی مانند بشردوستی ذکر می‌کنند و آن را بر عوامل بیرونی، مثل پول و مقام ترجیح می‌دهند. در حالیکه خواندن عبارتی در باب رضایت شغلی و انسانیت، هیچ تغییری در معیارهای مورد بررسی ایجاد نمی‌کند. (48)
تأثیر عواطف مثبت بر تصمیم‌گیری و حل مسئله، به طور خاص، در پزشکان مورد بررسی قرار گرفته است. عاطفه‌ی مثبت، همچنین به طور قابل توجهی، قدرت خلاقیت پزشکان را تقویت می‌کند و توانایی حل مسئله را در پزشکان افزایش می‌دهد. در یکی از این مطالعات، از پزشکانی که با شنیدن خبری خوش، در آنها عاطفه‌ی مثبت ایجاد شده، خواسته شد که احتمال بدخیمی را در بیماری فرضی، با ندول منفرد ریه، بررسی کنند. این گروه در انتخاب یک گزینه‌ی درست، نسبت به گروه کنترل، تفاوتی نداشتند ولی به طور واضحی، بیش از آنچه که از آنها خواسته شده بود، درباره‌ی تشخیص خود فکر کرده بودند و درباره‌ی بیمارانی که ممکن است مشابه این بیمار باشند، به اظهارنظر پرداخته بودند. این مسئله، به ویژه در افرادی که گرایشات اخلاقی دارند، فرآیند تصمیم‌سازی اخلاقی را تسهیل می‌کند. به خصوص که این گروه، همچنین انعطاف و جامع‌نگری و انسجام بیشتری در فرآیند تصمیم‌گیری از خود نشان داده بودند. (49)
استرادا و همکارانش (1997)، با مطالعه بر گروهی متشکل از 44 پزشک متخصص داخلی، تأثیر عاطفه‌ی مثبت را بر افزایش قدرت استدلال پزشکان نشان دادند. آنها از پزشکان خواستند که با ملاحظه‌ی چند دسته اطلاعات مجزا، ضمن برقراری ارتباط بین آنها، به توجیه واحدی دست یابند. پزشکانی که عاطفه‌ی مثبت در آنها ایجاد شده بود، سریعتر و دقیقتر به نتیجه‌گیری می‌رسیدند، در حالی که میزان بی‌دقتی و قضاوتهای سطحی، در آنها بیشتر نبود. آنها به این نتیجه رسیدند که احساسات مثبت پزشک، بر کیفیت تصمیم‌گیری او در موقعیتهای پیچیده اثر خواهد داشت. ضمناً در این بررسی که بر روی پزشکان متخصص انجام شده بود، همان نتایجی به دست آمد که در دانشجویان پزشکی دیده شده بود.
ملاحظه می‌گردد که عواطف مثبت بر شناخت و رفتار، نقش سازنده‌ای دارند که منجر به ارتقاء کیفیت تصمیم‌گیری و توانایی حل مسئله، از جمله مسائل پیچیده‌ی اخلاقی می‌شود و نیز موجب افزایش تمایل افراد، برای کمک به همنوعان، رفتارهای سخاوتمندانه و درک متقابل دیگران شده و در نتیجه نقش تعیین کننده‌ای در رابطه‌ی پزشک و بیمار، خصوصاً در حوزه‌ی اخلاق پزشکی دارد. بدین معنا که فرد، با وجودی که واجد تمایلات نوع‌دوستانه، بخشندگی و مسئولیت‌پذیری می‌گردد، اما در عین حال تمایلات خود را نادیده نمی‌گیرد و در عقلانیت، دقت، و خلاقیت او نیز خللی ایجاد نشده، حتی تقویت می‌گردد. با توجه به این نکات، ضروری است که این مسئله، در سیاستگذاریهای بهداشت و درمان، مدنظر قرار گیرد.

