بيماريهاي تخمدان و لوله هاي رحمي (بدخيمي هاي تخمدان)(2)

بيماري هاي بدخيم تخمدان
 

بيماريهاي بدخيم تخمدان در سنين 40-20سال اغلب يك تومور سلول استروما - طناب جنسي هستند. تومورهاي بدخيم اپي تليال نيز رخ مي دهند ولي نادر هستند. در اين گروه سني ، وراثت ژنتيكي مي تواند يك عامل افزايش دهنده ريسك كارسينوم اپي تليال تخمدان باشد. درمان اين بيماران (كه در بخش بعدي مورد بحث قرار خواهند گرفت) يك مبحث جالب براي متخصصين زنان است.

تومورهاي طناب جنسي - استروما: تومورهاي سلول سرتولي-ليديگ
 

تومورهاي سلول سرتولي- ليديگ به نام تومور سلول سرتولي- استروما نيز ناميده مي شوند و مي توانند به زيرگروههاي متعددي تقسيم شوند (جدول 5). به نظر مي رسد مرحله بيماري و ميزان تمايز تومور فاكتورهاي مهم پيش گويي كننده پيش آگهي باشند. علي رغم نام اين تومورها، توليد هورمون هميشه همراه با آنان ديده نمي شود. تومورهايي كه هورمون توليد مي كنند، مي توانند باعث ايجاد فتوتيپ زنانه يا مردانه شوند، ولي تعداد كمي از تومورها عملاً هورمون استروژن يا پروژسترون توليد مي كنند.

شکل 42:کاشته مهاجم يک تومور حد واسط سروز .در اينجا تومور پر سلول تر است.کاشته هاي مهاجم به زير پريتوان گسترش يافته و همراه بادسموپلازي واکنشي هستند.

تومورهاي سلول سرتولي
 

اين تومورها بسيار نادرهستند. محدوده سني بيماران از 7 تا 79 سال متغير است(سن متوسط 33سال) و معمولاًبا يك توده لگني يا شكمي تظاهر مي يابند. اگر اين توده فعال باشد، بيماران ممكن است با شكايات ناشي از اثرات استروژنيك مانند هايپرپلازي اندومتر و يا بلوغ كاذب زودرس همجنس مراجعه نمايند. همچنين ممكن است اثرات آندروژني يا پروژستروني ظاهر شود. اكثراً تومورها در مرحله I بيماري واقع شده و يك طرفه و با محدوده مشخص هستند و حدود 9 سانتي متر قطر دارند. در برش بافتي جامد، زرد - قهوه اي و حفره دار هستند. در بررسي ميكروسكوپي توبول هاي چسبيده به هم توخالي و يا توبولهاي جامدي كه با سلول هاي سرتولي مفروش شده اند و گاهي حاوي ليپيد

جدول 5:طبقه بندي سازمان بهداشت جهاني از تومورهاي طناب جنسي -استروما
 

سلول هاي استروماي گرانولوزا سلول گرانولوزا تکوما -فيبروما آندروبلاستوم :تومورهاي سلول سرتولي -ليديگ 1-تومور با تمايز خوب تومور سلول سرتولي تومور سلول سرتولي -ليديگ تومور سلول ليديگ-تومور سلول نافي 2-توموربا تمايز حدواسط 3-تومور با تمايز اندک (سارکوماتوز ) 4-تومور با اجزا هترولوگ -تومور با اجزاء هترولوگ -ژيناندروبلاستوم -طبقه بندي نشده

سيتوپلاسمي زيادي هستند به چشم مي خورند. در مقالات به ارتباط بين تومورهاي سلول سرتولي و سندرم پوتز - جگر اشاره شده است. اكثر تومورهاي سلول سرتولي خوش خيم و يا نئوپلاسم هاي بدخيم در مراحل اوليه هستند كه با درمان جراحي بهبود مي يابند. جراحي محافظه كارانه با سالپنگواوفوركتومي يك طرفه در بسياري از بيماران كه جوان بوده و خواهان حفظ فعاليت تخمدان هستند، درمان انتخابي است. تنها به ندرت ممكن است اين تومورها كم تمايز و مهاجم باشند. تجربه در مورد سودمندي شيمي درماني در اين تومورها به علت نادر بودن آنها محدود است.

تومورهاي سلول سرتولي- ليديگ
 

تومورهاي سلول سرتولي ليديگ مسئول كمتر از 0/5 0/0 از تمام تومورهاي تخمدان هستند. بيشتر در زنان جوان ديده شده و سن متوسط بروز آن 25 سال است. كمتر از 0/010 اين تومورها در زنان بالاتر از 50 سال رخ مي دهند و كمتر از 0/05 دختران پيش از سن بلوغ وجود دارند. تومور سلول سرتولي- ليديگ اغلب همراه با توليد آندروژن است، ولي تنها حدود 0/50 از بيماران علائم ويريليزاسيون را پيدا كنند. اين ممكن است به علت كمبود توليد هورمون و يا توليد ناكافي آن باشد. به طور تيپيك بيماران از اليگومنوره شاكي هستند كه به دنبال آن ممكن است آمنوره، آتروفي پستان ها، اكنه ، هيرسوتيسم، طاسي تمپورال، بم شدن صدا و بزرگي كليتوريس رخ دهد. دو علامت آخر ممكن است بعد از برداشتن تومور برطرف نشوند. بيماراني كه علائم اندوكرين ندارند ممكن است از درد يا تورم شكم شاكي باشند. به ندرت ممكن است، علائم توليد استروژن به علت وجود سلول هاي سرتولي در تومور و يا تبديل محيطي آندروژن ها به استروژن به صورتي منوراژي و منومتروراژي در بيمار ظاهر شود. تومورهاي سلول سرتولي- ليديگ بايد از ساير تومورهاي ويريليزان مانند تومورهاي آدرنال كه اغلب همراه با افزايش سطح 17 كتواستروئيدها هستند، افتراق داده شوند. سطح ادراري 17 كتواستروئيد ها در تومور سرتولي- ليديگ طبيعي و يا كمي افزايش يافته است. همچنين ممكن است سطح AFP سرم افزايش يابد و به عنوان يك تومور ماركر اندازه گيري آن مفيد واقع شود.
نماي ظاهري تومور سلول سرتولي- ليديگ بسيار متغير است. به طور كلي قطر متوسطي حدود 12-15 سانتي متر دارد وسطح برش داده شده معمولاً طلايي يا زرد است و ممكن است كيستيك باشد (شكل 43). در تومورهايي كه تمايز ضعيف دارند خونريزي و نكروز به طور شايع ديده مي شود در معاينه ميكروسكوپي، تومور از مخلوطي از سلول هاي استروماي گنادي نامتمايز سرتولي و ليديگ تشكيل شده كه ممكن است اجزاء هترولوگ داشته باشند يا نداشته باشند كه درجات و نسبت تمايز آنها متفاوت است. در ضايعاتي كه به خوبي تمايز يافته اند،سلول هاي سرتولي تشکيل توبول مي دهند و سلول هاي ليديگ در استروماي بينابيني ديده مي شوند (شكل 44). سلول هاي سرتولي از لحاظ سيتولوژي حاوي اشكال ميتوتيك نادري هستند. سلول هاي ليديگ ممكن است حاوي پيگمان هاي ليپوكروم فراوان يا كريستالوئيدهاي Reinke باشند. تومورهاي حد واسط و كم تمايز يافته با اجزاي نابالغ تر سرتولي و ليديگ همراه هستند.
غضروف، اپي تليوم موسيني، عضلات اسكلتي ساير اجزاي هترولوگ در 20 الي0/025 اين تومورها ديده مي شود كه اكثرا از تمايز حد واسطي برخوردارند. در كساني كه اجزاي هترولوگ در نئوپلاسم هاي كم تمايز يافته ديده مي شوند، تومورها از لحاظ باليني بدخيم هستند، تومورهاي سلول سرتولي -ليديگ با يك الگوي شبكه اي ممكن است همراه با پرزهاي هيالنينيزه شده واضح و پاپي هايي كه توسط سلول هاي اپي تليال مطبق پوشيده شده تظاهر كنند.

شکل 43:تومور سلول سرتولي -ليديگ .سطح برش داده شده،زرد -قهوه اي نرم و تا حدي کيستيک است.

درمان تومورهاي سلول سرتولي - ليديگ اغلب بستگي به سن بيمار و مرحله تومورو درجه تمايز دارد. همچنين حضور يا عدم حضور اجزاي هترولوگ در آن مهم است. مهمترين
عامل در پيش آگهي، مرحله تومور است. در خانم هاي جواني كه مبتلا به مرحله I از تومور خوب تمايز يافته و خواهان حفظ قدرت باروري خود هستند، يك ساپنگواوفوركتومي يك طرفه و مرحله بندي دقيق درمان كافي است(به جدول 3 مراجعه شود). هر چند جراحي تهاجمي تر كاهنده سلول، شامل يك هيستركتومي و سالپنگواوفوركتومي دو طرفه، برداشتن تومور و انجام مرحله بندي ممكن است در بيماران يائسه يا آنان كه بيماري پيشرفته تري دارند لازم باشد.
درمان كمكي در بيماراني كه در مرحله I، با تمايز ضعيف هستند و يا اجزاي هترولوگ دارند و همچنين در كساني كه بيماري متاستاتيك دارند توصيه مي شود. ولي از آنجا كه تعداد موارد بيماري محدود هستند، هنوز يك درمان كمكي استاندارد براي اين بيماران پيشنهاد نشده است.

شکل 44:تومور سلول سرتولي-ليديگ .اين تومور خوب تمايز يافته از توبول هاي تو خالي که توسط سلول هاي سرتولي مفروش شده اند و صفحات سلول ليديگ در مجاورت ان تشکيل شده است.
بيشتر اطلاعات در دسترس از مطالعات كوچك و گزارشهاي محدود به دست آمده است. درمان تومورهاي پيشرفته محدود به دست آمده است. درمان تومورهاي پيشرفته سلولهاي استروما- طناب جنسي، برخلاف تومورهاي سلول ژرم با موفقيت زيادي همراه نيست. بر خلاف تومورهاي سلول ژرم با موفقيت زيادي همراه نيست. بهترين نتايج از درمان داروهايي كه پايه پلاتينيوم دارند حاصل شده و طول عمر كلي حدوداً0/050 است. اين داروها شامل VBP, PAC و BEP هستند. همانند شيمي درماني، راديوتراپي نيز در موارد محدودي موفقيت آميز بوده است.

تومورهاي سلول استروئيد كه طبقه بندي نشده اند.
 

اين تومورها در گذشته سلول هاي ليپدي يا تومورهاي ليپوئيد ناميده مي شد. اينها تومورهايي هستند كه تماماً از سلول هاي شبيه به سلول هاي توليد كننده استروئيد (مثل : سلول هاي لوتئين، سلول هاي ليديگ و سلول هاي كورتكس آدرنال) تشكيل شده اند، با اين تفاوت كه مشخصات ويژه اي همچون منشاء گرفتن از ناف تخمدان يا كريستالوئيدهاي Reinke در اينها ديده نمي شوند. تومورهاي سلول استروئيد كه هيچ طبقه بندي خاصي ندارند (NOS)، حدود 1% از كل تومورهاي تخمدان را تشكيل مي دهند و سن متوسط بروز آنها 43 تا 60 سال است. تغيرات آندروژنيك در 75 تا 90 درصد از بيماران رخ مي دهد و ممكن است در طي ساليان طولاني ايجاد شوند. تغييرات استروژني و پروژستيني ندرتاً ديده مي شود. هر چند تظاهرات استروژني ممكن است به علت توليد استروژن توسط تومور باشد، آروماتيزاسيون آندروژن ها در بافت هاي محيطي و تبديل آنها به استروژن ممكن است غالب تر باشد. همچنين بيماران مي توانند علائم سندرم كوشينگ را به علت افزايش سطوح سرمي كورتيزول نشان دهند. تشخيص معمولاً بر پايه تظاهرات كلينيكي ويزيليزاسيون و يا ندرتاً بلوغ زودرس كاذب همجنس است. برداشتن تومور منجر به بهبود سريع اكثر اثرات هورموني، به استثناي بم شدن صدا و كليتورومگالي مي شود.
در نماي ظاهري، تومورهاي NOS سلول استروئيد، جامد، با محدوده مشخص و زرد رنگ يا نارنجي - طلايي هستند و 8 تا 5 سانتي مر طول دارند. ندرتاً علائم نكروز، خونريزي و دژنرسانس كيستيك نيز ممكن است ديده شود. در سطح برش داده شده، تومورنرم و چند حفره اي است. از لحاظ ميكروسكوپي، سلول هاي تومور ممكن است شبيه به سلول هاي ليديگ يا نافي باشند.(شكل 45).
در ساير موارد، سلول ها ممكن است مانند سلول هاي آدنوكورتيكال حاوي سيتوپلاسم فراوان روش باشند. اين سلول ها چند وجهي يا گرد بوده و از سلول هاي ليديگ بزرگتر هستند. هسته ها مركزي بوده و سيتوپلاسم غني از چربي است. شباهت زياد بسياري از اين تومورها به تومورهاي آدرنوكورتيكال باعث اين فرض شده كه شايد آنها از بقاياي آدرنوكورتيكال منشاء مي گيرند. ارتباط بين آنها و علائم سندرم كوشينگ منشا مي گيرند. ارتباط بين آنها و علائم سندرم كوشينگ نيز به اين فرضيه قوت مي بخشد و در برخي از آزمايشات وجود اين بقايا در ليگامان پهن و ناف تخمدان به اثبات رسيده است. از طرف ديگر، با توجه به اين حقيقت كه تومورهاي سلول استروئيد NOS اغلب محدود به تخمدان هستند ممكن است توليد هورمون ها آدرنوركورتيكال در آنها نيز از منشا تخمداني باشد و نه ازيك تومور اكتوپيك آدرنال، تومورهاي سلول استروئيد NOS به ندرت بدخيم هستندو حدود 10 الي 15 درصد آنان عود كرده تا متاستاز مي دهند.
يك سالپنگواوفوركتومي يك طرفه جهت مراحلI aبيماري در خانمهاي جوان و در سنين توليد مثل كافي است. انجام هيستركتومي شكمي و سالپنگواوفوركتومي دو طرفه با مرحله بندي و برداشتن تمام كاشته هاي خارج تخمداني در بيماران مبتلا به بيماري پيشرفته و يا سنين بالاتر پيشنهاد مي شود.

