درمان در روانکاوی

تکنیک‌های عمده

تداعی آزاد «قاعد بنیادین» تحلیل این است که بیمار موافقت می‌کند که کاملاً صادق بوده و هر آنچه را که به ذهنش می‌رسد آشکار نماید. حتی اگر آن چیز، ناخوشایند، موهن و یا پیش پا افتاده و پوچ باشد. این قاعده در تمام طول درمان وجود دارد اما در خلال مرحله تداعی آزاد اهمیت ویژه‌ای می‌یابد. به یک معنی تداعی کاملاً آزاد نیست و به وسیله نیروهای ناهوشیار هدایت می‌شوند از قبیل:
الف – تعارض‌های بیماری‌زای روان‌رنجوری
ب – آرزوی خوب شدن و بهبود یافتن.
ج. تمایل به خشنود کردن روانکاو.
فعل و انفعال میان این نیروها می‌تواند بسیار پیچیده باشد و ممکن است حتی روانکاو را نیز تهدید نماید.
در خلال تداعی آزاد، بیمار بر روی یک صندلی راحت و در یک اتاق نیمه تاریکی آرمیده است، روانکاو بالای صندلی می‌نشیند به طوری که در معرض دید بیمار نباشد. بیمار حرفهای خود را انتخاب نمی‌کند و حق ندارد مطلبی هر چند جزئی، بی‌ربط و ناراحت کننده و یا دردناک را حذف نماید. کار روانکاو این است که بدقت به حرفهای بیمار گوش کند و سعی نماید که مطب او را درک کرده و لحظه مناسبی را پیدا کند تا مطالب آشکار شده بیمار را تفسیر نماید. از جمله عناصری که تفسیر می‌شوند عبارتند از مقاومت‌های نمادین (سمبلیک)، انتقال، خاطرات دوران کودکی، رؤیاها و زبان نمادین (یعنی معانی نمادین کلماتی که توسط بیمار به کار می‌رود) تداعی آزاد در طول مدت درمان به جز موارد مربوط به بحثهای دوره‌ای در مورد تعبیر و تفسیرها ادامه می‌یابد. (استوارت و لوین 1967)

تحلیل انتقال (1)

روانکاو با قبول همه مطالبی که در خلال تداعی آزاد آشکار می‌شوند فضایی را به وجود می‌آورد که در آن بیمار بتواند عمق روان خود را دریابد. روانکاو به جای آنکه افشاگری‌های بیمار را به عنوان چیزی مرموز، بیمارگونه و ترساننده ببیند، حقیقت آن رویداد را می‌پذیرد. بیمار بتدریج نگرش روانکاو را نسبت به موضوع پذیرفته و به جای اینکه بیان مطالب او را در هم بشکند و مضمحل کند، خود را عمیقاً درگیر آن می‌کند بعبارت دیگر به بیمار اجازه داده می‌شود و یا حتی تشویق می‌شود که با احساس امنیت رجعت و بازگشت کند. بخشی از این رجعت درمانی مشتمل است بر نسبت دادن احساسات سرکوب شده بیمار به درمانگر در رابطه با افراد مهم زندگی او در گذشته؛ به همین دلیل بیمار ممکن است محبت، بخشش و یا راهنمایی روانکاو را طلب کند. یعنی او ممکن است از اینکه روانکاو او را ترک کرده و یا سرزنش و تمسخر نماید بترسد. بیمار ممکن است از دست روانکاو عصبانی شود و یا به او وابسته گردد و یا حتی احساس تعلق کند. روانکاو عمدتاً حمایت، درک و ثبات را به صورت تعبیر و تفسیر ارائه می‌کند. این کار بیمار را قادر می‌سازد تا دریابد که این احساسات مخل زندگی او در طول درمان و یا درخارج از درمان هستند. بیمار می‌تواند درک جدید و پخته‌تری برای رشد الگوهای رفتاری قابل انطباق به دست آورد.

