افسردگی دوران کودکی

در کاربرد روزانه، واژه « افسردگی » به تجربه‌ی حالت ناشادی گفته می‌شود که تحمل آن دشوار است. این حالت افسردگی توأم با اضطراب، ویژگی اصلی تعریف بالینی افسردگی نیز هست. توصیف کودکانی که افسرده تشخیص داده شده‌اند، نشان می‌دهد که آنان چندین مشکل دیگر نیز دارند. نبود تجربه‌های شادی آور؛ انزوای اجتماعی، کمی اعتماد به نفس، ناتوانی در تمرکز، نارسایی در کارهای مدرسه، تغییر در کارهای زیستی ( خوابیدن، خوردن، دفع )، و دردهای جسمی از جمله عوارض این کودکان است. اعتقاد بر این است که در برخی موارد شدید، افسردگی می‌تواند نوجوان را به خودکشی وادارد. در عین حال، ارتباط میان افسردگی و خودکشی روشن نیست. ( ر.ک. به تابلو 1-1 ).
با توجه به عدم توافق دست ‌اندرکاران در نوشته هایشان بر سر تشخیص، و در واقع وجود اختلال افسردگی در کودکان، برآورد شمار مبتلایان به این حالت، آسان نیست.

رواج

برآوردها درباره‌ی شمار مبتلایان به افسردگی دوران کودکی در کل جامعه به میزان قابل توجّهی با همدیگر تفاوت دارد. کواکس (Kovacs) و یک (Beck) گزارش می‌کنند که در حدود یک سوم از 63 کودک کلاس هفتم و هشتم که فرم فهرست افسردگی را تکمیل کردند، در طبقه‌های افسرده متوسط یا شدید جای گرفتند. در عین حال، کاشانی و سایموندز Simonds) (1979) پی بردند که از میان 103 کودک 7 تا 11 ساله، 18 درصد به افسردگی دچار بودند، و تنها 1/9 درصد آنها با معیارهرای DSM-II همخوانی داشتند.
پیرس (Pearce، 1977) اظهار می‌دارد که اختلال افسردگی در بین حدود 15 تا 20 درصد کودکانی برای دریافت کمک روانپزشکی به درمانگاهها مراجعه می‌کنند، دیده می‌شود. کاشانی و سایموندز (1979) از تحقیقات دیگر گزارشهایی دریافت کردند که این درصد را 2/3 تا 59 نشان می‌داد. مطالعه‌ی اخیر کارلسون (Carlson) و کنت ول (Canrwell، 1980) حکایت دارد که بیشتر این اختلاف می‌تواند از تفاوت میان روزهای ارزیابی و معیارها ناشی شده باشد. گروه نمونه‌ای متشکل را 210 کودک، بطور تصادفی از میان 1000 کودک بین 7 تا 11 ساله که به مؤسسه‌ی روانپزشکی عصبی (UCLA) مراجعه کرده بودند، برگزیده شدند. در ابتدا در میان سایر مشکلاتی که این افراد به آنها مبتلا بودند، عوارض افسردگی نیز دیده شد. به کودکان فرم کوتاه فهرست افسردگی کودکان * داده شد ( کواکس و بک، 1977 ). با 102 کودک و والدین آنها مصاحبه‌های جداگانه‌ای به عمل آمد تا برحسب معیارهای DSM_II، وجود اختلال عاطفی در آنها ارزیابی شود. مشاهده عوارض افسردگی به عنوان معیار تشخیص بیشترین نتایج مثبت را در تشخیص به دست آورد، در حالی که SCDI کمتر از آن و DSM_II در تشخیص با کمترین نتایج همراه بود. در عین حال، نتایج همچنین روشن می‌کند که تشخیص مثبت کمتر یا بیشتر، به مسأله دقت کم یا بیش معیارها مربوط نمی‌شود، بلکه مسأله تفاوت معنی افسردگی در این سه دید مطرح است. برای مثال، همه آن افرادی که از طریق SCDI افسرده تشخیص داده شده بودند، از دید مشاهده‌ی عوارض، افسرده نبودند، و در مقابل همه آن افرادی که از نظر DSM_II، کودکان مبتلا به اختلال عاطفی بودند، از دید SDM_II چنین نبودند.

طبقه بندی افسردگی دوران کودکی

غالب اوقات گفته می‌شود که افسردگی در کودکان به چندین شکل ظاهر می‌شود ( سایتراین Cytryn و مک نیو Mcknew، 1972 ). تصور می‌شود که واکنشهای افسردگی حاد، در کودکانی ظاهر شود که سابقاً دارای هیچ گونه افسردگی بوده‌اند. افسردگی حاد در پاسخ به برخی رویدادهای ناگهانی زندگی مانند از دست دادن والدین پدید می‌آید. در مقابل تصور می‌شود کودکانی به افسردگی مزمن دچار می‌شوند که از نظر سلامتی سابقه‌ی خوبی ندارند. افسردگی این کودکان بتدریج، و در طی دوره‌های زمانی خود را نشان می‌دهد. گفته می‌شود کودکانی که در این طبقه جای می‌گیرند تنها از یک حادثه ناگهانی در زندگی ضربه ندیده‌اند، بلکه سابقه‌ای طولانی از محرومیتها یا جداییها را تجربه کرده‌اند.
واکنشهای افسردگی مخفی به مواردی گفته می‌شود که افسردگی کودک در هاله‌ای از سایر مشکلات ( اختلالهای مشابه افسردگی )، مانند تحرّک بیش از حد و خلافکاری مخفی شده باشد. این نوع افسردگی، گر چه آشکارا خود را نشان نمی‌دهد، از

