آثار سزارين بر مادر و نوزاد
مترجم: دکتر اميرعلي سهراب‌پور
ميزان رو به رشد موارد سزارين، منشا پژوهش‌ها و بحث و جدل‌هاي فراوان در منابع پزشکي بين‌المللي بوده است. نسبت موارد سزارين در استراليا از 4/19% کل موارد تولد در سال 1994 به 1/29% در سال 2004 رسيد. اين درصد که در ايالات متحده هميشه بالا بوده، در سال 2005 به 2/30% يعني مشابه نسبت 33% مربوط به آمريکاي جنوبي در همان سال رسيد. سزارين، علي‌رغم مقبوليت فزاينده‌اش به عنوان جايگزين زايمان واژينال، يک جراحي کم‌خطر نيست. ويلار و همکاران در مقاله‌اي که در شماره اخير مجله JMB به چاپ رسانده‌اند، بر حجم شواهدي که عليه ميزان بالاي زايمان سزارين هشدار مي‌دهند افزوده‌اند. اين مطالعه تأييد مي‌کند که سزارين تنها هنگامي توجيه دارد که فوايد آن بر مضارش برتري داشته باشد.
اين مطالعه همگروهي آينده‌نگر از يک مجموعه غني داده‌ها مربوط به آمريکاي جنوبي استفاده کرده که نتايج قبلي‌آن پيش از اين به انتشار رسيده است. اين پژوهش به روشني نشان مي‌دهد که ميزان بالاي سزارين لزوما پيامدهاي بهتر سلامت را براي مادران و نوزادان در پي نخواهد داشت. در ميان 97095 مورد تولد بررسي شده، موربيديته شديد مادر در موارد سزارين به ميزان معني‌داري بيشتر بود (نسبت شانس 0/2، فاصله اطمينان 59%:5/2-6/1) پيامد نوزادان ارتباط نزديکي با پرزانتاسيون جنيني در زمان تولد داشت. مرگ‌ومير جنين و نوزاد (تا زمان ترخيص) در تولد واژينال بريچ به ترتيب 69/9% و 55/8% و در زايمان‌هاي سزارين غيراورژانس به ترتيب 96/0% و 79/1% بود. نويسندگان مقاله نتيجه‌گيري کرده‌اند که عمل سزارين غيراورژانس در گروه زنان مطالعه شده نقش محافظتي در جنين‌هايي با پرزانتاسيون بريچ داشته است. اما آثار محافظتي عليه مرگ جنين در پرزانتاسيون سفاليک کمتر مشهود بود و مرگ‌ومير نوزادان (تا زمان ترخيص) هم در سزارين‌هاي غيراورژانس و هم در موارد تبديل زايمان واژينال به سزارين به ميزان معني‌داري بيشتر بود.
مطالعات بزرگ جمعيتي، مورد شاهد و تحليل‌هاي همگروهي گذشته‌نگر متعددي عليه پيامدهاي جراحي نامطلوب بالقوه سزارين براي مادران و نوزادان هشدار داده‌اند. اين بررسي‌ها ميزان بالاتر بستري بيش از 7 روز نوزاد در بخش مراقبت‌هاي ويژه، ميزان بالاتر بستري بيش از 7 روز مادر در بيمارستان، نياز بيشتر به بستري مجدد مادر در دوران پس از زايمان و ميزان بالاتر مرگ‌وميرمادر درنتيجه عوارض بيهوشي، عفونت و ترومبوآمبولي وريدي را گزارش کرده‌اند. آثار درازمدت‌تر شامل افزايش خطر جفت سرراهي، جفت چسبنده و جدا شدن زودرس جفت در بارداري‌هاي بعدي و احتمال ارتباط با مرگ جنين در بارداري‌هاي آينده مي‌باشد. همچنين نگراني‌هايي درمورد ارتباط ميان سزارين و موربيديته و مرگ‌ومير نوزادي، حتي بعد از درنظر گرفتن متغيرهاي مخدوش‌گر احتمالي وجود دارد.
