ازدياد آندروژن در زنان و عوارض جسمی آن
نويسندگان:دکتر ابوطالب صارمي و دکتر يزدي نژاد و ديگر همکاران
ازدياد آندروژن
Androgen Excess
ازدياد آندروژن،وضعيت پاتولوژيكي در زنان است كه درابتدا به صورت عضلاني شدن بدن بروزمي كند.پرمويي رايج ترين عارضه اي است كه به همراه ازدياد آندروژن مشاهده مي شود.اين حالت به رشد موهاي ضخيم زائد،با رنگ تيره درنواحي پوستي وابسته به آندروژن اطلاق مي شود. پرمويي اغلب با آكنه هاي معمولي كه در اثر تحريك آندروژني غدد سباسه بوجود آمده،همراه است.مازاد بودن رويش مو را با توجه به شاخص هاي فرهنگي و نژادي در نظر مي گيرند.ازدياد آندروژن،معمولاً در شرايط ناباروري،اختلالات قاعدگي و تخمك گذاري نامناسب حاصل مي شود. شديدترين حالت ازدياد آندروژن را تحليل صفات زنانه و كسب صفات مردانه،يعني حالت مردنمايي مي نامند.پرمويي شديد، ريزش موها با الگوي مردانه،آكنه و افزايش توده عضلاني بدن ازعلائم و نشانگان مردنمايي هستند.مردنمايي هميشه با وضعيت ازدياد آندروژن و گاهي با نئوپلاسم همراه است.در اين مقاله ساخت و متابوليزم استروئيدهاي آندروژني،نقش فيزيولوژي و غيرفيزيولوژي آنها،تشخيص هاي باليني و درمان بيماران مبتلا به ازدياد آندروژن،مرورشده است.
مينرالوكورتيكوئيدها،استروئيدهاي جنسي) را تشكيل مي دهد.درمسيري آنزيمي با كنترل هورموني،كلسترول درفوق كليه و تخمدان ها به استروئيدها تبديل مي شود. اين تبديلات آنزيمي در سيتوپلاسم، ميتوكندري و ميكروزوم هاي سلولي بافت هاي خاصي انجام مي پذيرد.درمتابوليزم كلسترول،اولين مرحله كه مرحله كنترل كننده نيزهست،تبديل كلسترول به پرگننولون 21 كربنه است.اين عمل درطي فرآيند هاي هيدروكسيله شدن با جدا شدن زنجيره جانبي انجام مي پذيرد.پرگننولون از يكي از دو مسير دلتا 4 و يا دلتا 5 به آندروژن هاي 19 كربنه تبديل مي شود.محصولات اصلي مسيردلتا4،تستوسترون و آندرواستن ديون و محصولات مسيردلتا 5،دهيدرواپي اندروسترون و آندروستن ديول(دي هيدروتستوسترون نيز ناميده مي شود)مي باشند.جايگاه هاي مختلفي مانند كربن 17،كربن 3 و كربن 7 در ساختمان مولكولي آندروژن هاي 19 كربنه توان و اثر آندروژني آنها را تعيين مي كنند.تبديل گروه كتوني كربن شماره 17 در آندروستن ديون به گروه 17-بتا هيدروكسيل در تستوسترون،خاصيت آندروژني آن را 7 برابرافزايش مي دهد.با تشكيل گروه كتوني در كربن شماره 3،دهيدرواپي اندروستن ديون به اندروستن ديون تبديل مي شود. افزايش يك هيدروژن به كربن 5، تستوسترون را به دي هيدروتستوسترون تبديل مي كند و اتصال به گيرنده سيتوپلاسمي و توان آندروژني آن را افزايش مي دهد.آندروژنها درسرم به همراه چندين پروتئين اتصالي توزيع مي شوند و اين پرتئين ها در متابوليزم و اثرات آندروژني آنها نقش بازي مي كنند.اين پروتئين ها شامل :آلبومين،گلوبولين كورتيزول گير،الفادوگليكوپروتئين و گلوبولين متصل شونده به هورمون هي جنسي مي باشند.هرچند آلبومين در مقايسه با گلوبولين متصل شونده به هورمون هاي جنسي،ظرفيت اتصالي بيشتري را داراست، اما تمايل تستوسترون براي اتصال به اين گلوبولين 100000 بيشتر از تمايل اتصال به آلبوبولين مي باشد.بيشترين ميزان تستوسترون در پلاسما به گلوبولين گيرنده هورمون هاي جنسي ،متصل است و اين پروتئين تعيين كننده اصلي ميزان هورمون آزاد و دسترسي بافت هاي حساس به تستوسترون سرمي مي باشد.اين پروتئين در كبد ساخته مي شود و ميزان توليد آن توسط آندروژنها،درزمان يائسگي،چاقي و كم كاري تيروئيد،كاهش مي يابد.درشرايط پركاري تيروئيد و تحت اثر استروژن ها، ساخت اين پروتئين افزايش پيدا مي كند. ميزان بروزاثرات آندروژني هم به توليد استروئيدها و هم پاسخ دهي بافتي بستگي دارد.درهفته 12 تا 22 بارداري ميزان توده عضلاني،پاسخ دهي بافتي،توان تبديل تستوسترون به دي هيدروتستوسترون (توسط 5 آلفاردوكتاز)و برآمدگي جنسي در جنين هردو جنس يكسان مي باشد.بنابراين جنين مذكرتوسط تستوسترون بيضوي خود، از جنين مونث متمايز مي شود.درغياب تستوسترون و يا گيرنده ناكافي،عليرغم كامل بودن كروموزوم ها،دستگاه تناسلي به فرم مونث شكل مي گيرد.جنين مونث،توان پاسخ دهي به تحريكات آندروژني را بعد از توليد حفظ مي كند و لذا در حضور مقادير فيزيولوژيك آندروژن ها،پوست عضلات، حنجره و سيستم ادراري تناسلي مي تواند تا حدود زيادي به فرم مذكرشكل گيرد.
فوليكول هاي مو در ناحيه زير بغل، مثلث عانه، ساعدها و پاها در زنان به ميزان كم آندروژن مانند ميزان بالاي آندروژن در مردان پاسخ مي دهند.فقدان و ياكم پشتي مو در اين نواحي در مردان كه بصورت ارثي به آندروژن ها كاملاً مقاومت دارند(مانند زن زايي بيضه اي )ديده مي شود.موهاي سر در ابتدا مستقل ازتحريك آندروژني رشد مي كنند.به هرحال درغلظت بالاي آندروژن ها اين اثر تحريكي معكوس شده و سبب تبديل مو به كرك و يا ريزش كامل مو در برخي ازنواحي پوست سر مي شود.به جز اين ناحيه كه نسبتاً مستقل از آندروژن است،فوليكول هاي مو براي تبديل شدن به موهايي نهايي بايد براي مدتي در معرض آندروژن ها قرار گيرند.ازآندروژن است، فوليكول هاي مو براي تبديل شدن به موهايي نهايي بايد براي مدتي در معرض آندروژن ها قرار گيرند. طرف ديگر رشد موهاي نهايي بعد از حذف منبع آندروژن ها با سرعت كمترادامه مي يابد.رشد مو فرآيندي مداوم نيست،بلكه چرخشي بين سه فاز فعاليت فوليكول مي باشد.مرحله رشد فوليكول را آناژن،مرحله استراحت را تلوژن و مرحله بينابيني را كاتاژن مي نامند(شكل2).تمام فوليكول ها پيوسته بين اين سه مرحله در چرخش هستند و بنابراين موها دائماً درحال ريزش و رشد هستند. مدت زماني كه يك فوليكول مو در هر يك از اين مراحل سپري مي كند به جايگاه آناتومي آن بستگي دارد.موهاي كوتاه انگشتان، ابروها و مژه ها مدت كوتاهي در مرحله آناژن (2 تا 4ماه) و بيشترين مدت را در مرحله تلوژن مي گذرانند.ازطرف ديگر موهاي بلند سر،زماني طولاني را در مرحله آناژن (1تا6 سال) درنواحي پاسخ دهنده، سبب راندن فوليكول به مرحله آناژن و طولاني شدن اين مدت و ازدياد موهايي نهايي مي شوند.درطي مرحله آناژن،كاهش رشد اپيتلوم ازساقه مو به سمت پياز فوليكول مو درپوست اتفاق مي افتد.سلول هاي شبكه به سرعت به سوي سطح پوست رشد كرده و سلول هاي شبكه به سرعت به سوي سطح پوست رشد كرده و سلول هاي شبكه فوقاني به ستون هاي گراتينه شده تمايزمي يابند.پياز فوليكول مو دراطراف پاپي پوستي تشكيل مي شودو تا زمان ريزش آن درمرحله كاتاژن مي باشد.اگر اين فوليكول براي رشد بيشترتحريك نشود در مرحله تلوژن باقي مي ماند.درمرحله استراحت،اين مو اتصال سستي به فوليكول دارد و به سادگي مي ريزد.
كل 3. نمايه چرخه فوليكول. ساختمان مو (تصويرسفيد) در انتهاي تلوژن و ابتداي آناژن فوليكول (I-IV) يك موي جديد (تصوير سياه) در ابتداي آناژن فوليكول (V-VI).
Mauvais-Jarvis نشان داد كه فعاليت آنزيم 5 آلفا ردوكتاز در پوست زنان مبتلا به پرمويي نسبت به ساير زنان بيشتر است لذا توليد DHT درآنان افزايش مي يابد. Lobo و همكارانش با اندازه گيري متابوليت هاي DHT نشان دادند كه ميزان 3 آلفا آندروستن ديول گلوكورونيد (a-diol G) در زنان پرمو نسبت به زناني با تخمدان چند كيستي (PCOS) كه پرمو نيستند بيش از ده برابر افزايش دارد.اين افزايش شديد در پرمويي هايي با منشاء نامشخص (در غياب علل مشخص پرمويي مانند PCOS) نيزيافت شده است.همين محقق و همكارانش ارتباط تنگاتنگي بين فعاليت آنزيم 5 آلفاردوكتاز پوستي و ميزان a-diol G -3سرمي را گزارش كرده اند. البته مطالعات بعدي كه در مقاله مروري Rittmaster آورده شده،اختلاف شديد ميزان a-diol G-3 را در زنان پرمو وغير پرمو نشان نداده است.بعلاوه ساير مطالعات كاهش ميزان a-diol G-3 را در زنان پرمويي كه با مشابهات هورمون رها كننده گنادوتروپين تحت درمان قرار گرفته اند،تاييد نكرده اند.بجزچند استثناء، ميزان DHT و a-diol G-3 سرمي به تشخيص و يا درمان ازدياد آندروژن،كمك چنداني نمي كند.
دومين آندروژن مهم تستوسترون است. حدود يك درصد تستوسترون در زنان و حدود 3 درصد اين هورمون در مردان بصورت آزاد و غير متصل به SHBG وجود دارد.در هر دوجنس حدود 19 درصد از تستوسترون اتصال سستي به آلبومين دارد.بسته به مرحله چرخه قاعدگي بين 5 تا 20 درصد تستوسترون در زنان منشاء تخمداني دارد.ازآنجايي كه غده فوق كليه مستقيماً ميزان كمي تستوسترون توليد مي كند،اين هورمون به عنوان شاخص تخمداني ازدياد آندروژن استفاده مي شود.بيش از 50 درصد تستوسترون از تبديل محيطي آندروستن ديون دربافت هايي نظير كبد، پوست،چربي و عضلات ساخته مي شوند. سطح سرمي تستوسترون تغييرات روزانه خفيفي به موازات ترشح كورتيزول دارد. دي هيدروتستوسترون و آندروستن ديون به ترتيب از احياء كربن شماره 5 در تستوسترون و آندروستن ديون ساخته مي شوند.تستوسترون و دي هيدروتستوسترون هردو درحد نانومولار در خون وجود دارند اما ميزان متابوليت هاي آنها يعني مزدوج هاي گلوكورونيده و سولفاته به ترتيب 10 و 100 برابر بيشتر مي باشند.آندروستن ديون مي تواند بالقوه به تستوسترون تبديل شود اما براي تشكيل استرون حتماً بايد ازحد واسط آندروستن ديون گذشت.حدود 20 درصد تستوسترون از آندروستن ديون ساخته مي شود.ميزان توليد تخمداني و فوق كليوي آندروستن ديون تقريباً يكسان است.حدود 10 درصد از آندروستن از تبديل محيطي دهيدرواپي آندرواسترون ساخته مي شود.بدنبال تحريك فوق كليوي با ACTH،ميزان آندروستن ديون مي تواند تغييرات روزانه 50 درصدي داشته باشد.دروسط دوره قاعدگي نيز ميزان اين تركيب تا حدودي افزايش مي يابد.ازآنجايي كه فعاليت آندروژني DHEA و DHEA-S كمتر از3 درصد فعاليت تستوسترون است،اين تركيبات آندروژن هاي ضعيفي محسوب مي شوند و بهتر است آنها را پيش هورمون ناميد.فعاليت آندروژني اين تركيبات بدليل محيطي آنها به آندروژن هاي قوي تر،خصوصاً در فوليكول موها مربوط مي شود.بيش از 85 درصد از DHEA و 95 درصد DHEA-S از فوق كليه ترشح مي شود و سهم تخمدان ها در اين مورد بسيارناچيزاست.سطح سرمي DHEA از DHEA-S بيشتراست و ميزان آن به موازات كورتيزول تغيير روزانه دارد.