کنترل عواطف

عواطف و احساسات آدمی، در ابتدای امر، پدیده‌ای غیرارادی و غیرقابل کنترل به نظر می‌رسند. ولی در واقع چنین نیست، بلکه عواطف ارتباط نزدیکی با ادراک شناخت و یادگیری دارد. یادگیری و شناخت در رشد و تکامل عواطف تأثیر دارد. در واقع به موازات رشد فیزیکی، روانی و اجتماعی انسان، عواطف او نیز رشد و تکامل می‌یابد. (50) به این معنا که احساسات انسان از یک حالت خام ابتدایی در سالهای اول زندگی، به تدریج به احساساتی تصعید یافته و متکامل، تبدیل می‌شود. مثلاً در فرد کاملی چون علی‌ابن ابیطالب، ما نه احساساتی تقلیل یافته، که احساساتی کاملاً تصعید شده داریم. در واقع احساسات از کانال معلومات و ویژگیهای شخصیتی فرد می‌گذرد و هنگامی که بر روان انسان تأثیر می‌کند، نحوه‌ی تأثیری عالی خواهد داشت که آمیخته با فعالیت بخشهای دیگر روح انسان است. تا جایی که می‌توان گفت، در انتخاب شیوه‌های معقول زندگی، عامل تعیین کننده‌ی واقعی احساسات تصعید شده است. (51)
چگونگی تأثیر شناخت بر احساسات، اولین بار به طور جدی، توسط شاختر بررسی شد. او در نهایت به این نتیجه رسید که می‌توان با تأثیر بر شناخت، هیجانات افراد را تغییر داد. شاختر و زینگر نظریه‌ی دو عاملی بودن هیجانات را ارائه دادند که عامل بروز هیجانات را دو عامل شناخت و تحریک می‌دانست که در کنار هم و به صورت وحدت یافته عمل می‌کنند (52) بیدن ترتیب می‌توان نتیجه گرفت که ما قادریم تا با تغییر در جزء شناختی احساسات، تا حدی آن را کنترل کنیم.
همزمان با طرح مباحث شاختر، آرنولد نظریه‌ای را ارائه کرد که براساس آن، محرکهای هیجانی قبل از آنکه منجر به پاسخ هیجانی شوند، در مراکز عالی مغز مورد ارزیابی قرار می‌گیرند. با پذیرش سازه‌ی ارزیابی در این نظریه، می‌توان گفت که هیجانات ما، تحت کنترل نواحی مغزی ما هستند. (53)
امروزه به ویژه در سه دهه‌ی اخیر، ارتباط عواطف با شناخت، به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است و امکان آنکه با تغییر و کنترل عواطف، شرایط اتخاذ تصمیمات بهتر و اخلاقی‌تر، فراهم شود، بررسی و تأیید شده است. بسیاری از این نظریات به وسیله‌ی عصب‌شناختی نیز مورد تأیید قرار گرفته است. (54) بر همین مبنا، امروزه تلاشهای فراوانی صورت می‌گیرد تا به منظور افزایش احساس همدلی در پزشکان، با تمرکز بر جزء شناختی احساسات، راه‌هایی برای آموزش دانشجویان پزشکی، گزینش آنها و نیز آموزش پزشکان بیابند. (55)
در بررسی دیگری نشان داده شد که، آموزش همدلی موجب می‌شود پزشکان 51% بیشتر از گروه کنترل، که در زمینه‌ی همدلی، آموزشی دریافت نکرده بودند، در معیارهای سنجش همدلی، افزایش نشان دهند. براساس یافته‌های محققان، اگر برای افزایش حس همدلی پزشکان نسبت به بیماران، برنامه‌های آموزشی مناسبی طراحی شود، 6 ماه بعد، تأثیر آموزش به وضوح مشاهده خواهد شد. همچنین نشان داده شد که وجود همدلی در پزشک، با بهبود سطح رابطه‌ی پزشک و بیمار، خطر خطاهای پزشکی و آمار شکایت را کم می‌کند. (56)
همچنین محققان به منظور توفیق بیشتر در امر آموزش همدلی، درصدد یافتن روشهای نوین برآمده‌اند. به عنوان مثال تیلمن و همکارانش، روشی را ارائه دادند که آموزش همدلی به پزشکان را آسانتر می‌کرد و یادگیری آنها را بهبود می‌بخشید. (57)

کاربردها

یک گام عملی که در راستای کنترل عواطف پزشکان می‌توان برداشت، روشهایی برای ایجاد عاطفه‌ی مثبت در محیط شغلی آنان است. این کار در اغلب مواقع به سادگی امکان‌پذیر است. ایجاد رضایت شغلی، توجه به حقوق پزشک و تلاش برای رفع نیازهای او نیز، از مواردی است که در این زمینه مفید و یا ضروری است.