مرگ کودک یا نوجوان از طریق خودکشی واقعه ای تکان دهنده است. اندوهی که از خودکشی یک نوجوان به انسان دست می دهد، احتمالا از خودکشی یک بزرگسال یا حتّی مرگ یک کودک بر اثر سرطان یا حادثه رانندگی شدیدتر است. خوشبختانه این نوع خودکشی، بویژه در میان کودکان خردسال نسبةّ نادر است.
معمولا به مرگی که پیش از پانزده سالگی روی دهد و خود شخص موجب آن باشد، خودکشی دوره کودکی می گویند؛ چنین مرگی بین 15 تا 19 سالگی، خودکشی دوره نوجوانی نام دارد. تعداد بسیار اندکی از کودکان زیر 12 سال اقدام به خودکشی می کنند، امّا میزن خودکشی بین ساالهای 12 تا 19 سالگی بشدّت افزایش می یابد. از جایی که بسیاری از خودکشیها حادثه تلقی می شود، برآورد میزان واقعی خودکشی، احتمالا نشانگر آمار واقعی آن نیست. با وجود این، آمار موجود در ایالات متحده نشان می دهد که در سال 1978 تنها دو کودک زیر 10 سال اقدام به خودکشی کردند. میزان خودکشی در مورد کودکان 10 تا 14 ساله در همان سال در هر 100000 نفر 0/81، و در مورد نوجوانان 15 تا 19 ساله در هر 100000 نفر 7/64 بود. این آمارها به میزان چشمگیری پایین تر از ارقام مربوط به بزرگسالان است، که در هر 100000 نفر 174 مورد گزارش شده است.
اقدام به خودکشی معمولا بیشتر از خودکشیهای موفق است. افزون بر این، تصور می شود امکان کمی وجود دارد که هدف از اقدام به خودکشی نوجوانان و کودکان در واقع کشتن خودشان باشد.
خوردن دارو یا قرص، رایج ترین روش اقدام به خودکشی، بویژه در مورد کودکان بزرگتر است (هاتون Hawton، 1982). حتی اگر قصد کودک کشتن خد نباشد، احتمال این خطر می رود که تصوّر نادرست کودک منجر به مرگ وی شود.
از این رو، درمانگران تمایل دارند اقدام به خودکشی را امری جدی بپندارند. علاوه بر این، در صورتی که برای درک مسائل کودک و کمک به او اقدامی صورت نگیرد، این امکان وجود خواهد داشت که در آینده گرفتار مشکل روانی شود یا دوباره دست به خودکشی بزند. خودکشی از دیدگاه کسی که به این کار دست می زند یک «فریاد کمک خواهی» است. تصور می شود مختطب این فریاد بیشتر خانواده و دوستان هستند تا نهادهای کمک کننده دیگر. پیداست که انگیزه اقدام به خودکشی در نوجوانان از یک یا چند عامل مایه می گیرد- رهایی از احساس فشار، خلاص شدن از محیطی که به فرد فشار می آورد، راهی برای نشان دادن نومیدی به دیگران، تلاش برای جلب پشتیبانی دیگران، یا تلاش برای تغییر دادن دیگران. اگر فرض کنیم خودکشی توسل جویی به کمک خارجی نیست، احتمالا به توجیه این موضوع کمک خواهد کرد که، چرا زمانی که باری درمان این افراد اقدام می شود، شرکت آنان در برنامه درمانی موثر و با قدرت نیست، و نیز چرا این نوجوانان اغلب اقدام به خودکشی خویش را دست کم می گیرند (تولان Toolan، 1981).
چه عواملی موجب می شود که کودک به نقطه ای برسد که اقدام به خودکشی کند؟
همان گونه که در مورد بزرگسالان دیده می شود، پیداست که خودکشی همیشه با افسردگی و احساس نومیدی در ارتباط نبوده است. در واقع، در میان افرادی که دست به خودکشی می زنند، تعداد نوجوانان افسرده، بوضوح بیشتر از نوجوانانی است که دچار افسردگی نیستند. همچنین، به نظر نمی آید که طول دوره بیماری روانی، در اقدام به خودکشی تأثیری داشته باشد 0کارلسون و کنت ول، 1982).چند عامل می تواند کودکانی را که دست به خودکشی می زنند شناسایی کند. شصت و هفت کودک 5 تا 14 ساله که در یک واحد روانپزشکی بستری شده و سپس مرخص شده بودند، در یکی از سه گروه زیر جای گرفتند: (الف) گروه متمایل به خودکشی، و (ب) کودکان افسرده ای که تمایل به خودکشی نداشتند، (ج) بیماران روانی تحت کنترل- کودکانی که با افراد دو گروه دیگر تناسب و هماهنگی نداشتند (ساندلر Sandler- کوهن Cohen، برمن Berman، و کینگ King، 1982). در گروه الف کودکانی جای گرفتند که پیش از آن آشکارا اقدام به خودکشی کرده، دارای رفتاری بالقوه ویرانگر و آسیب رساندن به خود را به زبان آورده بودند. کودکانی که تمایل به خودکشی داشتند، از نظر سن، جنسیّت، نژاد، سابقه درمان، اندازه خانواده، یا سابقه بیماری روانی یا خودکشی در خانواده، با هیچ یک از دو گروه دیگر یعنی افرادی که مایل به خودکشی نبودند، و بیماران روانی تحت کنترل، تفاوتی نداشتند. در عین حال، کودکانی که مایل به خودکش یبودند (الف) بیشتر بچّه اول خانواده بودند و پدر و مادر آنها معتاد به الکل و موادّ مخدّر بودند. شاید جالبتر از همه این بود که در مقایسه با هر دو گروه کودکانی که تمایلی به خودکشی نداشتند (گروههای ب وج)، پیدا بود کودکانی که در گروه الف جای داشتند زیر فشارهای بیشتر و فزاینده تری قرار داشتند. این فشارها بویژه در دوره آخر کودکی و اوائل نوجوانی (14-8/5 سالگی و ببعد) و گاه 12 ماه زودتر از آن شدید بود. پیدا بود که حوادث زندگی مانند مرگ پدربزرگ یا مادربزرگ، بستری شدن یکی از والدین در بیمارستان، فروپاشیدن یا جدایی خانواده از هم، طلاق، یا ازدواج درباره والدین می تواند به بهترین وجهی کودکان متمایل به خودکشی را از دیگر کودکان متمایز سازد. بدین ترتیب، پیداست که بودن در محیطی که هرج و مرج و از هم گسیختگی مدتهای مدید ادامه داشته و نیز از دست دادن یا جدا شدن از افرادی که باری کودک بسیار عزیزند می تواند اقدام به خودکشی را در کودک تسریع کند.

