مدیریت دانش

برنامه‌های تشریک دانش بیشتر به این دلیل شکست می‌خورند که انجام وظیفه‌ی کارکنان را نه ساده‌تر، که دشوارتر می‌سازند. اما شیوه‌ی نوینی که گروه پزشکی پارتنرز در پیش گرفته امیدبخش است.

چکیده:

دکتر باب گولدسزر نیز مانند دیگر پزشکان باید سالانه بر اطلاعات مربوط به ده هزار بیماری و علائم گوناگون، سه هزار دارو، هزار و صد گونه آزمایش، و شمار بزرگی از چهارصد هزار مقاله‌ای که به ادبیات پزشکی افزوده می‌شود اشراف پیدا کند و این کار ساده‌ای نیست؛ و به معنای واقعی کلمه پای مرگ و زندگی در میان است. به نوشته‌ی مقاله‌ی «بشر خطا پذیر است» سال 1999 انستیتو مدیسین، سالانه بیش از یک میلیون آسیب جسمی و نود هزار مرگ و میر را می‌توان برآمده از خطاهای پزشکی دانست. بررسی دیگری نشان می‌دهد حدود 5 درصد بیماران بستری، به داروهای تجویز شده واکنش معکوس نشان داده‌اند که 43 درصد آن جان بیمار را به خطر انداخته یا منجر به مرگ وی شده است.
بسیاری از کسانی که با دانش کار می‌کنند با دشواری‌هایی مانند دشواری‌های دکتر گولدسزر روبه‌رویند (گو این که غالباً در وضعیت آن‌ها چندان پای مرگ و زندگی در میان نیست). رشته‌ی فعالیت هرچه باشد، بسیاری از مردم نمی‌توانند پا به پای پیشرفت دانش، دانسته‌هایشان را روزآمد نگاه دارند. در سال‌های نخست مدیریت دانش، بنگاه‌ها دست به تأسیس شبکه‌های دانش و گروه‌های مشارکت معلومات زدند، انبارهای دانش درست کردند و کارکنان را به تشریک دانسته‌ها برانگیختند. اما هر یک از این اقدامات نیاز به کار اضافی فراوانی از سوی کارکنان دانشور داشت.
نویسندگان این مقاله می‌گویند بهتر آن است که دانش تخصصی در تاروپود وظایف روزانه‌ی حرفه‌ای‌هایی که در رده‌های بالای هرم دانش کار می‌کنند تنیده شود. گروه پزشکی پارتنرز دانش را چنان در لابه‌لای کار روزانه‌ی پزشکان خود بافته است که برای دسترسی به آن نیازی به کار اضافه نیست. اکنون هرگاه دکتر گولدسزر دارویی تجویز می‌کند یا دستور آزمایش می‌دهد، سیستم ثبت دستور، به طور خودکار تصمیم او را با حجم عظیمی از اقدامات کلینکی، و نیز با سوابق درمان خود بیمار، می‌سنجد. دانشوران رشته‌های دیگر نیز می‌توانند از سیستم مدیریت دانش «به هنگام» که اطلاعات پشتیبانی لازم برای انجام کار روزانه‌ی آنان را در اختیارشان بگذارد بهره‌مند شوند.
***
دکتر باب گولدسزر سرپرست بخش خدمات ویژه و معاون پزشکی بیمارستان «بریگهام اند ویمن» در بوستون است که از پیشروان مراکز درمانی امریکاست. او جز دکترای پزشکی، فوق لیسانس مدیریت بازرگانی دارد و استاد دانشکده‌ی پزشکی دانشگاه هاروارد است و در حرفه‌ی پزشکی از بالاترین کسانی به شمار می‌رود که با دانش سروکار دارند.
با وجود این، دکتر گولدسزر مشکل بزرگی دارد که گریبان‌گیر تمام پزشکان است: حجم دانش موجود در رشته‌ی کاری او چنان زیاد است که او نمی‌تواند تمام آن را جذب کند. او سالانه باید از ده هزار بیماری و علائم گوناگون، سه هزار دارو، هزار و صد گونه آزمایش، و شمار بسیاری از چهارصد هزار مقاله‌ای که به ادبیات پزشکی افزوده می‌شود سر در بیاورد. او حتی اگر تنها به مقالاتی که همکارانش در گروه پزشکی پارتنرز (سازمانی که مرکز آن در بوستون و متشکل از بیمارستان‌های بریگهام اند ویمن و بیمارستان عمومی ماساچوستس و چندین بیمارستان و گروه پزشکی دیگر است) می‌نویسند توجه کند، باید از میان 202 مقاله درباره‌ی فشارهای عصبی، 139 مقاله درباره‌ی آسم، و 313 نوشته درباره‌ی مرض قند، موضوع مورد نیاز خود را بگزیند. او در جایگاه پزشک مراقبت‌های نخستین، باید بیش از یک میلیون نکته بداند که پیوسته در حال تغییرند. پیداست برای وی دشوار است که در عین انجام وظیفه، حتی بر کسری از دانستنی‌های تازه‌ای که هر روزه در میدان پزشکی پدید می‌آید چیره گردد.