این اقدامات همانطور که آیزن و همکارانش در پژوهشهای متعددی به اثبات رساندند، موجب افزایش خلاقیت، انعطاف‌پذیری، توانایی حل مسئله، بهبود در شاخصهای تفکر و نهایتاً دقت در تصمیم‌گیریها، از جمله تصمیمات اخلاقی می‌شود. به علاوه با افزایش تمایل افراد، برای کمک به همنوعان، رفتارهای سخاوتمندانه و درک متقابل دیگران، با صرف هزینه‌ای اندک، به تسهیل و تقویت رفتارهای اخلاقی می‌انجامد.
گام عملی دیگری که می‌توان در این راستا برداشت، ارائه طرحی برای آموزش پزشکان است که هدف از آن تعالی بعد شناختی برخی از عواطف اخلاقی باشد. از این طریق می‌توان احساسات و عواطف اخلاقی مثبت را در پزشکان ایجاد کرده و پرورش داد و او را در اتخاذ تصمیمات اخلاقی‌تر یاری کرد.
به عنوان مثال ملاحظه‌ی حرفه‌ی پزشکی از منظر خدمت به خلق خدا و ملاحظه‌ی خلق، به عنوان نوامیس خداوند، در یک پزشک موحد، موجب می‌گردد تا رابطه‌ی احساسی او با بیماران، متأثر از رابطه‌ی احساسی‌اش با خداوند گردد.
همچنین عقیده به کرامت ذاتی و نه صرفاً اکتسابی انسانها، موجب رفع تبعیض و حفظ حرمت تمام بیماران، حتی مجرمین و حتی بیماران ناهشیار و بیماران روانی می‌گردد.

نتیجه

ویژگی اخلاقی کاربردی، تمرکز بر جزئیات و تلاش برای حل مسائل اخلاقی خاص و عینی بوده و کاملاً متکی بر مهارتهای تصمیم‌گیری افراد است. به همین دلیل، در این مقاله به بررسی نقش عواطف، به عنوان عامل مهمی که در عمل، تصمیم‌گیری اخلاقی پزشکان را، به شدت تحت تأثیر قرار می‌دهد، پرداخته شده است. اگرچه دخالت عواطف، در مواردی منجر به تصمیم‌گیریهای خودخواهانه و غیراخلاقی می‌گردد، اما عدم توجه به نقش مثبت عواطف و به ویژه عواطف تصعید شده، خود عامل تهدید کننده‌ای در تصمیم‌گیریهای اخلاقی به شمار می‌آید. به خصوص که در حرفه‌ی پزشکی، تصمیم‌گیریها در عمل، بسیار متأثر از احساسات پزشکان است. از عواطفی که نقش مثبت و حتی ضروری آنها در تصمیم‌گیری اخلاقی به اثبات رسیده است، تحت عنوان عواطف اخلاقی یاد می‌شود که یکی از مهم‌ترین آنها همدلی است. همدلی، مهم‌ترین عامل در ارتباط بین پزشک و بیمار بوده و عالمان اخلاق پزشکی را واداشته است تا برای حل معضلات اخلاقی رو به تزاید پزشکی نوین، این حس را مورد توجه قرار داده و درصدد یافتن راه‌هایی برای تشدید آن در پزشکان برآیند. به عقیده‌ی صاحبنظران، از آنجا که عواطف، ارتباط تنگاتنگی با ادراکات شناختی و عقلانی ما دارند، می‌توان با کنترل جزء شناختی رفتارهای عاطفی، پاسخهای عاطفی افراد را تحت کنترل درآورده و به وسیله‌ی آموزش صحیح، آنها را به مسیر مطلوبی سوق داد.

بیشتر بخوانید: وظایف اخلاقی پرستاران


تأثیر مثبت عواطف را، همچنین می‌توان مربوط به نقش عواطف مثبت در ارتقاء کیفیت تصمیم‌گیری پزشکان دانست. ایجاد عاطفه‌ی مثبت در پزشکان، موجب افزایش چشمگیر قدرت خلاقیت و توانایی حل مسئله در آنها گردیده و این امر به ویژه در پزشکانی که گرایشات اخلاقی دارند، فرآیند تصمیم‌سازی را تسهیل می‌کند.

نمایش پی نوشت ها:
1- احد فرامرز قراملکی، درآمدی بر اخلاق حرفه‌ای، (تهران، مؤسسه مطالعات بهره‌وری و منابع انسانی، انتشارات سرآمد، چاپ اول، 1387)، صص127-122.