شکل 45:تومور سلول استروئيد طبقه بندي نشده .اگر کريستالوئيدهاي Reinke در اين تومورها وجود داشت ،تومور به عنوان سک تومور به عنوان يک تومور سلول ليديگ يا سلول نافي طبيه بندي مي شد که بسته به محل تومور بود.نماي گرانولر سيتوپلاسم در اين سلول هاي توموري گرد تا چند وجهي مشخص کننده محتواي ليپيدي آنها است.

سنين بالاي 40 سال
 

شايعترين بدخيمي تخمدان در زنان بالاي 40 سال كارسينوم اپي تليال تخمدان است كه ميزان بروز آن بعد از 55 سالگي افزايش مي يابد. بسياري از بيماران با علائم بيماري متاستاتيك مراجعه مي كنند. بقيه ممكن است با يك توده تخمداني مراجعه كنند كه تشخيص افتراقي هاي متعددي جهت آن مطرح است ( شكل 46). ارزيابي دقيق بيماران قبل از عمل بايد جهت بدست آوردن اطلاعات كافي براي پيشگويي دقيق اينكه توده خوش خيم يا بدخيم است انجام شود. سپس مي توان مناسب ترين تيم جراحي را انتخاب كرد.

كارسينوم لوله فالوپ
 

كارسينوم اپي تليال اوليه لوله هاي فالوپ
 

بيش از 96% از تمام تومورهاي لوله فالوپ، تومورهاي اپي تليال تهاجمي هستند ولي با اين وجود كارسينوم لوله فالوپ هنوز يكي از نادرترين بدخيمي هاي زنان است و سالانه به طور متوسط در 3/6 مورد از هريك ميليون زن رخ مي دهد. جوانترين سن گزارش شده 14 سال است و ميزان بروز آن به سرعت افزايش يافته و در 60 الي 64 سال است و ميزان بروز آن به سرعت افزايش يافته و در 60الي 64 سال به اوج خود مي رسد. اطلاعات اپيدميولوژيك اخير، پيشنهاد مي كند كه سن بالا و نولي پاريتي فاكتورهايي مستعد كننده جهت كارسينوم لوله فالوپ هستند. لازم به يادآوري است كه اين فاكتورها، جهت كارسينوم اندومتر و تخمدان نيز فاكتور مساعد كننده به شمار مي روند. درگذشته، گزارشاتي مبني بر بروز سالپنژيت هاي مكرر در بيماران مبتلا به كارسينوم لوله فالوپ وجود داشت و اشاره شده كه عفونت لوله فالوپ ممكن است رل مهمي در پاتوژنز بيماري داشته باشد. با اين وجود شيوع بالاي عفونت هاي لگني و نادر بودن كارسينوم فالوپ اين ارتباط را زير سوال مي برد.

شکل 46:تشخيص افتراقي بيماران بالاتر از 40 سال
 

تشخيص افتراقي A.بيماريهاي خوش خيم لوله فالوپ B.کانسرهاي لوله فالوپ 1.تومورهاي اپي تليال 2.سارکوم ها 3.کوريوکارسينوم 4.تومورهاي متاستاتيک C.بيماريهاي خوش خيم تخمدان 1.کيست هاي عملکردي 2.اندومتريوم (به فصل 42 در مورد اندومتريوز مراجعه شود .) 3.عوامل عفوني :آبسه هاي توبواوارين (به فصل 37 در مورد PIDمراجعه شود ). 4.نئوپلاسم هاي خوش خيم اپي تليال a.سيست آدنوم سروز b.سيست آدنوم موسينوس c.سيست آدنوم آدنوفيبروم d.تومور برنر 5.تومورهاي استروما -طناب جنسي a.تکوما b.فيبروم c.تومورهاي سلول نافي D.تومورهايي با پتانسيل بدخيمي کم E.تومورهاي اپي تليال بدخيم 1.تومورهاي سروز 2.تومورهاي موسينوس
3.تومورهاي اندومتروئيد 4.تومورهاي سلول روشن 5.کارسينوم غير متمايز 6.توموربرنر 7.تومورهاي مزانشيمال و مختلط مولرين F.تومورهاي استروما،طناب جنسي 1.تومورهاي سلول گرانولوزا 2.آندروبلاستوم ،تومورهاي سلول سرتولي -استروما a.تومورهاي سلول سرتولي -ليديگ b.تومورهاي سلول استروئيد

علائم بيماران شامل درد لگن، توده لگني و ترشحات سروزي خوني واژينال است. هيدروپس پروفلونس لوله ها (Hydrops tudae prorluens) با دردهاي كوليكي پايين شكم كه متعاقباً ترشح شديد سروزي و آبكي زرد رنگ از واژن بهبود مي يابد تعريف مي شود. هرچند اين يافته در نزد همه بيماران مبتلا ديده نمي شود ولي علامت كلاسيك كارسينوم لوله فالوپ است. ساير علائم شامل خونريزي غير طبيعي از واژن، تورم شكم، احساس فوريت در دفع ادرار، تغيير در حركات روده، درد پشت و شكم حاد به علت پيچ خوردگي ويا خونريزي داخل شكمي است. شايعترين يافته فيزيكي يك توده لنگي يا شكمي است. شايعترين يافته فيزيكي يك توده لگني يا شكمي است كه اغلب اين توده تخمداني است كه در زمان عمل جراحي تشخيص دقيق آن ميسر مي شود ندرتاً، ممكن است تشخيص بيماري از طريق يك پاپ اسمير كه حاوي سلول هاي غددي غير عادي همراه با يافته هاي منفي سرويكس يا اندومتر است داده شود. سطح CA125 سرم اغلب در موارد پيشرفته بيماري بالاست كه در 80% مبتلايان به كارسينوم تخمدان، بسياري از مبتلايان با كانسر لوله فالوپ را ممكن است بتوان در مراحل اوليه بيماري شناسايي نمود. در يك بازنگري از مقالات متعدد، 2/3 بيماران مبتلا به كارسينوم لوله فالوپ در مرحله I(0/033) ويا مرحله II (0/034) بيماري شناسايي شدند. در جدول 6، يك طبقه بندي كانسر لوله فالوپ توسط FIGO در سال 1991 ارائه شده ديده مي شود.
كارسينوم لوله فالوپ، معمولاً توسط تورم ها به علت رشد داخل مجرايي آن مشخص مي شود. تنها پس از باز كردن بافت لوله است كه علت عفوني را مي توان كنار گذاشت و در برش بافتي، لوله متورم بوده و با يك تومور پاپيلري يا جامد پر شده است (شكل 47). ممكن است مناطق از نكروز و خونريزي نيز ديده شود. تومور در 10 تا 26 درصد از بيماران دو طرفه است ولي علت دو طرفه بودن خوب مشخص نشده، چون بعضي معتقدند نشاندهنده يك متاستاز است و بعضي معتقد به علت چند كانوني بودن تومور هستند. قسمت عمده تومورهاي لوله فالوپ آدنوكارسينوم نوع سروز است كه از لحاظ بافت شناسي مشابه با كار سينوم سروز تخمدان مي باشد. بقيه انواع گزارش شده كه بسيار نادر مي باشند شامل: موسينوس، اندومتروئيد، سلول روشن و اسكواموس هستند. آدنوكارسينوم سروز تمايز يافته از پاپي هاي ظريف و شاخه شاخه تشكيل +1106
شده است. در حالي كه نوع كم تمايز آن حاوي صفحات توپر سلولي با نواحي نكرز است(شكل 48).
يافته هاي تشخيصي متعددي تاكنون جهت افتراق بدخيمي لوله فالوپ از كانسر تخمدان و ساير تومورهاي اوليه مطرح شده است. از لحاظ ميكروسكوپي، تومور از آندوسالپنكس منشا مي گيرد و الگوي بافتي شبيه به اپي تليوم موكوس لوله ها دارد. تغيير از فرم خوش خيم به اپي تليوم بدخيم ديده مي شود. تخمدان و اندومتر ممكن است طبيعي بوده و يا حاوي توموري كوچكتر از لوله ها باشند. همانند كارسينوم اپي تليال تخمدان، تومور اپي تليال لوله فالوپ نيز مي تواند از طريق گسترش مستقيم، كانال هاي لنفاتيك و يا راه خوني در بدن پخش شود. متاستازهاي دور دست شايع نيستند.
درمان تومورهاي اوليه اپي تليال لوله فالوپ بر پايه درمان استاندارد كارسينوم تخمدان است، چرا كه به علت نادر بودن آن مطالعات گسترده زيادي در اين مورد در دسترس نيست. همانند كانسرهاي تخمدان، جراحي همراه با يك هيستركتومي كامل و سالپنگواوفوركتومي دو طرفه، برداشتن بقاياي تومور و يك مرحله بندي دقيق درمان اصلي بيماري به شمار مي رود. براساس مطالعات بيماري، درمان اصلي بيماري به شمار مي رود. براساس مطالعات بيماري، درمان با تركيبات پلاتي نيوم متعاقب جراحي توصيه شد و بقاي 5 ساله اي بالاتر از 50% را در مراحل پيشرفته بيماري (مرحله IIIو IV) به همراه دارد. به علت نادر بودن كانسر لوله فالوپ، (Taxol) paclitaxel) هنوز به طور گسترده در درمان آن مورد استفاده قرار نگرفته ولي براساس آمار به دست آمده از مبتلايان به كانسر تخمدان مي تواند در اينجا نيز عامل درماني فعالي به شمار رود. از مدروكسي پروژسترون استات و مژسترول استات (Megace) نيز دردرمان كارسينوم لوله فالوپ استفاده شده است ولي مطالعات اوليه سودمندي اين تركيبات پروژستيني را به اثبات نرسانده است. ساير عوامل، همچون تاموكسي فن سيترات (Nolvadex) ممكن است نقشي در درمان اين تومور داشته باشد.
همانند تومور تخمدان، پيش آگهي بستگي به ميزان گسترش بيماري و مقدار باقيمانده تومور پس از جراحي دارد. جراحي نگاه دوم ممكن است در تعيين كارايي درمان و ميزان باقي مانده بيماري موثر باشد ولي مشابه تومور تخمدان نبايد آن را در حال حاضر به عنوان درمان استاندارد در نظر گرفت

جدول6:مرحله بندي FIGoجهت کانسر لوله فالوپ
 

مرحله O:کارسينوم درجا (in Situيا محدود به مخاط لوله ) مرحله :رشد تومور محدود به لوله هاي فالوپ است . Ia:رشد محدود به يک لوله است و به زير مخاط و يا لايه عضلاني هم نفوذ کرده ولي به سطح سروز نرسيده ،آسيت وجود ندارد . Ib:رشد محدود به هر 2لوله است و به داخل زير مخاط و يا لايه عضلاني هم نفوذ کرده ولي به سطح سروز نرسيده ،آسيت  وجود ندارد . Ic:تومور مرحله Ia ياIbبا گسترش به داخل سروز لوله يا در حضور آسيت حاوي سلول هاي بدخيم و يا شستشوي مثبت مايع پريتوان . مرحلهII:رشد تومور يک يا دو لوله را درگير کرده است و گسترش به داخل لگن نيز دارد . IIa:گسترش و يا متاستاز به رحم و يا تخمدانها . IIb:گسترش به ساير بافت هاي لگن Ibهمراه با آسيت حاوي سلول هاي بدخيم يا شستشوي مثبت مايع پريتوان IIc:تومور مرحله IIaياI . مرحلهIII:تومور يک يا دو لوله فالوپ را درگير کرده و کاشته هاي پريتوان خارج لگن نيز داريم و يا غدد لنفاوي رتروپريتوان با اينگوينال درگير هستند .متاستاز سطحي کبد معادل مرحله IIIاست.به نظر مي رسد تومور محدود به لگن حقيقي است ولي از لحاظ بافت شناسي گسترش ثابت شده به روده باريک يا امنتوم دارد . IIIa:تومور از لحاظ ظاهري محدود به لگن حقيقي است ولي لنف نودها منفي بوده و از لحاظ بافت شناسي انتشار ميکروسکوپي سطح پريتوان شکمي وجود دارد . IIIb:تومور يک يا هر دو لوله را درگير کرده و کاشته هاي بافت شناسي مثبت سطح پريتوان شکمي کمتر يا مساوي 2cmوجود دارد .لنف نودها منفي هستند . IIIc:کاشته هاي پريتوان بزرگتر از 2 سانتي متر هستند و يا لنف نودهاي رتروپريتوان يا اينگوينال درگيرند . مرحله Iv:رشد تومور يک يا دو لوله را درگير کرده و متاستاز دور دست نيز داده است.اگر افيوژن پلور موجود باشد.بايد سيتولوژي آن مثبت باشد تا بيمار در مرحله IVواقع شود .متاستاز به پارانشيم کبد معادل با مرحله IV بیماری است.

