امپلنت های دندانی کوتاه

پیش زمینه

هدف از این مقاله، ارزیابی استفاده از امپلنت های دندانی کوتاه (short dental implants) به منظور بازسازی ارتفاع استخوان لثوی (alveolar bone)کوتاه شده می باشد. در این مقاله، از MedLine (PubMed و Ovid)، دانشنامه ی وب ISI و دیتابیس های مربوط به Cochrane برای آنالیز، استفاده شده است. کلمات کلیدی سرچ شده در این پایگاه های اطلاعاتی شامل عباراتی همچون: امپلنت های دندانی (و برخی عبارات دیگر بوده است) می باشد. چکیده ها بوسیله ی دو بررسی مجزا مورد بررسی قرار گرفته است. مقالات مورد استفاده در این آنالیز، به زبان انگلیسی به چاپ رسیده است و داده هایی در مورد استفاده از امپلنت های با طول کمتر از 10 میلی متر در ناحیه ی عقبی گزارش شده است. در واقع با کاهش ارتفاع استخوان، امکان قرارگیری امپلنت درازتر بدون استفاده از عمل جراحی اضافی، ممکن می باشد. مقالاتی که در زمینه ی امپلنت های ارتودنسی و همچنین برش های متعاقب مربوط به بازسازی جراحی ها، در این آنالیز، مورد استفاده قرار نگرفته اند. هر مورد متناقض میان دو بررسی، بوسیله ی یک مرور سوم حل شد. هیچ چارچوب زمانی مورد استفاده قرار نگرفت.
از 791 مقاله ای که در ابتدا یافت شد، حذف تکرارها با استفاده از نرم افزار اندنوت X5 موجب شد تا 538 مقاله باقی بماند. بعد از انتخاب مطالعات از دیتابیس ها، یک بیبلوگرافی متشکل از 32 مقاله ی مطلوب به منظور تحقیق در مورد سایر موارد انشار یافته، مورد استفاده قرار گرفت و بدین وسیله، دو مطالعه ی دیگر، اضافه شد.
آنالیز نتایج بدست آمده از مطالعات مختلف در مورد استفاده از امپلنت های دندانی کوتاه نشان داده است که این نوع از ترمیم می تواند مؤثر باشد و با استفاده از امپلنت های با طول استانداد، قابل مقایسه می باشد. این مطالعه، آشکار ساخته است که امپلنت های با سطح صاف و طولی در حدود 6 تا 10 میلی متر که در بخش عقبی فک، قرار داده می شوند، راه حل ترجیح داده می باشد. به هرحال، داده های جزئی تر در این زمینه ، نیازمند مطالعات بیشتر در آینده می باشد.

پیش زمینه

استفاده از ایمپلنت ها و توسعه ی تکنولوژی های جراحی که قابلیت بازسازی ارتفاع استخوان لثوی (alveolar bone) کوتاه شده را مهیا می کند، به یک درمان استاندارد تبدیل شده است. در یک سمت، این روش ها شاخص های جدید به منظور استفاده از امپلنت ها را مهیا می کند و در سمت دیگر، آنها موجب افزایش ریسک عوارض می شود. با وجود این، هر اقدامی بر روی استخوان هایی مانند آماده سازی استاندارد برای قرارگیری امپلنت، می تواند موجب عوارض کوتاه شدن یا بلند شدن، شود.
این مشاهدات منجر به ارائه ی پیشنهاداتی در مورد جایگزینی روش های ترمیمی با رویه های ساده تر شده است به نحوی که استفاده از این روش ها، موجب کاهش نیاز به اقدامات اضافی می شود. بنابراین، کمک این مطالعه، بررسی مقالاتی است که در مورد استفده از امپلنت های دندانی کوتاه در مواردی است که ارتفاع استخوان لثوی در بخش انتهایی کوتاه شده است. این رویه، به عنوان یک رویه ی جایگزین و به منظورافزایش نیروی جلوبرنده، مورد استفاده قرار گرفته است.

