وقتي خانواده آدم را وسواسي مي کند
وقتي خانواده آدم را وسواسي مي کند
وقتي خانواده آدم را وسواسي مي کند
درآمد
نشانه هاي OCD بين اعضاي خانواده
پيوند والديني
والدين بيش از حد کنترل کننده ممکن است اعتماد به نفس فرزندانشان را به تدريج ضعيف کنند؛ به طوري که فرزندانشان وابسته شوند يا شيوه هاي غير مستقيمي را براي مقاومت دربرابر کنترل به کار برند.يافته هاي ما هماهنگ با اين نظر بالبي است که بدون پيوند ايمن با والدين، کودکان از اکتشاف مي ترسند و به سختي استقلال مناسب در آن ها پرورش مي يابد.
اثرات OCD بر خانواده ها
با مطالعه ي کودکان، نوجوانان و والدينشان، هيبز (5)، و همکارانش مشاهده کردند، اعضاي خانواده ي بيماران مبتلا بهOCD، سطوح بالايي از هيجان ابراز شده (EE) را که به صورت انتقاد، خصومت و يا درگيري هيجاني زياد تعريف مي شود، نشان دادند.
پيش بيني کننده هاي خانوادگي OCD
در مطالعات متعددي مطرح شده است که بيماران OCDداراي ازدواج هاي آشفته ، نسبت به کساني که ازدواج غير آشفته داشتند، بدتر رفتار نمي کنند. در حقيقت، رضايت از زناشويي بعد از درمان، بدون توجه رضايت پيش ازدرمان، مخصوصا با توجه به نيازها و وابستگي هاي بيمار به همسر، بهبود پيدا مي کند. بنابر اين، درمان جلوگيري از پاسخ و قرار گرفتن در معرض پاسخ، روي زندگي زناشويي تأثير مثبت دارد.
هيجان ابراز شده
استکت (7) تعاملات خانوادگي گزارش شده توسط خانواده و خود فرد را در ارتباط با نتايج نه ماه بعد ازدرمان بررسي کرد. عملکرد اجتماعي و خانوادگي پيش از درمان و تعاملات خانوادگي منفي ارزيابي شده توسط بيمار (خشم،انتقاد، باور بستگان که بيمار مبتلا به OCD تمارض مي کند)، پيشرفت اندکي را در پيگيري درمان پيش بيني مي کند.در مقابل، احساسات مثبت در خانواده بهبود بيش تر را نويد مي دهد. اين متغيرهاي تعاملي منفي شبيه به همان چيزي است که به طور ضمني براي هيجان ابراز شده در بيماران ديگر گفته شده است.
امل کمپ(8)، کلوک (9)و بلاو(10)، در مدل برگشت OCD خود، هيجان ابزار شده را لحاظ کردند. آن ها فرض کردند، برگشت احتمالا وقتي رخ مي دهد که بيماران فاقد مهارت هاي مقابله اي و حمايت اجتماعي هستند، يا وقتي سطوح بالاي EEرا درمواجهه با عوامل استرس زاي بعد از درمان تجربه مي کنند. آن ها اظهار داشتند، اگر بستگان OCDرا به عنوان آن گونه بيماري در نظر بگيرند که در آن، فردکنترل کمي بر رفتارهايش دارد، مسائل وخيم تر مي شوند.اين مدل تا حدي با الگوي بيمار پذيري ارثي /استرس که براي اسکيزوفرنيک ها پيشنهاد شده است، هم پوشي دارد. درآن الگو نيز، آسيب پذيري بيمار نسبت به نشانه هاي دروني و محيطي، نشانه هايي را برمي انگيزد که سبب ناراحتي اعضاي خانواده مي شود. اعضاي خانواده از طريق مشغول شدن با حل مسأله، به بيمار به طور انطباقي پاسخ مي دهند، و يا با درگيري بيش از حد، ناکام شدن، خشم و طرد، پاسخ غير انطباقي مي دهند. واکنش هاي غير انطباقي، استرس بيش تري را برمي انگيزند و به نشانه هاي بيش تر و بازگشت متعاقب بيماري مي انجامند.