مانند بسياري از اقدامات ديگر جراحي که گاه با عوارض جانبي ناخواسته همراه‌اند، عمل سزارين نيز مي‌تواند مشکلات ياتروژن را سبب شود. زنان باردار و پزشکان، هنگامي که قرار است بين زايمان طبيعي و عمل سزارين انتخاب کنند، ارزش‌گذاري متفاوتي نسبت به پيامدهاي گوناگون ارايه شده به آنها دارند. زنان ممکن است سزارين را به اين دليل ترجيح دهند که مايلند کف لگن آنها از آسيب مصون ماند و در آينده دچار مشکلات ادراري نگردند. با اين حال، هنوز اجماعي درمورد احتمال آسيب کف لگن ناشي از زايمان و اينکه سزارين تا چه ميزان مي‌تواند از مشکلات کوتاه‌مدت و درازمدت دفع ادرار و مدفوع پيشگيري کند وجود ندارد. بنابراين با توجه به مضرات بالقوه عمل سزارين، زنان باردار و مراقبان سلامت آنان در مورد فوايد آن در هاله‌اي از ترديد باقي مي‌مانند. زناني که هيچ انديکاسيون ديگري براي عمل سزارين ندارند بايد فوايد ممکن اما غيرقطعي پيشگيري از مشکلات ادراري آينده را از يک سو و افزايش خطر مشکلات ناشي از جراحي براي خود و فرزندشان را از سوي ديگر درنظر بگيرند.
قضاوت در مورد اينکه کدام روش زايمان ارجح است، نه تنها به شانس نسبي دامنه وسيعي از فوايد و مضرات، بلکه به شدت و حجم نسبي آنها نيز بستگي دارد. نکته بسيار مهم هنگام مقايسه عمل سزارين با زايمان طبيعي آن است که احتمال وقوع حالت‌هاي مختلف بعد از شروع دردهاي زايمان (زايمان واژينال طبيعي) به دقت مورد توجه قرار گيرد، چرا که سلامت مادر و نوزاد بسته به اينکه زايمان واژينال طبيعي انجام بشود يا نه، بسيار متفاوت خواهد بود. احتمال وقوع پيامدهاي مختلف زايماني و وضع سلامت مادر و نوزاد متعاقب آن، بستگي زيادي به مجموعه تصميماتي دارد که پيش از شروع درد زايمان و حين آن گرفته مي‌شود. به عنوان مثال، تصميم‌گيري درمورد انجام مداخلاتي نظير القاي زايمان و استفاده از روش اپيدورال براي تخفيف درد مي‌تواند احتمال جراحي را افزايش دهد. روش زايمان همچنين به ترجيح مشتري، نوع مراقب سلامت (ماما يا متخصص زنان و زايمان)، محل زايمان (بيمارستان يا منزل) و ساختار تامين هزينه سلامت (بيمه سلامت و بازپرداخت پولي) بستگي دارد.
با توجه به ماهيت پيچيده تصميم‌گيري درمورد روش زايمان، زمينه‌هاي اجتماعي-سياسي آن و عدم قطعيت درمورد پيامدها، بعيد به نظر مي‌رسد که کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده پاسخ مشخصي به زنان و مراقبان سلامت آنان در مورد ارجحيت يکي از دو روش زايمان دهند. درصورتي که روابط پيچيده ميان عوامل فرآيند نظير القاي زايمان، تخفيف اپيدورال درد، نوع مراقب سلامت و ترتيبات تامين هزينه در تحليل‌ها به عنوان متغيرهاي درونزاد و نه برونزاد در نظر گرفته شوند، شايد مطالعات همگروهي بتوانند برآوردهاي دقيق‌تري از عوامل خطر براي هر روش زايمان ارايه نمايند. مطالعات بعدي کمک خواهند کرد تا مجموعه ثابتي از احتمالات براي انواع پيامدهاي ممکن مبتني بر اين عوامل تعيين گردند تا پشتوانه‌اي براي مراقبان سلامتي باشد که وظيفه راهنمايي و اطلاع‌رساني به زنان را در تصميم‌گيري براي نوع زايمان به عهده دارند. جستجوي مدل‌هايي از مراقبت بارداري و زايمان که با بهترين پيامد زايماني همراه باشند و نيز حمايت از محيط‌هاي مناسب زايمان و اقداماتي که به تقويت فيزيولوژي طبيعي زايمان و نه مقابله با آن منجر مي‌شوند، ضروري به نظر مي‌رسد.