مطالب و روش ها

در 9 آوریل 2013، MedLine (PubMed و Ovid)، دانشنامه ی وب ISI و دیتابیس های مربوط به Cochrane برای آنالیز، مورد استفاده قرار گرفته است. کلمات کلیدی سرچ شده در این پایگاه های اطلاعاتی شامل عباراتی همچون: امپلنت های دندانی (و برخی عبارات دیگر بوده است). چکیده ها بوسیله ی دو بررسی مجزا مورد بررسی قرار گرفته است. مقالات مورد استفاده در این آنالیز، به زبان انگلیسی به چاپ رسیده است و داده هایی در مورد استفاده از امپلنت های با طول کمتر از 10 میلی متر در ناحیه ی عقبی گزارش شده است. در واقع با کاهش ارتفاع استخوان، امکان قرارگیری امپلنت درازتر بدون استفاده از عمل جراحی اضافی، ممکن می باشد. مقالاتی که در زمینه ی امپلنت های ارتودنسی و همچنین برش های متعاقب مربوط به بازسازی جراحی ها، در این آنالیز، مورد استفاده قرار نگرفته اند. هر مورد متناقض میان دو بررسی، بوسیله ی یک مرور سوم حل شد. هیچ چارچوب زمانی مورد استفاده قرار نگرفت.
برای بررسی موضوعی کامل، مقالات مورد استفاده به دو گروه تقسیم شد: نتایج درمانی وفاکتورایی که بر روی اثربخشی درمان اثرگذار هستند.

نتایج

از 791 مقاله ای که در ابتدا یافت شد، حذف تکرارها با استفاده از نرم افزار اندنوت X5 موجب شد تا 538 مقاله باقی بماند. بعد از انتخاب مطالعات از دیتابیس ها، یک بیبلوگرافی متشکل از 32 مقاله ی مطلوب به منظور تحقیق در مورد سایر موارد انشار یافته، مورد استفاده قرار گرفت و بدین وسیله، دو مطالعه ی دیگر، اضافه شد.
روش انتخاب به نمودار گردشی PRISMA ارائه شده است(شکل 1). 19 مقاله (56 % مقالات) در گروه نتایج درمانی قرار گرفتند و 15 مقاله ی باقیمانده (44 % مقالات) شامل مقالاتی بود که در بخش گروه فاکتورهای مؤثر بر درمان قرار گرفتند.

تعریف امپلنت کوتاه و نشانه های استفاده از آنها

عبارت امپلنت کوتاه یک عبارت غیر عینی است. در بیشتر مقالات به چاپ رسیده، این عبارت به عنوان طول امپلنتی تعریف می شود که بین 5 تا 10 میلی متر است. اولین امپلنت های این نوعی، که دارای طولی برابر با 7 میلی متر بودند، در سال 1979 بوسیله ی Branemark system معرفی شد. امروزه، بیشتر شرکت های تولیدکننده ی امپلنت، امپلنت هایی را ارائه داده اند که کوتاه تر از 8 میلی متر است. این مسئله موجب استفاده ی متداول از این امپلنت ها در موارد ضروری شده است.
استفاده از امپلنت های کوتاه تر در بخش های جانبی استخوان آلواره و فک متداول شده است. این نواحی مستعد لاغر شدن هستند زیرا اولین دندان های آسیاب، اولین دندان هایی هستند که در بیشتر موارد، از دست می روند. بعد از خارج شدن این استخوان ها ،لاغرشدن سطح استخوان در 30 تا 90 % موارد ایجاد می شود. این فرایند، به زمان خارج شدن استخوان و فاکتورهای پاتولوژی موجود وابسته است. خارج شدن دندانهای آسیاب همچنین می تواند منجر به ایجاد فرایندهای بد دیگری مانند انحراف دندان های آسیاب دوم به سمت حفره ی ایجاد شده، شود که این مسئله منجر به ایجاد بارهای نامناسب می شود. این بارهای منجربه لاغر شدن موضعی استخوان می شود.
این فهمیده شده است که خارج شدن دندان های بالایی (به طور خاص دندان های آسیاب)، منجر به افزایش حجم سینوس آرواره ای می شود و در نتیجه، لاغرشدن استخوان از سطح سینوسی، شروع می شود. این فرض شده است که فشار هوای داخل سینوس و ویژگی های غشاء مخاطی مربوط به این سینوس، نقش مهمی در این فرایند، ایفا می کند. این فهمیده شده است که در بسیاری از مواردی که به دلیل عفونت، Calwell-Luc Mucosectomy ایجاد می شود، سینوس تخریب می شود و این لاغر شوندگی قابل توجه در بخش لثوی، مشاهده نشده است. زمان خارج شدن، سن، جنس، زمینه ی ژنتیکی، بیماری مربوط به دهان، و استفاده از دندان مصنوعی ممکن است بر روی میزان لاغرشدن استخوان، اثرگذار باشد. علاوه بر این، موضعی شدن عصب های تحتانی فک، می تواند همچنین پتانسیل درمان با استفاده از امپلنت را محدود کند.
Oikarinen و همکارانش یک مطالعه ی با استفاده از تصویربرداری را بر روی 431 بیمار 65 ساله انجام دادند. آنها فهمیدند که استفاده از امپلنت حداقل طول 6 میلی متری، در بخش استخوان جانبی فک، تنها در 38 % از موارد ممکن می باشد و تنها در 50 % از موارد، استفاده از آن در ناحیه ی جانبی فک، امکان پذیر می باشد. بنابراین، کمک این مطالعه، خلاصه کردن و بررسی مروری امکان استفاده از امپلنت های دندانی کوتاه در مواردی است که ارتفاع استخوان لثوی کاهش یافته است.