ساركوم لوله فالوپ
 

ساركوم به نوع خالص يا مختلط تقسيم بندي مي شود. بسيار نادر است و تاكنون كمتر از 50 مورد از آن گزارش شده است و معمولاً در خانمهاي سنين بعد از يائسگي ديده مي شود. درد شكم و ترشح آبكي يا خوني با علائم انتشار پريتوان يافته هاي شايع هستند. با مشخص نمودن بافت طبيعي باقيمانده تخمدان، منشا تخمداني آن را بايد رد كرد. اميد به زندگي اين بيماران معمولاً تنها چند ماه است. همانطور كه درموارد گزارش شده، اشاره شده شيمي درماني و رادياسيون موثر نيستند.

شکل 47:کارسينوم لوله فالوپ.مجراي لوله فالوپ و ديواره هاي آن توسط تومور جايگزين شده است.
- شکل 48:کارسينوم لوله فالوپ .کارسينوم سروز لوله فالوپ ظاهر ميکروسکوپي مشابه کارسينوم اوليه تخمدان دارد.در اين مثال سلول ها به صورت پا پي هاي ظريف و آشيانه هاي مجزا طبقه بندي شده اند.

كوريوكارسينوم لوله فالوپ
 

در مقايسه با ساركوم لوله فالوپ، كوريوكارسينوم آن حتي نادرتر است. ممكن است به دنبال بيماري تروفوبلاستيك بارداري همراه با يك حاملگي به دنبال بيماري تروفوبلاستيك بارداري همراه با يك حاملگي خارج رحمي يا از بقاياي يك تومور ژرم سل خارج تخمداني منشاء گيرد. هيستولوژي آن شبيه به كوريوكارسينوم رحم است. درمان نيز مشابه درمان كوريوكارسينوم مي باشد. در حال حاضر به علت محدوديت تعداد موارد گزارش شده، هيچ توصيه درماني استانداردي جهت اين بيماري در دسترس نيست.

بيماري متاستاتيك
 

بيماري متاستاتيك لوله فالوپ از تومورهاي اوليه آن شايعتر است و معمولاً از يك تومور اوليه تخمدان اندومتر و ندرتاً تومور اوليه پستان، دستگاه گوارش و يا سرويكس منشاء مي گيرد.
درگيري لنفاتيك و اپي تليوم سالم يك تومور متاستاتيك را از تومور اوليه لوله فالوپ افتراق مي دهد. كرايتريايي تشخيصي جهت افتراق بين تومورهاي اوليه لوله فالوپ در مقابل انواع متاستاتيك آن قبلا مورد بحث قرار گرفته است.

بيماري هاي خوش خيم تخمدان
 

بسياري از بيماريهاي خوش خيم تخمدان كه در گروه سني بالاي 40 سال ديده مي شوند در بيماران 20 تا 40 سال نيز وجود دارند. اينها شامل اندومتريوم، آبسه هاي توبواوراين، كيستهاي عملكردي ، تومورهايي باقدرت بدخيمي كم و تومورهاي خوش خيم اپي تليال و استروما- طناب جنسي هستند. اين موارد قبلاً مورد بحث قرار گرفته و يا در ساير فصول به آنها اشاره خواهد شد.

تومورهاي بدخيم اپي تليال
 

اپيدميولوژي
 

كارسينوم اپي تليال تخمدان مسئول 80 الي 90% تمام بدخيمي هاي تخمدان هستند. ميزان بروز آن در ايالات متحده حدود 12 الي 5 مورد در هر 100000خانم سفيد پوست در مقايسه با 8 الي 20 مورد هر 100000 ساكن غير اروپايي ايالات متحده است. تا 50 سالگي اين ميزان به حدود 40 درصد هزار افزايش مي يابد و سپس يك رشد مجدد آهسته تا حدود 50 مورد درصد هزار نفر تا سن 65 سالگي دارد. هر چند ميزان بروز در نژاد آسيايي پايين تر است ولي مطالعات نشان دهنده افزايش آن در اين كشورها در سالهاي اخير مي باشد. به جز نژاد ساير عوامل خطرزا كه در مطالعات اپيدميولوژيك مطرح شده شامل سن بالاي 60 سال، منارك زودرس، منوپاز ديررس، نولي پاريتي، نازايي، سابقه سرطان پستان يا كولون در فرد و سابقه خانوادگي سرطان تخمدان، پستان يا كولون در فرد و سابقه خانوادگي سرطان تخمدان، پستان يا كولون مي باشد. در بعضي از موارد ارثي، ريسك افزايش يافته كانسر تخمدان ممكن است به بيش از 50% نيز بالغ شود كه بسته به نوع تومور و تعداد افراد مبتلا در خانواده و سن شروع بيماري دارد. ساير عوامل كه در اين مورد دخيل دانسته شده ولي شواهد اپيدميولوژيك كافي به نفع آنها در دسترس نيست شامل محتواي بالاي چربي در غذا، پودر تالك و استفاده از داروهاي كمك باروري است. فاكتورهاي حفاظت كننده عبارتند از: مصرف داروهاي خوراكي ضد بارداري، بستن دوطرفه لوله ها و هيستركتومي. آمار بدست آمده از گروه آناليز تحقيقاتي ايالات متحده فرضيه سركوب فعاليت تخمداني را به عنوان عامل پيشگيري كننده از سرطان تخمدان تأييد مي كند.
تومورهاي اپي تليال از اپي تليوم سطحي تخمدان كه محل تخمك گذاري است منشا مي گيرند. بسياري از عوامل خطرزا همراه با تخمك گذاري هاي مكرر هستند.
دريك مطالعه اخير پيشنهاد شده كه افزايش تعداد سيكل هاي تخمك گذاري ممكن است همراه با افزايش ميزان پروليفراسيون به واسطه تخريب DNA وافزايش خطر سرطان هاي اپي تليال تخمدان كه ژن P53 در آنها مثبت است شوند، ولي اين مسئله در مورد كانسرهايي با ژن P53 منفي صادق نيست.

علائم باليني
 

بسياري از بيماران مبتلا به سرطان تخمدان در مرحله پيشرفته با علائم پري شكم، درد، تورم، سيري زودرس و كاهش وزن مراجعه مي كنند. ساير علائم گوارشي مثل تهوع، سوء هاظمه، يبوست يا اسهال نيز ممكن است ديده شود. تورم شكم ممكن است به واسطه پارگي، پيچ خوردگي يا خونريزي داخل توده ايجاد شود. در 30% از موارد خونريزي غير طبيعي از واژن وجود دارد. شايعترين يافته هاي فيزيكي عبارتند از : آسيت كه به واسطه يك موج مايع و فقدان پري طبيعي شكم مشخص مي شود وهمچنين وجود يك توده لگني.اين توده اغلب سفت و همراه با ندولاريته منتشر است. اگر تومور كوچك باشد ممكن است در حضور آسيب به راحتي لمس نشود. مكانهاي احتمالي گسترش آن در شكم متعدد هستند(شكل49).

ارزيابي پيش از عمل
 

از تمام بيماران بايد آزمايش كامل گلبولهاي خون و شيمي سرم شامل تست هاي عملكرد كبدي به عمل آورد. اين آزمايشات كه به طور روتين قبل از عمل انجام مي شوند، بيماراني را كه از نظر بيهوشي در خطر بالا قراردارند مشخص مي كنند. فرضاً اختلال عملكرد كليوي يا كبدي قبل از عمل ممكن است احتياج به ارزيابي هاي بيشتر داشته باشد و يا در حضور آنمي ممكن است نياز به كارهاي تكميلي جهت تشخيص و تزريق خون بوجود آيد. شاخص هاي توموري را در سرم بايد رديابي كرد. هر چند CA125 تومور ماركر شايعي است كه در طيف گسترده اي از بيماريهاي خوش خيم و ساير بدخيمي هاي غير ژنيكولوژيك بالا مي رود در 80% مبتلايان به كانسر اپي تليان تخمدان افزايش مي يابد. به عنوان يك تست تشخيصي به نظر مي رسد كه CA125 در خانمهاي

شکل 49:محل هاي احتمالي درگيري در کانسر اپي تليال تخمدان.

منوپاز نسبت به قبل از منوپاز حساسيت تشخيصي بالاتري داشته باشد. تومور ماركرهاي ديگري كه كمترمورد استفاده قرار مي گيرند عبارتند از : CA19-9 كه در 0/087/5از كارسينوم هاي موسينوس تخمدان افزايش مي يابد و آنتي ژن كارسينوم امبريونيك كه در 7 الي 37 درصد از بيماران مبتلا به كانسر تخمدان بالا مي رود. ارزيابي شاخص هاي توموري قبل از عمل مي تواند در پيشگويي احتمال بدخيمي موثر باشد و در صورت بالا بودن مي توان از آنها در پي گيري پاسخ به درمان و يافتن يك عود زودرس استفاده كرد.
عكس قفسه صدري به طور روتين جهت تشخيص افيوژن پلور كه در 10% بيماران وجود دارد و بيماري متاستاتيك ريوي كه بسيار نادر است گرفته مي شود. به طور روتين از باريم انما استفاده نمي شود ولي ممكن است در بيماران مبتلا به يك توده پايين و چپ شكم، وجود خون در مدفوع، يبوست يا آنمي و يا بيماران مبتلا به كارسينوماتوز كه بدخيمي هاي اوليه دستگاه گوارش بايد در آنها رد شود مورد استفاده قرار گيرد. باريم انما وسيله تشخيص چندان مفيدي جهت پيشگويي نياز به رزكسيون كولون نيست. انجام ماموگرافي جهت رد كردن احتمال متاستاز يا كارسينوم همزمان پستان ضروري است. هر چند كه از CT اسكن به طور شايع استفاده مي شود، در مقايسه با سونوگرافي لگن در ارزيابي توده هاي تخمدان ارجحيتي ندارد. CT اسكن به طور شايع استفاده مي شود، در مقايسه با سونوگرافي لگن در ارزيابي توده هاي تخمدان ارجحيتي ندارد. CT اسكن به ارزيابي توده هاي تخمدان ارجحيتي ندارد. CT اسكن جهت مشخص نمودن سلامت كبد، درگيري لنفاتيك، امنتوم و مزانتر وسيله اي عالي به شمار مي رود و همچنين مي تواند در افتراق يك بدخيمي ژنيكولوژيك از يك نئوپلاسم متاستاتيك پانكراس كه احتياجي به جراحي ندارد مفيد باشد. در حضور بيماري هاي رتروپريتوان و يا بيماري گسترده شكمي، CTاسكن مي تواند بيمار را كه احتياج به يك جراح ژنيكولوژي - انكولوژي ماهر دارند مشخص كند. MRI در تشخيص توده هاي تخمداني جايي ندارد، مگر در بيماران بارداري كه نتايج سونوگرافي در آنها قطعي نيست و از سي تي اسكن به علت رادياسيون نامطلوب آن نمي توان در آنان بهره گرفت.
سونوگرافي مفيدترين وسيله تشخيصي در ارزيابي يك توده لگني است. اين وسيله در دسترس و ارزان است كه مي تواند توصيف دقيقي از پاتولوژي تخمدان به دست دهد. مشخصاتي كه به آساني توسط سونوگرافي ارزيابي مي شوند عبارتند از : حدود نامنظم، اجزاء توپر در مقايسه با اجزاء كيستيك، برجستگي هاي پاپيلري، درگيري دو طرفه، آسيب و درگيري پارانشيم كبدي. بعضي از اين يافته ها را به كمك سونوگرافي واژينال مي توان بهتر ارزيابي كرد. بعضي محققين اندكس هاي مورفولوژيكي را جهت تشخيص كانسر تخمدان پيشنهاد كرده اند كه شامل تخمدان، ساختمان ديواره اي آن و وجود يا عدم وجود سپتوم است. استفاده از تكنيك هاي داپلر رنگي كه ميزان خون توده تخمدان را ارزيابي مي كند تا حدي كمك كننده است ولي فاقد قدرت افتراق بين توده هاي خوش خيم و بدخيم مي باشد، بنابراين هر چند در عمل به طور شايع مورد استفاده قرار مي گيرد. نقش قطعي آن هنوز به روشني مشخص نيست.
ساير مطالعات، مانند سينتي گرافي استخوان و كبد حاوي اطلاعات اضافي ديگري نيستند. IVP يا اسكن هاي كليه ممكن است در بيماران مبتلا به اختلال عملكرد كليوي يا آنان كه يافته هاي غير عادي در سونوگرافي دارند، مفيد واقع شودولي ندرتاً مورد استفاده قرار مي گيرد. ايمونوسينتي گرافي با استفاده از CYT-103 يا OC125 كه متاستازهاي مخفي خارج شكم يا ارزني را ارزيابي مي كند، مورد استفاده قرار گرفته ولي تنها در بيماراني كه بيماري راجعه دارند و يا قبل از جراحي نگاه دوم كمك كننده است. توموگرافي انتشار پوزيترون (PET) شكلي از تصويربرداري كامپيوتري است كه از ايزوتوپ هاي راديوفارماكوتيك پوزيترون استفاده مي كند. از PET در مطالعات مقدماتي متعددي جهت ارزيابي قبل از عمل به منظور بررسي عود يا متاستاز كانسر تخمدان استفاده شده است. هرچند نتايج رضايت بخش بوده ولي تامين نقش قطعي آن در ارزيابي قبل از عمل چنين بيماراني احتياج به مطالعات گسترده تر دارد.
وضعيت تغذيه اي بيماران مبتلابه كارسينوم اپي تليال تخمدان بايد بررسي شود. مسلماً بيماران مبتلا به سوء تغذيه در معرض خطر افزايش يافته عوارض بعد از عمل هستند كه منجر به بستري طولاني تر در بيمارستان و افزايش هزينه ها مي شود. يك راه برطرف كردن اين مشكل استفاده از تغذيه وريدي قبل از عمل (TPN) است. در يك مطالعه بزرگ آينده نگر تصادفي كه توسط گرون مطالعاتي و ترانس منتشر شد متوجه شدند كه استفاده طولاني مدت (بيش از 7روز) از TPN با افزايش بروز پنوموني، عفونت زخم و عوارض عفوني بعد از عمل همراه بوده است. به علاوه در گروهي كه TPN شدند ميزان مرگ و مير كاهش نيافت. آنها نتيجه گيري كردند كه TPN تنها در كمتر از 0/05 بيماران مفيد بوده و غربالگري دقيق جهت تامين بيماران مبتلا به سوء تغذيه شديد لازم است.

