درد در درمان سرطان سینه

هدف این مقاله ارزیابی درد در زنانی است كه مبتلا به سرطان پستان درگیر با سیستم لنفاوی هستند و همچنین بررسی ویژگی های فاكتورهای تشدید كننده (aggravating factors) و مكانیزم های مقابله ای (Coping mechanism) است. این مقاله در برزیل و با استفاده از یك گروه متشكل از 46 زن انجام شده است كه به خاطر سرطان پستان عمل جراحی انجام داده اند. متغیرهای زیر مورد ارزیابی قرار گرفت: نوع و طول جراحی، تعداد جلسات پرتودرمانی و شیمی درمانی، احساس پیوسته ی در مورد پستان برداشته شده (اندام خیالی)، عفونت، شدت درد و فاكتورهایی كه درد را بهبود یا شدت آن را افزایش می دهند. درصد رویدادها برای آنالیز آماری مورد استفاده قرار گرفت. تقریباً نیمی از شركت كنندگان (52.1 %) تحت جراحی اساسی و اصلاح شده قرار گرفتند كه 91.3 % از آنها تنها یك سینه ی آنها برداشته شد و 82.6 % آنها تحت عمل ترمیم پستان قرار نگرفتند. درد ناچیز در 32.6 % از زنان گزارش شد و 67.3 % از آنها گفته اند كه از درد رنج می برند. این درد در 28.8 % ملایم (1 تا 5 درجه) و در 34.8 % متوسط (6 تا 9 درجه) و در 4.3 % وخیم گزارش شده است. مكانیزم های اصلی مورد استفاده برای فایق آمدن بر درد در 41.30 % مشاركت كننده ها استفاده از داروی مسكن بوده است، 21.73 % استراحت، 17.39 % با شركت در مراسم های مذهبی و 8.69 % با گپ زدن با افراد دیگر، درد خود را تسكین می دهند. به عنوان نتیجه گیری باید گفت: بسیاری از بیمارانی كه در آنها عمل سینه برداری انجام شده است، از درد شكایت می كنند اما درد اغلب به اندازه ی كافی مورد بررسی و شناسایی قرار نگرفته است.

مقدمه

اثرات مزمن درد در 25 تا 60 % از بیمارانی كه تحت عمل سرطان پستان قرار گرفته اند، ایجاد می شود و بنابراین، این مسئله یك مشكل بالینی است كه دارای فاكتورهای حین درمان و بعد از درمان می باشد. شیمی درمانی موجب پدید آمدن نشانه های شدید و مزمن می شود و بنابراین، بیماران باید تحت مراقبت های مناسب قرار گیرند تا بدین صورت بر این اثرات فایق آیند. خستگی در بیماران دارای نشانه هایی مانند درد گردن، درد شانه، احساس كاهش تحرك، دارای احساس بد شكل شدن بدن، بیشتر است و این مسئله موجب اثرگذاری بر روی سطح زندگی بیماران می شود. مطالعات نشان داده اند كه بیمارانی كه تحت عمل جراحی پستان قرار گرفته اند، ممكن است حساسیت بیشتری در مورد نشانه های درد مربوط به گردن، زیر بغل و شانه ها دارند. نوع جراحی، فقدان همسر، عفونت حاصل از جراحی، تعداد گره های لنفاوی بریده شده، پرتودرمانی، شاخص وزن بالا (BMI)، شأن اجتماعی پایین و بیماری پیشرفته، با درد در ارتباط است. آسیب های عصبی به دلیل آسیب های ناشی از جراحی و تشكیل ورم عصبی با دردهای پس از جراحی مربوط به سرطان پستان، در ارتباط است. در ارتباط با اشكال درمان، یك مطالعه گزارش داده است كه 22.3 % از 461 بیمار مورد مطالعه كه دارای آماس كیسه های مفصلی شانه مواجه بودند، به طور موفقیت آمیز با درمان موضعی بر روی بخش داخلی شانه، درمان شده اند. به هرحال، یك آنالیز متا قادر به تأیید این موضوع نمی باشد كه تحریك الكتریكی زیر پوستی عصب، یك شكل مؤثر از درمان درد برای این بیماران است. در زنان این گزارش داده شده است كه یوگا می تواند میزان كیفیت زندگی آنها در طی شیمیدرمانی را بهبود دهد.
این مداخله ی ذهن- بدن (mind-body intervention) ممكن است مفید باشد اما در این حالت، آزمایشات كنترل كننده ی در مورد اثرات یوگا بر روی شناخت زن هایی كه تحت درمان سرطان سینه واقع می شوند را تصادفی می كند.
هدف این مطالعه، ارزیابی میزان درد در رنان مبتلا به سرطان سینه ی درگیر با سیستم لنفاوی می باشد. همچنین در این مطالعه، فاكتورهای تشدید كننده و مكانیزم های مقابله با آنها نیز مورد بررسی قرار گرفته است.

