روشهاي مراقبت آنفلوانزاي پرندگان در انسان

مكاتبات معاونت سلامت و مركز مديريت بيماري‌هاي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

بیماری آنفلونزای پرندگان نوعی از آنفلونزای A می باشد که در جمعیت حیوانات بخصوص ماکیان (بیماری در سایر حیوانات نظیر خوک ، سگ ، گربه و ... نیز دیده شده است) ایجاد می گردد و می تواند در انسان نیز موجب ایجاد نوع حاد با مرگ و میر بالا شود . سويه H5N1 که توانایی ایجاد فرم حاد بیماری را در انسان دارد اخیرا در جمهوری روسیه و قزاقستان در بین پرندگان شیوع یافته بطوری که تاکنون 120 هزار قطعه ماکیان در روسیه و 9 هزار قطعه ماکیان در قزاقستان تلف یا معدوم شده است (تاکنون 150 میلیون قطعه طیور در آسیای جنوب شرقی بعلت ابتلا به این نوع سویه ویروس معدوم یا تلف شده است ). پرندگان مهاجر از جمله غاز و اردک منبع طبيعي مي‌باشند و بعلت مهاجرت اين پرندگان از جمهوري هاي ياد شده كشور ما نيز در خطر بروز موارد بيماري در بين پرندگان اهلي و وحشي بومي ‌و به تبع آن افراد انساني مي‌باشد. هر چند انتقال ويروس از پرنده به انسان به آساني صورت نمي‌گيرد و موارد انساني گزارش شده نيز بيشتر در ارتباط با تماس مستقيم با پرندگان آلوده يا تلف شده بوده است ليكن در صورت موتاسيون و فراهم شدن شرايط انتقال ويروس به انسان و همچنين كسب توانايي انتقال ويروس از انسان به انسان ديگر (هنوز تأييد نشده است) مي‌تواند منجر به يك پاندمي ‌آنفلوانزا گردد. طيور در معرض خطر ابتلا جوجه‌ها، بوقلمون، اردك و غاز مي‌باشند و انواع بومي‌اين پرندگان به دليل احتمال تماس با انواع پرندگان مهاجر بيشتر امكان بروز بيماري را داشته و مي‌توانند بعنوان منبع بيماري مطرح ‌باشند.
در ايران هنوز اين سويه ويروس بعنوان عامل بيماري‌زا در انسان و يا جمعيت حيوانات ثبت و گزارش نشده است ولي افرادي كه با طيور سر و كار دارند (كاركنان مرغداري‌ها، پرسنل دامپزشكي، پرسنل محيط زيست و...) و يا از مناطقي كه بيماري اندميك مي‌باشد مراجعت كرده‌اند در معرض خطر بوده و بايستي تحت مراقبت قرار گيرند.
موارد زير در معرض خطر بيماري مي‌باشند:
وجود علائم باليني بيماري تنفسي حاد كه علتي براي آن مشخص نشود.
مرگ بدليل بيماري تنفسي حاد كه نتوان علتي براي آن مشخص نمود.
تماس‌هاي شغلي شامل: كارگران مزارع ماكيان اهلي (مرغداري‌ها، پرورش اردك، بوقلمون و شتر مرغ) و خوك، افرادي كه در حمل طيور زنده و يا معدوم شده فعاليت دارند و افرادي كه در مغازه‌هاي فروش حيوانات زنده كار مي‌كنند.
آشپزها و مشاغل مشابه كه با ماكيان اهلي زنده يا اخيراً كشته شده سر و كار دارند.
فروشندگان پرنده‌هاي دست‌آموز.
دامپزشكان شاغل در صنعت طيور.
افرادی که در آزمایشگاههایی که نمونه ها برای ویروس آنفلونزای A/H5 وA/H7 بررسی می شوند ، فعالیت دارند .

افراد ساكن در مناطقي كه مرگ ماكيان خانگي و پرندگان وحشي بيش از حد مورد انتظار اتفاق افتاده است.
سابقه مسافرت 7 روز قبل از شروع علائم به کشور یا منطقه ای که طغیان آنفلونزایA(H5N1) در جمعیت حیوانی گزارش شده است (ويتنام، چين، لائوس، تايلند، كمبوجيه، اندونزي، كره، ژاپن، پاكستان، روسيه و قزاقستان) به همراه حداقل يكي از موارد زير:
تماس (كمتر از يك متر) با ماكيان زنده يا مرده، پرندگان وحشي يا خوك در هر جايي از كشورهاي فوق.
مراجعه به محلي كه ماكيان اهلي يا خوك مبتلا (تأييد شده) در 6 هفته قبل وجود داشته‌اند.
تماس (لمس كردن يا فاصله شنيدن صحبت معمولي) با يك مورد انساني تأييد شده آلوده به آنفلوانزاي A/H5
تماس (لمس كردن يا فاصله شنيدن صحبت معمولي) با يك شخص مبتلا به بيماري حاد تنفسي با علت نامعلوم كه بعداً منجر به مرگ وي شده است.

