زخم معده و راههاي مقابله با آن

اگر از ما بپرسند علت زخم معده و اثني عشر چيست، ممکن است به عادت هاي غذايي مانند مصرف غذاهاي ادويه دار، قهوه يا الکل اشاره کنيم. اما با وجود تعجب بسيار، بايد گفت آنچه مي خوريم و مي نوشيم نقش اصلي را در ايجاد زخم ندارد. به عبارت ديگر بايد نگرش جديدي نسبت به زخم هاي گوارشي پيدا کنيد.
زخم گوارشي يا به زبان علمي «اولسر پپتيک» قرن هاست که انسان را گرفتار کرده و علت دقيق آن نيز تا چند وقت پيش نامعلوم بود. در دهه 1940 دکتر «اي استون فريدبرگ» از دانشکده پزشکي هاروارد باکتري مارپيچ غيرمعمولي را در معده افراد مبتلا به «اولسر پپتيک» يافت. او اين فرض را مطرح کرد که اين باکتري ممکن است مسوول ايجاد زخم گوارشي باشد، اما از آنجايي که گروه تحقيقاتي او نتوانستند اين باکتري را در آزمايشگاه کشت دهند، پژوهش در اين زمينه را کنار گذاشت.پزشکان به درمان بيماران با تغييرات رژيم غذايي، آنتي اسيد و عمل هاي جراحي براي چهل سال بعد ادامه دادند. اما در اوايل دهه 1980 دو پزشک استراليايي به نام هاي دکتر «بري مارشال» و دکتر «جي رابين وارن» کشف کردند که چگونه اين باکتري را در آزمايشگاه کشت دهند. سپس آنها سعي کردند حيوانات آزمايشگاهي را با اين باکتري آلوده کنند.اين کار يک شيوه متعارف در پژوهش هاي ميکروب شناسي است، اما آنها در اين کار ناموفق بودند زيرا اين باکتري که اکنون «هليکوباکتر پيلوري» ناميده مي شود، تنها انسان ها را آلوده مي کرد.دکتر «مارشال» پس از دو سال ناکامي علمي، گام نهايي را با نوشيدن ظرفي از مايع حاوي يک ميليارد باکتري برداشت. يک هفته بعد او دچار علائم ناراحتي معده شد و 10 روز بعد آندوسکوپي معده او نشان داد که بافت معده او به واقع ملتهب است و «هليکوباکتر پيلوري» در آن جايگزين شده است. خوشبختانه دکتر «مارشال» کاملاً بهبود پيدا کرد و به پژوهش هايش ادامه داد و هر دو محقق زنده و سرحال باقي ماندند تا در 3 اکتبر سال 2005 به خاطر پژوهش راهگشايشان جايزه نوبل در فيزيولوژي يا پزشکي را دريافت کردند.

ملاقات با ميکروب زخم آفرين

معده شما يکي از بهترين جاها براي رشد يک ميکروب است. در واقع «هليکوباکتر پيلوري» تنها باکتري است که مي تواند در معده زنده بماند و رشد کند.
اين باکتري بقاي خود را مديون خواص متعددي است که توضيح دهنده قدرت سازگاري منحصر به فرد آن است؛ اول اينکه اين ميکروب به مقدار کمي اکسيژن براي ادامه حيات نياز دارد، يعني حدود يک پنجم مقداري که انسان ها به آنها نياز دارند، دوم اينکه شکل مارپيچي آن به اين باکتري اجازه مي دهد در ميان لايه مخاطي پوشاننده پوشش معده خود را وارد کند، سوم اينکه اين باکتري حداکثر هفت پروتئين شلاق مانند دارد که از انتهاي باکتري بيرون زده اند و آن را درون لايه مخاطي حرکت مي دهند و چهارم اينکه اين باکتري داراي گيرنده هاي مخصوصي است که به آن امکان مي دهد راه خود را در ميان مخاط بگشايد و به سلول هاي پوشش معده بچسبد.
«هليکوباکتر پيلوري» يک خاصيت ديگر هم دارد که از همه مهم تر است. اين باکتري مي تواند مولکول هاي «اوره» (ماده شيميايي که در بافت ها و مايعات بدني انسان وجود دارد) را تجزيه کند. اين فرآيند باعث ايجاد آمونياک و دي اکسيد کربن مي شود و که غلاف ابرمانندي در اطراف باکتري به وجود مي آورد و اسيد معده که باکتري هاي معمولي را مي کشد، از آن حفاظت مي کند. اين توانايي براي شکستن اوره امتياز بزرگي براي «هليکوباکتر پيلوري» است. اما پزشکان اين خاصيت را به امتيازي براي خودشان بدل کرده اند به اين ترتيب که با «آزمون تنفسي اوره» وجود عفونت با اين باکتري را تشخيص مي دهند.