فوليكول با لايه ضخيمي از سلول هاي تكا محاصره شده است.پارامترهاي بيوشيميايي كه قادر به تعيين و تعريف وضعيت تخمدان چند كيستي باشند به خوبي مشخص نشده اند.بيماران مبتلا به نشانگان،اغلب داراي ميزان افزايش يافته اي از تستوسترون، دهيدرواپي اندرواستن ديون سولفات و پرولاكتين مي باشند.دراين افراد اغلب نسبت E2(استراديول) به E1 معكوس شده و نسبت LH به FSH برابر 3:1 و يا بيشتر خواهد بود.براساس يافته هاي آناتوميكي و فيزيولوژيكي،تئوري هاي مختلفي جهت توضيح بيوشيميايي ناهنجاري هاي مربوط به تخمدان چند كيستي ارائه شده است.در اين افراد ميزان LH عموماً بالاست و پاسخ دفعات و شدت رهايي LH به GnRH هيپوتالاموسي بيش ازحد طبيعي است.از آنجايي كه GnRH مهمترين محرك رهايي گنادوتروپين ها است،اختلال در كنترل رهايي اين هورمون
مي تواند توجيه كننده تخمدان هاي چند كيستي باشد.متاسفانه سنجش GnRH در خون محيطي كار ساده اي نيست،حتي در صورت اندازه گيري،ارتباط دادن آن به فعاليت هيپوتلاموس نيز سوال برانگيز خواهد بود.درحيوانات واسطه عصبي دوپامين ترشح GnRH هيپوتالاموسي را مهار مي كند.مطالعات زيادي نشان داده است كه اختلال رابطه دوپامين و GnRH، سبب افزايش شدت و دفعات رهايي GnRH مي شود.اپيوئيدهاي (Opioids) مركزي نيز اثرمهاري بر ترشح GnRH داشته و ميزان دوپامين را نيزتنظيم مي كند.به همين دليل اختلال ريتم اپيوئيدها مي تواند سبب اختلال در ترشح GnRH باشد.مطالعات با تزريق نالوكسان نشان داده است كه پاسخ اپيوئيدها در تخمدان چند كيستي سالم و دست نخوره مي باشد،و لذا اختلال در مسير بر هم كنش اپيوئيدها و دوپامين مي باشد. واضح است كه براي حل مشكل PCOS نياز به اطلاعات بيشتري است.به هرحال افزايش LH و كاهش FSH وجود دارد. احتمالاً ترشح FSH تحت تاثير اينهيبين (Inhibin) توليدي ازكيست هاي تخمداني قرار دارد.نتيجه افزايش نسبت LH به FSH،توليد زياد تستوسترون و آندروستن ديون تحت تاثير LH توسط سلول هاي تكا و استروما درتخمدان ها مي باشد.درغياب ميزان كافي از FSH،آروماتيزه شدن تستوسترون و آندروتسن ديون به استراديول در سلول هاي گرانولوزا كاهش مي يابد.براساس گزارش اريكسون و همكارانش، توليد استراديول توسط سلول هاي گرانولوزاي كشت داده شده ازكيست هاي PCOS كاهش يافته است و با افزايش FSH به محيط كشت مذكور،توليد استراديول بشدت افزايش مي يابد. آندروژن هاي تخمداني دربافت هاي محيطي تبديل به استروژن ها مي شوند.استروژن ها بطورمزمني در بيماران PCOS كه فاقد تخمك گذاري هستند افزايش يافته اند. سيكل با ترشح مداوم LH هيپوفيزي كه تحت تاثير مقاديرافزايش يافته آندروژن است كامل مي شود.
چاقي،مقاومت به انسولين و آكانتوزيس نيگريكانس
مشكلات متعدد بهداشتي هم از نظر عمومي و نيز از لحاظ عوارض ويژه بيماري هاي زنان،با چاقي همراه است.نامنظمي دوره قاعدگي،آمنوره،خونريزي و اختلال عملكرد رحم از اين جمله محسوب مي شوند. عليرغم اينكه بسياري از زنان چاق داراي قاعدگي طبيعي هستند،اما با افزايش وزن، درصد زنان با قاعدگي نامنظم افزايش مي يابد.kaufman و همكارانش افزايش آندروژن ها و LH و معكوس شدن نسبت E2:E1 را دختران بالغ چاق نشان دادند. اين يافته ها كه بياد آورنده PCOS هستند، با كاهش وزن قابل برگشت مي باشند. درزنان چاق ميزان توليد و نيز پاكسازي آندروژن ها افزايش مي يابد.دراصل كاهش SHBG ( گلوبولين گيرنده هورمون هاي جنسي)سبب افزايش پاكسازي آندروژن ها مي گردد اما بطور همزمان ميزان آزاد تستوسترون بالا مي رود.افزايش وزن با افزايش آروماتيزه شدن آندروژن ها و تبديل به استروژن ها مرتبط است.
افزايش ميزان آندروژن ها و نيز افزايش نسبت E2:E1 و كاهش SHBG،شرايط بيوشيميايي را فراهم مي كند كه در وضعيت PCOS دخالت دارند.بيش از نيمي از مبتلايان به PCOS چاق هستند و كاهش وزن مي تواند سطح آندروژن ها و پرمويي را كاهش دهد.كاهش وزن حتي در برخي از زنان مبتلا به PCOS سبب برگشت تخمك گذاري مي گردد.
در چاقي،خصوصاً زماني كه با PCOS همراه است،افزايش انسولين،مقاومت به انسولين و تست تحمل گلوكزغيرطبيعي ديده مي شود.سطح بالاي آندروژن ها به همراه افزايش انسولين با افزايش رنگدانه هاي پوست درنواحي گردن،زيربغل، داخل مهبل و زير پستانها همراه مي گردد.به اين وضعيت اكانتوزيس نيگريكانس گويند.اين عوارض به عنوان نشانه مقاومت به انسولين خصوصاً در بانواني كه مبتلا به ديابت مليتوس غيروابسته به انسولين هستند،محسوب مي شوند.رابطه ميان افزايش آندروژن ها و ميزان انسولين ،در حال آشكارشدن است.
انسولين متعلق به خانواده اي از پپتيدهاست كه فاكتورهاي رشد شبه انسولين خوانده مي شوند.IGF-1 (فاكتور رشد شبه انسولين1) سبب افزايش توليد آندروژن ها توسط سلول هاي پوششي تخمدان مي شود. بدليل شباهت گيرنده هاي انسولين و IGF-1، اين هورمون در محيط كشت سبب افزايش توليد تستوسترون و آندروژن هاي آروماتيزه توسط سلول هاي پوششي و استروماي تخمدان ها مي شود.
كاهش مقاومت به انسولين و كاهش ميزان انسولين سبب كاهش آندروژن ها مي گردد و اين امرارتباط بين انسولين و آندروژن ها را تقويت مي كند.احتمالاً در PCOS، مقاومت به انسولين مي باشد و از لحاظ ژنوتيپي با ساير موارد مقاومت به انسولين متفاوت است.چاقي به دو فرم زنانه و مردانه طبقه بندي مي شود.چاقي زنانه با توزيع چربي در مناطق باسن ها و ران ها همراه است و واژه شبه گلابي براي اين زنان چاق بكار برده مي شود.چاقي مردانه، با توزيع چربي در تنه و شكم مشخص مي شود و شبه سيب خواند مي شود.در زناني كه داراي اين نوع توزيع چربي مي باشند،خطرابتلا به بيماري قلبي عروقي بيشتر است.كتابچي (Kitabchi) و Burington گزارش كرده اند كه در زنان با چاقي شكمي در مقايسه با زناني با چاقي باسن وران،ميزان آندروژن هاي بالاتر، مقاومت به انسولين و توليد پايه و وابسته به گلوكز بيشتري ازانسولين دارند.همچنين در گروه اول كلسترول، LDL وفشارخون بالاتراست.لذا توصيه مي شود زنان چاق داراي علائم PCOS با رژيم غذايي و ورزش،وزن خود را كنترل كنند و از نظر اختلال در ليپيدهاي خون و مقاومت به انسولين غربال شوند.
شايعترين تومورهاي ايجاد كننده حالت مرادنه تومورهاي سلول هاي پوشش گنادها مي باشند.تومورسلول سرتولي - ليديگ (آرنوبلاستوما)شايعترين توموراين گروه محسوب مي شود.بطورمشخص اين تومور درزنان 30-20 ساله شايعتراست اما گزارشهايي مبني بر وجود آن دريك دختر 2/5 ساله ونيز يك زن 70 ساله وجود دارد.دراين بيماران معمولاً دوره هاي قاعدگي متوقف شده و رشد مو سريع است. تومورها مشخصاً يك طرفه بوده و در معاينه لگن قابل لمس مي باشند،همچنين اين تومورها مقاديرزيادي تستوسترون توليد مي كنند،بطوري كه ميزان اين هورمون در خون محيطي به بيش از 200ng/dl مي رسد(يعني درحد مردان طبيعي). تومورهاي سلول نافي و سلول هاي پوششي گنادهاي مختلط (مانند Gyneandroblastoma) دو نئوپلاسم ديگرسلول هاي پوششي گنادها هستند كه بالقوه قادربه ايجاد مردنمايي مي باشند. تومورهاي سلول نافي و ساير تومورهاي سلول هاي چربي معمولاً غير قابل لمس هستند و مبتلايان به اين بيماري،احتمالاً با تظاهر پرمويي بدنبال توقف قاعدگي مواجه مي باشند.
سايرتومورها نيز ممكن است سلول پوششي را تحريك كرده و منجر به توليد اندروژن اضافي گردند كه عبارتند از:ديس ژرمينوما، تراتوما،تومور Brenner، سيستادنوماي سروزي و تومور Krukenberg.اين تومورها بطورمشخص همراه با توليد فراوان آندروژن هاي اروماتيزه مي باشند.
تومور سلول هاي گراف تخمداني كه يك تومور بالقوه مي باشد،دردوران بارداري نادر است و مي تواند بر مادر و جنين تأثير بگذارد.اين تومورمعمولاً حالت سفت و دو طرفه دارد كه برخي نشانه هاي سلولي آن از نظر بافت شناسي مشابه كيست هاي حاملگي پوششي زرده اي (تكا-لوتئين) است كه هميشه دو طرفه اند.اما تاكنون گزارشي از ايجاد مردنمايي در مورد آنها وجود ندارد.مردنمايي يا پرمويي در زمان حاملگي ممكن است به علت هر يك از تومورهاي شرح داده شده ايجاد گردد.
علاوه بر درمان با گلوكوكور تيكوئيدها كه براي دختران و پسران انجام مي شود،در دختراني كه عوارض شديدي دارند. جراحي اصلاح جنسي نيز انجام مي گيرد.
نقص CAH21 منجر به عدم توانايي غده فوق كليه درساخت مقاديركافي گلوكوكورتيكوئيدها و مينرالوكورتيكوئيدها مي گردد.دراين وضعيت ACTH افزايش يافته و موجب توليد فراوان پيش سازهاي هورمون هاي فوق كليوي مي شود. افزايش بارز 17-هيدروكسي پروژسترون (OHP-17) (پيش ساز كورتيزول و آندروژن ها)درCAH21 ديده مي شود.همچنين مقدار 17-OHP تا حد قابل تشخيص در مايع آمنيوتيك جنين و نيز در سرم نوزادان يا كودكان مبتلا افزايش مي يابد.نقص CAH21 معمولاً با افزايش DHEA و نيز DHEA-S همراه است.
كمبود 11-بتاهيدروكسيلاز(CAH-11)(11B-OHيا CAH نوع IV) يكي ديگراز عوامل ارثي افزايش آندروژن ها است. مانند CAH21 اين نقص نيز مانع تبديل پيش سازها به كورتيزول مي گردد و لذا ميزان كورتيزول كافي نيست لذا ACTH تحريك شده و باعث افزايش توليد پيش سازهاي هورمون هاي گلوكورتيكوئيدي، مينرالوكورتيكوئيدي و اندروژن ها مي شود.
11-دزوكسي كورتيكوسترون (يك مينرالوكورتيكوئيد قوي)بمقدارزياد ساخته مي شود و معمولاً با احتباس نمك سبب افزايش فشارخون مي گردد.افزايش 11-دزوكسي كورتيزول سرم علامت تشخيصي CAH-11 است.كاهش مقدار آنزيم 3- بتا هيدروكسي استروئيد دهيدروژناز 5-4 ايزومراز (CAH,CAH-3 hsd نوع II) منجر به كاهش گلوكوكورتيكوئيدها، مينرالوكورتيكوئيدها و استروئيدهاي جنسي مي شود.اين عارضه كمياب،سبب تظاهرات باليني ازدست دادن نمك و عدم ايجاد مردانگي طبيعي در نوزادان مذكر مي گردد. بچه هاي مونث كه به دوران كودكي مي رسند به علت كمبود توليد E2 صفات ثانويه جنسي را ظاهر نمي سازند اما بعلت توليد DHEA فراوان (كه بدون شك در پوست به آندروژن ها تبديل مي شود)به هيرسوتيسم مبتلا مي شوند.