در يک آزمون محدود از مدل برگشت براي OCD، امل کمپ و همکارانش به اين نتيجه رسيدند که براساس ترکيب ارزيابي EE، سبک مقابله اي اجتنابي و وقايع زندگي (جر و بحث هاي روزمره ) مي توان به طور معنا داري برگشت نشانه ها را پيش بيني کرد. البته حمايت اجتماعي، با يافته هاي قبلي استکت هماهنگ نبود. براورد EE بالا، در سه تا چهار برگشت کامل، اما نه در دو بازگشت جزئي، آشکار شد. مؤلفان پيشنهاد کردند که همسران يا اعضاي خانواده در درماني شرکت کنند که تاکيد آن بر مهارت هاي گوش کردن هم دلانه و آموزش ارتباط باشد.
چمبلس و استکت، متغيرهاي EE را به عنوان پيش بيني کننده هاي نتيجه ي درمان رفتاري در يک نمونه مختلط از 60 بيمار OCD و 41 بيمار مبتلا به آگورافوبيا با شدت متوسط نشانه ها، بررسي کردند. 11بيمار به خاطر امتناع بستگان يا امتناع خود بيمار،از مشارکت دراين تحقيق خودداري کردند. بيماران، 22جلسه درمان جلوگيري از پاسخ را بدون حضور خانواده، به جز يک ارزيابي مختصر و آموزش درباره ي درمان طرح ريزي شده براي آن ها، دريافت کردند. EEمشتمل بر پنج متغير (انتقاد، درگيري بيش از حد هيجاني، خصومت، ملاحظات مثبت و ملاحظات گرم )از مصاحبه ي خانوادگي کمبرول (11)با بستگان بود که توسط ارزياب هاي آموزش ديده کدگذاري شد. جالب است که تعداد اظهارنظرهاي انتقادي اعضاي خانواده دامنه ي وسيعي داشت، اما نمره ي ميانگين کلي در مقايسه با نمونه هاي بيماران ديگر، بيش تر بود. تعداد نسبتا کمي از بستگان خصومت نشان دادند.
به هرحال، انتقاد خصومت آميز مشکلي جدي است و به نظر مي رسد که ادامه ي درمان و فايده بردن ازآن را براي بيماران مشکل مي کند. همچنين، يافته هاي ما به روشني نشان مي دهند، ادراک بيماران از اين که بستگانشان انتقادکننده هستند، بر فايده هاي درمان تاثير مي گذارد. انتقاد ادراک شده، با گزارش بستگان از انتقاد و با فقدان اظهارات مثبت بستگان، ارتباط دارد و مبين آن است که حداقل تا حدي ادراک بيماران درست بوده است. همچنين، انتقاد ادراک شده با صفات شخصيتي منفي ارتباط دارد و نشان مي دهد، بعضي از جنبه هاي اين ادراک ممکن است، صرفا نگرش هاي منفي خود بيماران را انعکاس دهد و در بهره مند شدن آنان از درمان مداخله کند. براي روشن شدن اين که چگونه انتقاد ادراک شده عمل مي کند و آيا به تغيير در بيمار يا بستگان نياز دارد يا خير، تحقيقات بيش تري بايد صورت گيرد. براي مثال، ممکن است ثابت شود، مهارت هاي حل مساله، هم براي بستگان و هم براي بيماران، در حل بعضي از نشانه هاي OCDمفيد است.
مداخلات خانواده درماني
مطالعات مورد ي، فوايد ي را براي همراهي والدين در درمان براي کودکان و بزرگسالان جوان نشان داده اند. در يک مطالعه ي کنترل شده با يک نمونه ي کوچک، امل کمپ و دلالگ (12)نتيجه ي درمان بيماران هلندي درمان شده با رفتار درماني را، با يا بدون همسران به عنوان کمک درمانگر، مقايسه کردند. متاسفانه، هدف از مداخلات آموزشي رواني در کاهش تعارض يا بالا بردن ارتباط، توصيف نشده است. بيماران درمان شده با کمک همسران، در پس آزمون بهبودي بيش تري يافته بودند، اما در پيگيري چنين نتيجه اي به دست نيامد. در يک مطالعه ي بزر گ تر در مورد درمان 50 بيمار به کمک همسران، بعد از درمان يا در پيگيري، تفاوتي مشاهده نشد. گر چه بهبود در رضايتمندي زناشويي گزارش شد. مهم است به ياد داشته باشيم که در اين مطالعات ، همسران آموزش خاصي در مورد رفتار با بيمار با توجه به نشانه هايش، نديده بودند. بهر حال، در گزارش ديگري، امل کمپ و همکارانش، حضور شريکان را درمان موثر دانستند و بر ارتباط هم دلانه به عنوان عامل مهم در اخذ نتيجه ي مثبت تاکيد کردند.