روش ها

مطالعه ی توصیفی- كیفی بر روی ارزیابی میزان درد بعد از انجام اعمال جراحی سرطان پستان در یك گروه 46 نفره از زنان انجام شد.
تمام بیماران كه تحت درمان سرطان سینه قرار گرفتند و تمام زنانی كه به دلیل تورم لنفاوی در برزیل در سال 2010، تحت مراقبت پزشكی قرار گرفتند، برای شركت در این مطالعه دعوت شدند.
متغیرهای زیر با استفاده از پرسشنامه مورد ارزیابی قرارگرفت: نوع و طول جراحی، تعداد جلسات رادیودرمانی و شیمی درمانی، عفونت، درد، شدت درد و فاكتورهایی كه میزان تسكین درد را بهبود می دهند. شدت درد با استفاده از یك مقیاس 0 تا 10 ارزیابی شد (0 بدون درد، 1 تا 5 درد ملایم، 6 تا 9 درد متوسط و 10 درد شدید). وزن و قد افراد نیز برای محاسبه ی BMI، اندازه گیری شد. پاسخ های هر فرد به عنوان فراوانی رویدادها (%) و متوسط عددی و متوسط سنی آنها بدست آمد.
تمام بیمارانی كه قبول كردند در این مطالعه شركت كنند، فرم موافقت را با اطلاع كامل امضا كردند و این مطالعه بوسیله ی كمیته ی اصول اخلاق تحقیقاتی FAMERP مورد تأیید قرار گرفت.

نتایج

تقریبا نیمی از شركت كنندگان (52.1 %) تحت عمل جراحی اساسی قرار گرفتند (91.3 % یك طرف بدن و 8.6 % دو طرف بدن) و تنها 17.37 % تحت عمل های ترمیمی قرار گرفتند. این عمل ترمیمی در بیش از 74 % موارد، بیش از 19 ماه بعد از جراحی اولیه، انجام شد. 6 تا 10 جلسه شیمی درمانی در 63.04 % از موارد و بیش از 30 جلسه رادیودرمانی در 71.3 % از موارد انجام شده است كه زماتن انجام این كار در یك دوره ی زمانی 1 تا 120 ماه طول كشیده است (جدول 1).
32.61 % از بیماران درد اندكی را گزارش داده اند و 67.3 % از آنها گفته اند كه از درد رنج می برند. این درد در 28.26 % از آنها ملایم (1 تا 5 درجه)، در 34.78 % متوسط (6 تا 9) و در 4.35 % از آنها، شدید گزارش شده است (جدول 2).
مكانیزم مقابله ای برای 41.30 % استفاده از مسكن، 21.74 % استراحت، 17.39 % شركت در مراسم های مذهبی و 8.70 % گپ زدن با دوستان می باشد (جدول 2).
یكی دیگر از مشخصه ها نشاندهنده ی این است كه 39.1 % از زنانی كه مورد بررسی قرار گرفتند، دارای دردی در پشت بخش عمل شده (مانند درد بدن و گردن، كمر درد و ...) بودند. این درد 6 تا 12 ماه بعد از عمل مشاهده گردید و 2 سال بعد از عمل از بین رفت. 39.13 % از زنان گزارش دادند ه در محل پستان، درد بیش از یك سال ادامه داشت و در 4.34 % از زنان این درد تا 2 سال ادامه یافت (جدول 2). بدترین درد در هنگام انجام كارهای فیزیكی در 50 % موارد گزارش شده است. و 34.8 % زنان ایجاد درد بعد از ایجاد تنش، 13.0 % بعد از گرم شدن و 2.2 % بعد از سرد شدن را گزارش داده اند (جدول 2).