درعارضه اختلال كلاسيك ارتباط مشخصي بين HLA-BW47 و DR7 ديده شده است.همچنين در مطالعات پيوستگي DNA و الل HLA-B14-DRI در حالات زيادي همراه با NC-CAH-21 بوده است. CAH-21 در فرم كلاسيك يا غير كلاسيك يك بيماري اتوزومي مغلوب است. هتروزيگوت هاي CAH21 (كمبود شديد 21-OH/21-OH طبيعي) يا NC-CAH-21 (كمبود خفيف 21OH/21-OH طبيعي) علائم مردانگي را ظاهر نمي سازد.اما ازنظر شيميايي با افراد هموزيگوت سالم تفاوت دارند،چرا كه در پاسخ به تحريك مصنوعي ACTH مقدار كمي OHP-17 مي سازند.
تغييرات فتوتيپي زيادي در NC-CAH روي مي دهد. پيش بيني مي شود ناهمگوني ژنتيكي فراواني دراين مورد يافت شود. احتمالاً 3 نوع الل براي كمبود OH-21 طبيعي،OH-21 خفيف و 21-OH شديد وجود دارد.Speiser و New تقسيم بندي بيوشيمايي براساس پيوستگي HLA و مطالعات شجره شناسي انجام داده اند. پاسخ 17-OHP به ACTH در هموزيگوتهاي خفيف (كمبود خفيف /21-OHكمبود خفيف 21-OH) درمقايسه با هتروزيگوت هاي مركب (كمبود شديد 21OH/ كمبود خفيف 21-OH) بطور مشخصي كمتر مي باشد.
تست هاي تشخيصي متعددي جهت تعريف NC-CAH از نظربيوشيميايي مورد استفاده قرارگرفته اند.اغلب اما نه هميشه مقادير پايه T,A;D و DHEA يا DHEAS افزايش دارد. زنان مبتلا به NC-CAH-21 از نظر تظاهرات باليني و يا مقدار پايه اندروژن ها به راحتي از مبتلايان به PCOS قابل تمايزنيستند.مقدارOHP-17 پايه تحريك شده توسط ACTH كه اول صبح اندازه گيري مي شود،دراكثر بيماران مبتلا افزايش نشان مي دهد.چنانچه مقدار 17-OHP بيش از300ng/dl بوده و با تحريك توسط ACTH به بيش از 800ng/dl برسد مي توان به تشخيص قطعي NC-CAH رسيد.درصورت عدم افزايش آندروژن هاي سرم (بخصوص اندروژن هاي 4دلتا قوي) بنظر مي رسد آندروژن هاي دلتا5 و 17-OHP در بافتهاي محيطي به آندروژن هاي قويتري تبديل شوند.
NC-CAH-3hsdوNC-CAH-11
NC-CAH-3hsd قبل از بلوغ با افزايش فزاينده آندروژن ها تشخيص داده مي شود. مانند NC-CAH-21 علائم باليني NC-CAH-3hsd تفاوت بارزي با علائم PCOS ندارد،بجزاينكه قاعدگي نامنظم را در تمامي اين بيماران نمي توان ديد.يك نقص جزئي در سيستم آنزيم ميكروزومي 3 بتا هيدروكسي استروئيد دهيدروژناز تخمدان و فوق كليه باعث توليد و ترشح بيش از حد 5 بتا استروئيدها مي شود.
تشخيص از طريق اندازه گيري 17 هيدروكسي پرگننولون، DHEA و DHEAS پايه و پس از تحريك با ACTH، در مقايسه با دلتا4 اندروژن ها A D,17-OHP و T صورت مي گيرد.
NC-CAH-3hsd پيوستگي به HLA ندارد و تاكنون وضعيت ناقل آنها شناخته نشده است.كمبود NC-CAH-11 يك علت غير شايع براي علائم آندروژن اضافي است؛هرچند كه گزارش قابل اعتماد از ميزان شيوع آن در دسترس نيست. بهرحال تشخيص اين حالت بايد در زنان جوان پرمو با فشارخون بالا بخصوص آنهايي كه داراي تاريخچه خانوادگي مثبت هستند مورد توجه قرار گيرد. تغييرات بيوشيمايي مشابه NC-CAH-21 است، اما ميزان 11- دزوكسي كورتيزول نيز افزايش نشان مي دهد.هيچگونه ارتباط پيوستگي بين ژنهاي NC-CAH-11 و HLA شناخته نشده است.
اين توموربا هيپرپلازي دو طرفه آدرنال و افزايش كورتيزول و احتمالاً پرمويي و بندرت مردنمايي همراه است. درمواردي با شيوع كمتر(20%)،سندرم كوشينگ در اثر يك آدنوم يا كارسينوم ترشح كننده كورتيزول ايجاد مي شود كه با شيوع 20% مردنمايي همراه هست.سايرعلل افزايش كورتيزول، بدنبال ترشح نابجايي ACTH مي باشد. علائم باليني سندرم كوشينگ شامل ضعف عضلاني،اكيموز،افزايش فشارخون، استرياهاي شكمي،چاقي مركزي با استئوپورز و آلكالوز هيپوكالميك است.
گاهي هيرسوتيسم و مردنمايي شديد با منشاء فوق كليوي در مبتلايان به آدنوم يا كارسينوم فوق كليه با ترشح آندروژن ها ديده مي شود.كارسنيوم و (بندرت) آدنوم براساس درجه تمايز تومور تركيبي از دلتا4 و دلتا5 آندروژنها را مي سازند. ممكن است مقاديرA D و T بدون تغيير بارز در ميزان DHEAS افزايش يابد اما عموماً مقداري DHEAS درمبتلايان به نئوپلاسم آدرنال به 800mg/dl مي رسد. درمان سركوب كننده با دگزامتازون معمولاً در اين بيماران موثرنيست.بندرت يك تومور توليد كننده T (با ويژگي يك تخمدان در حال استراحت،شامل پاسخ دهي به هورمون جفتي انسان hCG) با بروز سريع علائم مردنمايي در فوق كليه يافت مي شود.
بايد از متبلايان به پرمويي تاريخچه كاملي بخصوص زمان شروع و افزايش سرعت رشد مو را بدست آورد.يك تاريخچه از رشد سريع مو(اغلب با بروز مردنمايي)، نشانگر يك نئوپلاسم فوق كليوي يا تخمداني است.بيماران داراي علايم PCOS (شامل عدم تخمك گذاري مزمن و پرمويي)معمولاً افزايش تدريجي رشد مو را 3-2 سال بعد از شروع قاعدگي ذكر مي كنند.
زناني كه قاعدگي منظم اما افزايش آندروژن دارند،ممكن است منبعي فوق كليوي براي افزايش اندروژن خون داشته باشند. بيماران فاقد قاعدگي و داراي علائم پرمويي به منظورجداسازي و مستثني نمودن اختلالات ژنتيكي وابسته به كروموزوم 6 درگنادها،بايد از نظركاريوتايپ لوكوسيتي مورد آزمايش قرار گيرند.
دختران نابالغ مبتلا به پرمويي بايد براي تشخيص CAH و نئوپلاسم تخمدان يا آدرنال مورد بررسي قرار گيرند.درنهايت، بايد عللي را كه ناشي ازعوارض جانبي درمانهاي پزشكي مي باشند در نظر گرفت. دانازول (دانوكرين)،كه در درمان آندومتريوز و بيماري كيست خوش خيم پستان به فراواني مورد استفاده قرار مي گيرند ممكن است موجب پرمويي و آكنه گردد وهمينطور برخي از پروژستوژنهاي 19 نورتستوستروني مورد استفاده درقرصهاي خوراكي ضد بارداري نيز بعنوان عامل پرمويي و آكنه گزارش شده اند.فني توئين سديم،پني سيلين،مينوكسيديل و ديازوكسيد ممكن است موجب پرمويي شوند(كه بصورت افزايش رشد موي غيرجنسي (Vellus) تعريف شده است). همچنين اين حالت در بيماران مبتلا به بي اشتهايي عصبي،درماتوميوزيت و كم كاري تيروئيد ديده مي شود.معاينه فيزيكي جهت بررسي علائم آندروژن اضافي مورد نياز است.
شكل و انتشار مو بايد درجه بندي شده و در صورت امكان تصويربرداري شود. در بررسي پرمويي روشهاي درجه بندي مختلفي پيشنهاد شده است. شايد عملي ترين و مورد استفاده ترين آنها مقياس (F-G(Fariman-Galloway است كه بصورت نيمه كمي رشد مورا در 12 ناحيه بدن درجه بندي مي كند.(شکل 10). ميانگين نمره F-G در زناني طبيعي بين 7-4 است.نمره تك ناحيه اي بين صفر و 2 و نمره FG معادل 8 در پرمويي خفيف يافت مي شود.زنان مبتلا به پرمويي خفيف بطور مشخص موهاي نرم و رنگدانه اي برروي صورت (يعني طرفين لبها و چانه اما نه به صورت ريش كامل)،قفسه سينه و زير شكم دارند.درپرمويي متوسط،نمره نواحي مقعر و بين 3-1 مي باشد. دراين زنان موهاي زبر كه انتهاي آنها پيگمانته است بر روي اندامها،صورت (اما نه ريش كامل)،قفسه سينه،شكم و ناحيه پرينه وجود دارد. پرمويي شديد (يعني نمره 4-3 و نمره كلي 16F-G يا بيشتر) بصورت موهاي زبر پيگمانته برروي ناحيه بالاي لب و انتشار وسيعتر برروي ساير نواحي حساس به آندروژن ها تعريف مي شود.ميزان تأثير درمان دركار آزمايي هاي باليني داروها با كاهش قطر موها قابل اندازه گيري است. ديگرعلائم آندروژن اضافي قطر موها قابل اندازه گيري است.ديگر علايم آندروژن اضافي مانند آكنه و علائم افزايش كورتيزول (يعني سندرم كوشينگ) بايد به دقت بررسي شود.بزرگي كليتوريس معمولاً در مقادير توموري T ديده مي شود.
جهت تعريف بزرگي كليتوريس بايد سطح كليتوريس اندازه گيري شود(با ضرب نمودن طول در پهناي كليتوريس) مقادير بيش از 35 ميليمتر مربع نشان دهنده اختلال است.روش ديگر پيشنهاد شده اندازه گيري پهناي كليتوريس است كه نبايد بيش از 1 سانتي مترباشد.تصوير برداري كامپيوتري (CT) از شكم و لگن يا تصوير برداري رزونانس مغناطيسي (MRI) و مطالعات سونوگرافي لگن نيز براي تشخيص نئوپلاسمهاي تخمداني و يكطرفه توليد كننده آندروژن در 80-60 درصد موارد قابل لمس است.
فريدمن و همكارانش فقط در 2 نفر از 11 نفر با تستوسترون بالاتر از 200ng/dl در لاپاروسكوپي،نئوپلاسم تخمدان را مشاهده كردند(بدون توده قابل لمس) چنانچه افزايش تستوسترون و نيز بزرگي دو طرفه و كيست هاي تخمداني در سونوگرافي تخمدان مشاهده شد،احتمال PCOS وجود دارد وشروع درمان با ادامه روش هاي تخشيصي (تشخيص جراحي يا كاتتريزاسيون وريدي)،ترجيح داده مي شود. تستوسترون افزايش يافته،توده يك طرفه تخمداني و تشديد علايم ازدياد آندروژني، تشخيص هاي جراحي را توصيه مي كند.
چنانچه دريك پرمويي يا مردنمايي شديد، وجود نئوپلاسم تخمداني مورد ترديد باشد، كاتتريزاسيون رتروگراد وريدي جهت تمايز منبع تخمداني از فوق كليوي استفاده مي شود.اين عمل همچنين براي تشخيص سمت مبتلا مفيد است.كاتتريزاسيون وريدي يا شرياني هم از لحاظ تكنيك مشكل و هم درصد كمي مرگ و مير بدنبال دارد. لذا براي انديكاسيون هاي خاصي از آن استفاده مي شود.تصويربرداري رزونانس مغناطيسي دقيق ترين ابزار تشخيصي براي تومور محسوب مي شود.
مقدار DHEAS بيش از 800mg/dl نشانگر عارضه فوق كليوي است.همراه با افزايش DHEAS بايد يك تاريخچه خانوادگي از CAH،بروز پرمويي شديد نزديك به قاعدگي،ميزان 17-OHP پايه و تحريك شده توسط ACTH را بدست آورد. درصورت مشكوك بودن به موارد كمياب NC-CAH-3hsd يا NC-CAH-11 لازم است A D و Aدلتا آندروستنديول براي نسبت هاي دلتا5:دلتا4 درموارد كمبود 3 بتا هيدروكسي استروئيد دهيدروژناز و نيز11 دزوكسي كورتيزول در كمبود 11B-OH اندازه گيري شود.
درصورت مشكوك بودن به تومورفوق كليوي مطالعات تصويربرداري (MR يا CT) دقيقترين روش تشخيص تومورهاي مذكوراست.مقاديرافزايش يافته DHEAS و T در مبتلايان به بيماري يا سندرم كوشينگ نيز ممكن است ديده شود.پس از معاينه و گرفتن شرح حال درصورت شك به هيپركورتيزوليسم يك تست غربالگري سركوب دگزامتازون انجام مي شود. دگزامتازون 1mg خوراكي ساعت 11 شب خورده شده و ميزان كورتيزول پلاسما درساعت 8 صبح اندازه گيري مي شود، چنانچه ميزان كورتيزول بيش از 1mg/dl باشد،احتمال بيماري يا سندرم كوشينگ وجود دارد و مقاديركمتراز 6mg/dl طبيعي است. مقادير افزايش يافته و نامشخص مي تواند با اندازه گيري مقادير كورتيزول ادراري (بالاتر از حد نرمال 74mg/24h) و 17 - هيدروكسي كورتيكواستروئيدها (بالاتر از حد نرمال 8mg/24h) در ادرار 24 ساعته مورد ارزيابي قرار گيرد.