2- محمدتقی اسلامی، احمد دبیری، مهدی علیزاده، اخلاق کاربردی، چالشها و کاربردهای نوین در اخلاق عملی، (قم، پژوهشگاه علوم و فرهنگ اسلامی، چاپ اول، 1386)، ص156.
3- احد فرامرز قراملکی، اخلاق حرفه‌ای، (تهران، انتشارات مجنون، چاپ دوم، 1383)، صص228-244.
4- Mencl, Jennifer, Douglas R. May, The Effects of Proximity and Empathy, on Ethical Decision-Making, An Exploratory Investigation, Journal of Business Ethics, 2009, p.201
5- Greene, Josha. D, Emotion and Reason in Moral Judgment, www.w.jh.Harvard.edu/~jgreene
6- حسینعلی شیدان شید، عقل در اخلاق از نظرگاه غزالی و هیوم، (قم، پژوهشکده‌ی حوزه و دانشگاه، 1383)، ص243.
7- David Hume
8- Hume, David, An enquiry concerning the principles of moral, Oxford, Newyork, oxford university press, 1998, p.28
9- دیوید هیوم، تحقیق در مبانی اخلاق، ترجمه‌ی رضا تقیان، (تهران، انتشارات گویا، 1377)، ص231.
10- ارنست هیلگارد، ریتا اتکینسون، ریچارد اتکینسون (1983)، زمینه روانشناسی، ترجمه محمد تقی براهنی، سعید شاملو، یوسف کریمی، نیسان گاهان، کیانوش هاشمیان، (تهران، انتشارات رشد، 1370)، ص150.
11- Doka, Rushton, Thorstenson, caregiver distress, If it is so ethicsl, why dose it feel so bad?, Advanced practice in acute & critical care nursing, 1994, 5 (3), pp.346-52
12- ethical dilemmas
13- Lo, Bernard, Resolving ethical dilemmas, A guide for clinicians, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, thired edition, 2005, pp.10-13
14- Callahan, Sidney, The Role of Emotion in Ethical Decisionmaking, The Hastings Center Report, Vol. 18, No. 3, Jun-Jul, 1988, pp. 11-12
15- The Have, Henk, A helping and caring profession: Medicine as a normative practice, a search for the foundation, Clinical Bioethics, vol.26, pub, spriger netherlands, 2005, p.92
16- Engel. George L.; The Clinical Application of the Biopsychosocial Model, Journal of Medicine and Philosophy 1981 6 (2): 101-124
17- شهرام رفیعیان، «اخلاق پزشکی و چارچوب فکری طب»، (مجله‌ی اخلاق و تاریخ پزشکی، زمستان 87)، سال دوم، شماره 1، ص7-9.
18- Walton, Merrilyn, The trouble with medicine, preserving the trust between patient and doctors, Australia, Allen & Unwin, 1998
19- باقر لاریجانی، پزشک و ملاحظات اخلاقی، جلد اول، مروری بر مبانی اخلاق پزشکی، (تهران، برای فردا، چاپ اول، 1383)، ص30-29.
