پژوهش درباره تعامل دكتر- بیمار

اهمیت تعامل مطلوب

اِونز و همكاران (1) (1991) با استناد به WHO (1993) دریافتند كه بعد از شركت در دوره های آموزشی مهارت های ارتباط متقابل، دانشجویان پزشكی در كشف علائم كلامی و غیركلامی بیماران و واكنش مناسب نسبت به آن خیلی حرفه ای تر عمل كردند. آنها قادر بودند اطلاعات مناسب بیشتری از بیماران بدست آورند. اِونز و همكاران نشان دادند دانشجویانی كه در دوره های آموزشی شركت داشتند در تشخیص های خود نیز بهتر و ماهرتر بودند زیرا، آنها قادر بودند كه اطلاعات مناسب و كامل از بیماران بیرون بكشند. گرچه برای استخراج اطلاعات از بیماران نسبت به همكارانی كه در گروه كنترل قرار داشتند، وقت بیشتری را اختصاص می دادند. بنابراین، تشخیص مؤثر صرفاً بستگی به شناخت علائم جسمانی بیماری ندارد، بلكه به عوامل اجتماعی و روانشناختی وسیع تر مربوط است. این امر ممكن است نیازمند طرحهای درمانی متفاوتی باشد. چنین اثرات مثبت آموزش مهارت های ارتباط متقابل، برای دانشجویان پزشكی در سراسر دنیا ثابت شده است. شواهدی وجود دارد كه این آموزش هنوز جایگاه مهمی در آموزش پزشكی در دانشكده های پزشكی انگلستان پیدا نكرده است (فردریكسون و بول (2)، 1992 كه در WHO، 1993 نقل شده است.)
در مخالفت با سودمندی دوره های آموزشی مهارت های ارتباط متقابل مؤثر، بِكمن و فرانكل (3) (1984) اثرات ارتباط متقابل ضعیفی را در نمونه ای از پزشكان (در جریان 74 ملاقات با بیماران در مطب) نشان دادند. بطور آشكار، فقط در 23 درصد موارد بیماران فرصت داشتند تا نگرانی های خود را توضیح دهند. در 69 درصد ملاقاتها، پزشكان به وسط حرف بیماران می پریدند و آنها را به سوی اختلال بخصوصی هدایت كرده و جهت می دادند. بعلاوه، آنها دریافتند كه پزشكان بطور متوسط پس از 18 ثانیه به وسط حرف بیماران خود می پرند. بكمن و فرانكل بحث می كنند كه اینگونه روش «كنترل كردن» نه تنها از بحث درباره نگرانیهای بیماران جلوگیری می كند بلكه به فقدان اطلاعات مهم كه به تشخیص كمك می كند، منجر می گردد. در ارزیابی این تحقیق می توان بحث كرد از آنجا كه دكترها می فهمیدند كه جریان مشاوره دارد ضبط می شود، ممكن است نتایج این پژوهش گسترش حقیقی این مسأله را كمتر از حد واقعی تخمین بزند.