بحث

این مطالعه رواج درد، مكانیزم های مقابله ای و فاكتورهای تشدید كننده ی را در زنانی نشان می دهد كه تحت درمان سرطان پستان قرار گرفته اند و سپس تحت درمان تورم سیستم لنفاوی قرار گرفته اند. درد بوسیله ی 67 % از نمونه ی مورد مطالعه، گزارش شده است. شدت این درد متغیر گزارش شده است و مكانیزم های مختلفی برای فایق آمدن بر آنها، گزارش شده است. این مسئله مشابه در مقاله های دیگر نیز گزارش شده است.
استفاده از مسكن بیشترین مكانیزم استناد شده است و بعد از آن، استراحت كردن متداول تر است. به هر حال، ایده های غیر متداول نیز به عنوان مكانیزمی برای مقابله با درد، گزارش شده است. این ایده ها شامل شركت در مراسم های مذهبی می باشد كه 17.3 % از موارد، به این موضوع اشاره كرده اند. بنابراین، این فهمیده می شود كه استفاده از یك عامل معنوی نیز می تواند درد فیزیكی را تسكین دهد. جنبه ی دیگر برای ما جالب است، این است كه بیش از 52 % از این بیماران تحصیل كرده ی دانشگاه بودند و سطح آموزش آنها در دنبال كردن اعتقاد به عنوان یك مكانیزم كنترل درد، خللی وارد نكرده است. به چندین فاكتور نیز اشاره شده است كه بر روی درد اثر می گذارند. این فاكتورها عبارتند از جنبه های فیزیولوژی، عفونت، ایمن درمانی، نوع جراحی، آسیب به اعصاب و آماس كیسه های مفصلی.
راه دیگر برای كنترل درد، گپ زدن با دوستان بوده است كه بوسیله ی 8.6 % از زنان گزارش داده شده است. بنابراین، یك مكانیزم برای كنترل درد ، انجام فعالیت های فیزیولوژی و معنوی است كه بوسیله ی 25 % از موارد گزارش داده شده است.
یك تفاوت مهم كه توجهات را به خود جلب می كند، مربوط به درد و محل آن است. این درد می تواند یا در محل جراحی و یا در سایر بخش های بدن باشد. گزارش درد در سایر محل ها مربوط به جنبه های احساسی مربوط به عمل است و برخی اوقات به نوع جراحی مورد استفاده نیز وابسته است. به هرحال، كاهش درد در طی زمان، در تكامل تدریجی بیماران مهم است.
بدتر شدن میزان درد در هنگام انجام كارهای فیزیكی بوسیله ی 50 % از بیماران گزارش داده شده است. این مسئله بر روی دومین فاكتور مربوطه در 34.7 % از بیماران، تمركز دارد. فاكتورهای محیطی مانند سرد و گرم شدن نیز بر روی این نشانه ها اثر می گذارد.
بنابراین، چندین فاكتور كه مزاحم شناسایی درد بوسیله ی بیماران می شد به عنوان عوامل كنترل درد مورد استفاده قرار گرفته است. این روش های مقابله با درد به بیماران كمك می كند تا میزان رنجشان را كاهش دهند. علاوه بر جنبه های فیزیكی و فیزیولوژی، یك رویه ی گسترده برای بررسی مشكلات ایجاد شده در زندگی روزانه، مكانیزم های مقابله، جنبه های تقویت كننده و انطباق گرفتن این بیماران، مورد استفاده قرار گرفته است و این مسئله موجب متمایز شدن این روش شده است.
در مورد دخل و تصرف بیماران در این مطالعه، باید گفت كه بیشتر جراحی ها بعد از بازنشست شدن آنها انجام شده است. البته یك گروه دوم وجود داشتند كه بعد از بیماری، درخواست بازنشستگی خود را اعلام داشتند. افراد بازنشت شده، در خانه ی خود مشغول بودند و با خانواده ی خود اقامت دارند. همچنین آنهایی كه سلامت خود را بدست می آورند، حتی بعد از دو سال، به فعالیت نرمال خود باز نمی گردند زیرا آنها احساس یك اتلاف عملكرد فیزیكی بازوی خود را در سمتی كه عمل بر روی آن انجام شده است را احساس می كنند.
بیشتر افرادی كه به شغل خود ادامه داده اند، در كارهای غیر رسمی اشتغال داشتند و خود اشتغال بودند و نیازی به مستندسازی برای ادعای خود در مورد بیماریشان را نداشتند و بنابراین، به شغل خود ادامه دادند. اكثر شركت كنندگان تحصیلات دانشگاهی خود را به پایان رسانده بودند اما این مسئله بر روی مشكلات فیزیكی، اجتماعی و فیزیولوژی آنها اثر نمی گذاشت. اكثر آنها نیز بعد از عمل، تحت حمایت های روانشناسی نبودند.
این داده ها، نتایج چند عاملی مربوط به درمان سرطان پستان را پر رنگ كرده است. این نتایج در اغلب موارد به سختی شناسایی می شوند و بنابراین حمایت از آنها مشكل است.
در این مطالعه، این فهمیده شده است كه بیشتر شركت كنندگان هیچگونه حمایت روانشاسی یا فیزیكی از سرویس های سلامت مختلف در طی درمان، دریافت نكرده اند. بنابراین برنامه های درمانی كه در گروه های چند رشته ای گزارش شده است، پیشنهاد داده شده است. همچنین در تمام این موارد باید به مسئله ی درد در طی درمان توجه كرد.
نتایج این مطالعه نشاندهنده ی نیاز به ایجاد برنامه های توان بخشی دقیقاً بعد از جراحی سرطان سینه، است. این مسئله بوسیله ی افراد حرفه ای در زمینه ی سلامت تشخیص داده شده است كه ناخوشی بعد از درمان سرطان پستان موجب بروز عواقب عملی می شود كه این عواقب موجب تداخل در عملكرد روزانه ی بیماران می شود.

نتیجه گیری

در كل، بسیاری از بیمارانی كه تحت عمل سینه برداری قرار گرفته اند، از درد سیستم لنفاوی رنج می برند، اما این درد اغلب تشخیص و درمان نمی شود.