موضوع، پیش پا افتاده نیست؛ بلکه به معنای واقعی کلمه پای مرگ و زندگی در میان است. در دهه‌ی گذشته پژوهشگران مطالعاتی در زمینه‌ی خطاهای پزشکی انجام داده‌اند که نتایج آن هشداردهنده است. طبق مقاله‌ی «بشر خطا پذیر است» سال 1999 انستیتو مدیسین، سالانه بیش از یک میلیون آسیب جسمی و 98 هزار مرگ و میر را می‌توان برآمده از خطاهای پزشکی دانست. تحقیقات خود گروه پارتنرز در سال 1995 نشان داد بیش از 5 درصد بیماران بستری تحت درمان، به دارو واکنش عکس نشان داده‌اند که 43 درصد آن عواقب جدی به دنبال داشته یا جان بیمار را به خطر انداخته و یا منجر به مرگ وی شده است. از واکنش‌هایی که قابل پیش‌گیری بوده بیش از پنجاه درصد آن در نتیجه‌ی تجویز داروی نابه جا بوده است. نزدیک به یک سوم آزمایش‌های تکه‌برداری از سینه و ماموگرام‌ها به طور مستند پی‌گیری نشده‌اند. بررسی شش فقره از رایج‌ترین آزمایش‌هایی که پزشکان بریگهام در بخش مراقبت‌های ویژه تجویز کرده‌اند نشان می‌دهد کمابیش نیمی از آزمایش‌های تجویز شده از نظر کلینکی غیرلازم بوده است. بررسی دیگری در بریگهام بیانگر آن است که داروی خاصی در بیش از نیمی از موارد نابه جا به بیماران قلبی تجویز شده است.
برخی از این خطاها برآمده از سهل انگاری است اما به باور ما بیش‌تر آن به این دلیل است که دست اندرکاران طبابت ناچارند حجم عظیمی از اطلاعات را دنبال کنند. البته احاطه بر دانش موجود در یک حرفه‌ی خاص، منحصر به پزشکی نیست. بسیاری از دانشوران به مشکل دکتر گولدسزر دچارند، گو این که درباره‌ی آنان چندان پای مرگ و زندگی در میان نیست. در هر صنعتی که باشد، دانشوران غالباً نمی‌توانند پابه پای پیشرفت دانش جلو بروند. گرچه همگام نبودن با دانش روز ممکن است موجب مرگ کسی نشود اما می‌تواند موجب کاهش موفقیت پروژه‌ها و محصولات و هدررفتن منابع و ورشکستگی بنگاه‌ها گردد.
مدیریت دانش، که در سال‌های نیمه‌ی دوم دهه‌ی 90 سخن روز بود، هنوز هم ایده‌ی خوبی است اما نیاز به بازنگری دارد. در سال‌های نخستین مدیریت دانش، بنگاه‌ها از میان کارکنان خود شبکه‌ها و گروه‌هایی برای کاربری دانش تشکیل دادند، انبارهای دانش درست کردند و کوشیدند همگان را به تقسیم معلومات خود با دیگران برانگیزند. قاعده این بود که دانشوران این کارها را در کنار وظایف روزانه انجام دهند، بدین معنا که عصرها کمی دیرتر به خانه بروند تا بتوانند چیزی را که هنگام انجام وظایف روزانه آموخته‌اند به دیگران بیاموزند و صبح‌ها اندکی زودتر سر کار حاضر شوند تا از دیگران چیزی یاد بگیرند. نتیجه این شد که بیش‌تر آن برنامه‌ها، که بسیاری‌شان هنوز ادامه دارند، با موفقیت اندکی قرین باشد. حتی موفق‌ترین آن برنامه‌ها نیاز به اقدامات انگیزشی و گاهی فشار از سوی مدیران داشته است.
اما برای تقسیم دانش و بهره‌گیری از آن راه بهتری هست. ما دریافته‌ایم کلید موفقیت این است که دانش تخصصی در تار و پود وظایف روزانه‌ی کسانی که با دانش زیاد سروکار دارند بافته شود به گونه‌ای که چنان در معرض دانش قرار گیرند که راه گریزی از آن نباشد. این شیوه‌ای است که گروه پارتنرز برای حل مشکل دکتر گولدسزر برگزیده است. پارتنرز به دکتر گولدسزر کمک کرده کم‌تر خطا کند، از تجربیات دیگران بیاموزد، و هنگام تصمیم‌گیری به اطلاعات مهم دسترسی داشته باشد و از این رهگذر انجام وظیفه را برای دکتر آسان‌تر کرده است. بافتن رشته‌های دانش در تار و پود کار، راه‌های پرشماری دارد اما نتیجه بخش‌ترین راه این است که آن را در دل فناوری که دانشوران هنگام انجام وظایف روزانه به کار می‌گیرند ببافیم. بدین‌ترتیب، مدیریت دانش، دیگر وظیفه‌ای جداگانه که نیاز به وقت اضافی و انگیزش داشته باشد نخواهد بود.
باور ما این است که این شیوه، همان گونه که سیستم «تحویل به هنگام» مدیریت انبار را دگرگون ساخت، و بر پایه‌ی فلسفه‌ای مشابه، انقلابی در مدیریت دانش برپا خواهد کرد. در این مقاله سخن بر سر آن است که دانش به هنگام چگونه در لابه‌لای وظایف دکتر گولدسزر و دیگر پزشکانی که در شماری از بیمارستان‌های گروه پارتنرز کار می‌کنند بافته شده است. همچنین شرایطی را بررسی می‌کنیم که در آن، امتزاج دانش در وظایف سایر دانشورانی که در رده‌های بالای هرم دانش کار می‌کنند ممکن (یا غیرممکن) می‌شود.