نتایج درمانی

13 مطالعه ی بالینی و 5 مقاله ی مروری معیارهای مربوط به شمول را برطرف کردند.

مطالعات بالینی

برای بررسی کامل برروی نتایج بالینی، از سطوح طبقه بندی با استفاده از شواهد مربوط به تاسک فورس (task force) استفاده شده است (جدول 1). دو مقاله، بررسی های کنترلی بوده اند، 9 مقاله شامل مطالعات قبلی بوده است و 2 مورد نیز موارد سری بوده است. بنابراین، تنها دو مقاله کنترلی دارای سطح مناسبی برای استفاده به عنوان یک مبنا در تصمیم گیری های بالینی می باشد.
تعداد کل امپلنت های کوتاه قرارداده شده در ناحیه ی پشتی، 5643 مورد بوده است که از بین آنها 108 مورد، به طور مؤثر مورد بررسی قرار گرفته اند. اقدامات بعدی بین 1 تا 8 سال طول کشید. از مطالعات منفرد، این فهمیده شده که اطلاعات مربوط به محل، سطح و طول امپلنت، همچنین جمع آوری شده است (جدول 2).
نرخ موفقیت در این کار بین 83.7 % تا 100 % میباشد. 9 تا از 13 مطالعه، یک نرخ موفقیت بالاتر از 95 % را گزارش داده اند. کمترین میزان موفقیت مربوط به Deporter بوده است (83.7 % ). Sanchez- Garces فهمیده است که بالاترین میزان شکست برای امپلنت های با سطح ماشین کاری (8.4 % ) می باشد (میزان شکست در امپلنت های با سطح صاف برابر با 5.9 % می باشد). Renouard میزان موفقیت 94.6 % را گزارش کرده است و نتایج بدست آمده از آزمایشات بابینی تصادفی که بوسیله ی Eposito انجام شده است، قابل استفاده نمی باشد.
از اکثر مطالعات، این فهمیده می شود که یک موفقیت بیشتر در فک گزارش شده است (نه در استخوان آلواره).
طول 5 میلی متر، به نظر بر وری نتایج اثر حیاتی دارد زیرا بالاترین نرخ شکست، در مورد امپلنت های 5 میلی متریی، گزارش شده است. طول دوره ی پشتیبانی، بر روی نرخ موفقیت در مطالعات، اثر نداشته است.

مقاله های مروری

از 5 مقاله ی مروری، یکی دارای شبه آنالیز بوده است. علارغم مقالات متعدد در مورد امپلنت های کوتاه که در آن، بررسی هایی در مورد این آنالیزها، انجام شده است، یک یافته ی عمومی عبارتست از اینکه: شواهد عملی بیشتری مورد نیاز است. دو دلیل برای این بیان وجود دارد: فقدان ثبات در طراحی مطالعه و تعداد اندک مطالعات (شواهد مناسب و ارزشمند). به هر حال، یافته های بالینی اصلی در تمام مقالات مشابه هستند. Sun گزارش داده است که بیشتر شکست هایی (57.9 %) که قبل از اتصال اندام مصنوعی، ایجاد می شود، نشاندهنده ی یک نرخ شکست بالاتر برای امپلنت های با سطح ماشین کاری شده در استخوان آلواره، نسبت به امپلنت های با سطح صاف در فک می باشد. تفاوت قابل توجه آماری میان نرخ های شکست امپلنت های باطول کوتاه و استاندارد و یا میان امپلنت های قرار داده شده در یک مرحله یا رویه های دو مرحله ای، مشاهده نشده است. در یک مقاله ی مروری که بوسیله ی Annibali و همکارانش منتشر شده است، یک میزان ماندگاری 99.1 % گزارش داده شده است. به طور مشابه، Pommer یک تفاوت میان امپلنت های با سطح صاف و ماشین کاری شده، به ترتیب برابر با 99.5 % و 97.2 % گزارش شده است. تنها آنالیز متای انجام شده، نشان داده است که نرخ موفقیت تراکمی به ترتیب برای امپلنت های با سطح ماشین کاری شده و امپلنت های با سطح صاف، برابر با 92.5 % و 98.42 % می باشد. Neldam [24] این یافته ها را مورد تأیید قرار داد و نشان داد که یک الگوی کلی از اتلاف های ایجاد شده در امپلنت، در طی فاز معالجه، ایجاد می شود. Hagi مشاهده کرد که هندسه ی سطحی نقش مهمی را در کارایی امپلنت های دندانی با طول 7 میلی متر و طول های کمتر دارد. این فرد گزارش داد که امپلنت های پیچ دار دارای نرخ شکست بالاتری نسبت به امپلنت های ثابت شده با فشار (غیر پیچی) هستند.