استفاده پزشكان از اصطلاحات علمی و زبان فنی

بسیاری از مطالعات نشان می دهند كه بیماران بخش نسبتاً كمی از اصطلاحات پیچیده ای را كه پزشكان بكار می برند، می فهمند. تخمین زده می شود كه پزشكان عمومی تازه استخدام شده، تقریباً بیش از 13 هزار كلمه یا اصطلاح جدید یاد گرفته اند كه ممكن است در طول مشاوره بیماران موجب گیج كردن بیماران شود. یك مثال ذیلاً ارائه می شود:
وقتی كه بچه اولم متولد شد، دكتر هر روز می آمد و می پرسید " آیا تخلیه شدید؟!" من می گفتم" نه". پس از مدتی پرستار با مقداری اسباب و لوازم كه ترسناك بود، داخل می شد. من گفتم " شما می خواهید چه عمل شیطانی انجام دهید؟! او گفت: " من می خواهم شكم تو را تخلیه كنم شما تخلیه نشده اید!" خُب البته من فهمیدم كه معنی تخلیه چیست و گفتم:" شما می خواهید یك كار جهنمی انجام دهید، از زمانی كه من در اینجا هستم هر روز دستشوئی رفته و تخلیه كرده ام." [پرستار توضیح داد كه دكتر به او گفته بود كه بیمار تخلیه نشده است"]. من گفتم" این همان چیزی است كه دكتر گفته است؟" پرستار گفت:"البته، راستی، شما نمی دانستید؟" و من گفتم، " خوب، البته، چرا او درست از من نپرسید كه آیا به دستشویی رفته ام؟" اگر ساده تر می پرسید می گفتم..." (تیلور، 1995، صفحات 348-349، كه از سامورا و همكاران (4)، 1961 نقل كرده است).
تیلور (1995) اظهار می كند كه دكترها برای بازداشتن بیمار از اینكه خیلی زیاد سؤال كنند و یا به این مسئله پی ببرند كه دكترها در تشخیص مشكل بیمار اطمینان لازم را ندارند، از زبان فنی و تخصصی استفاده می كنند. دلایل هرچه باشند، استفاده از زبان بسیار پیچیده می تواند مانعی برای ارتباط متقابل مؤثر دكتر-بیمار باشد. سازمان بهداشت جهانی (WHO) روابط مشاوره ای بین دكتر و بیمار را بشرح زیر توصیه می كند:
* در جریان مشاوره بیمار، دكترها باید سطح زبان تخصصی و فنی را محدودتر كنند نه اینكه آن را رها كنند. بویژه، دكترها باید كنترل كنند كه چگونه تشخیص را به بیماران توضیح دهند. این امر با ارائه دلایل به دنبال تشخیص و با پیشنهادها و توصیه ها برای كنترل شرایط بیماری (باز توأم با دلایل) ‌امكانپذیر است.
* دكترها باید استفاده از كلماتی را كه بالقوه تهدیدكننده هستند، مثل "سرطان" یا " غده" كنترل كنند. حتی زمانی كه در یك وضعیت حسی منفی بكار برده بشود (مثلاً اینكه ما می توانیم از سرطان جلوگیری كنیم) زیرا ممكن است بكار بردن این كلمات بجای كمك به بیمار، ترس بیشتری را برانگیزد، بویژه مواقعی كه این تشخیص هرگز برای بیمار رخ نداده باشد.
* دكترها باید در توصیه هایی كه می كنند، قطعیت و مسلم بودن آنرا كنترل یا محدود كنند تا بیماران با نظرات قطعی و نادرست (جعلی) گمراه نشوند و یا بوسیله تردید آشكار در ذهن دكترها، پریشان و ناراحت نگردند. موقعی كه دكترها توصیه هایی به بیماران خود می كنند و یا تشخیص بالینی ارائه می دهند حد متعادلی از اعتماد به نفس، لازم و ضروری است.

اعلام تشخیص

فرآیندهای تصمیم گیری بالینی شكلی از روش حل مسأله است كه اغلب منطق قیاسی را بكار می گیرد. این فرآیند شامل جمع آوری شواهد و داده هایی است كه بر مبنای آن یك فرضیه می تواند شكل بگیرد. دكتر یا متخصص بهداشتی، در اعلام یك تشخیص روشن، علائم و نشانه هایی را كه بیمار نمایان می سازد، در نظر می گیرد. در این چارچوب پزشكان عمومی (5) (GP) مشاوره با بیمار را بدون توجه به الگوی قبلی مشكل بیمار، شروع می كنند. آنها سپس راجع به تاریخچه سابقه بیمار و علائم آنها سؤالات مناسبی را می پرسند و بعد درباره مشكل عنوان شده از سوی بیمار فرضیه ای را ارائه می دهند. درواقع، گرچه تصمیم گیری بالینی (6)‌پزشكان خیلی شبیه به الگوی فرضی- استنتاجی در تصمیم گیری است كه در آن فرضیه مخصوص در اوایل فرآیند مشاوره در نظر گرفته می شود و سپس توسط سؤالات انتخابی پزشكان این فرضیه ها آزمون می شوند (واین من (7)، 1978).

شکل 1: تصمیم گیری بالینی
منبع: عنوان اصلی "تشخیص به مثابه شکلی از حل مسأله" (جی - واین من، 1987)

