دومين علت مرگ کودکان زير 5 سال

گفتگو با دکتر علي اکبر سياري درباره اسهال حاد کودکان
 

کودکان زير 5 سال، به‌طور متوسط، سالي 3 بار دچار حمله اسهال مي‌شوند. اين آمار در برخي ديگر از کودکان به سالي 6 تا 9 بار مي‌رسد. در شيرمادرخواران، مدفوع، از نظر قوام شل‌تر و از نظر تعداد دفعات نسبت به ديگر بچه‌هايي که شير مادر نمي‌خورند، بيشتر است. طبيعي بودن دفع مکرر مدفوع نرم يا شل، برحسب سن، متفاوت است. به تدريج که سن بالا مي‌رود، تعداد دفعات دفع مدفوع کم شده و قوام آن سفت‌تر مي‌شود؛ به طوري که در سنين نوپايي به 3 بار در روز رسيده و در 4سالگي (مشابه بالغان) از 3 بار در روز تا 3 بار در هفته طبيعي است. هر مادري بايد اين نکات را بداند و بتواند در مورد اينکه آيا کودکش دفع درستي دارد يا نه، به پزشک کودکش اطلاعات بدهد.
دکتر سياري، فوق تخصص بيماري‌هاي گوارشي کودکان، در اين خصوص مي‌گويد: «مادران به خوبي مي‌دانند که چه موقع کودکشان دچار اسهال شده و براي همين، پزشکان بايد به دقت به توضيحات آنها گوش بدهند و به حرفشان اعتماد کنند.» اگر شما به‌عنوان مادر نمي‌دانيد چطور بايد کودک مبتلا به اسهال‌تان را ارزيابي کنيد، نگران نباشيد. کافي است گفت‌وگوي ما را با دکتر علي‌اکبر سياري، استاد گروه اطفال دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي، درهمين رابطه بخوانيد.

چرا متخصصان اطفال تاکيد ويژه‌اي روي اسهال کودکان دارند؟ مگر هنوز هم آمار مرگ ناشي از اسهال بالاست؟
 

طي 2 دهه گذشته، ميزان مرگ و مير ناشي از اسهال کاهش يافته و طبق گزارش سازمان جهاني بهداشت از 3 ميليون مرگ به 8/1 ميليون مرگ در کودکان زير 5 سال جهان رسيده؛ به طوري که دومين علت مرگ کودکان زير 5 سال دنيا را تشکيل مي‌دهد. ولي در اين مدت، تعداد دفعات حمله اسهال کاهش نيافته است. خطر اول اسهال، از دست دادن آب و الکتروليت است که حيات کودک را تهديد مي‌کند. خطر دوم، عفونت باکتريال و خطر سوم سوء تغذيه است. متعاقب حملات مکرر اسهال، عواملي مانند کاهش اشتها و محدوديت رژيم غذايي و زمينه‌هاي کمبود مواد غذايي قبلي هم از طرف ديگر، کودک را دچار دايره معيوب اسهال مقاوم و تشديد سوء تغذيه مي‌کنند.

مهم‌ترين عامل اين کاهش آمار را که به آن اشاره کرديد، چه مي‌دانيد؟
 

استفاده مناسب از محلول او.آر.اس، ‌ترويج تغذيه با شير مادر و بهبود بهداشت محيط و آموزش مادران. اسهال حاد در اکثر موارد (90 درصد) در مدت 5 تا 7 روز بهبود مي‌يابد و اگر بيشتر از 2 هفته طول بکشد، اسهال پايدار است که در10 درصد موارد اتفاق مي‌افتد. بعضي از آمارها بين 3 تا 30 درصد را نيز ذکر کرده‌اند.