تحلیل مقاومت

نه مقاومت و انتقال، هیچیک از جمله روشهای روانکاوان نیستند، بلکه مهارتهای روانکاو، در تشخیص تسهیل و تفسیر بیمار است که روش او را به وجود می‌آورند. با توجه به مقاومت، روانکاو، ابتدا بیمار را با مقاومت او مواجه می‌سازد (مانند تأخیر ورود و یا نپذیرفتن تفسیر روانکاو) و سپس معنا و اهمیت آن را کشف و تفسیر می‌کند. (مک و سمراد 1967)

تحلیل رؤیا

فروید ابتدا زمانی از اهمیت رؤیا آگاهی یافت که متوجه شد بیمارش در تداعی آزاد رؤیاهایش را برای او بیان می‌دارد و نتیجه گرفت که رؤیا بیان هوشیار خیالپردازی ناهوشیار است. رؤیا رویدادهای مربوط به روزهای گذشته است که از بخش ناهوشیار ذهن بر می‌خیزد. از آنجا که ناهوشیار نیز شامل خاطرات روزهای گذشته است لذا مکانیسم و نمادهای رؤیا می‌تواند اطلاعات با ارزش را درباره رویدادهای گذشته آشکار نمایند. تحلیل رؤیا موضوعات و مطالبی را معلوم می‌کند که سرکوب شده‌اند. رؤیایی را که بیمار ممکن است آن را به یاد بیاورد و یا به یاد نیاورد «رؤیای آشکار» (2) نامیده می‌شود و عناصر این رؤیا را «محتوای آشکار رؤیا» (3) می‌نامند. افکار و امیال ناهوشیاری که نفرت انگیزند و رؤیا را به وجود می‌آورند، «محتوای نهفته رؤیا» (4) نامیده می‌شود کار روانکاو این است که محتوای نهفته‌ی رؤیا را کشف و تفسیر نماید که این کار معنای واقعی رؤیا است. (مک و سمراد 1967، استوارت و لوین 1967).

فرایند تعبیر و تفسیر

در روانکاوی کلاسیک مداخله‌های درمانی تنها محدود به تعبیر و تفسیر بود. بنابراین عبارت روانکاوی به معنی شناختن و توضیح (تفسیر) تعارضهای ناهوشیار است روانکاو توجه بیمار را در طول مدت درمان به رویدادهای «درون روانی» و رویدادهای «درون فردی» جلب می‌کند. بنابراین تحلیل در روانکاوی بر «بیمار» متمرکز است و تعبیر و تفسیر رؤیاها براین اساس صورت می‌گیرد. از آنجا که رؤیاها منبع مناسبی هستند که اطلاعات مربوط به رابطه انتقالی بیمار با روانکاو را فراهم می‌سازند لذا یکی از محرکهای اصلی برای تشکیل رؤیا رابطه تحلیلی است. در نهایت پیشنهاد می‌شود که تعارضهای اخیر نیز تعبیر و تفسیر شوند تا مانورهای دفاعی به کار گرفته شده توسط بیمار را آشکار نماید. (استوارت و لوین 1967).

پارامترهای درمان

فروید اصرار داشت که بیمارانش خود را متعهد به درمانهای طولانی یعنی شش‌روز در هفته بنمایند. او برآورد می‌کرد که روانکاوی حداقل شش‌ماه، و ممکن است حتی بیش از یک سال نیز طول بکشد. البته این مدت خیلی کمتر از روانکاوی مدرن است.
بعد از سنجش‌های مقدماتی مصاحبه‌ها و پذیرفتن بیمار به عنوان یک داوطلب مناسب برای روانکاوی، به بیمار آموزش داده می‌شود که روی صندلی راحتی بنشیند. در حالی که درمانگر خارج از دید او در بالای صندلی ایستاده است. بیمار در این حالت هر چه را که به ذهنش می‌رسد بیان می‌کند. هیچ چیز را هر چند جزئی، نامربوط، بیهوده، خجالت‌آور و یا حتی حمله و اهانت به درمانگر را حذف نمی‌کند. اینها درخواست‌های روانکاو از بیمار است که به طور مرتب سه یا شش بار در هفته به او مراجعه می‌کند و هر جلسه نیز چهل و پنج یا پنجاه دقیقه طول می‌کشد. بیمار قانون اولیه تداعی آزاد را رعایت می‌کند به طور متوسط اکثر تحلیل‌ها یا روانکاوی بین دو تا پنج سال و حتی در بعضی از موارد بیش از ده سال طول می‌کشد. انجمن روانکاوی آمریکا چهار جلسه در هر هفته را پیشنهاد می‌کند. (آبلس 1979، رادر 1977، استوارت و لوین 1967)