اين مقادير ادراري همچنين با سركوب دگزامتازون با دوزكم (0/5mg خوراكي هر 6 ساعت به مدت 2 روز)اندازه گيري مي شوند.سركوب كورتيزول آزاد ادراربا دوز كم تا حد كمتر از 25mg در 24 ساعت يا 17 هيدروكسي كورتيكواستروئيدها تا كمتراز3mg در 24 ساعت موجب تمايزسندرم كوشينگ مي شود كورتيزول در بيماري كوشينگ با دوز بالاي دگزامتازون ممكن است سركوب شود،در حاليكه در مبتلايان به نئوپلاسم فوق كليوي و يا تومورهاي نابجاي ترشح كننده ACTH (يعني سندرم كوشينگ) معمولاً سركوب انجام نمي گيرد.اخيراً روشهاي اندازه گيري دقيق تر ACTH، مطالعات كاتتريزاسيون فاكتور آزاد كننده كورتيكوتروپين (CRF) و استفاده بيشترازتصويربرداري CT و MR فوق كليوي موجب دستيابي به تشخيصهاي حساس ترو قابل اعتمادتري دراختلالات ترشح كورتيزول اضافي مي شود.
مقاديرطبيعي تاكمي افزايش يافته T و DHEAS معمولاً در زنان داراي پرمويي خفيف يا پيشرفته كند و يا متوسط ديده مي شود.هنوزمشخص نيست كه آيا اندازه گيري استروئيدها ضروري است يا خير، معمولاً دروضعيتهاي غيرتوموري( همانطور كه درزير شرح داده شده است) درمان ربطي به مقداري T و DHEAS يا نسبت ها ندارد.دراين موارد پرمويي با منشا نامشخص (ايديوپاتيك)،ميزان تبديل آندروژن هاي خون به DHT افزايش دارد.ممكن است فردي
افزايش كمي در A D گردشي يا آزاد (غير متصل به SHBG) داشته باشد.بطور ويژه تر، a-diol G-3 كه يكي از متابوليت هاي عمده DHT است بالاست.كاربرد 3 آلفا ديول G بدليل اندازه گيري مشكل آن و نيز كوچك بودن طيف انديكاسيون هاي آن به استفاده در روشهاي تحقيقاتي محدود شده است.
بعلت افزايش موارد هيپرپرولاكتينمي، چنانچه هيرسوتيسم با بي نظمي درقاعدگي همراه باشد،بايد سطح پرولاكتين هم اندازه گيري شود.دربين زنان مبتلا به افزايش پرولاكتين خون در30-20% آنها DHEAS افزايش يافته اما T يا Aَ D ثابت است. بنظرمي رسد پرولاكتين مثلاً با ممانعت در افزايش SHBG و كاهش فعاليت 5- الفاردوكتاز،اثرات آندروژني متعددي از خود بروز دهد.
بهترين درمان جهت منابع فوق كليه و در توليد اضافي آندروژنها يك گلوكوكورتيكوئيد مصنوعي مانند دگزامتازون بايد احتياط لازم را بعمل آورد،زيرا دوزهاي تجويز شده بصورت طولاني مدت بخصوص مقادير بيش از 0/5mg درروز ممكن است منجر به اثرات شبه كوشينگ شود.ازسوي ديگر، بايد براي جلوگيري ازآسيب به محور هيپوفيز فوق كليه،كورتيزول صبحگاهي كنترل شده و در سطح 3mg/dl يا بيشتر حفظ شود.داروهاي ضد بارداري خوراكي و دگزامتازون ممكن است در صورت استفاده توام موثرباشند.
داروهاي ضدبارداري خوراكي
داروهاي ضدبارداري خوراكي بعنوان اولين رده دارويي در درمان اشكال خفيف پرمويي مورد استفاده قرار مي گيرند.داروهاي ضدبارداري خوراكي ترشح هيپوفيز را سركوب كرده و توليد A َD و T تخمداني را كاهش مي دهند.جزء پروژستروني ممكن است به گيرنده هاي گلوكوكورتيكوئيد اتصال يافته،موجب كاهش ترشح آندروژنهاي فوق كليه شود.جزء استروژني، از طريق اثرمستقيم بركبد،باعث تحريك توليد SHBG مي شود طي سالهاي گذشته مطالب كمي در مورد استفاده فراوان از داروهاي ضدبارداري خوراكي در درمان پرمويي بخصوص اشكال شديد آن نوشته شده است.
اين داروها بعنوان درمان فرعي بهمراه درمانهاي تهاجمي تر،بخصوص هنگام استفاده ازآگونيست هاي GnRH و آنتي آندروژنها مورد استفاده قرار مي گيرد.
داروهاي ضدبارداري خوراكي بهمراه يك آگونيست GnRH ازعوارض جانبي مانند گرگرفتگي و خشكي واژن كاسته و ممكن است موجب كاهش ساير واكشنهاي ناخواسته مانند تغييرات ناخواسته در كلسترول و كاهش تراكم استخوان شود. همچنين داروهاي ضد بارداري خوراكي در كاهش بي نظمي قاعدگي مفيد هستند كه اين حالت معمولاً در درمان با آنتي آندروژنها ديده مي شود.داروهاي ضد بارداري خوراكي براي جلوگيري ازالقاي زنانگي در جنين مذكر مادري كه در زمان بارداري از آنتي آندروژنها استفاده كرده موثراست. داروهاي ضدبارداري خوراكي احتمالاً از طريق كاهش تحريك هيپوفيزي آدرنال، ترشح آندروژن هي آدرنال را كاهش مي دهند.
معمولاً يك تا دو ماه پس از درمان ترشح تخمداني و T و A D كاهش مي يابند. بيشترين اثرات جانبي آگونيست هاي GnRH ثانويه به كاهش استروژن هاي خون هستند.اين اثرات جانبي شامل گرگرفتگي،سردرد،خشكي واژن و تغيير خلق و خوي است. درمانهاي طولاني ممكن است موجب كاهش تراكم استخوان شود. تركيب آگونيستهاي GnRH با ضد بارداريهاي خوراكي باعث كاهش در تأثير آن نمي شود و در آزمون هاي كنترل شده دوسوكور پيشرفت اثر مهار رشد موها نشان داده شده است.
ترشح گنادوتروپين هيپوفيزي مي شود.اين دارو هنوزدرآمريكا در دسترس نيست. سيپروترون استات همچنين بصورت رقابتي مانع اتصال T و D َA به گيرنده هاي آندروژن مي شود.سيپروترون استات در بافت چربي ذخيره شده و نسبتاً به كندي آزاد مي گردد.بعلت اثر پروژستروني قوي اين دارو معمولاً در بخش اول دوره قاعدگي (وبه ميزان 200 -50 ميلي گرم در روز، طي روزهاي اول تا دهم)تجويز مي گردد كه طي روزهاي پنجم تا بيست و پنجم اتينيل استراديول هم به آن اضافه مي شود.در زناني كه از داروهاي ضد بارداري خوراكي استفاده مي كنند،سيپروترون به ميزان 50mg برابر 10 روز به خوبي تحمل مي شود.دارو به صورت يك قرص مخلوط حاوي 2mg سيپروترون و 50mg اتينيل استراديول طي روزهاي 15-5 دوره قاعدگي مصرف مي شود.دوزهاي بالاتر سيپروترون دركاهش پرمويي موثرتر است. از عوارض جانبي سيپروترون افزايش وزن و آدم مي باشند.اين عوارض معمولاً با دوزهاي بالاترسيپروترون همراهند و احتمالاً به دليل فعاليت گلوكوكورتيكوئيدي ضعيف آن ظاهر مي شوند.همچنين گزارشهايي ازافزايش آنزيمهاي كبدي و هپاتيت بصورت گذرا وجود دارد.همانند اسپيرونولاكتون پيشگيري از حاملگي مهم است چرا كه احتمال القاء زنانگي در جنين مذكر وجود دارد.
رضايت بيمار مي شود.اين كاررا مي توان پس از دستيابي به حداكثراثردرمانهاي پزشكي نيز انجام داد.موبرهاي شيميايي كه با هيدروليز پيوندهاي دي سولفيد موجب برداشت مو مي شود.ممكن است موجب آسيب پوستي و گاهي درماتيت شوند.
درنواحي متمركز پرمو،كندن مو يا ازمو مفيد است.هردو روش ممكن است موجب فوليكوليت شوند.استفاده موم گران بوده و گاهي راحت نيست.
الكتروليزدرمان رايجي است كه سعي در تخريب فوليكول مو ازطريق الكتروليز و ترموليزدارد.رشد مجدد مو در نيمي از افراد رايج است.پس ازدرمانهاي متوالي با الكتروليز برخي بيماران درد زياد،حلقه اسكار و مشكلات پيگمانتاسيون دارند. اشكال جديدي ازاپيلاسيون پديد آمده است؛ مانند درمان با ليزر و نوردرماني (با استفاده ازطول موجهاي انتخابي)كه با حرارت،مو و فوليكول آن را تخريب مي كنند.ممكن است اين روشها مزايايي نسبت به الكتروليز داشته باشند اما تاكنون به اندازه كافي مورد مطالعه قرارنگرفته اند.
توضيحات Farriman و Galloway در سال 1961 اساساً بعنوان يك ابزار اپيدميولوژيك مورد استفاده قرارگرفت. اندازه گيريهاي كمي،دقيقتر بوده و تكرار پذيرند.اين اندازه گيري ها عبارتنداز : قطرساقه مو و ميزان رشد مو،كه اين كار با اندازه گيري وزن موي كنده شده يا تراشيده شده انجام پذيراست.تنها در 25% مطالعات حاضر اين اندازه گيري هاي كمي گزارش شده است.تعداد موارد بيشتري ازاين متدهاي كمي فاقد هرگونه استانداردي در اندازه گيري تأثير فارماكولوژيك درمانهاي پرمويي بوده اند.بخش ديگري از مشكل، بعلت تفاوت قابل توجه در ميزان قطر ساقه و پراكندگي رشد موها درنواحي مختلف بدن مي باشد.ساقه مو تخم مرغي شكل بوده و اندازه گيري آنها با يك روش مشكل است. تراشيدن يا كندن مو به منظور اندازه گيري وزن مو به طور مداوم درنواحي پرموي معيني ازبدن انجام مي گيرد.اين كار به اندازه گيري ها مشكل و پرزحمتي نياز دارد.
مطالعات زيادي،تغييرميزان پايه شاخص هايي مانند آندروژن ها،گنادوتروپين ها و SHBG را گزارش كرده اند.اين شاخص ها كه ازلحاظ آكادميك مورد علاقه هستند نقطه پاياني درمان دركاهش تراكم موي انتهايي در نواحي حساس به آندروژن را مشخص نمي كنند.موارد بسياركمي از مطالعات ارزيابي درمان توسط خود بيماران گزارش شده است.استاندارد نمودن ميزان بهبود، كار مشكلي است،مثلاً عدم اطمينان از گزارش دفعات تراشيدن و يا كندن مو يا ساير درمانها را مي توان ذكر كرد.
بين ميزان موفقيت استفاده از داروهاي مختلف در دو گروه وجود داشته است.
Akaline، كتوكونازول را همراه با پلاسبو در مورد 15 زن پرمو به روش دو سويه كور مورد استفاده قرارداد.به 9 نفر كتوكونازول به ميزان روزانه 600mg و نيز به 6 نفر پلاسبو داده شد.پس از 6 ماه در 41% ازافراد گروه درمان شده و 2% از گروه پلاسبو نمره F-G كاهش يافت. اسپيرونولاكتون توسط Siegberg و همكارانش با استفاده از مخلوطي از دو گروه پرمو با منشاء نامعلوم و pcos مورد ارزيابي قرار گرفت،McClellan و همكارانش نيزازبيماران پر مو با منشاء نامعلوم در يك مطالعه دو سويه كور استفاده كردند.درمطالعه انجام شده توسط سيگبرگ و همكارانش تفاوت فاحشي درنمره F-G بين حالات قبل و بعد از درمان مشاهده شد و McClellan و همكارانش نيز در پايان تغييري در قطرساقه مو يا نمره F-G مشاهده نكردند.
درمطالعات مذكور هيچ يك از داروها بطور مشخص موثرتر از ديگري تشخيص داده نشده اند.بعلاوه درحالتهاي اتفاقي متعدد، يك داروي بخصوص هيچ گونه مزيت درماني آشكار نسبت به ديگري نداشته است.همانطوركه پيش بيني مي شد در مطالعات كنترل شده دو سويه كور تصادفي نسبت به حالت غير كنترلي و غير كور تأثير دارويي كمتري ديده شد.
منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج
Androgen Excess
ازدياد آندروژن،وضعيت پاتولوژيكي در زنان است كه درابتدا به صورت عضلاني شدن بدن بروزمي كند.پرمويي رايج ترين عارضه اي است كه به همراه ازدياد آندروژن مشاهده مي شود.اين حالت به رشد موهاي ضخيم زائد،با رنگ تيره درنواحي پوستي وابسته به آندروژن اطلاق مي شود. پرمويي اغلب با آكنه هاي معمولي كه در اثر تحريك آندروژني غدد سباسه بوجود آمده،همراه است.مازاد بودن رويش مو را با توجه به شاخص هاي فرهنگي و نژادي در نظر مي گيرند.ازدياد آندروژن،معمولاً در شرايط ناباروري،اختلالات قاعدگي و تخمك گذاري نامناسب حاصل مي شود. شديدترين حالت ازدياد آندروژن را تحليل صفات زنانه و كسب صفات مردانه،يعني حالت مردنمايي مي نامند.پرمويي شديد، ريزش موها با الگوي مردانه،آكنه و افزايش توده عضلاني بدن ازعلائم و نشانگان مردنمايي هستند.مردنمايي هميشه با وضعيت ازدياد آندروژن و گاهي با نئوپلاسم همراه است.در اين مقاله ساخت و متابوليزم استروئيدهاي آندروژني،نقش فيزيولوژي و غيرفيزيولوژي آنها،تشخيص هاي باليني و درمان بيماران مبتلا به ازدياد آندروژن،مرورشده است.
آندروژن ها
استروئيدزايي
مينرالوكورتيكوئيدها،استروئيدهاي جنسي) را تشكيل مي دهد.درمسيري آنزيمي با كنترل هورموني،كلسترول درفوق كليه و تخمدان ها به استروئيدها تبديل مي شود. اين تبديلات آنزيمي در سيتوپلاسم، ميتوكندري و ميكروزوم هاي سلولي بافت هاي خاصي انجام مي پذيرد.درمتابوليزم كلسترول،اولين مرحله كه مرحله كنترل كننده نيزهست،تبديل كلسترول به پرگننولون 21 كربنه است.اين عمل درطي فرآيند هاي هيدروكسيله شدن با جدا شدن زنجيره جانبي انجام مي پذيرد.پرگننولون از يكي از دو مسير دلتا 4 و يا دلتا 5 به آندروژن هاي 19 كربنه تبديل مي شود.محصولات اصلي مسيردلتا4،تستوسترون و آندرواستن ديون و محصولات مسيردلتا 5،دهيدرواپي اندروسترون و آندروستن ديول(دي هيدروتستوسترون نيز ناميده مي شود)مي باشند.جايگاه هاي مختلفي مانند كربن 17،كربن 3 و كربن 7 در ساختمان مولكولي آندروژن هاي 19 كربنه توان و اثر آندروژني آنها را تعيين مي كنند.تبديل گروه كتوني كربن شماره 17 در آندروستن ديون به گروه 17-بتا هيدروكسيل در تستوسترون،خاصيت آندروژني آن را 7 برابرافزايش مي دهد.با تشكيل گروه كتوني در كربن شماره 3،دهيدرواپي اندروستن ديون به اندروستن ديون تبديل مي شود. افزايش يك هيدروژن به كربن 5، تستوسترون را به دي هيدروتستوسترون تبديل مي كند و اتصال به گيرنده سيتوپلاسمي و توان آندروژني آن را افزايش مي دهد.آندروژنها درسرم به همراه چندين پروتئين اتصالي توزيع مي شوند و اين پرتئين ها در متابوليزم و اثرات آندروژني آنها نقش بازي مي كنند.اين پروتئين ها شامل :آلبومين،گلوبولين كورتيزول گير،الفادوگليكوپروتئين و گلوبولين متصل شونده به هورمون هي جنسي مي باشند.هرچند آلبومين در مقايسه با گلوبولين متصل شونده به هورمون هاي جنسي،ظرفيت اتصالي بيشتري را داراست، اما تمايل تستوسترون براي اتصال به اين گلوبولين 100000 بيشتر از تمايل اتصال به آلبوبولين مي باشد.بيشترين ميزان تستوسترون در پلاسما به گلوبولين گيرنده هورمون هاي جنسي ،متصل است و اين پروتئين تعيين كننده اصلي ميزان هورمون آزاد و دسترسي بافت هاي حساس به تستوسترون سرمي مي باشد.اين پروتئين در كبد ساخته مي شود و ميزان توليد آن توسط آندروژنها،درزمان يائسگي،چاقي و كم كاري تيروئيد،كاهش مي يابد.درشرايط پركاري تيروئيد و تحت اثر استروژن ها، ساخت اين پروتئين افزايش پيدا مي كند. ميزان بروزاثرات آندروژني هم به توليد استروئيدها و هم پاسخ دهي بافتي بستگي دارد.درهفته 12 تا 22 بارداري ميزان توده عضلاني،پاسخ دهي بافتي،توان تبديل تستوسترون به دي هيدروتستوسترون (توسط 5 آلفاردوكتاز)و برآمدگي جنسي در جنين هردو جنس يكسان مي باشد.بنابراين جنين مذكرتوسط تستوسترون بيضوي خود، از جنين مونث متمايز مي شود.درغياب تستوسترون و يا گيرنده ناكافي،عليرغم كامل بودن كروموزوم ها،دستگاه تناسلي به فرم مونث شكل مي گيرد.جنين مونث،توان پاسخ دهي به تحريكات آندروژني را بعد از توليد حفظ مي كند و لذا در حضور مقادير فيزيولوژيك آندروژن ها،پوست عضلات، حنجره و سيستم ادراري تناسلي مي تواند تا حدود زيادي به فرم مذكرشكل گيرد.
الگوها ي مو
فوليكول هاي مو در ناحيه زير بغل، مثلث عانه، ساعدها و پاها در زنان به ميزان كم آندروژن مانند ميزان بالاي آندروژن در مردان پاسخ مي دهند.فقدان و ياكم پشتي مو در اين نواحي در مردان كه بصورت ارثي به آندروژن ها كاملاً مقاومت دارند(مانند زن زايي بيضه اي )ديده مي شود.موهاي سر در ابتدا مستقل ازتحريك آندروژني رشد مي كنند.به هرحال درغلظت بالاي آندروژن ها اين اثر تحريكي معكوس شده و سبب تبديل مو به كرك و يا ريزش كامل مو در برخي ازنواحي پوست سر مي شود.به جز اين ناحيه كه نسبتاً مستقل از آندروژن است،فوليكول هاي مو براي تبديل شدن به موهايي نهايي بايد براي مدتي در معرض آندروژن ها قرار گيرند.ازآندروژن است، فوليكول هاي مو براي تبديل شدن به موهايي نهايي بايد براي مدتي در معرض آندروژن ها قرار گيرند. طرف ديگر رشد موهاي نهايي بعد از حذف منبع آندروژن ها با سرعت كمترادامه مي يابد.رشد مو فرآيندي مداوم نيست،بلكه چرخشي بين سه فاز فعاليت فوليكول مي باشد.مرحله رشد فوليكول را آناژن،مرحله استراحت را تلوژن و مرحله بينابيني را كاتاژن مي نامند(شكل2).تمام فوليكول ها پيوسته بين اين سه مرحله در چرخش هستند و بنابراين موها دائماً درحال ريزش و رشد هستند. مدت زماني كه يك فوليكول مو در هر يك از اين مراحل سپري مي كند به جايگاه آناتومي آن بستگي دارد.موهاي كوتاه انگشتان، ابروها و مژه ها مدت كوتاهي در مرحله آناژن (2 تا 4ماه) و بيشترين مدت را در مرحله تلوژن مي گذرانند.ازطرف ديگر موهاي بلند سر،زماني طولاني را در مرحله آناژن (1تا6 سال) درنواحي پاسخ دهنده، سبب راندن فوليكول به مرحله آناژن و طولاني شدن اين مدت و ازدياد موهايي نهايي مي شوند.درطي مرحله آناژن،كاهش رشد اپيتلوم ازساقه مو به سمت پياز فوليكول مو درپوست اتفاق مي افتد.سلول هاي شبكه به سرعت به سوي سطح پوست رشد كرده و سلول هاي شبكه به سرعت به سوي سطح پوست رشد كرده و سلول هاي شبكه فوقاني به ستون هاي گراتينه شده تمايزمي يابند.پياز فوليكول مو دراطراف پاپي پوستي تشكيل مي شودو تا زمان ريزش آن درمرحله كاتاژن مي باشد.اگر اين فوليكول براي رشد بيشترتحريك نشود در مرحله تلوژن باقي مي ماند.درمرحله استراحت،اين مو اتصال سستي به فوليكول دارد و به سادگي مي ريزد.
.JPG "ازدياد آندروژن در زنان و عوارض جسمی آن")
منابع و متابوليزم آندروژن ها
كل 3. نمايه چرخه فوليكول. ساختمان مو (تصويرسفيد) در انتهاي تلوژن و ابتداي آناژن فوليكول (I-IV) يك موي جديد (تصوير سياه) در ابتداي آناژن فوليكول (V-VI).
Mauvais-Jarvis نشان داد كه فعاليت آنزيم 5 آلفا ردوكتاز در پوست زنان مبتلا به پرمويي نسبت به ساير زنان بيشتر است لذا توليد DHT درآنان افزايش مي يابد. Lobo و همكارانش با اندازه گيري متابوليت هاي DHT نشان دادند كه ميزان 3 آلفا آندروستن ديول گلوكورونيد (a-diol G) در زنان پرمو نسبت به زناني با تخمدان چند كيستي (PCOS) كه پرمو نيستند بيش از ده برابر افزايش دارد.اين افزايش شديد در پرمويي هايي با منشاء نامشخص (در غياب علل مشخص پرمويي مانند PCOS) نيزيافت شده است.همين محقق و همكارانش ارتباط تنگاتنگي بين فعاليت آنزيم 5 آلفاردوكتاز پوستي و ميزان a-diol G -3سرمي را گزارش كرده اند. البته مطالعات بعدي كه در مقاله مروري Rittmaster آورده شده،اختلاف شديد ميزان a-diol G-3 را در زنان پرمو وغير پرمو نشان نداده است.بعلاوه ساير مطالعات كاهش ميزان a-diol G-3 را در زنان پرمويي كه با مشابهات هورمون رها كننده گنادوتروپين تحت درمان قرار گرفته اند،تاييد نكرده اند.بجزچند استثناء، ميزان DHT و a-diol G-3 سرمي به تشخيص و يا درمان ازدياد آندروژن،كمك چنداني نمي كند.
دومين آندروژن مهم تستوسترون است. حدود يك درصد تستوسترون در زنان و حدود 3 درصد اين هورمون در مردان بصورت آزاد و غير متصل به SHBG وجود دارد.در هر دوجنس حدود 19 درصد از تستوسترون اتصال سستي به آلبومين دارد.بسته به مرحله چرخه قاعدگي بين 5 تا 20 درصد تستوسترون در زنان منشاء تخمداني دارد.ازآنجايي كه غده فوق كليه مستقيماً ميزان كمي تستوسترون توليد مي كند،اين هورمون به عنوان شاخص تخمداني ازدياد آندروژن استفاده مي شود.بيش از 50 درصد تستوسترون از تبديل محيطي آندروستن ديون دربافت هايي نظير كبد، پوست،چربي و عضلات ساخته مي شوند. سطح سرمي تستوسترون تغييرات روزانه خفيفي به موازات ترشح كورتيزول دارد. دي هيدروتستوسترون و آندروستن ديون به ترتيب از احياء كربن شماره 5 در تستوسترون و آندروستن ديون ساخته مي شوند.تستوسترون و دي هيدروتستوسترون هردو درحد نانومولار در خون وجود دارند اما ميزان متابوليت هاي آنها يعني مزدوج هاي گلوكورونيده و سولفاته به ترتيب 10 و 100 برابر بيشتر مي باشند.آندروستن ديون مي تواند بالقوه به تستوسترون تبديل شود اما براي تشكيل استرون حتماً بايد ازحد واسط آندروستن ديون گذشت.حدود 20 درصد تستوسترون از آندروستن ديون ساخته مي شود.ميزان توليد تخمداني و فوق كليوي آندروستن ديون تقريباً يكسان است.حدود 10 درصد از آندروستن از تبديل محيطي دهيدرواپي آندرواسترون ساخته مي شود.بدنبال تحريك فوق كليوي با ACTH،ميزان آندروستن ديون مي تواند تغييرات روزانه 50 درصدي داشته باشد.دروسط دوره قاعدگي نيز ميزان اين تركيب تا حدودي افزايش مي يابد.ازآنجايي كه فعاليت آندروژني DHEA و DHEA-S كمتر از3 درصد فعاليت تستوسترون است،اين تركيبات آندروژن هاي ضعيفي محسوب مي شوند و بهتر است آنها را پيش هورمون ناميد.فعاليت آندروژني اين تركيبات بدليل محيطي آنها به آندروژن هاي قوي تر،خصوصاً در فوليكول موها مربوط مي شود.بيش از 85 درصد از DHEA و 95 درصد DHEA-S از فوق كليه ترشح مي شود و سهم تخمدان ها در اين مورد بسيارناچيزاست.سطح سرمي DHEA از DHEA-S بيشتراست و ميزان آن به موازات كورتيزول تغيير روزانه دارد.