چه کسي هليکوباکتر مي گيرد؟

بر اساس بهترين تخمين ها حدود نيمي از جمعيت جهان به «هليکوباکتر پيلوري» آلوده هستند و اين ميزان شيوع، آن را شايع ترين عفونت باکتريايي در انسان ها مي سازد. از آنجايي که اين ارگانيسم تنها از طريق آب و غذايي که با مواد مدفوعي عفوني انسان آلوده شده باشند، منتقل مي شود، عفونت با «هليکوباکتر پيلوري» بيش از همه در مناطقي شايع است که ازدحام جمعيت، بهداشت نامناسب و عدم رعايت کافي نظافت وجود داشته باشد. در کشورهاي رو به توسعه شيوع عفونت با اين باکتري به 80 درصد مي رسد. ميزان عفونت با اين باکتري در يک کشور بر حسب سن و وضعيت اجتماعي- اقتصادي متفاوت است. در امريکا حداکثر 50 درصد از افراد سالمند داراي اين باکتري هستند که در دوران کودکي شان که زندگي سخت تر بود، اين باکتري را کسب کرده اند. اما تنها 20 درصد کودکان کم سن در حال حاضر اين باکتري را دارند.

هليکوباکتر چگونه آسيب مي رساند؟

«هليکوباکتر پيلوري» بر خلاف باکتري هاي استرپتوکوک و استافيلوکوک که روي پوست يا در گلو قرار دارند (بدون اينکه التهابي ايجاد کنند) هميشه باعث التهاب مي شود و در اين مورد التهاب معده يا «گاستريت» به وجود مي آيد.اين باکتري انواع مختلفي از سموم را ايجاد مي کند که گلبول هاي سفيد را تحريک مي کند تا پروتئين هاي کوچکي (سايتوکاين ها) را توليد کنند. اين مواد به نوبه خود چرخه التهاب را بيشتر تشديد مي کنند. سويه هايي از هليکوباکتر که حاوي يک ژن خاص به نام cagA است، بيشتر از همه آسيب رسان هستند. با اين حال حتي اين گونه ها نيز از پوشش معده به ساير نقاط بدن گسترش پيدا نمي کنند.گرچه هر کسي که «هليکوباکتر پيلوري» داشته باشد، دست کم درجاتي از گاستريت را دارد، ولي اکثريت اين افراد بدون علامت هستند و حالشان خوب باقي مي ماند. اما حداکثر 3 درصد افراد مبتلا به «هليکوباکتر پيلوري» دچار زخم پپتيک در معده يا دوازدهه (بخشي از روده که درست پس از معده قرار دارد) و درصد بسيار کمتري از آنها دچار سرطان معده يا نوعي «سرطان لنفاوي (لنفوم) با درجه پايين» به نام MALT مي شوند.سيگار کشيدن خطر زخم هاي گوارشي و سرطان هاي مربوط به «هليکوباکتر پيلوري» را افزايش مي دهد و همچنين درمان آنتي بيوتيکي اين عفونت را مشکل تر مي کند. رژيم غذايي حاوي مقدار زياد نمک، غذاهاي دودداده شده و غذاهاي کنسرو شده خطر سرطان معده را مي افزايند و بالعکس غذاهايي که حاوي ويتامين ها و ساير مواد آنتي اکسيدان هستند، ظاهراً اين خطر را مي کاهند. از آنجايي که «هليکوباکتر پيلوري» شايع است، تعجب آور نيست که پزشکان آن را مسوول بسياري از بيماري هاي ديگر هم بدانند.
عفونت با «هليکوباکتر پيلوري» پس از سال ها ممکن است به «گاستريت آتروفيک» بينجامد؛ عارضه يي که در آن پوشش دروني معده نازک مي شود و مقدار کافي اسيد توليد نمي کند تا ويتامين B12 را از غذا آزاد کند.
بحث برانگيزتر ارتباط احتمالي بين «هليکوباکتر پيلوري» و سوء هاضمه بدون زخم يا non-ulcer dyspepsia است، نامي پر طول و تفصيل که براي بيماران علائمي شبيه زخم گوارشي توليد مي کند (مثلاً درد در قسمت فوقاني شکم، پري زودرس، آروغ زدن و تهوع) بدون اينکه زخمي وجود داشته باشد. در حال حاضر بيشتر شواهد حاکي از آن است که درمان «هليکوباکتر پيلوري» اين علائم را در اين گروه از بيماران تخفيف نمي دهد، در حالي که درمان در رفع علائم افراد داراي علائم مربوط به زخم واقعي بسيار موثر است. پزشکان توافق دارند که «هليکوباکتر پيلوري» در ايجاد «بيماري ريفلاکس معدي-روده يي» (GERD) بازگشت محتويات اسيدي معده به داخل مري که باعث سوزش سر دل مي شود، نقشي ندارد - برعکس، اختلاف نظر در اينجا در اين باره است که آيا «هليکوباکتر پيلوري» ممکن است در واقع با کاهش اسيد معده در مقابل GERD محافظت ايجاد کند.برخي شواهد همچنين «هليکوباکتر پيلوري» را به ساير بيماري ها از کم خوني و فقر آهن گرفته تا مشکلات پوستي و خوني، ميزان پايين کلسترول خوب HDL خون و تصلب شرايين ارتباط داده اند. پژوهش هاي بيشتري مورد نياز است تا تعيين کند آيا اين ارتباط ها واقعاً وجود دارند يا نه.