20- Callahan, p.3
21- ref. Zhong, 2005, p9, & Greene, J. D, Sommerville, R. B, Nystrom, L. E, Darley, J.M. & Cohen, J.D, An fMRI investigation of emotional engagement in moral judgment, Science, 2001, septamber 14, vol 293 (5537): 2105-2108
22- Zhong, p.5
23- Damasio, Antonio R, The Somatic marker hypothesis and the possible functions of the prefrontal cortex, Philosophical Transactions, Biological Sciences, Vol, 351, No. 1346, Oct. 29, 1996, pp. 1413-1420; Bechara, Antoine, Hanna Damasio and Antonio R, Damasio, Emotion, decision making and the orbitofrontal cortex, Cerebral Cortex, Vol. 10, No.3, March 2000, 295-307
24- Loewenstein, George, Lemer, Jenifer S, The Role of Affect in Decision Making in Handbook of affective sciences, R. J. Davidson, K. R. Scherer, & H. H. Goldsmith (Eds.), Oxford, Oxford University Press, 2003, chapter 31, p623
25- Loewensteine and lerner, p620
26- Mencl and May, p.208
27- empathy
28- Loewensteine and lerne, p623; Zhong, pp9-10
29- Maxwell, Bruce, Professional Ethics Education, Studies in Compassionate Empathy, pub, Springer Netherlands, The Paradox of Compassionate Empathy's Moral Worth, 2008, chapter 4
30- Mehrabian, Albert, Norman Epstein, A measure of emotional empathy, journal of personality, Vol.40, No.4, 1972, pp. 525-543
31- hojat, Mohammadreza, Joseph S. Gonnella, Salvatore Mangione, Thoms J. Nasca and Mike Magee, Phisician empathy in medical education and practice, Experience with the Jefferson scale of Phisician empathy, Semnars in integrative medicine, Vol 1, No.1 (march), 2003, p.28
32- empathy
33- sympathy
34- Hojat et al, p.27
35- Mencl and May, 201-226
36- این مقیاس، یکی از معدودترین مقیاسهایی است که برای سنجش میزان همدلی پزشکان، توسط جفرسون طراحی شده است. این مقیاس در مقاله‌ی مذکور، با تغییراتی مورد استفاده قرار گرفته است. (Ref: Hojat et al, 2003)
37- Hojat et al, p.31
38- Mencl and May, p.208
39- Loewensteine and lerner, p.620
40- Loewensteine and lerner, p.623
41- Mencl and May, p.208
42- آیزن نظریه‌ای بنام خلق مثبت ارائه کرد که یکی از مهم‌ترین تئوریها در باب تأثیر افزایشی خلق مثبت بر شناخت و رفتار است.
ref: Djamasbi, Soussan, Does positive affect influence the effective usage of a Decision Support system? Decision Support Systems, Volume 43, Issue 4, August 2007, Pages 1707-1717
43- Forbes Erika E, and Ronald E. Dahl, Neural Systems of Positive Affect, Relevance to Understanding Child and Adolescent Depression?, Dev Psychopathol, 2005, 17 (3), p.830
44- Pressman Sarah D. and Sheldon Cohen, Does Positive Affect Influence Health? Psychological Bulletin, 2005, Vol. 131, No.6. p.925
45- Fredricson, Barbara, The Role of Positive Emotions in positive Psychology, American psychologist, Vol. 56, No.3, 2001, p.210
46- Ref: Isen, Alice M, Some Perspectives on Positive Affect and Self-Regulation, Psychological Inquiry, Vo. 11, No.3, 2000, pp. 184-187; Djamasbi, Pages 1707-1717
47- آلیس.ام آیزن «عاطفه‌ی مثبت و تصمیم‌گیری» ترجمه عبدالرضا ضرابی، (مجله‌ی معرفت، شماره‌ی 92، 1384)، ص99-84؛
Isen, Alice M, An influences of positive affect on decisionmaking in complex situation, Theoretical issues with practical implications, Journal of Consumer Psychology, 11 (2), 2001, 75-85
48- Estrada, Carlos A, Alice M. Isen and Mark J. Young Positive affect facilitates Integration of Information and decreases anchoring in reasoning among physicians, organizational behavior and human decision process, Vol. 72, No.1, October, 1997, pp. 117-135
49- Estrada, Carlos A, Alice M. Isen and Mark J. Young, 1997
50- علی اکبر شعاری‌نژاد، روان‌شناسی عمومی، (تهران، انتشارات توس، چاپ اول، 1363)، ص447-446.
51- ر.ک: محمدتقی جعفری تبریزی، ترجمه و تفسیر نهج البلاغه، (تهران، دفتر نشر فرهنگ اسلامی، 1376)، ج6، چاپ ششم، ص122و 132و ج12، ص308.
52- محمدکریم خداپناهی، انگیزش و هیجان، (تهران، انتشارات سمت، چاپ سوم، 1381)، ص212-211.
53- همان، ص214.
54- Ashby, F, Gregory, Alice M, Isen, U, Turken, An neoropsychological theory of positive affect and its influence on cognition, psychological review, 1999, Vol. 106, No.3, 529-550; Isen, Alice M, Positive affect, Systematic Cognitive Processing, and Behavior, toward integration of affect, cognition and motivation, Research in Multi-Level Issues, Volume 2, 2003, 55-62
55- Hojat et al, p.325
56- Bonvicini, Kathleen A, Michael Je Perlin, Carma L, Bylund, Gregory Carroll, Ruby A, Rouse d, Michael G, Goldstein, Impact of communication training on physician expression of empathy in patient encounters, Patient Education and Counseling, 2009, 75, p.9
57- Tillman, Ronda Henry, Linda A, Deloney, Mildred Savidge, C. James Graham V. Suzanne Klimberg, The medical student as patient navigator as an approach to teaching empathy, The American Journal of Surgery 183, 2002, 659-662

نمایش منبع ها:
آیزن، آلیس. ام «عاطفه‌ی مثبت و تصمیم‌گیری»، عبدالرضا ضرابی، مجله‌ی معرفت، شماره‌ی 92، صص99-84، 1384.