به رغم این واقعیت که مرگ با خودکشی، بویژه در میان کودکان خردسال زیاد نیست، گزارشهایی مانند گزارش موریسون (Morrison) و کولیر (Collier) درباره پسر 6 ساله ای که چندین نوبت اقدام به خودکشی کرده بود (1969)، این مطلب را خاطرنشان می سازد که نباید از این مشکل نادر امّا پراهمیت غافل ماند
طریق مصاحبه یا آزمایش درمانگران مشخص می‌شود. برخی دست‌ اندرکاران، اظهار می‌دارند که افسردگیهای مخفی، رواج کامل دارند، امّا این امکان وجود دارد که بخوبی تشخیص داده نشوند. ( ساتیراین و مک نیو، 1974؛ مالمکویست Malmquist، 1977 ). در عین حال، افسردگی مخفی مفهومی کاملاً بحث انگیز دارد. در واقع به نظر می‌آید که حتّی برخی از تأییدکنندگان این نوع افسردگی، آن را کم اهمیّت تر از آنچه که می‌پنداشتند، یافته‌اند ( ساتیراین، مک نیو، بانی Bunney، 1980 ). شاید بتوان پدیده افسردگی را بدون اتکا به نظریه افسردگی مخفی توضیح داد. امکان دارد چنین استدلال شود که کودکان در مرحله‌های مختلف رشد،‌ اندوه ( افسردگی ) خود را از راههای مختلفی به نمایش می‌گذارند، یا می‌توان به این شکل استدلال کرد که کودکان با ظاهر کردن عوارض گوناگون می‌کوشند برای نشان دادن افسردگی خود، شیوه‌ای دائمی فرا گیرند ( به لئون Leon، کندال، و گاربر Garber، 1980 مراجعه شود ).
DSM_II برای افسردگی دوران کودکی طبقه‌ی جداگانه‌ای ندارد. در این طبقه بندی افسردگی کودکان را می‌توان تشخیص داد، امّا معیارهای مورد استفاده از آنِ بزرگسالان است. این موضوع حالت دیسفوری ( افسردگی توأم با اضطراب ) یا عدم علاقه به فعالیتهای عادی را نیز در بر می‌گیرد. از جمله این حالتها می‌توان از تغییر در نحوه‌ی خوردن، خوابیدن، یا فعالیتهای حرکتی؛ خستگی؛ احساس بی ارزش کردن؛ تمرکز ضعیف؛ و در فکر خودکشی بودن نام برد. در عین حال، تفاوتهای ناشی از ویژگیهای مخصوص سن در نظر گرفته می‌شود. برای مثال، تصور می‌شود که در دوره‌ی پیش از بلوغ، افسردگی کودکان با تجربه‌های مکررِ اضطراب جدایی، پیوند دارد. همچنین این پندار وجود دارد که پسران نوجوان افسرده، دچار منفی بافی می‌شوند و رفتارهای ضد اجتماعی از خود به نمایش می‌گذارند.
یک طبقه‌ی تشخیص DSM_II خاص دوره‌ی کودکی است و به توضیحات دیگری که از افسردگی ارائه می‌شود تعلق دارد. این طبقه‌ی خاص اختلال وابستگی واکنشی دوره‌ی نوزادی است، و زمانی کودکی مبتلا به این اختلال تشخیص داده می‌شود، که دارای ویژگیهای زیر باشد: نتواند در برابر رفتارهای اجتماعی، مطابق با سن خود واکنش نشان دهد؛ دچار حالت بی احساس و بی عاطفگی باشد؛ یا به دلیل مراقبت ناکافی، رشد جسمی او به‌ اندازه نباشد. این اختلال قبل از 8 ماهگی پدید می‌آید، و از موارد شدید آن به عنوان « ناکامی در پیشرفت » یا هاسپیتالیسم یاد می‌شود.

