تخت‌هاي بيماري‌زا

 

علل و راه‌حل زخم بستر
 

قديمي‌ترين دست‌نوشته موجود در خصوص زخم‌بستر متعلق به «فابريكوس هيلد‌‌ انوس» است. او واژه «قانقاريا» را براي اين زخم‌ها به كار برده است اما قدمت زخم و درمان زخم به اندازه عمر بشر است.
 امروزه زخم‌ بستر از جمله عوارض ناخوشايند در بيماراني است كه مجبورند براي مدت طولاني در يك موقعيت ثابت قرار گيرند. از اين‌رو سال‌هاست دانشمندان به دنبال راه‌هاي نوين درمان زخم ‌بستر هستند. در سال 1950 دورين نورتون (2007-1922)، پرستار انگليسي، بهترين راه پيشگيري و معالجه زخم بستر را ارائه داد و آن،‌ جابه‌جا كردن بيمار هر 2 ساعت يك بار و دور كردن فشار از ناحيه موردنظر بود. در حال حاضر، اين روش بسيار سودمند به‌نظر مي‌رسد. اين مطلب نگاهي مي‌اندازد به علت‌هاي ايجاد زخم، انواع و راه‌هاي درمان و پيشگيري از آن.
زخم فشار يا زخم بستر، يك آسيب يا ضايعه پوستي است و معمولا در اثر فشار مداوم بر بافت ايجاد مي‌شود. اين مشكل مربوط به بيماراني است كه به علت ناتواني در حركت بايد روي تخت يا روي ويلچر قرار بگيرند. زخم بستر يك نوع زخم فشاري است و هرگاه اين فشار به مدت بيش از 2 ساعت روي عروق كاپيلر شريان‌ها وارد شود و به 70 ميلي‌متر جيوه يعني 2 برابر فشار طبيعي برسد عروق تحت‌فشار قرار گرفته و بافت با كاهش اكسيژن مواجه مي‌شود و نهايتا سلول‌هاي سطحي پوست تخريب و زخم ايجاد مي‌شود و اگر به موقع اقدام نشود، موجب گسترش زخم و عوارض بعدي خواهد شد. بعضي از نقاط بدن عضلات و چربي كمتري دارند. اين نواحي بيشتر در معرض فشار قرار دارند زيرا چربي و عضله مانند بالشتكي مانع برخورد مستقيم پوست و استخوان مي‌شوند از جمله اين نقاط دنبالچه، پاشنه‌ها، آرنج، سرشانه، پس‌سر و لبه گوش است.

عوامل خطرساز
 

عواملي وجود دارند كه زمينه را براي به وجود آوردن زخم بستر مساعد مي‌كنند؛ از جمله:
ماندن طولاني مدت در بستر: برخي از بيماران به علت كهولت سن، شكستگي‌هاي استخواني و عمل‌هاي جراحي بايد مدت زيادي را در بستر بمانند. اين مدت مي‌تواند زمينه را براي بروز زخم‌هاي بستر مساعد كند.
آسيب‌‌هاي نخاعي: صدمه به طناب نخاعي معمولا دائمي است و آسيب‌ديدگان گاهي به مدت چند سال يا حتي مادام‌العمر بايد روي تخت بمانند يا از ويلچر استفاده كنند. تحت‌فشار قرار گرفتن مداوم پوست با سطوح منجر به كاهش جريان گردش خون و عدم‌اكسيژن‌رساني به بافت مي‌شود. اين بيماران اغلب سيگنال‌هاي حسي يا درد را دريافت نمي‌كنند.
سوءتغذيه: عدم‌ دسترسي به مواد غذايي يا نداشتن تغذيه كافي باعث مي‌شود فرد به سوءتغذيه دچار شود و بدن براي به دست آوردن انرژي كافي از ذخاير موجود در بافت چربي يا عضلات استفاده كند. به تدريج ذخاير به اتمام مي رسد و بدن با كمبود موادي از قبيل پروتئين‌ها، ويتامين C ، روي و... مواجه مي‌شود و طبيعتا خطر ابتلا به زخم‌هاي فشاري بالاتر مي‌رود.
بي‌اختياري در دفع ادرار و مدفوع: كساني كه به علت آسيب‌هاي نخاعي يا كهولت سن يا ساير بيماري‌ها قادر به كنترل ادرار و مدفوع خود نيستند، با افزايش رطوبت و باكتري‌‌ها، سطح پوست‌شان حساس و تخريب شده و با يك ترك يا زخم كوچك دچار عفونت يا حتي سپسيس (ورود باكتري به داخل خون) و شوك مي‌شوند.
سيگار: نيكوتين موجود در دود سيگار نيز از ديگر عواملي است كه باعث اختلال در اكسيژن‌رساني به بافت‌ها مي‌شود و كاهش اكسيژن آثار نامطلوبي در بهبود و التيام زخم دارد. 

