عضویت العربیة English
پیامبر اکرم صلّی الله علیه و آله: هر که حسین را دوست بدارد، خداوند دوستدار او است. بحارالأنوار، ج43، ص261

مقايسه تست سمپاتيك پوستي افراد دچار حادثه عروقي ايسكميك مغز با افراد سالم

مقايسه تست سمپاتيك پوستي افراد دچار حادثه عروقي ايسكميك مغز با افراد سالم
یک شنبه 19 تیر 1390  07:23 ب.ظ


دكتر محمد زارع- دكتر وحيد شايگاننژاد-دكتر سعيد خسروي

استاديار گروه بيماريهاي مغز و اعصاب دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درمان استان اصفهان دستيار گروه بيماريهاي مغز و اعصاب دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درمان استان اصفهان استاديار گروه بيماريهاي مغز و اعصاب دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درمان استان اصفهان

سيستم‌ عصبي‌ اتونوم‌ (خودكار) مسؤول‌ تنظيم‌ حركات‌ غير ارادي‌ و تعريق‌ بدن‌ بوده‌ و به‌ دو بخش‌ سمپاتيك‌ و پاراسمپاتيك‌ تقسيم‌ مي‌شود. هر كدام‌ از اين‌ دو بخش‌ از دو قسمت‌ مركزي‌ و محيطي‌ تشكيل‌ شده‌اند(1و2). قسمت‌ مركزي‌، شامل‌: كورتكس‌ پرموتور، ساير نواحي‌ كورتكس‌، هيپوتالاموس‌، تالاموس‌، هيپوكامپ‌، مخچه‌، ساق‌ مغز و نخاع‌ مي‌باشد. پيامهاي‌ اتونوم‌ كه‌ از كورتكس‌ پرموتور فرونتال‌ منشاء مي‌ گيرد. از طريق‌ راه‌هاي‌ نزولي‌ مرتبط‌ با هيپوتالاموس‌، تالاموس‌ و تشكيلات‌ مشبك‌ ( Reticular formation ) فرود آمده‌ و در ارتباط‌ با اعصاب‌ كرانيال‌ و نورون‌هاي‌ شاخ‌ جانبي‌ نخاع‌ قرار گرفته‌ و نهايتاً از طريق‌ اعصاب‌ محيطي‌، حركات‌ غير ارادي‌، تعريق‌، عروق‌ و غدد داخلي‌ را تنظيم‌ مي‌نمايند.

         يكي‌ از علل‌ گرفتاري‌ سيستم‌ عصبي‌ خودكار، حوادث‌ ايسكميك‌ عروق‌ مغز مي‌باشد چنانچه‌ در انسداد شرايين‌ قدامي‌ و خلفي‌ مغز، علايمي‌ از ديس‌اتونوميا به‌ صورت‌ تنفس‌ شين‌استوك‌، افزايش‌ يا كاهش‌ تعريق‌ اندام‌ در سمت‌ مخالف‌ ضايعه‌، تغييرات‌ مردمك‌ (ميدرياز - ميوزيس‌) و بي‌اختياري‌ ادرار ملاحظه‌ مي‌گردد(3). هورنر، از علايم‌ گرفتاري‌ سيستم‌ سمپاتيك‌ در گرفتاري‌ شرايين‌ مهره‌اي‌، مخچه‌اي‌ خلفي‌ تحتاني‌ و مخچه‌اي‌ فوقاني‌ مي‌باشد. علاوه‌ بر نكات‌ فوق‌، 6 درصد موارد مرگ‌ ناگهاني‌ ناشي‌ از گرفتاري‌ قلب‌ به‌ دنبال‌ استروك‌هاي‌ مغز ديده‌ مي‌شود(4).