پروژه‌ی بلندپروازانه‌ی پارتنرز

بافتن دانش در تار و پود فرایندهای وظایف روزانه کاری است زمان‌بر و پرهزینه. کسی که سلامت عقل داشته باشد بدون داشتن دلیلی محکم دست به چنین کاری نمی‌زند. ده سال پیش پارتنرز دلیلی محکم برای این کار داشت: پژوهشگران دانشکده‌ی بهداشت عمومی و دانشکده‌ی پزشکی هاروارد، آمار خطاهای پزشکی و واکنش‌های معکوس در قبال تجویز داروها در بیمارستان‌های پارتنرز در شگفت بودند. بسیار اندوه‌آور بود که در چنین مؤسساتی ناآگاهانه خطاهایی می‌شد که درست در جهت عکس مأموریت آنان که بخشیدن سلامتی به بیماران بود عمل می‌کرد.
پارتنرز زیر نظر ریچارد نسون، رئیس وقت بیمارستان بریگهام، پروژه‌ی بلندپروازانه و مخاطره انگیزی تعریف کرد که در آن به منظور پشتیبانی از فرایندهای وظایف روزانه‌ی پزشکان، حجم عظیمی از دانش پزشکی روز به طور پیوسته به سیستم گردش اطلاعات سازمان تزریق می‌شد. پروژه بلندپروازانه بود زیرا بالقوه کیفیت تصمیم‌های پزشکان را که یک راست به بهبود مراقبت از بیمار منجر می‌شد به مقدار زیادی بهبود می‌بخشید. اما خطرآور هم بود از این نظر که سیستم‌هایی که از دو دهه پیش بر پایه‌ی دانش طراحی شده بودند در نخستین بازیابی‌ها موفقیت قابل اعتنایی نداشتند و پارتنرز نیز واقعاً نمی‌دانست آیا خواهد توانست میلیون‌ها فقره داده و اطلاعاتی را که پزشکان هنگان تصمیم‌گیری برای درمان بیماران به کار می‌برند در قالب یک برنامه‌ی کامپیوتری ثبت و ضبط کند یا نه.
پروژه در آغاز نسبتاً سبک تعریف شد. از جمله مهم‌ترین فرایندهایی که به آن‌ها توجه شد. یکی ثبت دستورات پزشکی بود و دیگری خطاهایی که در تجویز دارو و دستور آزمایش سر می‌زند (موضوعی که خیلی خوب مستند شده بود). ثبت تعامل داروها کاری است کمابیش آسان و سرراست و از این رو، این مطلب نیز احتمال موفقیت پروژه را بیش‌تر می‌کرد.
تمرکز روی ثبت دستورات پزشکی از این نظر اهمیت داشت که این فرایند محور اصلی درمان شایسته‌ی بیمار است. هنگامی که پزشک دستور آزمایش می‌دهد یا نسخه می‌نویسد و یا شیوه‌های دیگر درمان را پیشنهاد می‌دهد در واقع داوری خود را به اجرا می‌گذارد. در این لحظه است که دانش بیرونی بیش‌ترین ارزش را دارد. بدون سیستم، پزشک به آسانی نمی‌تواند در آن لحظه‌ی خاص به دانش دیگران دست پیدا کند. سیستم ثبت خودکار دستورات پزشکی این نیاز را از چندین جهت برآورده می‌سازد: یکی این که موجب افزایش بازدهی فرایند نسخه نویسی و جلوگیری از خطاهای برخاسته از بدنویسی می‌شود. از این مهم‌تر، سیستم به پزشک اجازه می‌دهد در حین کار روزانه به حجم عظیمی از اطلاعات پزشکی روز دسترسی داشته باشد. در واقع، سیستم ثبت دستور پزشکی، پزشک را وامی‌دارد به پرسش‌ها و توصیه‌های پزشکی توجه داشته باشد (هرچند، چنان که خواهیم دید، پزشک همواره می‌تواند توصیه‌های سیستم را نادیده بگیرد).
فرایند اصلی این سیستم، ثبت دستورات پرشکی است اما تنها فرایند آن نیست. سامانه‌ی پارتنرز بر پایه‌ی بسترهای اطلاع رسانی فراگیر (از جمله مراجعه‌ی درجا به سوابق پزشکی بیمار و توصیه‌های پزشکی) طراحی شده که پزشک می‌تواند برای مدیریت درمان بیمار از آن‌ها بهره گیرد. ستون اصلی این عملیات یک بانک اطلاعات درمانی و یک موتور سنجش اطلاعات است که دستور پزشک را در زنجیره‌ای از فرایندهای پردازشی کنترل و با قواعد تصمیم‌گیری مقایسه می‌کند.