مراحل چهارگانه زخم بستر
 

مراحل زخم بستر را برحسب عمق ضايعه به 4 مرحله تقسيم و درمان را بر مبناي هر مرحله، انجام مي‌دهند. اين مراحل عبارتند از:
مرحله 1: ميان پوست سالم و نواحي‌اي كه تحت‌فشار قرار گرفته‌اند، تفاوت‌هاي عمده‌اي ديده مي‌شود. پوست در اين نواحي معمولا قرمز رنگ، آبي يا ارغواني است اما گاهي پوسته‌ريزي به رنگ خاكستري نيز ديده مي‌شود. از ديگر علايم زخم‌هاي فشاري در مراحل اوليه علايمي از قبيل درد، گرما، نرمي يا سفتي هستند. مهم‌ترين اقدام در اين مرحله، تغيير دادن وضعيت بيمار است تا فشار از ناحيه موردنظر برداشته شود. تميز كردن ناحيه با آب ولرم و خشك كردن از اقدامات مهم ديگر اين مرحله است. با مراقبت‌هاي ساده و اوليه آسيب‌هاي وارده خيلي زود برطرف مي‌شود.
مرحله 2: در اين مرحله تغييرهايي در اپيدرم و درم (لايه سطحي و لايه زيرين پوست) ديده مي‌شود. پوست به رنگ قرمز يا بنفش كبود است و گاهي آثار خراش‌‌، ساييدگي و تاول نيز مشاهده مي‌شود. اين مرحله نياز به مراقبت بيشتري دارد. شست‌وشو با محلول‌ سرم طبيعي و خشك كردن و در نهايت پانسمان ناحيه ملتهب ضروري است.
مرحله 3: زخم عميق و به شكل يك حفره است. لايه خارجي پوست كاملا تخريب شده و به سطح زير پوست نيز رسيده اما هنوز به عضلات و استخوان‌ها آسيبي وارد نشده است. در مرحله سوم علاوه بر اقدام‌هاي مرحله اول و دوم برداشتن بافت‌هاي مرده و پاك كردن ترشحات الزامي است اما به دليل دردناك‌ بودن اين كار بايد حدود 1 ساعت قبل، از مسكن‌ها استفاده شود. پانسمان‌هاي مخصوص، مصرف آنتي‌بيوتيك‌هاي وسيع‌الطيف و جراحي از ديگر درمان‌هاي اين مرحله هستند.
مرحله 4: شديدترين نوع زخم بستر است. پوست به طور كامل تخريب و صدمه‌هاي جدي به عضلات و استخوان وارد شده است. گاهي تاندون‌ها نيز آسيب مي‌بينند و احتمال عفونت بسيار بالاست. عمق زخم و پيش‌روي و گسترش عفونت مي‌تواند منجر به فوت بيمار شود. اين بيماران حتما بايد در بيمارستان بستري شوند تا تحت مراقبت‌هاي ويژه قرار بگيرند و هزينه‌هاي بسيار هنگفتي را متحمل مي‌شوند.

چه بايد كرد؟
 

يكي از مهم‌ترين نكات براي جلوگيري از زخم‌هاي بستر، كاهش فشار و برقراري جريان خون است كه به 2 طريق صورت مي‌گيرد. نحوه استقرار بدن بيماران بسيار مهم است. بيماران بستري بايد حداقل هر 2 ساعت و بيماران روي ويلچر بايد حداقل هر 15 دقيقه جابه‌جا شوند. در بيماران ويلچري فشار زيادي به استخوان‌هاي نشيمنگاهي وارد مي‌شود اما بيماراني كه روي تخت هستند، بهتر است در زاويه 30 درجه قرار گيرند و براي جلوگيري از فشار بر قوزك‌پا يک بالش بين پاها و قوزك قرار داده شود و براي بالا آمدن پاشنه‌ها از بالش‌هاي كوچكي در زير قسمت انتهايي ساق‌ پا استفاده شود. امروزه انواع مختلفي از وسايل كاهش فشار براي بيماراني كه قادر به حركت نيستند وجود دارد مانند وسايل استاتيك كه تشك‌هاي 2 لايه‌اي هستند كه بين اين 2 لايه اسفنج ژل آب يا هوا قرار گرفته است و فشار را به طور متعادل در يك سطح پهن پخش مي‌كنند يا وسايل ديناميك كه جريانات متناوب هوا را بر نقاط مختلف توزيع مي‌كنند.