يافته هاي منفي امل کمپ و همکارانش درنمونه ي هلندي، با مطالعه ي مهتا درباره ي درگير شدن اعضاي خانواده در درمان در هندوستان، در تضاد بود. حضور اعضاي خانواده در درمان پيشگيري از پاسخ و در معرض پاسخ قرار گرفتن براي 30 بيمار در هندوستان، به بهبود معنادار و بيش تر نشانه هاي OCD، حالت خلقي و عملکرد شغلي و اجتماعي، در مقايسه با درمان بدون کمک در پس آزمون و در پيگيري، انجاميد.
دو مطالعه بر کاهش توافق خانواده در نشانه هاي OCD تمرکز کردند. تورني کرافت (13)، کولسون (14)و مارکز (15)، انجام کار ي کنترل شده را براي کاهش درگير شدن بستگان در درمان نشانه هاي OCD گزارش دادند. برنامه ي درماني بيماران بستري آن ها، بر خود درماني و آموزش بستگان براي کمک به برنامه ي درماني تاکيد داشت. رفتار درماني شامل جلوگيري از پاسخ، به علاوه ي راهبرد هايي براي خودکنترلي و آموزش هاي مهارت هاي اجتماعي مي شد. مؤلفه ي خانوادگي برکاهش درگيري بستگان در اعمال آئيني (وسواسي ) با آموزش آن ها براي کنترل رفتار بيمار و تشويق خود افشاگري، به شيوه اي غير انتقادي تمرکز کرد. بستگان تحت نظارت درمانگر در بخش، عمل مي کردند. يافته ها، کاهش نشانه هاي OCD را در حدود 45 درصد در زمان مرخص شدن (N=47) و 60در صد در شش ماه پيگيري (n=22)، با بهبودي همايند در عملکرد از 33 درصد (در محل کار ) به 48 درصد (در خانه ) در پيگيري، نشان دادند.اخيرا، درکوششي که توسط گرونز(16)، نزيروگلو (17)و مک کي (18) انجام شد، مزاياي مشارکت بستگان را دريک گروه آموزشي رواني 8 هفته اي که براي کمک به کاهش نشانه هايOCD تشکيل شده بود، بررسي کردند. 28 بيمار، درمان فردي را از طريق ارائه و جلوگيري از پاسخ، دريافت کردند که در آن به طور تصادفي تعيين شده بود، بستگان آن ها در گروه درماني مشارکت داشته باشند يا نه. بيماراني که اعضاي خانواده ي آن ها درگروه بودند، کاهش بيش تري در نشانه هاي OCD نشان دادند (نمره ي وسواس اجباري ييل براون از 27 به 18/4 کاهش يافت ) و در خلق افسرده، با آن هايي که بستگانشان شرکت نکرده بودند، مقايسه شدند (YBOCS از 24/1 به 21/3 کاهش يافت. بهبودي درپيگيري يک ماه بعد هم باقي بود. چون اين گروه از بيماران عموما در درمان صعب العلاج بودند، يافته هاي تحقيق به عنوان مدرکي از حداقل بهبودي در نمونه ي «خانواده درمان نشده »در نظر گرفته شدند. همچنين، افسردگي و اضطراب در بستگاني که در گروه آموزشي شرکت کرده بودند، کاهش يافت. اين که کدام جنبه از تغيير در رفتار بستگان، در بهبود نتيجه ي درمان بيماران مؤثر بوده، سؤال مهمي براي تحقيقات آينده است.