تشخيص

آسان ترين راه تشخيص «هليکوباکتر پيلوري» انجام يک آزمايش خوني است که مي تواند پادتن ها يا آنتي بادي هايي را شناسايي کند که در پاسخ به عفونت تشکيل مي شوند.
به رغم آساني انجام آزمايش خون، اين شيوه داراي دو محدوديت است؛ اول اينکه نمي تواند ميان يک عفونت فعال که باعث بيماري مي شود و يک عفونت نهفته که علائمي ايجاد نمي کند، تفاوتي قائل شود و دوم اينکه آزمايش خون نمي تواند بگويد که آيا درمان باعث معالجه بيماري و ريشه کني باکتري شده است يا نه، چرا که پادتن هاي ضدباکتري مدت ها پس از نابودي آن در خون باقي مي مانند.با اين وجود اگر ميزان پادتن قبل از درمان بسيار بالا باشد، نشان دهنده عفونت فعال است، در حالي که کاهش شديد پس از درمان بيانگر موفقيت آن است.دو آزمايش غيرتهاجمي ديگر به پزشکان امکان مي دهد که عفونت فعال با «هليکوباکتر پيلوري» را تشخيص دهند و با دقت بسيار معالجه بيماري را ارزيابي کنند.آزمون جديدتر ميزان پروتئين هاي باکتري را در نمونه مدفوع شناسايي مي کند. حدود 94 درصد بيماران داراي عفونت فعال «هليکوباکتر پيلوري» آزمايش مدفوع مثبت است و اگر درمان موفقيت آميز باشد، نتيجه آزمايش تقريباً همه اين افراد يک تا چهار هفته پس از درمان منفي مي شود.آزمون قديمي تر بر توانايي «هليکوباکتر پيلوري» در تجزيه اوره متکي است. «آزمايش تنفسي اوره» يک شيوه سريع، دقيق و ايمن براي شناسايي «هليکوباکتر پيلوري» است و از آنجايي که تنها باکتري هاي فعال را شناسايي مي کند، مي تواند براي آزمايش معالجه باکتري به کار رود.اغلب بيماراني که گمان مي رود «هليکوباکتر پيلوري» داشته باشند، مي توانند با يکي از اين سه آزمايش غيرتهاجمي تشخيص داده شوند. اما قديمي ترين آزمايش براي «هليکوباکتر پيلوري» يک شيوه تهاجمي است که استاندارد طلايي باقي مي ماند. در واقع آندوسکوپي براي مستند ساختن عفونت خودالقاشده دکتر «مارشال» در سال 1984 مورد استفاده قرار گرفت.همه بيماراني که در معرض خطر سرطان معده هستند، بايد تحت آندوسکوپي قرار گيرند؛ علائم هشداردهنده يي که نياز به آندوسکوپي را مطرح مي کنند در ادامه فهرست شده اند.پيش از آندوسکوپي به بيمار يک داروي مسکن داده مي شود و يک ماده بي حسي به گلوي او اسپري مي شود. سپس پزشکان لوله فيبر نوري آندوسکوپ را از طريق دهان به معده مي فرستند. آنها پوشش معده را بررسي مي کنند و بيوپسي يا تکه برداري انجام مي دهند. براي تشخيص سريع مي توان نمونه بافت معده را از لحاظ وجود آنزيم «هليکوباکتر پيلوري» که اوره را تجزيه مي کند، مورد آزمايش قرار داد.متخصصان آسيب شناسي با استفاده از ميکروسکوپ و رنگ آميزي هاي مخصوص مي توانند خود باکتري را نيز در مخاط معده ببينند و آن را از لحاظ حساسيت به انواع پادتن ها مورد آزمايش قرار دهند.