         تشخيص‌ درگيري‌ سيستم‌ اتونوم‌ در حوادث‌ عروقي‌ مغز بر پايه‌ علايم‌ و شواهد باليني‌ مخصوصاً نبض‌ و فشار خون‌ و يافته‌هاي‌ آزمايشگاهي‌ امكان‌پذير است‌. از جمله‌ آزمايشاتي‌ كه‌ براي‌ ارزيابي‌ سيستم‌ عصبي‌ خودكار مي‌توان‌ مورد استفاده‌ قرار داد، تعيين‌ پاسخ‌ سمپاتيك‌ پوستي‌  SSR  ( Sympathetic Skin Response ) مي‌باشد(5) كه‌ در حقيقت‌ يك‌ پولي‌ سيناپتيك‌ رفلكس‌ است‌ و در بيماريهاي‌ مختلفي‌، از جمله‌: اورميا(6)، هانگتينتون‌(7)، مالتيپل‌ اسكلروزيس‌(8)، پاركينسون‌(9) و استروك‌هاي‌ مغزي‌(10) تغيير مي‌يابد.

         براي‌ انجام‌ اين‌ تست‌ مي‌توان‌ از محرك‌هاي‌ گوناگوني‌، مانند: درد، سرفه‌، دم‌ عميق‌ و تحريكات‌ الكتريكي‌ استفاده‌ نمود. با استفاده‌ از تحريكات‌ الكتريكي‌، رشته‌هاي‌ اعصاب‌ محيطي‌ غني‌ از ميلين‌ در ناحيه‌ سوپرااربيتال‌، عصب‌ مديان‌ يا تيبياليس‌ خلفي‌ تحريك‌ شده‌، اين‌ تحريكات‌ به‌ قسمت‌هاي‌ مركزي‌ منتقل‌ شده‌ و نهايتاً از طريق‌ C-fibers  به‌ سطح‌ پوست‌ انتقال‌ مي‌يابد. حاصل‌ اين‌ فعل‌ و انفعالات‌، ظهور يك‌ موج‌ است‌ (شكل‌ 1) كه‌ با استفاده‌ از آز آن‌ مي‌توان‌ زمان‌ تأخيري‌ ( Latency ) را محاسبه‌ نمود.

         در اين‌ تحقبق‌ با استفاده‌ از تست‌  SSR ، ميزان‌ فراواني‌ درگيري‌ اتونوم‌ در حوادث‌ ايسكميك‌ مغز مورد بررسي‌ قرار گرفته‌ و با افراد نرمال‌ مقايسه‌ شده‌ است‌.

 

 مواد و روشها

         در يك‌ مطالعه‌ مشاهده‌اي‌ مقطعي‌ ( Sectional   Cross )، 38 نفر از بيماران‌ بستري‌ شده‌ در بيمارستان‌ الزهرا (س‌) با تشخيص‌ استروك‌ ايسكميك‌ مغز و 38 نفر از افراد سالم‌ انتخاب‌ شده‌ و تحت‌ بررسي‌ تست‌  SSR  قرار گرفتند. دو گروه‌ به‌ گونه‌اي‌ انتخاب‌ شده‌ بودند كه‌ از نظر متغيرهاي‌ زمينه‌اي‌، مثل‌ سن‌ و جنس‌، همگن‌ باشند.

         شرط‌ ورود بيماران‌ به‌ اين‌ مطالعه‌، وجود استروك‌ مغزي‌ از نوع‌ ايسكميك‌، آمبولي‌ ترومبوز از نوع‌ نيمكره‌اي‌ يا ساقه‌ مغز بوده‌ كه‌ توسط‌ CT-Scan  و  MRI  ثابت‌ شده‌ بودند. افراد مبتلا به‌ تومور مغز، ادم‌ شديد مغز،

 


 

                         نمونة‌ منحني‌ طبيعي‌  SSR      نمونة‌ منحني‌ غير طبيعي‌  SSR

 شكل‌ 1.  نمونه‌هاي‌ منحني‌ طبيعي‌ و غير طبيعي‌  SSR


 

 خونريزي‌ مغز، مصرف‌كنندگان‌ داروهاي‌ مؤثر بر روي‌ اتونوم‌ و بيماران‌ مبتلا به‌ نوروپاتي‌ها از اين‌ مطالعه‌ حذف‌ گرديدند.