مرحله بندي
 

مرحله بندي ، نقش مهمي در درمان كانسرهاي تخمدان، به خصوص كارسينوم اپي تليال آن دارد. اين كار در زمان عمل جراحي بر طبق سيستم توصيه شده FIGO در سال 1987 انجام مي شود (به جدول 4 مراجعه شود). بايد حتماً از مرحله بندي كامل استفاده كرد چون روي پروگنوز و متد درماني انتخاب شده تاثير مي گذارد (به جدول 3 مراجعه شود). برطبق مطالعات توصيفي مشخص شده كه 0/030 از بيماراني كه تصور مي شد درزمان جراحي اوليه در مرحله I يا II بيماري قرار دارند، در لاپاراتومي و مرحله بندي مجدد بيماري پيشرفته تري داشتند.
توصيه مي شود از يك برش عمودي در خط وسط كه در صورت لزوم تا بالاي ناف امتداد مي يابد استفاده شود تا بتوان به قسمت فوقاني حفره شكم دست يافت. اگر به طور اتفاقي از طريق برش عرضي تحتاني شكم با كانسر تخمدان مواجه شويم بايد عضله ركتوس قطع شود و يا از سمفيز پوبيس جدا شود. بايد از برش هاي به شكل J اجتناب كرد مگر اينكه جراح هيچ چاره ديگري نداشته باشد.

تومورهاي سروز
 

اين تومور شايعترين تومور اپي تليال تخمدان است و حدود 40 تا 50% تومورهاي تخمدان را شامل مي شود. در اكثر بيماران (50 الي 60درصد) تومور سروز دو طرفه است و در زمان تشخيص منتشر شده. از لحاظ ظاهري تومورهاي از اندازه ميكروسكوپي تا 20 سانتي متري متغير هستند. آنها نرم، شكننده، اكثراً كيستيك و چند حفره اي هستند كه حاوي مايع خوني يا كدر بوده و برجستگي هاي پاپيلري متعدد دارند همچنين ممكن است اين برجستگي هاي پاپيلري در سطح خارجي آنان درساختمان هاي مجاور آن ديده شود(شكل50).
ارزيابي ميكروسكوپي در كارسينوم سروز خوب تمايز
يافته نشان دهنده ساختمان هاي پاپيلري است كه در داخل فضاهاي كيستيك رشد كرده و يا در سطح پريتوان تومور قرار دارند. اجسام Psammoma در اكثر موارد يافت مي شوند (شكل51). در تومورهايي با تمايز كمتر، الگوي پاپيلري كمتر ديده مي شود و فعاليت ميتوزي مشهودتر است و تومور به صورت صفحات جامدي از سلول هاي تيره متحدالشكل در مي آيد كه اغلب مختصراً دوكي هستند و نسبت هسته به سيتوپلاسم در آنها بالاست. علاوه بر اين، ممكن است سلول هاي غول آساي تك هسته اي يا شبيه سن سيشيوم بد شكل نيز در بسياري از تومورهاي با تمايز ضعيف ديده شوند.

تومور موسينوس
 

كارسينوم موسينوس 5 تا 10 درصد از تمام بدخيمي هاي تخمدان را در بر مي گيرد و در 15 الي 20درصد موارد دو طرفه است. نسبت به نوع سروز اشكال منتشر در آن كمتر ديده مي شود. كارسينوم موسينوس معمولاً از نوع سروز بزرگتر بوده و به طور متوسط 15 الي 30 سانتي متر قطر دارد. تومور چند حفره اي و جامد و كيستيك بوده و حاوي موسين چسبنده و غليظ است.
از لحاظ ميكروسكوپي، كارسينوم مهاجم خوب تمايز يافته موسينوس به طور تيپيك از سلول هاي شبه روده اي تشكيل شده است (شكل 52). ممكن است در آن تنها، مختصري نامنظمي در شكل غدد وجوانه هاي سلولي ديده شود بدون اينكه علامت ديگري از تهاجم به استروما وجود داشته باشد. توليد موسين به وضوح ديده مي شود. در كارسينوم با تمايز متوسط ، غدد بيشتر به هم فشرده هستند و تهاجم به استروما آشكار است. مطبق شدن سلولي و آتيپي هسته نيز به چشم مي خورد. در كارسينوم با تمايز ضعيف، سلول ها بد شكل و نامنظم بوده و در يك استروماي متراكم محصور شده اند. ممكن است سلولهاي نگين انگشتري وجود داشته باشند. همانطور كه در تومور كروكنبرگ با آنها مواجه مي شويم، معمولاً تومور موسينوس حاوي طيف وسيعي از تمايز بافتي است بنابراين جهت تشخيص صحيح بايد نمونه برداري گسترده بافتي انجام شود.

شكل 50:کارسينوم سروز .تومور به صورت توده هاي بزرگ،دو طرفه،جامد و کگيستيک بوده که در داخل کپسول رشد کرده و سروز رحمي را نيز درگير مي کنند.
- شكل 51:کارسينوم سروز .در اين تومور پاپيلاها با سلول هاي درجه بالاي تومور و واجد هستک هاي واضح پوشيده شده اند.اجسام نيز حضور دارند.

شكل 52:کارسينوم موسينوس .غده متراکم و انفيلتره کننده توسط سلول هاي استوانه اي بلند با سيتو پلاسم روشن مفروس شده اند.به هسته آتيپيک مطبق توجه کنيد (بزرگنمايي 160×).

شكل 53:کارسينوم اندومتروئيد .رنگ تومور در محل هاي نرم تر و شکننده تر طلايي -قهوه اي است.

تومور اندومتروئيد
 

اين تومور مسئول 0/020 از تمام بدخيمي هاي اپي تليال تخمدان است و دومين نوع شايع كارسينوم اپي تليال تخمدان مي باشد. در 0/030 از موارد با اندومتريوز در همان تخمدان يا نقاط ديگر در لگن واقع است. همچنين، در 20% موارد يك آندوكارسينوم اندومتر به طور همزمان با آن ديده مي شود. اين تومورها معمولاً كوچك وسطحي بوده و همراه با هيپرپلازي اندومتر هستند.
از لحاظ ظاهري،اين تومور نرم و صاف بوده و از 12 تا 20 سانتي متر قطردارد. در سطح برش يافته، هم اجزاء جامد و هم كيستيك همراه با برجستگي هاي پوليپي و موسين ممكن است در آن ديده شوند(شكل 53). مشابه آدنوكارسنيوم اندومتر، آدنوكارسينوم اندومتروئيد تخمدان با تمايز خوب توسط غددي كه با اپي تليوم چند لايه يا مطبق كاذب بلند و استوانه اي پوشيده شده، مشخص مي شود (شكل 54). تمايز اسكواموس ممكن است در 0/030 تومورها ديده شود و معمولاً خوش خيم است. اگر تومور تمايز كمتري يافته باشد، الگوي غددي نامنظم تر شده و يك الگوي رشد جامد غالب مي شود، ميتوز فراوان تربوده و درجه بدخيمي هسته ها بالاتر است.

تومورسلول روشن
 

اين تومورها 5 الي 10درصد تومورهاي بدخيم اپي تليال تخمدان را تشكيل مي دهند در 15 تا 20 درصد ازبيماران دو طرفه و در 60درصد موارد محدود به تخمدان است. اين محدوديت گاهي سوال برانگيزاست چون تومور سلول روشن از لحاظ بيولوژيك حتي در مرحله I يك تومور مهاجم است. اغلب همراه با اندومتريوز بوده و 25% از تومورها از جدار كيست هاي اندومتريوتيك منشاء مي گيرند. يك فرم مختلط از كارسينوم اپي تليال تخمدان همراه با تومور سلول روشن و كارسينوم سروز يا اندومتروئيد مي تواند رخ دهد كه نشان دهنده يك منشا مشترك بافتي است.
از لحاظ ظاهري، اين تومور مي تواند تا 30 سانتي متر هم رشد كند و قطر متوسط آن 15 سانتي متر است و معمولاً كيستيك مي باشد. هرچند به طور مكرر در آن چسبندگي ديده مي شود بيشتر از نوع التهابي است تا نئوپلاستيك. در برش بافتي برجستگي هاي پاپيلري، پوليپ و يا ندول هاي گوشتي زرد رنگ كه به ديواره ضخيم كيست تهاجم يافته اند ديده مي شوند. از لحاظ ميكروسكوپي، تومور سلول روشن
ممكن است توسط صفحات سلول هاي روشن چند وجهي كه توسط ديواره هايي از بافت همبند ظريف جدا شده اند مشخص شود. سلول ها اغلب حاوي مقادير زيادي گليكوژن در داخل سيتوپلاسم هستند كه مسئول ظاهر روشن آنها مي باشد. يك نوع ديگر الگوي توبولوپاپيلري است كه با سلول هاي استوانه اي ترشحي همراه با هسته هايي كه به داخل مجراي غدد برجسته شده اند، مشخص مي شود ويك نماي شبيه به ميخ سرپهن دارند (شكل55). سلول هاي ائوزينوفيل ممكن است به جاي سلول هاي ترشحي استوانه اي توبول ها يا پاپيلاها را احاطه كنند ويا شايد مخلوطي از هردو سلول وجود داشته باشد.

شکل 54:کارسينوم اندومتروئيد .در يک نوع خوب تمايز يافته آن غدد صاف و گرد بوده و متراکم هستند و توسط اپي تليوم استوانه اي نوع اندومتروئيد مفروش شده اند.

تومورهاي نامتمايز
 

در حدود 5 الي 10 درصد ازتمام بدخيمي هاي تخمدان، تومورهاي نامتمايزي هستند كه چنان تمايز ضعيفي دارند كه در هيچ يك از گروه بندي هايي كه ذكر آن رفت جاي نمي گيرند. الگوي بافت شناسي در اين موارد متغير است و شامل صفحات سلول هاي بزرگ آناپلاستيك تا سلول هاي كوچك نامتمايز و يا سلول هاي بزرگ غول آساي چند شكلي با سيتوپلاسم ائوزينوفيل مي باشد. معمولاً پيش آگهي بسيار ضعيف است چون اغلب بيماران در مراحل پيشرفته همراه با تومورهاي بزرگ خود را نشان مي دهند.

تومور برنر
 

تومور بدخيم برنر بسيار نادر است (به «توموربرنر» در بالا مراجعه شود). 10 تا 30 سانتي متر قطردارد و معمولاً يك طرفه است. در برش بافتي اجزاي توپرو كيستيك ديده مي شود، كه حاوي ندول هاي ديواره اي پوليپ مانند و شكننده است. به لحاظ ميكروسكوپيك، تومور بدخيم برنر حاوي صفحات توپر سلولي از سلولهاي هتروژن اپي تليال است كه استروماي اندكي دارند. درجه سلولي فعاليت ميتوزي به وفور ديده مي شوند. تشخيص افتراقي از يك كارسينوم با منشاء دستگاه ادراري براساس تظاهرات كلينيكي و يافته هاي جراحي است. منشاء تخمداني آن براساس يافتن يك ناحيه تغيير از يك تومور برنر خوش خيم با پروليفراتيو مشخص مي شود.

تومورهاي مزانشيمال و مختلط مولرين
 

تومورهاي نادر تخمداني هستند كه به زيرگروههايي تقسيم مي شوند كه شامل آدنوساركوم و تومورهاي بدخيم مختلط مزودرمال هستند كه با پيش آگهي ضعيفي همراهند. از لحاظ بافت شناسي به انواع رحمي خود شبيه هستند. آدنوساركوم معمولاً ده سانتي متر قطر داشته و شامل يك جزء خوش خيم اپي تليال و يك جزء ساركوماتوز مزانشيمال مي باشد. تومورهاي بدخيم مختلط حاوي هر دونوع سلول بدخيم اپي تليال و مزانشيمال هستند (به نام كارسينوساركوم).
مشابه تومورهاي اپي تليال تخمدان، اين تومورها معمولاً در هنگام جراحي طبقه بندي مي شوند. با اين وجود برداشتن حجم عمده تومور و شيمي درماني متعاقب آن ممكن است به اندازه تومورهاي اپي تليال مؤثر نباشد.

شكل 55:در کارسينوم سلول روشن،سلول هاي تومور چند وجهي همراه با هسته هاي مرکزي و سيتو پلاسم روشن فراوان هستند (بزرگنمايي250X).
رژيم شيمي درماني متفاوت هستند ولي به علت نادر بودن اين تومورها مطالعات كافي در دسترس نيست. عواملي كه تاكنون استفاده شده شامل دوكسوروبيسين (آدرياماسين)، سيس پلاتين وايفوسفاميد (IFEX) مي باشند.

