نویسنده: ریتاویکس نلسون، الن سی. ایزرائل
مترجم: محمد تقی منشی طوسی

کمک به کودک روان پریش

کمک به کودک روان پریش نیازمند پشتکار و بردباری بسیار است. در این مورد نیز مانند همه‌ی اختلالها، رفتار کودک باید برحسب معیارهایی مورد داوری قرار گیرد. ارزیابی کامل رفتار کودک نه تنها به کار تشخیص کمک می‌کند، بلکه راه درمان را نیز نشان می‌دهد.
در بحثی پیرامون درون مداری کودکی، نیوسام و رین کاور (1981) برای نمونه گیری طیف وسیعی از رفتارهایی که « کل کودک » را شرح می‌دهد، روشهایی را بر می‌شمارند. این روشها می‌تواند زمانی به کار آید که نخواهند کودکی را به منظور پیشرفت مرحله‌ای و پاسخگویی به نیازمندیهای قانونی، یا به منظور انجام تحقیق دامنه دار، از ابتدا در مدرسه یا محیط دیگری جای دهند.
« مشاهدات غیر رسمی » را می‌توان در کلاس درس یا در خانه و نیز طی مصاحبه‌هایی که به منظور طبقه بندی با پدران و مادران به عمل می‌آید انجام داد. در مشاهده‌ی غیر رسمی می‌توان موارد زیر را مورد بررسی قرار داد: میزان فعالیت، از خود برانگیختگی، رفتار آسیب رسانی به خود، مهارتهای مراقبت از خویش، تقویت کننده‌های کارکردی، رژیم ویژه، استفاده از دارو، و مهارتها و ویژگیهای منحصر به فرد. اقدامات والدین در اداره کردن کودک، و توانایی آنان در به نتیجه رساندن اقداماتی که در منزل صورت می‌گیرد نیز می‌تواند مورد ارزیابی قرار گیرد. در تماس با والدین می‌توان به مشکلات بالقوه‌ای نظیر گرفتاریهای خانواده یا مشکلات مربوط به کار آنها پی برد؛ همچنین می‌توان در مورد آن دسته از روشهای درمانی که زحمت زیادی نمی‌طلبد ( چون رژیم غذایی، مصرف دارو ) با آن‌ها به گفتگو نشست.
بهره گیری از « آزمونهای استاندارد شده و فهرستهای بازبینی » نیز مفید است. آزمونهای هوش کلی یا رشدی که اغلب از نظر قانون الزامی شناخته شده‌اند، ارزش محدودی دارند. زیرا نمونه گیری آنها گستره‌ی رفتارهای هوشی کمی را در بر می‌گیرد. در عین حال، این آزمونها می‌توانند برداشتهایی از زبان، مهارتهای حرکتی و هوشی به دست دهند، و نیز در ارزیابی و جایدهی کودک درون مدار غیر عقب مانده در کلاسهای درس عادی به کار آیند. اولین بهره‌ای که می‌توان از آزمونهای تحصیلی به دست آورد این است که به کار طرح برنامه انفرادی و ارزشیابی پیشرفت می‌آید. برخی اوقات فهرستهای بازبینی رفتاری در تشخیص کودکان روان پریش، عقب مانده، و آسیب دیده‌ی مغزی از یکدیگر مفید است. از این نمونه می‌توان از فهرست بازبینی تشخیصی ریم لاند (1) که مخصوص کودکان مبتلا به اختلال رفتاری است نام برد. وی این فهرست بازبینی را برای تشخیص کودکان در درون مدار از سایر کودکان روان پریش طرح کرده است ( ریم لاند، 1364، 1371، 1974 ). جدول 1-1 چندین مورد از فهرست بازبینی مذکور را نشان می‌دهد. برای مثال می‌بینیم که والدین کودکان درون مدار، بیشتر از والدین کودکان روان پریش غیردرون مدار گمان کرده بودند که فرزندانشان ناشنوا هستند و طرز قرار گرفتن بدنشان نازیباست.

جدول 4-8: درصد والدین کودکان روان‌پریش درون‌مدار وغیر‌درون مدار که کودکان خود را بر اساس برخی اقلام فهرست بازبینی ریم‌لاند ارزیابی می‌کنند

توضیح درون‌مدار غیر درون‌مدار سخنگو لال
برخی اوقات گمان می‌رفت که کودک تقریبا ناشنوا است.	77	94	54
قرار گرفتن بدن کودک بین 5-2 سالگی تقریباً خشک و بی‌قواره است.	90	88	56
کودک بین 3-5 سالگی بطرزی استثنایی در انجام کارهای ظریف با انگشتان یا بازی با اجسام کوچک مهارت دارد.	71	75	33
کودک بین 3-5 سالگی مجذوب برخی اشیاء مکانیکی مانند اجاق گاز یا جاروی برقی می‌شود.	77	92	56
بین 3-5 سالگی، اگر اشیاءِ مشخصی که کودک با آنها خو گرفته است تغییر کند، وی سخت خشمگین می‌شود.	87	86	41
بین 3-5 سالگی با تکرار پرسشی که قبلاً از کودک به عمل آمده است، وی خواهد گفت بله (برای مثال اگر والدین از کودک بپرسند (عزیزم میای بریم گردش؟» کودک با تکرار پرسش «عزیزم میای بریم گردش؟» خواهد گفت بله. (این پرسش در مورد کودکان لال بکار نمی‌آید)	94	12	22
برگرفته از : Rimland, B. lntantile autism: Status and research. ln A. Davids (Ed). Child Personality and Psychopathology: Current Topus N. Y. Wiley lrterscience, 1974. Copyright © 1974 and reprinted by permission of John Wiley & Sons, lnc «شیوه‌های سازمان یافته‌ی مشاهده»، به مشاهده‌ی مستقیم و ثبت رفتارها در موقعیتهای کنترل شده‌ای می‌پردازد، که ارائه‌ی محرکها بصورت استاندارد صورت می‌گیرد. برای مثال شیوه‌ی ثبت واکنشهای چند گانه‌ی لواس وهمکارانش (2)، شامل ثبت مداوم خود برانگیختگی، تقلید صداهای دیگران و بکار بردن زبان نامأنوس، بکارگیری زبان مناسب،