                 ابتدا بيمار در حالت‌ خوابيده‌ به‌ پشت‌ و به‌ صورت‌ راحت‌ روي‌ تخت‌ قرار گرفته‌ و توسط‌ دستگاه‌ دو كاناله‌ الكتروميوگراف‌  Toennis  تست‌ مي‌گرديد. محدوده‌ عبور ( Bandel pass ) بين‌  Hz 200-5/0 و حساسيت‌ برابر uv/division 500 و از آناليز زماني‌ برابر 10 ثانيه‌ استفاده‌ شد. حرارت‌ اتاق‌ در محدوده‌ 22 تا 24 درجه‌ سانتي‌گراد و گرماي‌ پوست‌ در محل‌ الكترود بالاتر از 30 درجه‌ سانتي‌گراد حفظ‌ گرديد. سپس‌ توسط‌ دستگاه‌، تحريك‌ الكتريكي‌ با شدت‌ 40-5/0 ميلي‌آمپر و به‌ مدت‌ 1-2/0 ميلي‌ثانيه‌ براي‌ 5 بار و با فاصله‌ زماني‌ راندوم‌ به‌ عصب‌ سوپرااربيتال‌ وارد مي‌شد. سپس‌ با استفاده‌ از الكترودهايي‌ كه‌ بر روي‌ كف‌ دست‌ يا پا قرار داده‌ مي‌شد، حاصل‌ اين‌ تحريك‌ به‌ صورت‌ موج‌، توسط‌ دستگاه‌ مورد نظر رسم‌ شده‌ و زمان‌ تأخيري‌ آن‌ محاسبه‌ مي‌گرديد. زمان‌ تأخيري‌ طبيعي‌ اين‌ تست‌ در كف‌ دست‌ برابر با 13/0 ‏ 52/1 ثانيه‌ و در كف‌ پا برابر 16/0 ‏ 07/2 ثانيه‌ مي‌باشد. ملاك‌ غير طبيعي‌ بودن‌ تست‌، افزايش‌ زمان‌ تأخيري‌ موج‌  SSR  بود.

                 نتايج‌ بدست‌ آمده‌ با نرم‌افزار آماري‌  SPSS-6  و تست‌ آماري‌  Chi-Square مورد تجزيه‌ و تحليل‌ قرار گرفته‌ و مقدار 05/0 P<  معني‌ دار تلقي‌ شد.

 

 نتايج‌

                 از ميان‌ 38 بيمار مبتلا به‌ استروك‌ ايسكميك‌، 26 مورد از نوع‌ ايسكمي‌ در محدوده‌ شريان‌ كاروتيد (نيمكره‌هاي‌ مغزي‌) و 12 مورد در محدوده‌ شريان‌ ورتبروبازيلر (ساقه‌ مغز) بود. در هر دو گروه‌ 50 درصد از نمونه‌هاي‌ مورد مطالعه‌ را زن‌ و 50 درصد را مرد تشكيل‌ مي‌دادند. ميانگين‌ سني‌ گروه‌ كنترل‌ 67/2 ‏ 8/57 و افراد دچار استروك‌ معادل‌ 93/1 ‏ 2/61 بود.

                 بدين‌ ترتيب‌ با تحريك‌ سوپرااربيتال‌ 152 اندام‌ فوقاني‌ و تحتاني‌ مورد تست‌  SSR  قرار گرفتند.  مقادير فراواني‌ زمان‌ تأخيري‌ تست‌ SSR  در افراد دچار استروك‌ ايسكميك‌ به‌ طور اعم‌ معادل‌ 21/84 درصد غير طبيعي‌ بود و به‌ طور اخص‌، اين‌ تست‌ در ايسمكي‌هاي‌ ساق‌ مغز معادل‌ 33/83 درصد و در ايسكمي‌ نيمكره‌هاي‌ مغز معادل‌ 62/84 درصد غير طبيعي‌ بود كه‌ از نظر آماري‌ با هم‌ اختلاف‌ داشتند (001/0 P< ).