گفتيد خطر اول اسهال، از دست دادن آب است. چرا؟ بيشتر توضيح مي‌دهيد؟
 

بله؛ خطر عمده اسهال، کاهش آب و الکتروليت بدن است که مي‌تواند به سوء تغذيه و عفونت باکتريايي بينجامد. ما از نظر باليني، کاهش آب بدن و الکتروليت‌ها را که بستگي به ميزان آب از دست رفته دارد، به 3 گروه (خفيف، متوسط و شديد) تقسيم مي‌کنيم که در گروه متوسط و شديد، علايم باليني به صورت تشنگي، گود افتادن چشم‌ها و کاهش اشک، کاهش تورگور پوستي، بي‌قراري و تحريک‌پذيري، خشکي مخاط زبان و دهان است. در صورت ادامه کاهش آب بدن و رسيدن به مرحله شديد، علايم شوک (بي‌حالي، کاهش سطح هوشياري، کاهش قدرت نوشيدن و خوردن، دست و پاي سرد، نبض ضعيف و کاهش حجم ادرار و افزايش تعداد تنفس و عميق شدن آن) ظاهر مي‌شود. با استفاده از علايمي که گفتم، ميزان آب ازدست‌رفته را مي‌توان حدس زد و اقدام به درمان کرد. به همين دليل است که مادر آگاه اجازه نمي‌دهد کودکش دچار کم آبي شود. اين مادر، بچه را در وضعيت بدون کم آبي (گروه الف) يا نهايتا در گروه «ب» به پزشک مي‌رساند. شروع به موقع آب‌درماني و دادن اوآر‌اس و ادامه تغذيه با شيرمادر از مهم‌ترين اقدام‌هاي يک مادر آگاه است.

مادران اگر بدانند شما پزشکان به چه نکاتي بيشتر اهميت مي‌دهيد، راحت‌تر مي‌توانند همکاري ‌کنند. پس لطفا بفرماييد در ارزيابي باليني، شما به چه نکاتي بيشتر توجه مي‌کنيد؟
 

اولين مساله، شرح حال کودک است. سوال در مورد نوع اسهال از لحاظ قوام و مقدار آن، آبکي بودن يا نبودن، تعداد دفعات دفع در روز، شدت تشنگي و قدرت نوشيدن، مدت اسهال، وجود خون و بلغم در مدفوع، وجود علايم همراهي مثل استفراغ و تعداد دفعات آن، تب، دل درد، زور پيچ، سرفه و آبريزش بيني، خوردن آب يا غذاي آلوده، تماس با فرد مبتلا به اسهال، مصرف دارو و نوع تغذيه، نحوه تهيه غذا به لحاظ رعايت نکات بهداشتي و سابقه حملات قبلي اسهال، مهم‌ترين مواردي هستند که ما پزشکان از مادر يک کودک مبتلا به اسهال مي‌پرسيم. سپس کودک را معاينه مي‌کنيم. در معاينه فيزيکي، حال عمومي کودک را از نظر برقراري ارتباط و نگاه کردن، ميزان فعاليت و بازي، توجه به اطراف و پاسخ دادن به محرک‌ها، بي‌قراري و ساکت و آرام شدن، نوشيدن و خوردن با مشاهده بررسي مي‌کنيم. کودکي که بي‌قرار و تحريک‌پذير است، اگر به او دست بزنيم يا او را بغل کنيم، بي‌قراري مي‌کند و بعد از شير خوردن مجدد دچار بي‌قراري مي‌شود ولي در موقع معاينه يا ديدن پزشک و پرستار ممکن است بي‌قراري کند که بايد اين مورد را بي‌قراري و تحريک‌پذيري ناشي از کم‌آبي به حساب نياوريم؛ بلکه بايد آن را به پاي ترس کودک بگذاريم. به فرورفتگي چشم‌هاي کودک هم خوب نگاه مي‌کنيم. چشم کودک در اثر کم‌‌آبي ممکن است فرو رفته باشد يا در اثر سوءتغذيه شديد در کودکان مبتلا به ماراسموس، ممکن است چشم‌ها بدون کم‌آبي هم گود بيفتند. بنابراين در کودک مبتلا به اسهال که احساس مي‌کنيم چشم او گود افتاده، به علايم سوء تغذيه دقت مي‌کنيم و از مادر درباره گود افتادن چشم‌ها سوال مي‌کنيم که ببينيم آيا مادر هم اين علامت را تاييد مي‌کند يا نه.

اين که در ميان حرفهايتان گفتيد «تورگور پوستي کودک را اندازه‌گيري مي‌کنيم»، منظورتان چه بود؟ اصلا اين حرف يعني چه؟
 

يعني با کنار انگشت شست و اشاره‌مان، در حالي که کودک روي تخت به پشت خوابيده، پوست قسمت بين ناف و پهلوي کودک را در امتداد خط طولي بدن مي‌کشيم و يک ثانيه نگه مي‌‌داريم؛ به طوري که چين در امتداد طول بدن کشيده شود و بعد، آن را رها مي‌کنيم. بعد از رها کردن به برگشت پوست به حالت اوليه دقت مي‌کنيم. اگر سريع برگشت، يعني تورگور پوست طبيعي است ولي اگر آهسته برگشت، تورگور پوست کاهش يافته و اگر خيلي آهسته به حال اوليه برگشت، تورگور پوست را ضعيف مي‌دانيم و مي‌فهميم که مشکلش شديد است.