درمان
 

جراحي
 

جراحي مهمترين و اولين قدم در بيماران مبتلا به كانسر اپي تليال تخمدان است. جراحي به تنهايي در بيماران مبتلا به مرحله I درجه I تا II كارسينوم تخمدان درمان كننده است. در مراحل پيشرفته تر، جراحي باعث قطعي شدن تشخيص شده و مي تواند از طريق آن مرحله بندي دقيقي از بيماري بدست آورد و كاهش حجم تومور را انجام داد تا حتي الامكان كمتر ازيك سانتي متر از بافت آن باقي بماند. يك سالپنگواوفوركتومي يك طرفه همراه با مرحله بندي دقيق تنها در بيماران جوان مبتلا به مرحله I و درجه I تا II پيشنهاد مي شود كه خواهان حفظ قدرت باروري خود هستند. بايد تخمدان مقابل را به دقت ارزيابي كرد، چون 5% خطر يك متاستاز پنهان و يا يك كارسينوم مجزاي اوليه وجود دارد. بيوپسي از تخمدان مقابل توصيه نمي شود مگر اينكه درگيري واضح غير عادي وجود داشته باشد. اين بيماران را بايد بعداً تحت پيگيري دقيق قرار داد. هرچند در مورد زناني كه برداشتن تخمدان باقيمانده شده است، اين توصيه بر پايه مطالعات كلينيكي كنترل شده نيست.
كاهش حجم تومور به طور اوليه بيش از دو دهه است كه پيشنهاد شده است. اين براساس اين تئوري است كه برداشتن تومورهاي بزرگ هيپوكسيك باعث نفوذ بهتر عوامل شيمي درماني به بافت باقيمانده آن مي شود كاهش حجم تومور به ميزان مطلوب وقتي است كه بافت باقيمانده كمتر از يك سانتي متر باشد. گزارشات متعددي در طي اين 20 سال نشان دهنده اين است كه قطر بزرگترين بافت باقيمانده با ميزان پاسخ دهي به درمان، دوره هاي بدون رشد تومور و بقاي عمر كلي بيمار در ارتباط است.
گروه انكولوژي زنان (GOG) ميزان بقاء را در رابطه با بزرگترين قطر باقيمانده تومور ارزيابي كرد(پروتكل 52 و 97) و دريافت كه ميزان بقاي 4 ساله در بيماراني كه بافت باقيمانده تومور 2 سانتي متريا بزرگتر است حدود 20% مي باشد. در حاليكه در آنان كه تنها بيماري ميكروسكوپي باقيمانده دارند، 60% است. در بيماراني كه بافت باقيمانده كوچكتر از 2 سانتي متر است ميزان بقاي 4 ساله 40% است. يك مطالعه ديگر توسط GOG (پروتكل 52) انجام گرفت كه ميزان بقاي مرحله III بيماري را در كساني كه تومور داخل شكمي در زمان اولين عمل جراحي يك سانتي متر يا كمتر خطر داشت را با كساني كه توسط جراحي حجم تومور شان به زير يك سانتي متر تقليل يافته بود مقايسه كرد. نتيجه اين بود كه بيماراني كه قبل از عمل حجم توموريك سانتي متر يا كمتر داشتند در مقايسه با گروه سيتورداكشن ميزان بقاي بالاتر داشتند. سن بيمار، درجه تمايز تومور و تعداد ندول هاي تومور نيز از عوامل دخيل در پيش آگهي هستند و بنابراين ملاحظه مي كنيم كه فاكتورهايي كه «بيولوژي تومور» را كنترل مي كنند نيز در تامين ميزان بقاي بيماران و پاسخ دهي وي به عمل موثر بوده و مي توانند بيشتر از مهارت جراحي نقش داشته باشند.
پس از انجام شيمي درماني ، بيماراني كه از لحاظ باليني بيماري در آنها پسرفت كرده است ممكن است از يك لاپاراتومي نگاه دوم جهت تعيين ميزان موفقيت درمان سود ببرند كه در اين عمل حضور هر بافت باقيمانده اي بررسي مي شود. هدف از نگاه دوم تامين بيماري باقيمانده است كه در صورت وجود درمان ادامه يافته و طول عمر افزايش مي يابد. مي توان يا كار را از طريق لاپاراسكوپ انجام داد تا طول زمان بستري در بيمارستان كاهش يابد ولي اين كار تنها زماني توصيبه مي شود كه جراح از مهارت كافي برخوردار بوده و بايد تمام حفره شكم وفضاي رتروپريتوان كاملاً در بيمار بررسي شود. هر چند مي تواند ابتدا از يك لاپاراسكوپي تشخيصي استفاده كرد و اگر بيماري ماكروسكوپي وجود داشت لاپاراتومي انجام داد. درمطالعات قديمي تر نشان داده شده كه ميزان بقا در بيماراني كه تحت جراحي نگاه دوم قرار گرفتند در مقايسه با آنان كه اين عمل در آنها صورت نگرفت هيچ تفاوتي نداشت و بنابراين هيچ سودمندي جهت اين كار قائل نشدند. ولي در اين مطالعات اثر شيمي درمان هاي جديد تر ودرمان هاي كمكي موثرتر بررسي نشده بود. بنابراين جراحي نگاه دوم در حال حاضر تنها محدود به مطالعات كلينيكي است كه كارايي عوامل جديدتر خط اول درماني و درمان هاي كمكي در افزايش ميزان بقا را بررسي مي كنند.
كاهش ثانويه حجم تومور در زمان لاپاراتومي نگاه دوم نيز در مطالعات متعددي بررسي شد كه نشان دهنده سود بخشي اين كار در گروهي از بيماران است كه بيماري ماكروسكوپي آنها به نحو موفقيت آميزي به تومور ميكروسكوپي تقليل يافته است. البته ممكن است حضور بيماري ماكروسكوپي تا زمان عمل جراحي مشخص نشود و بنابراين بسياري از بيماران تحت يك عمل جراحي غير ضروري قرار گيرند. بنابراين تا زماني كه آزمايشات تشخيصي دقيق تري جهت برآورد بيماري ماركروسكوپي باقيمانده بعد از درمان استاندارد در دسترس نيست، كاهش حجم ثانويه تومور نقش درماني مهمي در كارسينوم تليال تخمدان ندارد، مگر به عنوان بخشي از پروتكل هاي تحقيقاتي.
بعد از انجام شيمي درماني كمكي جديد، جراحي كاهنده حجم تومور در بيماران مبتلا به كانسر پيشرفته تخمدان انجام شده است ولي هنيوز مورد اختلاف نظر مي باشد.
گروه كانسر زنان با سازمان اروپايي تحقيقات و درمان كانسر همكاري مي كند اخيرا يك مطالعه بزرگ تصادفي بر روي 278نفر انجام داد. تمام بيماران تحت 3 دوره درمان با سيكلوفسفامايد و سيس پلاتين قرار گرفتند و سپس به طور اتفاقي به دو گروه تقسيم شدند كه تحت عمل جراحي كاهنده حجم تومور قرار گرفتند ويا نگرفتند وسپس اين بيماران سه دوره اضافي شيمي درماني نيز دريافت كردند. نتيجه اين مطالعه اين بود كه انجام جراحي كاهنده حجم، سودبخشي قابل ملاحظه اي كه به لحاظ آماري معني دار است در افزايش دوره زماني خالي از بيماري و ميزان بقاي كلي بيماران در كانسر اپي تليال پيشرفته تخمدان دارا مي باشد و ميزان كل بقا را به طور متوسط تا شش ماه افزايش مي هد. هر چند اين تفاوت زياد نيست و بايد توسط مطالعات بيشتر اثبات شود. به نظر مي رسد كه برخي از بيماران كه نمي توان حجم تومور را در هنگام عمل جراحي اوليه در آنها كاهش داد، كاهش حجم تومور با فاصله زماني سودمند باشد. هر چند در اين مطالعه مقايسه اي بين بيماراني كه كاهش حجم تومور به طور اوليه درآنها صورت گرفته با آنان كه اين عمل با يك فاصله زماني انجام شده صورت نگرفت.
جراحي ثانويه ي كاهنده حجم تومور در بيماران مبتلا به كارسينوم عود كننده اپي تليال تخمدان نيز در مطالعات متعددي بررسي شده است.اكثر اين گزارشات نشان هنده اين است كه بهبود قابل ملاحظه اي در بيماراني كه تحت عمل كاهنده حجم به علت عود بيماري مي برند كه يك سال يا بيشتر وقفه زماني پسرفت بيماري در آنها وجود داشت كه باز هم تاييد كننده نقش خصوصيات بيولوژيك اين تومورها در تعيين پيش آگهي است.