شیوه‌ی کار سیستم از این قرار است: فرض کنیم دکتر گولدسزر بیماری دارد به نام خانم جانسون که دچار عفونت جدی است. دکتر تصمیم می‌گیرد آمپی سیلین تجویز کند. هنگامی که وی برای نسخه نویسی وارد کامپیوتر می‌شود، سیستم به طور خودکار سوابق درمانی خانم جانسون را از نظر حساسیت به داروی تجویز شده بررسی می‌کند. خانم جانسون تا کنون از آن داروی خاص مصرف نکرده اما یک بار نسبت به پنی سی لین، که از نظر شیمیایی شبیه به آمپی سی لین است، حساسیت نشان داده است. کامپیوتر توجه دکتر را به این سابقه جلب می‌کند و از وی می‌پرسد آیا می‌خواهد به تجویز ادامه دهد یا نه. دکتر از کامپیوتر درباره‌ی نوع حساسیت بیمار می‌پرسد. ممکن است واکنش وی جزیی، مثلاً کهیر بوده، یا نه ممکن است جدی بوده و موجب شوک او شده باشد. واکنش خانم جانسون کهیر بوده است. دکتر به این نتیجه می‌رسد که آثار مثبت دارویی که قصد تجویز آن را دارد بر اثر منفی آن که یک کهیر جزیی است می‌چربد و از این رو تصمیم می‌گیرد توصیه‌ی کامپیوتر را نادیده انگارد. سیستم این اجازه را به او می‌دهد اما از او می‌خواهد برای این کار خود دلیلی بیاورد.
این که سیستم ثبت دستورات پزشکی افزون بر اتصال به بانک اطلاعات درمانی، به سوابق بیمار هم وصل باشد کارایی آن را چند برابر می‌کند. سیستم ممکن است دکتر گولدسزر را آگاه کند که داروی تجویز شده به بهایش نمی‌ارزد یا اثر لازم را ندارد. همچنین می‌تواند به او هشدار دهد بیمار در حال مصرف داروی دیگری است که با تجویز او تداخل بدی دارد و ممکن است علتی بر بیماری کنونی او بیفزاید. هنگامی که پزشک می‌خواهد دستور آزمایش بدهد، سیستم ممکن است به این نتیجه برسد که آن آزمایش خاص برای تشخیص بیماری مفید نبوده یا این که به دفعات کافی روی بیمار انجام شده و نیازی به تکرار آن نیست.
این شرح کمابیش ساده‌ای بود از کارهایی که سیستم فراگیر پارتنرز می‌تواند انجام دهد. اما پایگاه دانش این سیستم و موتور سنجش آن واقعاً می‌تواند به مثابه گزیننده‌ای بسیار پیچیده به پزشک کمک کند. برای نمونه، فرض کنید به بیماری که سابقه‌ی خفقان در هنگام خواب داشته پس از یک عمل جراحی دارویی برای کاهش درد تجویز شود. داروی مسکن می‌تواند موجب ایست تنفس چنین بیمارانی شود اما اگر این نکته در سوابق پزشکی بیمار آمده باشد، سیستم هشدار لازم را به پزشک خواهد داد. سیستم همچنین سن، احتمال ایجاد مشکل کلیوی، سوخت وساز احتمالی، مقدار مجاز داروهای شیمی درمانی در طول عمر بیمار، و صدها عامل دیگر را در نظر می‌گیرد.
در گروه پارتنرز، از پایگاه دانش و موتور سنجش آن بیش از هرچیز در هنگام تجویز دارو استفاده می‌شود. اما کاربرد این سیستم در موارد عادی بازنگری سوابق درمانی بیمار نیز روزبه روز افزایش می‌یابد. برای نمونه، سیستم به پزشکی که در حال بازنگری سوابق خانم اسمیت است هشدار می‌دهد که یک بار دیگر میزان کلسترول او را بازنگری، یا نتیجه‌ی آزمایش ماموگرام او را که اندکی غیرعادی است پی‌گیری کند. افزون بر این، می‌تواند به پزشک یادآوری کند که باید پیامی برای بیماری فرستاده شود، یا وقتی برای معاینه‌ی مجدد او در نظر گرفته شود.
البته گاه باشد که پزشک مستقیماً سرگرم درمان نیست و تنها می‌خواهد وضع بیماران بستری خود را کنترل کند. پارتنرز در چنین حالاتی سیستمی برای وقایع نگاری دارد که اگر دستگاه‌های ثبت کننده‌ی وضع بیمار بستری، مقادیری دور از انتظار نشان دهند پزشک به وسیله‌ی پیجر خبر می‌شود. پزشک آن گاه می‌تواند یک راست به معاینه‌ی بیمار خود برود یا در هرجا که هست از راه سیستم کامپیوتری درمان دیگری تجویز کند. تغییرات جزیی در وضع بیماران به آگاهی مرکز پرستاری رسانده می‌شود و پرستار است که تصمیم می‌گیرد آیا پزشک را خبر کند یا نه.
قدرت سیستم دانش مدار ثبت دستورات درمانی، ارائه‌ی توصیه‌های پزشکی، نگهداری کامپیوتری سوابق بیماران، و وقایع نگاری در این است که درجا عمل می‌کند. یعنی پزشک بدون صرف وقت به دانش مورد نیازش دست پیدا می‌کند. در مواردی، پزشک می‌تواند از راه تله کنفرانس یا فناوری‌های دیگر درجا با دیگر متخصصان مشورت کند. البته این کارها هنوز در مراحل نخست است اما امید زیادی به آن وجود دارد. برای نمونه، فرض کنیم بیماری در جزیره‌ی نانتاکت دچار عارضه‌ای شود که از نظر پزشکش ایست قلبی تشخیص داده شده و باید ظرف یک ساعت مراقبت‌های لازم به او برسد وگرنه شانس بازگشت کامل او به زندگی به شدت کاهش می‌یابد. در ضمن، پرواز دادن او به بیمارستان کیپ کاد نیز زمان درازی می‌برد. اگر متخصصی در بوستون، یا حتی در این وضع خاص در تل آویو، بتواند روی صفحه‌ی تله کنفرانس با بیمار گفت وگو و طرز حرف زدن و حرکات او را مشاهده و نتایج اسکن را بازنگری کند شانس درمان مؤثر به مقدار زیادی بالا خواهد رفت.