 بحث‌

                 همان‌ طوري‌ كه‌ در مقدمه‌ ذكر گرديد، در ضايعات‌ ايسكميك‌ عروق‌ مغز احتمال‌ درگيري‌ سيستم‌ اتونوم‌ وجود دارد كه‌ در 6 درصد موارد منتهي‌ به‌ مرگ‌ ناگهاني‌ بيماران‌ نيز شده‌ است‌(4). از آنجايي‌ كه‌ درگيري‌ سيستم‌ اتونوم‌ مي‌تواند بر روي‌ عاقبت‌، سير و بقاي‌ بيماران‌ مؤثر باشد، اين‌ بررسي‌ انجام‌ شده‌ است‌ تا ميزان‌ فراواني‌ درگيري‌ اتونوم‌ را بر اساس‌ يافته‌هاي‌ الكتروفيزيولوژيك‌ در استروك‌هاي‌ ايسكميك‌ مغز ارزيابي‌  نموده‌ و آن‌ را با افراد سالم‌ كنترل‌، با جنس‌ و سن‌ مشابه‌ مقايسه‌ نماييم‌.

                 در بررسي‌هاي‌ قبلي‌، معيار غير طبيعي‌ بودن‌ تست‌  SSR ، شامل‌: افزايش‌ زمان‌ تأخيري‌ ( Latency ) كاهش‌ دامنه‌ ( Amplitude ) و حذف‌ موج‌ بود(4و17-11). در اين‌ بررسي‌ معيار غير طبيعي‌ بودن‌ تست‌ SSR  افزايش‌  Latency  بود و از دو فاكتور ديگر به‌ علت‌ ناثابت‌ بودن‌ مقادير آنها صرف‌ نظر گرديد. بر اين‌ اساس‌ نتايج‌ به‌ دست‌ آمده‌ نشان‌ داد كه‌ ميزان‌  Latency  در 38 مورد سالم‌ تقريباً برابر مقادير محاسبه‌ شده‌ قبلي‌ يعني‌ در كف‌ دست‌ برابر 13/0 ‏ 52/1 ثانيه‌ و در كف‌ پا برابر 16/0 ‏ 07/2 ثانيه‌ به‌ دست‌ آمد(7،8و13).

                 براي‌ مقايسه‌ فراواني‌ غير طبيعي‌ بودن‌ تست‌  SSR  بين‌ گروه‌ كنترل‌ و افراد دچار استروك‌ ايسكميك‌، تست‌  Fisher exact  مورد استفاده‌ قرار گرفت‌ كه‌ با ميزان‌ 001/0 P<  معني‌دار تلقي‌ شده‌ و نمايانگر درگيري‌ محسوس‌ سيستم‌ اتونوم‌ در افراد دچار استروك‌ نسبت‌ به‌ افراد نرمال‌ است‌ (جدول‌ 1).

                 اين‌ تحقيق‌ نشان‌ داد كه‌ بيشترين‌ فراواني‌ اختلال‌ تست‌  SSR  در حوادث‌ ايسكميك‌ سيركولاسيون‌ خلفي‌ يا قدامي‌ مغز دو طرفه‌ يعني‌ برابر 74/44 درصد بوده‌ كه‌ اين‌ ميزان‌ با مطالعات‌ قبلي‌ كه‌ 1/62 درصد گزارش‌ شده‌ بود(4)، متفاوت‌ است‌. همچنين‌ اندام‌ طرف‌ ضايعه‌ و سپس‌ سمت‌ مخالف‌ ضايعه‌ به‌ ترتيب‌ بيشترين‌ ميزان‌ غير طبيعي‌ بودن‌ اين‌ تست‌ را به‌ خود اختصاص‌ داد كه‌ از اين‌ نظر با مطالعات‌ و يافته‌هاي‌  Berlit  (4) متفاوت‌ است‌.