شيمي درماني
 

بعد از جراحي ، اغلب بيماران احتياج به شيمي درماني خواهند داشت. تنها در بيماران با مرحله I و درجه Iتومور احتياج به درمان اضافه اي وجود ندارد .هنوز واضح نيست كه احتياج به درمان اضافه دارند يا خير. در مطالعات GOG و گروه ايتاليايي كه با گروه انكولوژي زنان همكاري مي كند (GICOG) تفاوتي در ميزان بقا (بيش از 80درصد) بين بيماراني كه شيمي درماني (ملفالان [الكران] ياسيس پلاتين) با فسفر 32 داخل پريتوان دريافت كردند و كساني كه دريافت نكردند مشاهده نشد. دريك مطالعه تصادفي ديگر كه توسط GICOG انجام شد كارايي 6 دوره درمان با سيس پلاتين را در 186 بيمار در مقايسه با عدم انجام درمان ارزيابي شد و مشاهده كردند كه تفاوت معني داري در ميزان بقاي خالي از بيماري 5 ساله (سيس پلاتين 83% در مقابل عدم درمان 64% ) وجود دارد ولي در ميزان بقاي كلي تفاوتي مشاهده نشد. هر چند درمورد لزوم درمان اين بيماران و همچنين بهترين عامل درماني بحث و اختلاف نظر وجود دارد ولي هيچ شكي نيست كه بيماران با مرحله cI يا بالاتر قطعاً احتياج به درمان دارند.
عوامل شيمي درماني متعددي كه بر عليه كانسر تخمدان موثر هستند شناخته شده اند. موثرترين رژيم درماني سپس پلاتين تنها و يا درمان تركيبي بر پايه سيس پلاتين است. ساير عوامل موثر عبارتند از : Paclitaxel، توپوتكان هيدروكلرايد Hycamitn، دوكسوروبيسين، سيكلوفسفامايد،
ايزوفوسفامايد، اتوپوزايد و آلترتامين (Hexalen). هر چند ميزان كلي پاسخ به درمان در رژيم هاي تركيبي (بيش از 50%) افزايش مي يابد، هنوز شواهد كافي جهت اثبات ميزان كلي بقاياي بالاتر در اين بيماران، در مقايسه با درمان تك عاملي با سيس پلاتين وجود ندارد.
اخيراً شناخته شده كه Paclitaxel، كه تثبيت كننده ميكروتوبول هاست فعاليت قابل توجه اي در بسياري از كانسرها از جمله كارسينوم اپي تليال تخمدان دارد. در سال 1996، GOG مقاله اي را منتشر كرد كه مقايسه اي بود بين كارايي پاكلي تاكسل و سيس پلاتين درمقابل سيكلوفسفاميد و سيس پلاتين به عنوان درمان كمكي خط اول در بيماران مبتلا به مرحله III يا IV كانسر اپي تليال تخمداني كه به نحو مطلوب عمل جراحي كاهنده حجم در آنها صورت نگرفته بود. ميزان بقاي عادي از بيماري و ميزان بقاي كلي در گروه پاكلي تاكسل- سيس پلاتين به طرز معني داري بالاتر از گروه سيكلوفسفاميد - سيس پلاتين بود (ميزان بقاي متوسط 38 تا 24 ماه) ولي عوارض سمي نيز بيشتر بود. اگر اين رژيم در بيماراني كه قسمت عمده اي از تومور در آنها باقي مانده، موثرتر باشد، بايد براي بيماران مبتلا به سرطان پيشرفته كه عمل كاهنده حجم تومور را به طور مطلوب داشته اند نيز به همان اندازه سودمند باشد. مطالعات بيشتري توسط GOG در دست انجام است كه كارآيي جايگزين براي سيس پلاتين را به نام كاربوپلاتين (پاراپلاتين) در مقايسه با سيس پلاتين در اين رژيم درماني تركيبي و همچنين يك متد درماني با تزريق 3ساعته، كار از لحاظ اقتصادي به صرفه تر است را تحت بررسي دارد.
GOG در مطالعه اي برروي 132 بيمار درمان تك عاملي با پاكلي تاكسل (درعرض 24ساعت)، درمان تك عاملي سيس پلاتين و همچنين تركيبي از درمان 24 ساعته پاكلي تاكسل - سيس پلاتين را به عنوان درمان كمكي بيماران مراحل پيشرفته كه به طور بهينه حجم تومور در آنها انجام نشده بررسي كرد.
بيماراني كه پاكلي تاكسل تنها دريافت كردند دوره هاي عاري از بيماري پائين تري در مقايسه با ديگر گروهها داشتند ولي ميزان كلي بقا در تمام بيماران مشابه بود كه به علت درمان متقاطع است. اين مطالعه پيشنهاد مي كند كه پاكلي تاكسل به تنهايي به اندازه سيس پلاتين يا تركيبي از سيس پلاتين - پاكلي تاكسل موثر نيست.
بعد از پاكلي تاكسل، بسياري از داروهاي جديد ديگر توسط سازمان غذا و داروي آمريكا (FDA) به عنوان رژيم درماني خط دوم در كانسر تخمداني مورد تاييد قرارگرفته اند. اين داروها شامل: توپوتكان، ژميستابين هيدروكلرايد Gemzar، و ينورلبين تا تارترات (Navelbin) و تزريق دوكسوروبيسين هيدروكلرايد ليپوزوم (Doxi) هستند. Topotecan كه يك منع كننده توپوايزومر است، در مطالعات محدودي اندكي موثر از پاكلي تاكسل دردرمان كانسرهاي عود كننده يا مقاوم تخمدان شناخته شده است. ولي جهت جايگزيني توپوتكان و سيس پلاتين به جاي پاكلي تاكسل و سيس پلاتين در خط اول درماني احتياج به مطالعات تصادفي گسترده تري است.
شيمي درماني - Neoadjuvent جهت كاهش حجم تومور قبل از انجام لاپاراتومي در دست تحقيق است. بر اساس آزمايشات غيرتهاجمي كه امروزه در دست تحقيق است. براساس آزمايشات غير تهاجمي كه امروزه در دسترس است، پيش بيني دقيق اينكه كدام يك از بيماران كانديداي مناسبي جهت كاهش حجم موفقيت آميز تومور نيستند، دشوار مي باشد. علاوه بر آن، درمان نئوادجاونت تنها در مطالعات توصيفي گذشته نگر كوچكي مورد بررسي قرار گرفته است. هر چند استفاده از آن منجر به درمان كاهنده سلول موفقيت تحت مطالعه تخمين اينكه آيا با ميزان بقاي بالاتري نيز همراه است يا خير مقدور نيست.
در گروه انتخاب شده اي از بيماران درمان داخلي پريتوان ممكن است سودمند باشد. اين كار باعث مي شود كه تومور تحت تماس مستقيم با غلظتي از دارو قرار گيرد كه شايد ده تا هزار برابر بيشتر از آن باشد كه با درمان سيستميك به دست مي آيد. خصوصيات يك داروي ايده آل عبارتست از : حداقل ايجاد سميت موضعي در پريتوان، يك منحني خطي دوز - پاسخ، نفوذپذيري اندك در پريتوان، پاكسازي سريع از خون و فعاليت سريع الاثر بدون اينكه احتياج به تبديل به يك فرم فعال داشته باشد. علاوه بر آن بيماران بايد حداقل چسبندگي داخل پريتوان را داشته باشند تا دارو به انتشار موضعي خوبي دست يابد و همچنين حجم بافت تومور كوچك به انتشار موضعي خوب دست يابد و همچنين حجم بافت تومور كوچك و ترجيحاً ميكروسكوپي يا كمتر از پنج ميلي متر يا كمتر، درمان بيماراني كه در جراحي ثابت شده پاسخ كامل به شيمي درماني داده اند و درمان اوليه بيماران با بيماري پنج ميلي متر يا كمتر، درمان بيماراني كه در جراحي ثابت شده پاسخ كامل به شيمي درماني داده اند و درمان اوليه بيماران مبتلا به تومورهايي با درجه بدخيمي بالادر مراحل اوليه بيماري و يا به عنوان درمان تركيبي كمكي همراه با تزريقات سيستميك. داروهايي كه از اين طريق استفاده شده اند شامل: سيس پلاتين، كاربوپلاتين، ميتوكسانترون هيدروكلرايد (Nocatrone)، دوكسوروبيسين و ميتومايسين (موتامايسين) هستند. پاكلي تاكسل اخيراً در مطالعات زيادي مورد بررسي قرار گرفته و تا حدي كارايي داشته است. در مطالعات مقدماتي،N)AD35 - تري فلورواستيل است، نسبت به دوكسوروبيسين از نظراثرات سمي و فعاليت ضد تومور ارجح دانسته شده است. يك مطالعه فاز اول با استفاده ازAD32 به عنوان درمان داخل پريتوان در بيماران مبتلا به كانسرژنيكولوژي كه محدود به شكم بود صورت گرفت. در اين بيماران درمان استاندارد با شكست مواجه شده بود و به نظر مي رسد كه دارو به خوبي تحمل شده و مي توان به نحو بي عارضه اي مورد استفاده قرار گيرد. مطالعات بيشتري جهت بررسي كارآيي آن در بيماران انتخاب شده در دست انجام است.
اخيراً يك مطالعه تصادفي منتشر شد كه در آن كارايي سيس پلاتين داخل پريتوان همراه با سيكلوفسفامايد داخل وريدي در مقايسه با سيس پلاتين داخل وريدي و سكلو فسفامايد در درمان مرحله III كانسرتخمدان كه به نحو مطلوب تحت كاهش حجم تومور قرار گرفته بودند (ندول هاي باقيمانده كمتر از 2 سانتي متر) مقايسه شده بود. نتيجه آن بود كه برتري قابل توجه اي از نظر ميزان بقا و مسموميت زايي كمتر در بيماراني كه تحت درمان سيس پلاتين داخل پريتوان قرار گرفتند با يك طول عمر متوسط 49 ماهه در مقابل 41 ماه در گروه ديگر مشاهده شد.(شکل 60)
اين مطالعه پيشنهاد مي كند كه تركيب سيس پلاتين داخل پريتوان همراه با يك عامل داخل وريدي به عنوان درمان اوليه ممكن است سودمند باشد. با اين وجود، بهترين رژيم درماني داخل پريتوان هنوز مشخص نشده و احتياج به مطالعات تصادفي بيشتري جهت مقايسه آن با ساير روش هاي درماني دارد. اخيراً GOG در حال انجام يك مطالعه فاز III كه استفاده داخل پريتوان يا داخل وريدي سيس پلاتين همراه با كلي تاكسل داخل وريدي را بعد از جراحي كاهنده حجم تومور، مقايسه مي كند.

رادياسيون
 

در بيماران انتخاب شده اي كه حجم كوچك يا ميكروسكوپي بافت تومور پس از عمل جراحي دارند، از رادياسيون شكمي لگني استفاده شده است. به استثناي فسفر32 در ايالات متحده، درمان با رادياسيون به عنوان درمان كمكي در كانسر تخمدان درمان شايعي نيست. دريكي از بزرگترين مطالعات انجام شده كه توسط گروه تورنتو درمان مرحله II و III بيماران از رادياسيون شكم و لگن استفاده شد، يك بقاي 10ساله عاري از بيماري در 38درصد بيماران (n=91) كه بافت باقيمانده بالاي دو سانتي متر داشتند، مشاهده شد. جزئيات راديوتراپي در فصل 53 مورد بحث قرار گرفته است.

پيش آگهي
 

علي رغم اضافه شدن رژيم درماني متعددي كه ميزان بقاء را در بيماران مبتلا به سرطان اپي تليال تخمدان افزايش داده است، هنوز پيشرفت قابل ملاحظه اي در درمان مبتلايان به كانسر پيشرفته تخمدان به دست نيامده است. ميزان بقاي كلي 5ساله ممكن است افزايش يافته باشد ولي هنوز در حدود 42% است. بايد تحقيقات هم در زمينه علوم پايه و هم علوم باليني ادامه يابد چون فهم صحيح اتيوپاتوژنز بيماري مي تواند درپيشرفت متدهاي پيشگيري، غربالگري به منظور تشخيص زودرس و درمان بهتر كمك كننده باشد.

شکل 61:تومور سلول گرانولوزا .سطح برش يافته نرم،زرد رنک و تو پر و کيستيک است و کيست ها حاوي لخته هاي خون هستند.

تومورهاي استروما - طناب جنسي
 

تومور سلول گرانولوزا
 

نوعي از تومور گرانولوزا كه در بالغين رخ مي دهد مسئول 1 تا 2 درصد از تمام تومورهاي تخمدان و 95% از تمام تومورهاي سلول گرانولوزا است. هرچند قطر اين تومورها به طور متوسط به ده الي دوازده سانتي متر مي رسد، اغلب يك توده لگني قابل لمس وجود ندارد. اوج شيوع سني آن 50 تا 55 سال و اكثر آنها استروژن توليد مي كنند كه در سنين قبل از يائسگي با بي نظمي هاي قاعدگي مثل منوراژي، آمنوره به علت عدم تخمك گذاري يا متروراژي خود را نشان مي دهد. در زنان يائسه، خونريزي واژينال به علت تحريك اندومتر رخ مي دهد. هيپرپلازي يا كارسينوم اندومتر يافته شايعي است كه دو برابرميزاني كه در خانمهاي قبل از يائسگي وجود دارد ديده مي شود نزديكترين تخمين جهت فركانس كانسر همزمان اندومتر 0/05است.
از لحاظ ظاهري، تومور توپر بوده و رنگ زرد يا خاكستري سفيد دارد وحاوي مناطق كيستيك و خونريزي است (شكل 61). در مطالعه ميكروسكوپي آنها از سلول هاي گرانولوزا وتكا يا فيبروبلاست ها و يا هردو تشكيل شده است.
به نظرمي رسد كه سلولهاي تكا و فيبروبلاست ها به احتمال قوي پاسخي از استروما به پروليفراسيون گرانولوزا هستند، چرا كه در مناطق متاستاتيك تنها سلول هاي گرانولوزا حضور دارند. سلول هاي گرانولوزا ممكن است گرد، چند وجهي يا دوكي شكل باشند و سيتوپلاسم اندك و هسته هاي گرد يا بيضوي دارند. ممكن است الگوهاي بافت شناسي مختلف به طور همزمان يا مجزا ديده شوند كه شامل الگوي ميكروفوليكولار همراه با اجسام Call-Exner (شكل 62)، ماكروفوليكولار، انسولار (Insular)، ترابكولار، توپر- مجرايي و ندرتاً الگوي توبولي توخالي باشند. فرم هاي با تمايز كمتر شامل الگوي منتشر يا Watered-Silk هستند. ندرتاً ممكن است تومور تحت ترانسفورماسيون ساركوماتوز قرار گيرد و تهاجمي ترين شكل بيماري را ايجاد كند.
هرچند اغلب تومورهاي سلول گرانولوزا پتانسيل اندكي براي رفتار بدخيم دارند و اكثر آنها (0/090) در مرحله I هستند ولي تمايل به عود ديررس، در طي 10 تا 20سال يا بيشتر پس از تشخيص اوليه دارند. علاوه بر مرحله بندي دقيق جراحي(به جدول III مراجعه شود) جراحي بايد شامل يك هيستركتومي كامل شكمي و سالپنگواوفوركتومي دو طرفه در بيماران منوپاز باشد. اگر تومور محدود به يك تخمدان باشد، مي توان در بيماران جوانتر از جراحي محافظه كارانه جهت حفظ قدرت باروري استفاده كرد. به نظر مي رسد مهمترين عامل دخيل در پيش آگهي ديگري نيز شناخته شده اند كه شامل، پارگي كپسول تومور، سايز تومور، آتيپي هسته اي، فعاليت ميتوزي و الگوي بافتي هستند. مطالعات در مورد اين عوامل نتيجه قطعي به دست نداده است. برآورد كارايي شيمي درماني در اين گروه از تومورها دشوار است. بيشترين مطالعات گذشته نگر به علت تعداد محدود نمونه و پيگيري كوتاه مدت كافي نبوده اند. گزارش شده كه درمان بر پايه پلاتي نيوم شامل VBP, PAC و BEP بهترين وموفقيت آميز ترين نوع درمان با طور عمر 5 ساله 0/050مي باشد. همچنين در مطالعات كوچكي با تعداد محدود از راديوتراپي با ميزان متغيري از موفقيت استفاده شده است. از شيمي درماني و رادياسيون نيز در اين زمينه استفاده شده است.
درمان يك توده تخمداني
جراحي در مقابل درمان محافظه كارانه،
لاپاروسكوپي در مقابل لاپاراتومي.

شکل 62:تومور سلول گرانولوزا .الگوي ميکروفوليکولار توسط سلول هاي گرانولوزا با هسته هاي زاويه دار که حفره هاي کوچکي حاوي اجسام call-Exnerرا در فوليکول هاي در حال رشد تحريک مي کند ،مشخص مي شود.
خطر يك نئوپلاسيم بدخيم تخمدان در يك خانم قبل از يائسگي 0/013 است. بسيار مهم است كه پزشك بتواند بيمار مبتلا به توده تخمداني را قبل از عمل جراحي به منظور برآورد احتمال خوش خيمي يا بدخيمي آن به نحو دقيقي ارزيابي كند. پزشك بايد بتواند تشخيص دهد كه آيا مي توان توده تخمدان را به اميد بهبود خود بخود تحت نظر گيرد يا بايد مداخله جراحي انجام دهد. در صورتيكه احتياج به عمل جراحي باشد، به عهده پزشك است كه تشخيص دهد بهترين نحوه عمل جراحي، لاپاروسكوپي يا لاپاراتومي است. جهت اطلاع از جزييات لاپاراسكوپي در زمينه توده هاي تخمداني به فصل 46 مراجعه شود.