پارتنرز همچنین انبارهای دانش دیگری تعبیه کرده که در جا قابل دست‌رسی نیست اما به هرحال ارزش دارد. آن چه در این انبارها گرد آمده بسیار از آن چه در بانک اطلاعات درمانی وجود دارد بیش‌تر است اما مانند سیستم سنتی مدیریت دانش، لازمه‌ی دسترسی به آن‌ها جست وجوی پزشک است. منابع قابل دسترسی آن لاین پارتنرز (که مجموعه‌ی آن هندبوک نام گرفته است) شامل جورنال‌ها و پایگاه‌های اطلاعاتی آن لاین، رهنمودها و پروتکل‌های مراقبتی مربوط به بیماری‌های خاص، خلاصه مقالات تفسیری تهیه شده به دست پزشکان پارتنرز، فرمول داروهای تأییدشده و جزئیات کاربرد آن‌ها، و حتی کتاب‌های درسی آن لاین است. تمام این منابع از راه یک پورتال اینترانت فراگیر در دسترس‌اند. این منابع بسیار عالی با آن چه پزشکان سایر بیمارستان‌ها در دسترس دارند نوعاً فرقی ندارند. در تمام مؤسسات پارتنرز، روزانه سه هزار بار به هندبوک رجوع می‌شود. این آمار را قیاس کنید با 13 هزار دستور پزشکی که روزانه تنها در بریگهام صادر می‌شود. دیده می‌شود شمار دفعاتی که کاربران، به طور ناخودآگاه، ناچارند به اطلاعات موجود در دل سیستم ثبت دستورات روی آورند بسی بیش از دفعات رجوع ارادی آنان به هندبوک است.
پروژه‌ی «بافتن دانش در تار و پود وظایف روزانه» با این که ده سال پیش در پارتنرز آغاز شده هنوز ناتمام است. سیستم ثبت دستورات و دانش مربوطه تنها در دو بیمارستان برجسته‌ی گروه پارتنرز یعنی بریگهام و ماس جنرال قابل دسترسی است. دانش پزشکی هنوز برای تمام بیماری‌هایی که پزشکان پارتنرز سرگرم درمان آن‌هایند به صورت برنامه‌ی کامپیوتری در نیامده اما به روشنی پیداست این پروژه مفید افتاده است. یک بررسی کنترل شده از تأثیر این سیستم بر خطاهای پزشکی نشان می‌دهد خطاهای جدی 55 درصد کاهش یافته است. وقتی کارشناسان پارتنرز اعلام کردند داروی جدیدی به طرز خاصی بر بیماری‌های قلبی اثر مثبت دارد، تجویز آن دارو از 12 درصد به 81 درصد رسید. هنگامی هم که سیستم، کاهش دفعات مصرف یک داروی سرطان را توصیه کرد، شمار مواردی که مصرف کم‌تر آن تجویز می‌شد از 6 درصد به 75 درصد افزایش یافت و وقتی که سیستم به پزشکان یادآوری کرد به بیماران بستری شونده ماده‌ی هپارین رقیق کننده‌ی خون تزریق شود تجویز آن دارو از 24 درصد به 54 درصد رسید.
این بهبودها نه تنها به نجات جان انسان‌ها بلکه به صرفه‌جویی در هزینه نیز می‌انجامد. این سیستم به کسانی که تازه آغاز به استفاده از آن کرده‌اند، داروهای مؤثرتر و ارزان‌تر پیشنهاد می‌کند. از این مهم‌تر، کمک می‌کند از حضور بی دلیل بیمار در بیمارستان و تکرار آزمایش‌های مربوط به واکنش معکوس به دارو جلوگیری شود. این نکات به صرفه‌جویی مبالغ هنگفتی می‌انجامد زیرا یک بیمارستان 700 تخت خوابی کمابیش سالی یک میلیون دلار برای هزینه‌های برآمده از واکنش معکوس به دارو می‌پردازد که قابل پیش‌گیری است. ثبت دستورات پزشکی بر پایه‌ی دانش هنوز در ایالات متحده آن قدرها رایج نشده که شرکت‌های بیمه کاهشی در هزینه‌ها ببینند یا آمار خطاهای پزشکی تغییر کند. با وجود این، پارتنرز که خودش خودش را در قبال خطاهای پزشکی بیمه کرده، به آمارهایی رسیده که می‌تواند ادعا کند ذخیره‌ی کمتری برای پوشش دادن خطاهای پزشکان خود لازم دارد چرا که شکایات بیماران در ارتباط با دارو کاهش یافته است.