آیا افسردگی دوران کودکی با افسردگیهای دیگر تفاوت است ؟

وجود افسردگی دوران کودکی، هم در حکم اختلالی که باید آن را در طبقه‌ی خاص خود تشخیص داد و هم از نظر تعریفهایی که درباره‌ی آن ارائه شده است، از چندین جهت جای بحث دارد ( ر.ک. به گیتل من Gittleman، کلین Klein، 1977؛ لف کوویتز Lefkowitz و برتون Burton، 1978 ). پیداست که در این باره دو دیدگاه متفاوت وجود دارد. دیدگاه اول که عمدتاً بر نوشته‌ها و گزارشهای بالینی بنا شده است، می‌گوید که افسردگی دوران کودکی ماهیتی دارد که از نظر بالینی واقی و با اهمیت است. احتمالاً اکثریّت دست‌ اندرکاران از این دیدگاه به مسأله می‌نگرند ( شولتر برانت Schulterbrabdt و راسکین Raskin، 1977 )، و بسیاری از حامیان آن بر این باورند که اهمیت این اختلال هنوز بخوبی تشخیص داده نشده است. از سوی دیگر افرادی هستند که باورشان عمدتاً براساس مطالعاتی است که درباره کودکان بهنجار صورت گرفته است ( دارای دیدگاهی رشدی هستند ) و می‌گویند که افسردگی دوران کودکی نمی‌تواند سندرم بالینی مهمی باشد. اعتقاد این گروه بر این است که این پدیده در رشد کودکان بهنجار امری زودگذر است. منتقدان دیگری نیز وجود دارند که می‌گویند افسردگی دوران کودکی با مفاهیم نظری افسدرگی همخوانی ندارد ( ماهلر، 1961؛ رای Rie، 1966 ). برای مثال، برخی از نظریه پردازان تحلیل روانی بر این باورند که در افسردگی، فراخود، نقش تنبیه کننده‌ی خود را دارد. سپس استدلال می‌شود که فراخود کودک هنوز به حدّ کافی رشد نکرده است تا بتواند نقش تنبیه کنندگی داشته باشد.
این پرسش که آیا افسردگی دوران کودکی اختلالی با اهمیّت است، بتازگی توجه‌ی پژوهشگران را به خود معطوف داشته است. لئون، کندال، و گاربر (1980) براساس امتیازهایی که پدران و مادران پس از تکمیل یک مقیاس افسردگی به دست آوردند، کودکان آنان را که بین کلاسهای سوم تا ششم بودند به دو گروه افسرده و غیر افسرده تقسیم کردند. این بررسی از آن جهت جالب بود که ارزیابی می‌کرد آیا افسردگی در موقعیتهای مختلف ( منزل و مدرسه ) وجود دارد، و آیا افراد مختلف ( پدر و مادر، معلم و کودک ) همه وجود افسردگی را تشخیص می‌دهند یا خیر. بین ارزیابی والدین و کودک از افسردگی، همخوانی برجسته، امّا تنها متوسطی دیده شد. جالب آن که کودکانی که والدینشان آنها را افسرده تشخیص دادند، در مقایسه با کودکان غیر افسرده، از دید آنان دارای مشکلات بیشتری از قبیل مسائل رفتاری، اضطراب، تحرک بیش از حد و بی اختیار، مسائل یادگیری، مسائل روان تنی، مطلق گرایی، و تنش عضلانی نیز بودند. در عین حال، نظر معلّمان درباره‌ی همین کودکان این بود که آنان بیشتر دچار بی توجهی و انفعال هستند، امّا آنان در مورد سایر مسائل رفتاری بین کودکان تفاوتی قائل نشدند.
در این بررسی، افسردگی کودکان تا چه ‌اندازه به اختلال افسردگی بزرگسالان شبیه بود ؟ همان گونه که در نوشته‌های مربوط به بزرگسالان می‌بینیم ( سلیگمان، ابرامسون، سمل Semmel، و فون بایر، 1979 ). کودکان افسرده در مقایسه با کودکان غیرافسرده رویدادهای مثبت را بیشتر به عوامل بیرونی، و رویدادهای منفی را به عوامل درونی نسبت می‌دهند. در عین حال، به نظر می‌آید برخلاف بزرگسالان افسرده، کودکان مبتلا به افسردگی دچار کمبود انگیزش یا کندی امور روانی- حرکتی نیستند.
ناهمخوانی رفتار کودکان افسرده در محیطهای مختلف، نیز با سندروم کلی افسردگی بزرگسالان که شرح آن آمد، متفاوت است. اختلافی که در گزارشهای والدین و معلّمان دیده می‌شود، می‌تواند از تفاوتهای واقعی در رفتارهای مربوط به محیطهای گوناگون ناشی شده باشد. امّا تحلیل دیگری از این موضوع نیز امکان پذیر است. شاید بتوان گفت والدینی که کودکانشان را افسرده می‌یابند، بطور عموم مایلند فرزندانشان به مشکلات رفتاری مبتلا باشند. و به همین دلیل، مشکلات رفتاری گوناگونی که کودکان افسرده در منزل نشان می‌دهند، می‌تواند نشانگر مشکل کلی تری باشد تا تنها سندروم افسردگی بخصوصی. برعکس، کودکانِ گروه نمونه که والدینشان آنها را مبتلا به تحرّک بیش از حدّ تشخیص دادند، به این مشکلات گوناگون دچار نبودند.
پیداست که وجود سندرم مشخصی به نام افسردگی دوران کودکی هنوز جنجال برانگیز است. امّا از آن جا که جلوه‌های افسردگی در کودکان به طرق مختلف با افسردگی در دوران بزرگسالی متفاوت است، و نیز مشکلات ویژگیهای مربوط به محیط و نیز مسائل رشدی در همه افراد یکسان نیست، به نظر می‌آید هر توضیحی که درباره افسردگی دوران کودکی مطرح شود، باید به این مسائل توجه داشته باشد.