الگوی بالا كه مراحل تشخیص حلّ‌ مسأله را نشان می دهد (واین من، 1987) شامل یك سلسله مراحل مختلف است:
* اطلاعاتی درباره علائم بیمار در دسترس قرار می گیرد (برای فهم طبیعت مسأله و تشكیل تصویری از نوع مسأله ارائه شده).
* فرضیه هایی ارائه می شود (درباره علل احتمالی و راه حلهای مسأله). این فرضیه ها به نوبه خود تحت تأثیر رویكردهای پزشكان نسبت به سلامت و بهداشت قرار می گیرد (مثلاً اهمیتی كه آنها در مقایسه با الگوی زیستی روانی اجتماعی به الگوی پزشكی می دهند). احتمال نسبی داشتن یك بیماری معین، جدی بودن بیماری و اینكه این بیماری چگونه قابل درمان است، نیز مورد ملاحظه قرار می گیرد. مثلاً اگر بیماری به راحتی درمان می شود و اگر پیامدها درمان نكردن بیماری زندگی فرد را تهدید می كند، پس انتخاب بهینه این است كه بیماری درمان شود (حتی اگر دكتر در مورد تشخیص نظر مثبتی ندارد). بالاخره، اطلاعات و دانش بیمار در اینجا مورد توجه قرار می گیرد (چند وقت یكبار آنها خود را به دكتر نشان می دهند). پزشكان اصولاً برای ملاحظه نمودن تشخیص های جدی ممكن، تربیت شده اند. اغلب گزارش می شود كه یكی از بدترین ترسهای دكتر، ناتوانی و شكست در تشخیص حالات و وضعیت جدی بیماران است (مثلاً سرطان ریه در مقابل سینه پهلو).
* تلاش برای اسناد (كه فرضیه اصلی و اولیه را تأیید یا رد می كند). تحقیق نشان می دهد كه پرسشهای پزشكان نسبت به تأیید فرضیه اولیه گرایش پیدا می كند و البته ممكن است شواهد جدید به خاطر حمایت و تأیید فرضیه اولیه بد تعبیر شود یا تحریف گردد (واین من 1987). بخشی از این مشكل عبارت از این است كه متخصصان مثل سایر كسانی كه مشكلات را حل می كنند، دریافتند كه تلاش برای اسنادهای منفی، مشكل، ولی تلاش برای تصدیق شواهد آسان است (مك وینی (8)، 1973). برای مثال، وقتی فرضیه اولیه این باشد كه یك بیمار مشكلات روانشناختی دارد ممكن است باعث شود كه دكتر روی حالات روانشناختی بیمار متمركز شود و كوششهای بیمار را برای حرف زدن درباره علائم جسمانی خود نادیده بگیرد.
تصمیم گیری درباره درمان (نتیجه آن چه كه در بالا گفته شد) موجب می شود كه تصمیم گیری دكتر گامی به جلو باشد. واین من (1987) خاطرنشان می سازد كه نتیجه مشاوره یك ماهیت مطلق نیست بلكه خود یك فرضیه ای است كه ممكن است بوسیله رویدادهای آینده تأیید یا رد شود.

اثرات تنوع دكتر

ممكن است دكترها در ارتباط با فرآیندهایی كه در بالا گفته شد متفاوت باشند، زیرا آنها ممكن است:
* به اطلاعات متفاوتی درباره علائم بیمار دسترسی پیدا كنند.
* فرضیه های متفاوتی را درباره علل بیماری و درمان های موردنظر ارائه دهند.
* به اسنادهای متفاوتی از شرایط پزشكی بیمار دسترسی پیدا كنند تا فرضیه ها را رد و یا تأیید كنند.
* درجات متفاوتی از سوگیری (تعصب) نسبت به تلاش در جهت تأیید تشخیص اولیه خود نشان دهند.
* نهایتاً، به تصمیمات متفاوتی درباره درمان بیماری برسند.
همه این عوامل ممكن است در مشاوره دكتر- بیمار و درواقع ارتباط گسترده تر دكتر- بیمار نقش بازی كنند. بنابراین، تصویری كه ارائه می شود این است كه این ارتباط متقابل دكتر- بیمار بخاطر كمك به فرآیند تصمیم گیری در هر مرحله بسیار مهم است. موانعی كه در این ارتباط تعاملی ایجاد می شود، به تشخیص نادرست می انجامد و برنامه های درمانی و كنترلی نامناسب بجای می گذارد.

پی‌نوشت‌ها:

1.Evans et al
2.Frederikson and Bull
3.Beckman and Frankel
4.Samora et al
5.General Pracitioner (GP)
6.Decision making
7.Weinman
8.Mac Whinney

منبع مقاله :
كرتیس، آنتونی جیمز، (1384)، روانشناسی سلامت (بهداشت روانی)، ترجمه فرامرز سهرابی، تهران: انتشارات طلوع دانش، چاپ سوم