مورد پژوهی

مورد پژوهی زیر از دوالد (1972)
-جلسه 2
بیمار: نمی‌دانم آیا باید در مورد مشکلات کنونی صحبت کنم یا در مورد مشکلات عاطفی خودم.
روانکاو: بگذار ببینم دلت چه می‌خواهد؟ چگونه می‌خواهی آنها را از هم جدا کنی؟
بیمار: من در مورد همه چیز تردید دارم، من مشکلات جدیدی هم دارم.
روانکاو: جزئیات را بگو.
بیمار: ما تصمیم گرفته‌ایم برای این کار یعنی روانکاوی پولی قرض نکنیم و در عوض خودمان مخارج آن را تأمین کنیم. (برنامه را شرح می‌‌دهد) ما مجبوریم هزینه‌های خود را کم کنیم و تام (5) قرار است کار اضافی بکند و من هم سعی خواهم کرد که یک شغل نیمه‌وقت بگیرم. احساس می‌کنم که گویی کارهای زیادی را باید انجام بدهیم ولی من مطمئن نیستم که بتوانیم آنها را انجام بدهیم. ضمناً می‌دانم که در ماه اکتبر بچه‌ای به دنیا می‌آورم.
روانکاو: در این مورد چه احساسی داری؟
بیمار: خوشحالم اما فکرش دیوانه‌ام می‌کند. بارداری باعث شده که احساس کنم برای خودم کسی هستم. من دارم به پول فکر می‌کنم و وقتی در این مورد فکر می‌کنم از بچه بدم می‌آید اگر بچه نباشد دیگر نگران پرداخت پول به روانکاو نخواهیم بود. اما باید به گونه‌ای این چیزها را حل کنم. انتظار داشتم همه آنچه را که احتیاج دارم به من می‌دادند. اما این طور نیست. فقط دو نفر توی این دنیا وجود دارند که مرا دوست دارند؛ به تلفن مادرم فکر می‌کنم و آنچه را که او به من گفت: او گفت که در مورد هزینه مراجعه من به روانکاو فکری خواهد کرد. من کس دیگری را ندارم که به او روی بیاورم کسی که چهار هزار دلار به من قرض بدهد.
روانکاو: جزئیات را بگو.
بیمار: او نزد آقای هریس (6) رفت و طلاق گرفت. الان دارد دوران معالجه خود را می‌گذراند دارم فکر می‌کنم که چقدر احساس انزجار می‌کنم (آن را تشریح می‌کند) احساس انزجار نسبت به پدر و مادر و خواهرم می‌کنم. به خواهرم حسادت می‌کنم احساس می‌کنم که با زنجیر به آنها بسته شده‌ام و همیشه در طول زندگیم همین طور بوده است. از آنها متنفرم. می‌دانم که می‌خواهم مستقل بشوم اما هنوز از نظر عاطفی احساس می‌کنم مثل یک بچه هستم درست مثل این است که احتیاج داشته باشم که والدینم به من غذا بدهند و پوشک مرا عوض کنند.
روانکاو: از احساسات در مورد خواهرت بیشتر بگو.
بیمار: او سال اول دانشگاه است و الان با خواهر بزرگتر من در اروپاست... بیشتر وقتها این احساس را داشتم که من فقط دلم می‌خواهد که از دستش راحت شوم.
روانکاو: منظورت از دست چی است؟
بیمار: احساس درماندگی زیادی می‌کنم. نمی‌توانم کاری کنم که محبت کسی را نسبت به خودم جلب کنم. از این موضوع ناراحتم ولی کاری نمی‌توانم بکنم. خواهرم درست مثل یک مجسمه می‌ماند هر قدر هم که به آن لگد بزنم نمی‌توانم به آن آزار برسانم.
روانکاو: چی به ذهنت می‌رسد؟
بیمار:... چون نمی‌توانم کاری بکنم به همین دلیل امتحان هم نمی‌کنم از آنها متنفرم. چه فایده‌ای دارد. اصلاً درست نیست دلم می‌خواهد فریاد بکشم. اما فایده‌ای ندارد.
روانکاو: احساس می‌کنی که زندگیت همیشه همینطور بوده است؟ چه پیوندهایی داشته‌ای؟