نشانگان ازدياد آندروژن
.JPG "ازدياد آندروژن در زنان و عوارض جسمی آن")
جدول 1:علل ازدياد آندروژني
|
علل عملكردي تخمدان |
ازدياد آندروژني با منشا تخمداني
نشانگان تخمدان چند كيستي
فوليكول با لايه ضخيمي از سلول هاي تكا محاصره شده است.پارامترهاي بيوشيميايي كه قادر به تعيين و تعريف وضعيت تخمدان چند كيستي باشند به خوبي مشخص نشده اند.بيماران مبتلا به نشانگان،اغلب داراي ميزان افزايش يافته اي از تستوسترون، دهيدرواپي اندرواستن ديون سولفات و پرولاكتين مي باشند.دراين افراد اغلب نسبت E2(استراديول) به E1 معكوس شده و نسبت LH به FSH برابر 3:1 و يا بيشتر خواهد بود.براساس يافته هاي آناتوميكي و فيزيولوژيكي،تئوري هاي مختلفي جهت توضيح بيوشيميايي ناهنجاري هاي مربوط به تخمدان چند كيستي ارائه شده است.در اين افراد ميزان LH عموماً بالاست و پاسخ دفعات و شدت رهايي LH به GnRH هيپوتالاموسي بيش ازحد طبيعي است.از آنجايي كه GnRH مهمترين محرك رهايي گنادوتروپين ها است،اختلال در كنترل رهايي اين هورمون
مي تواند توجيه كننده تخمدان هاي چند كيستي باشد.متاسفانه سنجش GnRH در خون محيطي كار ساده اي نيست،حتي در صورت اندازه گيري،ارتباط دادن آن به فعاليت هيپوتلاموس نيز سوال برانگيز خواهد بود.درحيوانات واسطه عصبي دوپامين ترشح GnRH هيپوتالاموسي را مهار مي كند.مطالعات زيادي نشان داده است كه اختلال رابطه دوپامين و GnRH، سبب افزايش شدت و دفعات رهايي GnRH مي شود.اپيوئيدهاي (Opioids) مركزي نيز اثرمهاري بر ترشح GnRH داشته و ميزان دوپامين را نيزتنظيم مي كند.به همين دليل اختلال ريتم اپيوئيدها مي تواند سبب اختلال در ترشح GnRH باشد.مطالعات با تزريق نالوكسان نشان داده است كه پاسخ اپيوئيدها در تخمدان چند كيستي سالم و دست نخوره مي باشد،و لذا اختلال در مسير بر هم كنش اپيوئيدها و دوپامين مي باشد. واضح است كه براي حل مشكل PCOS نياز به اطلاعات بيشتري است.به هرحال افزايش LH و كاهش FSH وجود دارد. احتمالاً ترشح FSH تحت تاثير اينهيبين (Inhibin) توليدي ازكيست هاي تخمداني قرار دارد.نتيجه افزايش نسبت LH به FSH،توليد زياد تستوسترون و آندروستن ديون تحت تاثير LH توسط سلول هاي تكا و استروما درتخمدان ها مي باشد.درغياب ميزان كافي از FSH،آروماتيزه شدن تستوسترون و آندروتسن ديون به استراديول در سلول هاي گرانولوزا كاهش مي يابد.براساس گزارش اريكسون و همكارانش، توليد استراديول توسط سلول هاي گرانولوزاي كشت داده شده ازكيست هاي PCOS كاهش يافته است و با افزايش FSH به محيط كشت مذكور،توليد استراديول بشدت افزايش مي يابد. آندروژن هاي تخمداني دربافت هاي محيطي تبديل به استروژن ها مي شوند.استروژن ها بطورمزمني در بيماران PCOS كه فاقد تخمك گذاري هستند افزايش يافته اند. سيكل با ترشح مداوم LH هيپوفيزي كه تحت تاثير مقاديرافزايش يافته آندروژن است كامل مي شود.
هيپرتكوز
چاقي،مقاومت به انسولين و آكانتوزيس نيگريكانس
مشكلات متعدد بهداشتي هم از نظر عمومي و نيز از لحاظ عوارض ويژه بيماري هاي زنان،با چاقي همراه است.نامنظمي دوره قاعدگي،آمنوره،خونريزي و اختلال عملكرد رحم از اين جمله محسوب مي شوند. عليرغم اينكه بسياري از زنان چاق داراي قاعدگي طبيعي هستند،اما با افزايش وزن، درصد زنان با قاعدگي نامنظم افزايش مي يابد.kaufman و همكارانش افزايش آندروژن ها و LH و معكوس شدن نسبت E2:E1 را دختران بالغ چاق نشان دادند. اين يافته ها كه بياد آورنده PCOS هستند، با كاهش وزن قابل برگشت مي باشند. درزنان چاق ميزان توليد و نيز پاكسازي آندروژن ها افزايش مي يابد.دراصل كاهش SHBG ( گلوبولين گيرنده هورمون هاي جنسي)سبب افزايش پاكسازي آندروژن ها مي گردد اما بطور همزمان ميزان آزاد تستوسترون بالا مي رود.افزايش وزن با افزايش آروماتيزه شدن آندروژن ها و تبديل به استروژن ها مرتبط است.
افزايش ميزان آندروژن ها و نيز افزايش نسبت E2:E1 و كاهش SHBG،شرايط بيوشيميايي را فراهم مي كند كه در وضعيت PCOS دخالت دارند.بيش از نيمي از مبتلايان به PCOS چاق هستند و كاهش وزن مي تواند سطح آندروژن ها و پرمويي را كاهش دهد.كاهش وزن حتي در برخي از زنان مبتلا به PCOS سبب برگشت تخمك گذاري مي گردد.
در چاقي،خصوصاً زماني كه با PCOS همراه است،افزايش انسولين،مقاومت به انسولين و تست تحمل گلوكزغيرطبيعي ديده مي شود.سطح بالاي آندروژن ها به همراه افزايش انسولين با افزايش رنگدانه هاي پوست درنواحي گردن،زيربغل، داخل مهبل و زير پستانها همراه مي گردد.به اين وضعيت اكانتوزيس نيگريكانس گويند.اين عوارض به عنوان نشانه مقاومت به انسولين خصوصاً در بانواني كه مبتلا به ديابت مليتوس غيروابسته به انسولين هستند،محسوب مي شوند.رابطه ميان افزايش آندروژن ها و ميزان انسولين ،در حال آشكارشدن است.
انسولين متعلق به خانواده اي از پپتيدهاست كه فاكتورهاي رشد شبه انسولين خوانده مي شوند.IGF-1 (فاكتور رشد شبه انسولين1) سبب افزايش توليد آندروژن ها توسط سلول هاي پوششي تخمدان مي شود. بدليل شباهت گيرنده هاي انسولين و IGF-1، اين هورمون در محيط كشت سبب افزايش توليد تستوسترون و آندروژن هاي آروماتيزه توسط سلول هاي پوششي و استروماي تخمدان ها مي شود.
كاهش مقاومت به انسولين و كاهش ميزان انسولين سبب كاهش آندروژن ها مي گردد و اين امرارتباط بين انسولين و آندروژن ها را تقويت مي كند.احتمالاً در PCOS، مقاومت به انسولين مي باشد و از لحاظ ژنوتيپي با ساير موارد مقاومت به انسولين متفاوت است.چاقي به دو فرم زنانه و مردانه طبقه بندي مي شود.چاقي زنانه با توزيع چربي در مناطق باسن ها و ران ها همراه است و واژه شبه گلابي براي اين زنان چاق بكار برده مي شود.چاقي مردانه، با توزيع چربي در تنه و شكم مشخص مي شود و شبه سيب خواند مي شود.در زناني كه داراي اين نوع توزيع چربي مي باشند،خطرابتلا به بيماري قلبي عروقي بيشتر است.كتابچي (Kitabchi) و Burington گزارش كرده اند كه در زنان با چاقي شكمي در مقايسه با زناني با چاقي باسن وران،ميزان آندروژن هاي بالاتر، مقاومت به انسولين و توليد پايه و وابسته به گلوكز بيشتري ازانسولين دارند.همچنين در گروه اول كلسترول، LDL وفشارخون بالاتراست.لذا توصيه مي شود زنان چاق داراي علائم PCOS با رژيم غذايي و ورزش،وزن خود را كنترل كنند و از نظر اختلال در ليپيدهاي خون و مقاومت به انسولين غربال شوند.
نئوپلاسم هاي تخمداني
شايعترين تومورهاي ايجاد كننده حالت مرادنه تومورهاي سلول هاي پوشش گنادها مي باشند.تومورسلول سرتولي - ليديگ (آرنوبلاستوما)شايعترين توموراين گروه محسوب مي شود.بطورمشخص اين تومور درزنان 30-20 ساله شايعتراست اما گزارشهايي مبني بر وجود آن دريك دختر 2/5 ساله ونيز يك زن 70 ساله وجود دارد.دراين بيماران معمولاً دوره هاي قاعدگي متوقف شده و رشد مو سريع است. تومورها مشخصاً يك طرفه بوده و در معاينه لگن قابل لمس مي باشند،همچنين اين تومورها مقاديرزيادي تستوسترون توليد مي كنند،بطوري كه ميزان اين هورمون در خون محيطي به بيش از 200ng/dl مي رسد(يعني درحد مردان طبيعي). تومورهاي سلول نافي و سلول هاي پوششي گنادهاي مختلط (مانند Gyneandroblastoma) دو نئوپلاسم ديگرسلول هاي پوششي گنادها هستند كه بالقوه قادربه ايجاد مردنمايي مي باشند. تومورهاي سلول نافي و ساير تومورهاي سلول هاي چربي معمولاً غير قابل لمس هستند و مبتلايان به اين بيماري،احتمالاً با تظاهر پرمويي بدنبال توقف قاعدگي مواجه مي باشند.
سايرتومورها نيز ممكن است سلول پوششي را تحريك كرده و منجر به توليد اندروژن اضافي گردند كه عبارتند از:ديس ژرمينوما، تراتوما،تومور Brenner، سيستادنوماي سروزي و تومور Krukenberg.اين تومورها بطورمشخص همراه با توليد فراوان آندروژن هاي اروماتيزه مي باشند.
تومور سلول هاي گراف تخمداني كه يك تومور بالقوه مي باشد،دردوران بارداري نادر است و مي تواند بر مادر و جنين تأثير بگذارد.اين تومورمعمولاً حالت سفت و دو طرفه دارد كه برخي نشانه هاي سلولي آن از نظر بافت شناسي مشابه كيست هاي حاملگي پوششي زرده اي (تكا-لوتئين) است كه هميشه دو طرفه اند.اما تاكنون گزارشي از ايجاد مردنمايي در مورد آنها وجود ندارد.مردنمايي يا پرمويي در زمان حاملگي ممكن است به علت هر يك از تومورهاي شرح داده شده ايجاد گردد.
علل آدرنالي ايجاد آندروژن اضافي
هيپرپلازي آدرنال ارثي
علاوه بر درمان با گلوكوكور تيكوئيدها كه براي دختران و پسران انجام مي شود،در دختراني كه عوارض شديدي دارند. جراحي اصلاح جنسي نيز انجام مي گيرد.
نقص CAH21 منجر به عدم توانايي غده فوق كليه درساخت مقاديركافي گلوكوكورتيكوئيدها و مينرالوكورتيكوئيدها مي گردد.دراين وضعيت ACTH افزايش يافته و موجب توليد فراوان پيش سازهاي هورمون هاي فوق كليوي مي شود. افزايش بارز 17-هيدروكسي پروژسترون (OHP-17) (پيش ساز كورتيزول و آندروژن ها)درCAH21 ديده مي شود.همچنين مقدار 17-OHP تا حد قابل تشخيص در مايع آمنيوتيك جنين و نيز در سرم نوزادان يا كودكان مبتلا افزايش مي يابد.نقص CAH21 معمولاً با افزايش DHEA و نيز DHEA-S همراه است.
كمبود 11-بتاهيدروكسيلاز(CAH-11)(11B-OHيا CAH نوع IV) يكي ديگراز عوامل ارثي افزايش آندروژن ها است. مانند CAH21 اين نقص نيز مانع تبديل پيش سازها به كورتيزول مي گردد و لذا ميزان كورتيزول كافي نيست لذا ACTH تحريك شده و باعث افزايش توليد پيش سازهاي هورمون هاي گلوكورتيكوئيدي، مينرالوكورتيكوئيدي و اندروژن ها مي شود.
11-دزوكسي كورتيكوسترون (يك مينرالوكورتيكوئيد قوي)بمقدارزياد ساخته مي شود و معمولاً با احتباس نمك سبب افزايش فشارخون مي گردد.افزايش 11-دزوكسي كورتيزول سرم علامت تشخيصي CAH-11 است.كاهش مقدار آنزيم 3- بتا هيدروكسي استروئيد دهيدروژناز 5-4 ايزومراز (CAH,CAH-3 hsd نوع II) منجر به كاهش گلوكوكورتيكوئيدها، مينرالوكورتيكوئيدها و استروئيدهاي جنسي مي شود.اين عارضه كمياب،سبب تظاهرات باليني ازدست دادن نمك و عدم ايجاد مردانگي طبيعي در نوزادان مذكر مي گردد. بچه هاي مونث كه به دوران كودكي مي رسند به علت كمبود توليد E2 صفات ثانويه جنسي را ظاهر نمي سازند اما بعلت توليد DHEA فراوان (كه بدون شك در پوست به آندروژن ها تبديل مي شود)به هيرسوتيسم مبتلا مي شوند.
هيپرپلازي فوق كليوي اكتسابي
درعارضه اختلال كلاسيك ارتباط مشخصي بين HLA-BW47 و DR7 ديده شده است.همچنين در مطالعات پيوستگي DNA و الل HLA-B14-DRI در حالات زيادي همراه با NC-CAH-21 بوده است. CAH-21 در فرم كلاسيك يا غير كلاسيك يك بيماري اتوزومي مغلوب است. هتروزيگوت هاي CAH21 (كمبود شديد 21-OH/21-OH طبيعي) يا NC-CAH-21 (كمبود خفيف 21OH/21-OH طبيعي) علائم مردانگي را ظاهر نمي سازد.اما ازنظر شيميايي با افراد هموزيگوت سالم تفاوت دارند،چرا كه در پاسخ به تحريك مصنوعي ACTH مقدار كمي OHP-17 مي سازند.