« شیوه‌های سازمان یافته‌ی مشاهده »، به مشاهده‌ی مستقیم و ثبت رفتارها و موقعیت‌های کنترل شده‌ای می‌پردازد، که ارائه‌ی محرکها اغلب به صورت استاندارد صورت می‌گیرد. برای مثال شیوه‌ی ثبت واکنش‌های چندگانه‌ی لواس و همکارانش (3)، شامل ثبت مداوم خود برانگیختگی، تقلید صداهای دیگران و به کار بردن زبان نامأسوس، بکارگیری زبان مناسب، رفتار اجتماعی غیرکلامی، و بازی مناسب است ( لواس، فراتیگ freitag، گولد و کاسورلا Kaddorla ). از این شیوه برای اندازه گیری رفتار در طی زمان، و در طی برنامه‌های درمانی بهره گرفته شده است. قدرت عمده‌ی این شیوه در ثبت مستقیم رفتارهای واقعی خارج از محیط درمانی است.
درمان اختلالهای رشدی فراگیر می‌تواند برحسب شدت کاستیهای رفتاری، فرصت موجود برای درمان، و حمایت جامعه و خانواده، از راههای مختلفی صورت پذیرد. برخی کودکان که شدت اختلال در آنها زیاد است در منزل می‌مانند و به مدرسه‌های ویژه می‌روند؛ برخی دیگر به مدتهای متفاوت در محیط‌های شبانه روزی جای می‌گیرند، روشهای درمان این اختلالها، تمامی حیطه روشهای پزشکی و روان درمانی را در بر می‌گیرد.

روشهای جسمی درمان

استفاده از شوک الکتریکی تشنجی، و دارو، شناخته شده ترین روشهای درمان روان پریشی کودکی است. بندر درمان با شوک را توصیه می‌کند و می‌گوید که این شیوه‌ی درمان دست کم در مورد برخی از بیماران وی کارساز بوده است (1974). با این همه، این روش امروزه مورد قبول نیست. مطالعه‌ی نظامدار در مورد استفاده‌ی از دارو برای کودکان، به سالهای اولیه‌ی دهه‌ی 1930 بازمی گردد. اما این روش از نظر قبول عمومی، تنها در دو دهه‌ی گذشته پیشرفت داشته است ( کانرز، Conners، 1978 ).
چندین طبقه از داروها مورد آزمایش قرار گرفته‌اند. جدول 2-1خلاصه‌ای از انواع اصلی و اثرات آنها را نشان می‌دهد. مثبت ترین نکته‌ای که می‌توان در مورد استفاده از دارو ابراز کرد این است که به نظر می‌آید برخی از داروهای ضد روان پریشی، انزواطلبی، تحرک بیش از حد، و رفتارهای قالبی را کاهش می‌دهند. کارایی داروها می‌تواند با بهره گیری از درمانهای رفتاری جاری افزایش یابد ( کمپ یل و همکران، 1978 ). با این حال تصویر کلی در این باره پیچیده است. کاستیهای مربوط به روشهای مطالعه‌ی کارایی دارو، در همه‌ی آنها دیده می‌شود ( کمپ بل، گلر geller، و کوهن Gohen، 1977 ). افزون بر آن، تشخیص بخصوص، سن کودک، میزان داروی مصرفی، و رفتاری که مورد ارزیابی قرار می‌گیرد همه در نتیجه تأثیر می‌گذارد. بی تردید نگرشهای محتاطانه‌ای که برخی اوقات در برابر بهره گیری از دارو برای درمان مشاهده می‌شود، از پیچیدگی وضعیت، و نیز اثرات جنبی منفی استفاده از دارو مایه می‌گیرد. کمپ بل و همکارانش اشاره می‌کنند که در صورت مراقبت دقیق، استفاده از دارو با عوارض جنبی جدی همراه نخواهد بود. در عین حال، هنوز اثرات جنبی دراز مدت بر شناخت و رشد جسمی، و نیز عوارض حرکتی، پساز ترک دارو نیازمند تلاشهای تحقیقی بسیاری است.

جدول 8-5: داروهای مختلفی که معمولاً در ارتباط با روان‌پریشی کودکی مورد بحث قرار می‌گیرند.

طبقه	اثر
محرکها؛ بطورمثال، بنردرین، دکسترو آمفتامین	می‌تواند حتی در مصارف کم، روان‌پریشی را تشدید کند.
داروهای ضد افسردگی‌تری‌سیکلیک، بطور مثال، ایمی‌پرامین	با تجربه در چند مورد، نیاز به مطالعه‌ی بیشتر حس می‌شود. می‌تواند به کودکان درون مدار بسیار عقب مانده کمک کند.
داروهای ضد روان‌پریشی، بطور مثال فنوتیازین‌ها، باتیروفنون‌ها، تیاکسان‌تزها	برخی از این داروها که بطور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد به کاهش انزواطلبی، تحرک بیش از حد، و رفتارهای کلیشه‌ای کمک کنند. ممکن است برخی از آنها موجب تسکین کودکان خردسال شود. اثرات ضد روان‌پریشی واقعی (اختلالهای ابتلا به افکار مغشوش، توهمات حسی، توهمات ادراکی) را می‌توان در کودکان بزرگسالتر یا زمان پیدایش اختلال حاد مشاهده کرد.
هالوسینوژنها، بطور مثال، ال. اس. دی	برخی از مطالعات نشان می‌دهد که از انزواطلبی می‌کاهد؛ برخی دیگر عکس آن را نشان می‌دهد.
لیتیوم	با تجربه در چند مورد، حس می‌شود که در مورد کودکان پرخاشگر و آنهایی که احساساتی کاملاً ناگهانی ظاهر می‌سازند نیاز به تحقیق بیشتر است.
مگاویتامین‌ها	بشکل گسترده‌ای از آنها استفاده شده است، امّا شواهد به دست آمده نادرست است.
برگرفته شده از کمپ‌بل، گِلر، کوهن، 1977؛ و کانرزوووری، 1979.