نظر به اهميت راه انتقال بيماري اطلاعات اوليه در مورد سابقه تماس جهت اقدامات بعدي بسيار با اهميت است و اطلاعات زير در موارد تشخيص داده شده مورد نياز مي‌باشد:
- زمان شروع علائم بيماري
- سابقه تماس با ماكيان
- وجود مرگ و مير بيش از حد انتظار در ماكيان منطقه
- شغل
- سابقه تماس با موارد تأييد شده انساني
- سابقه تماس با افرادي كه بدليل ابتلا به بيماري حاد تنفسي بدون علت مشخصي فوت كرده‌اند

هر بیمار تب دار (درجه حرارت بیشتر از 38 درجه سانتی گراد ) به همراه حداقل یکی از علائم سرفه ، گلودرد ، تنگی نفس ، و كونژونكتيويت
به همراه حداقل یک از یافته های زیر :
1) سابقه تماس در 7 روز قبل از شروع علائم با پرندگان بخصوص مرغ که بدلیل یک بیماری مرده باشد .
2)وجود سابقه تماس در طی 7 روز قبل از شروع علائم با يك مورد تایید شده آنفلونزای A/H5 و A/H7 که در مرحله واگیر داری بیماری بوده است (یک روز قبل از شروع علائم تا 7 روز بعد از شروع علائم) .
3) سابقه تماس در طی هفت روز قبل از شروع علائم با سطوح و محیط آلوده به عامل آنفلونزای پرندگان
4) در طی هفت روز قبل از شروع علائم سابقه کار در آزمایشگاهی که نمونه های انسانی یا حیوانی مشکوک به آلودگی آنفلونزای پرندگان بسیار بیماری زا (HPAI ) داشته اند .
5) وجود یک تست آزمایشگاهی مثبت آنفلونزای A که نتواند نوع ویروس را مشخص کند .
II مرگ بدلیل بیماری حاد تنفسی با علت نامشخص و حداقل یکی از موارد زیر :
1) اقامت در مناطقي كه موارد مشكوك يا تأييد شده آلودگي با آنفلوانزاي بسيار بيماري‌زا (HPAI) گزارش شده است.
2) وجود سابقه تماس در طي 7 روز قبل از شروع علائم با يك مورد تأييد شده انساني آنفلوانزاي A/H5 كه در مرحله واگيرداري بيماري بوده است.

هر بیمار مشکوک به همراه شواهد آزمایشگاهی محدود برای آنفلونزای A/H5 وA/H7 (جداسازی آنتی بادی اختصاصی H5 یا H7 در یک نمونه سرم )

مورد مشكوك يا محتمل به همراه حداقل يكي از آزمايش‌هاي زير:
1) نتیجه کشت مثبت برای آنفلونزای A/H5 و A/H7
2) PCR مثبت برای آنفلونزای A/H5 و A/H7
3) روش IFA با بکار بردن موکلونال آنتی بادی آنفلونزای A/H5 و A/H7 مثبت
4)چهار برابر افزایش تیتر آنتی بادی اختصاصی آنفلونزای A/H5 و A/H7 در دو نمونه سرم

موارد مشكوك انساني بايستي طبق ليست خطي از شهرستان به دانشگاه و از دانشگاه به مركز مديريت بيماري‌ها گزارش گردند و فرم بررسي اپيدميولوژيك تكميل و پس از بهبودي يا فوت ارسال گردد.
موارد مشکوک بایستی تا 24 ساعت پس از قطع تب در بیمارستان تحت نظر قرار گیرند ، یا در صورتی که علت دیگری برای بیماری تشخیص داده شده زودتر مرخص گردند .
اقدامات پیشگیری از انتقال تنفسي و بهداشت دست‌ها (شست و شوی دست ها با آب و صابون به مدت 15 تا 20 ثانیه )برای کاهش خطر انتقال ویروس بسیار با اهمیت است .