اسلامی، محمدتقی، دبیری، احمد، علیزاده، مهدی، اخلاق کاربردی، چالشها و کاربردهای نوین در اخلاق عملی، قم، پژوهشگاه علوم و فرهنگ اسلامی، چاپ اول، 1386.
جعفری تبریزی، محمدتقی، ترجمه و تفسیر نهج البلاغه، تهران، دفتر نشر فرهنگ اسلامی، ج6، چاپ ششم، 1376.
جعفری تبریزی، محمدتقی، ترجمه و تفسیر نهج البلاغه، ج12، تهران، دفتر نشر فرهنگ اسلامی، چاپ چهارم، 1374.
خداپناهی، محمدکریم، انگیزش و هیجان، تهران، انتشارات سمت، چاپ سوم، 1381.
رفیعیان، شهرام، «اخلاق پزشکی و چارچوب فکری طب»، مجله‌ی اخلاق و تاریخ پزشکی، زمستان87، سال دوم، شماره1.
شعاری نژاد، علی‌اکبر، روان‌شناسی عمومی، تهران، انتشارات توس، چاپ اول، 1363.
شیدان شید، حسینعلی، عقل در اخلاق از نظرگاه غزالی و هیوم، قم، پژوهشکده‌ی حوزه و دانشگاه، چاپ اول، 1383.
فرامرز قراملکی، احد، اخلاق حرفه‌ای، تهران، انتشارات مجنون، چاپ دوم، 1383.
فرامرز قراملکی، احد، درآمدی بر اخلاق حرفه‌ای، تهران، مؤسسه مطالعات بهره‌وری و منابع انسانی، انتشارات سرآمد، چاپ اول، 1387.
لاریجانی، باقر، پزشک و ملاحظات اخلاقی، جلد اول، مروری بر مبانی اخلاق پزشکی، تهران، برای فردا، چاپ اول، 1383.
هیلگارد، ارنست، ریتا اتکینسون، ریچارد اتکینسون (1983)، زمینه روانشناسی، ترجمه محمدتقی براهنی، سعید شاملو، یوسف کریمی، نیسان گاهان، کیانوش هاشمیان، تهران، انتشارات رشد، 1370.
هیوم، دیوید، تحقیق در مبانی اخلاق، ترجمه‌ی رضا تقیان، تهران، انتشارات گویا، 1377.
Ashby, F, Gregory, Alice M, Isen, U, Turken, An neoropsychological theory of positive affect and its influence on cognition, Psychological review, 1999, Vol. 106, No.3
Bechara, Antoine, Hanna Datnasio and Antonio R, Damasio, Emotion, decision making and the orbitofrontal cortex, Cerebral Cortex, Vol. 10, No. 3, March 2000.
Bonvicini, Kathleen A, Michael J, Perlin, Carma L, Bylund, Gregory Carroll, Ruby A, Rouse d, Michael G, Goldstein, Impact of communication training on physician expression of empathy in patient encounters, Patient Education and Counseling, 75,2009.
Callahan, Sidney, The Role of Emotion in Ethical Decisionmaking, The Hastings Center Report, Vol. 18, No. 3, Jun. - Jul., 1988.
Damasio, Antonio R, The somatic marker hypothesis and the possible functions of the prefrontal cortex, Philosophical Transactions, Biological Sciences, Vol, 351, No. 1346, Oct. 29,1996.
Djamasbi, Soussan, Does positive affect influence the effective usage of a Decision Support system?, Decision Support Systems, Volume 43, Issue 4, August 2007.
Doka, Rushton, Thorstenson, caregiver distress, If it is so ethicsl, why dose it feel so bad?, Advanced practice in acute & critical care nursing, 1994.
Dunbar, nnbb Scott W, Emotional Engagement in Professional Ethics, Science and Engineering Ethics, University of British Columbia, Vancouver, BC Canada, 2005.