نظریه‌ی رشدی.

پدیده‌ی افسردگی دوران کودکی مثال خوب دیگری است که اهمیّت اطلاعات نابهنجار و کاربرد احتمالی چشم‌ انداز رشدی را نشان می‌دهد. برخی از دست‌ اندرکاران ( مثلاً کف کوویتز، و برتون، 1978 ) اظهار می‌دارند رفتاری که به تشخیص افسردگی در کودک بینجامد، تنها یک مرحله‌ی زود گذر پدیده‌ی رشد است و در کودکان برخی گروههای سنی امری معمولی است.
نشانه‌های رفتاری افسردگی تا چه ‌اندازه متداول است، و رواج آنها در گروههای سنی بخصوص تا چه ‌اندازه است ؟ به رغم آن که بررسیهای درازمدت، یا بررسیهایی که از نظر همه گیری به مطالعه مشکل پرداخته باشند، در دست نیست، به نظر می‌آید که برخی از رفتارها عمری کوتاه دارند و تقریباً خاص کودکان خردسال هستند و در کودکان بزرگتر خیلی بندرت یافت می‌شود. برای مثال، در بررسی بر کلی مشاهده شد که 37 درصد دختران و 29 درصد پسران در 6 سالگی اشتهای کافی ندارند. در 9 سالگی این ارقام به ترتیب به 9 درصد و 6 درصد تنزل می‌یابد، و 14 درصد دختران و پسران در 14 سالگی اشتهای ناکافی دارند ( مک فارلین، آلن، هونزیک، 1954 ). از این رو، احتمالاً نباید اشتهای ناکافی را در 6 سالگی اختلال رفتار به حساب آورد. در عین حال، اگر کودکان، بویژه پسرها در 9 سالگی اشتهای کافی نداشته باشند، امکان دارد بی اشتهایشان غیرعادی به حساب آید. رفتارهای دیگر از جمله تودار بودن بیش از حدّ، که در اغلب کودکان، و در تمام سنین دیده می‌شود، رفتاری غیرعادی است.
لف کوویتز (Lefkowitz، 1977) در بررسی مجدد تحقیق وری و کوای، که همه گیری عوارض رفتاری را در کلّ جمعیت 1/763 نفری کودکان کودکستانی تا کلاس دوم مورد بررسی قرار می‌دهد، نیز پرسش بالا را روشنتر می‌کند. 16 مورد از 55 رفتاری که مورد داوری قرار گرفتن همانهایی بودند که با افسردگی ارتباط داشتند. دامنه‌ی رواج این رفتارها در پسرها بین 7/2 تا 46/3 درصد (میانگین= 22 درصد) و در دخترها بین 6/4 تا 41/4 درصد ( میانگین= 18 درصد ) بود. این ارقام نشانگر آن است که امکان دارد در حدود 20 درصد جمعیت عادی کودکان دارای نشانه‌هایی باشند که در کودکان گروههای نمونه‌ی بالینی، ویژگی اختلال افسردگی شناخته شود.
بدین ترتیب، افسردگی دوران کودکی به عنوان یک ماهیّت بالینی نمی‌تواند چیزی بجز پدیده‌ی رشدی متداول و زودگذری باشد. لف کوویتز و برتون (1978) یکی از دلایلی را که درمانگران، افسردگی دوران کودکی را اختلال می‌شناسند، این می‌دانند که این نشانه‌ها ( رفتارها ) خیلی نادر است و بنابراین زمانی که ظاهر می‌شوند باید به آنها توجه کرد. امکان دارد آگاهی از الگوهای بهنجار و الگوهای رشدی در این باور تأثیر بگذارد و موجب شود در تشخیص تغییراتی روی دهد.

نظریه‌های افسردگی

جدایی-فقدان.