وضعيت تشنگي و نوشيدن کودک را چطور ارزيابي مي‌کنيد؟
 

از مادر مي‌خواهيم مقداري آب به کودک بدهد. اگر به نوشيدن کودک نگاه کنيم، 3 حالت پيش مي‌آيد:
حالت اول اين است که کودک فقط با تشويق آب مي‌نوشد و آب بيشتري طلب نمي‌کند؛ يعني او تشنه نيست. حالت دوم، اين است که او با ولع مي‌نوشد و آب بيشتري طلب مي‌کند. حالت سوم، اين است که کودک قادر به نوشيدن نيست يا خيلي ضعيف مي‌نوشد. با توجه به آنچه گفته شد،کودکان از نظر ميزان کم‌آبي هم طبقه‌بندي مي‌شوند. البته براي کودکان زير 2 ماه، علامت تشنگي و نوشيدن در ارزيابي مورد استفاده قرار نمي‌گيرد و با شرح حال، معاينه و ارزيابي تورگور پوستي، طبقه‌بندي صورت مي‌گيرد.
نظر كارشناس/ دکتر محمداسماعيل مطلق

تداوم شيردهي مادر؛ درمان اسهال كودك
 

تاثير شيردهي در پيشگيري و کاهش شدت بيماري‌هاي اسهالي در کشورهاي در حال توسعه و عليه برخي بيماري‌هاي خاص روده‌اي کاملا ثابت شده است.
در شرايط نامساعدي مانند، عفونت‌هاي گوارشي، اسهال، کم‌آبي و پرهيزهاي غذايي،‌ شيرخواران مستعد ابتلا به سوءتغذيه مي‌شوند و اين مساله خود موجب تضعيف سيستم ايمني و در نهايت ابتلاي بيشتر به عفونت مي‌شود. بايد گفت شيرمادر خواران به مراتب کمتر از بچه‌هايي که از شير گاو يا شيرمصنوعي تغذيه مي‌کنند، دچار اسهال مي‌شوند و در اين چرخه معيوب قرار مي‌گيرند. ضمن اينکه تغذيه با شيرمادر از لحاظ ترکيب مناسب آن باعث تامين آب کافي و مانع دهيدراتاسيون (کم‌آبي) مي‌شود. از طرف ديگر وقتي شيرخوار دچار هر نوع عفونت از جمله عفونت گوارشي يا تنفسي مي‌شود، دچار بي‌اشتهايي شده و از خوردن غذا امتناع مي‌‌کند ولي تمايل او همچنان به گرفتن پستان و تغذيه با شيرمادر بيشتر است و در نتيجه بهبودي او تسريع مي‌شود.
مطالعه‌هاي انجام‌شده در کشورهاي صنعتي که مورد تاييد مجامع علمي‌ نيز قرار گرفته، نشان‌دهنده اثر پيشگيري‌کننده شيردهي در برابر عفونت‌ها است به‌طوري که در تغذيه با شيرمادر ابتلا به اسهال به ميزان 3 تا 4 برابر کمتر از تغذيه مصنوعي است. از علل اسهال در شيرخواران حساسيت‌هاي غذايي و مهم‌ترين آنها حساسيت به پروتئين شير گاو است که در موارد شديد حتي در صورت مصرف شير گاو توسط مادري که خود به فرزندش شير مي‌دهد، مي‌تواند موجب بروز اسهال در 6 ماه اول عمر شيرخوار شود. بديهي است مصرف غذاهاي حساسيت‌زاي ديگر توسط شيرخوار يا حتي مادر شيرده نيز گاه باعث بروز اسهال، استفراغ، دل‌درد و بثورات جلدي در کودک مي‌شود. در اين شرايط مدفوع شيرخوار، بيشتر آبکي و سبز‌رنگ است. دفع مدفوع سبز و آبکي به‌طور مکرر مي‌تواند ناشي از مصرف قسمت اول شيرمادر و نخوردن شير پسين باشد.
در برخورد با کودکان مبتلا به اسهال، تغذيه مکرر و به دلخواه شيرخوار با شيرمادر بايد ادامه يابد و براي جبران کم‌آبي از محلول او.آر.اس نيز استفاده شود. در کودکان بالاي 6 ماه دادن غذاهاي معمولي که مصرف مي‌شده نيز بايد ادامه يابد تا از کم‌آبي و سوءتغذيه پيشگيري شود. حتي پس از بهبود نسبي اسهال، دادن غذا و شير مادر بايد افزايش يابد. به هر حال قطع مصرف غذا و به‌خصوص ندادن شيرمادر به کودک اقدامي‌ نادرست است که باعث ادامه اسهال و سوءتغذيه مي‌شود. اگر شيرخوار علاوه بر اسهال، دچار استفراغ نيز هست، ابتدا بايد او.آر.اس را به مقدار کم و در فواصل کوتاه‌مدت (هر دقيقه يک قاشق غذاخوري) به او خوراند و به فاصله کوتاهي بعد از تحمل آن، تغذيه با شيرمادر و سپس غذاهاي ديگر را شروع کرد و ادامه داد.