روشهای درمانی سنتی

هر چند برخی اوقات دیدگاههای سنتی درباره‌ی روان پریشی کودکی، امکان تأثیر عوامل زیستی را مورد توجه قرار می‌دهد، امّا این دیدگاهها بر پدیده‌های روان درونی و پویا تأکید می‌ورزند. از این رو، درمان بر جنبه‌هایی چون فرایند اوّلیّه‌ی تفکّر، جدایی از والدین، و رشد « خود » تمرکز می‌یابد. در دیدگاههای سنتی اغلب تفاوت مشخصی میان پیدایش اوّلیّه‌ی روان پریشی، و پیدایش آن در مراحل بعد نمی‌یابیم.
نگرش اکستاین (Ekstein)، فرایدمن (Friedman)، و کاروث (Caruth) به مثابه‌ی نمونه‌ای از درمان تحلیلی سنتی به کار می‌آید. این نگرش، کودک روان پریش را در حکم فردی می‌داند که از سازمان شخصیت خود در رنج است و دچار چند پارگی و از هم پاشیدگی شخصیت شده است. از دید آنان روان پریشی کودک از عدم کامیابی وی در پیشرفت از مرحله‌ی درهم آمیختگی اولیه‌ی با مادر، به سوی رابطه‌ی عادی با اجسام ریشه می‌گیرد. کودک مذبوحانه تلاش می‌کند و چون موفق نمی‌شود بازگشت می‌کند و در لاک کودکی روان پریش و انزواطب فرو می‌رود ( بسیار شبیه به آنچه ماهلر از روان پریش همزیست بیان می‌دارد ). بواسطه‌ی این کاستی عمده، پیشرفت رشد به صورت عادی نخواهد بود که نتیجه‌ی آن ثابت شدن فرایند تفکر در سطحی ابتدایی است. از این رو، کودک روان پریش در دنیایی زندگی می‌کند که واقعیت درون و برون در آن تشخیص داده نمی‌شود، انگیزه‌های غریزی در آن حاکم هستند، و آگاهی و اعتماد نسبت به آینده وجود ندارد. فعالیتهای « خود » که عبارت از کنترل کردن، یک پارچه کردن، و در هم آمیختن است، از پیشرفت باز می‌ماند. از دیداکستاین، فرایدمن، و کاروث، وظیفه‌ی درمانگر این است که به رشد و ساخت یک «خود » با ثبات کمک کند، و بدین ترتیب این امکان فراهم آید که انتخابها قابل پیش بینی و از روی خویشتن داری صورت پذیرد. این کار زمانی صورت می‌گیرد که میان ساخت‌های اولیه و ساخت‌های پیشرفته بعدی پلهایی زده شود. ابزارهای درمانی مورد استفاده، عبارتند از ابزارهای معمولی تحلیل روانی که در رابطه با امور درمانی ( انتقال ) و تفسیر به کار می‌آید. درمانگر باید مشتاق و قادر به استفاده از افکار کودک روان پریش باشد و در همین حال، همواره ارتباط خود را از دنیای واقعی نگسلد. زمانی موفقیت حاصل می‌شود که کودک از لاک روان پریشی خارج شود و بتواند حاکمیت خود را بر دنیای واقعی بگستراند.
برنامه‌ی شبانه روزی بتل هایم در مدرسه اصلاح نسل (Orthogenic School) در شیکاگو، نمونه‌ای است که ترکیب چارچوب کلی تحلیل روانی، با درمان محیطی ( بتل هایم، 1979a ؛ اکستاین، فرایدمن، و کاروث، 1972 ). همان گونه که تاکنون دیدیم، بتل هایم درون مداری را از ناموفق بودن پدر و مادر در انجام وظایفشان ناشی می‌داند، بدین معنی که می‌گوید آنان آشکارا عاطفه را رد می‌کنند و یا فاقد روابط متقابل با کودک خویشند. درمان بدین طریق صورت می‌گیرد که بدون حضور والدین محیطی کامل، ساخته و پرداخته می‌شود تا کودک بتواند برای اولین بار در این محیط بعنوان یک فرد، وجود مستقل خویش را پرورش دهد. درمانگر در محور محیط قرار دارد- وجودی ثابت، و همواره حاضر - که شخصیت جدید رو به تشکیل می‌تواند بر گردن آن قوام یابد. محیط همچنین باید به کودک اجازه دهد که با آزادی و امنیت به مکاشفه بپردازد، و رهایی خویش را از حصارهای درون مداری تجربه کند. با این کار، کودک بتدریج دنیای خیالی را رها می‌کند و روابط عاطفی بهنجار بیشتری به دست می‌آورد.
آیا درمانهای سنّتی در کودک روان پریش کارگر می‌افتد ؟ بتلهایم (1967a) در ارزیابی شیوه‌های درمانی خویش اظهار می‌دارد که موفقیت درمان به توانایی اوّلیه‌ی کودک در استفاده از زبان، بستگی مستقیم دارد. وی همچنین می‌گوید اغلب اوقات فعالیتهای « خود » ( یعنی، تعقل، حاکمیت بر واقعیت غیرعاطفی، و درک مطلب خواندنی ) هرگز به میزانهای رشد بهنجار نمی‌رسد. با وجود این، میزان موفقیت مورد ادعای وی بسیار بالاست -79 درصد از نتایج به دست آمده خوب یا مناسب تشخیص داده شد. با توجه به اکثر ارزیابیهای درمانی، که درباره‌ی معیارهای موفقیت، پرسش‌هایی را مطرح می‌سازد، حفظ این نتایج رضایتبخش، بسیار دور از دسترس است ( وری، 1979 a ). افزون بر آن چند تن از پژوهشگران گزارش کرده‌اند، کودکان روان پریش که به طریق روان کاوی درمان شده‌اند بظاهر درمانی موفقیت آمیز نداشته‌اند ( کوزلف Kozloff، 1973، راتر، 1966؛ شاپلر، 1974 ). از آن جا که مطالعات کافی کنترل شده در دسترس نیست، درمانهای سنتی دارای ارزش مشخصی نیستند ( وری، 1979a ).