درمان

وقتي صحبت عفونت مي شود، همه به ياد آنتي بيوتيک و علاج فوري مي افتند. اين شيوه براي بسياري از باکتري ها موثر است، اما نه براي «هليکوباکتر پيلوري» که توانايي غريبي براي مقاوم شدن به آنتي بيوتيک ها دارد. خوشبختانه پزشکان مي توانند با استفاده از درمان ترکيبي آنتي بيوتيک بر اين مشکل فائق آيند.بسياري از برنامه هاي درماني در دسترس هستند؛ در همه آنها ترکيبي از دست کم دو آنتي بيوتيک به علاوه يک يا چند داروي خنثي کننده اسيد به کار مي روند. برخي از داروهايي که معمولاً مورد استفاده هستند، اينها هستند؛
آموکسي سيلين؛ اين داروي مشتق از پني سيلين نسبت به داروهاي مشابه موثرتر است زيرا به داخل شيره معده ترشح مي شود. اين دارو معمولاً با دوز 1000 ميلي گرم و دو بار در روز تجويز مي شود. عوارض جانبي عمده آن دانه هاي پوستي و اسهال هستند.
کلاريترومايسين؛ اين عضو خانواده اريترومايسين يکي از موثرترين داروها براي «هليکوباکتر پيلوري» است و معمولاً با دوز 500 ميلي گرم و دو بار در روز تجويز مي شود. عوارض جانبي عمده اين دارو مزه ناخوشايند در دهان، تهوع و اسهال است. اين دارو گران هم است.
مترونيدازول؛ اين دارو که زماني هميشه بر «هليکوباکتر پيلوري» موثر واقع مي شد، اکنون با بروز مقاومت ميکروبي روبه رو شده است و بنابراين پزشکان آن را تنها براي بيماراني که نمي توانند آموکسي سيلين مصرف کنند، به کار مي برند. دوز معمول اين دارو براي هليکوباکتر پيلوري 500 ميلي گرم و دو بار در روز است. عارضه جانبي عمده اين دارو مزه غيرطبيعي در دهان، تهوع و بي اشتهايي، سردرد و در موارد نادري تحريک اعصاب است.
تتراسيکلين؛ معمولاً با دوز 500 ميلي گرم و چهار بار در روز تجويز مي شود. تتراسيکلين بيش از همه در ترکيب با ساير داروها براي بيماراني که درمان هاي خط اول در آنها موثر نبوده است به کار مي رود. عوارض جانبي عمده اين دارو شامل دانه هاي پوستي، حساسيت به نور خورشيد و اسهال است.
اومپرازول؛ اين دارو اولين دارو از رده داروهاي «مهارکننده پمپ پروتون» بود و به ميزان قابل توجهي از ترشح اسيد معده مي کاهد ولي اثر مستقيمي بر هليکوباکتر ندارد، گرچه اثربخشي آنتي بيوتيک ها را مي افزايد. دوز معمول اين دارو براي «هليکوباکتر پيلوري» 20 ميلي گرم در روز حين درمان آنتي بيوتيکي است. عارضه جانبي آن گاهگاهي سرگيجه است. بسياري از داروهاي مهارکننده پمپ پروتون در دسترس هستند و مي توان آنها را جايگزين اومپرازول کرد.
بيسموت ساب ساليسيلات؛ گرچه بيسموت يک آنتي بيوتيک نيست، اما مي تواند هليکوباکتر پيلوري را در معده از بين ببرد. اين دارو هميشه با دو آنتي بيوتيک همراه مي شود و دوز معمول آن دو قرص و چهار بار در روز است. تنها عارضه جانبي رايج سياه شدن مدفوع است.
رانيتيدين بيسموت سيترات؛ در اين داروي جديد رانيتيدين را که سال ها براي کاهش ترشح اسيد معده به کار مي رفت با بيسموت که داراي خواص ضدباکتري است، ترکيب مي کنند. اين دارو به تنهايي نمي تواند هليکوباکتر را ريشه کن کند. اغلب بيماران به دوز 400 ميلي گرم و دو بار در روز دارو به همراه ساير داروها به خوبي پاسخ مي دهند.رژيم هاي درماني بسياري در دسترس هستند؛ اين رژيم ها ايمن و موثر هستند، اما مشکل گراني نسبي آنها و ناخوشايند بودن تحمل دوره درمان طولاني است. تا همين اواخر برنامه هاي 10 تا 14 روزه شيوه استاندارد بودند، اما اکنون بسياري از پزشکان رژيم هاي درماني 7 روزه را ترجيح مي دهند. رايج ترين رژيم درماني تجويز آموکسي سيلين، کلاريترومايسين و اومپرازول براي 7 تا 14 روز است. در يک ترکيب رايج ديگر تنها مترونيدازول به جاي آموکسي سيلين تجويز مي شود. يک رويکرد ديگر تجويز تتراسيکلين، مترونيدازول، بيسموت و اومپرازول براي دو هفته است. البته رژيم هاي درماني متعدد ديگري نيز به وسيله متخصصان پيشنهاد شده اند.شواهد نشان مي دهند که «هليکوباکتر پيلوري» براي هزاران سال همزيست انسان ها بوده است، اما پزشکان تازه به حضور آن پي برده اند.
منبع:www.daneshema.com /س