                 از 152 عضو مطالعه‌ شده‌ 96 عضو (16/63 درصد) تست‌ غير طبيعي‌  و 56 عضو (36/84 درصد) تست‌ طبيعي‌ داشتند. مطالعه‌  Berlit 8/67 درصد غير طبيعي‌ و 2/12 درصد طبيعي‌ گزارش‌ كرده‌ است‌(4).


 

 

 جدول‌ 1.  توزيع‌ فراواني‌ اختلال‌ تست‌  SSR  در كل‌ افراد دچار ايسكمي‌ عروق‌ مغز

                           محدوده‌ايسكمي‌       تعدادبيماران‌            پاتولوژيك‌              طبيعي‌    پاتولوژيك‌              پاتولوژيك‌              پاتولوژيك‌              جمع‌

                                                                           همان‌ سمت‌               سمت‌ مقابل‌              دو طرف‌

        ورتبروبازيلار           (58/31%)12             (33/83%)10             (67/16%)2               (50%)6    (25%)3    (33/8%)1 (100%)12

         كاروتيدداخلي‌           (42/68%)26             (62/84%)22             (38/15%)4               (38/15%)4               (69/7%)2 (54/61%)16             (100%)26

              مجموع‌ (100%)38                (21/84%)32             (79/15%)6               (36/26%)10             (16/13%)5               (74/44%)17

 


 

                 چنانچه‌ مشاهده‌ مي‌شود، ميزان‌ تست‌ غير طبيعي‌ در گزارشات‌ قبلي‌ بيش‌ از اين‌ مطالعه‌ مي‌باشد. اين‌ اختلاف‌ به‌ اين‌ علت‌ است‌ كه‌ در مطالعات‌ قبلي‌، علاوه‌ بر ميزان‌ زمان‌ تأخيري‌، آمپيليتود امواج‌ نيز مورد ارزيابي‌ قرار گرفته‌ است‌ در حالي‌ كه‌ در اين‌ مطالعه‌، براي‌ جلوگيري‌ از  Habituiation  (18) تنها به‌ ارزيابي‌ ميزان‌ زمان‌ تأخيري‌ اكتفا شده‌ است‌.

                 در استروك‌ نيمكره‌اي‌ در 54/61 درصد به‌ طور دوطرفه‌ و 38/15 درصد در سمت‌ ضايعه‌ و 69/7 درصد در سمت‌ مخالف‌ ضايعه‌، تست‌  SSR  غير طبيعي‌ بود. در استروك‌ ساقه‌ مغز در 50 درصد اندام‌هاي‌ سمت‌ ضايعه‌ و 25 درصد اندام‌ سمت‌ مقابل‌ ضايعه‌ و در 33/8 درصد به‌ طور دوطرفه‌، تست‌  SSR  غير طبيعي‌ بود. اين‌ مطالعه‌ نشان‌ داد كه‌ بيشترين‌ موارد تست‌ غير طبيعي‌ مربوط‌ به‌ محدوده‌ سني‌ 74-65 سال‌ و كمترين‌ آنها مربوط‌ به‌ محدده‌ سني‌ كمتر از 45 سال‌ مي‌باشد كه‌ ممكن‌ است‌ به‌ علت‌ تأثير افزايش‌ سن‌ بر روي‌  SSR  باشد(19).