به رغم افزایش علاقه، در سالهای اخیر به افسردگی دوران کودکی، تصوراتی که در این باره وجود دارد بیشتر براساس نظریه‌ها و اطلاعاتی است که از افسردگی بزرگسالان به دست آمده است. احتمالاً رایج ترین توضیح روانی موجود درباره‌ی افسردگی، جدایی یا فقدان است، توضیحهای تحلیل روانی در مورد افسردگی به نظریه‌ی فقدان شخص، تأکید می‌ورزد. از دست دادن می‌تواند واقعی ( مرگ والدین- طلاق ) یا نمادی باشد. افرادی که رشدشان در مرحله‌ی دهانی متوقف می‌شود، و در نتیجه بسیار وابسته هستند، احتمال می‌رود که به افسردگی دچار شوند. جتسجوی هویّت خود در وجود دیگران، و داشتن احساسهای متناقض در برابر فقدان شخص مورد علاقه، موجب می‌شود در شخص این احساس پدید آید که شخصِ مورد علاقه، از او بدش می‌آید.
برخی توضیحات رفتاری نیز به جدایی و فقدان پرداخته‌اند . فرستر (Ferster، 19748) و لوین سوهن (Lewinsohn، ÷974) هر دو تأکید می‌ورزند که تقویت مثبت ناکافی، در به وجود آمدن افسردگی نقش دارد. فقدان یا جدایی از شخص مورد علاقه احتمالاً موجب کاهش تقویت مثبت در کودک خواهد شد. در عین حال تقویت ناکافی نیز می‌تواند از عواملی همچون نداشتن مهارتهای فنی و حرفه‌ای و اجتماعی برای به دست آوردن پادشهای مطلوب ناشی شود.
در پیداش افسردگی به مسأله‌ی جدایی اهمیت بسیاری داده شده در پژوهشگران گوناگون آن را تأیید کرده‌اند. چند تن از آنان به توضیح رشته واکنشهایی پرداخته‌اند که بطور نسبی مخصوص جدایی طولانی مدت کودکان از والدینشان است ( بول بای (Bowlby، 1960، اسپیتز Spitz، 1946). در این به اصطلاح افسردگی ناشی از وابستگی، کودک ابتدا وارد مرحله اعتراض می‌شود. مرحله اعتراض با فریاد زدن، صدا زدن والدین، و بی قراری مشخص می‌شود. در پی این وضعیت، دوره افسردگی و گوشه گیری خواهد آمد. بیشتر کودکان پس از چند هفته از این حالت بهبودی می‌یابند. جالب آن که دیده شده است، جایی در نوزادان میمونها نیز واکنشهای مشابهی به وجود می‌آورد (کافمن Kaufman، و روزن بلوم Rosenblum، 1967).
همچنین شواهد بسیاری در دست است که برای درمان مشکلات روانی گوناگون، به جدایی پدر و مادر در اوائل زندگی اشاره شده است. سلیگمان، گِلسِر (Gleser)، راه Rauh، و هاریس (harris، 1974) گزارش می‌کنند که از میان 100 نوجوانی که بطور متوالی برای درمان مراجعه کرده بودند، 36/4 درصدشان، یکی از والدین یا هر دو آنها را از دست داده بودند. در مقابل، در گروههای کنترل که از مدارس همگامی و درمانگاههای پزشکی بودند، بترتیب 11/7 درصد و 16/6 درصد کودکان یکی از والدین یا هر دوشان را از دست داده بودند. تفاوت میان گروههای نمونه درمان و کنترل، بخصوص در سنین میان 3 تا 6 و 12 تا 15 بالا بود.
پیداست که رابطه‌ی کلی میان فقدان والدین و اختلال رفتار، در مورد افسردگی نیز صادق است. برای مثال، مقایسه‌ی میان کودکان نوروتیک افسرده و غیر افسرده 5 تا 16 ساله، نشان می‌دهد، احتمال این که گروه افسرده قبل از 8 سالگی والدینشان را از دست داده باشند بیشتر است- 50/7 درصد در برابر 23/2 درصد (چاپلن Caplan و داگلاس Douglas، 1969).
به رغم آن که به نظر می‌آید دست‌ اندرکاران بسیاری، از تأثیر جدایی و فقدان در افسردگی، بشدت حمایت می‌کنند، باید توجه داشت که تمامی کودکان افسرده‌ای که در مطالعات یاد شده بالا از آنان سخن گفتیم به مشکل جدایی یا فقدان دچار نبوده‌اند. احتمال می‌رود مقداری از این اختلاف از مضایقه و خست والدین در تقویت برخی رفتارها ناشی شود. افزوده بر آن، جدایی در همه موارد نیز افسردگی به بار نمی‌آورد ( راتر Rutter، 1971 ). شاید سرعت بهبودی از فقدان یا جدایی را بتوان به جایگزین شدن چیزی به عوض عطوفت و حمایت پدر و مادر نسبت داد هترینگتن و مارتین، 1979).

سایر نظریه‌های روانی.

سلیگمان توضیح می‌دهد که افسردگی از درماندگان اکتسابی سرچشمه می‌گیرد (1974). گفته شده است که برخی افراد به دلیل سابقه‌ی قبلی یادگیری به این نتیجه می‌رسند که بر محیط خود چندان کنترلی ندارند. از این رو، نظریه‌ی سلیگمان بر چگونگی‌ اندیشه‌ی شخص درباره‌ی فعالیت و نتیجه‌ی آن تأکید دارد. درماندگی اکتسابی با خلق و خوی و رفتارهایی که خاص افسردگی است پیوند دارد. از این رو، جدایی می‌تواند مورد خاصی از درماندگی اکتسابی باشد: یعنی تلاش کودک برای باز گرداندن والدین و احتمالاً عدم موفقیت وی در این راه می‌تواند این تصور را در وی پدید آورد که عمل فرد و نتیجه‌ی مثبت، ارتباطی با یکدیگر ندارند و مستقل از یکدیگر عمل می‌کنند.
تأثیر عوامل شناختی در افسردگی نیز تأکید اصلی برخی دیگر از نظریه پردازان است. برای مثال، بِک (1967) می‌پندارد که افسردگی، حاصل نحوه‌ی تحلیل افراد از رویدادهاست. بِک فرض می‌کند که افراد افسرده در پندارهای خود مرتکب اشتباهاتی شده‌اند و این موضوع موجب شده است حتّی در مورد رویدادهای ناراحت کننده‌ی خفیف نیز به خطا روند، خود را سرزنش کنند و به شکست تن در دهند.
مشکل بتوان کاربرد نظریه‌های سلیگمان و بک را در مورد افسردگی دوران کودکی ارزیابی کرد. هر چند هنوز مطالعات کافی در این زمینه به عمل نیامده است، برخی دست‌ اندرکاران بر این باورند که این نظریه‌ها در درک و درمان اختلال مؤثر خواهند افتاد ( دُوِک Dweck؛ کواکس و بِک، 1977 ).