طبقه‌بندي ميزان کم‌آبي بدن کودک
 

وقتي پزشکان، کودک مبتلا به اسهال را از طريق گرفتن شرح حال و معاينه فيزيکي ارزيابي کردند و ميزان آب از دست رفته بدنش را تخمين زدند، طبقه‌بندي ذهني زير را انجام مي‌دهند:
1) کم‌آبي شديد (10 درصد و بيشتر)؛ گروه ج يا c
2) کم‌آبي نسبي ( 5 تا 10 درصد )؛ گروه ب يا B
3) کم‌آبي ندارد (کمتر از 5 درصد)؛ گروه الف يا A
کم‌آبي شديد؛ گروه ج يا c
اين وضعيت، موقعي است که 2 نشانه از نشانه‌هاي زير وجود داشته باشد. اين کودکان در معرض شوک هستند و نياز به سرم‌درماني وريدي (100 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلو‌گرم وزن بدن) دارند.
• خواب‌آلودگي غيرعادي يا کاهش سطح هوشياري (علامت خطر)،
• عدم توانايي نوشيدن يا کم نوشيدن (علامت خطر)،
• پوست خيلي آهسته به حالت اول برگردد،
• فرورفتگي چشم‌ها،
کم‌آبي نسبي؛ گروه ب يا B
اين وضعيت، زماني است که 2 نشانه از 4 نشانه زير وجود داشته باشد. از نظر درماني در مدت 4 ساعت که او.آر.اس به ميزان 50 تا 100 ميلي‌ليتر (75 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلو‌گرم وزن بدن) به طور خوراکي تجويز مي‌شود.
• بي‌قراري و تحريک‌پذيري (علامت خطر)،
• کودک تشنه است و با ولع آب مي‌خورد (علامت خطر)،
• پوست آهسته به حالت اول برگردد،
• فرورفتگي چشم‌ها،
کم‌آبي ندارد؛ گروه الف يا A
اين وضعيت، زماني است که کودک 2 علامت از علايم کم‌آبي نسبي را نداشته باشد. در اين گروه، براي جلوگيري از کم‌آبي بايد آب اضافي مصرف کرد و 3 قانون درمان در منزل شامل اين موارد است:
1) دادن مايعات اضافي
2) ادامه تغذيه کودک
3) مراجعه مجدد به مادر يادآوري شود.

جدول طبقه‌بندي ميزان کم‌آبي در کودکان مبتلا به اسهال حاد و درمان آن

مشاهده	کاهش سطح هوشياري يا خواب‌آلودگي غير‌عادي	بي‌قراري و تحريک‌پذيري	هوشيار	حال عمومي
فرو‌رفته است	فرورفته است	نرمال يا طبيعي	چشم‌ها
عدم توانايي نوشيدن يا کم نوشيدن*	تشنه است و با ولع مي‌نوشد *	ندارد	تشنگي
لمس	پوست خيلي آهسته به حالت اول برمي‌گردد	پوست آهسته به حالت اول برمي‌گردد	پوست خيلي سريع به حالت اول برمي‌گردد	تورگور پوست
طبقه‌بندي کم‌آبي	در صورت وجود بيش از 2 علامت که يکي از آنها ستاره‌دار باشد کم‌آبي شديد؛ گروه ج (c )	در صورت وجود 2 علامت يا بيشتر که يکي از آنها ستاره‌دار باشد کم‌آبي نسبي؛ گروه ب (B )	علايمي‌از کم آبي ندارد گروه الف (A )
نوع درمان	برنامه درماني: گروه ج (c ) اجرا شود	برنامه درماني: گروه ب (B ) اجرا مي‌شود	برنامه درماني: گروه الف اجرا مي‌شود

منبع:www.salamat.com
/ع