                 بنابراين‌، با توجه‌ به‌ نتايج‌ به‌ دست‌ آمده‌ از اين‌ مطالعه‌ و مقايسه‌ آن‌ با مطالعات‌ قبلي‌، مي‌توان‌ چنين‌ نتيجه‌ گرفت‌ كه‌ از اندازه‌گيري‌ زمان‌ تأخيري‌ ( Latency ) در تست‌  SSR  به‌ عنوان‌ يك‌ معيار قابل‌ قبول‌ براي‌ ارزيابي‌ سيستم‌ اتونوم‌ در استروك‌هاي‌ ايسكميك‌ مغز، مي‌توان‌ استفاده‌ نمود.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 References

 1- Carpenter Malcolm B, Coretex of Neuroanatomy, 8th Ed, Baltimore: Williams and Wilkins Co, pp: 104-6; 1991.

 2- Snell RS, Clinical Neuroanatomy for medical students, NewYork: Little Brown Co, pp: 459-90; 1987.

 3- Rousseaux M. Hurtevent JF, Cerebrovascular accidents in ACA, MCA, PCA territore Stroke, pp: 350-1; 1992.

 4- Elic B., Lovboutin JP, Sypmathetic Skin Sresponse in abnormal in Multiple sclerosis, Muscle and Nerve, 18: 185-9; 1995.

 5- Akyuz G, Normative data of sympathetic skin response and RR interval variation in Turkish children, Brain De, 21: 99-102; 1999.

 6- Robels NR, Sympathetic skin response in hemodialysis patients. In: Correlation with nerve conduction studies and adequacy of dialysis, Nephron, 82(1): 12-16; 1999.

 7- Sharma KR, Sympathetic skin response and heart rate variability in patients with Huntington disease, Arch Neurol, 5(10): 1248-52; 1999.

 8- Alavian Ghavanini MR, Value of sympathetic skin response in multiple sclerosis, Electromyogr Clin Neurophysiol, 39(8): 455-9; 1999.

 9- Fusina S, Sympathetic skin response in early stage idiopathic parkinson's disease, Clin Neurophysiol, 110(2): 358-66; 1999.

 10- Obach V, Sympathetic skin response in patients with lateral medullary syndrome, J Neurol Sci, 155(1): 55-9; 1998.

 11- Adams Raymond D, Principles of Neurology, 6th Ed, Wha shington DC: McGraw Hill Co, pp: 779-80; 1997.

 12- Shahani BT. Halperin JJ. Boulo P. Cohen J, Sympathetic skin response: A method of assesing unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies, Neuorol Neuro Surjery Psychiatery, 47: 536-42, 1984.

 13- Shinj OH, Autonomic function test SSR. In: Clinical Electeromyography, Baltimor: Williams and Wilkins Co, pp: 267-70; 1993.

 14- Knezeric W. Bahada S, Peripheral autonomic surface potential: A quantitative technique for recording Sympathetic conduction in man, J Neurology Scien, 67: 239-51; 1985.

 15- Uncini A. Poullman SL. Lovelace RE. Gambi D, The sympathic skin response normal value: Elucidation affert component and application limit, J Neurol Sci, 89: 299-306; 1988.

 16- Arunodaya GR. Aron BT, Sympathetic skin resronse: Adecade laters, J of the Neurological Science, 129: 81-9; 1995.

 17- Hanson P. Deltombe T, Preliminiary study of large and small peripheral nerve fibers in Charcot, Marie Tooth disease type 1, American J of Physi Medi Rehabi, 77(1): 45-8; 1998.

 18- Toyokura M, Waveform and habituation of sympathetic skin response, Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 109(2): 178-83; 1998.

 19- Drory VE. Korczyn AD, Sympathetic skin response: Age effect, Journal Neurology, 43: 1818-20; 1993.



منبع:http://asp.irteb.com



***به بهشت نمی روم اگر مــــــادرم آنجا نباشد***

آنگاه که تنها شدی و در جست جوی یک تکیه گاه مطمئن هستی ، بر من توکل نما . نمل/79

 

mehdigerdali

mehdigerdali
کاربر طلایی1
تاریخ عضویت : خرداد 1390 
تعداد پست ها : 5587
محل سکونت : خوزستان
دسترسی سریع به انجمن ها