نظریه‌های زیستی.

در حاضر هیچ نشانه‌ی متقاعد کننده‌ای وجود دارد که از پیدا شدن یک نارسایی بیوشیمیایی یا انتقال ژنتیکی در افسردگی دوران کودکی حکایت داشته باشد. این گفته بدان معنی نیست که تغییر خلق و خوی با تغییرات شیمی بدن همراه نیست. تعداد معدودی از دست‌ اندرکاران به چنین استدلالی دست می‌یازند. در عوض، تصور بر این است که میان تأثیرات روانی و زیستی، رابطه متقابل پیوسته‌ای وجود دارد، و در حال حاضر روشن نیست آیا عوامل بیوشیمیایی با افسردگی رابطه علت و معلول دارند یا بین این دو صرفاً یک رابطه‌ی ساده برقرار است.
بیشترین اطلاعات به دست آمده درباره‌ی تأثیر عوامل شیمی بدن در افسردگی دوران کودکی، از گزارشهای بالینی گرفته شده است، که موضوع آن استفاده از دارو، در درمان این اختلال است. به رغم این واقعیت که در مورد کارآیی این نحوه‌ی درمان تحقیق زیادی به عمل نیامده است، امّا احتمال می‌رود این شیوه‌ی درمانی رواج کامل داشته باشد ( راپرت، 1977a ). در واقع، میان استفاده از عوامل دارویی، تغییر در خُلق و خوی هیچ رابطه‌ای پیدا نشده است. ( کانرز (1977) نیز به این مطلب اشاره می‌کند که بهبودی حاصل در پی مصرف دارویی معین، بدان معنی نیست که کودک اختلالی زیستی داشته و با مصرف دارو برطرف شده است. مشکلات موجود در روشهای تحقیق، و نیز عدم موفقیت در به دست آوردن مشاهد متقاعد کننده در این باره، بیانگر آن است که در حال حاضر پیرامون کارآیی درمان با دارو و نیز تأثیر موادّ دارویی. در درک این اختلال، شواهد زیادی در دست نیست.
تأثیر عوامل ژنتیکی در افسردگی دوران کودکی نیز شناخته نشده است. امّا اطلاعاتی که درباره‌ی افسردگی بزرگسالان در دست است، و نیز مطالعاتی که درباره‌ی سوابق افسردگی در بستگان کودکان افسرده به عمل می‌آید، در حکم پایه‌های اصلی جستجو در این زمینه به کار می‌آید ( بروم بِک Brumback، جک اُوی Jackoway، و واینبرگ Weinberg، 1980 ). در عین حال، هنوز ثابت نشده است که میزان افسردگی در والدین کودکان افسرده بیشتر از والدین کودکان مبتلا به سایر اختلالها باشد، همچنین، میزان بالای افسردگی در اعضای خانواده، الزاماً نشانگر مکانیزمهای توارثی نیست.