كانسرهاي ارثي تخمدان
 

فرم هاي موروثي كانسر تخمدان
 

به نطر مي رسد حدود 5 تا 10 درصد از بيماران مبتلا به كانسر تخمدان يك استعداد موروثي ژنتيك داشته باشند. هر چند اين بيماران درصد كوچكي از مبتلايان به كانسر تخمدان را تشكيل مي دهند ولي به علت جنبه هاي باليني، اجتماعي و اخلاقي اين مسئله، تاكيد زيادي برروي اين اين موتاسيون هاي ژنتيكي شده است.
تا به امروز سه نوع سندرم ارثي كانسر تخمدان شناخته شده است.
* سندرم كانسر پستان - تخمدان كه اغلب با ژن BRCA1 در ارتباط است.
* كانسر ارثي كولون غير پوليپوزي (HNPCC) كه به عنوان سندرم كانسر فاميلي و سندرم Lynch II شناخته شده است.
* سندرم كانسر خانوادگي تخمدان وابسته به يك محل خاص كه امروزه به ژن BRCA1 منسوب است و به نظر مي رسد كه زير گروهي از سندرم كانسر پستان- تخمدان باشد.
خانواده اي مبتلا به سندرم فاميلي كانسر تخمدان وابسته به يك محل خاص، كانسر پستان را در سنين پايين نشان نمي دهند. يك شرح حال دقيق خانودگي جهت تشخيص احتمال استعداد ژنتيكي جهت هر يك از اعضاي خانواده بايد گرفته شود. سن متوسط بيماران در زمان تشخيص به طور متوسط 10 سال پايين تر از جمعيت عمومي است. تومورها اغلب از نوع سروز هستند و نوع موسينوس و LMP به ندرت به BRCA1 ارتباط دارند.
سندرم كانسر تخمدان - پستان تا 0/085 از تمام كانسرهاي تخمداني ارثي را شامل مي شود. درصورتي مي توان يك خانواده را مبتلا به سندرم كانسر تخمدان - پستان دانست كه حداقل در آن 5 فاميل درجه اول يا دوم مبتلا به كانسر پستان با تخمدان و يا حداقل سه نفر مبتلا به كانسر تخمدان يا پستان با شروع زودرس (قبل از 60سالگي) وجود داشته باشد. در شكل 63 نمونه اي از شجره نامه خانوادگي سندرم كانسر پستان - تخمدان نشان داده شده است. تقريباً تمام كانسرهايي كه با ژن BRCA1 ارتباط دارند روي كروموزوم 17q12-21 قرار گرفته اند. آنها كه ارتباطي به RCA1 نداشته اغلب به ژن BRCA2 وابسته اند روي كروموزم 13q12-13 قرار گرفته اند. اين به خصوص در موارد كانسر پستان در مردها صادق است. با اين وجود شيوع كانسر تخمدان در خانواده هايي با ژن BRCA2 به مراتب پايين تر است و خطر كلي در آنان تا سن 70 سالگي كمتر از 10 درصد است.
سندرم HNPCC حدود 15درصد از تمام موارد كانسر ارثي تخمدان را در بر مي گيرد. اين يك سندرم ژنتيك اتوزوم غالب است كه در آن سه يا بيش از سه نفر فاميل درجه اول مبتلا به كانسر كولون (بيش از 0/070 موارد در ابتداي كولون) يا كانسر اندومتر هستند و دو نفر از آنها بايد قبل از پنجاه سالگي مبتلا به كانسر شده باشند. علاوه بر اين، اعضاء خانواده مبتلا به سندرم HNPCC در معرض خطر سرطان در ساير مناطق دستگاه گوارش، دستگاه ادراري و تخمدان هستند. در گزارشات محدودي كه تاكنون در دست است به 3/5 برابر افزايش خطر كانسر تخمدان در اعضاي اين خانواده ها اشاره
شده است. اخيراً 4 مكان ژني كه همه وابسته به اختلال در ترميم نقص ساختاري DNA هستند (MMR)، به عنوان مسئول فتوتيپ سندرم HNPCC شناخته شده اند. هتروژن بودن ژنتيك اين سندرم به اين علت پيشنهاد شده كه نقص در هريك از اين ژنها مي تواند منجر به بروز سندرم HNPCC شود.

شكل 63:نمونه شجره نامه خانوادگي

ژنتيك مولكولي در كانسر ارثي تخمدان
 

BRCA1
در اوائل دهه 1990 وجود ژن BRCA1 توسط آناليز زنجيره اي در مطالعات متعددي به اثبات رسيد. سپس ژن مسئول BRCA1 در سال 1994 شرح داده شد. اين ژن از 22 اگزون كد كننده تشكيل شده كه بيش از صد كيلوباس (Kilobase) از DNA ژنوميك را روي كروموزوم 17q21 اشغال كرده و حدود 5/7 كيلوباس محل كد كننده دارد. اين ژن در بيضه و تيموس به مقدار زياد در تخمدان و پستان به ميزان كمتر بيان مي شود. عملكرد دقيق ژن BRCA1 هنوز سركوب كننده تومور جهت آن هستند.
بسياري از موتاسيون ها كه در تمام طول ژن واقع شده اند تاكنون شرح داده شده و اغلب آنها از نوع نامشخص و يا تنها يك تغيير درفرم ساختاري ژن بوده است. موتاسيون نامشخص هنگامي رخ مي دهد كه يك جابه جايي تنها در يك نوكلئوتيد منجربه ايجاد يك كدون متوقف كننده مي شود و موتاسيون با تغيير ساختاري وقتي است كه اين جابه جايي درچند نوكلئوتيد رخ داده و منجر به ايجاد يك كدون توقفي مي شود و همچنين ثابت شده كه فقدان الل ها در محل ويا در اطراف منطقه BRCA1 با از دست رفتن هتروزيگوتي ژن مي تواند روي فنوتيپ آن تاثير بگذارد.
BRCA2
اخيراً ژن BRCA2 نيز به طريقي مشابه با ژن BRCA1 كلونيزه شده است. اين ژن از ژن BRC1 بزرگتر بوده و حاوي 26 اگزون كد كننده است و 10/2 كيلوباس مكان كد كننده داشته و روي كروموزوم 13q12-13 واقع شده است. اين ژن نيز به مقادير فراوان در بيضه و تيموس و به مقادير كمتر در تخمدان و پستان يافت شده است. اين 2 ژن در بسياري از خصوصيات ساختماني و عملكردي مشتركند. در اينجا نيز مي تواند موتاسيون در تمام طول ژن رخ دهد و موتاسيون با تغيير در فرم ساختاري ژن غالب است. ژن BRCA2 نيز از يك نقش سركوب كننده تومور برخوردار است.

ژن هاي مسئول ترميم اشتباهات ساختاري
 

سندرم HNPCC علت ايجاد يك موتاسيون ارثي در هريك از چهار ژن زير بوجود مي آيد: hpms1(كروموزوم hmsh2(2p، (كروموزوم 3q) ويا hpms2(كروموزوم 7p). محصولات اين ژن ها در يك مسير مشترك DNA-MMR دخيل هستند. اكثر بيماران مبتلا به نقصان در ژن hMSH2 يا hMLH1 هستند كه به نظر مي رسد به عنوان ژن هاي سركوب گر تومور فعاليت مي كنند. به علاوه، سكانس هاي ساده تكرار شونده اي در تمام طول ژنوم ها واقع شده است كه تغيير در طول اين سكانس هاي تكراري ممكن است منجر به تخريب ساختار پايه DNA شوند و يا قدرت همانندسازي ژني را كه در اينجا ژنهاي MMR هستند مختل نمايد.اين پديده كه به نام ناپايداري ريز ماهواره اي (Micorosattellite) شناخته شده است. مكانيسم دقيق ايجاد تومور به علت اين ناپايداري شناخته شده نيست ولي وجود آن همراه با نقصان هاي ژني مي تواند در ايجاد كانسر وابسته به HNPCC و ساير كانسرهاي اسپوراديك ايفاي نقش كند.

جنبه هاي باليني
 

آزمايشات ژنتيك
 

ويژگي هاي مهم در تست هاي ژنتيك جنبه هاي علمي و تكنيكي آن است كه شامل: قابل اعتماد بودن آزمايش، ارزش پيشگويي كننده ي آن،تفسير تست و نهايتاً ميزان كارايي آن در پيشگيري از سرطان در بيماراني است كه تست مثبت دارند. به علت تعداد زياد موتاسيون هايي كه تاكنون كشف شده و تعداد بيشتري نيز كه در دست بررسي است، ممكن است آزمايشات اين ژن ها به لحاظ تكنيكي دشوار باشد و نتايج به آساني تفسير نشود. مشكل عمده ديگر در اين زمينه، جنبه هاي اخلاقي، قانوني اجتماعي آن است، چرا كه اطلاعات حاصل از آزمايشات ژني ممكن است مورد سوء استفاده قرار گيرد و باعث ايجاد تبعيض در زمينه استخدام و كاريابي و يا خدمات بيمه گردد. همچنين ممكن است از تست BRCA1 و ساير موتاسيون ها در تشخيص پره ناتال بيماري استفاده شود.

جدول 7:خطر ايجاد سرطان در ارتباط با ژن هاي BRCa1وBRCA2
 

ریسک نسبی برآورد شده تا سن 70 سالگی	ژن پیشنهاد شده	نوع کانسر
85 0/0 مشابه با BRCA1	BRCA1 BRCA2	کانسر پستان در خانم ها
0/026-85 <0/010	BRCA1 BRCA2	کانسر تخمدان
0/06	BRCA1	کانسر کولون در خانم ها و اقایان
0/08	BRCA2	کانسر پروستات در مردان

*ريسک برآورد شده از خانواده هايي به دست آمده که در پروتکل هاي تحقيقاتي شرکت کرده اند.
ريسك برآورده شده سرطان تخمدان در بيماران مبتلا به موتاسيون BRCA1 از 26 تا 85 درصد تا سن 70 سالگي متغيراست و اين ميزان براي ژنهاي BRCA2 و HNPCC MMR بسيار پايين تر است. ريسك بروز كانسر پستان براي ژنهاي BRCA1 و BRCA2 50 تا 85 درصد تخمين زده شده است. در جدول 7 و 8 فهرستي از ريسك نسبي كانسر در ارتباط با اين ژنهاي مستعد كننده مشاهده مي شود. انتخاب صحيح بيماران جهت انجام اين تست ها بسيار مهم است. مشاوره ژنتيك ضروري است. از آنجا كه در حال حاضر تست هاي ژنتيكي چه از جنبه اقتصادي و چه آكادميك بيشتر در دسترس عموم واقع شده، بايد پزشك و بيمار در يك همكاري دوجانبه جهت اطمينان از اينكه جنبه هاي اخلاقي، قانوني و روانشناختي - اجتماعي اين كار به خوبي رعايت شده قرار گيرند. سرويس هاي چند جانبه اي كه شامل مشاوره قبل و بعد از تست،غربالگري، درمان وجلسات روانشناختي - اجتماعي است بايد درمراكز عمده ارجاع مورد استفاده قرار گيرد وبه صورت گروه هاي تحقيقاتي كار شود تا اثر بخشي اين تست هاي ژنتيك را به نحو بهينه افزايش دهد.

آناليزخطر
 

سابقه خانوادگي به عنوان قابل اعتمادترين عامل پيشگويي كننده جهت خطر سرطان تخمدان شناخته شده است. هرچند بسياري از زنان، اقوامي مبتلا به كانسر تخمدان دارند، اكثر آنان مبتلا به سندرم ارثي كانسر تخمدان نيستند. همانطور كه قبلاً اشاره شد، ريسك برآورد شده جهت كانسر تخمداني در بيماراني با نقصان آلل BRCA1 تا سن 70 سالگي 26 تا 85 درصد است.تخمين هاي بالاتر در مطالعات اوليه برروي خانوده هايي با تعداد زياد افراد مبتلا گزارش شده است. علاوه برآن، ميزان بروز كانسر تخمدان بسته به نوع خاص موتاسيون BRCA1 ممكن است متغير باشد. ساير عوامل كه ريسك نسبي را تحت تأثير قرار مي دهند عبارتند از : محيط، شرايط توليد مثل و يا ساير عوامل اپيدميولوژيك،

جدول8:ریسک براورده شده ی کانسر در ارتباط با ژن های HNPCC
 

ریسک نسبی براورد شده	ژن پیشنهاد شده ی HNPCC	نوع کانسر
خطر نسبی،5/3	HMLH1 ،HMSH2 ،HPSH2 ،HPMS2	کانسر تخمدان
68 0/0-75 0/0تا سن 65 سالگی	HMLH1 ،HMSH2 ،HPMS1 ،HPMS2	کانسر کولون در آقایان و خانمها
30-39 0/0 تا سن 70 سالگی	HMLH1 ،HMSH2 ،HPMS1 ،HPMS2	کانسر اندومتر

اقوام درجه اول يا دوم فرد مبتلا به يك سندرم كانسر تخمدان - پستان كه حامل ژن BRCA1 هستند در معرض خطربالاي سرطان تخمدان مي باشند. در جمعيت عمومي خطر ايجاد سرطان تخمدان در زني كه يك فاميل درجه اول مبتلا دارد به 5% افزايش مي يابد و اين ريسك در صورتي كه دو نفر فاميل درجه اول مبتلا باشند به 7% بالغ مي شود. در مقايسه با خطر عمومي كه از1 در 70(1/4%) است اين ريسك سه تا پنج برابر شده است. بيماراني كه حامل ژنهاي BRCA2 و يا HNPCC هستند و كساني كه خطر سرطان تخمدان در آنان ده درصد و يا تقريباً هفت برابر است، قطعاً به اندازه حاملان ژن BRCA1 در معرض ابتلا نيستند، چرا كه ريسك در اين مورد مي تواند تا 85 درصد بالغ شود ولي بر مبناي مطالعاتي كه در جمعيت عمومي تاكنون صورت گرفته احتمالاً پايين از اين ميزان است.