تغییر رفتار

چند دهه‌ی قبل (1961) فرستر (ferster) درباره‌ی مفهوم درون مداری دوره‌ی کودکی پیشنهادی ارائه داد. وی بدین وسیله درمان رفتاری مشکلات بسیاری را اعلام کرد، که در کودکان روان پریش مشاهده می‌شود. تغییر رفتار با کارورزی مفصل والدین و معلمان همراه است، و برای خود کودک نیز کاربردهای مستقیم دارد. نمونه‌های زیر به توضیح اساس و پایه تغییر رفتار می‌پردازد، و نیز کاربرد برخی از شیوه‌هایی را نشان می‌دهد که در مورد اختلالهای فراگیر رشدی به کار رفته است.

کارورزی زبان

کودکان درون مدار اغلب یا لال هستند یا پیوسته صداهای دیگران را تکرار می‌کنند. به نظر می‌آید آنان اندکی از چیزهایی را که به آنان گفته می‌شود متوجه می‌شوند، اما از بیان نیازهای خود به دیگران عاجزند. تحلیل چند تن از پژوهشگران رفتاری از فراگیری زبان بگونه‌ای است که آن را به متغیرهای یادگیری بخصوصی تقسیم بندی می‌کنند، و می‌گویند این متغیرها می‌تواند در کار تولید زبان مورد استفاده قرار گیرد ( بطور مثال، هیوت Hewett، 1965؛ لواس، 1977؛ رایزلی risley و ولف، 1967 ). در این جا بطور نمونه کارلواس و همکارانش را مورد بررسی قرار می‌دهیم.
شکلی که لواس، یانگ، و نیوسام از مفهوم فراگیری زبان به دست می‌دهند عبارتست از یادگیری دو رویداد بنیادی. اول آن که کودکان باید واکنش‌های کلامی را که پیچیدگی فزاینده‌ای دارند فراگیرند: صورتهای پایه‌ای زبان ( آواها phonics )؛ کلمه‌ها و بخشهای آن‌ها ( واژه‌ها Morphemes )؛ و ترتیب قرار گرفتن کلمه‌ها در داخل عبارتها و جمله‌ها ( نحو Syn tax ). دوم، آنان برای پاسخهای کلامی باید بافت مناسبی را فرا گیرند؛ بدین معنی که بتوانند مفهوم را منتقل کنند و پاسخ طرف مقابل را پیش بینی کنند.
هنگام کار کردن با کودکان درون مدار غالباً ضرورت دارد که آنان را برای موقعیت کارورزی آماده کنیم. ممکن است این کار تکنیکهایی را در بر گیرد که خود برانگیختگی ( همان، ص 81 ) و رفتارهای آسیب رسانی به خود را که در یادگیری اخلال می‌کنند، فروبنشاند. در شیوه‌هایی که این کار را ممکن می‌سازند پیشرفتهایی به دست آمده است. همچنین امکان دارد ضرورت ایجاد کند که تقلید کلی برقرار شود، بدین معنی که به کودک بیاموزیم هر کاری که درمانگر ( مدل ) انجام می‌دهد تقلید کند ( بائر و شرمن 1964Sherman ). کودکان درون مدار در یادگیری مشاهده‌ای نارساییهایی دارند ( وارنی Varni، لواس، کوگل، اورت Everett، 1979 )، اما به آن عده از کودکانی که تقلید نمی‌کنند، می‌توان با بهره گیری از تقویت، آموزش داد که چنین کنند. برای مثال، درمانگر در ابتدا می‌تواند کف بزند و از کودک بخواهد آن را تقلید کند. زمانی که تقلید از این کار بخوبی انجام شد، درمانگر سپس می‌تواند به یک رفتار حرکتی دیگر روی آورد- شاید باز کردن دهان- و سرانجام به ادای صداها برسد. کودک در عوض برای هر یک از این تقلیدها تشویق می‌شود، و به تدریج به نقطه‌ای می‌رسد که هر عمل تازه درمانگر را در نوبت اول، بخوبی تقلید می‌کند. در این مرحله، تقلید زبان تازه امکان پذیر است.
فراگیری پاسخهای کلامی، روندی چهار مرحله‌ای است ( لواس و نیوسام، 1976 ). در گام اول درمانگر برای تولید هر گونه صدا کودک را با دادن غذا پاداش می‌دهد. در گام دوم، پاداش تنها زمانی ارائه می‌شود که تولید صوت از جانب کودک تنها در خلال سه ثانیه پس از اقدام درمانگر باشد. در گام سوم، پاداش زمانی به کودک تعلق می‌گیرد که تلاشهای وی بتدریج به محرک شفاهی ارائه شده از جانب درمانگر نزدیکتر و نزدیکتر باشد، تا در انتها کودک دقیقاً همان صوتی را تولید کدن که معلم ادا کرده است. در گام چهارم درمانگر صوتهایی بی شباهت به همدیگر ارائه می‌دهد و تنها زمانی به کودک پاداش داده می‌شود که پاسخ صحیح ارائه کند. صوتها، کلمه‌ها، و عبارتهای زبان با زحمت فراوان مرتب می‌شوند تا کودک از طریق مدل سازی و تقویت مجموعه‌ای از زبان را فرا گیرد.
توانایی استفاده‌ی معنی دار از زبان به تشخیص دریافتی و بیانی هر دو بستگی دارد. « تشخیص بیانی » زمانی است که کودک در برابر یک محرک غیرکلامی قرار می‌گیرد و از وی خواسته می‌شود پاسخی کلامی ارائه کند که معرف نام یا بیان کننده خصوصیات محرک باشد. برای مثال، فنجانی به کودک نشان داده می‌شود و کودک باید بگوید « فنجان ». گفتن نام اجسام هر چه سریعتر، کنشی خواهد شد، یا به عبارت دیگر کودک نامیدن اجسام را فرا خواهد گرفت. « تشخیص دریافتی » زمانی است که محرک کلامی اما پاسخ مورد نظر غیر کلامی است، مانند فرمان « دستت را بزن به فنجان ». کارورزی زمانی پیچیده تر می‌شود که فراگیری تشخیص بیانی و تشخیص دریافتی هر دو ضرورت داشته باشد. ترتیب ارائه‌ی کلمه‌ها، عبارتها، و فرمانها بدقت طرحریزی می‌شود تا آن که تشخیصهای تازه طبق آموخته‌های قبلی فرا گرفته شود. در خلال پیشرفت کودک، خود زبان عامل تقویت خواهد شد، و تقویت کننده‌های بیرونی و برانگیختن کودک ضرورتی نخواهد داشت. برنامه سپس بتدریج بیشتر به واژه‌های مجرد ( ضمایر، صفات، زمان افعال ) خواهد پرداخت. برنامه‌ی کارورزی لواس نیازمند دقت و وسواس بسیار زیاد است، اما در عوض برخی کودکان را قادر می‌کند تا بحدی پیشرفت کنند که بتوانند جمله بسازند و در برابر رشته ای از محرکهای کلامی واکنش نشان دهند.