فاکتورهای تأثیر گذار بر روی نتایج درمانی

در ابتدا، استفاده از امپلنت های کوتاه از لحاظ بیومکانیکی، مناسب به نظر نمی رسید و استفاده از آنها محدود بود. به هرحال، آنالیز های المان محدود که بوسیله ی Pierrisnard و همکارانش انجام شده است، نشان داده است که تنش ماکزیمم در ناحیه ی امپلنت به طور قابل توجهی به طول امپلنت وابسته است. مطالعات تجربی بر روی مدل های حیوانی این مسئله را تأیید کرده است که افزایش طول امپلنت از 7 میلی متر به 10 میلی متر، بهبود قابل توجهی در زمینه ی تکیه گاه استخوان ایجاد نمی کند.
امپلنت های کوتاه نه تنها به طور مشابه، تنش را توزیع می کنند، بلکه همچنین به دلیل طول انها، ممکن است در شرایط کوتاه شدگی استخوان (به منظور حمایت از خاصیت اهرمی استخوان) مورد استفاده قرار گیرند. این استفاده می تواند موجب کاهش تنش های فشاری و کششی به ترتیب به میزان 34.7 % و 19 % شود.
توزیع مطلوب تر نیرو همچنین می تواند بوسیله ی ایجاد قفل شدگی های داخلی میان تاج دندان نیز قابل حصول است. با استفاده از این کار، میزان انتقال نیرو به استخوان کاهش می یابد زیرا این نیروها بوسیله ی پروتز، سیمان یا پیچ تکیه گاهی، جذب می گردد. Yang نشان داد که استفاده از دو امپلنت 7 میلی متری موجب کاهش کرنش ایجاد شده بواسطه ی انحراف نیرو در زوایای یکسان، می شود (مشابه اتصال دو امپلنت 12 میلی متری). امپلنت های شکسته بندی موجب افزایش ناحیه ی سطح عملکردی می شود و از این رو، شکستکی استخوان را جبران می کنند.
یک قانون بیومکانیکی مهم می گوید که در موردی که 2 ماده با مدول های الاستیک مختلف به هم متصل شده اند، وقتی تنها بر روی یکی از آنها بارگذاری انجام شود، بالاترین میزان تنش ها در ناحیه ی تماس این دو ماده ایجاد می شود. برای امپلنت های قرار داده شده در استخوان، بالاترین تنش در 5 میلی متر اول آنها ایجاد می شود (از سطح باربر امپلنت تا 5 میلی متر بعدی). این بخش ها معمولا بوسیله ی 3-5 پیچ و مهره مهار می شوند. مطالعات نشان داده است که سطح امپلنت های در تماس با استخوان های غشایی، بیشتر در معرض نیروهایی هستند که بواسطه ی جویدن، ایجاد می شوند. در این حالت، بخش بسیار اندکی از تنش به بخش نوک امپلنت انتقال می یابد. این داده ها پیشنهاد می دهد که ناحیه ی استخوانی در حدود 3 تا 5 میلی متر اول، بیشترین تمایل به لاغرشدگی را دارد. نتایج این مطالعات منجر به بهبود بخش های عملکردی مربوط به ساختارهای امپلنتی می شود. اصلاحات انجام شده در این زمینه، عمدتا درگیر تصحیح شکل پیچ و مهره می باشد. تعداد، عمق و فاصله ی بین پیچ ها، موجب تنظیم پارامترهای مربوط به استخوان های مختلف می شود. افزایش تعداد پیچ ها و عمق پیچ ها منجر به توسعه ی سطح امپلنت در طول معین و قطر معین می شود. اشتباهات ایجاد شده در طی فاز آماده سازی پروتز، یکی از موارد اصلی ایجاد کننده ی شکست در درمان است.در آنالیز مقالات، Das Neves و همکارانش فهمیده اند که 45.1 % از شکست های امپلنتی، بعد از بارگذاری، ایجاد می شود اما اگر اولین سال بارگذاری در نظر گرفته شود، نرخ شکست در 27.2 % موارد، به میزان 63.2 % افزایش می یابد. علت اصلی این شکست ها، بارگذاری بیش از حد است.
نسبت نامطلوب طول به تاج امپلنت (نسبت C/I) ، یکی از فاکتورهای اصلی است که پزشکان را در زمینه ی استفاده از امپلنت های کوتاه، دلسرد کرده است. به هر حال، این فاکتور تنها نقش مهمی در دندان های طبیعی ایفا می کند که این مسئله از فیکس شدن دندان به دندان های دیگر در مقایسه با حالتی که دندان ها به استخوان ها فیکس می شوند، ایجاد می شود. Tawil پیشنهاد داده است که حتی اگر نسبت تاج به امپلنت 2 تا 3 برابر افزایش یابد، این مسئله منجر به افزایش ریسک بیومکانیکی و از بین رفتن امپلنت می گردد. همچنین در این حالت ، این فهمیده شده است که هیچ ارتباطی میان از بین رفتن استخوان در ناحیه ی امپلنت و نیروهای جفت شدن دندان ها، وجود ندارد. او پیشنهاد کرده است که طول امپلنت نباید ارتفاع تاج پروتز را تعیین کند اما یک نفر باید سعی کند تا نیروهای منفی ایجاد شده به دلیل نسبت تاج به طول امپلنت را از بین ببرد.
Blanes ، 2 مقاله در مورد بررسی اثر نسبت تاج به طول امپلنت منتشر کرد و فهمید که در مواردی که نسبت C/I بالاتر از 2 باشد، میزان ماندگاری برابر با 94.1 % می باشد. در هر دو مقاله، هیچ اثر منفی در زمینه ی اتلاف استخوان در ناحیه ی پیش امپلنت، مشاهده نشده است. نتایج مشابه بوسیله ی Birdi و همکارانش گزارش شده است. این افراد رابطه ی میان افزایش نسبت C/I و میزان اتلاف استخوان را در امپلنت های کوتاه، مورد بررسی قرار داد.
Bidez و Misch ، اثر امپلنت و رابطه ی آن با ارتفاع تاج پروتز را مورد بررسی قرار دادند. اگر ارتفاع تاج از 10 میلی متر به 20 میلی متر افزایش یابد، نیروی ایجاد شده بر روی امپلنت به میزان 100 % افزایش می یابد. بنابراین، این منطقی به نظر می رسد که دو امپلنت بر روی انتهای همدیگر قرار داده شود.
با توجه به کارهای Nedir و Malo، فاکتورهای مانند نسبت تاج به امپلنت، برآمدگی ها، طول اهرم، الگوی سطح بسته، نوع سیستم امپلنت، نوع ساختمان دندانی، مستندسازی نشده اند. در ترمیم با استفاده از پروتزها، به استثنای فاکتورهای بیومکانیکی، این مهم است سکه طول بیولوژیکی مناسبی مهیا ود و 1 تا 2 میلی متر برای اتصال بافت در نظر گرفته شود.