ارزیابی و درمان

برای ارزیابی افسردگی دوران کودکی ابزارهای گوناگونی به کار گرفته شده است. از آن جمله‌اند مقیاسهایی که خود کودک گزارش آن را پر می‌کند، مصاحبه، تکنیکهای فرافکنی، ارزیابی به وسیله‌ی یاران و همسالان و فهرست بازبینی رفتار ( کازدین، Kazdin، 1981 ). سایر شیوه‌ها، مانند مشاهده رفتار آشکار، ( برای مثال، میزان فعالیت ) که در مورد بزرگسالان مبتلا به افسردگی به کار گرفته شده است نیز می‌تواند مفید واقع افتد. در عین حال، باید گفت که تکنولوژی ارزیبای افسردگی دوران کودکی هنوز بخوبی پیشرفت نکرده است. برای ارزیابی چندین جنبه از مشکل هنوز تلاشی صورت نگرفته است. برای مثال کوستلو Costello، (1981) ارزیابی روابط متقابل خانواده، و تأثیر نظامهای گسترده تر اجتماع را بر کودک پیشنهاد می‌کند. افزون بر آن هنوز درباره‌ی پایایی و روایی شیوه‌های ارزیابی، اطلاعات بیشتری مورد نیاز است ( کازدین و پتی Petti، 9182 ).
لف کوویتز و تسینی (Tesiny) با طرح مقیاسی برای شناسایی دوستان و همسالان ( کودکان مبتلا به افسردگی ) نمونه‌ای از نوع تحقیق مورد نیاز را ارائه کردند (1980). فهرست ویژگیهای افسردگی برای شناسایی یاران و همسالان افسرده (1) (PNID)، از کودکان می‌خواهد دوستانی را که با برخی توضیحات فهرست همخوانی دارند شناسایی کنند. جدول 1-1 ویژگی‌های افسردگی، شادی، و محبوبیت را نشان می‌دهد. از کودکان خواسته می‌شود تا به سؤالات جدول پاسخ دهنده امتیاز هر کودک عبارت است از مجموع تمام امتیازهایی که وی از اقلام مربوط به افسردگی به دست آورده است. طراحان این مقیاس توانستند براساس امتیازهای به دست آمده از 944 کودک کلاس چهارم و پنجم، از پایانی آن اطمینان حاصل کنند. روایی آن نیز از طریق همبستگی آن با امتیازهای به دست آمده از سایر مقیاسها، ارزشیابی شده.
امتیازهای به دست آمده از فهرست، با ارزیابی معلمان، و با ارزیابی خود کودک از افسردگی خویش، که به وسیله‌ی دو ابزار ارزیابی دیگر، یعنی مقیاس تعدیل شده‌ی ارزیابی افسردگی خویش زانگ (2) (زانگ Zaung، 1965)، و فهرست تعدیل شده ویژ"یهای افسردگی کودکان (3) (کواکس و بک، 1977) به دست آمده بود، بطوری مناسب همبستگی نشان داد. افزون بر آن، امتیازات بالا در فهرست، بطوری برجسته با عملکرد هوشی پایین، رفتار اجتماعی ضعیف، اعتماد به نفس ضعیف، امتیازهای پایین در اقلام مربوط به شادی و محبوبیت، در خود فهرست شناسایی دوستان، با حضور کم در مدرسه، و این پندار که عوامف خارجی بر رویدادها تسلط دارند، همبستگی نشان داد. نتایج به دست آمده از این مطالعه امیدبخش است. و می‌توان از این مطالعه، به عنوان الگو در سایر بررسیها نیز بهره مند شد. در عین حال، ثمرات بالینی ابزار شناسایی دوستان و همسالان افسرده، تنها محدود به زمانی است که گروهی از یاران و همسالان ثابت کودک در اختیار باشند تا بتوان برای تکمیل کردن فرم فهرست از آنان استفاده کرد.
اطلاعات موجود درباره‌ی درمان افسردگی دوران کودکی، تقریباً تنها براساس گزارشهای بالینی تهیه شده است. تلاشهایی که در این زمینه به عمل آمده، از زدیدگاهی سرچشمه گرفته است که در مانگران منشأ مشکل را از آن جا می‌دانند- درمانگران معتقد به نظریه پویایی روانی معمولاً از نگرش پرداختن به بینش و نظریه پردازان زیستی احتمالاً از شیوه دارویی بهره می‌گیرند. انتظار این است که درمانگران رفتاری بر شیوه‌ی تقویت فعالیّت یا شیوه شناختی تأکید ورزند. در عین حال، توصیه برای هر نوع درمان بخصوص، به تحقیق بیشتر نیاز دارد.

چه کسی اغلب تنها بازی می کند؟ (الف)
چه کسی فکر می کند آنان بد هستند؟ (الف)
چه کسی زمانی که می بازد، دوباره سعی نمی کند؟ (الف)
چه کسی اغلب در کلاس می خوابد؟ (الف)
چه کسی اغلب تنها به نظر می رسد؟ (الف)
چه کسی اغلب می گوید حالش خوب نیست؟ (الف)
چه کسی می گوید از انجام کارها عاجز است؟ (الف)
چه کسی اغلب فریاد می زند؟ (الف)
چه کسی اغلب شاد به نظر می آید؟ (ش)
چه کسی دوست دارد زیاد کار کند؟ (ش)
چه کسی خیلی نگران به نظر می آید؟ (الف)
چه کسی بازی نمی کند؟ (الف)
چه کسی اغلب لبخند به لب دارد؟ (ش)
چه کسی اغلب در کارها شرکت نمی کند؟ (الف)
چه کسی اهل شوخص نیست؟ (الف)
چه کسی اغلب بشاش است؟ (ش)
چه کسی فکر می کند دیگران او را دوست ندارند؟ (الف)
چه کسی اغلب غمگین به نظر می آید؟ (الف)
چه کسی را دوست داری در کلاس کنار تو بنشیند؟ (م)
چه کسانی را دوست داری که جزو بهترین دوستان تو باشند؟ (م)
توجه: (الف) اقلامی که در امتیازهای افسردگی منظور می شوند.
(ش) اقلامی که در امتیازهای شادی منظور می شوند
(م) اقلامی که در امتیازهای محبوبیت منظور می شوند.
اقتباس از لف کوویتز و تسینی، 1980.

پی‌نوشت‌ها:

* Fhort Childerns Depreddion Inventory (SCDI).
1. Peer Nomination Inventroy for Depression.
2. modified Zung Self-Rating Depression Scale.
3. modified Childrens Depression Depression Inventory.

منبع مقاله :
ریتا ویکس - نلسون، الن سی. ایزرائل؛ (1387)، اختلالهای رفتاری کودکان، محمد تقی منشی طوسی، مشهد: انتشارات آستان قدس رضوی، چاپ هشتم.