آسیب رسانی به خود

آسیب رسانی به خود رفتاری است که نتیجه‌اش آسیب دیدگی بدن خودفرد است ( تیت Tate و باروف Baroff ، 1966 ). متداول ترین اشکال این رفتار عبارتند از: زدن سربه جایی، گاز گرفتن، خراش دادن، فرو کردن چیزهای نوک تیز در بدن، و نیشگون گرفتن. آسیب رسانی به خود در مدتی طولانی و بصورت پیوسته انجام می‌شود. فراوانی آن می‌تواند از چند نوبت در روز تا چندین مرتبه در ثانیه متفاوت باشد. معمولاً آسیب دیدگی کاملاً جزیی است. اما امکان دارد بواسطه‌ی آسیب دیدگی مغزی یا مشابه آن و همچنین عفونتهای پی در پی به دلیل زخمهای مکرر، زندگی کودک به مخاطره افتد. ( روسو Russo، کارCarr، و لواس، 1980 ) طبق یک بررسی که قبلاً صورت گرفته است، شرودر، مولیک (Mulick)، و راجان (Rojahn(1980 درباره‌ی آسیب رسانی به خود به نتایج آزمایش زیر دست یافتند:
1- در میان کل کودکان، بین 7 تا 17 درصدشان به خود آسیب می‌رسانند.
2- اگر در کودکان عادی ظاهر شود، بین 7 تا 8 ماهگی خواهد بود و تا 5 سالگی از بین می‌رود.
3- آسیب رسانی به خود بیشتر در کودکان روان پریش و عقب مانده دیده می‌شود. ممکن است این رفتار در 40 درصد کودکان مبتلا به شیزوفرنی شدید دیده شود. بین 8 الی 14درصد عقب مانده‌هایی که در مؤسسه‌های مختلف نگاهداری می‌شوند نیز به این رفتار دچارند.
4- اغلب، با حرکتهای قالبی، پرخاشجویی، کاستیهای ارتباطی، و بیماری عصبی همراه است.
5- در موضع نگاری آسیب رسانی به خود تفاوتهای مربوط به جنسیت دیده می‌شود، بدین معنی که زدن سر به دیوار بیشتر در میان پسرها و گاز گرفتن بیشتر در دخترها رواج دارد.
برای درک و درمان رفتار آسیب رسانی به خود، تلاشهای بسیاری صورت می‌گیرد تا از آسیب دیدگیهای احتمالی جسمی جلوگیری شود. اما از آن جا که آسیب رسانی به ود به میزان زیادی در یادگیری تأثیر می‌گذارد، درمان اهمیت بسیار دارد. فرضیه‌هایی که درباره‌ی آسیب رسانی به خود در دست است از چشم اندازهای گوناگونی مایه گرفته است، و نمی‌توان بطور کامل سبب بروز و علت ماندگاری آن را از یکدیگر تفکیک کرد. همان گونه که در جدول 3-1 مشاهده می‌شود، کار (Car) این فرضیه ها را به عضوی، رفتاری، خودبرانگیختگی، و روان کاوی تقسیم کرده است (1977). کار، فرضیه‌ی روان کاوی را چندان مورد اعتماد می‌بیند، و اظهار می‌دارد مفاهیمی چون « قلمرو خود » در عمل و در آزمون با موفقیت روبرو نبوده است. در مورد بهره گیری از سایر فرضیه‌ها، پیشنهاد وی این است که آنها را برای تعیین انگیزه ممکن برای آسیب رساندن به خود از غربال بگذرانیم. بدین معنی که، در ابتدا امکان وجود نابهنجاریهای عضوی را مورد رسیدگی قرار دهیم؛ سپس پیامدهای آنی آسیب رسانی به خود را بررسی کنیم، و ببینیم آیا احتمال دخالت عوامل خارجی در این رفتار وجود دارد یا خیر؛ اگر دیدیم هیچ یک از آنها نمی‌تواند عامل باشد، در انتها امکان خودبرانگیختگی را باید مورد ارزیابی قرار داد.
در عین حال، الزامی نیست که برای درمان، چنین غربال کردنی صورت پذیرد. حتی اگر اختلالهای عضوی پیدا شود، درمان آن همیشه امکان پذیر نیست. به نظر می‌آید که درمان با دارو می‌تواند موفقیت آمیز باشد، هر چند که تاکنون با عدم موفقیت بسیاری همراه بوده است. بطور کلی، ثابت شده است که تغییر رفتار در کنترل آسیب رسانی به خود به نوعی مؤثرتر بوده است. یک دسته از شیوه‌های رفتاری در لحظه وقوع رفتار آسیب رسانی به خود اقداماتی صورت می‌دهد؛ در حالی که شیوه‌های دیگر تلاش می‌کند قبل از وقوع رفتار تمهیداتی به کار بندد تا فرد با اقدام به واکنش جانشین، آسیب رسانی به خود را کاهش دهد ( روسو، کار، ولواس، 1980 ).
چنین فرض شده است که آسیب رسانی به خود اغلب با توجه دیگران تقویت می‌شود. در واقع امکان دارد مراقبتهای کودک تلاش کنند وی را آرام کنند، حواسش را به چیز دیگری جلب کنند، یا بصورت شفاهی از وی بخواهند آسیب رساندن به خود را متوقف کند. تمام اعمال بالا حاکی از توجه به رفتار کودک است و سبب می‌شود کودک بیشتر به خود آسیب برساند، در حالی که اگر به وی توجهی نشود، امکان دارد صدمه‌ی وارد به وی کمتر باشد ( لواس، و سیمونز، 1969؛ روسو، کار، ولواس، 1980 ). با این همه، این نوع شیوه‌های خاموش سازی همیشه موفق نیست، و با اشکالات معینی همراه است. امکان دارد خاموش سازی طی یک دوره‌ی طولانی صورت گیرد، و معمولاً قبل از کاهش نهایی، افزایشی در رفتار دیده شده است، بدیهی است مشکلات بالا در مورد آسیب رسانی به خود بسیار اهمیت دارد، در یک مورد دیده شده که کودک قبل از خاموشی کامل آسیب رسانی به خود تقریباً 9000 مرتبه به خود آسیب رساند ( لواس، سیمونز، 1969 ). به همین ترتیب، بودن مدتی در یک اتاق، تنها و بدور از هر گونه تقویت مثبت، در صورت تداوم آسیب رسانی به خود می‌تواند خطرآفرین باشد. افزون بر آن روشن است زمانی که آسیب رسانی به خود می‌تواند خطرآفرین باشد. افزون بر آن روشن است زمانی که آسیب رسانی به خود از انگیزه تقویت مثبت ریشه نگرفته باشد، به دورماندن از تقویت مثبت و خاموشی مفهومی نخواهد داشت. به نظر می‌آید برخی اوقات آسیب رسانی به خود به صورتی منفی تقویت می‌شود، برای مثال زمانی که انجام کار خاصی از کودک انتظار می‌رود. در این وضعیت، آسیب رسانی به خود می‌تواند برای از بین بردن تقاضای انجام آن کار به کار آید. کار، نیوسام، و بینک آف (Binkoff) (1967 ) استفاده از تقویت منفی را در آسیب رسانی به ود، در یک پسر 8 ساله روان پریش شرح می‌دهند. زمانی که پسر تنها بود، چندان صدمه‌ای به خود نمی‌رساند و این رفتارش به چشم نمی‌آمد، زمانی که شخصی بزرگسال تقاضای انجام کاری از وی می‌کرد، پسر بلافاصله با مشت و سیلی به جان خود می‌افتاد و به میزان زیادی خود را می‌زد. زمانی که افراد بزرگسال با این وضعیت روبرو می‌شدند، به آسانی از تقاضای خود چشم می‌پوشیدند و بدین وسیله با فرار از موقعیت، این رفتار در کودک بصورتی منفی تصویت می‌شد. تقویت منفی در واقع می‌تواند در طی زمان، آسیب رسانی به خود را افزایش دهد ( روسو، کار، ولواس، 1980 ).
تنبیه بدنی احتمالاً پرکاربردترین و موفق ترین شیوه‌ی کنترل آسیب رسانی به خود است. یکی از شیوه‌های تنبیه بدنی که رواج بسیار دارد بکارگیری محرکهای الکتریکی آزاردهنده اما بدون خطر است که با توبیخ و سرزنش شفاهی مانند گفتن « نه » قرین