ما يک مطالعه ي کنترل نشده ي 10تا 12 هفته اي «رفتار درماني چند خانواده اي »(19 )را روي 19 بيمار بزرگسال مبتلا به OCD و اعضاي خانواده شان کامل کرديم. اعضاي خانواده و بيماران با هم آموزشي درباره ي OCD و درمان جلوگيري از پاسخ وسواسي دريافت کردند. جلسات پيگيري 6 ماهه، به خانواده ها در بررسي پيشرفت و شناسايي ديگر نيازها کمک کرد. نمرات YBOCS به طور معناداري در پس آزمون از ميانگين 23 به 17 کاهش يافت و در پيگيري، بهبودي مشاهده شد. بهبودي در عملکرد خانواده ها بيش تر بود. عملکرد خانوادگي ضعيف در نقش ها و ارتباط، نتيجه ي بد در نشانه هاي OCD را پيش بيني کرد. اين يافته ها، نياز به مطالعه ي بيش تر روي اين روش خانوادگي چند گانه ي مقرون به صرفه را که ثابت شده براي درمان بيماري رواني مزمن خيلي مفيد است، نشان مي دهند؛ به خصوص مزاياي بلند مدت اين روش کاملا نويد بخش به نظر مي رسد.
گزارشات مربوط به مداخله ي خانوادگي در مورد درمان OCD کودکان، کاملا اميدوار کننده اند. پياسنتيتي (20) و همکارانش، داده هايي را براي استفاده ازآموزش رواني و رهايي از نشانه هاي OCD کودک و مداخله براي جلوگيري از تعارض و ناآرامي خانواده تهيه کردند. نزديک به 80 درصد از
42 بيمار، به اين برنامه به خوبي پاسخ دادند؛ گرچه تمامي مؤلفه هاي خانوادگي را دريافت نکرده بودند. اخيرا، واترز (21)، بارت (22)و مارچ (23)، داده هاي پايلوت در مورد کارامدي درمان رفتاري شناختي خانواده را براي هفت کودک مبتلا به OCDتهيه کردند. درمان شامل مؤلفه هاي آموزش، مشارکت والدين در «آموزش آرام گرفتن »به کودک، مديريت اضطراب والدين، حمايت خانواده از آموزش و مهارت هاي حل مساله مي شد.
مطالعاتي که در بالا مطرح شد، هنوز چندان قطعي نيستند که آشکارا اثبات کنند، آيا درگير شدن بستگان در رفتار درماني OCD به طور معنا داري نتيجه را بهبود مي دهد يا نه. به هر حال يافته ها نويد بخش هستند. يافته هاي تحقيقات گسترده در مورد ويژگي ها ي خانوادگي اسکيزو فرني ها که نتيجه ي درمان خانوادگي را براي اختلال پيش بيني مي کردند، براي تحقيق در مورد OCD مي توانند الهام بخش باشند.
نتايج
برمبناي يافته هايي که تاکنون به دست آمده اند، ما پيشنهادهاي متعددي را براي مداخله دنبال کرده ايم. ما مداخلات آموزشي - رواني را براي خانواده هايي که با اختلال OCD آشنا نيست، نشانه هاي بيمار را همراهي مي کنند و آن هايي که در نگرش هايشان به انتقاد و منفي گري تمايل دارند، پيشنهاد کرديم. اين مداخلات بايد با اطلاعاتي در باره ي جنبه هاي اجتماعي، فيزيولوژيکي و بيولوژيکي OCD ، و نيز درباره ي اثرات نا مطلوب همراهي خانواده و راهبردهايي براي رها شدن آن ها از اين نوع رفتار تکميل شوند. براي مثال، مسؤول دانستن درمانگر، راهي است براي اعضاي خانواده که در برابر درگير شدن در رفتارهاي وسواسي، مثل جست و جوي اطمينان خاطر، مقاومت کنند. حتي قراردادهاي رفتاري که طبق يکي از آن ها، کسي بايد رفتارهاي وسواسي و درگيري خانواده را محدود کند، ارائه ي پاسخ را افزايش دهد و در اضطراب وسواسي کاهش ايجاد کند، ممکن است مفيد باشند. ممکن است بتوان از اثرات انتقاد خصومت آميز با تعيين منبع خصومت و تصحيح هر کدام از باورهاي مقصر دانستن و نگرش ها در باره ي عوامل نشانه هاي رفتاري، کاست.