پي گيري و درمان
 

غربالگري
 

پي گيري دردرمان بيماران با استعداد ژنتيكي ابتلا به كانسرتخمدان دشوار است چرا كه ريسك نسبي برآورد شده به علت تغييرات متفاوت ژنتيكي و اشتراك آنها با ساير كانسرها (براي مثال كانسرپستان براي BRCA1 و BRCA2 و كانسر كولون براي ژن HINPCC MMR) متغير مي باشد. بايد يك برخورد طبقه بندي شده، براساس آخرين اطلاعات در دسترس انتخاب شود تا بهترين نحوه پي گيري در مورد هر فرد يا خانواده به عمل آيد. در مطالعات متعددي تكنولوژي غربالگري كه در حال حاضر در دسترس است جهت تشخيص سرطان تخمدان چه در جمعيت طبيعي و چه در بيماران پرخطر مورد ارزيابي قرار گرفته است. سونوگرافي واژينال با فلوي داپلر رنگي و شاخص هاي مورفولوژيك همراه با اندازه گيري سريال سطح CA125 در سرم متدهايي هستند كه سودمندي آنها در پي گيري اين بيماران به اثبات رسيده است. سونوگرافي واژينال در رديابي سرطان تخمدان در مراحل اوليه بسيار حساس است، ولي در تشخيص افتراق بين توده هاي خوش خيم و بدخيم محدوديت داشته و نتيجتاً منحر به موارد بالايي از مثبت كاذب و احتمالاً جراحي بي مورد به خصوص در زنان قبل از يائسگي مي شود. CA125 ماركري است كه ممكن است در ساير بيماريهاي خوش خيم افزايش يابد و يا در مراحل اوليه سرطان تخمدان طبيعي باشد، بنابراين از حساسيت كافي برخوردار نيست. لذا به نظر مي رسد، غربالگري جمعيت عمومي با تكنولوژي كه در حال حاضر در دسترس است امكان پذير نيست.
هرچند ممكن است كه به علت شيوع نسبتاً پايين بيماري و محدوديت هاي تكنولوژي در دسترس، غربالگري جمعيت عمومي در حال حاضر با مشكلاتي مواجه باشد،انستيتوي ملي سلامتي و گروه مطالعات ژنتيك سرطان (CGSC) توصيه مي كنند كه غربالگري در سنين 25 تا 35 سالگي به عنوان بخشي از آزمايشات روتين سالانه يا شش ماهه براي زناني كه حامل موتاسيون ژن BRCA1 هستند شروع شود. با اين وجود،سودبخشي اين كار كاملاً ثابت شده نيست چون تنها بر مبناي شواهد تجربي توصيه شده است. همچنين CGSC توصيه به غربالگري جهت ساير ارگان ها در اين گروه از بيماران مي كند. ميزان نسبي خطر در بيماران با موتاسيون ژني BRCA2 چنان پايين است كه ممكن است سودبخشي اين تست ها را به طرز قابل ملاحظه اي كاهش دهد. در جدول 9 توصيه هاي رايج جهت غربالگري حاملان، BRCA1 و BRCA2 را ملاحظه مي كنيم . غربالگري و جراحي پروفيلاكتيك دربيماراني با موتاسيون وابسته به HNPCC نيز تنها بر پايه شواهد تجربي است. هرچند نشان داده شده كه كولونوسكوپي و آزمايش خون مخفي در مدفوع باعث كاهش ميزان بروز و مرگ و مير كانسر كولون خواهد شد. توصيه هاي رايج جهت غربالگري و درمان اين بيماران در جدول 10 فهرست شده است.

اوفوركتومي پروفيلاكتيك
 

در فرم هاي ارثي كانسرتخمدان، معمولاً شروع بيماري بين سنين 35 تا 45 سالگري است. بنابراين اوفوركتومي پروفيلاكتيك مي تواند در بيماراني كه به دقت انتخاب شده و در معرض خطر بالاي ژنتيكي جهت كانسر تخمدان هستند و تنظيم خانواده خود را كامل كرده اند و يا حداقل 35 سال دارند پيشنهاد شود.با اين وجود، شواهد مبني بر سودبخشي برداشتن پروفيلاكتيك تخمدان قطعي نيست و بهترين سن مناسب جهت اين كار هنوز مورد توافق همگان قرار نگرفته است. مشكلات حل نشده ديگر در اين زمينه عبارتند از:
* تدابير فيزيولوژيك جهت يائسگي زودرس ناشي از جراحي، به خصوص علائم وازوموتور
* تدابير روانشناختي - احتماعي جهت مشكلات ناشي از يائسگي زودرس

جدول 9:اهداف درماني جهت حاملين موتاسيون BRCA1وBRCA2
 

جنبه های قابل توجه	کیفیت شواهد	توصیه های رایج	نوع بیماری(مداخله)
سودبخشی اثبات شده نیست.	(تنها تجربی) III	توصیه به معاینه ماهیانه	کانسر پستان معاینه پستان توسط بیمار
سودبخشی اثبات شده نیست.	(تنها تجربی) III	معاینه سالانه یاشش ماهه که در سن 25 الی 35 سالگی شروع می شود	معاینه پستان توسط پزشک
خطرات و منافع در زنان زیر 50 سال اثبات شده نیست.	(تنها تجربی) III (معاینات تصادفی در زنان با خطر متوسط در سن 60-50سالگی)I	معاینه سالانه با شروع در 35-25سالگی	ماموگرافی
سودبخشی ثابت نشده ،ریسک کانسر تخمدان درحاملین موتاسیون brca2پایین تر است.	(تنها تجربی) III	آزمایش سالانه یاشش ماهه با شروع در سن 35-25 سال	کانسر تخمدان سونوگرافی واژینال با داپلر رنگی و سطح CA125
سود بخشی ثابت نشده است.بسیاری از پزشکان به علت عدم اطمینان از سود بخشی بیمار یابی زودرس را پیشنهاد نمی کنند.	(تنها تجربی) III	غربالگری شامل معاینه رکتال و سطح آنتی زن ویژه ی پروستات (psa که سالانه بعد از 50 سالگی اندازه گیری می شود.	کانسر پروستات افزایش بقای مبتلایان کانسر پروستات (تنها در حاملین موتاسیون BRCA1(
اطلاعات بر پایه ی مطالعات جمعیتی است و میزان قابل اعتماد بودن آن شناخته شده نیست.	شواهد از جمعیت با خطر متوسط به دست امده:I (آزمایشات تصادفی و آزمایش خون مخفی مدفوع)II-2  (مطالعات شاهد-موردی سیگموئیدوسکوپی)	توصیه های رایج در جمعیت عمومی :انجام آزمایش خون مخفی مدفوع به طور سالیانه و سیگموئیدوسکوپی انعطاف پذیر هر 3 تا 5 سال که از 50 سالگی آغاز می شود.	کانسر کولون افزایش بقای بیماران مبتلا)

*کیفیت شواهد بر پایه شاخص های مورد قبول سرویس پیشگیری آمریکا :Iبالاترین کیفیت (مطالعات تصادفی کنترل شده ی IIکیفیت متوسط (مطالعات توصیفی و غیر تصادفی )؛(3-II،آزمایشات متعدد با و بدون مداخله آزمایشگر )؛IIIپایین ترین کیفیت (گزارشات موردی و شواهد تجربی).

جدول 10:اهداف درماني و جراحي پيشگيرانه جهت حاميلن موتاسيون وابسته به hinpcc
 

میزان دقت	کیفیت شواهد	توصیه رایج	مداخله یا جراحی
سودبخشی ثابت نشده است.حساسیت کافی نیست.	II-3 (تنها تجربی	سالانه،شروع در سنین 35-25	سونوگرافی واژینال یا نمونه برداری اندومتر
کارایی مشخص نیست،خطرات آن به خوبی برآورد نشده است.	III (تنها تجربی)	اطلاعات جهت توصیه یا منع کردن جراحی کافی نیست.	هیسترکتومی و اوفورکتومی

* پيشگيري از بيماريهاي قلبي عروقي و پوكي استخوان
* درمان جايگزيني هورمون (HRT) به خصوص در كساني كه در معرض خطر افزايش يافته سرطان پستان هستند.
همچنين شواهد مبني براين است كه انطباق پذيري بيماران با درمان طولاني مدت هورموني رضايت بخش نمي باشد.
اگريك بيمار كه در معرض خطر كانسر تخمدان است به هر علتي تحت عمل جراحي شكم و لگن قرار گيرد، بايد انجام يك اوفوركتومي پيشگيرانه را جهت وي مد نظر داشت. گزارش شده كه برداشتن روتين تخمدانها به صورت الكتيوبعد از سن 40 سالگي حدود 12 تا 14 درصد تمام كانسرهاي تخمدان را كاهش خواهد داد، عوارض جراحي ناشي از يك اوفوركتومي اضافي در زمان انجام لاپاراتومي / لاپاروسكوپي به علل ديگر بسيار اندك است. بايد به عوارض فيزيولوژيک و رواني - احتماعي ناشي از يائسگي زودرس و HRT توجه شود.
بيماراني كه كانديد انجام جراحي پيشگيرانه مي شوند بايد تعداد مورد نظر فرزندزايي خود را تكميل كرده باشند. آنها بايد تحت مشاوره ي ژنتيك قرار گيرند و بايد به آنها توضيح داده شود كه عمل جراحي منجر به يك يائسگي زودرس و در صورت انجام يك هيستركتومي كامل باعث نازايي برگشت ناپذير خواهد شد. بايد اطلاعات لازم در زمينه HRT به آنها داده شود و همچنين احتمال عدم پذيرش درمان هورموني در طولاني مدت مد نظر قرار گيرد. بايد در مشاوره قبل از عمل به خطرات پوكي استخوان و بيماري قلبي نيز اشاره شود.
در مطالعات توصيفي متعددي كارآيي برداشتن پروفيلاكتيك تخمدان در سندرم ارثي كانسر تخمدان - پستان مورد ارزيابي قرار گرفته است. درموارد كارسينوم اوليه پريتوان كه از لحاظ بافت شناسي به كارسينوم تخمدان شباهت دارد درمان باشكست مواجه مي شود. اين كانسرها در بسياري از بيماران از 1 تا 27 سال پس از اوفوركتومي پروفيلاكتيت گزارش شده اند. در يك مطالعه 3 نفر از 28 زن _(11%) ودريك مطالعه 6 نفر از 324 نفر (2%) مبتلا شدند. اين مطالعات توصيفي پيشنهاد كننده اين است كه در تعداد قابل ملاحظه اي از بيماران پرخطر، اثرات پروفيلاكتيك خوبي از اين عمل بوجود مي آيد به خصوص اگر احتمال كلي 85% خطر كانسر تخمدان را در طول زندگي آنان در نظر بگيريم. در يك مطالعه مقطعي آينده نگر ديگر، هر چند تعداد بيماران كم بود ولي تفاوت قابل ملاحظه اي از لحاظ آماري در ميزان بروز كانسر تخمدان بين گروه اوفوركتومي شده و اوفوركتومي نشده ملاحظه نشد.

توصيه هاي ساير گروهها و سازمان هاي تحقيقاتي به قرار زير است:
 

* كالج آمريكايي زنان - مامايي در سال 1992: مي توان به زنان داراي سابقه خانوادگي سندرم كانسر تخمدان يا تخمدان - پستان كه خواهان حفظ قدرت باروري خود نيستند پيشنهاد برداشتن پروفيلاكتيك دو طرفه تخمدان ها را داد. در چنين زناني بايد و جود سندرم خانواگي از طريق آناليز دقيق شجره نامه بايد وجود سندرم خانوادگي از طريق آناليز دقيق از طريق شجره نامه كه توسط متخصص ژنتيك صورت گرفته اثبات شده باشد. به اين زنان بايد آگاهي داد كه برداشتن لوله و تخمدان ها مصونيت 100% ايجاد نمي كند، چراكه در برخي موارد كارسينوم اوليه پريتوان بعد از سالپنگراوفوركتومي دو طرفه نيز گزارش شده است.
* انستيتوي ملي سلامتي «توصيه درمورد كانسر تخمدان» (1994): احتمال وجود يك سندرم ارثي سرطان تخمدان در
يك شجره نامه فاميلي با افزايش تعداد اقوام مبتلا، افزايش تعداد نسل هاي مبتلا وشروع بيماري در سنين پايين افزايش مي يابد. بنابراين، دراين موارد با سنجيدن دقيق خطرات و منافع كار بايد برداشتن پيشگيرانه تخمدانها را مد نظر قرار داد. خطرايجاد سرطان تخمدان در زناني با خانواده هاي مبتلا به سندرم ارثي كانسر تخمدان آن اندازه بالاست كه بتوان به آنها اوفوركتومي پروفيلاكتيك را در سن 35 سالگي يا بعد از تكميل فرزندزايي توصيه كرد.
* CGSC: شواهد تاكنون جهت توصيه يا برعليه توصيه انجام اوفوركتومي پروفيلاكتيك به عنوان ابزاري جهت كاهش خطر سرطان تخمدان كافي نبوده است. معهذا، زناني كه دچار موتاسيون BRCA1 هستند بايد مطلع شوند كه اين كار مي تواند يك هدف در دسترس جهت آنان باشد. اگر خانمي اين روش را انتخاب كرد بايد بداند كه كانسر ممكن است بعد از عمل نيز رخ دهد. اطلاعات توصيفي تا به امروز جهت يافتن شواهد لازم براي كاهش ريسك كافي نبوده است.

پيشگيري
 

عوامل پيشگيري كننده كه كاملاً به اثبات رسيده اند، همانطور كه قبلاً نيز ذكر شده اند، عبارتند: بيش از يك بارداري كه تا انتها ادامه يافته باشد، استفاده از قرص هاي خوراكي جلوگيري از بارداري، شيردادن، بستن لوله ها و هيستركتومي. با اين وجود، نقش اين عوامل پيشگيري كننده در درمان زناني كه ريسك شناخته شده ژنتيك جهت كانسر تخمدان دارند هنوز مورد بررسي قرار نگرفته است. بنابراين جهت تامين ميزان كارآيي آنان به عنوان عوامل پيشگيري كننده در مراقبت از اين بيماران پرخطر، قبل از اينكه به عنوان روش هاي موثر مورد قبول قرار گيرند، احتياج به مطالعات اپيدميولوژيك وجود دارد.

 

منبع:
/ج