جدول 8-6: انگیزه برای رفتار آسیب رسانی به خود

فرضیه	شیوه‌های درمانی مربوطه
عضوی: آسیب‌رسانی به خود یک فرایند نادرست است (برای مثال، سندروم لش- نایهان Lesch- Nyhan ، عفونت گوش میان، آستانه‌ی دردهای غیر عادی).	مداوای طبی
رفتاری: آسیب‌رسانی به خود به صورت شرطی شدن فعال فرا گرفته می‌شود، و با تقویت کننده‌های اجتماعی مثبت یا منفی ادامه می‌یابد.	خاموشی مرور زمان تنبیه جلوگیری از فرار تقویت رفتارهای دیگر کنترل رفتارهای پیش از آسیب رسانی
خودبرانگیختگی: کودک زمانی به خود آسیب می‌رساند که درون دادهای حسّی کافی در اختیار ندارد، و با این کار محرکهای حسّی برای خود فراهم می‌آورد.	فراهم آوردن محیطی که از نظر محرکهای حسی غنی است.
روان‌کاوی: آسیب‌رسانی به خود تلاشی است برای به وجود آوردن حد و حدود برای «خود» یا کاستن از بارگناه.	درمان از طریق صحبت یا حمایت از کودک
گرفته شده از کار Carr ، 1977