کلیدهای موفقیت

چه از نظر فنی و چه از نظر مدیریت، پیاده کردن سیستمی مانند آن چه پارتنرز انجام داده دشوار است. برای بنگاه‌هایی که سروکار فراوانی با دانش دارند، شمار بسته‌های نرم افزاری پیش ساخته که بگذارند سازمان‌ها و کاربران دانش خود را در لابه‌لای آن بگنجانند اندک است. پارتنرز ناچار شد بخش عمده‌ی سیستم خود را از بن پایه‌ریزی کند و زیرساخت فنی- اطلاعاتی پیچیده‌ای پدید آورد که پایگاه دانش و مدول‌های مقایسه کننده را با سیستم نگهداری سوابق بیمار، سیستم مدیریت تغییر ناگهانی حال بیمار، یک پورتال اینترانت، و چندین توانمندی دیگر در کنار هم گرد آورد. بیمارستان‌های دیگر هم تمام یا بخشی از این توانایی را دارند اما سیستم دسترسی درجا به دانش در پارتنرز بدون شک پیش گام است. برای ایجاد سیستم دانش مدار، پشتیبانی فنی اصل است اما پشتیبانی غیرفنی یعنی مدیریت لازم برای کارکرد روان سیستم نیز به همان اندازه اهمیت دارد. در زیر چندین نمونه از این جنبه‌ها (که یکایک آن‌ها به درد هر سازمانی که بخواهد دانش را به کارش گره بزند می‌خورد) شرح داده می‌شود.

دریافت پشتیبانی از بهترین‌ها و باهوشترین‌ها

پیاده کردن سیستمی مانند سیستم پارتنرز پروژه‌ای پرچالش در فناوری اطلاعات است. اما بخش سخت‌تر آن متقاعد کردن دانشوران است به این که از سیستم جدید و روش کار جدید پشتیبانی کنند و این منحصر به سازمان و گروه خاصی نیست، همه‌ی رشته‌ها همین‌اند. در بخش پزشکی، نگرانی روزافزون از خطاها، انگیزه‌ی لازم را در گروه پارتنرز ایجاد کرد؛ و اگر چنین نیاز مبرمی ‌نبود شاید این پروژه از روز نخست پا نمی‌گرفت.