با زخم بستر چه بايد کرد؟
 

نظر متخصص دکتر حميد ملکان‌راد عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشکي ارتش
زخم بستر به دليل کمبود خون‌رساني به بافت در اثر فشار بافت نرم روي برجستگي‌هاي استخواني ايجاد مي‌شود. در بيماراني که دچار قطع نخاع هستند، با بهترين مراقبت پرستاري هم احتمال عود زخم بستر در درازمدت 50 درصد است.
شيوع موارد قطع نخاع 40 نفر در هر يک ميليون نفر در سال است بنابراين به طور تخميني مي‌توان گفت در ايران هر سال 2 هزار و 800 نفر به صدمات شديد نخاعي مبتلا مي‌شوند. شايع‌ترين علت قطع‌نخاع، تصادفات با وسايل موتوري است (40 درصد) و پس از آن، سقوط از ارتفاع 20 درصد موارد را تشکيل مي‌دهد و بقيه موارد به خشونت‌هايي مانند گلوله و صدمات ورزشي برمي‌گردد. قطع نخاع از طول عمر طبيعي مي‌کاهد. ميزان کاهش طول عمر به شدت صدمه و زمان شروع صدمه بستگي دارد.
شايع‌ترين زخم بستر در ناحيه نشيمنگاه ايجاد مي‌شود و به ترتيب، شيوع عود در ناحيه ساکروم (دنبالچه) و پاشنه پا بيشتر است. عمق و اندازه در ارزيابي اکثر زخم‌هاي فشاري کمتر از ميزان واقعي تخمين‌زده مي‌شود. در تمام بيماران فاقد حس (بيماران پاراپلژيک و کوادري پلژيک) برجستگي‌هاي استخواني در قاعده زخم عامل مهم عود به شمار مي‌رود. در زخم بستر طولاني‌مدت ممکن است عفونت استخوان يا استئوميليت وجود داشته باشد و به همين دليل بايد تمام استخوان‌هاي مرده را برداشت و در موارد مشکوک استئوميليت بيوپسي از استخوان انجام شود.
آماده‌سازي قبل عمل بيماران ناشي از قطع نخاع ضروري است زيرا در اغلب موارد قواي بيمار به طور قابل‌توجهي تحليل مي‌رود و بيمار مبتلا به کاهش پروتئين سرم، کمبود ويتامين و کم‌خوني عفونت موضعي سيستميک و از جمله عفونت‌هاي راجعه ادراري است. تمام موارد فوق، ‌ترميم پس از عمل را دچار اختلال مي‌کند بنابراين بايد شرايط فوق را تصحيح کرد و بعد از ترميم نيز بايد نکات زير رعايت شود:
از فشار روي ناحيه جراحي شده خودداري شود. اغلب موارد بيمار بايد به موقعيت خوابيده به شکم يا خوابيده به پهلو قرار گيرد مگر اينکه تخت‌هاي ويژه ضدزخم فشاري در دسترس باشد. از پانسمان‌هاي فشاري بايد خودداري کرد تا خون‌رساني مختل نشود و استفاده از درن بسته (درن لوله‌اي است که براي خروج ترشحات مي‌گذارند) بايد در تمام بيماران انجام شود. معمولا درن براي 7 تا 10 روز و گاهي تا 4 هفته باقي مي‌ماند. درن را زماني خارج مي‌کنيم که ترشحات سروزي به کمتر از 30 سي‌سي در روز برسد. تجويز آنتي‌بيوتيک قبل عمل شروع مي‌شود و 7 تا 10 روز ادامه مي‌يابد. قبل و حين عمل بايد کشت برداشت تا راهنماي ادامه درمان با آنتي‌بيوتيک باشد. برخلاف بقيه جراحي‌ها که بيمار هر چه سريع‌تر به حرکت کردن تشويق مي‌شود بيمار پس از اين نوع ترميم بايد 4 هفته بستري بماند و نشستن روي محل فشار بايد به تدريج صورت گيرد.

 

منبع:www.salamat.com
/م