می‌شود. هر چند هیچ یک از روشهای دیگر در از بین بردن آسیب رسانی به خود، چنین موفقیتی نداشته است، اما تأثیرات این روش هم به سایر موقعیتها قابل تعمیم نیست ( لواس، یانگ، و نیوسام، 1978 ). استفاده از شوک و سایر تنبیه‌های بدنی نیز مسائل اخلاقی را به میان می‌آورد. از این رو از تنبیه بدنی تنها به عنوان آخرین چاره استفاده می‌شود. به قول لواس، یانگ، و نیوسام: در موقعیتهایی که فرد برای درمان از درد بهره می‌گیرد، باید راه چاره‌ی دیگری موجود نباشد، در این هنگام باید استدلال بر این پایه استوار باشد که درد نسبةً کم زمان حال، می‌تواند از درد نسبةً زیاد و طاقت فرسای آینده جلوگیری کند. درد بسیاری که منظور ماست می‌تواند ناتوانیهای جسمی کامل را در سرتاسر زندگی و نیز صدمه دیدگیهایی که منجر به از بین رفتن بافت قسمتی از بدن می‌شود، نیز در بر گیرد ( 1978پ، ص 393 ).
اخیراً شیوه‌ای تنبیهی که به نام « اصلاح افراطی » خوانده می‌شود، توجه بسیاری را به خود جلب کرده است. اصلاح افراطی در مورد نوع بخصوصی از آسیب رسانی به خود به کار می‌آید و همیشه به واکنشهای مکرری می‌پردازد که با آسیب رسانی به خود ناسازگار است. مثال ساده‌ای برای اصلاح افراطی این است که دختری را که خود را سیلی زده است بلافاصله پس از سیلی زدن وادار کنیم دستهایش را برای چند دقیقه بی حرکت در دو طرف بدنش نگاهدارد. هر چند اصلاح افراطی نیازمند تلاش بسیار مراقبین کودک است، اما می‌تواند کاملاً مؤثر واقع افتد ( برای مثال، فوکسFoxx و مارتین، 1975؛ کلی Kelly و دراب منDrabman ، 1966؛ مارهولین Marholin ، لوئیزلی Luiselli ، و تون سند Townsend ، 1980؛ آلن دیک Ollendick و ماتسون Matson ، 1978 ).
تاکنون گفتگوی ما بر آن روشهای رفتاری متمرکز بوده است که بطور مستقیم بر آمادگی برای وقوع آسیب رسانی، تاکید دارند. اما تلاش شیوه‌های دیگر بر این است که بطور کلی احتمال وقوع آسیب رسانی به خود را کاهش دهند. یکی از این شیوه‌ها، تقویت کردن سایر رفتارهاست (DRO). این شیوه به کاهش آسیب رسانی به خود کمک می‌کند؛ یعنی امکان دارد با آشفته کردن افکار کودک یا تشویق کودک به انجام رفتارهای دیگر وی را از آسیب رساندن به خود باز دارند. می‌توان کودک را برای درست بازی کردن، و اجابت کارهایی که از وی خواسته شده، و نظایر اینها تشویق کرد. احتمالاً تقویت رفتارهای دیگر زمانی بیشترین تأثیر را خواهد داشت که مستقیماً احتمال آسیب رسانی به خود وجود داشته باشد. سرانجام، پژوهشگران بر آن شده‌اند که به بررسی محیط و شرایطی بپردازند که پیش از رفتار آسیب رسانی به خود پدید می‌آید و احتمالاً می‌تواند در کنترل رفتار مؤثر افتد. شماری از شرایط محیطی، از جمله فضای موجود برای هر فرد، رژیم غذایی، کنترل آب و هوا، مهارتهای ارتباطی با همسالان، لباس پوشیدن، و سر و صدا بطور چشمگیری می‌تواند در میزان و نوع آسیب رسانی به خود تأثیر بگذارد ( شرودر، مولیک، وراجان، 1980 ). پیامدهایی که از این یافته‌ها به دست می‌آید هنوز ناشناخته مانده است، اما ثمرات شیوه‌های بازدارنده آشکار است.

کارورزی والدین در نقش درمانگر

کارورزی والدین به عنوان درمانگر منحصر به نگرش رفتاری نیست، بلکه درمانگران رفتاری بیش از درمانگران سایر چشم اندازها، کارورزی والدین را با عمل درآمیخته‌اند ( هاریس Harris و میلچ Milch ، 1981 ). اکثر والدین این توانایی را دارند که در هر تغییر رفتاری که کارورزی کنند، مهارت کافی به دست آورند.
برنامه‌ی کارورزی کوزولوف Kozloff یکی از اولین تلاشهایی بود که به والدین آموزش می‌داد چگونه با فرزندان روان پریش بطور مؤثری برخورد کنند. کوزلوف در نوشته‌ی خود بنام « دستیابی به کودک روان پریش » (4) پایه و اساس کار خویش را شرح می‌دهد (1973). وی اظهار می‌دارد مسأله‌ی اول مشکل اقتصادی است. روشن است که کادر حرفه‌ای مورد نیاز برای مراقبت از کودکان روان پریش در دسترس نیست. عامل دوم مسأله‌ی تعمیم است. پژوهشگران مشخصی کرده‌اند که اثرات کارورزی به آسانی در افراد و موقعیتهای مختلف قابل تعمیم نیست. از جایی که خانه، محیط اکثر رفتارهای کودک است، و نیز از آنجا که والدین عادیترین مشاهده گران رفتارهای کودک هستند، نتیجه آن خواهد بود که در مقایسه با کارورزی در محیطهایی که کمتر جنبه‌ی طبیعی دارند، کارورزی در منزل آسانتر انجام می‌شود و راحت تر می‌توان آن را به محیطهای مشابه تعمیم داد. عامل سوم ضعف آشکار سایر نگرشهای درمانی است.
شیوه‌ای که کازلوف ارائه می‌دهد بر روندی آموزشی تاکید دارد. درمان بگونه‌ای طرح شده است که الگوهای رفتاری لازم برای شرکت در محیطهای اجتماعی گوناگون، به کودک آموزش داده می‌شود. اساس برنامه بر شرطی شدن فعال، و نظریه‌ی تغییر اجتماعی استوار است. هدف این است که از طریق بکارگیری تقویت، تنبیه، و خاموشی، رفتارهایی که دچار اختلال شده است تغییر کند. رویدادهای پیش از وقوع رفتار نیز بدقت پی ریزی می‌شوند. طبق نظریه‌ی تغییر اجتماعی، رابطه‌ی میان محرکها و پاسخها نیز در حکم مبادلاتی هستند که میان دو طرف رابطه‌ی متقابل رد و بدل می‌شوند. تنها پاسخها نیست که شکل می‌گیرند، بلکه الگوهای رفتاری نیز شکل می‌پذیرند. برای مثال، اگر یک پسر روان پریش که سرش را به دیوار می‌کوبد، متوجه شود که والدین برای این کار به وی توجه می‌کنند، نوبت بعد برای جلب توجه پدر و مادر دو مرتبه اقدام به این کار خواهد کرد؛ و در مقابل پدر و مادر هم چون در گذشته موفق شده‌اند با توجه به کودک مانع آسیب دیدگی وی می‌شوند، این بار نیز به وی توجه خواهند کرد. این تبادل دو طرفه، اعمال سازگار و ناسازگار را در طرفین تقویت می‌کند، خواه طرفین کودکان، والدین، یا سایر بزرگسالان باشند.
کازلوف اظهار می‌دارد در نظامی اجتماعی که کودکان درون مدار و والدینشان را در خود جای دهد، اکثر تبادلات از الگوی تقویت منفی که شرح آن در مثال بالا آمد تبعیت می‌کند. بدین ترتیب که والدین تلاش می‌کنند از رفتار از هم گسیخته‌ی کودکان درون مدار بپرهیزند یا بگریزند. افزون بر آن، آنان رفتارهای صحیح را نادیده می‌انگارند، امکان دارد نادیده گرفتن رفتارهای صحیح به این دلایل باشد؛ (1) والدین چنان غرق در اندیشه‌ی رفتارهای از هم گسیخته‌ی کودک شده‌اند، که حتی به اندک موارد رفتارهای صحیح وی توجهی ندارند؛ (2) ممکن است نزدیک شدن کودک به رفتارهای صحیح در سطحی بسیاری ابتدایی باشد که پدر و مادر این نزدیکی را تشخیص ندهند، یا ندانند که باید آن را تقویت کرد؛ (3) امکان دارد تلاشهای والدین برای ایجاد رابطه متقابل با کودک، با رفتار از هم گسیخته و خالی از واکنش کودک چنان سرکوب شود که والدین دیگر برای آموزش بازی، صحبت کردن یا انجام کارهای ساده به کودک تلاش نکنند؛ (4) امکان دارد کودک از دید والدین قادر به یادگیری رفتار دیگری نباشد. در این میان، والدین و کودک هر دو در دامی گرفتار آمده‌اند. هر چه والدین بکوشند رفتار ناصحیح کودک را خاتمه دهند،این رفتارها در کودک تقویت می‌شود. در مقابل، اگر تلاش والدین برای آموزش کودک کاهش یابد، کودک برای یادگیری رفتار صحیح فرصت کمتری خواهد داشت.
نگرش تغییر اجتماعی درمان کودکان دون مدار، سعی دارد تا اجزازی ناسازگار نظام اجتماعی خانواده را در هم بریزد، و به جای آنها عوامل سازگار بنشاند. والدین باید بیاموزند چه پاسخهایی را از کودک طلب کنند و چه پاسخهایی را غیرقابل قبول بپندارند؛ چگونه آغازگر تبادلات با کودک باشند تا نتیجه تبادلات مثبت باشد؛ چگونه به کودک رفتارهای تازه بیاموزند؛ و چگونه رفتار صحیح را پاداش دهند و واکنش آنان را در برابر رفتار ناصحیح چگونه باشد؛ و سرانجام آن که، تغییر مثبت را چگونه حفظ کنند. برنامه با نیازهای هر فرد خانواده منطبق و پیشرفت آن با طرح تجربی ABA ارزیابی می‌شود.

