قاعدگي و اختلالات عملكردي آن
قاعدگي و اختلالات عملكردي آن
قاعدگي و اختلالات عملكردي آن
اختلال قاعدگي نشانه ازيك مشكل زمينه اي در دستگاه توليد مثلي است.اين اختلال ممكن است تكاملي،مربوط به غدد داخلي يا نتيجه اي از يك اختلال اكتسابي ساختاري باشد.همچنين دراثر نارسايي تخمدان، يائسگي زود هنگام يا بهنگام نيز روي مي دهد.توجه به شرايط پاتوفيزيولوژيك اختلالات زمينه اي،مانند يك رويكرد منطقي براي بررسي و درمان نياز به دانش كافي از آناتومي،رويان شناسي و اندوكرينولوژي دستگاه باروري دارد.اين مقاله قاعدگي طبيعي و اختلالات عملي آن را كه درطب زنان بسيارشايعند،مورد بررسي و بازبيني قرار مي دهد.
دوره فوليكولي چرخه قاعدگي،همزمان با رشد سريع اندومتر دراثرافزايش توليد استراديول تخمداني است.درهنگام قاعدگي، بيشتر لايه عملي اندومتر ريزش يافته،يك نسج ترميمي فيبريني كه بوسيله بقاياي غدد اندومتر و آرتريولهاي اسپرال تازه بسته شده،سوزاخ مي شود جايگزين آن مي گردد. رشد دوباره غدد و استروماي آندومتر از قاعده غدد آغاز و به سرعت به بيرون گسترده مي شود.فعاليت فيبرينوليتيك اندومتركه دراين مرحله چرخه درحداكثر است به انحلال لخته هاي فيبريني و تكثير منظم سلولهاي استروما و اپي تليال كمك مي كند.فرآيند ريزش اندومتر،شبكه فيبريني را پاكسازي كرده و نوسازي اپي تليوم ناحيه ريزش يافته طي 4 تا 6 روز ازآغاز قاعدگي تكميل مي گردد.اندومتر در طي مرحله فوليكولرضخيم تر مي گردد و دراين هنگام لايه سطحي فونكسيونل جاي اصلي فعاليت ميتوزي است.ضخامت اندومتر در انتهاي مرحله فوليكولر به حداكثر مي رسد و سپس بوسيله توليد پروژسترون در مرحله پس از تخمك گذاري توسط كوروپوس لوتئوم (جسم زرد) مهار مي گردد.
گرچه نماي بافتي آندومتر در طي دوره لوتئال به تغييرات خود ادامه مي دهد، فعاليت ميتوزي لايه فونكسيونل كاهش شديدي مي يابد.پس از توقف تكثير (پروليفراسيون)اپي تليوم غددي و استروما، آنژيوژنز در لايه فونكسيونل اندومتر تحت تأثير پروژستون ادامه مي يابد.درانتهاي مرحله لوتئال يك ساختار ريز عروقي (ريزرگي) حاوي آرتريولهاي اسپيرال، مويرگها و ونولها در داخل لايه فونكسيونل تكامل يافته است.تكميل سازمان عروق سطحي اندومتر براي لانه گزيني و تكامل موفق رويان مورد نيازاست.شكستگي سازمان عروقي در دوره قاعدگي نياز به آغاز مكانيزمهاي هموستاتيك ويژه براي محدود ساختن خونريزي قاعدگي دارد.
شكي نيست كه قاعدگي در اثر افت شديد پروژسترون روي مي دهد.رخدادهاي بيوشيميايي و سلولي دقيقي كه به ريزش منظم اندومترمنجر مي شود،كاملاً توضيح داده نشده اند.درمورد آغاز قاعدگي،بيشتر آنچه مي دانيم ازتجربيات كلاسيك Markee سرچشمه گرفته،كه ازميمون رزوس بعنوان مدل سود برد.Markee،اندومتر را دراتاق قدامي چشم پيوند كرد كه به او اجازه مشاهده آنرا در مراحل گوناگون هورموني مي داد.پيش از آغاز قاعدگي اندومتر به تناوب سفيد وقرمز مي شود.كه نشانگرانقباض و انبساط ريتميك عروق آن است.با محروميت ناگهاني پروژسترون ضخامت آندومتر كاهش مي يافت و يكدوره طولاني وازوكنستريكشن مشاهده مي شود.اين رخدادها با وازوديلاتاسيون و خونريزي بدون بافتهاي اطراف ادامه مي يافت. ماركي اينطور نتيجه گيري كرده كه مواد وازوكنستريكتور در پاسخ به افت پروژسترون به داخل اندومتر آزاد مي شود كه به نوبه خود شروع قاعدگي را در پي دارد.
مواد وازواكيتوي كه ماركي شرح داد، هنوزبطورقطع شناسايي نشده اند.كشف پروستاگلاندينها دراندومتر و توضيح بعدي تأثيرات اين مواد بر عروق اين نتيجه گيري را به دنبال داشت كه پروستاگلاندينهاي گره E و F در فيزيولوژي اندومتر نقش عمده اي دارند.به ويژه معلوم شد كه پروستاگلاندين F2a يك وازوكنستريكتور قوي است؛در صورتي كه پروستاگلاندين E2 وازوديلاتور مي باشد.مشخص شده است كه افزايش درمقدارخونريزي زنان مبتلا به منوراژي و ديسمنوره وجود دارد.نقش پروستاگلاندينها درتنظيم قاعدگي و ديسمنور وجود دارد.نقش پروستاگلاندينها درتنظيم قاعدگي با مشاهده اينكه مهاركننده هاي قوي سنتز و تأثيرپروستاگلاندينها (مفناميك اسيد)،خونريزي را در زنان مبتلا به منوراژي اوليه كاهش مي دهند،بيشتر مشخص مي شود.عليرغم اين شواهد،آثار اختصاصي فيزيولوژيك پروستاگلاندينها و ساير مواد در عمل طبيعي و پاتولوژي اندومتربايد بيشتر بررسي شوند.
تكامل يك سيستم ميكرووسكولار در لايه فونكسيونل اندومتر از اهيمت ويژه اي برخورداراست.نقشي كه اين عروق در آغاز قاعدگي و مكانيزمهاي اختصاصي درگير هموستازايفا مي كنند نيز مهم است. رخدادهاي عروقي هموستاتيك در طي قاعدگي توسط Bartelmez و سپس Christiaens و همكاران با استفاده از رحمهاي خارج شده در زمان قاعدگي بررسي شده اند.مشاهده بافتي،چروكيدگي لايه فونكسيونل اندومترو شكست نهايي در ديواره آرتريولهاي اسپيرال را نشان مي دهد كه در مرحله پيش از قاعدگي ديده مي شوند.اين رويداد بوسيله خروج خوني از عروق بداخل لايه فونكسيونل دنبال مي شود.فرآيندي كه ممكن است مستقيماً به ورقه و كنده شدن بافت بيانجامد.ريزش لايه فونكسيونل باعث شكستگي عروق و خونريزي بداخل حفره رحم مي شود.
برقراري هموستاز در اندومتر قاعدگي از چند راه حاصل مي شود.درطي 24 ساعت اول، پلاكهاي هموستاتيك حاوي پلاكتهاي دگرانوله بطورناقص يا كامل آرتريولهاي اسپيرال را مي بندند.اين پلاكها با همتاهاي خود در هرجاي ديگر بدن متفاونتد،زيرا نسبتاً بدون فيبرين بوده و ممكن است انسداد كامل ايجاد نكنند.محيط فيبرينوليتيك طبيعي در اندومترممكن است علت اين يافته هاي بي مانند باشد.تشكيل توده هاي پلاكتي مطمئناً مهم است زيرا در زنان مبتلا به اختلالات عملكرد پلاكتي (مانند فون ويلبراند) مشكل منوراژي به فراواني ديده مي شود.
مشاهدات نمونه هاي هيستركتومي گرفته شده و پس از 24 ساعت، تكميل پوسته شدن اندومتر و كاهش پلاكهاي هموستاتيك را نشان مي دهد.تصور مي شود هموستاز در اين هنگام توسط وازوكنستريكشن پيشرونده درعروق لايه بازال ادامه مي يابد.بازسازي سريع لايه فونكسيونل با برقراري مجدد وضعيت سالم عروقي فرآيند را به پايان مي برد.قاعدگي طبيعي يك فرآيند پيچيده درگير كننده رخدادهاي فيزيولوژيك آشكار و پنهان است.ايجاد آندومتر فونكسيونل قادر به نگهداري رويان يا ريزش منظم نياز به چرخه هاي درست اندوكرينولوژيك به همراه پاسخهاي مناسب آندومتر دارد.حتي اختلالات خفيف اين رخدادهاي فيزيولوژيك مي توانند منجر به اختلالات قاعدگي شوند كه نياز به بررسي و درمان طبي دارند.تحقيقات بزرگ اپيدوميولوژيك نشان داده اند كه مدت متوسط قاعدگي 5/2 روز با حجم از دست رفته 35 تا 43 ميلي ليتر در هردوره است. گرچه تعريف صحيح خونريزي بيش از حد قاعدگي 80 ميلي ليتر در هر سيكل است، هر الگوي جديد قاعدگي در شخصي كه پيش از اين قاعدگي معيني داشته نياز به بررسي دارد.ليست اختلالات قاعدگي و تعاريف آنها در جدول 1 آمده است.باقيمانده اين فصل بررسي كامل و درمان اين مسئله و ساير شرايط همراه با قاعدگي را بررسي مي نمايد.
مي شود.قطع قاعدگي براي حداقل 12 ماه در يك زن پس از منارك (postmenarchal) را بعنوان آمنوره ثانويه تقسيم بندي مي كنيم.معمولاً افتراق بين آمنوره اوليه و ثانويه بعلت وجود تداخل قابل ملاحظه آمنوره را مي توان بوسيله شرح حال،معاينه و سپس تستهاي آزمايشگاهي و راديولوژيك پيدا كرد.در آمنوره ثانويه بارداري بايد هميشه مدنظر باشد و به ندرت،آزمايشات تحريكي هيپوفيز يا يك تست چالشي پروژسترون براي رسيدن به تشخيص لازمست.تقسيم بندي علل آمنوره به 4 زيرگروه ذيل سودمند است:
1-اختلال عملكرد هيپوتلاموس
2- اختلال عملكرد هيپوفيز
3- نارسايي تخمدان
4- اختلالات آناتوميك دستگاه باروري
در همه اين گروهها ويژگيهاي صفات ثانويه جنسي ممكن است باشد يا نباشد علل هيپوتالاموسي آمنوره ممكن است ساختاري يا عملكردي باشد،كه دومي با رد اولي مسجل مي شود.
اگر نتوان بوسيله آزمايشات كامل به يك علت عضوي پي برد (ازجمله آزمايشات راديولوژيك)به اختلال عمل شيميايي مشكوك مي شويم.معمولاً چنين بيماراني با هر نوع بيماري FSH يا LH پايين دارند، كه ممكن است با تستهاي پايه تشخيص داده نشود.الگوهاي ترشح گونادوتروپين ممكن است با تغييرات ترشح GnRH تغيير يابند. چندين گروه از اين اختلالات در قسمت بعدي تشريح شده اند.
بطورتئوري،فقدان صفات ثانويه جنسي و خواجگي همراه اين اختلال مي تواند با GnRH ضرباني درمان شود،ولي اين غير عملي است.بهترين درمان اين وضعيت استروژن درماني و پس از رشد كافي پستان بوسيله استروژن و پروژسترون دوره اي است.بهنگام تمايل به بارداري مي توان با تجويز GnRH يا HMG (گونادوتروپين انساني يائسگي)،تحريك تخمك گذاري را انجام داد.
دو سندرم ديگر براي عملكرد هيپوتالاموس سبب بلوغ ناقص و آمنوره اوليه مي شوند. سندرمهاي Prader-willi و Laurence-moon-biedle كه بايد توسط شرح حال يافته هاي فيزيكي به آنها شك كرد.درسندرم پرادرويلي اختلال عملكرد هيپوتالاموس با چاقي شديد،عدم تحمل كربوهيدرات،هيپوتوني و عقب ماندگي ذهني ديده مي شود.آنوماليهاي همراه سندرم لارنس مون بيدل عبارتند از پلي داكتيلي،چاقي،عقب ماندگي ذهني، ورتينيت پيگمانتوزا.درسندرم دوم يك ژن اتوزوم مغلوب درگيراست.
استرسهاي سيستميك مختلفي ممكن است همراه با بدي عملكرد هيپوتالاموس،كاهش كار گوناد و آمنوره باشند.اين استرس ها شامل كاهش شديد وزن،ورزش سنگين و استرس شديد عاطفي مي باشند.وقتي اين شرايط پيش ازمنارك روي دهند،تأخير بلوغ و آمنوره اوليه ايجاد نمي شود پس از منارك ممكن است تنها شكايت بيمارآمنوره ثانوي باشد.يك شرح حال و معاينه كامل تشخيص مناسب را طرح مي نمايد.درمان درجهت تغييرعادات بيماراست كه درصورت موفق بودن عمل گوناد معمولاً خودبخود از سر گرفته مي شود.كاهش وزن همراه پرخوري، آنوركسي نروزا و بوليميا ممكن است بسيار سخت درمان شده و مرگبارباشند.به كرات اين زنان نياز به مراقبت رواني دارند. وقتي آمنوره به آموزش ورزشي همراه مي شود،ممكن است قطع فعاليت ورزشي براي از سرگيري كار طبيعي هيپوتالاموس غير ممكن باشد.چون ثابت شده كه اين زنان در خطر شكستگي هاي ثانويه به كاهش توده استخواني هستند،درمان هورموني جايگزين با استروژن و پروژسترون دوره اي يا ضد بارداري خوراكي توصيه مي شود.
فرآيند هاي تخريبي يا ضايعات بدخيم مبتلا به هيپوتالاموس ممكن است به صورت آمنوره اوليه يا ثانويه تظاهر نمايند. MRI مغز بايد درزنان مبتلا به آمنوره همراه يافته ها يا شكايات نورولوژيك انجام شود. افزون بر اين يك ضايعه هيپوتالاموسي بايد وقتي گونادوتروپين سرم پايين است و با تاريخچه و معاينه كامل به جايي نمي رسيم مد نظر باشد.تومورهاي مختلف CNS مي توانند مشكل سازباشند.كرانيوفازنژيوم ها، هامارتوم ها و گليوم ها همچنين ممكن است با افزايش پرولاكتين سرم همراه باشند، زيرا نقص جريان پورت هيپوتالاموس- هيپوفيز ممكن است باعث رها شدن لاكتوتروفهاي هيپوفيز ازمهار هيپوتالاموس شوند.اختلالات انفيلتراتيو يا عفوني مانند ساركوئيدوز و انسفاليت ممكن است همراه با نارسائي هيپوتالاموس باشند.