منبع:www.salamat.com
/ع
اين مطالعه همگروهي آينده‌نگر از يک مجموعه غني داده‌ها مربوط به آمريکاي جنوبي استفاده کرده که نتايج قبلي‌آن پيش از اين به انتشار رسيده است. اين پژوهش به روشني نشان مي‌دهد که ميزان بالاي سزارين لزوما پيامدهاي بهتر سلامت را براي مادران و نوزادان در پي نخواهد داشت. در ميان 97095 مورد تولد بررسي شده، موربيديته شديد مادر در موارد سزارين به ميزان معني‌داري بيشتر بود (نسبت شانس 0/2، فاصله اطمينان 59%:5/2-6/1) پيامد نوزادان ارتباط نزديکي با پرزانتاسيون جنيني در زمان تولد داشت. مرگ‌ومير جنين و نوزاد (تا زمان ترخيص) در تولد واژينال بريچ به ترتيب 69/9% و 55/8% و در زايمان‌هاي سزارين غيراورژانس به ترتيب 96/0% و 79/1% بود. نويسندگان مقاله نتيجه‌گيري کرده‌اند که عمل سزارين غيراورژانس در گروه زنان مطالعه شده نقش محافظتي در جنين‌هايي با پرزانتاسيون بريچ داشته است. اما آثار محافظتي عليه مرگ جنين در پرزانتاسيون سفاليک کمتر مشهود بود و مرگ‌ومير نوزادان (تا زمان ترخيص) هم در سزارين‌هاي غيراورژانس و هم در موارد تبديل زايمان واژينال به سزارين به ميزان معني‌داري بيشتر بود.
مطالعات بزرگ جمعيتي، مورد شاهد و تحليل‌هاي همگروهي گذشته‌نگر متعددي عليه پيامدهاي جراحي نامطلوب بالقوه سزارين براي مادران و نوزادان هشدار داده‌اند. اين بررسي‌ها ميزان بالاتر بستري بيش از 7 روز نوزاد در بخش مراقبت‌هاي ويژه، ميزان بالاتر بستري بيش از 7 روز مادر در بيمارستان، نياز بيشتر به بستري مجدد مادر در دوران پس از زايمان و ميزان بالاتر مرگ‌وميرمادر درنتيجه عوارض بيهوشي، عفونت و ترومبوآمبولي وريدي را گزارش کرده‌اند. آثار درازمدت‌تر شامل افزايش خطر جفت سرراهي، جفت چسبنده و جدا شدن زودرس جفت در بارداري‌هاي بعدي و احتمال ارتباط با مرگ جنين در بارداري‌هاي آينده مي‌باشد. همچنين نگراني‌هايي درمورد ارتباط ميان سزارين و موربيديته و مرگ‌ومير نوزادي، حتي بعد از درنظر گرفتن متغيرهاي مخدوش‌گر احتمالي وجود دارد.