یک پایگاه دانش روز و خبره

اگر پایگاه اطلاعاتی پارتنرز حاوی دانش کهنه یا نیازموده یا مربوط به یک وضع خیلی خاص می‌بود، هم بیماران و هم پارتنرز به خطر می‌افتادند. تنها دانشورانی که چیره به کار خود باشند می‌توانند پایگاه دانش را ایجاد و نگهداری کنند. پارتنرز با تشکیل کمیته‌های پرشمار و تقویت کمیته‌های موجود به این نیاز پاسخ داده است. کار کمیته‌ها این است که دانش مربوط به بخش‌های گوناگون را مشخص، پالایش، و روزامد کنند. برای نمونه، توصیه‌های تجویز دارو از کمیته‌های دارودرمانی صادر می‌شود؛ تیم‌های متخصص، پروتکل‌های مراقبت از بیماری‌های خاص را طراحی می‌کنند؛ کمیته‌های کاربرد رادیولوژی فرایندی طراحی کرده‌اند که دستورات انجام رادیولوژی را هدایت می‌کند. مشارکت در این گروه‌ها اقدامی پرستیژ به شمار می‌رود و از این رو پزشکانی نیز که سرشان خیلی شلوغ است مایل‌اند برای ثبت دانش مربوط به میدان فعالیت خود، در این راه وقت بگذارند.

فرایندهای اولویت‌دار و میدان‌های دانش

اقدامات نوآورانه‌ای از این قبیل دشوار و گران‌اند و از این رو تنها هنگامی باید به آن دست یازید که به راستی پای یک فعالیت دانش‌مدار در میان باشد. در پارتنرز تشخیص این که کدام یک از فرایندهای مربوط به مراقبت‌های پزشکی حیاتی‌تر از دیگران است کمابیش کار آسانی بود. با وجود این، هنوز لازم بود تعیین شود کدام اقدام در حوزه‌ی کدام بیماری با کدام اولویت انجام شود. مثلاً آیا لازم است دارو تجویز شود یا بهتر است پزشک متخصصی بیمار را معاینه کند. در حالاتی مانند غده‌شناسی که تغییرات بیماری و پروتکل‌های درمان زیاد است کاربرد سیستم دانش مدار دشوارتر می‌شود. در مجموع، سیستم‌های دانش مدار را باید در حالاتی به کار گرفت که ابهام کمی در تصمیم‌گیری وجود داشته و یک پایگاه دانش تثبیت شده‌ی بیرونی در دسترس کاربران باشد و تصمیم‌گیران گزینه‌های زیادی نداشته باشند.

تصمیم نهایی با کارشناسان

هنگام کار با کسانی چون پزشکان که در نوک هرم دانش کار می‌کنند، خطاست فرایند تصمیم‌گیری از اختیار آنان خارج شود زیرا اگر سیستم نقش آنان را زیر سؤال ببرد امکان دارد نسبت به سیستم جری شوند و حتی آن را رد کنند. از آن جا که اعتماد بیش از حد به دانش موجود در کامپیوتر به سادگی ممکن است به خطا بینجامد، سیستم پارتنرز به پزشکان نه دستور، بلکه رهنمود می‌دهد بدان امید که آنان دانش خود را با دانش سیستم درآمیزند. از سیزده هزار دستور پزشکی که روزانه در بیمارستان بریگهام ثبت می‌شود 386 فقره‌ی آن در نتیجه‌ی پیشنهاد سیستم تغییر می‌کند. زمانی که هشداری درباره‌ی آلرژی یا ناسازگاری بر پرده‌ی کامپیوتر پدید می‌آید یک سوم تا نیمی از دستورات لغو می‌شوند. سیستم ثبت تغییر ناگهانی وضع بیمار سالانه بیش از سه هزار هشدار می‌دهد که در نتیجه‌ی آن در 72 درصد حالات، روند درمان عوض می‌شود و این نشان می‌دهد پایگاه دانش ترکیبی انسان-کامپیوتر در پارتنرز درست کار می‌کند.

فرهنگ ارزیابی

برای توجیه زمان و هزینه‌ی پیاده‌سازی سیستم دانش مدار، و به منظور ارزیابی عملکرد آن، سازمان باید دارای فرهنگ ارزیابی باشد. پارتنرز همواره از فرهنگ ارزیابی نیرومندی برخوردار بوده چرا که یک مرکز پزشکی دانشگاهی است و بیش‌تر پزشکان ارشد آن اهل پژوهش‌اند و از این رو ایجاد نظام مدیریت دانش در این سازمان، به فرهنگ ارزیابی غنای بیش‌تری بخشیده است. سیستم پی‌گیری که در نظام ثبت دستور گنجانده شده می‌تواند پیدا کند که آیا پزشکان از دانش سیستم بهره می‌گیرند و هنگام تصمیم‌گیری به پیشنهادهای آن توجه دارند یا نه؛ و این تنها راه تشخیص درست (یا نادرست) کار کردن سیستم است. از اطلاعات به دست آمده برای تهیه‌ی گزارش پیشرفت و دلایل توجیهی برای بهسازی پیوسته‌ی فرایندهای مراقبت‌های پزشکی استفاده می‌شود.