سرانجام اين که آموزش خانوادگي بايد شامل اطلاعاتي در باره ي شيوه هاي درماني و اثرات احتمالي و فرعي آن ها (مثلا ناراحتي بيمار از جلوگيري از پاسخ و در معرض پاسخ قرار گرفتن )باشد. فقط آن دسته از اعضاي خانواده که داراي حس همکاري هستند، بايد براي کمک در درمان دعوت شوند و به آن ها نقش مربي، حمايت کننده و سر دسته تشويق گران ياد داده شود. صفات مطلوب در بستگاني که مي توانند در درمان کمک کنند، مشابه همان صفاتي که براي درمانگران مفيدند: مؤدب بودن، فهيم بودن، علاقه داشتن، تشويق کردن، چالش طلبي، رک و صريح بودن، شوخ طبع بودن؛ نه سهل انگاري يا وابسته پرورش دادن فرد که مشخص شده است، مفيد نيست. بايد از درگيري هيجاني و رفتاري بيش از حد ممانعت به عمل آيد، به طوري که بيماران قادر باشند، اجراي تصميمات درماني را به طور مستقل بر عهده بگيرند. بيماران بايد خودشان ياد بگيرند، «در معرض پاسخ دادن قرار گرفتن» را تحمل کنند. وقتي که افکار وسواسي وارد ذهنشان مي شود، بايد بتوانند رفتار وسواسي خود را کنترل کنند. ممکن است لازم باشد که بستگان بياموزند، چگونه از بحث در مورد تکاليف و نقش ها طي فرايند هاي درمان اجتناب کنند؛ در حالي که فعاليت هاي عادي و روزمره ي خانواده را دوباره تعيين مي کنند.
در مجموع، خانواده درماني به حمايت بستگان در ارتباط با رفتارهاي نااميد کننده ي بيمار، تشويق ارتباط مثبت تر و کاهش ابراز خشم نياز دارد. آموزش ارتباط به ندرت درخانواده درماني مطرح مي شود، اما ممکن است مخصوصا براي مديريت نشانه هاي بيماري توسط خود افراد مفيد باشد. بستگاني که خودشان به OCD مبتلا هستند، نشانه هاي وسواسي پيش باليني نشان مي دهند، يا صفات شخصيتي وسواسي (مثلا کمال گرايي يا انعطاف ناپذيري اخلاقي ) دارند، ممکن است به کمک براي بهبود عملکردشان نياز داشته باشند. ثابت شده است که در چنين آموزشي،مواردي همچون:يادگيري شناسايي و متوقف کردن اظهارات خصمانه، تصحيح باورهاي نادرست درباره ي بيمار، يافتن راه حل هاي خلاق براي مسائل، و تعيين قراردادهاي رفتاري مي تواند مفيد باشد. چنين مداخلاتي احتمالا به درمان طولاني تر يا شايد دوره هاي متوالي درمان نيازمند است که شامل مشارکت اعضاي خانواده، کار درجهت افزايش مهارت هاي بيمار، تقويت خود کارامدي و ارتباط بستگان، و مهارت هاي حل مساله مي شود. ثابت شده است که اين روش، مخصوصا برا ي درمان بيماران صعب العلاجي که به آساني از روش هاي استاندارد دارو شناختي و رفتار شناختي نفع نمي برند، مفيد است.
منبع: مجله ي کتاب مشاورمدرسه،ش 6
/س
تازه های مقالات
ارسال نظر
در ارسال نظر شما خطایی رخ داده است
کاربر گرامی، ضمن تشکر از شما نظر شما با موفقیت ثبت گردید. و پس از تائید در فهرست نظرات نمایش داده می شود
نام :
ایمیل :
نظرات کاربران
{{Fullname}} {{Creationdate}}
{{Body}}