یک نمونه از مجرای تنفسی برای موارد مشکوک گرفته شود (برای مثال سواپ نازوفارنكس ) ، نمونه باید برای آنفلونزای A به روش RT-PCR بررسی شود و در صورت مثبت بودن برای H1 وH3 با همین روش بررسی شود .
دو نمونه سرم مرحله حاد (هفته اول شروع بيماري) و مرحله نقاهت (بعد از سه هفته از شروع بيماري) جهت بررسي آنتي‌بادي آنفلوانزاي پرندگان تهيه شود.

پس از تایید اولین مورد آلودگی ماکیان به A/H5 در صورت بروز مورد مشکوک به آنفلونزا در مرغداری بر اساس گزارش اداره کل دامپزشکی استان ، داروی ضد ویروس Oseltamivir به میزان 75 میلیگرم روزانه و در صورت نبود این دارو داروی آمانتادین به میزان 200 میلیگرم روزانه برای کارکنان مرغداری و افراد شاغل در آن شروع می گردد تا نتایج آزمایشگاهی نشان دهد که علت بروز آنفلونزای H5 نمی باشد که پس از اعلام علل دیگر دارو قطع می گردد و در صورت تایید وجود H5 دارو حداقل برای 7 روز یا زمانی که افراد در تماس ماکیان عفونی در مرغداری مزبور و مرغداری های با شعاع یک کیلومتر یا سطوح و محیط آلوده هستند ، تجویز می گردد .
در صورت تأييد وجود H5 در اولين فرصت نسبت به واكسيناسيون اين افراد و شاغلين در مرغداري هاي تا شعاع پنج كيلومتري بر عليه آنفلوانزاي انساني نيز اقدام مي‌گردد. همچنين استفاده از وسايل ايمني شامل: دستكش يك بار مصرف، روپوش يا لباس مناسب آستين بلند، چكمه يا روكفشي یک بار مصرف ، عینک برای محافظت غشاء مخاطی چشم ، کلاه ، ماسک های یک بار مصرف N-100 یا N-99 یا N-95 که برای عوامل خطرناک دیگر محیطی (برای مثال ذرات معلق یا گرد و غبار) توصیه شده است .
پس از هر بار استفاده همه وسایل باید بطور مناسب معدوم گردند . شتشوی دست ها با آب و صابون برای 15 تا 20 ثانیه پس از در آوردن وسایل ایمنی یا هر گونه تماس مشکوک الزامی است . استفاده از وسایل و انجام اقدامات فوق با نظر دامپزشکی استان و واحد بهداشت محیط برای همه افرادی که در مرغداری مشکوک کار می کنند و در معدوم کردن مرغ های مشکوک مشارکت دارند الزامی است و معدوم کردن آنها لازم است .
برای ضد عفونی کردن وسایل آلوده به خون و مایعات بدن بیماران مشکوک ، هیپوکلرید سدیم 1% و برای ضدعفونی کردن سطوح فلزی صاف که مواد سفید کننده نمی توان استفاده کردبرای مثال روی میز ، از الکل 70% استفاده می شود .

منعی برای مسافرت افرا به مناطقی که آلودگی A/H5 و A/H7 ثابت شده است وجود ندارد . هیچگونه شواهدی که نشان دهد بیماری از انسان به انسان منتقل می شود وجود ندارد و افراد محدودی که مبتلا شده اند تماس مستقیم با پرندگان بیمار داشته اند .
به افرادي كه قصد مسافرت به كشورهايي كه طغيان بيماري گزارش شده است دارند موارد زير توصيه مي‌شود:
از مراجعه به مراكز پرورش ماكيان و مراكز فروش حيوانات زنده و هر مكاني كه احتمال آلودگي با مدفوع ماكيان يا ساير حيوانات وجود دارد خودداري كنند.
همانند ساير بيماري‌هاي عفوني يكي از مهمترين و مؤثرترين اقدامات پيشگيري رعايت مكرر بهداشت دست‌ها مي‌باشد.
ويروس‌هاي آنفلوانزا بوسيله گرما از بين مي‌روند بنابراين غذاهاي بدست‌ آمده از ماكيان شامل تخم‌مرغ بايستي كاملاً پخته شوند.
پس از مراجعت چنانچه تا 7 روز دچار تب و علائم تنفسي شدند به مركز بهداشت مراجعه نمايند و سابقه مسافرت خود را اعلام نمايند. منبع:دستورالعمل كشوري مراقبت آنفلوانزاي پرندگان در انسان