اطلاعات درست و کارشناسان آی‌تی

هرگاه از فناوری‌های دانش مدار برای حل مسائل مربوط به کسب وکار استفاده شود، کشش طبیعی به این است که هرگونه کامیابی در کار به حساب فناوری گذاشته شود. اما در پارتنرز و بسیاری سازمان‌های دیگر که ما دیده‌ایم، بار عمده‌ی موفقیت بر دوش کسانی بوده که در پشت پرده‌ی فناوری کار می‌کرده‌اند. یک گروه آی تی که کار را بشناسد و بتواند با مدیران ارشد و کارشناسان پردانش سازمان از نزدیک همکاری کند از ضروریات است. گروه آی‌تی «حاشیه‌نشین» هرگز قادر به ساختن سیستمی از این دست نخواهد بود. از ضروریات دیگر، کارکنانی است که در مدیریت دانش ماهر باشند. نام این رشته در حرفه‌ی بهداشت «انفورماتیک پزشکی» است و پارتنرز پیشروان این رشته را به خدمت گرفته است. پارتنرز چندین واحد انفورماتیک پزشکی از جمله واحد تحلیل کیفی و بالینی، تصویربرداری پزشکی، پزشکی از راه دور، و تحقیق و توسعه‌ی مربوط به سیستم‌های اطلاعات بالینی درست کرده است. سران این واحدها افزون بر این که پزشک‌اند در رشته‌هایی مانند علوم کامپیوتر، آمار، و انفورماتیک پزشکی درجات عالی دارند.
***
در مجموع می‌توان گفت بافتن دانش در لابه‌لای وظایف کارکنان کم مهارت آسان‌تر است. هرچه مهارت بالاتر برود کار دشوارتر می‌شود. اما سازمان‌ها رفته رفته می‌آموزند چگونه این شیوه را در تمام رده‌ها پیاده کنند. وظایف کارکنانی که در حوزه‌های نه چندان تخصصی خدمات مشتری کار می‌کنند تا حد زیادی روشن است. اما بسیاری از کارکنان ماهری که در شرکت‌های با فناوری بالا مثل هیولیت پکارد، دل، و زیراکس به مشتری سرویس می‌دهند با سیستم‌های کامپیوتری کار می‌کنند که دانش مورد نیاز برای حل مشکل مشتریان را به سرعت در اختیار آنان می‌گذارد. دانشوران میانی مانند برنامه‌نویسان، مهندسان، طراحان، برای این که بتوانند به وظایف‌شان عمل کنند روزبه روز نیاز بیش‌تری به این پیدا می‌کنند که منابع دانش در اختیارشان قرار گیرد. مراکز مهندسی خودرو در جنرال موتورز اطلاعات مربوط به اندازه‌های مطلوب خودروهای جدید و پارامترهای قطعات موجود را در سیستم‌های طراحی کامپیوتری شرکت چنان می‌بافند که طراحان خودرو چاره‌ای جز کاربری آن دانش نداشته باشند.
بافتن دانش در فرایندهای کار روزانه‌ی حرفه‌ای‌های بالا مانند پزشکان کاری است نسبتاً تازه. این افراد از دانشوران دیگر متمایزند: آن‌ها اغلب آموزش فشرده‌تری می‌بینند و دستمزدشان بیش‌تر است؛ آن‌ها عمدتاً از روی حس درونی و سالیان دراز تجربه‌ی خود تصمیم می‌گیرند؛ به حکم تاریخ، آنان همواره از استقلال رأی برخوردار بوده‌اند؛ قدرت آن‌ها آن قدرها هست که سازمان آن‌ها سربه‌سرشان نگذارد؛ و شاید از همه مهم‌تر آن‌ها بیش‌تر وظایف خود را دور از صفحه‌ی کامپیوتر انجام می‌دهند. تمام این عوامل، بافتن دانش در وظایف روزانه آنان را دشوار می‌سازد. اما پارتنرز نشان می‌دهد این امکان هست که دانش مستقیم و به طور مؤثر با فرایندهای کاری این گروه حرفه‌ای درآمیزد تا عملکرد آن‌ها به طرز بارزی بهبود یابد. این بهبود برای کسانی مانند دکتر گولدسزر و بیمارانش تعیین کننده است.
منبع مقاله:
دراکر، پیتر؛ (1390)، جستارهایی در مدیریت، ترجمه: محمدرضا ابراهیم محجوب، تهران: نشر نی، چاپ دوم.