Engel, George L.; The Clinical Application of the Biopsychosocial Model, Journal of Medicine and Philosophy 1981 6(2):101-124
Estrada, Carlos A, Alice M. Isen and Mark J. Young, Positive affect facilitates Integration of Information and decreases anchoring in reasoning among physicians, organizational behavior and human decision process, Vol. 72, No. 1, October, 1997.
Estrada, Carlos A, Alice M. Isen and Mark J. Young, Positive affect improves creative problem solving and influences reported source of practice satisfaction in physician, motivation and emotion, Vol. 18, No.4,1994.
Forbes Erika E, and Ronald E. Dahl, Neural Systems of Positive Affect, Relevance to Understanding Child and Adolescent Depression?, Dev Psychopathol, 2005.
Fredricson, Barbara, The Role of Positive Emotions in positive Psychology, American psychologist, Vol.56, No.3., 2001.
Green, Josha. D, Emotion and Reason in Moral Judgment, www.wjh.Harvard.edu/~jgreene.
Greene, J. D, Sommerville, R. B, Nystrom, L. E, Darley, J.M. & Cohen, J.D, An fMRI investigation of emotional engagement in moral judgment, Science, vol 293 (5537), 2001, septamber 14.
• l_> Jt Lf v j-
Hojat, Mohammadreza, Joseph S. Gonnella, Salvatore Mangione, Thomas J. Nasca and Mike Magee, Phisician empathy in medical education and practice, Experience with the Jefferson scale of Phisician empathy, Seminars in integrative medicine, Vol T, No.l (March), 2003.
Hume, David, An enquiry concerning the principles of moral, Oxford, Newyork, oxford university press, 1998.
Isen, Alice M, An influence of positive affect on decisionmaking in complex situation, Theoretical issues with practical implications, Journal of Consumer Psychology, 11 (2), 2001.
Isen, Alice M, Positive affect, Systematic Cognitive Processing, and Behavior, toward integration of affect, cognition and motivation, Research in Multi-Level Issues, Volume 2,2003.
Isen, Alice M, Andrew S. Rosenzweig, Mark J. Young, The influence of positive affect on clinical problem solving, Medical Decision Making, Vol. 11, No. 3,1991.
Isen, Alice M, Some Perspectives on Positive Affect and Self- Regulation, Psychological Inquiry, Vol. 11, No. 3 ,2000.
Lo, Bernard, Resolving ethical dilemmas, A guide for clinicians, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, thired edition, 2005.
Loewenstein, George, Lemer, Jenifer S, The Role of Affect in Decision Making, in, Handbook of affective sciences, R. J. Davidson, K. R. Scherer, & H. H. Goldsmith (Eds.), Oxford, Oxford University Press. 2003.
Maxwell, Bruce, Professional Ethics Education, Studies in Compassionate Empathy, pub, Springer Netherlands, The Paradox of Compassionate Empathy's Moral Worth, 2008.
Mehrabian, Albert, Norman Epstein, a measure of emotional empathy, journal of personality, Vol 40, No 4,1972.
Mencl, Jennifer, Douglas R. May, The Effects of Proximity and Empathy, on Ethical Decision-Making, An Exploratory Investigation, Journal of Business Ethics, 2009.
Pressman Sarah D. and Sheldon Cohen, Does Positive Affect Influence Health?, Psychological Bulletin, 2005, Vol. 131, No. 6.
Ten Have, Henk, A helping and caring profession, Medicine as a normative practice, a search for the foundation, Clinical Bioethics, vol26, pub, spriger netherlands, 2005.
Tillman, Ronda Henry, Linda. A. Deloney, Mildred Savidge, C. James Graham, V. Suzanne Klimberg, The medical student as patient navigator as an approach to teaching empathy, The American Journal of Surgery 183, 2002.
Walton, Merrilyn, The trouble with medicine, preserving the trust between patient and doctors, Australia, Allen & Unwin, 1998.
Zhong, Chen-Bo, The ethical dangers of rational decisionmaking; www.gsb.stanford.edu/facseminars/pdi7zhong_ethical_dangers.pdf.

منبع مقاله :
فرامرز قراملکی، احد، (1389) اخلاق کاربردی در ایران و اسلام، تهران: پژوهشکده مطالعات فرهنگی و اجتماعی، چاپ اول