کارایی

شناختی که امروزه اکثریت افراد نسبت به درمان رفتاری کودک روان پریش دارند حاکی است که این شیوه‌ی درمانی دارای شایستگیهای بسیاری است. کارایی این شیوه در تغییر الگوهای ارتباطی، آسیب رسانی به خود، خودانگیختگی، یادگیری در کلاس درس، رفتار اجتماعی، و روابط متقابل والدین با کودک، نشان داده شده است ( گولدفراب، 1980، لف ، 1968؛ رین کاور و کوگل، 1977 ). درمان روان پریشی به عنوان رفتارهای نامناسب، نه به عنوان بیماری، موجب گردید برای درمان کودکان بسیاری که پیش از آن غیرقابل درمان به حساب می‌آمدند، تلاش بسیاری صورت گیرد. در این باره که می‌توان به کودک روان پریش کمک کرد، چندان تردیدی نیست؛ به خانواده‌ها نیز امید تازه‌ای داده شده است. از سوی دیگر نتیجه‌ی نهایی درمان بگونه‌ای نیست که بتوان عملکرد کودک را طبیعی و عادی خواند. به گفته‌ی گروهی از پژوهشگران، بهبودی در حدی است که از یک نردبان یک صد پله ای بین ده تا بیست پله بالا برویم ( لواس، کوگل، سیمونز، والانگ، 1973 ). برای طرح و تقویت یک برنامه رفتاری برای یک کودک یا خانواده باید تلاشهای بسیاری صورت گیرد. حتی در این صورت مسأله‌ی تعمیم همچنان حل نشده باقی خواهد ماند. زمانی که به کودکی آموزش داده می‌شود به یک روش جدید واکنش کند، به نظر می‌آید که واکنش در نوع آسیب رسانی به خود یا در طی موقعیتها و زمان تعمیم نیابد ( رین کاور و کوگل، 1977 ). از آن جا که کودک روان پریش کاستیهای بسیاری دارد، مسأله تعمیم مشکلی جدی است، در انتها، باید یادآور شد که درباره آموزش برخی رفتارهای اجتماعی اطلاعات اندکی در دست است. برای مثال، بسیاری از کودکان روان پریش فاقد بازی درخور و مناسب هستند، نمی‌توانند عواطفشان را بیان دارند، و خلق و خوی خوشی ندارند ( لواس، 1979 ). افزایش آگاهی درباره‌ی این جنبه‌های رفتار بشر می‌تواند موجب باروری بیشتر مجموعه رفتارهای کودک مبتلا به اختلالات فراگیر شود.

پی‌نوشت‌ها:

1- Rimland s Diagnostic Checklist
2. Multiple Response Recording Procedure of Lovaas and his colleagues
3- Mulriple Response Recording Procedure of Lovaas and his colleagues
4- Reaching the Autistic child

منبع مقاله :
ریتا ویکس - نلسون، الن سی. ایزرائل؛ (1387)، اختلالهای رفتاری کودکان، محمد تقی منشی طوسی، مشهد: انتشارات آستان قدس رضوی، چاپ هشتم.

/ج