بیمار: همیشه همین طور بوده است من در خانواده‌ای به دنیا آمده‌ام که فقط با آنها سر کردم.
مادرم از من بدش می‌آمد و پدرم به چیزی اهمیت نمی‌داد من هم مثل یک شیء بودم.
روانکاو: به نظر می‌رسد که تو بعضی از احساسات و افکارت را نگه می‌داری.
بیمار: وقتی که به این مطلب فکر می‌کنم خیلی مضطرب می‌شوم. الان دارم به مادرم فکر می‌کنم که چقدر از او متنفرم مادرم هیچ محبتی نسبت به من ندارد. معهذا احساس می‌کنم شاید من اشتباه می‌کنم. دلم می‌خواهد کسی به من بگوید «بله مادرت یک... بود».
روانکاو: چرا جمله را تمام نکردی؟
بیمار: یک هرزه.
روانکاو: چه چیزی به ذهنت خطور کرد که خواستی این کلمه را به کار ببری؟
بیمار: یک بار پدرم این کلمه را برای مادرم به کار برد. اگر بگذارم که هرچه به ذهنم می‌رسد بگویم منفجر می‌شوم.
روانکاو: جزئیات احساسی که ممکن است ترا منفجر کند چیست؟
بیمار: احساس می‌کنم که می‌خواهم مادرم را بکشم. دلم می‌خواهد که یک کارد بردارم و او را بزنم. اما می‌دانم که نمی‌توانم و واقعاً هم دلم نمی‌خواهد. در واقع دلم می‌خواهد که او را به روش دیگری آزار دهم. شابد بتوام این کار را بکنم. اما من نمی‌خواهم که کاری برای خوشحالی او انجام بدهم تمام مشکلات من تقصر مادرم است. تعجب می‌کنم؛ چرا فکر می‌کنم به پدرم ارتباط دارد. او باعث شد که پدرم آن کارها را انجام بدهد، و من ناراحت شوم.
روانکاو: الآن کاری به نتیجه‌گیری درباره‌ی اینکه چرا این طور احساس می‌کنی نداشته باشیم.
منظور شما از این فکر که مادرت باعث شد که پدر آن کارها را بکند چیست؟
بیمار: به گونه‌ای احساس می‌کنم که سرنوشت پدرم اجتناب‌ناپذیر بود. او به پدرم کنایه می‌زد و از صحنه دورش می‌کرد (شرح می‌دهد) پدرم را به صورت یک بچه‌ نگه می‌داشت. من پدرم را برای کارهایش سرزنش نمی‌کنم. او ناچار بود، اما مادرم را برای مشکلات خودش سرزنش می‌کنم. او سی‌سال است تلاش می‌کند که پدرم را زیر نفوذ خودش نگه دارد.
روانکاو: توضیح بیشتر بدهید.
بیمار: اگر مادرم بگوید بپر، او می‌پرد. او الان کار دیگری ندارد. مادرم مادرانه از او پرستاری می‌کند تا او را کنترل کند (شرح می‌دهد) پدرم دیگر یک مرد نیست. بهتره که من از دست آنها فرار کنم و با آنها هیچ ارتباطی نداشته باشم. چرا من از مادرم متنفرم؟
روانکاو: برگردیم سر احساسات که اگر بخواهی بگذاری آنها بیان شوند منفجر می‌شوی. چی به ذهنت می‌رسد.
بیمار: احساس می‌کنم دستهایم فلج شده‌اند. نمی‌دانم می‌خواهم او را بکشم یا نه. می‌دانم که مطمئناً دلم می‌خواهد یقه او را بگیرم. می‌خواهم بایستم و فریاد بزنم یک بار این کار را کردم اما او همانجا نشست و به من نگاه کرد. چیزی مرا از این کار باز می‌دارد.
روانکاو: چی به ذهنت می‌آید؟
بیمار: ... (در حالی که گریه می‌کرد)... مادرم را می‌بینم که روی زمین دراز کشیده و به اطراف می‌خزد و من بالای سر او ایستاده‌ام. بزرگ هستم و بر او کنترل دارم و او کاملاً درمانده است... نمی‌توانم این را تحمل کنم.