تغييرات فتوتيپي زيادي در NC-CAH روي مي دهد. پيش بيني مي شود ناهمگوني ژنتيكي فراواني دراين مورد يافت شود. احتمالاً 3 نوع الل براي كمبود OH-21 طبيعي،OH-21 خفيف و 21-OH شديد وجود دارد.Speiser و New تقسيم بندي بيوشيمايي براساس پيوستگي HLA و مطالعات شجره شناسي انجام داده اند. پاسخ 17-OHP به ACTH در هموزيگوتهاي خفيف (كمبود خفيف /21-OHكمبود خفيف 21-OH) درمقايسه با هتروزيگوت هاي مركب (كمبود شديد 21OH/ كمبود خفيف 21-OH) بطور مشخصي كمتر مي باشد.
تست هاي تشخيصي متعددي جهت تعريف NC-CAH از نظربيوشيميايي مورد استفاده قرارگرفته اند.اغلب اما نه هميشه مقادير پايه T,A;D و DHEA يا DHEAS افزايش دارد. زنان مبتلا به NC-CAH-21 از نظر تظاهرات باليني و يا مقدار پايه اندروژن ها به راحتي از مبتلايان به PCOS قابل تمايزنيستند.مقدارOHP-17 پايه تحريك شده توسط ACTH كه اول صبح اندازه گيري مي شود،دراكثر بيماران مبتلا افزايش نشان مي دهد.چنانچه مقدار 17-OHP بيش از300ng/dl بوده و با تحريك توسط ACTH به بيش از 800ng/dl برسد مي توان به تشخيص قطعي NC-CAH رسيد.درصورت عدم افزايش آندروژن هاي سرم (بخصوص اندروژن هاي 4دلتا قوي) بنظر مي رسد آندروژن هاي دلتا5 و 17-OHP در بافتهاي محيطي به آندروژن هاي قويتري تبديل شوند.
NC-CAH-3hsdوNC-CAH-11
NC-CAH-3hsd قبل از بلوغ با افزايش فزاينده آندروژن ها تشخيص داده مي شود. مانند NC-CAH-21 علائم باليني NC-CAH-3hsd تفاوت بارزي با علائم PCOS ندارد،بجزاينكه قاعدگي نامنظم را در تمامي اين بيماران نمي توان ديد.يك نقص جزئي در سيستم آنزيم ميكروزومي 3 بتا هيدروكسي استروئيد دهيدروژناز تخمدان و فوق كليه باعث توليد و ترشح بيش از حد 5 بتا استروئيدها مي شود.
تشخيص از طريق اندازه گيري 17 هيدروكسي پرگننولون، DHEA و DHEAS پايه و پس از تحريك با ACTH، در مقايسه با دلتا4 اندروژن ها A D,17-OHP و T صورت مي گيرد.
NC-CAH-3hsd پيوستگي به HLA ندارد و تاكنون وضعيت ناقل آنها شناخته نشده است.كمبود NC-CAH-11 يك علت غير شايع براي علائم آندروژن اضافي است؛هرچند كه گزارش قابل اعتماد از ميزان شيوع آن در دسترس نيست. بهرحال تشخيص اين حالت بايد در زنان جوان پرمو با فشارخون بالا بخصوص آنهايي كه داراي تاريخچه خانوادگي مثبت هستند مورد توجه قرار گيرد. تغييرات بيوشيمايي مشابه NC-CAH-21 است، اما ميزان 11- دزوكسي كورتيزول نيز افزايش نشان مي دهد.هيچگونه ارتباط پيوستگي بين ژنهاي NC-CAH-11 و HLA شناخته نشده است.
اختلالات نئوپلاستيك فوق كليوي
.JPG "ازدياد آندروژن در زنان و عوارض جسمی آن")
اين توموربا هيپرپلازي دو طرفه آدرنال و افزايش كورتيزول و احتمالاً پرمويي و بندرت مردنمايي همراه است. درمواردي با شيوع كمتر(20%)،سندرم كوشينگ در اثر يك آدنوم يا كارسينوم ترشح كننده كورتيزول ايجاد مي شود كه با شيوع 20% مردنمايي همراه هست.سايرعلل افزايش كورتيزول، بدنبال ترشح نابجايي ACTH مي باشد. علائم باليني سندرم كوشينگ شامل ضعف عضلاني،اكيموز،افزايش فشارخون، استرياهاي شكمي،چاقي مركزي با استئوپورز و آلكالوز هيپوكالميك است.
گاهي هيرسوتيسم و مردنمايي شديد با منشاء فوق كليوي در مبتلايان به آدنوم يا كارسينوم فوق كليه با ترشح آندروژن ها ديده مي شود.كارسنيوم و (بندرت) آدنوم براساس درجه تمايز تومور تركيبي از دلتا4 و دلتا5 آندروژنها را مي سازند. ممكن است مقاديرA D و T بدون تغيير بارز در ميزان DHEAS افزايش يابد اما عموماً مقداري DHEAS درمبتلايان به نئوپلاسم آدرنال به 800mg/dl مي رسد. درمان سركوب كننده با دگزامتازون معمولاً در اين بيماران موثرنيست.بندرت يك تومور توليد كننده T (با ويژگي يك تخمدان در حال استراحت،شامل پاسخ دهي به هورمون جفتي انسان hCG) با بروز سريع علائم مردنمايي در فوق كليه يافت مي شود.
افزايش آندروژن مختلط تخمداني -فوق كليوي
ارزيابي باليني
بايد از متبلايان به پرمويي تاريخچه كاملي بخصوص زمان شروع و افزايش سرعت رشد مو را بدست آورد.يك تاريخچه از رشد سريع مو(اغلب با بروز مردنمايي)، نشانگر يك نئوپلاسم فوق كليوي يا تخمداني است.بيماران داراي علايم PCOS (شامل عدم تخمك گذاري مزمن و پرمويي)معمولاً افزايش تدريجي رشد مو را 3-2 سال بعد از شروع قاعدگي ذكر مي كنند.
زناني كه قاعدگي منظم اما افزايش آندروژن دارند،ممكن است منبعي فوق كليوي براي افزايش اندروژن خون داشته باشند. بيماران فاقد قاعدگي و داراي علائم پرمويي به منظورجداسازي و مستثني نمودن اختلالات ژنتيكي وابسته به كروموزوم 6 درگنادها،بايد از نظركاريوتايپ لوكوسيتي مورد آزمايش قرار گيرند.
دختران نابالغ مبتلا به پرمويي بايد براي تشخيص CAH و نئوپلاسم تخمدان يا آدرنال مورد بررسي قرار گيرند.درنهايت، بايد عللي را كه ناشي ازعوارض جانبي درمانهاي پزشكي مي باشند در نظر گرفت. دانازول (دانوكرين)،كه در درمان آندومتريوز و بيماري كيست خوش خيم پستان به فراواني مورد استفاده قرار مي گيرند ممكن است موجب پرمويي و آكنه گردد وهمينطور برخي از پروژستوژنهاي 19 نورتستوستروني مورد استفاده درقرصهاي خوراكي ضد بارداري نيز بعنوان عامل پرمويي و آكنه گزارش شده اند.فني توئين سديم،پني سيلين،مينوكسيديل و ديازوكسيد ممكن است موجب پرمويي شوند(كه بصورت افزايش رشد موي غيرجنسي (Vellus) تعريف شده است). همچنين اين حالت در بيماران مبتلا به بي اشتهايي عصبي،درماتوميوزيت و كم كاري تيروئيد ديده مي شود.معاينه فيزيكي جهت بررسي علائم آندروژن اضافي مورد نياز است.
شكل و انتشار مو بايد درجه بندي شده و در صورت امكان تصويربرداري شود. در بررسي پرمويي روشهاي درجه بندي مختلفي پيشنهاد شده است. شايد عملي ترين و مورد استفاده ترين آنها مقياس (F-G(Fariman-Galloway است كه بصورت نيمه كمي رشد مورا در 12 ناحيه بدن درجه بندي مي كند.(شکل 10). ميانگين نمره F-G در زناني طبيعي بين 7-4 است.نمره تك ناحيه اي بين صفر و 2 و نمره FG معادل 8 در پرمويي خفيف يافت مي شود.زنان مبتلا به پرمويي خفيف بطور مشخص موهاي نرم و رنگدانه اي برروي صورت (يعني طرفين لبها و چانه اما نه به صورت ريش كامل)،قفسه سينه و زير شكم دارند.درپرمويي متوسط،نمره نواحي مقعر و بين 3-1 مي باشد. دراين زنان موهاي زبر كه انتهاي آنها پيگمانته است بر روي اندامها،صورت (اما نه ريش كامل)،قفسه سينه،شكم و ناحيه پرينه وجود دارد. پرمويي شديد (يعني نمره 4-3 و نمره كلي 16F-G يا بيشتر) بصورت موهاي زبر پيگمانته برروي ناحيه بالاي لب و انتشار وسيعتر برروي ساير نواحي حساس به آندروژن ها تعريف مي شود.ميزان تأثير درمان دركار آزمايي هاي باليني داروها با كاهش قطر موها قابل اندازه گيري است. ديگرعلائم آندروژن اضافي قطر موها قابل اندازه گيري است.ديگر علايم آندروژن اضافي مانند آكنه و علائم افزايش كورتيزول (يعني سندرم كوشينگ) بايد به دقت بررسي شود.بزرگي كليتوريس معمولاً در مقادير توموري T ديده مي شود.
جهت تعريف بزرگي كليتوريس بايد سطح كليتوريس اندازه گيري شود(با ضرب نمودن طول در پهناي كليتوريس) مقادير بيش از 35 ميليمتر مربع نشان دهنده اختلال است.روش ديگر پيشنهاد شده اندازه گيري پهناي كليتوريس است كه نبايد بيش از 1 سانتي مترباشد.تصوير برداري كامپيوتري (CT) از شكم و لگن يا تصوير برداري رزونانس مغناطيسي (MRI) و مطالعات سونوگرافي لگن نيز براي تشخيص نئوپلاسمهاي تخمداني و يكطرفه توليد كننده آندروژن در 80-60 درصد موارد قابل لمس است.
بررسي هاي آزمايشگاهي
فريدمن و همكارانش فقط در 2 نفر از 11 نفر با تستوسترون بالاتر از 200ng/dl در لاپاروسكوپي،نئوپلاسم تخمدان را مشاهده كردند(بدون توده قابل لمس) چنانچه افزايش تستوسترون و نيز بزرگي دو طرفه و كيست هاي تخمداني در سونوگرافي تخمدان مشاهده شد،احتمال PCOS وجود دارد وشروع درمان با ادامه روش هاي تخشيصي (تشخيص جراحي يا كاتتريزاسيون وريدي)،ترجيح داده مي شود. تستوسترون افزايش يافته،توده يك طرفه تخمداني و تشديد علايم ازدياد آندروژني، تشخيص هاي جراحي را توصيه مي كند.
چنانچه دريك پرمويي يا مردنمايي شديد، وجود نئوپلاسم تخمداني مورد ترديد باشد، كاتتريزاسيون رتروگراد وريدي جهت تمايز منبع تخمداني از فوق كليوي استفاده مي شود.اين عمل همچنين براي تشخيص سمت مبتلا مفيد است.كاتتريزاسيون وريدي يا شرياني هم از لحاظ تكنيك مشكل و هم درصد كمي مرگ و مير بدنبال دارد. لذا براي انديكاسيون هاي خاصي از آن استفاده مي شود.تصويربرداري رزونانس مغناطيسي دقيق ترين ابزار تشخيصي براي تومور محسوب مي شود.
مقدار DHEAS بيش از 800mg/dl نشانگر عارضه فوق كليوي است.همراه با افزايش DHEAS بايد يك تاريخچه خانوادگي از CAH،بروز پرمويي شديد نزديك به قاعدگي،ميزان 17-OHP پايه و تحريك شده توسط ACTH را بدست آورد. درصورت مشكوك بودن به موارد كمياب NC-CAH-3hsd يا NC-CAH-11 لازم است A D و Aدلتا آندروستنديول براي نسبت هاي دلتا5:دلتا4 درموارد كمبود 3 بتا هيدروكسي استروئيد دهيدروژناز و نيز11 دزوكسي كورتيزول در كمبود 11B-OH اندازه گيري شود.
درصورت مشكوك بودن به تومورفوق كليوي مطالعات تصويربرداري (MR يا CT) دقيقترين روش تشخيص تومورهاي مذكوراست.مقاديرافزايش يافته DHEAS و T در مبتلايان به بيماري يا سندرم كوشينگ نيز ممكن است ديده شود.پس از معاينه و گرفتن شرح حال درصورت شك به هيپركورتيزوليسم يك تست غربالگري سركوب دگزامتازون انجام مي شود. دگزامتازون 1mg خوراكي ساعت 11 شب خورده شده و ميزان كورتيزول پلاسما درساعت 8 صبح اندازه گيري مي شود، چنانچه ميزان كورتيزول بيش از 1mg/dl باشد،احتمال بيماري يا سندرم كوشينگ وجود دارد و مقاديركمتراز 6mg/dl طبيعي است. مقادير افزايش يافته و نامشخص مي تواند با اندازه گيري مقادير كورتيزول ادراري (بالاتر از حد نرمال 74mg/24h) و 17 - هيدروكسي كورتيكواستروئيدها (بالاتر از حد نرمال 8mg/24h) در ادرار 24 ساعته مورد ارزيابي قرار گيرد.