نتیجه گیری

آنالیز نتایج بدست آمده در مطالعات مختلف در مورد استفاده از امپلنت های کوتاه، پیشنهاد می دهد که بهینه سازی سطح و تبدیل سطح از حالت ماشیم کاری به سطح صاف، میزان ماندگاری بالاتری ایجاد می کند. اقدامات پروتزی مناسب منجر به بهبود اثرات بالینی استفاده از امپلنت های کوتاه در درمان می شود. اقدامات مناسب و پروتزی، موجب کاهش زمان درمان در زمان استفاده از امپلنت های کوتاه می شود و شاخص های استفاده از رویه های امپلنتی پیچیده تر را کاهش می دهد. این مسئله موجب کاهش مستقیم میزان پیچیدگی و رنج بیمار می شود و موجب کاهش هزینه های مربوط به درمان می شود. اگر چه هم اکنون، مطالعاتی موجود، نشاندهنده ی نرخ موفقیت بالا در استفاده از امپلنت های کوتاه می باشد و پیشنهاد می دهد تا از این امپلنت ها به عنوان یک روش جایگزین استفاده شود، هنوز هم مطاعاتی وجود ندارد که شواهد مناسبی در زمینه ی اقدامات پیشگیرانه و تصمیم گیری های بالینی ارائه دهد.