اگر يك آدنوم مولد پرولاكتين قبل از منارك ايجاد شود،توقف يا تأخير بلوغ و آمنوره اوليه علامت ابتدايي خواهد بود.گالاكتوره فقط بروز مي كند كه تكامل قبل از شروع هيپرپرولاكتينمي كامل شده باشد.دربيشتر موارد هيپرپرولاكتينمي آمنوره ثانويه با بلوغ طبيعي در بررسي باليني كشف مي شود.شرايط متفاوتي به جز آدنوم هيپوفيزنيزممكن است همراه هيپرپرولاكتينمي باشند.اغلب داروهاي روان درماني و ساير داروها مي توانند يك افزايش خفيف در پرولاكتين سرم و آمنوره ايجاد نمايند.درصورت طبيعي بودن معاينات نورولوژيك و كمتربودن پرولاكتين سرم از 100 نانوگرم در ميلي ليتر مي توان از ادامه بررسي خودداري نمود.دراين زنان بلافاصله پس از قطع دارو قاعدگي از سرگرفته مي شود.اگر داروي مذكور حياتي باشد انجام HRT با استروژن و پروژستين دوره اي انتخاب خوبي است. هيپوتيروئيديسم نيز مي تواند با هيپرپرولاكتينمي همراه شده و بايد با اندازه گيري TSH سرم رد شود.استرس فيزيكي، ورزش و خونگيري بلافاصله پس از غذا خوردن ممكن است موقتاً پرولاكتين سرم را افزايش دهد.براي اطمينان از درستي تشخيص،اندازه گيري پرولاكتين بايد صبح ناشتا انجام گيرد و سطوح متوسط بايد مكرر اندازه گيري شوند.
با رد علل فارماكولوژيك و فيزيولوژيك هيپرپرولاكتينمي،بررسي بايد وجود يا عدم وجود تومورهيپوفيز را نشان دهد. بررسي هاي راديولوژيك براي تعيين محل ضايعه و انداه آن (ميكروآدنوما با قطر كمتر از 10 ميلي متر و ماكروآدنوما با قطر بيش از 10 ميليمتر) انجام مي گيرند.تصويربرداري از نوع Cone-down-view از زين تركي يك بررسي با اشعه x است كه حسن آن آساني دسترسي و ارزاني آن است ولي نسبتاً غيرحساس است.زيرا فقط تومورهاي بالاي 10 ميليمتر را كشف مي كند.افزون بر اين،گوناگوني هاي ساختاري در زين تركي ممكن است با ضايعه ايجاد شده در اثر رشد توموراشتباه شوند.عليرغم اين محدوديت ها C.D.V از زين تركي،در مواردي كه فقط يك تومور بزرگ درمان را تغييرمي دهد كمك كننده است.
دراغلب موارد،شك به تومورهيپوفيزبايد C.T يا MRI انجام داد.اين فن آوري ها گرانترولي قادر به تشخيص ضايعات كوچكترند.حسن ديگر، قدرت CT و MRI دربررسي گستردگي تومور به ناحيه بالاي زين تركي است.چون تدابير مربوط به آدنوم هيپوفيز بستگي به اندازه و محل دقيق تومور دارد،بررسي اوليه هيپرپرولاكتينمي و آمنوره شامل CT با تزريق داخل وريدي ماده حاجب يا MRI است.
هيپرپرولاكتينمي ممكن است بدون همراهي تومور هيپوفيز منجربه آمنوره گردد.دراين موارد مي توان ازاستروژن هيپوفيز منجر به آمنوره گردد.دراين موارد مي توان از استروژن و پروژسترون دوره اي،قرص هاي ضد بارداري L.D يا آگونيست دوپامين يعني بروموكريپتين يا كابرگولين (cbergoline) استفاده كرد.نوع درمان بستگي به هدف بيماردارد.درزناني كه تمايل به از سرگيري دوره هاي تخمك گذاري و امكان بارداري دارند،بايد تحريك تخمك گذاري نموده و بقيه بايد حتماً استروژن و پروژسترون درماني شوند زيرا درخطر عوارض هيپواستروژني هستند.
در زمان مبتلا به ميكروآدنوما بدون علائم نورولوژيك مي توان پيشنهاد HRT يا اگونيست دوپامين كرد.درصورت
تمايل به بارداري از راه دوم سود مي بريم. گرچه برخي ازاين بيماران درپاسخ به گنادوتروپين تخمك گذاري خواهند كرد. وقتي يك بيمار با ماكروآدنوم با يا بدون دست اندازي به بالاي زين تركي دارم، درمان تهاجمي با آگونيست دوپامين لازم است.بيشتراين ضايعات به سرعت با از بين رفتن علائم پسرفت مي كنند.بعنوان يك قانون كلي تمام زنان مبتلا به هيپرپرولاكتينمي،بدون درنظرگرفتن نوع درمان بايد با اندازه گيري پرولاكتين سرح پيگيري شوند.همچنين بايد درفواصل مناسب CT اسكن تكرار شود.تا ازبزرگ نشدن مجدد تومورمطمئن شويم.انجام اين روش ها ضروري است،زيرا رفتار بيولوژيك آدنوم هاي مولد پرولاكتين گوناگون بوده و بايد در هر تومور معين شود.برخوردهاي جراحي از جمله از راه ترانس اسفنوئيدال و اشعه درماني كه معمولاً درگذشته انجام مي شده اند،بايد درموارد تومورهاي بزرگ و عدم پاسخ دهي به درمان بكارروند.عليرغم درمان عود،باقيمانده تومور و يا پان هيپوتيروئيديسم شايع است.
آمنوره ثانويه به بدكاري هيپوفيز همچنين مي تواند با سطوح پايين پرولاكتين رخ دهد. نارسايي هيپوفيز متعاقب خونريزي شديد پس از زايمان و نكروز غده را سندرم شيهان (Sheehan,s syndrome) گويند.هيپوتيروئيديسم پس ازضربه به سر يا ضايعات نئوپلاستيك نيز ديده مي شود. نشانه ها در قالب بيحالي و لاغري پيشرونده اما كند بروز مي كند.شك به اين وضعيت مرگباربايد منجر به تستهاي تحريكي هيپوفيز شود.درمان نياز به جايگزيني هورمونهاي آدرنال و تيروئيد دارند.ندرتاً ممكن است آمنوره در اثر آدنوم هاي هيپوفيزي كه ACTH يا GH ترشح مي كنند،ايجاد شود.تشخيص معمولاً براساس تظاهرعلائم است كه در واقع علائم سندرم كوشينگ هستند.
آمنوره هيپرگونادوتروپيك بايد بطور كامل بررسي شود زيرا شرايط همراه،درمان اختصاصي را طلب مي كند.درزنان زير 30 سال مبتلا،بايد كاريوتايپ انجام داد. آنوماليهاي مختلف كروموزومهاي جنسي مي توانند منجر به نارسائي زودرس تخمدان گردند و آنها كه يك رده سلولي مواد Y كروموزوم را درگير مي كنند،نيازبه گونادكتومي دارند.بدكاري ايمني يا اندوكريني نيزممكن است درآنان روي دهد. بيماري تيروئيد و آدرنال شايعترين موارد هستند،بنابراين بررسي T4,TSH آنتي تيروگلوبولين،آنتي باديها،آنتي ميكروزومال، و اندازه گيري كورتيزول صبح،بعلاوه اندازه گيري كلسيم و فسفرسرم لازم است. رديابي اندوكرينوپاتي هاي همراه نياز به پيگيري دقيق و درمان هورموني جايگزين دارد.بسياري از زنان با نارسائي زودرس گوناد،نشانه هاي پوكي استخوان را بروز مي دهند و بهتراست اندازه گيري تراكم استخوان انجام شود.بررسي اوليه بايد شامل تست آنت نوكلئرآنتي بادي باشد،زيرا آمنوره هيپرگونادوتروپيك مي تواند همزمان با بيماري هاي نسج همبند روي دهد. بيوپسي تخمدان امروزه ديگر يك تست مناسب براي تشخيص اين بيماري بشمار نمي رود.
ترنردراثرمونوزومي x ايجاد مي شود.اين سندرم شامل گونادهاي استريك،كوتاهي قد، پرده گردني،كواركتاسيون آئورت،كام گود، سينه سپري(shield chest)،نوك هاي پستان دورازهم،افزايش زاويه آرنج (cubitus valve) و كوتاهي استخوانهاي متاكارپ چهارم است.به پائين بودن خط مو درگردن و اختلالات كليوي هم مي توان اشاره نمود.اين بيماران همگي با آمنوره اوليه و فقدان صفات ثانويه جنسي مراجعه مي كنند.آمنوره همراه با نوع موزائيك سندرم ترنرممكن است پس از تكميل بلوغ و منارك روي دهد.زيادي كروموزومهاي x مانند 47xxx يا فقط يك قسمت ازيك كروموزوم نيز در زنان مبتلا به نارسائي زودرس تخمدان ديده مي شود.يك نوع ويژه ديسژنزي گوناد در زنان با فنوتيپ طبيعي با كاريوتايپ 46xy ديده شده و سندرم swyer نام دارد.همانگونه كه قبلاً ذكر شد حضور كروموزوم Y براي انجام گنادكتومي جهت پيشگيري از خطر گونادوبلاستوما مورد نيازاست.شيمي درماني بخصوص با مواد آلكيله كننده و دادن اشعه به لگن نيز مي تواند منجر به نارسائي زودرس گذرا يا دائمي تخمدان شود.معمولاً هر چه زن مسن تر باشد احتمال هميشگي بودن آمنوره بيشتر است.دربيماران جواني كه اشعه درماني مي شوند شايد بتوان با پوشش مناسب يا جابجا كردن جراحي تخمدان ها به بيرون از ميدان اشعه از اين عارضه پيشگيري كرد. گرچه برداشتن اووسيت ها و Cryopreservation آنها يك نظريه براي تضمين باروري آينده است.
همچنين ممكن است آمنوره هيپرگونادوتروپيك همراه با چند عارضه نادرديده شود.اختلالات آنزيم 17 آلفاهيدروكسيلاز و كمبود آن منجر به گالاكتوزمي همراه آمنوره اوليه مي شود. افزون برآن بيماران ويروس درگيركننده تخمدان ها مي تواند باعث نارسائي زودرس گوناد شود.آپلازي مادرزادي تيموس و ساير اختلالات غيرشايع اتوايمون نيزممكن است همراه آمنوره هيپرگونادوتروپيك ديده شوند. نهايتاًَ ممكن است علت مشخصي يافت نشده و بيماري ايدپوياتيك باشد.
نوعي سيستم طبقه بندي مفيد آمنوره هايپر گنادوتروپيك در جدول 2 ديده مي شود.
درمان آمنوره با سطوح بالاي گونادوتروپين شامل جايگزيني استروژن و درمان مشكل اصلي است.وقتي صفات ثانويه اصلي وجود ندارد،استروژن كنژوگه با دوزهاي افزاينده داده مي شود تا به ميزان 2/5 تا 3/75 ميلي گرم در روز برسد.اين درمان ادامه مي يابد تا زماني كه پستان تكامل يابد يا لكه بيني قاعدگي آغاز گردد.در اين نقطه،دوز استروژن به ميزان 1/25 ميلي گرم روزانه همراه با تجويز 10 ميلي گرم مدروكسي پروژسترون استات به مدت 10 روز در ماه خواهد رسيد.درآمنوره هيپرگونادوتروپيك ثانويه مي توان از استروژن-پروژستين جايگزين معمول سود برد.
سندرم اشرمن يك علت غير شايع آمنوره ثانويه است كه دراثرانسداد حفره آندومتر بوسيله نسج ترميمي ايجاد مي شود.دراينجا آمنوره ثانويه با كارطبيعي تخمدان و عدم خونريزي پس از تست پروژسترون مواجه شده و با هيستروسالپنگوگرافي تشخيص قطعي مي شود.اين سندرم دراثر صدمه اندومتر بعلت التهاب،عفونت و كاهش استروژن روي داده،معمولاً در زمان D&C جهت خونريزي پس اززايمان ايجاد مي شود.هيستروسكوپي با آزاد كردن چسبندگي ها معمولاً مي تواند پريودهاي مرتب و بازگشت باروري را ممكن سازد.
يک الگوريتم براي بررسي AUB در شکل 2ديده مي شود.
پس ازرد احتمال بارداري يك شرح حال و معاينه باليني كامل انجام مي دهيم.درهنگام شك به پاتولوژي رحمي با آدنكسال با استفاده از سونوگرافي دقت تشخيص بالا مي رود.دراختلالات قاعدگي،ليوميوماي رحمي بسيارشايع و چون نوع درمان بستگي به تعداد،اندازه و محل فيبروئيدها دارد بايد اطلاعات كاملي كسب كرد. سونوگرافي از راه واژن يا هيستروگرافي ممكنست مفيد باشند.اما روشهاي تصويربرداري گرانترمثل CTو MRI بندرت لازمند.
به هنگام بررسي AUBممكن است به تشخص پاتولوژي آدنكسي برسيم. مشخصات سونوگرافي توده درتعيين آزمايشات و درمانهاي مناسب مفيد است. يك كيست كوچك يك حفره اي را مي توان فقط پيگيري نمود.زيرا بسياري از آنها خودبخود از بين مي روند درحاليكه يك كيست چند حفره اي يا توده اي با محتويات جامد را بايد بيشتر بررسي كرد.شايد بتوان با تعيين غلظت CA125 سرم اطلاعات مفيدي كسب كرد اما جستجوي سريع از طريق جراحي و تشخيص بافتي لازم است. اگربه سرطان مشكوك شويم بررسي پيش از جراحي لوله گوارش -كليه و كبد را مي توان بطورموثر با استفاده از CT و MRI تكميل كرد.وقتي معاينه لگني كمكي به تشخيص نكند،سونوگرافي لگن مفيد است. سونوگرافي واژينال يا سونوهيستروگرافي لگن مفيد است.سونوگرافي واژينال يا سونوهيستروگرافي ممكن است ضايعات يا پوليپهاي اندومتررا نشان دهد يا حتي فقط
اندازه گيري ضخامت اندومتر ما را به تشخيص برساند.دراينجا هيستروسكوپي در مطب يا D&C مناسب است.بايد معلوم شود AUB همراه دوره هاي تخمك گذاري است يا خير؟تاريخچه خونريزي قاعدگي كه با فواصل منظم و به دنبال نشانگان Moliminal مثل حساسيت پستان،نفخ و حساسيت لگني ايجاد مي شود قوياً بيانگر دوره هاي منظم تخمك گذاري است. برعكس خونريزيهاي نامنظم در غياب پيش نشانه ها معمولاً نتيجه اختلال اندوكرين منجر به عدم تخمك گذاري است.اگرافتراق بين خونريزي تخمك گذاري و غيرتخمك گذاري با اطلاعات شرح حال انجام نگيرد، بايد به سراغ اطلاعات ديگري رفت كه اندازه گيري دماي پايه بدن،پروژسترون سرم و بيوپسي اندومتررا شامل مي شود. اگر منحني دما دو مرحله اي باشد بيانگر تخمك گذاري است و وقتي پروژسترون سرم 2ng/ml< باشد يا ترانسفورماسيون ترشحي دراندومتردربيوپسي موجود باشد بهترشناسايي مي شود.AUB بدون تخمك گذاري علامت اختلال اندوكريني بوده بررسي بايد به تيروئيد،هيپوتالاموس، هيپوفيزو آدرنال معطوف شود.معمولاً ناهنجاري هاي منجربه آمنوره مي تواند در فرمهاي خفيف ترباعث عدم تخمك گذاري و AUB شده بنابراين بررسي بايد شامل تعيين غلظت سرمي PRL, TSH, FSH, LH و DHEA باشد.وقتي خونريزي بدون تخمك گذاري همراه با علائم افزايش آندروژن باشد كه درمعاينه باليني قابل توجه است، تستوسترون سرم و 17-هيدروكسي پروژسترون بايد تعيين شود.دربيماردچار پرمويي،افزايش 17 هيدروكسي پروژسترون سرم نشانگر كمبود 21 هيدروكسيلاز با شروع دربالغين ممكن است فقط وقتي نمايان باشد كه تست تحريكي آدرنال با ACTH انجام شود.دراغلب موارد،خونريزي غيرطبيعي رحمي همراه اوليگوآنووليشن مزمن يا سندرم PCO است.بيماري دوم همراه توليد تونيك استروژن درغياب تخمك گذاري و ترشح پروژسترون است.اندومتر تحت تحريك مزمن دچار پروليفراسيون بدون ترنسفورماسيون ترشحي و ريزش منظم شده و Chaotic DUB كه بعضي اوقات ممكن است سنگين باشد سرانجام بوجود مي آيد.بررسي اندومتر بايد در اين زنان براي مشخص كردن حضور يا غياب اختلالات هيپرپلاستيك يا نئوپلاستيك اندومترانجام گيرد.