مانند بسياري از اقدامات ديگر جراحي که گاه با عوارض جانبي ناخواسته همراه‌اند، عمل سزارين نيز مي‌تواند مشکلات ياتروژن را سبب شود. زنان باردار و پزشکان، هنگامي که قرار است بين زايمان طبيعي و عمل سزارين انتخاب کنند، ارزش‌گذاري متفاوتي نسبت به پيامدهاي گوناگون ارايه شده به آنها دارند. زنان ممکن است سزارين را به اين دليل ترجيح دهند که مايلند کف لگن آنها از آسيب مصون ماند و در آينده دچار مشکلات ادراري نگردند. با اين حال، هنوز اجماعي درمورد احتمال آسيب کف لگن ناشي از زايمان و اينکه سزارين تا چه ميزان مي‌تواند از مشکلات کوتاه‌مدت و درازمدت دفع ادرار و مدفوع پيشگيري کند وجود ندارد. بنابراين با توجه به مضرات بالقوه عمل سزارين، زنان باردار و مراقبان سلامت آنان در مورد فوايد آن در هاله‌اي از ترديد باقي مي‌مانند. زناني که هيچ انديکاسيون ديگري براي عمل سزارين ندارند بايد فوايد ممکن اما غيرقطعي پيشگيري از مشکلات ادراري آينده را از يک سو و افزايش خطر مشکلات ناشي از جراحي براي خود و فرزندشان را از سوي ديگر درنظر بگيرند.
قضاوت در مورد اينکه کدام روش زايمان ارجح است، نه تنها به شانس نسبي دامنه وسيعي از فوايد و مضرات، بلکه به شدت و حجم نسبي آنها نيز بستگي دارد. نکته بسيار مهم هنگام مقايسه عمل سزارين با زايمان طبيعي آن است که احتمال وقوع حالت‌هاي مختلف بعد از شروع دردهاي زايمان (زايمان واژينال طبيعي) به دقت مورد توجه قرار گيرد، چرا که سلامت مادر و نوزاد بسته به اينکه زايمان واژينال طبيعي انجام بشود يا نه، بسيار متفاوت خواهد بود. احتمال وقوع پيامدهاي مختلف زايماني و وضع سلامت مادر و نوزاد متعاقب آن، بستگي زيادي به مجموعه تصميماتي دارد که پيش از شروع درد زايمان و حين آن گرفته مي‌شود. به عنوان مثال، تصميم‌گيري درمورد انجام مداخلاتي نظير القاي زايمان و استفاده از روش اپيدورال براي تخفيف درد مي‌تواند احتمال جراحي را افزايش دهد. روش زايمان همچنين به ترجيح مشتري، نوع مراقب سلامت (ماما يا متخصص زنان و زايمان)، محل زايمان (بيمارستان يا منزل) و ساختار تامين هزينه سلامت (بيمه سلامت و بازپرداخت پولي) بستگي دارد.
با توجه به ماهيت پيچيده تصميم‌گيري درمورد روش زايمان، زمينه‌هاي اجتماعي-سياسي آن و عدم قطعيت درمورد پيامدها، بعيد به نظر مي‌رسد که کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده پاسخ مشخصي به زنان و مراقبان سلامت آنان در مورد ارجحيت يکي از دو روش زايمان دهند. درصورتي که روابط پيچيده ميان عوامل فرآيند نظير القاي زايمان، تخفيف اپيدورال درد، نوع مراقب سلامت و ترتيبات تامين هزينه در تحليل‌ها به عنوان متغيرهاي درونزاد و نه برونزاد در نظر گرفته شوند، شايد مطالعات همگروهي بتوانند برآوردهاي دقيق‌تري از عوامل خطر براي هر روش زايمان ارايه نمايند. مطالعات بعدي کمک خواهند کرد تا مجموعه ثابتي از احتمالات براي انواع پيامدهاي ممکن مبتني بر اين عوامل تعيين گردند تا پشتوانه‌اي براي مراقبان سلامتي باشد که وظيفه راهنمايي و اطلاع‌رساني به زنان را در تصميم‌گيري براي نوع زايمان به عهده دارند. جستجوي مدل‌هايي از مراقبت بارداري و زايمان که با بهترين پيامد زايماني همراه باشند و نيز حمايت از محيط‌هاي مناسب زايمان و اقداماتي که به تقويت فيزيولوژي طبيعي زايمان و نه مقابله با آن منجر مي‌شوند، ضروري به نظر مي‌رسد.
منبع:www.salamat.com
/ع