روانکاو: نمی‌دانم آیا دارید موفقیت خودتان را در آن تصویر برعکس می‌کنید؟ و شاید این شما باشید که در این لحظه احساس درماندگی می‌کنید.
بیمار: احساس می‌کنم که گویی قادر به اداره‌ی خودم نیستم. این احساسی است که همیشه با من همراه بوده است. احساس می‌کنم که گویی که یک چیز وحشتناکی اتفاق خواهد افتاد ممکن است بیهوش بشوم و یا اتفاقی بیفتد که نمی‌دانم. از این رو خیلی آسانتر است که دیگری مرا کنترل کند و بگوید که چه کنم... دارم به بچه‌هایم فکر می‌کنم. اگر این هیجانات روزی بیرون بریزد، می‌ترسم که وحشی و غیرقابل کنترل بشوم.
روانکاو: من فکر می‌کنم شما بین فکر و احساس از یک طرف، و عمل از طرف دیگر تفاوت قائل نیستید.
بیمار: بله بله (در حالی که آه می‌کشید) الان می‌ترسم به خانه بروم می‌ترسم که به بچه‌هایم آزار برسانم و یا کار دیگری بکنم. ای کاش می‌توانستم پرخاشهای خود را سر شخصی که دلم می‌خواهد خالی کنم؛ نمی‌توانم.
روانکاو: جزئیات بیشتری بگو.
بیمار: خصومت مادرم نسبت به پدرم بر سر من خالی می‌شد. من بد و بداخلاق بودم و گاهی نیز غیرقابل کنترل. مادرم به من می‌گفت: «خیلی شبیه پدرتی»... بعضی از اوقات می‌ترسم از اینکه بچه‌هایم را نزد پدر و مادر بگذارم؛ می‌ترسم آنها به بچه‌ها آسیی برسانند. بعضی وقتها مادرم طوری به من نگاه می‌کرد مثل اینکه می‌خواست مرا بکشد (شرح می‌دهد)... الان احساس درماندگی می‌کنم و نمی‌توانم دفاع کنم و برای این دختر کوچولوی درمانده (خودش) احساس تأسف می‌کنم.
روانکاو: به نظر می‌رسد که در تداعی‌های شما اختلافات چندی وجود دارد. گویی که شما می‌ترسید از اینکه اینجا بدون تصحیح کردن حرفی بزنید.
بیمار: گاهی وقتها سروقتش می‌روم. منتظر فرصت هستم... این مرا می‌ترساند... احساس می‌کنم خیلی احمقانه است. نمی‌توانم... وقتی مثل الان دیوانه می‌شوم، احساس جنسی به من دست می‌دهد مثل این است که دارم استمنا می‌کنم.
روانکاو: درباره‌ی ترس از بیان آن به طور مستقیم چه چیزی به ذهن شما خطور می‌کند؟
بیمار: به هر حال از احساساتم می‌ترسم، می‌ترسم اگر من این چیزها را بگویم شما فکر کنید چقدر آدم وحشتناکی هستم.
روانکاو: اگر به شما پیشنهاد کنم که به خاطر روانکاوی همه محدودیتهای معمول خود را کنار بگذارید و هر چه که به ذهنتان می‌رسد بگویید. آنوقت من می‌توانم واکنش درستی داشته باشم. کار ما امروز در همین جا متوقف می‌شود.
در این جلسه هدف اصلی روانکاو این است که به بیمار کمک کند تا او کار تحلیل‌گری و روانکاوی را فرا بگیرد. همین هدف بود که روانکاو را وادار کرد تا درباره‌ی جدا کردن «مشکلات کنونی» از «مشکلات عاطفیم اظهارنظر کند. همین طور علت درخواست روانکاو از بیمار برای بیان جزئیات مطالب بر اساس همین هدف بود.

پی‌نوشت‌ها:

1. analysis of transference
2. manifest dream
3. manifest dream content
4. latent dream content
5. Tom
6. Harris

منبع مقاله :
شیلینگ، لوئیس؛ (1391)، نظریه‌های مشاوره، ترجمه سیده خدیجه آرین، تهران: مؤسسه اطلاعات، چاپ دهم