دسته بندي هيستولوژيك هيپرپلازي اندومتر براي پيش بيني خطرتبديل به بدخيمي وتعيين بهترين نوع درمان لازم است. هيپرپلازي ساده با افزايش غدد اندومتر تعريف مي شود.غدد ممكن است حدود نامنظم داشته و ديلاته باشند اما آتيپي سلولي وجود ندارد.درموارد هيپرپلازي كمپلكس (proliferative) غدد حدود نامنظم و خميده داشته و پشت به پشت قرار دارند، بدون آنكه استروما را درگيركنند.آتيپي سلولي مي تواند با هيپرپلازي ساده يا كمپلكس رخ داده و بوسيله يك ظاهرآتيپيك هسته و ازبين رفتن قطبيت سلولي در قسمت اپي تليوم غدد مشخص مي شود. پيشرفت بطرف كارسينوم واضح اندومتر اغلب دربيماران مبتلا به هيپرپلازي آتيپك ديده مي شود.AUB كه در دوسر طيف زندگي باروري يك زن رخ مي دهد مشخصاً نتيجه عدم تخمك گذاري است.درتازه بالغين دوره هاي طولاني خونريزي رحمي ممكن است طي تبديل به قاعدگي هاي منظم اوولاتوري روي دهد.بارداري بايد رد شده و عفونت لگني نيزدرنظر گرفته شود.در غياب شرايط فوق درمان مي تواند براساس اين فرضيه كه خونريزي ثانويه به عدم تخمك گذاري است بدون اينكه اين زنان جوان در معرض بيوپسي اندومتر يا تستهاي بيشتر تشخيصي قرار گيرند انجام شود.در طي دوره پيش ازيائسگي،AUB بيشتر در اثر كاهش كار تخمدان روي مي دهد.
پيش ازآغاز درمان يك معاينه لگني دقيق و بيوپسي اندومتربايد انجام شود زيرا اختلالات آناتوميك و اندومتريال در اين سن نسبتاً شايع است.زنان مبتلا به AUB ممكن است يافته هاي تاريخچه يا معاينه با يك الگوي غيرطبيعي خونريزي در زمينه عملكرد طبيعي اوولاتوري تخمدان داشته باشند دراين موارد احتمال بارداري بايد با hCGرد شود. وقتي AUB همراه بارداري است بررسي كامل بايد بلافاصله براي رد خطر حاملگي خارج از رحمي انجام شود. تحقيقات مناسب و درمان عوارض بارداري در جاي ديگر كتاب بحث شده است.
در غياب بارداري، خونريزي هاي غير طبيعي وولاتوري رحم مي تواند همراه اندومتريك باشد.تشخيص ممكن است براساس حساسيت رحم و تاريخچه بيماري مقاربتي مشخص باشد.كشت سرويكس براي نيسرياگونوره و كلاميدياتراكوماتيس بايد پيش ازدرمان آنتي بيوتيكي انجام گيرد. فقدان اين يافته ها در معاينه باليني اندومتريت را بعنوان يك علت AUB رد نمي كند.بيوپسي اندومتر
اختصاصي ترين و حساس ترين آزمايش اين اختلال است.تشخيص اندومتريت بوسيله وجود پلاسماسل درداخل غدد اندومتريال و استروما قطعي مي شود.پس بيوپسي اندومتريك جزء مهم بررسي AUB در زنان واجد تخمك گذاري است،حتي وقتي ساير يافته ها به نفع عفونت لگني نباشند.
اختلالات آناتوميك ميومتر،اندومترو يا آندوسرويكس ازعلل شايع خونريزي رحمي در زمان تخمك گذاري هستند.تأكيد بربررسي البته پس از رد بارداري و آندومتريت بايد در جهت رديابي اين ضايعات باشد.يافته هاي معاينه لگني مبني بر ليوموما مي تواند با استفاده از سونوگرافي لگن روشن شود.بهرحال چون ليوميوماي زير مخاطي و پوليپ هاي اندومترو اندوسرويكس ممكن است از ديد ورزيده ترين پزشكان نيز پنهان بمانند، بررسي بيشترحتي وقتي معاينه لگني نرمال است.براي يافتن ضايعات كوچك ساختاري بايد تكميل شوند.
سابقاً D&C روش انتخابي ارزيابي AUB بود.اين مداخله،بافت فراواني را براي تشخيص نسجي آنومالي اندومتر دردسترس قرار مي دهد.جستجوي كورحفره رحمي بهرحال شيوع بالاي غيرقابل قبولي از نتايج منفي كاذب دارد كه نمي تواند ضايعات كوچك ولي مهم را رديابي كند.اطلاعات در باره حفره رحمي مي تواند بوسيله روشهاي تصويربرداري يا ديد مستقيم با استفاده از هيستروسكوپ بدست آيد.
همراهي بيوپسي اندومتر در مطب يك روش مناسب بررسي سلامت ساختاري ميومتر و اندومتر است كه بايد جايگزين D&C در بررسي خونريزيهاي رحمي شود.
هيستروسكوپ يك كمك ارزشمند در تشخيص درست ضايعات ساختاري كه حفره اندومتررا درگير مي كنند،است. چندين تحقيق تأثير نسبي D&C كور وهيستروسكپي را براي تشخيص خونريزي غير طبيعي رحمي بررسي كرده اند.در اينجا به يادآوري سه پژوهش ارزشمند مي پردازيم.درValle,1981 تجارب خود را در مورد 553 زن كه بعلت AUB هيستركتومي شده بودند منتشركرد.درتقريباً نصف موارد (256مورد)، يك ضايعه ساختاري در هيستروسكوپي مشاهده شد. اين ضايعات شامل فيبروئيدهاي زير مخاطي و پوليپهاي اندومتر بودند كه فقط 15% آنها توسط كورتاژكور قبلي تشخيص داده شده بودند.Gimpelson و Rappold نيزمتوجه شكست D&C كور براي يافتن ضايعات ساختاري داخل رحمي كه به آساني به هيستروسكوپ قابل تشخيص بود شدند از 10% زنان در تحقيق آنها،با پوليپ يا فيبروئيد فقط يكي در D&C تشخيص داده شد.نهايتاً Brooks و Serden در 29 خانم كه در طي سال پيش از آن كورتاژكور شده بودند و خونريزي در تمامي آنها ادامه يافته بود،هيستروسكوپي انجام دادند.24 زن اختلالات آناتوميكي داشتند كه با ديد مستقيم مشخص شد.ولي فقط 3 نفر تشخيص مشابه با كورتاژ داشتند.اين تحقيقات به علاوه ساير اطلاعات موجود درمقالات منجر به اين نتيجه گيري شدند كه هيستروسكوپي باعث افزايش رسيدن به تشخيص در مقايسه با D&C كور در بررسي AUB مي شود. اين افزايش تشخيص در يافتن آنوماليهاي ساختاري از همه نمايانتراست.
هيستروسكوپي تشخيص را مي تواند در مطب يا اتاق عمل انجام داد. هيستروسالپنگوگرافي فناوري حساس ديگري براي رديابي آنوماليهاي حفره رحم است.قدرت اين روش،براي رديابي آنوماليهاي حفره رحم است.قدرت اين روش،براي يافتن ضايعات خفيف با گرفتن يك فيلم در ابتداي فرآيند پر شدن حفره با ماده حاجب بالا مي رود.سختي HSG در بررسي AUB آنست كه اين روش اختصاصي نيست.شيوع نتايج مثبت دروغين ممكن است به 30% نيز برسد. در AUB همراه تخمك گذاري، HSG يك تست غربالگري مدلل است كه ما را از عدم وجود ضايعات داخل حفره اي مطمئن مي سازد و نتايج غيرطبيعي را مي توان براي قطعيت يافته ها و شروع درمان با هيستروسكوپي پيگيري نمود.سونوگرافي ترانس واژينال (TVS) با و بدون تزريق مايع بداخل رحم (سوند هيستروگرافي) روش ديگري است كه در بررسي AUB مفيد مي باشد.اگرمعاينه لگني نمايانگر ليوميوم هاي رحمي باشد مقدار و محل تومور را مي توان با TVS تعيين كرد.اين روش از نظرصحت شناسائي ميوم هاي زيرمخاطي،نوعي فيبروئيد كه اغلب همراه با خونريزي رحمي است با هيستروسكوپي مقايسه شده است.دريك سري از 71 بيمار با ميوم هاي رحمي علامت دار TVS حساسيت 100% و ويژگي 94% داشته است.ارزش پيش بيني يك اسكن سونوگرافي غير طبيعي 81% و طبيعي آن 10% بوده است.پرسشهاي مربوط به حدود پائين اندازه ضايعاتي كه مي توان با اين روش پيداكرد و ارزش پيش بيني مثبت و منفي نتايج درسريهاي بزرگتر بعدها پاسخ داده خواهد شد.TVS به
روشني،كمكي مفيد در بررسي آناتوميك بيماران مبتلا به AUB است.
يك بررسي كامل شامل بيوپسي اندومتر، بررسي هاي آناتوميك و تاريخچه و معاينه باليني ممكن است بدون شناحت علت اختصاصي AUB به پايان برسد.دراين موارد اختلالات انعقادي بايد بوسيله اندازه گيري زمان پروترومبين،زمان خونروش، زمان نسبي ترومبوپلاستين و شمارش پلاكتي رد شود زماني كه اين تستها طبيعي باشند،AUB ممكن است ثانويه به آدنوميوزيس باشد كه تشخص با رد ساير علل يا درزمان هيستركتومي صورت مي گيرد.ممكن است بررسي كامل نتواند منبع AUB را نمايان سازد.دراين موارد تصور مي شود كه آنومالي دربسياري رخدادهاي بيوشيميايي كه در اندومتر منجر به خونريزي قاعدگي كنترل و محدود شده مي گردند بوجود آمده است.دانش بيشتر،در زمينه اين رخدادهاي غير طبيعي در دست نيست.
بيوپسي اندومتر ممكن است نشانگر هيپرپلازي ساده يا كمپلكس با يا بدون آتيپي باشد.درموارد بدون آتيپي قطع پروژسترون پس از10 روز بايد با -20mg-10 مدروكسي پروژسترون (MPA) روزانه براي دو تا سه ماه دنبال شود تكراربيوپسي اندومتر پس از درمان معمولاً ناپديد شدن آنامالي هيستولوژيك را قطعي مي كند. درمان دوره اي با MPA مي تواند شبيه حالت فوق آغاز شود.اغلب وقتي هيستولوژي اندومترآتيپي سلولي را نشان مي دهد هيستركتومي پيشنهاد مي شود زيرا اين ضايعات احتمال پيشرفت به سوي آدنوكارسينوما را دارند.وقتي آدنوكارسينوم آندومتر شناسايي شد،انجام staging كامل وسپس TAH+BSO لازم است.
خونريزي آنوولاتوري كه درانتهاي سن باروري روي مي دهد،نياز به درمان ويژه دارد.دختران تازه بالغ معمولاً پس از چندين روز خونريزي كه خود بخود قطع نشده است.مراجعه مي كنند.دراين مورد خونريزي رحمي در اكثراختلالات آندومتر برهنه نشده رخ مي دهد.دراين موارد هيپرتروفي و بنابراين تحريك پروليفراسيون باقيمانده اندومتربا استروژن و نه ثبات با پروژسترون لازم است.درموارد شديد، استروژن و نه ثبات با پروژسترون لازم است.درموارد شديد،استروژن كنژوگه را مي توان با دوز IV%12/5mg و تكرار پس از 12 ساعت تجويز كرد.اين درمان معمولاً منجربه قطع كامل خونريزي مي شود.سپس مي توان OCP همراه را براي كنترل قاعدگي بعدي شروع نمود. درمواردي كه خونريزي شدت كمتري دارد اتينيل استراديول خوراكي 40mg-20 را مي توان جايگزين دوزهاي وريدي كرد.در طي سالهاي پري منويوز AUB ممكن است بهمراه افزايش نسبي FSH روي دهد. وقتي اين موارد وجود نداشته باشند، آنوماليهاي اندومتريال و آناتوميك را بايد رد كرد.دراين وضعيت،استروژن-پروژستين دوره اي را جايگزين مي كنيم.اگر كنترانديكاسيوني موجود نباشد ممكن است بتوان قرصهاي LD را جايگزين نمود.
سودمندي هيستروسكوپ در اداره AUB به اثبات رسيده است.هيستروسكوپ گرچه در آغاز بعنوان يك وسيله تشخيصي بكار مي رفت،امروزه يك وسيله ارزشمند درماني محسوب مي شود.اين گذر پس از پيشرفتهاي فناوري با استفاده از محيط هاي بازكننده كه دائماً ديد مورد لزوم را براي هيستروسكوپي جراحي فراهم مي كنند،رخ داد. استفاده از كمكهاي جراحي در هيستروسكوپي جراحي (مثل رزكتوسكوپ، ND.YAG laser) استفاده ازاين وسيله را براي بيماريهاي ژنيكولوژيك گسترده تر ساخت.روشهاي برداشتن پوليپ ها ميومهاي پايه دار زير ديد مستقيم به خوبي انجام مي گيرند.برداشتن اين ضايعات كوچك باعث تصحيح كامل AUB مي شود.
همانطوركه قبلاً ذكر شد،بررسي كامل AUB ممكن است در شناسائي علت اختصاصي با شكست مواجه شود. منوراژي مزمن با علت ناشناخته يك انديكاسيون شايع هيستركتومي است. يك برخورد جايگزين در اين مورد خاص تخريب اندومتر بوسيله هيستروسكوپ است.اين روش را endometiral ablation مي ناميم.كانديداهاي اين روش زنان مبتلا به AUB شديد كه ديگربچه نمي خواهند وزناني است كه تمام روشهاي غيرجراحي در مورد آنها با شكست مواجه شده است.البته قبل ازانجام آن بايد هيپرپلازي و نئوپلازي بوسيله نمونه گيري از اندومتررد شود.بعلاوه خطر وجود ضايعات ساختاري بايد با بررسي قبل از عمل رد شود.
در سال 1981 goldrath و همكاران، نخستين تجربه خود را با درمان هيستروسكوپيك منومتروراژي مزمن با استفاده از Nd.YAG Laser منتشر كردند.کوششهاي ابتدائي در تخريب اندومتر دراين بيماران با استفاده از مواد شيميايي ياکرايوکوتري فقط موفقيهاي محدودي داشت.عمق 5-3cm كواگولاسيون با ليزر Nd.YAG ايده آل است زيرا لايه بازال اندومتربايد تخريب شده تا ازتأثير مداوم درمان مطمئن باشيم.بعلاوه،ضخامت ميومتر ماراازيك حاشيه امنيت برخوردار نموده، ساختارهاي داخل شكمي را از صدمه محافظت مي نمايد.ريشه كني اندومتر براي زنان مبتلا به بيماريهاي طبي مانند نارسائي مزمن كليه،بيماري قلبي و آنوماليهاي انعقادي،كه درآنها لاپاراتومي خطر زيادي دارد مناسب است.گزارشات بعدي تأثيرگذاري اين روش را تأييد كرده اند.
رزكتوسكوپ (شبيه وسائل استفاده شده توسط اورولوژيستها)،نيزمي تواند در درمان خونريزي رحمي استفاده شود. وقتي رزكتوسكوپ به يك الكتروكوتري يا Roller ball (توپ چرخنده)مجهزشود مي تواند براي ريشه كن سازي اندومتر بكار رود.گرچه هيچ پژوهشي مستقيماً دو منبع انرژي را مقايسه نكرده،بيشترمحققين كوتر و Nd.YAG Laser را براي اين منظور همسان بشمار مي آورند.گرچه Roller ball سريعترعمل مي كند ولي يك هيستروسكوپيست برجسته با استفاده از هردو منبع انرژي مي تواند همزمان كار را به پايان برساند.فقط محلولهاي غيرالكتروليتي گلايسين و سوربيتول را مي توان بعنوان محيط بازكننده يا رزكتوسكوپ بكار برد.
براي تكميل بررسي اوليه،و قبل ازانجام ريشه كني،بيماررا تحت آگونيست GnRH يا Danocrine 800mg/day براي 8-4 هفته قرار مي دهيم تا از آتروفي اندومترمطمئن شويم.بيهوشي مي تواند موضعي يا عمومي باشد.بيمار دروضعيت ليتوتومي قرارگرفته و با روش معمول آماده مي شود.Drape بيمار بايد شامل وسيله جمع آوري مايع متصل به باسن باشد.يك تناكولوم روي بخش قدامي سرويكس قرار داده آنرا ديلاته مي كنيم تا به آساني با هيستروسكوپ جراحي تطبيق يابد.بازكردن رحم را مي تواند توسط محلول نرمال سالين،رينگرلاكتات،گلايسين يا دكستران 70( Hyskon) انجام داد.بكارگيري رينگرلاكتات،گلايسين ازتشكيل حبابهايي كه هنگام ليزريا الكتروسرجري توسط دكستران 70 ويسكوزايجاد مي شوند جلوگيري مي نمايد.
هيستروسكوپ از هواپاك شده و با مدياي در جريان،ديلاتاسيون مي يابد.اين كار را مي توان زير ديد مستقيم يا با مانيتورانجام داد.درهر دو مورد براي پرهيزازصدمه چشم از لنزمحافظ روي هيستروسكوپ وعينكهاي ايمني در مورد ليزر Nd.YAG استفاده مي شود.تمام سطح اندومتر بايد براي اطمينان از نتيجه كافي درمان شود. براي پرهيز از درمان منطقه اندوسرويكس بايد دقت كرد،زيرا اين كار مي تواند منجر به صدمه شاخه پائين رونده شريان رحمي و خونريزي پس از عمل شود.وقتي اين روش بوسيله ژنيكولوژيست ماهري اجرا شود، زمان عمل بين 45-30 دقيقه خواهد بود.
حجم مدياي بازكننده تزريق و خارج شده در طي روش بايد بدقت مانيتورشود.اختلاف بين دو اندازه،حجمي از مايع است كه توسط بيمارجذب مي شود.اگركاهش مايع به 2000cc برسد،بايد اين روش را متوقف نمود زيرا افزايش مايع با ادم ريه يك عارضه خطرناك اين روش است.حدود 50% اين بيماران آمنوره،حدود 40% هايپومنوره و 10% به منوراژي خود ادامه خواهند داد.درمواردي كه ريشه كني اندومتر با شكست مواجه مي شود،تكرار اين روش معمولاً موفق است.
خونريزي غيرطبيعي همراه ليوميومهاي رحمي ممكن است با روشهاي گوناگون درمان شود.انتخاب راه درمان بستگي به محل ميوم و نظر بيمار براي ادامه توان باروري دارد.وقتي باروري مهم نباشد و تومورها متعدد و داخل جداري باشند، مناسب ترين راه هيستركتومي خواهد بود. اگر لازم باشد باروري را حفظ نماييم، لاپاراتومي،ميومكتومي مي تواند بطور موفقي منوراژي همراه با فيبروئيدهاي داخل جداري و زير سروزي را در بيش از 90% موارد درمان كند.
در اغلب موارد ليوميوم هاي زير مخاطي را مي توان با استفاده از رزكتوسكوپ درمان كرد.اين روش كه ابتدا بوسيله
Neuwirth توضيح داده شد،استفاده از يك لوپ برنده درمحل الكترود كوتري كه قبلاً توضيح داده شد را در بر مي گيرد. لوپ روي ضايعه باز مي شود و با جريان فعال بطرف جراح پس كشيده مي شود در نتيجه زركسيون قطعه اي ضايعه را خواهيم داشت.بسيارمهم است كه مادامي كه الكترود از اپراتور دور مي شود انرژي فعال نشود، زيرا ممكن است منجربه پارگي و صدمه اعضاء داخل شكمي شود.اين تكنيك بسياركم تهاجم مي تواند بعنوان يك روش سرپايي انجام شده ودرحدود 90% موارد موفقيت آميزاست.برطرف شدن منوراژي با ريشه كني اندومتريا رزكسيون ميومهاي زير مخاطي در بيشتر مواد دائمي هستند (جدول 3).در زنان مبتلا به AUB ثانويه تومورهاي فيبروئيد،درمان پيش از جراحي با آگونيست GnRH كه منجر به قطع خونريزي مي شود،امكان تصحيح آنمي را فراهم مي آورد.
نشانگان همراه P.M.S گوناگون بوده هر بار مجموعه اي از شكايات را نشان مي دهد.تغييرخلق،رفتاراجتماعي و Congnitive شايعند.شكايات جسمي معمولاً بخشي از كمپلكس نشانگان است.(جدول 2).بيشتر زناني كه بدنبال درمان بر مي آيند نشانگان پرشماري دارند كه همه در طي زمان مشخص از دوره قاعدگي روي مي دهند.
اختلالات رواني از جمله افسردگي و اضطراب،اغلب با PMS اشتباه شده و بايد قبل ازشروع درمان رد شوند. دراين بيماران علائم مشابه PMS دوره اي نيستند. اگربيماريك تقويم قاعدگي داشته و بدقت نشانگان روزانه را يادداشت كند،تشخيص با بيشترين دقت داده مي شود.بررسي دو ماهه نشانه ها كافي است.
علت صحيح PMS ناشناخته است اما تحقيقات براي افزايش آگاهي ما از اين اختلال پيچيده شروع شده اند.تئوري ابتدايي كه پاتوفيزيولوژي PMS را وابسته به يك اختلال ساده پروژسترون مي دانسته رد شده اند.دريك بررسي از 118زن كه طي 2 سيكل با تعيين هورمون روزانه بررسي شدند،شديدترين علائم در زماني ديده شد كه استراديول و پروژسترون سرم در حداكثر خود بودند.
به روشني،عواملي به جز مقاديرمطلق استروئيدهاي تخمداني در توليد نشانگان اهميت دارند.فرضيه هاي جايگزيني شامل عدم تعادل در مقاديرنسبتي استروژن و پروژسترون توليدي،تغييرات درتوليد ساير هورمونهاي تخمدان و تأثيرتغيير يافته CNS روي استروئيدهاي تخمدان در بيماران مبتلا مي باشد.
شواهد درحال افزايش نشانگر آن است كه مكانيزم هاي نورواندكريني در پاتوفيزيولوژي PMS حائز اهيمت اند. سروتونين يك نوروترنسميتر موجود در CNS است كه روي خلق مؤثر مي باشد. ماركرهاي محيطي توليد سروتونين با اختلالات افكتيو (affective) تغيير يافته و نشانگر كاهش سنتزدرداخل CNS است. تغييرات مشابهي در سنتزسروتونين در طي دوره لوتئال در زناني كه از PMS رنج مي برند،مشاهده شده است.ارتباط بين اين نوروترونسميتر و PMS با مشاهده اينكه داروهايي كه بوسيله افزايش رهش با كاهش جذب مجدد (Uptake) سروتونين در برطرف كردن علائم مفيدند قويتر مي شود. گاما آمينوبوتيريك اسيد (GABA) تأثير عمومي مهار كننده بر فعاليت مغز دارد فعاليت گيرنده GABA-A منجر به كاهش سطوح اضطراب شده و مكانيزم عمل بنزوديازپين هاست.متابوليتهاي
پروژسترون نيزبا گيرنده GABA-A واكنش داده و ممكن است مكانيزم ايجاد كنند كه ازراه آن عمل تغييريافته تخمدان روي خلق اثرگذارد.آگونيستهاي GABA در درمان اضطراب همراه با PMS مؤثرند.
درمان موفق PMS بستگي به تشخيص دقيق و چارت علائم هربيماردارد.مداخلات ساده مانند ورزش،تغييررژيم،پرهيزازنمك،الكل و كافئين ممكن است باعث بهبودي سريع شده،لذا بايد مورد تحقيق كافي قرار گيرد. تغييردرشيوه زندگي نيز با كاهش استرس ممكن است باعث بهبودي درزناني شود كه در آنان نشانه اضطراب غالب است. كارآزمايي باليني با استفاده از مواد ضد اضطراب buspirone يا alprazolam تجويزشده درطي دوره لوتئال مي تواند آغاز شود.درمواردي كه افسردگي يك نشانه اصلي است،درتحقيقات دوسوكور نشان داده اند كه درمان ممتد با Chlomipramine, Nortriptyline يا Fluoxitine از پلاسبو مؤثرتراست.اين مواد مؤثربرسيستم مركزي بايد فقط توسط پزشكاني كه آشنايي كامل با آنها دارند مصرف شوند.قدم اصلي در درمان PMS استفاده ازموادي است كه فونكسيون تخمدان را مهار مي كنند.
قرص هاي ضدبارداري خوراكي ممكن است راه حل ساده و ارزاني در بسياري از موارد باشند.جايگزين ها شامل پروژستين هاي با دوزبالا يا تجويزآگونيستهاي GnRH است.MPA با دوز 30mg در روز تخمك گذاري را مهار كرده و در برخي زنان نشانه ها را برطرف مي كند.شيوع AUB و اثرات منفي وابسته به پروژسترون همراه با اين درمان فوائد آنرا محدود مي سازد.
Leuprolide كه يك آگونيست GnRH است باعث بهبود نشانگان PMS مي شود. بهرحال هيپواستروژني عميق،با خطر استئوپروز و افزايش خطر بيماريهاي قلبي عروقي كه دراثراين دارو ايجاد مي شود، منجربه استفاده كمترازآن مي گردد.دريك كارآزمايي براي فائق آمدن بر اين موارد Mortda وهمكاران،پيشگام استفاده همزمان مهاربا آگونيست GnRH و جايگزيني استروژن و پروژسترون با نتايج بسيارعالي شدند.گرچه اين درمان بسيار گران بوده و ممكن است در موارد طولاني مفيد نباشد.
وقتي درمانهاي فوق شكست بخورد يا اگر ديسمنوره،درزني با تاريخچه قاعدگي هاي بدون علامت روي دهد،بررسي بيشتر لازم خواهد بود.دراين وضعيت ممكن است ديمسنوره نشانه اندومتريوز لگني باشد. وقتي درمانهاي كنسرواتيوبا شكست مواجه شوند،بايد براي قطعيت تشخيص و آغاز درمان لاپاراسكوپي انجام داد.اندومتريوز علامت دارمي تواند درهر زن بين منارك و منوپوزرخ دهد.لاپاراسكوپي نبايد با اين تفكر كه بيمارممكن است خيلي جوانتريا پيرتر ازآن باشد كه ازبيماري رنج ببرد، انجام شود.
ديسمنوره ممكن است در زناني با افزايش منومتواژي
روي دهد.بايد يك بررسي دقيق براي يافتن ضايعات داخل حفره رحمي كه ممكن است هردو علائم را ايجاد كند انجام داد.دراين وضعيت،هيستروسكوپي و TVS مفيدند. مشاهده دقيق سرويكس ممكن است استنوز سرويكس يا پوليپ اندوسرويكس را بعنوان علت ديسمنوره نشان دهد.اگرتاريخچه شامل درمان قبلي براي ديسپلازي سرويكس باشد،بايد به استنوزمشكوك شد. درمان ديسمنوره به همراه اين شرايط، جراحي است كه بايد در جهت برداشتن ضايعه ساختاري يا كوشش براي تصحيح يك كانال اندسرويكال استنوتيك باشد.در زنان مبتلا به ديسمنوره مقاوم به تمام درمانهاي محافظه كارانه در صورتي كه باروري مد نظرنباشد،هيستروكتومي لازم است.اگرحفظ باروري لازم باشد،ممكن است نوركتومي پره ساكرال در زنان مبتلا به نشانه هاي شديد لازم باشد.
منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج
قاعدگي طبيعي
دوره فوليكولي چرخه قاعدگي،همزمان با رشد سريع اندومتر دراثرافزايش توليد استراديول تخمداني است.درهنگام قاعدگي، بيشتر لايه عملي اندومتر ريزش يافته،يك نسج ترميمي فيبريني كه بوسيله بقاياي غدد اندومتر و آرتريولهاي اسپرال تازه بسته شده،سوزاخ مي شود جايگزين آن مي گردد. رشد دوباره غدد و استروماي آندومتر از قاعده غدد آغاز و به سرعت به بيرون گسترده مي شود.فعاليت فيبرينوليتيك اندومتركه دراين مرحله چرخه درحداكثر است به انحلال لخته هاي فيبريني و تكثير منظم سلولهاي استروما و اپي تليال كمك مي كند.فرآيند ريزش اندومتر،شبكه فيبريني را پاكسازي كرده و نوسازي اپي تليوم ناحيه ريزش يافته طي 4 تا 6 روز ازآغاز قاعدگي تكميل مي گردد.اندومتر در طي مرحله فوليكولرضخيم تر مي گردد و دراين هنگام لايه سطحي فونكسيونل جاي اصلي فعاليت ميتوزي است.ضخامت اندومتر در انتهاي مرحله فوليكولر به حداكثر مي رسد و سپس بوسيله توليد پروژسترون در مرحله پس از تخمك گذاري توسط كوروپوس لوتئوم (جسم زرد) مهار مي گردد.
گرچه نماي بافتي آندومتر در طي دوره لوتئال به تغييرات خود ادامه مي دهد، فعاليت ميتوزي لايه فونكسيونل كاهش شديدي مي يابد.پس از توقف تكثير (پروليفراسيون)اپي تليوم غددي و استروما، آنژيوژنز در لايه فونكسيونل اندومتر تحت تأثير پروژستون ادامه مي يابد.درانتهاي مرحله لوتئال يك ساختار ريز عروقي (ريزرگي) حاوي آرتريولهاي اسپيرال، مويرگها و ونولها در داخل لايه فونكسيونل تكامل يافته است.تكميل سازمان عروق سطحي اندومتر براي لانه گزيني و تكامل موفق رويان مورد نيازاست.شكستگي سازمان عروقي در دوره قاعدگي نياز به آغاز مكانيزمهاي هموستاتيك ويژه براي محدود ساختن خونريزي قاعدگي دارد.
شكي نيست كه قاعدگي در اثر افت شديد پروژسترون روي مي دهد.رخدادهاي بيوشيميايي و سلولي دقيقي كه به ريزش منظم اندومترمنجر مي شود،كاملاً توضيح داده نشده اند.درمورد آغاز قاعدگي،بيشتر آنچه مي دانيم ازتجربيات كلاسيك Markee سرچشمه گرفته،كه ازميمون رزوس بعنوان مدل سود برد.Markee،اندومتر را دراتاق قدامي چشم پيوند كرد كه به او اجازه مشاهده آنرا در مراحل گوناگون هورموني مي داد.پيش از آغاز قاعدگي اندومتر به تناوب سفيد وقرمز مي شود.كه نشانگرانقباض و انبساط ريتميك عروق آن است.با محروميت ناگهاني پروژسترون ضخامت آندومتر كاهش مي يافت و يكدوره طولاني وازوكنستريكشن مشاهده مي شود.اين رخدادها با وازوديلاتاسيون و خونريزي بدون بافتهاي اطراف ادامه مي يافت. ماركي اينطور نتيجه گيري كرده كه مواد وازوكنستريكتور در پاسخ به افت پروژسترون به داخل اندومتر آزاد مي شود كه به نوبه خود شروع قاعدگي را در پي دارد.
مواد وازواكيتوي كه ماركي شرح داد، هنوزبطورقطع شناسايي نشده اند.كشف پروستاگلاندينها دراندومتر و توضيح بعدي تأثيرات اين مواد بر عروق اين نتيجه گيري را به دنبال داشت كه پروستاگلاندينهاي گره E و F در فيزيولوژي اندومتر نقش عمده اي دارند.به ويژه معلوم شد كه پروستاگلاندين F2a يك وازوكنستريكتور قوي است؛در صورتي كه پروستاگلاندين E2 وازوديلاتور مي باشد.مشخص شده است كه افزايش درمقدارخونريزي زنان مبتلا به منوراژي و ديسمنوره وجود دارد.نقش پروستاگلاندينها درتنظيم قاعدگي و ديسمنور وجود دارد.نقش پروستاگلاندينها درتنظيم قاعدگي با مشاهده اينكه مهاركننده هاي قوي سنتز و تأثيرپروستاگلاندينها (مفناميك اسيد)،خونريزي را در زنان مبتلا به منوراژي اوليه كاهش مي دهند،بيشتر مشخص مي شود.عليرغم اين شواهد،آثار اختصاصي فيزيولوژيك پروستاگلاندينها و ساير مواد در عمل طبيعي و پاتولوژي اندومتربايد بيشتر بررسي شوند.
تكامل يك سيستم ميكرووسكولار در لايه فونكسيونل اندومتر از اهيمت ويژه اي برخورداراست.نقشي كه اين عروق در آغاز قاعدگي و مكانيزمهاي اختصاصي درگير هموستازايفا مي كنند نيز مهم است. رخدادهاي عروقي هموستاتيك در طي قاعدگي توسط Bartelmez و سپس Christiaens و همكاران با استفاده از رحمهاي خارج شده در زمان قاعدگي بررسي شده اند.مشاهده بافتي،چروكيدگي لايه فونكسيونل اندومترو شكست نهايي در ديواره آرتريولهاي اسپيرال را نشان مي دهد كه در مرحله پيش از قاعدگي ديده مي شوند.اين رويداد بوسيله خروج خوني از عروق بداخل لايه فونكسيونل دنبال مي شود.فرآيندي كه ممكن است مستقيماً به ورقه و كنده شدن بافت بيانجامد.ريزش لايه فونكسيونل باعث شكستگي عروق و خونريزي بداخل حفره رحم مي شود.
برقراري هموستاز در اندومتر قاعدگي از چند راه حاصل مي شود.درطي 24 ساعت اول، پلاكهاي هموستاتيك حاوي پلاكتهاي دگرانوله بطورناقص يا كامل آرتريولهاي اسپيرال را مي بندند.اين پلاكها با همتاهاي خود در هرجاي ديگر بدن متفاونتد،زيرا نسبتاً بدون فيبرين بوده و ممكن است انسداد كامل ايجاد نكنند.محيط فيبرينوليتيك طبيعي در اندومترممكن است علت اين يافته هاي بي مانند باشد.تشكيل توده هاي پلاكتي مطمئناً مهم است زيرا در زنان مبتلا به اختلالات عملكرد پلاكتي (مانند فون ويلبراند) مشكل منوراژي به فراواني ديده مي شود.
مشاهدات نمونه هاي هيستركتومي گرفته شده و پس از 24 ساعت، تكميل پوسته شدن اندومتر و كاهش پلاكهاي هموستاتيك را نشان مي دهد.تصور مي شود هموستاز در اين هنگام توسط وازوكنستريكشن پيشرونده درعروق لايه بازال ادامه مي يابد.بازسازي سريع لايه فونكسيونل با برقراري مجدد وضعيت سالم عروقي فرآيند را به پايان مي برد.قاعدگي طبيعي يك فرآيند پيچيده درگير كننده رخدادهاي فيزيولوژيك آشكار و پنهان است.ايجاد آندومتر فونكسيونل قادر به نگهداري رويان يا ريزش منظم نياز به چرخه هاي درست اندوكرينولوژيك به همراه پاسخهاي مناسب آندومتر دارد.حتي اختلالات خفيف اين رخدادهاي فيزيولوژيك مي توانند منجر به اختلالات قاعدگي شوند كه نياز به بررسي و درمان طبي دارند.تحقيقات بزرگ اپيدوميولوژيك نشان داده اند كه مدت متوسط قاعدگي 5/2 روز با حجم از دست رفته 35 تا 43 ميلي ليتر در هردوره است. گرچه تعريف صحيح خونريزي بيش از حد قاعدگي 80 ميلي ليتر در هر سيكل است، هر الگوي جديد قاعدگي در شخصي كه پيش از اين قاعدگي معيني داشته نياز به بررسي دارد.ليست اختلالات قاعدگي و تعاريف آنها در جدول 1 آمده است.باقيمانده اين فصل بررسي كامل و درمان اين مسئله و ساير شرايط همراه با قاعدگي را بررسي مي نمايد.
آمنوره
مي شود.قطع قاعدگي براي حداقل 12 ماه در يك زن پس از منارك (postmenarchal) را بعنوان آمنوره ثانويه تقسيم بندي مي كنيم.معمولاً افتراق بين آمنوره اوليه و ثانويه بعلت وجود تداخل قابل ملاحظه آمنوره را مي توان بوسيله شرح حال،معاينه و سپس تستهاي آزمايشگاهي و راديولوژيك پيدا كرد.در آمنوره ثانويه بارداري بايد هميشه مدنظر باشد و به ندرت،آزمايشات تحريكي هيپوفيز يا يك تست چالشي پروژسترون براي رسيدن به تشخيص لازمست.تقسيم بندي علل آمنوره به 4 زيرگروه ذيل سودمند است:
1-اختلال عملكرد هيپوتلاموس
2- اختلال عملكرد هيپوفيز
3- نارسايي تخمدان
4- اختلالات آناتوميك دستگاه باروري
در همه اين گروهها ويژگيهاي صفات ثانويه جنسي ممكن است باشد يا نباشد علل هيپوتالاموسي آمنوره ممكن است ساختاري يا عملكردي باشد،كه دومي با رد اولي مسجل مي شود.
اگر نتوان بوسيله آزمايشات كامل به يك علت عضوي پي برد (ازجمله آزمايشات راديولوژيك)به اختلال عمل شيميايي مشكوك مي شويم.معمولاً چنين بيماراني با هر نوع بيماري FSH يا LH پايين دارند، كه ممكن است با تستهاي پايه تشخيص داده نشود.الگوهاي ترشح گونادوتروپين ممكن است با تغييرات ترشح GnRH تغيير يابند. چندين گروه از اين اختلالات در قسمت بعدي تشريح شده اند.
جدول 1:تعريف خونريزي غير طبيعي رحمي
|
Oligomenorrhea : خونريزي با فواصل بيش از 40 روز كه اغلب نامرتب است .Polymenorrhea: خونريزي با فواصل كمتر از 22 روز كه مي تواند مرتبط يا نامرتب باشد .Menorrhagia: خونريزي با مقدار و مدت طولاني ولي فواصل منظم .Metrorrhagia: خونريزي با مقدار معمولاً طبيعي ولي فواصل نامنظم .Hepomenorrhea: خونريزي مرتب رحمي با مقداركاهش يافته .Intermenstrual Bleeding : خونريزي كه بين دو خونريزي طبيعي قاعدگي روي مي دهد . |
اختلالات هيپوتالاموسي
چندين سندرم مادرزادي همراه با اختلال عملكرد هيپوتالاموس -تخمدان تشريح شده اند.اين مشكلات با آمنوره اوليه و عدم وجود صفات ثانويه جنسي همراهند. شايعترين نوع اين اختلالات نادر از نارسايي تكامل ساختارهاي مركز هيپوتالاموس سرچشمه مي گيرند. در سندرم كالمن كه ابتدا در پسران وبعدها در دختران شناسايي شد،هسته قوسي (Arcate) و پيازهاي بويايي گرفتارند كه منجر به عدم ترشح GnRH شده و غدد هيپوفيزنمي تواند براي تحريك تخمدان گونادوتروپين كافي ترشح كند.تجويز GnRH به روش ضرباني سبب كارائي گوناد شده،بيانگراختلال در هسته قوسي(Arcuate) يا ارتباطاتشان در هيپوتالاموس است.بطورتئوري،فقدان صفات ثانويه جنسي و خواجگي همراه اين اختلال مي تواند با GnRH ضرباني درمان شود،ولي اين غير عملي است.بهترين درمان اين وضعيت استروژن درماني و پس از رشد كافي پستان بوسيله استروژن و پروژسترون دوره اي است.بهنگام تمايل به بارداري مي توان با تجويز GnRH يا HMG (گونادوتروپين انساني يائسگي)،تحريك تخمك گذاري را انجام داد.
دو سندرم ديگر براي عملكرد هيپوتالاموس سبب بلوغ ناقص و آمنوره اوليه مي شوند. سندرمهاي Prader-willi و Laurence-moon-biedle كه بايد توسط شرح حال يافته هاي فيزيكي به آنها شك كرد.درسندرم پرادرويلي اختلال عملكرد هيپوتالاموس با چاقي شديد،عدم تحمل كربوهيدرات،هيپوتوني و عقب ماندگي ذهني ديده مي شود.آنوماليهاي همراه سندرم لارنس مون بيدل عبارتند از پلي داكتيلي،چاقي،عقب ماندگي ذهني، ورتينيت پيگمانتوزا.درسندرم دوم يك ژن اتوزوم مغلوب درگيراست.
استرسهاي سيستميك مختلفي ممكن است همراه با بدي عملكرد هيپوتالاموس،كاهش كار گوناد و آمنوره باشند.اين استرس ها شامل كاهش شديد وزن،ورزش سنگين و استرس شديد عاطفي مي باشند.وقتي اين شرايط پيش ازمنارك روي دهند،تأخير بلوغ و آمنوره اوليه ايجاد نمي شود پس از منارك ممكن است تنها شكايت بيمارآمنوره ثانوي باشد.يك شرح حال و معاينه كامل تشخيص مناسب را طرح مي نمايد.درمان درجهت تغييرعادات بيماراست كه درصورت موفق بودن عمل گوناد معمولاً خودبخود از سر گرفته مي شود.كاهش وزن همراه پرخوري، آنوركسي نروزا و بوليميا ممكن است بسيار سخت درمان شده و مرگبارباشند.به كرات اين زنان نياز به مراقبت رواني دارند. وقتي آمنوره به آموزش ورزشي همراه مي شود،ممكن است قطع فعاليت ورزشي براي از سرگيري كار طبيعي هيپوتالاموس غير ممكن باشد.چون ثابت شده كه اين زنان در خطر شكستگي هاي ثانويه به كاهش توده استخواني هستند،درمان هورموني جايگزين با استروژن و پروژسترون دوره اي يا ضد بارداري خوراكي توصيه مي شود.
فرآيند هاي تخريبي يا ضايعات بدخيم مبتلا به هيپوتالاموس ممكن است به صورت آمنوره اوليه يا ثانويه تظاهر نمايند. MRI مغز بايد درزنان مبتلا به آمنوره همراه يافته ها يا شكايات نورولوژيك انجام شود. افزون بر اين يك ضايعه هيپوتالاموسي بايد وقتي گونادوتروپين سرم پايين است و با تاريخچه و معاينه كامل به جايي نمي رسيم مد نظر باشد.تومورهاي مختلف CNS مي توانند مشكل سازباشند.كرانيوفازنژيوم ها، هامارتوم ها و گليوم ها همچنين ممكن است با افزايش پرولاكتين سرم همراه باشند، زيرا نقص جريان پورت هيپوتالاموس- هيپوفيز ممكن است باعث رها شدن لاكتوتروفهاي هيپوفيز ازمهار هيپوتالاموس شوند.اختلالات انفيلتراتيو يا عفوني مانند ساركوئيدوز و انسفاليت ممكن است همراه با نارسائي هيپوتالاموس باشند.
بدي عملكرد هيپوفيز
اختلالات هيپوفيز
اگر يك آدنوم مولد پرولاكتين قبل از منارك ايجاد شود،توقف يا تأخير بلوغ و آمنوره اوليه علامت ابتدايي خواهد بود.گالاكتوره فقط بروز مي كند كه تكامل قبل از شروع هيپرپرولاكتينمي كامل شده باشد.دربيشتر موارد هيپرپرولاكتينمي آمنوره ثانويه با بلوغ طبيعي در بررسي باليني كشف مي شود.شرايط متفاوتي به جز آدنوم هيپوفيزنيزممكن است همراه هيپرپرولاكتينمي باشند.اغلب داروهاي روان درماني و ساير داروها مي توانند يك افزايش خفيف در پرولاكتين سرم و آمنوره ايجاد نمايند.درصورت طبيعي بودن معاينات نورولوژيك و كمتربودن پرولاكتين سرم از 100 نانوگرم در ميلي ليتر مي توان از ادامه بررسي خودداري نمود.دراين زنان بلافاصله پس از قطع دارو قاعدگي از سرگرفته مي شود.اگر داروي مذكور حياتي باشد انجام HRT با استروژن و پروژستين دوره اي انتخاب خوبي است. هيپوتيروئيديسم نيز مي تواند با هيپرپرولاكتينمي همراه شده و بايد با اندازه گيري TSH سرم رد شود.استرس فيزيكي، ورزش و خونگيري بلافاصله پس از غذا خوردن ممكن است موقتاً پرولاكتين سرم را افزايش دهد.براي اطمينان از درستي تشخيص،اندازه گيري پرولاكتين بايد صبح ناشتا انجام گيرد و سطوح متوسط بايد مكرر اندازه گيري شوند.
با رد علل فارماكولوژيك و فيزيولوژيك هيپرپرولاكتينمي،بررسي بايد وجود يا عدم وجود تومورهيپوفيز را نشان دهد. بررسي هاي راديولوژيك براي تعيين محل ضايعه و انداه آن (ميكروآدنوما با قطر كمتر از 10 ميلي متر و ماكروآدنوما با قطر بيش از 10 ميليمتر) انجام مي گيرند.تصويربرداري از نوع Cone-down-view از زين تركي يك بررسي با اشعه x است كه حسن آن آساني دسترسي و ارزاني آن است ولي نسبتاً غيرحساس است.زيرا فقط تومورهاي بالاي 10 ميليمتر را كشف مي كند.افزون بر اين،گوناگوني هاي ساختاري در زين تركي ممكن است با ضايعه ايجاد شده در اثر رشد توموراشتباه شوند.عليرغم اين محدوديت ها C.D.V از زين تركي،در مواردي كه فقط يك تومور بزرگ درمان را تغييرمي دهد كمك كننده است.
دراغلب موارد،شك به تومورهيپوفيزبايد C.T يا MRI انجام داد.اين فن آوري ها گرانترولي قادر به تشخيص ضايعات كوچكترند.حسن ديگر، قدرت CT و MRI دربررسي گستردگي تومور به ناحيه بالاي زين تركي است.چون تدابير مربوط به آدنوم هيپوفيز بستگي به اندازه و محل دقيق تومور دارد،بررسي اوليه هيپرپرولاكتينمي و آمنوره شامل CT با تزريق داخل وريدي ماده حاجب يا MRI است.
هيپرپرولاكتينمي ممكن است بدون همراهي تومور هيپوفيز منجربه آمنوره گردد.دراين موارد مي توان ازاستروژن هيپوفيز منجر به آمنوره گردد.دراين موارد مي توان از استروژن و پروژسترون دوره اي،قرص هاي ضد بارداري L.D يا آگونيست دوپامين يعني بروموكريپتين يا كابرگولين (cbergoline) استفاده كرد.نوع درمان بستگي به هدف بيماردارد.درزناني كه تمايل به از سرگيري دوره هاي تخمك گذاري و امكان بارداري دارند،بايد تحريك تخمك گذاري نموده و بقيه بايد حتماً استروژن و پروژسترون درماني شوند زيرا درخطر عوارض هيپواستروژني هستند.
در زمان مبتلا به ميكروآدنوما بدون علائم نورولوژيك مي توان پيشنهاد HRT يا اگونيست دوپامين كرد.درصورت
تمايل به بارداري از راه دوم سود مي بريم. گرچه برخي ازاين بيماران درپاسخ به گنادوتروپين تخمك گذاري خواهند كرد. وقتي يك بيمار با ماكروآدنوم با يا بدون دست اندازي به بالاي زين تركي دارم، درمان تهاجمي با آگونيست دوپامين لازم است.بيشتراين ضايعات به سرعت با از بين رفتن علائم پسرفت مي كنند.بعنوان يك قانون كلي تمام زنان مبتلا به هيپرپرولاكتينمي،بدون درنظرگرفتن نوع درمان بايد با اندازه گيري پرولاكتين سرح پيگيري شوند.همچنين بايد درفواصل مناسب CT اسكن تكرار شود.تا ازبزرگ نشدن مجدد تومورمطمئن شويم.انجام اين روش ها ضروري است،زيرا رفتار بيولوژيك آدنوم هاي مولد پرولاكتين گوناگون بوده و بايد در هر تومور معين شود.برخوردهاي جراحي از جمله از راه ترانس اسفنوئيدال و اشعه درماني كه معمولاً درگذشته انجام مي شده اند،بايد درموارد تومورهاي بزرگ و عدم پاسخ دهي به درمان بكارروند.عليرغم درمان عود،باقيمانده تومور و يا پان هيپوتيروئيديسم شايع است.
آمنوره ثانويه به بدكاري هيپوفيز همچنين مي تواند با سطوح پايين پرولاكتين رخ دهد. نارسايي هيپوفيز متعاقب خونريزي شديد پس از زايمان و نكروز غده را سندرم شيهان (Sheehan,s syndrome) گويند.هيپوتيروئيديسم پس ازضربه به سر يا ضايعات نئوپلاستيك نيز ديده مي شود. نشانه ها در قالب بيحالي و لاغري پيشرونده اما كند بروز مي كند.شك به اين وضعيت مرگباربايد منجر به تستهاي تحريكي هيپوفيز شود.درمان نياز به جايگزيني هورمونهاي آدرنال و تيروئيد دارند.ندرتاً ممكن است آمنوره در اثر آدنوم هاي هيپوفيزي كه ACTH يا GH ترشح مي كنند،ايجاد شود.تشخيص معمولاً براساس تظاهرعلائم است كه در واقع علائم سندرم كوشينگ هستند.
نارسائي تخمدان
آمنوره هيپرگونادوتروپيك بايد بطور كامل بررسي شود زيرا شرايط همراه،درمان اختصاصي را طلب مي كند.درزنان زير 30 سال مبتلا،بايد كاريوتايپ انجام داد. آنوماليهاي مختلف كروموزومهاي جنسي مي توانند منجر به نارسائي زودرس تخمدان گردند و آنها كه يك رده سلولي مواد Y كروموزوم را درگير مي كنند،نيازبه گونادكتومي دارند.بدكاري ايمني يا اندوكريني نيزممكن است درآنان روي دهد. بيماري تيروئيد و آدرنال شايعترين موارد هستند،بنابراين بررسي T4,TSH آنتي تيروگلوبولين،آنتي باديها،آنتي ميكروزومال، و اندازه گيري كورتيزول صبح،بعلاوه اندازه گيري كلسيم و فسفرسرم لازم است. رديابي اندوكرينوپاتي هاي همراه نياز به پيگيري دقيق و درمان هورموني جايگزين دارد.بسياري از زنان با نارسائي زودرس گوناد،نشانه هاي پوكي استخوان را بروز مي دهند و بهتراست اندازه گيري تراكم استخوان انجام شود.بررسي اوليه بايد شامل تست آنت نوكلئرآنتي بادي باشد،زيرا آمنوره هيپرگونادوتروپيك مي تواند همزمان با بيماري هاي نسج همبند روي دهد. بيوپسي تخمدان امروزه ديگر يك تست مناسب براي تشخيص اين بيماري بشمار نمي رود.
اتيولوژيهاي اختصاصي
ترنردراثرمونوزومي x ايجاد مي شود.اين سندرم شامل گونادهاي استريك،كوتاهي قد، پرده گردني،كواركتاسيون آئورت،كام گود، سينه سپري(shield chest)،نوك هاي پستان دورازهم،افزايش زاويه آرنج (cubitus valve) و كوتاهي استخوانهاي متاكارپ چهارم است.به پائين بودن خط مو درگردن و اختلالات كليوي هم مي توان اشاره نمود.اين بيماران همگي با آمنوره اوليه و فقدان صفات ثانويه جنسي مراجعه مي كنند.آمنوره همراه با نوع موزائيك سندرم ترنرممكن است پس از تكميل بلوغ و منارك روي دهد.زيادي كروموزومهاي x مانند 47xxx يا فقط يك قسمت ازيك كروموزوم نيز در زنان مبتلا به نارسائي زودرس تخمدان ديده مي شود.يك نوع ويژه ديسژنزي گوناد در زنان با فنوتيپ طبيعي با كاريوتايپ 46xy ديده شده و سندرم swyer نام دارد.همانگونه كه قبلاً ذكر شد حضور كروموزوم Y براي انجام گنادكتومي جهت پيشگيري از خطر گونادوبلاستوما مورد نيازاست.شيمي درماني بخصوص با مواد آلكيله كننده و دادن اشعه به لگن نيز مي تواند منجر به نارسائي زودرس گذرا يا دائمي تخمدان شود.معمولاً هر چه زن مسن تر باشد احتمال هميشگي بودن آمنوره بيشتر است.دربيماران جواني كه اشعه درماني مي شوند شايد بتوان با پوشش مناسب يا جابجا كردن جراحي تخمدان ها به بيرون از ميدان اشعه از اين عارضه پيشگيري كرد. گرچه برداشتن اووسيت ها و Cryopreservation آنها يك نظريه براي تضمين باروري آينده است.
همچنين ممكن است آمنوره هيپرگونادوتروپيك همراه با چند عارضه نادرديده شود.اختلالات آنزيم 17 آلفاهيدروكسيلاز و كمبود آن منجر به گالاكتوزمي همراه آمنوره اوليه مي شود. افزون برآن بيماران ويروس درگيركننده تخمدان ها مي تواند باعث نارسائي زودرس گوناد شود.آپلازي مادرزادي تيموس و ساير اختلالات غيرشايع اتوايمون نيزممكن است همراه آمنوره هيپرگونادوتروپيك ديده شوند. نهايتاًَ ممكن است علت مشخصي يافت نشده و بيماري ايدپوياتيك باشد.
نوعي سيستم طبقه بندي مفيد آمنوره هايپر گنادوتروپيك در جدول 2 ديده مي شود.
درمان آمنوره با سطوح بالاي گونادوتروپين شامل جايگزيني استروژن و درمان مشكل اصلي است.وقتي صفات ثانويه اصلي وجود ندارد،استروژن كنژوگه با دوزهاي افزاينده داده مي شود تا به ميزان 2/5 تا 3/75 ميلي گرم در روز برسد.اين درمان ادامه مي يابد تا زماني كه پستان تكامل يابد يا لكه بيني قاعدگي آغاز گردد.در اين نقطه،دوز استروژن به ميزان 1/25 ميلي گرم روزانه همراه با تجويز 10 ميلي گرم مدروكسي پروژسترون استات به مدت 10 روز در ماه خواهد رسيد.درآمنوره هيپرگونادوتروپيك ثانويه مي توان از استروژن-پروژستين جايگزين معمول سود برد.
جدول 2. طبقه بندي آمنوره هايپرگونادوتروپيك
|
1-تغييرات سيتوژنيتيك |
اختلالات ساختاري
درمبتلايان به آمنوره اوليه با صفات ثانويه جنسي طبيعي،معاينه لگني مهمترين بخش بررسي است.اگرواژن سرويكس و رحم طبيعي وجود داشته باشد،بايد علل مربوط به هيپوتالاموس،هيپوفيزو تخمدان را جستجو كرد.درمعاينه لگني غيرطبيعي بيشترين احتمال مربوط به تكامل ناقص سيستم مولراست.براي درمان مناسب يك بررسي دقيق دستگاه باروري لازم است كه براي اين منظورممكن است نياز به استفاده از سونوگرافي،CT يا MRI لگن باشد.درموارد نادر،معاينه زير بيهوشي يا لاپاراسكوپي براي فهم آناتومي خاص بيمار لازم است.دربسياري موارد،جراحي لازم و موفقيت در گرو نوع ناهنجاري مولراست.زنان داراي رحم و آندومتر قادر به پاسخ به استروژن و انسداد راه خروجي با درد دوره اي و آمنوره اوليه مراجعه مي كنند.اين يافته ها اغلب در هايمن مسدود ديده مي شود.درمعاينه،هايمن متورم درست درداخل اينترويتوس ديده مي شود و اولتراسوند يك هماتوكولپوس واضح را نشان مي دهد.درجراحي يا شكاف صليبي درهايمن باعث برطرف شدن انسداد شده و هميشه موفق است.كاناليزاسيون ناقص واژن منجربه ايجاد سپتوم عرضي (ديواره عرضي)واژن و انسداد راه خروجي است. درمان توسط برش سپتوم است كه مشكلتر از درمان نوع قبلي است،زيرا سپتوم عرضي بسيار کلفت تر از هايمن است.بهرحال موفقيت يك جراح با تجربه حتمي است.اگربخش بزرگي از مخاط واژن برهنه باشد،ممكنست يك پيونده پوستي لازم شود. آترزي سرويكس يك ناهنجاري نادراست كه علائم مشابهي دارد.جراحي موفقي براي درمان آن وجود ندارد و هيستروكتومي ابدومينال براي درمان دردهاي دوره اي لازم است.درتمام اختلالات مولر كه منجر به انسداد راه خروجي مي شوند.درزمان لاپاراسكوپي به اندومتريوزبرمي خوريم. پس درصورت دردهاي لگني اين بيماران بايد لاپاراسكوپي انجام داد.يك واژن بسيار كوتاه كه در خلف كور است ممكنست با آمنوره اوليه بدون درد ديده شود.بررسي بيشترفقدان ساختاري مولر را نشان مي دهد كه Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser-Syndrome نام دارد و همراه ناهنجاريهاي كليوي و استخواني زيادي است.باروري غير ممكن و تلاشها بايد در جهت ايجاد واژن فونكسيونل باشد كه مي توان اين كار را با استفاده ازديلاتاسيون پيشرونده ي واژن يا انجام جراحي براي ايجاد واژن جديد با پيوند پوستي انجام داد. علت ديگراين نوع ناهنجاري لگني (عدم وجود واژن،سرويكس،رحم)سندرم عدم حساسيت به اندروژنها (Androger-Insensitivity) است.دراين بيماري، گيرنده هاي آندروژن غيرحساس و بيمار بيضه هاي داخلي شكمي دارد،ولي رشد پستانها خوب است.اغلب موهاي پراكنده ديده مي شود.اين تشخيص معمولاً توسط كاريوتيپ انجام مي شود و اداره آن با خارج كردن گوناد و ايجاد واژن جديد است.سندرم اشرمن يك علت غير شايع آمنوره ثانويه است كه دراثرانسداد حفره آندومتر بوسيله نسج ترميمي ايجاد مي شود.دراينجا آمنوره ثانويه با كارطبيعي تخمدان و عدم خونريزي پس از تست پروژسترون مواجه شده و با هيستروسالپنگوگرافي تشخيص قطعي مي شود.اين سندرم دراثر صدمه اندومتر بعلت التهاب،عفونت و كاهش استروژن روي داده،معمولاً در زمان D&C جهت خونريزي پس اززايمان ايجاد مي شود.هيستروسكوپي با آزاد كردن چسبندگي ها معمولاً مي تواند پريودهاي مرتب و بازگشت باروري را ممكن سازد.
خونريزي غيرطبيعي رحمي
يک الگوريتم براي بررسي AUB در شکل 2ديده مي شود.
پس ازرد احتمال بارداري يك شرح حال و معاينه باليني كامل انجام مي دهيم.درهنگام شك به پاتولوژي رحمي با آدنكسال با استفاده از سونوگرافي دقت تشخيص بالا مي رود.دراختلالات قاعدگي،ليوميوماي رحمي بسيارشايع و چون نوع درمان بستگي به تعداد،اندازه و محل فيبروئيدها دارد بايد اطلاعات كاملي كسب كرد. سونوگرافي از راه واژن يا هيستروگرافي ممكنست مفيد باشند.اما روشهاي تصويربرداري گرانترمثل CTو MRI بندرت لازمند.
به هنگام بررسي AUBممكن است به تشخص پاتولوژي آدنكسي برسيم. مشخصات سونوگرافي توده درتعيين آزمايشات و درمانهاي مناسب مفيد است. يك كيست كوچك يك حفره اي را مي توان فقط پيگيري نمود.زيرا بسياري از آنها خودبخود از بين مي روند درحاليكه يك كيست چند حفره اي يا توده اي با محتويات جامد را بايد بيشتر بررسي كرد.شايد بتوان با تعيين غلظت CA125 سرم اطلاعات مفيدي كسب كرد اما جستجوي سريع از طريق جراحي و تشخيص بافتي لازم است. اگربه سرطان مشكوك شويم بررسي پيش از جراحي لوله گوارش -كليه و كبد را مي توان بطورموثر با استفاده از CT و MRI تكميل كرد.وقتي معاينه لگني كمكي به تشخيص نكند،سونوگرافي لگن مفيد است. سونوگرافي واژينال يا سونوهيستروگرافي لگن مفيد است.سونوگرافي واژينال يا سونوهيستروگرافي ممكن است ضايعات يا پوليپهاي اندومتررا نشان دهد يا حتي فقط
اندازه گيري ضخامت اندومتر ما را به تشخيص برساند.دراينجا هيستروسكوپي در مطب يا D&C مناسب است.بايد معلوم شود AUB همراه دوره هاي تخمك گذاري است يا خير؟تاريخچه خونريزي قاعدگي كه با فواصل منظم و به دنبال نشانگان Moliminal مثل حساسيت پستان،نفخ و حساسيت لگني ايجاد مي شود قوياً بيانگر دوره هاي منظم تخمك گذاري است. برعكس خونريزيهاي نامنظم در غياب پيش نشانه ها معمولاً نتيجه اختلال اندوكرين منجر به عدم تخمك گذاري است.اگرافتراق بين خونريزي تخمك گذاري و غيرتخمك گذاري با اطلاعات شرح حال انجام نگيرد، بايد به سراغ اطلاعات ديگري رفت كه اندازه گيري دماي پايه بدن،پروژسترون سرم و بيوپسي اندومتررا شامل مي شود. اگر منحني دما دو مرحله اي باشد بيانگر تخمك گذاري است و وقتي پروژسترون سرم 2ng/ml< باشد يا ترانسفورماسيون ترشحي دراندومتردربيوپسي موجود باشد بهترشناسايي مي شود.AUB بدون تخمك گذاري علامت اختلال اندوكريني بوده بررسي بايد به تيروئيد،هيپوتالاموس، هيپوفيزو آدرنال معطوف شود.معمولاً ناهنجاري هاي منجربه آمنوره مي تواند در فرمهاي خفيف ترباعث عدم تخمك گذاري و AUB شده بنابراين بررسي بايد شامل تعيين غلظت سرمي PRL, TSH, FSH, LH و DHEA باشد.وقتي خونريزي بدون تخمك گذاري همراه با علائم افزايش آندروژن باشد كه درمعاينه باليني قابل توجه است، تستوسترون سرم و 17-هيدروكسي پروژسترون بايد تعيين شود.دربيماردچار پرمويي،افزايش 17 هيدروكسي پروژسترون سرم نشانگر كمبود 21 هيدروكسيلاز با شروع دربالغين ممكن است فقط وقتي نمايان باشد كه تست تحريكي آدرنال با ACTH انجام شود.دراغلب موارد،خونريزي غيرطبيعي رحمي همراه اوليگوآنووليشن مزمن يا سندرم PCO است.بيماري دوم همراه توليد تونيك استروژن درغياب تخمك گذاري و ترشح پروژسترون است.اندومتر تحت تحريك مزمن دچار پروليفراسيون بدون ترنسفورماسيون ترشحي و ريزش منظم شده و Chaotic DUB كه بعضي اوقات ممكن است سنگين باشد سرانجام بوجود مي آيد.بررسي اندومتر بايد در اين زنان براي مشخص كردن حضور يا غياب اختلالات هيپرپلاستيك يا نئوپلاستيك اندومترانجام گيرد.
دسته بندي هيستولوژيك هيپرپلازي اندومتر براي پيش بيني خطرتبديل به بدخيمي وتعيين بهترين نوع درمان لازم است. هيپرپلازي ساده با افزايش غدد اندومتر تعريف مي شود.غدد ممكن است حدود نامنظم داشته و ديلاته باشند اما آتيپي سلولي وجود ندارد.درموارد هيپرپلازي كمپلكس (proliferative) غدد حدود نامنظم و خميده داشته و پشت به پشت قرار دارند، بدون آنكه استروما را درگيركنند.آتيپي سلولي مي تواند با هيپرپلازي ساده يا كمپلكس رخ داده و بوسيله يك ظاهرآتيپيك هسته و ازبين رفتن قطبيت سلولي در قسمت اپي تليوم غدد مشخص مي شود. پيشرفت بطرف كارسينوم واضح اندومتر اغلب دربيماران مبتلا به هيپرپلازي آتيپك ديده مي شود.AUB كه در دوسر طيف زندگي باروري يك زن رخ مي دهد مشخصاً نتيجه عدم تخمك گذاري است.درتازه بالغين دوره هاي طولاني خونريزي رحمي ممكن است طي تبديل به قاعدگي هاي منظم اوولاتوري روي دهد.بارداري بايد رد شده و عفونت لگني نيزدرنظر گرفته شود.در غياب شرايط فوق درمان مي تواند براساس اين فرضيه كه خونريزي ثانويه به عدم تخمك گذاري است بدون اينكه اين زنان جوان در معرض بيوپسي اندومتر يا تستهاي بيشتر تشخيصي قرار گيرند انجام شود.در طي دوره پيش ازيائسگي،AUB بيشتر در اثر كاهش كار تخمدان روي مي دهد.
پيش ازآغاز درمان يك معاينه لگني دقيق و بيوپسي اندومتربايد انجام شود زيرا اختلالات آناتوميك و اندومتريال در اين سن نسبتاً شايع است.زنان مبتلا به AUB ممكن است يافته هاي تاريخچه يا معاينه با يك الگوي غيرطبيعي خونريزي در زمينه عملكرد طبيعي اوولاتوري تخمدان داشته باشند دراين موارد احتمال بارداري بايد با hCGرد شود. وقتي AUB همراه بارداري است بررسي كامل بايد بلافاصله براي رد خطر حاملگي خارج از رحمي انجام شود. تحقيقات مناسب و درمان عوارض بارداري در جاي ديگر كتاب بحث شده است.
در غياب بارداري، خونريزي هاي غير طبيعي وولاتوري رحم مي تواند همراه اندومتريك باشد.تشخيص ممكن است براساس حساسيت رحم و تاريخچه بيماري مقاربتي مشخص باشد.كشت سرويكس براي نيسرياگونوره و كلاميدياتراكوماتيس بايد پيش ازدرمان آنتي بيوتيكي انجام گيرد. فقدان اين يافته ها در معاينه باليني اندومتريت را بعنوان يك علت AUB رد نمي كند.بيوپسي اندومتر
اختصاصي ترين و حساس ترين آزمايش اين اختلال است.تشخيص اندومتريت بوسيله وجود پلاسماسل درداخل غدد اندومتريال و استروما قطعي مي شود.پس بيوپسي اندومتريك جزء مهم بررسي AUB در زنان واجد تخمك گذاري است،حتي وقتي ساير يافته ها به نفع عفونت لگني نباشند.
اختلالات آناتوميك ميومتر،اندومترو يا آندوسرويكس ازعلل شايع خونريزي رحمي در زمان تخمك گذاري هستند.تأكيد بربررسي البته پس از رد بارداري و آندومتريت بايد در جهت رديابي اين ضايعات باشد.يافته هاي معاينه لگني مبني بر ليوموما مي تواند با استفاده از سونوگرافي لگن روشن شود.بهرحال چون ليوميوماي زير مخاطي و پوليپ هاي اندومترو اندوسرويكس ممكن است از ديد ورزيده ترين پزشكان نيز پنهان بمانند، بررسي بيشترحتي وقتي معاينه لگني نرمال است.براي يافتن ضايعات كوچك ساختاري بايد تكميل شوند.
سابقاً D&C روش انتخابي ارزيابي AUB بود.اين مداخله،بافت فراواني را براي تشخيص نسجي آنومالي اندومتر دردسترس قرار مي دهد.جستجوي كورحفره رحمي بهرحال شيوع بالاي غيرقابل قبولي از نتايج منفي كاذب دارد كه نمي تواند ضايعات كوچك ولي مهم را رديابي كند.اطلاعات در باره حفره رحمي مي تواند بوسيله روشهاي تصويربرداري يا ديد مستقيم با استفاده از هيستروسكوپ بدست آيد.
همراهي بيوپسي اندومتر در مطب يك روش مناسب بررسي سلامت ساختاري ميومتر و اندومتر است كه بايد جايگزين D&C در بررسي خونريزيهاي رحمي شود.
هيستروسكوپ يك كمك ارزشمند در تشخيص درست ضايعات ساختاري كه حفره اندومتررا درگير مي كنند،است. چندين تحقيق تأثير نسبي D&C كور وهيستروسكپي را براي تشخيص خونريزي غير طبيعي رحمي بررسي كرده اند.در اينجا به يادآوري سه پژوهش ارزشمند مي پردازيم.درValle,1981 تجارب خود را در مورد 553 زن كه بعلت AUB هيستركتومي شده بودند منتشركرد.درتقريباً نصف موارد (256مورد)، يك ضايعه ساختاري در هيستروسكوپي مشاهده شد. اين ضايعات شامل فيبروئيدهاي زير مخاطي و پوليپهاي اندومتر بودند كه فقط 15% آنها توسط كورتاژكور قبلي تشخيص داده شده بودند.Gimpelson و Rappold نيزمتوجه شكست D&C كور براي يافتن ضايعات ساختاري داخل رحمي كه به آساني به هيستروسكوپ قابل تشخيص بود شدند از 10% زنان در تحقيق آنها،با پوليپ يا فيبروئيد فقط يكي در D&C تشخيص داده شد.نهايتاً Brooks و Serden در 29 خانم كه در طي سال پيش از آن كورتاژكور شده بودند و خونريزي در تمامي آنها ادامه يافته بود،هيستروسكوپي انجام دادند.24 زن اختلالات آناتوميكي داشتند كه با ديد مستقيم مشخص شد.ولي فقط 3 نفر تشخيص مشابه با كورتاژ داشتند.اين تحقيقات به علاوه ساير اطلاعات موجود درمقالات منجر به اين نتيجه گيري شدند كه هيستروسكوپي باعث افزايش رسيدن به تشخيص در مقايسه با D&C كور در بررسي AUB مي شود. اين افزايش تشخيص در يافتن آنوماليهاي ساختاري از همه نمايانتراست.
هيستروسكوپي تشخيص را مي تواند در مطب يا اتاق عمل انجام داد. هيستروسالپنگوگرافي فناوري حساس ديگري براي رديابي آنوماليهاي حفره رحم است.قدرت اين روش،براي رديابي آنوماليهاي حفره رحم است.قدرت اين روش،براي يافتن ضايعات خفيف با گرفتن يك فيلم در ابتداي فرآيند پر شدن حفره با ماده حاجب بالا مي رود.سختي HSG در بررسي AUB آنست كه اين روش اختصاصي نيست.شيوع نتايج مثبت دروغين ممكن است به 30% نيز برسد. در AUB همراه تخمك گذاري، HSG يك تست غربالگري مدلل است كه ما را از عدم وجود ضايعات داخل حفره اي مطمئن مي سازد و نتايج غيرطبيعي را مي توان براي قطعيت يافته ها و شروع درمان با هيستروسكوپي پيگيري نمود.سونوگرافي ترانس واژينال (TVS) با و بدون تزريق مايع بداخل رحم (سوند هيستروگرافي) روش ديگري است كه در بررسي AUB مفيد مي باشد.اگرمعاينه لگني نمايانگر ليوميوم هاي رحمي باشد مقدار و محل تومور را مي توان با TVS تعيين كرد.اين روش از نظرصحت شناسائي ميوم هاي زيرمخاطي،نوعي فيبروئيد كه اغلب همراه با خونريزي رحمي است با هيستروسكوپي مقايسه شده است.دريك سري از 71 بيمار با ميوم هاي رحمي علامت دار TVS حساسيت 100% و ويژگي 94% داشته است.ارزش پيش بيني يك اسكن سونوگرافي غير طبيعي 81% و طبيعي آن 10% بوده است.پرسشهاي مربوط به حدود پائين اندازه ضايعاتي كه مي توان با اين روش پيداكرد و ارزش پيش بيني مثبت و منفي نتايج درسريهاي بزرگتر بعدها پاسخ داده خواهد شد.TVS به
روشني،كمكي مفيد در بررسي آناتوميك بيماران مبتلا به AUB است.
يك بررسي كامل شامل بيوپسي اندومتر، بررسي هاي آناتوميك و تاريخچه و معاينه باليني ممكن است بدون شناحت علت اختصاصي AUB به پايان برسد.دراين موارد اختلالات انعقادي بايد بوسيله اندازه گيري زمان پروترومبين،زمان خونروش، زمان نسبي ترومبوپلاستين و شمارش پلاكتي رد شود زماني كه اين تستها طبيعي باشند،AUB ممكن است ثانويه به آدنوميوزيس باشد كه تشخص با رد ساير علل يا درزمان هيستركتومي صورت مي گيرد.ممكن است بررسي كامل نتواند منبع AUB را نمايان سازد.دراين موارد تصور مي شود كه آنومالي دربسياري رخدادهاي بيوشيميايي كه در اندومتر منجر به خونريزي قاعدگي كنترل و محدود شده مي گردند بوجود آمده است.دانش بيشتر،در زمينه اين رخدادهاي غير طبيعي در دست نيست.
درمان
بيوپسي اندومتر ممكن است نشانگر هيپرپلازي ساده يا كمپلكس با يا بدون آتيپي باشد.درموارد بدون آتيپي قطع پروژسترون پس از10 روز بايد با -20mg-10 مدروكسي پروژسترون (MPA) روزانه براي دو تا سه ماه دنبال شود تكراربيوپسي اندومتر پس از درمان معمولاً ناپديد شدن آنامالي هيستولوژيك را قطعي مي كند. درمان دوره اي با MPA مي تواند شبيه حالت فوق آغاز شود.اغلب وقتي هيستولوژي اندومترآتيپي سلولي را نشان مي دهد هيستركتومي پيشنهاد مي شود زيرا اين ضايعات احتمال پيشرفت به سوي آدنوكارسينوما را دارند.وقتي آدنوكارسينوم آندومتر شناسايي شد،انجام staging كامل وسپس TAH+BSO لازم است.
خونريزي آنوولاتوري كه درانتهاي سن باروري روي مي دهد،نياز به درمان ويژه دارد.دختران تازه بالغ معمولاً پس از چندين روز خونريزي كه خود بخود قطع نشده است.مراجعه مي كنند.دراين مورد خونريزي رحمي در اكثراختلالات آندومتر برهنه نشده رخ مي دهد.دراين موارد هيپرتروفي و بنابراين تحريك پروليفراسيون باقيمانده اندومتربا استروژن و نه ثبات با پروژسترون لازم است.درموارد شديد، استروژن و نه ثبات با پروژسترون لازم است.درموارد شديد،استروژن كنژوگه را مي توان با دوز IV%12/5mg و تكرار پس از 12 ساعت تجويز كرد.اين درمان معمولاً منجربه قطع كامل خونريزي مي شود.سپس مي توان OCP همراه را براي كنترل قاعدگي بعدي شروع نمود. درمواردي كه خونريزي شدت كمتري دارد اتينيل استراديول خوراكي 40mg-20 را مي توان جايگزين دوزهاي وريدي كرد.در طي سالهاي پري منويوز AUB ممكن است بهمراه افزايش نسبي FSH روي دهد. وقتي اين موارد وجود نداشته باشند، آنوماليهاي اندومتريال و آناتوميك را بايد رد كرد.دراين وضعيت،استروژن-پروژستين دوره اي را جايگزين مي كنيم.اگر كنترانديكاسيوني موجود نباشد ممكن است بتوان قرصهاي LD را جايگزين نمود.
سودمندي هيستروسكوپ در اداره AUB به اثبات رسيده است.هيستروسكوپ گرچه در آغاز بعنوان يك وسيله تشخيصي بكار مي رفت،امروزه يك وسيله ارزشمند درماني محسوب مي شود.اين گذر پس از پيشرفتهاي فناوري با استفاده از محيط هاي بازكننده كه دائماً ديد مورد لزوم را براي هيستروسكوپي جراحي فراهم مي كنند،رخ داد. استفاده از كمكهاي جراحي در هيستروسكوپي جراحي (مثل رزكتوسكوپ، ND.YAG laser) استفاده ازاين وسيله را براي بيماريهاي ژنيكولوژيك گسترده تر ساخت.روشهاي برداشتن پوليپ ها ميومهاي پايه دار زير ديد مستقيم به خوبي انجام مي گيرند.برداشتن اين ضايعات كوچك باعث تصحيح كامل AUB مي شود.
همانطوركه قبلاً ذكر شد،بررسي كامل AUB ممكن است در شناسائي علت اختصاصي با شكست مواجه شود. منوراژي مزمن با علت ناشناخته يك انديكاسيون شايع هيستركتومي است. يك برخورد جايگزين در اين مورد خاص تخريب اندومتر بوسيله هيستروسكوپ است.اين روش را endometiral ablation مي ناميم.كانديداهاي اين روش زنان مبتلا به AUB شديد كه ديگربچه نمي خواهند وزناني است كه تمام روشهاي غيرجراحي در مورد آنها با شكست مواجه شده است.البته قبل ازانجام آن بايد هيپرپلازي و نئوپلازي بوسيله نمونه گيري از اندومتررد شود.بعلاوه خطر وجود ضايعات ساختاري بايد با بررسي قبل از عمل رد شود.
در سال 1981 goldrath و همكاران، نخستين تجربه خود را با درمان هيستروسكوپيك منومتروراژي مزمن با استفاده از Nd.YAG Laser منتشر كردند.کوششهاي ابتدائي در تخريب اندومتر دراين بيماران با استفاده از مواد شيميايي ياکرايوکوتري فقط موفقيهاي محدودي داشت.عمق 5-3cm كواگولاسيون با ليزر Nd.YAG ايده آل است زيرا لايه بازال اندومتربايد تخريب شده تا ازتأثير مداوم درمان مطمئن باشيم.بعلاوه،ضخامت ميومتر ماراازيك حاشيه امنيت برخوردار نموده، ساختارهاي داخل شكمي را از صدمه محافظت مي نمايد.ريشه كني اندومتر براي زنان مبتلا به بيماريهاي طبي مانند نارسائي مزمن كليه،بيماري قلبي و آنوماليهاي انعقادي،كه درآنها لاپاراتومي خطر زيادي دارد مناسب است.گزارشات بعدي تأثيرگذاري اين روش را تأييد كرده اند.
رزكتوسكوپ (شبيه وسائل استفاده شده توسط اورولوژيستها)،نيزمي تواند در درمان خونريزي رحمي استفاده شود. وقتي رزكتوسكوپ به يك الكتروكوتري يا Roller ball (توپ چرخنده)مجهزشود مي تواند براي ريشه كن سازي اندومتر بكار رود.گرچه هيچ پژوهشي مستقيماً دو منبع انرژي را مقايسه نكرده،بيشترمحققين كوتر و Nd.YAG Laser را براي اين منظور همسان بشمار مي آورند.گرچه Roller ball سريعترعمل مي كند ولي يك هيستروسكوپيست برجسته با استفاده از هردو منبع انرژي مي تواند همزمان كار را به پايان برساند.فقط محلولهاي غيرالكتروليتي گلايسين و سوربيتول را مي توان بعنوان محيط بازكننده يا رزكتوسكوپ بكار برد.
براي تكميل بررسي اوليه،و قبل ازانجام ريشه كني،بيماررا تحت آگونيست GnRH يا Danocrine 800mg/day براي 8-4 هفته قرار مي دهيم تا از آتروفي اندومترمطمئن شويم.بيهوشي مي تواند موضعي يا عمومي باشد.بيمار دروضعيت ليتوتومي قرارگرفته و با روش معمول آماده مي شود.Drape بيمار بايد شامل وسيله جمع آوري مايع متصل به باسن باشد.يك تناكولوم روي بخش قدامي سرويكس قرار داده آنرا ديلاته مي كنيم تا به آساني با هيستروسكوپ جراحي تطبيق يابد.بازكردن رحم را مي تواند توسط محلول نرمال سالين،رينگرلاكتات،گلايسين يا دكستران 70( Hyskon) انجام داد.بكارگيري رينگرلاكتات،گلايسين ازتشكيل حبابهايي كه هنگام ليزريا الكتروسرجري توسط دكستران 70 ويسكوزايجاد مي شوند جلوگيري مي نمايد.
هيستروسكوپ از هواپاك شده و با مدياي در جريان،ديلاتاسيون مي يابد.اين كار را مي توان زير ديد مستقيم يا با مانيتورانجام داد.درهر دو مورد براي پرهيزازصدمه چشم از لنزمحافظ روي هيستروسكوپ وعينكهاي ايمني در مورد ليزر Nd.YAG استفاده مي شود.تمام سطح اندومتر بايد براي اطمينان از نتيجه كافي درمان شود. براي پرهيز از درمان منطقه اندوسرويكس بايد دقت كرد،زيرا اين كار مي تواند منجر به صدمه شاخه پائين رونده شريان رحمي و خونريزي پس از عمل شود.وقتي اين روش بوسيله ژنيكولوژيست ماهري اجرا شود، زمان عمل بين 45-30 دقيقه خواهد بود.
حجم مدياي بازكننده تزريق و خارج شده در طي روش بايد بدقت مانيتورشود.اختلاف بين دو اندازه،حجمي از مايع است كه توسط بيمارجذب مي شود.اگركاهش مايع به 2000cc برسد،بايد اين روش را متوقف نمود زيرا افزايش مايع با ادم ريه يك عارضه خطرناك اين روش است.حدود 50% اين بيماران آمنوره،حدود 40% هايپومنوره و 10% به منوراژي خود ادامه خواهند داد.درمواردي كه ريشه كني اندومتر با شكست مواجه مي شود،تكرار اين روش معمولاً موفق است.
خونريزي غيرطبيعي همراه ليوميومهاي رحمي ممكن است با روشهاي گوناگون درمان شود.انتخاب راه درمان بستگي به محل ميوم و نظر بيمار براي ادامه توان باروري دارد.وقتي باروري مهم نباشد و تومورها متعدد و داخل جداري باشند، مناسب ترين راه هيستركتومي خواهد بود. اگر لازم باشد باروري را حفظ نماييم، لاپاراتومي،ميومكتومي مي تواند بطور موفقي منوراژي همراه با فيبروئيدهاي داخل جداري و زير سروزي را در بيش از 90% موارد درمان كند.
در اغلب موارد ليوميوم هاي زير مخاطي را مي توان با استفاده از رزكتوسكوپ درمان كرد.اين روش كه ابتدا بوسيله
Neuwirth توضيح داده شد،استفاده از يك لوپ برنده درمحل الكترود كوتري كه قبلاً توضيح داده شد را در بر مي گيرد. لوپ روي ضايعه باز مي شود و با جريان فعال بطرف جراح پس كشيده مي شود در نتيجه زركسيون قطعه اي ضايعه را خواهيم داشت.بسيارمهم است كه مادامي كه الكترود از اپراتور دور مي شود انرژي فعال نشود، زيرا ممكن است منجربه پارگي و صدمه اعضاء داخل شكمي شود.اين تكنيك بسياركم تهاجم مي تواند بعنوان يك روش سرپايي انجام شده ودرحدود 90% موارد موفقيت آميزاست.برطرف شدن منوراژي با ريشه كني اندومتريا رزكسيون ميومهاي زير مخاطي در بيشتر مواد دائمي هستند (جدول 3).در زنان مبتلا به AUB ثانويه تومورهاي فيبروئيد،درمان پيش از جراحي با آگونيست GnRH كه منجر به قطع خونريزي مي شود،امكان تصحيح آنمي را فراهم مي آورد.
جدول 3. تأثير دراز مدت درمان هيستروسكوپي منوراژي
|
روش |
ریشه کنی(Ablation |
رزکسیون |
|
تعداد بیماران |
62 |
94 |
|
پیگیری |
8 سال |
9 سال |
|
عود علایم(0/0) |
5/22 |
5/24 |
|
تکرار جراحی (0/0) |
1/8 |
9/15 |
|
هیسترکتومی(0/0) |
8/4 |
5/8 |
سندرم پيش از قاعدگي
نشانگان همراه P.M.S گوناگون بوده هر بار مجموعه اي از شكايات را نشان مي دهد.تغييرخلق،رفتاراجتماعي و Congnitive شايعند.شكايات جسمي معمولاً بخشي از كمپلكس نشانگان است.(جدول 2).بيشتر زناني كه بدنبال درمان بر مي آيند نشانگان پرشماري دارند كه همه در طي زمان مشخص از دوره قاعدگي روي مي دهند.
اختلالات رواني از جمله افسردگي و اضطراب،اغلب با PMS اشتباه شده و بايد قبل ازشروع درمان رد شوند. دراين بيماران علائم مشابه PMS دوره اي نيستند. اگربيماريك تقويم قاعدگي داشته و بدقت نشانگان روزانه را يادداشت كند،تشخيص با بيشترين دقت داده مي شود.بررسي دو ماهه نشانه ها كافي است.
علت صحيح PMS ناشناخته است اما تحقيقات براي افزايش آگاهي ما از اين اختلال پيچيده شروع شده اند.تئوري ابتدايي كه پاتوفيزيولوژي PMS را وابسته به يك اختلال ساده پروژسترون مي دانسته رد شده اند.دريك بررسي از 118زن كه طي 2 سيكل با تعيين هورمون روزانه بررسي شدند،شديدترين علائم در زماني ديده شد كه استراديول و پروژسترون سرم در حداكثر خود بودند.
به روشني،عواملي به جز مقاديرمطلق استروئيدهاي تخمداني در توليد نشانگان اهميت دارند.فرضيه هاي جايگزيني شامل عدم تعادل در مقاديرنسبتي استروژن و پروژسترون توليدي،تغييرات درتوليد ساير هورمونهاي تخمدان و تأثيرتغيير يافته CNS روي استروئيدهاي تخمدان در بيماران مبتلا مي باشد.
شواهد درحال افزايش نشانگر آن است كه مكانيزم هاي نورواندكريني در پاتوفيزيولوژي PMS حائز اهيمت اند. سروتونين يك نوروترنسميتر موجود در CNS است كه روي خلق مؤثر مي باشد. ماركرهاي محيطي توليد سروتونين با اختلالات افكتيو (affective) تغيير يافته و نشانگر كاهش سنتزدرداخل CNS است. تغييرات مشابهي در سنتزسروتونين در طي دوره لوتئال در زناني كه از PMS رنج مي برند،مشاهده شده است.ارتباط بين اين نوروترونسميتر و PMS با مشاهده اينكه داروهايي كه بوسيله افزايش رهش با كاهش جذب مجدد (Uptake) سروتونين در برطرف كردن علائم مفيدند قويتر مي شود. گاما آمينوبوتيريك اسيد (GABA) تأثير عمومي مهار كننده بر فعاليت مغز دارد فعاليت گيرنده GABA-A منجر به كاهش سطوح اضطراب شده و مكانيزم عمل بنزوديازپين هاست.متابوليتهاي
پروژسترون نيزبا گيرنده GABA-A واكنش داده و ممكن است مكانيزم ايجاد كنند كه ازراه آن عمل تغييريافته تخمدان روي خلق اثرگذارد.آگونيستهاي GABA در درمان اضطراب همراه با PMS مؤثرند.
درمان موفق PMS بستگي به تشخيص دقيق و چارت علائم هربيماردارد.مداخلات ساده مانند ورزش،تغييررژيم،پرهيزازنمك،الكل و كافئين ممكن است باعث بهبودي سريع شده،لذا بايد مورد تحقيق كافي قرار گيرد. تغييردرشيوه زندگي نيز با كاهش استرس ممكن است باعث بهبودي درزناني شود كه در آنان نشانه اضطراب غالب است. كارآزمايي باليني با استفاده از مواد ضد اضطراب buspirone يا alprazolam تجويزشده درطي دوره لوتئال مي تواند آغاز شود.درمواردي كه افسردگي يك نشانه اصلي است،درتحقيقات دوسوكور نشان داده اند كه درمان ممتد با Chlomipramine, Nortriptyline يا Fluoxitine از پلاسبو مؤثرتراست.اين مواد مؤثربرسيستم مركزي بايد فقط توسط پزشكاني كه آشنايي كامل با آنها دارند مصرف شوند.قدم اصلي در درمان PMS استفاده ازموادي است كه فونكسيون تخمدان را مهار مي كنند.
قرص هاي ضدبارداري خوراكي ممكن است راه حل ساده و ارزاني در بسياري از موارد باشند.جايگزين ها شامل پروژستين هاي با دوزبالا يا تجويزآگونيستهاي GnRH است.MPA با دوز 30mg در روز تخمك گذاري را مهار كرده و در برخي زنان نشانه ها را برطرف مي كند.شيوع AUB و اثرات منفي وابسته به پروژسترون همراه با اين درمان فوائد آنرا محدود مي سازد.
Leuprolide كه يك آگونيست GnRH است باعث بهبود نشانگان PMS مي شود. بهرحال هيپواستروژني عميق،با خطر استئوپروز و افزايش خطر بيماريهاي قلبي عروقي كه دراثراين دارو ايجاد مي شود، منجربه استفاده كمترازآن مي گردد.دريك كارآزمايي براي فائق آمدن بر اين موارد Mortda وهمكاران،پيشگام استفاده همزمان مهاربا آگونيست GnRH و جايگزيني استروژن و پروژسترون با نتايج بسيارعالي شدند.گرچه اين درمان بسيار گران بوده و ممكن است در موارد طولاني مفيد نباشد.
ديسمنوره
وقتي درمانهاي فوق شكست بخورد يا اگر ديسمنوره،درزني با تاريخچه قاعدگي هاي بدون علامت روي دهد،بررسي بيشتر لازم خواهد بود.دراين وضعيت ممكن است ديمسنوره نشانه اندومتريوز لگني باشد. وقتي درمانهاي كنسرواتيوبا شكست مواجه شوند،بايد براي قطعيت تشخيص و آغاز درمان لاپاراسكوپي انجام داد.اندومتريوز علامت دارمي تواند درهر زن بين منارك و منوپوزرخ دهد.لاپاراسكوپي نبايد با اين تفكر كه بيمارممكن است خيلي جوانتريا پيرتر ازآن باشد كه ازبيماري رنج ببرد، انجام شود.
ديسمنوره ممكن است در زناني با افزايش منومتواژي
روي دهد.بايد يك بررسي دقيق براي يافتن ضايعات داخل حفره رحمي كه ممكن است هردو علائم را ايجاد كند انجام داد.دراين وضعيت،هيستروسكوپي و TVS مفيدند. مشاهده دقيق سرويكس ممكن است استنوز سرويكس يا پوليپ اندوسرويكس را بعنوان علت ديسمنوره نشان دهد.اگرتاريخچه شامل درمان قبلي براي ديسپلازي سرويكس باشد،بايد به استنوزمشكوك شد. درمان ديسمنوره به همراه اين شرايط، جراحي است كه بايد در جهت برداشتن ضايعه ساختاري يا كوشش براي تصحيح يك كانال اندسرويكال استنوتيك باشد.در زنان مبتلا به ديسمنوره مقاوم به تمام درمانهاي محافظه كارانه در صورتي كه باروري مد نظرنباشد،هيستروكتومي لازم است.اگرحفظ باروري لازم باشد،ممكن است نوركتومي پره ساكرال در زنان مبتلا به نشانه هاي شديد لازم باشد.
منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج
مقالات مرتبط
تازه های مقالات
ارسال نظر
در ارسال نظر شما خطایی رخ داده است
کاربر گرامی، ضمن تشکر از شما نظر شما با موفقیت ثبت گردید. و پس از تائید در فهرست نظرات نمایش داده می شود
نام :
ایمیل :
نظرات کاربران
{{Fullname}} {{Creationdate}}
{{Body}}