اين مقادير ادراري همچنين با سركوب دگزامتازون با دوزكم (0/5mg خوراكي هر 6 ساعت به مدت 2 روز)اندازه گيري مي شوند.سركوب كورتيزول آزاد ادراربا دوز كم تا حد كمتر از 25mg در 24 ساعت يا 17 هيدروكسي كورتيكواستروئيدها تا كمتراز3mg در 24 ساعت موجب تمايزسندرم كوشينگ مي شود كورتيزول در بيماري كوشينگ با دوز بالاي دگزامتازون ممكن است سركوب شود،در حاليكه در مبتلايان به نئوپلاسم فوق كليوي و يا تومورهاي نابجاي ترشح كننده ACTH (يعني سندرم كوشينگ) معمولاً سركوب انجام نمي گيرد.اخيراً روشهاي اندازه گيري دقيق تر ACTH، مطالعات كاتتريزاسيون فاكتور آزاد كننده كورتيكوتروپين (CRF) و استفاده بيشترازتصويربرداري CT و MR فوق كليوي موجب دستيابي به تشخيصهاي حساس ترو قابل اعتمادتري دراختلالات ترشح كورتيزول اضافي مي شود.
مقاديرطبيعي تاكمي افزايش يافته T و DHEAS معمولاً در زنان داراي پرمويي خفيف يا پيشرفته كند و يا متوسط ديده مي شود.هنوزمشخص نيست كه آيا اندازه گيري استروئيدها ضروري است يا خير، معمولاً دروضعيتهاي غيرتوموري( همانطور كه درزير شرح داده شده است) درمان ربطي به مقداري T و DHEAS يا نسبت ها ندارد.دراين موارد پرمويي با منشا نامشخص (ايديوپاتيك)،ميزان تبديل آندروژن هاي خون به DHT افزايش دارد.ممكن است فردي
افزايش كمي در A D گردشي يا آزاد (غير متصل به SHBG) داشته باشد.بطور ويژه تر، a-diol G-3 كه يكي از متابوليت هاي عمده DHT است بالاست.كاربرد 3 آلفا ديول G بدليل اندازه گيري مشكل آن و نيز كوچك بودن طيف انديكاسيون هاي آن به استفاده در روشهاي تحقيقاتي محدود شده است.
بعلت افزايش موارد هيپرپرولاكتينمي، چنانچه هيرسوتيسم با بي نظمي درقاعدگي همراه باشد،بايد سطح پرولاكتين هم اندازه گيري شود.دربين زنان مبتلا به افزايش پرولاكتين خون در30-20% آنها DHEAS افزايش يافته اما T يا Aَ D ثابت است. بنظرمي رسد پرولاكتين مثلاً با ممانعت در افزايش SHBG و كاهش فعاليت 5- الفاردوكتاز،اثرات آندروژني متعددي از خود بروز دهد.
درمان
بهترين درمان جهت منابع فوق كليه و در توليد اضافي آندروژنها يك گلوكوكورتيكوئيد مصنوعي مانند دگزامتازون بايد احتياط لازم را بعمل آورد،زيرا دوزهاي تجويز شده بصورت طولاني مدت بخصوص مقادير بيش از 0/5mg درروز ممكن است منجر به اثرات شبه كوشينگ شود.ازسوي ديگر، بايد براي جلوگيري ازآسيب به محور هيپوفيز فوق كليه،كورتيزول صبحگاهي كنترل شده و در سطح 3mg/dl يا بيشتر حفظ شود.داروهاي ضد بارداري خوراكي و دگزامتازون ممكن است در صورت استفاده توام موثرباشند.
داروهاي ضدبارداري خوراكي
داروهاي ضدبارداري خوراكي بعنوان اولين رده دارويي در درمان اشكال خفيف پرمويي مورد استفاده قرار مي گيرند.داروهاي ضدبارداري خوراكي ترشح هيپوفيز را سركوب كرده و توليد A َD و T تخمداني را كاهش مي دهند.جزء پروژستروني ممكن است به گيرنده هاي گلوكوكورتيكوئيد اتصال يافته،موجب كاهش ترشح آندروژنهاي فوق كليه شود.جزء استروژني، از طريق اثرمستقيم بركبد،باعث تحريك توليد SHBG مي شود طي سالهاي گذشته مطالب كمي در مورد استفاده فراوان از داروهاي ضدبارداري خوراكي در درمان پرمويي بخصوص اشكال شديد آن نوشته شده است.
اين داروها بعنوان درمان فرعي بهمراه درمانهاي تهاجمي تر،بخصوص هنگام استفاده ازآگونيست هاي GnRH و آنتي آندروژنها مورد استفاده قرار مي گيرد.
داروهاي ضدبارداري خوراكي بهمراه يك آگونيست GnRH ازعوارض جانبي مانند گرگرفتگي و خشكي واژن كاسته و ممكن است موجب كاهش ساير واكشنهاي ناخواسته مانند تغييرات ناخواسته در كلسترول و كاهش تراكم استخوان شود. همچنين داروهاي ضد بارداري خوراكي در كاهش بي نظمي قاعدگي مفيد هستند كه اين حالت معمولاً در درمان با آنتي آندروژنها ديده مي شود.داروهاي ضد بارداري خوراكي براي جلوگيري ازالقاي زنانگي در جنين مذكر مادري كه در زمان بارداري از آنتي آندروژنها استفاده كرده موثراست. داروهاي ضدبارداري خوراكي احتمالاً از طريق كاهش تحريك هيپوفيزي آدرنال، ترشح آندروژن هي آدرنال را كاهش مي دهند.
كتوكونازول
آگونيست هاي GnRH
معمولاً يك تا دو ماه پس از درمان ترشح تخمداني و T و A D كاهش مي يابند. بيشترين اثرات جانبي آگونيست هاي GnRH ثانويه به كاهش استروژن هاي خون هستند.اين اثرات جانبي شامل گرگرفتگي،سردرد،خشكي واژن و تغيير خلق و خوي است. درمانهاي طولاني ممكن است موجب كاهش تراكم استخوان شود. تركيب آگونيستهاي GnRH با ضد بارداريهاي خوراكي باعث كاهش در تأثير آن نمي شود و در آزمون هاي كنترل شده دوسوكور پيشرفت اثر مهار رشد موها نشان داده شده است.
آنتي آندروژنها
اسپيرونولاكتون
سيپروترون استات
ترشح گنادوتروپين هيپوفيزي مي شود.اين دارو هنوزدرآمريكا در دسترس نيست. سيپروترون استات همچنين بصورت رقابتي مانع اتصال T و D َA به گيرنده هاي آندروژن مي شود.سيپروترون استات در بافت چربي ذخيره شده و نسبتاً به كندي آزاد مي گردد.بعلت اثر پروژستروني قوي اين دارو معمولاً در بخش اول دوره قاعدگي (وبه ميزان 200 -50 ميلي گرم در روز، طي روزهاي اول تا دهم)تجويز مي گردد كه طي روزهاي پنجم تا بيست و پنجم اتينيل استراديول هم به آن اضافه مي شود.در زناني كه از داروهاي ضد بارداري خوراكي استفاده مي كنند،سيپروترون به ميزان 50mg برابر 10 روز به خوبي تحمل مي شود.دارو به صورت يك قرص مخلوط حاوي 2mg سيپروترون و 50mg اتينيل استراديول طي روزهاي 15-5 دوره قاعدگي مصرف مي شود.دوزهاي بالاتر سيپروترون دركاهش پرمويي موثرتر است. از عوارض جانبي سيپروترون افزايش وزن و آدم مي باشند.اين عوارض معمولاً با دوزهاي بالاترسيپروترون همراهند و احتمالاً به دليل فعاليت گلوكوكورتيكوئيدي ضعيف آن ظاهر مي شوند.همچنين گزارشهايي ازافزايش آنزيمهاي كبدي و هپاتيت بصورت گذرا وجود دارد.همانند اسپيرونولاكتون پيشگيري از حاملگي مهم است چرا كه احتمال القاء زنانگي در جنين مذكر وجود دارد.
فلوتاميد
فيناستريد
برداشت مكانيكي مو
رضايت بيمار مي شود.اين كاررا مي توان پس از دستيابي به حداكثراثردرمانهاي پزشكي نيز انجام داد.موبرهاي شيميايي كه با هيدروليز پيوندهاي دي سولفيد موجب برداشت مو مي شود.ممكن است موجب آسيب پوستي و گاهي درماتيت شوند.
درنواحي متمركز پرمو،كندن مو يا ازمو مفيد است.هردو روش ممكن است موجب فوليكوليت شوند.استفاده موم گران بوده و گاهي راحت نيست.
الكتروليزدرمان رايجي است كه سعي در تخريب فوليكول مو ازطريق الكتروليز و ترموليزدارد.رشد مجدد مو در نيمي از افراد رايج است.پس ازدرمانهاي متوالي با الكتروليز برخي بيماران درد زياد،حلقه اسكار و مشكلات پيگمانتاسيون دارند. اشكال جديدي ازاپيلاسيون پديد آمده است؛ مانند درمان با ليزر و نوردرماني (با استفاده ازطول موجهاي انتخابي)كه با حرارت،مو و فوليكول آن را تخريب مي كنند.ممكن است اين روشها مزايايي نسبت به الكتروليز داشته باشند اما تاكنون به اندازه كافي مورد مطالعه قرارنگرفته اند.
ارزيابي درمانهاي پزشكي پرمويي
توضيحات Farriman و Galloway در سال 1961 اساساً بعنوان يك ابزار اپيدميولوژيك مورد استفاده قرارگرفت. اندازه گيريهاي كمي،دقيقتر بوده و تكرار پذيرند.اين اندازه گيري ها عبارتنداز : قطرساقه مو و ميزان رشد مو،كه اين كار با اندازه گيري وزن موي كنده شده يا تراشيده شده انجام پذيراست.تنها در 25% مطالعات حاضر اين اندازه گيري هاي كمي گزارش شده است.تعداد موارد بيشتري ازاين متدهاي كمي فاقد هرگونه استانداردي در اندازه گيري تأثير فارماكولوژيك درمانهاي پرمويي بوده اند.بخش ديگري از مشكل، بعلت تفاوت قابل توجه در ميزان قطر ساقه و پراكندگي رشد موها درنواحي مختلف بدن مي باشد.ساقه مو تخم مرغي شكل بوده و اندازه گيري آنها با يك روش مشكل است. تراشيدن يا كندن مو به منظور اندازه گيري وزن مو به طور مداوم درنواحي پرموي معيني ازبدن انجام مي گيرد.اين كار به اندازه گيري ها مشكل و پرزحمتي نياز دارد.
مطالعات زيادي،تغييرميزان پايه شاخص هايي مانند آندروژن ها،گنادوتروپين ها و SHBG را گزارش كرده اند.اين شاخص ها كه ازلحاظ آكادميك مورد علاقه هستند نقطه پاياني درمان دركاهش تراكم موي انتهايي در نواحي حساس به آندروژن را مشخص نمي كنند.موارد بسياركمي از مطالعات ارزيابي درمان توسط خود بيماران گزارش شده است.استاندارد نمودن ميزان بهبود، كار مشكلي است،مثلاً عدم اطمينان از گزارش دفعات تراشيدن و يا كندن مو يا ساير درمانها را مي توان ذكر كرد.
مطالعات هيرسوتيسم
بين ميزان موفقيت استفاده از داروهاي مختلف در دو گروه وجود داشته است.
مطالعات دو سويه كوربا استفاده از پلاسبو
Akaline، كتوكونازول را همراه با پلاسبو در مورد 15 زن پرمو به روش دو سويه كور مورد استفاده قرارداد.به 9 نفر كتوكونازول به ميزان روزانه 600mg و نيز به 6 نفر پلاسبو داده شد.پس از 6 ماه در 41% ازافراد گروه درمان شده و 2% از گروه پلاسبو نمره F-G كاهش يافت. اسپيرونولاكتون توسط Siegberg و همكارانش با استفاده از مخلوطي از دو گروه پرمو با منشاء نامعلوم و pcos مورد ارزيابي قرار گرفت،McClellan و همكارانش نيزازبيماران پر مو با منشاء نامعلوم در يك مطالعه دو سويه كور استفاده كردند.درمطالعه انجام شده توسط سيگبرگ و همكارانش تفاوت فاحشي درنمره F-G بين حالات قبل و بعد از درمان مشاهده شد و McClellan و همكارانش نيز در پايان تغييري در قطرساقه مو يا نمره F-G مشاهده نكردند.
كارآزمايي هاي باليني
درمطالعات مذكور هيچ يك از داروها بطور مشخص موثرتر از ديگري تشخيص داده نشده اند.بعلاوه درحالتهاي اتفاقي متعدد، يك داروي بخصوص هيچ گونه مزيت درماني آشكار نسبت به ديگري نداشته است.همانطوركه پيش بيني مي شد در مطالعات كنترل شده دو سويه كور تصادفي نسبت به حالت غير كنترلي و غير كور تأثير دارويي كمتري ديده شد.
نتيجه گيري
منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج