مراقبت هاي دوران جراحي و کاهش عوارض بعد از عمل

مراقبت هاي دوران جراحي
 

Peripetative Care
هدف نهايي مراقبت هاي دوران جراحي بهبودي كامل و بدون عارضه بعد از عمل جراحي است.اين مسئله براي بيشتر بيماراني كه به اطاق عمل برده مي شوند، يك نتيجه مورد انتظار است.جراحان خوب، دانش كافي بكارگيري احتياطات لازم را به منظور كاهش عوارض بعد از عمل بكار مي گيرند.آنها مي دانند كه هيچ عمل جراحي بدون خطر نيست و بعضي عوارض در حين و بعد از عمل قابل پيشگيري نمي باشد.
اگر عوارض پيش بيني و پيش گيري شوند. بعد از عمل نارضايتي بيماران از پزشكان حاصل نمي گردد.مشاوره و آگاه كردن بيمار قبل از عمل مي تواند در درك بيشتر وي نسبت به نوع عمل و روش كار و خطرات و منافع آن بسيار كمك كننده باشد. ارزيابي دقيق قبل از عمل شامل اخذ تاريخچه و شرح حال،معاينه فيزيكي و بررسي آزمايشگاهي و راديولوژي است كه مي تواند احتمالات خطرناك و تهديد كننده براي بيمار را مشخص نمايد تا با درمان دارويي بموقع بتوان شرايط بيمار را مشخص نمايد تا با درمان دارويي بموقع بتوان شرايط بيمار را در زمان عمل ايده آل ترنمود.با اين اقدامات يك پزشك موفق در شرايطي به اطاق عمل مي رود كه اطمينان دارد.كه خطرات و فوائد عملي را كه در مورد بيمارش انجام مي دهد به وي توضيح داده و احتياطات لازم را بكار بسته است تا بهترين نتيجه عايد بيمار گردد.

آمادگي قبل از عمل
 

نكات عمومي
 

عمل جراحي موجب نگراني همه افراد مي شود.قبل از عمل،بيمار به تغييرات احتمالي شكل بدن،نحوه زندگي،شرايط اجتماعي و درد بعد از عمل توجه دارد. بعلت ماهيت و طبيعت اندام هاي تناسلي كه در زنان و مامايي مورد عمل جراحي قرار مي گيرند،بيمار درمورد آينده قدرت باروري خود تداوم عملکرد جنسي و تغييرات عملكرد مثانه و روده و ظاهر فيزيكي خود نگران است.هرچند هيچ پزشكي نتيجه ايده آل را تضمين نمي كند، ولي بيمار بايد مطمئن باشد كه خواسته هاي او مورد احترام و همطراز قضاوت حرفه اي پزشك است.طبق اصول اخلاقي بايد منش نيك پزشك با احساس استقلال بيمار براي تصميم گيري در مورد خود متوازن گردد و پزشك تعهدات خود را فراموش ننمايد تا نهايتاً بهبودي بيمار حاصل گردد. اگر بطور مفصل در مورد مسائل اخلاقي با خانواده بيمار مذكره شود حتي اگر نتيجه مورد نظر بعد از عمل حاصل نشود، ميزان نارضايتي كمترخواهد بود تمام مذاكرات حاصل نشود،ميزان نارضايتي كمتر خواهد بود و تمام مذاكرات و مشاوره ها بايد ضميمه گزارش پزشكي بيمار گردد.

اجازه عمل جراحي / رضايت كتبي
 

بعد از گوشزد كردن خطرات و فوائد عمل پيشنهادي،پزشك ملزم است كه رضايت عمل كتبي و امضاء شده بيمار را داشته باشد.اين رضايت علاوه بر الزام قانوني براي پزشك و مراكز درماني يك وظيفه و الزام اخلاقي است.براساس نظريه ACOG اخذ رضايت از بيمار به منزله احترام به بيمار به عنوان يك انسان است كه علاوه بر رعايت استقلال،منش نيك پزشك را نيز بيان مي كند.درطي مراحل كسب رضايت،پزشك نحوه عمل را به بيمار توضيح مي دهد.به علاوه فوايد و عواقب ناخوشايند احتمالي را نيز را براي او تشريح مي نمايد.لذا بيمار يك ذهن واقع گرايانه در مورد نتايج مثبت يا منفي بعد از عمل خواهد داشت.درمورد احتمال تزريق خون و يا محصولات خوني نيز بيمار بايد آگاه شود.سپس يك رضايت در مورد احتمال تزريق خون و يا محصولات خوني نيز بيمار بايد آگاه شود. سپس رضايت درمورد نياز به تزريق خون از بيمار گرفته مي شود.
توضيح پزشك در مورد عوارض احتمالي بايد طوري
باشد كه وي دچار ترس و اضطراب نشود.خطرناك ترين عارضه مرگ بيماراست كه در هر عمل جراحي احتمال وقوع آن وجود دارد.در واقع عمل جراحي مي تواند يك عامل تهديد كننده براي مشكل موجود در بيمار باشد وتيم جراحي بايد طوري در گرفتن رضايت از بيمار عمل كنند كه ياس و ناميدي گريبانگير بيمار نگردد.آمار ارائه شده از سوي CDC امريكا،درتعيين ميزان مرگ و مير كلي ناشي از عمل هيستركتومي كمك كننده است.
Wingo(1985 و همكاران ميزان مرگ كلي ناشي از هيستركتومي را 12 در 10000 مورد گزارش كرده اند.اين ميزان مرگ و مير براي زنان باردار 29 در 10000 و در زنان مبتلا به سرطان 38 در 10000 هيستركتومي و براي موارد خوش خيم 6 در 10000 هيستركتومي بوده است. دادن اين اطلاعات در زمان كسب رضايت از بيمار كمك كننده است و تمام مذاكرات بايد كتباً در پرونده بيمار ثبت گردد.

تاريخچه و معاينه فيزيكي
 

تخمين زده مي شود كه 70% اطلاعات تشخيصي در آماده سازي يك بيمار جراحي از تاريخچه،20% از معاينه فيزيكي و تنها 10% از تست هاي آزمايشگاهي اختصاص درخواست شده حاصل مي آيد.اين مسئله در بر گيرنده تمامي اطلاعاتي است كه مي توان از بيمار كسب نمود.درواقع اين بخش شامل يك تاريخچه از بيماري فعلي به اضافه تاريخچه ژنيكولوژي،طبي و جراحي و مرور كاملي بر سيستم هاست. اطلاعات در مورد سيگار،الكل و دارو نيز كسب مي شود.ثبت تمام تاريخچه در يك فرم استاندارد براي مرور بعدي مفيد بوده، لذا بايد يك بخش خاص براي ثبت جزئيات در چارت در دسترس باشد.همگان از حس همدردي پزشكان و صبر و حوصله آنان در گوش دادن به مشكلات بيماران استقبال مي كنند.
رابطه پزشك با بيمار در طي روند نخستين ملاقات شكل گرفته و در ايجاد حس نزديكي ميان پزشك و بيمار موثر است.
اختلالات حاصل از تاريخچه بيمار مي تواند خطرات عمل جراحي آتي را پيش بيني كند. يك خانم فعال و ورزشكار و سالم در صورت ابتلا به يك مشكل محدود ژنيكولوژي موضعي،نامزد بسيار خوبي براي عمل جراحي است.براساس ميزان فعاليت ورزشي بيمار و تحمل افراد مي توان اطلاعاتي راجع به سيستم قلبي و عروقي كسب نمود.يك فرد سالم براحتي روي سطح صاف راه مي رود.ولي يك فرد چاق به آهستگي قدم بر مي دارد و با چند قدم راه رفتن دچار خستگي مي شود، لذا بايد از نظر قلبي و ريوي بررسي شود.
مرحله بعد معاينه فيزيكي بيمار است و با اطلاعات حاصل از تاريخچه،پزشك نواقص احتمالي را كشف مي نمايد. معاينه بايد بصورت اصولي و سيستماتيك باشد تجسس براي بيماريهاي غير منتظره با توجه خاص به ارزيابي هاي ريوي و قلبي در اولويت است.اين ارزيابي باليني مي تواند لزوم انجام مطالعات و بررسي بيشتر بيمار و مشاوره پزشك را نشان دهد. معاينه لگن بايد در آخرين مرحله انجام شود تا بررسي هاي كلي ديگر از قلم نيفتاده و آسايش بيمار نيز حفظ شود.براي جلب همكاري بيمار جهت مشاركت در معاينه باليني بايد نحوه معاينه به او توضيح داده شود تمام اطلاعات حاصله بايد بوضوح در پرونده بيمار ثبت شود تا پزشك بتواند به تشخيص برسد،خطرات عمل را مشخص نموده و از عوارض بعد از عمل پيشگيري نمايد.

مطالعات آزمايشگاهي
 

ارزيابي هاي آزمايشگاهي بايد براي صرفه جويي بنفع بيمار،پزشك و شركت هاي بيمه بسيار موشكافانه انجام گيرد.بررسي هاي ي آزمايشگاهي و روشهاي تشخيصي را مي توان با اخذ يك شرح حال و معاينه فيزيكي دقيق مشخص و محدود نمود.
علاوه بر آزمايشات لازم كه براي هر مورد بصورت اختصاصي انجام مي گيرد،تمام بيماران كه براي اعمال جراحي زنان مهيا مي شوند،بايد بررسي هاي زير شامل يك تست پاپ اسميركمتر از 12 ماه قبل از عمل جراحي و يك تست حاملگي در صورتي كه در سنين باروري باشند و آزمايش هماتوكريت خون به همراه داشته باشند.
ساير بررسي ها شامل تعيين الكتروليت ها، كراتينين،مطالعات انعقادي،نوارقلب و عكس ريه بر اساس شرايط بيمار،سن و توصيه هاي پزشك مشاوره تعيين مي شود بيشتر بخش هاي هوش بري دستورالعمل Roizen 1994 را پذيرفته اند. بيماران با بيماري هاي داخلي از جمله مشكلات قلبي و ريوي بايد قبل از عمل به دقت مراقبت و كنترل شوند.داروهاي مصرفي بايد دقيقاً موارد ارزيابي مجدد
قرار گيرد. آزمايشات اختصاصي لازم و مشاوره مجدد قبل از عمل براي حصول اطمينان لازم از شرايط بيمار قبل از عمل و به منظور كاهش خطر عمل جراحي ضروري است.
ازتمام زنان حتي اگر جوان باشند بايد در مورد مصرف سيگار و ميزان فعاليت ورزشي پرسيده شود.كساني كه بيماري هاي انسدادي مزمن ريه دارند مي توانند متعاقب بيهوشي عمومي و جراحي شكمي دچار عوارض خطرناكي شوند.بررسي هاي لازم براي اين بيماران تست هاي عملكرد ريوي و اندازه گيري گازهاي خوني است.به بيماران سيگاري بايد توصيه كرد كه سيگار را يك هفته قبل از عمل قطع نمايند،زيرا قطع سيگار موجب كاهش منوكسيد كربن خون و بهبود نتايج اسپيروتري مي شود.
بيماراني كه از نظر توده هاي لگن و تخمدان بررسي مي شوند،گروه جداگانه اي هستند.ازاستفاده بي مورد از باريم انما وپيلوگرافي وريدي (I.V.P) و توموگرافي كامپيوتري بايد اجتناب نمود.به منظور پي بردن به خصوصيات ضخامت جدار ساختماني ديواره داخلي و اكوژنيسيته و داشتن يا نداشتن غشاهاي داخلي بايد از اولتراسوند بهره برد.
مهمترين اهميت كاربردي سونوگرافي ارزش پيش بيني كننده منفي آن براي ميزان وقوع بدخيمي در كيست هاي ساده تخمداني است.
در زنان سنين قبل از يائسگي بررسي CA125 كمكي نمي كند،زيرا در بيماري هاي خوش خيم مثل عفونت لگني، اندومتريوزيس،حاملگي،قاعدگي و ليوميوم اين شاخص مي تواند بالا باشد.در خانم هاي يائسه اين ماركر مي تواند 98-80% ارزش پيشگويي كننده مثبت داشته باشد،بخصوص اگر با سونوگرافي توام باشد حساسيت آن افزايش يافته وارزش پيشگويي كننده مثبت و منفي آن بهتر مي شود.وجود يك نتيجه CA125 طبيعي بدخيمي را رد نمي كند چون ممكن است در مراحل ابتدايي يا از نوع آدنوكارسينوم غير سروز باشد.لذا تمام خانم هاي يائسه با توده لگني و بيماران مشكوك به بدخيمي بايد توسط جراحي باز بررسي شوند.براي مرحله بندي صحيح و عمل جراحي مناسب بايد با يك جراح سرطان مشاوره نمود. ساير بررسي هاي قبل از عمل براي بررسي ضايعات تخمداني ضروري است. اگر بيمار علائم گوارشي،سن بالاي 50 سال،خون در مدفوع و توده سمت چپ لگن داشته باشد (با احتمال ديورتيكوليت) بايد تحت باريم انما يا سيگموئيدوسكپي قرار گيرد.بررسي مجاري كليوي در صورت وجود توده ثابت و چسبيده و توپرلگني و كليه لگني يا نارسايي غير قابل توجيه كليه ضروري است.
كساني كه ديابت و اختلال عملكرد كليه دارند،به ندرت بايد تحت IVP قرار گيرند. سونوگرافي غيرتهاجمي تراست و مي تواند درهيدرونفروز جايگزين IVP شود. در صورت وجود هماچوري بدون علت، سيستوسكپي مي تواند كمك كننده باشد. هيچ بررسي را كه درارزيابي بيمار كمك كننده نيست نبايد انجام داد.بعلاوه تمام اقدامات انجام شده قبل از عمل جراحي بايد دقيقاً بررسي شوند.

تعيين خطرات جراحي
 

بيشتر روش هاي جراحي بصورت منطقي به خوبي استاندارد شده و هر جراح مي تواند حدس بزند كه عمل جراحي مذكور تا چه حد روي مشكل بيمار اثر مي گذارد ارزيابي كامل از تاريخچه و شرح حال، معاينه فيزيكي و بررسي آزمايشگاهي براي محاسبه خطر مرگ و مير عمل ضروري است.

مرگ و مير جراحي
 

شايع ترين علت مرگ،آمبولي ريه، بيماري قلبي،انفاركتوس قلبي و عفونت است.تجويز داروها قبل از عمل به بيماراني كه براي عوارض بالا زمينه پرخطري دارند و مي تواند جنبه پيشگيري كننده داشته باشد. يكي از روش هاي مهم پيشگويي ريسك عمل،استفاده از جدول مجمع هوشبري آمريكا (ASA) بر اساس طبقه بندي وضعيت فيزيكي بيمار است .اين سيستم مي تواند ريسك و ميزان مرگ را بر اساس وضعيت فيزيكي بيمار قبل از عمل پيش بيني نمايد.اعمال جراحي اورژانس خود نوعي ريسك محسوب شده،خطر مرگ را براي گروه I وII افزايش مي دهند.
ترومبوآمبولي يكي از عوارض شايع در ژنيكولوژي و مسئول 40% از مرگ هاست. از آنجايي كه بيشتر بيماران تحت اعمال جراحي وسيع زنان در معرض خطر هستند،اقدامات پيشگيرانه قبل از عمل بسيار كمك كننده است.
فاكتورهاي پرخطر كه همراه با افزايش احتمال انفاركتوس قلبي است توسط Goldman و همكاران (1979 و 1977) مطرح شده كه شامل سن بالاي 70 سال، انفاركتوس قلبي زير 6 ماه،گالوپ s3، اتساع وريد ژوگولار،ريتم هاي غير سينوسي،انقباضات دهليزي نارس (PAC) با تعداد بيش از 5 در دقيقه،انقباضات نارس بطني و اعمال جراحي اورژانس است. بر اين اساس بيماران به گروههاي قلبي مختلف دسته بندي شده و مي توان ريسك (مرگ و ميرقلبي) قبل از عمل را در آنها پيشگويي نمود (جدول 4).علل غير قلبي كه منجر به مرگ مي شود نادراست. عفونت هاي مرگ آور بدنبال اعمال جراحي زنان نادرند.كساني ممكن است دچار عفونت شوند كه آبسه پاره شده لوله اي - تخمداني يا عوارض روده اي تشخيص داده نشده،سرطان ژنيكولوژي يا نقص ايمني دارند.نهايتاً بي هوشي يك علت نادر مرگ در اعمال جراحي است.تقريباً از هر ده هزار مرگ در طي انجام روشهاي مداخله اي و جراحي يكي مستقيماً مربوط به بيهوشي و 4 در ده هزار به نوعي وابسته به بيهوشي است.مراقبت هاي مناسب پيشگيرانه و مشاوره قبل از عمل بسيار كمك كننده است.

جدول 2:تقسيم بندي وضعيت فيزيكي از سوي انجمن متخصصين بيهوشي آمريكا
 

توصیف	گروه
طبیعی ،فرد سالم	I
بیماری سیستمیک خفیف،عدم محدودیت فعالیت فیزیکی	II
بیماری سیستمیک شدید،محدودیت عملکردی وجود دارد اما کشنده نیست.	III
بیماری سیستمیک که ظرفیت فعالیت را از فرد می گیرد،کسنده	IV
در حال احتضار ،میزان بقا بدون جراحی 24 ساعت	V

اضطراری E-افزون پسوند Eبه هر یک از پنج حالت فوق نشاندهنده انجام جراحی به صورت اضطراری است.

جراحي اورژانس
 

حتي درجراحي هاي اورژانس،ارزيابي قبل از عمل گرچه مختصر تر است ولي حذف نمي شود.درزنان و مامايي اعمال جراحي اورژانس فراوان است.حتي اگر خون ريزي در كار نباشد جراحي اورژانس في نفسه براي بيماران مخاطره انگيزاست. بطور مثال شيوع حاملگي خارج از رحم زياد است.اين بيماران زماني مراجعه مي نمايند كه مقدار زيادي خون از دست داده و كاهش حجم خون دارند.متاسفانه فرصت كمي براي برقراري اثبات وضعيت بيمار وجود دارد.بيمار را بايد سريعاً همراه با تزريقات وريدي كولوئيدي و يا خون و محصولات خوني به اطاق عمل هدايت نمود تا جان بيمار نجات يابد.بعد ازجراحي و پيدا كردن و كنترل محل خونريزي مي تواند وضعيت هموديناميك بيمار را ثبات بخشيد. استفراغ بعلت پربودن معده از معضلات ديگر اعمال جراحي اورژانس است.يك خانم باردار بعد از 8 تا 12 ساعت از خوردن غذا هنوز معده پري دارد.اين مسئله خطر آسپيراسيون مواد غذايي را به همراه دارد. درهمين شرايط اورژانس پزشك بايد تاريخچه و شرح حال و معاينه فيزيكي را انجام داده و ريسك عمل را به بيمار و خانواده گوشزد نمايد و رضايت مكتوب وي را بگيرد.

اقدامات فوري قبل از عمل
 

فراهم كردن خون و تزريق آن به بيمار
 

قبل از هرگونه عمل جراحي يك نمونه از خون بيمار را براي تعيين نوع گروه خوني و غربالگري بايد به بانك خون فرستاد تا بتوان ظرف مدت 30 دقيقه خون را آماده نمود.دراعمال جراحي مانند بستن لوله ها، D&C، لاپاراسكوپي و هيستروسكوپي رزرو خون ضرورتي ندارد.به علت عوارض تزريق محصولات خوني بايد فوايد آن را نسبت به خطرات ناشي از آن سنجيد و سپس اقدام به ترزيق نمود. درشرايط غير اورژانس بايد رضايت تزريق خون را از بيمار گرفت.عوارض تزريق خون شامل تب ولرز،كهير در هر 1 تا 2 واحد از هر 100 واحد،واكنش هموليز 1 در 6000 واحد خون،عوارض هموليتيك كشنده 1 در 100000 واحد، عفونت هاي رايج شامل HIV در آمريكا 1 در 493000واحد،هپاتيت B، 1 در 63000 واحد و هپاتيت C، در 1 در 103000 واحد و بطور كلي ميزان انتقال عفونت ويروسي معادل 1 در 34000 واحد ترزيق گزارش شده است.
به همين منظور امروزه براي كاهش اين عوارض مي توان از تزريق خون اتولوگ كه قبل از عمل فراهم شده است استفاده نمود.چون سقف بقاي خون ذخيره شده 45 روز است مي توان در اعمال جراحي الكتيو فاصله زماني را پس از اهداي خون تا عمل جراحي رعايت كرد تا كم خوني حاصله را اصلاح نماييم.اين امر را بواسطه تجويز آهن خوراكي مي توان جبران نمود.اخيراً موسسه بين المللي قلب،ريه و خون رزرو خون اتولوگ به صورت روتين را قبل از عمل هيستركتومي منع كرده است.دردفاع از اين توصيه Kanter و همكاران در سال 1996 ميزان فزاينده تزريق خون را از 0/8% در كساني كه خون اتولوگ نداده اند به 9/9% در كساني كه خون اتولوگ داده اند را ذكر نموده اند.اين سير فزاينده تزريق خون مورد توجه است زيرا عليرغم دقت فراوان، شانس تزريق اتولوگ بصورت سهوي بفرد ديگر1 در 30000 تا 1 در 50000 مورد انتقال خون ذكر شده است.
امروزه استفاده از خون و محصولات خوني در زمان قبل از عمل كاهش يافته است. بعلت اينكه برون ده قلبي در يك فرد سالم زماني افزايش مي يابد كه ميزان هموگلوبين به كمتر از 7g/dl برسد،موسسه بين المللي سلامتي (NIH) توصيه مي كند كه دراين شرايط اگر فرد از نظر هموديناميك تثبيت است و علائمي ندارد،بايد از تزريق خون پرهيز شود.درصورت وجود شرايط فوق و نياز بيمار مي توان خون را تزريق نمود.
هرچند كه اين موضوع مي تواند يك دستورالعمل عمومي براي تزريق خون باشد ولي مقدار هموگلوبين به تنهايي نمي تواند جايگزين قضاوت باليني براي تصميم گيري در مورد تزريق خون شود (NIH,1988). لذا قبل از هرگونه عمل جراحي بايد بيمار را مطلع نمود كه در صورت از دست دادن خون ممكن است نياز به تزريق خون داشته باشد و درصورت لزوم،خون براي وي مهيا شده است.

بستري شدن بيمار قبل از عمل
 

در ژنيكولوژي اعمال جراحي سرپايي و يك روزه تقريباً جايگزين بستري شدن بيمار چند روز قبل از عمل جراحي شده است. به ندرت بيماري بدليل طبي نياز به بستري شدن چند روز قبل از عمل پيدا مي كند. بطور كلي هربيماري با بيماري سيستميك شديد (ASA كلاس III يا بالاتر) نياز به بستري شدن قبل از عمل دارد (جدول 2). تصميم گيري براي بستري شدن بايد با نظر متخصص بيهوشي و ساير پزشكان مراقب بيمار صورت پذيرد.

ترومبوآمبولي
 

ترومبوآمبولي وريدي يك علت مهم مرگ و مير متعاقب عمل جراحي است.ريسك كلي بيماري ترومبوآمبوليك در فاز بعد از عمل جراحي حدوداً 25% و در بيماران با سرطان زنان 40% مي باشد. روش معمول براي پروفيلاكسي اين عارضه پيدا كردن زمينه مساعد كننده براي اين بيماري است. فاكتورهاي سه گانه Virchow شامل افزايش انعقاد پذيري،كندي جريان خون وريدي و صدمه به عروق خوني هنوز جزء عوامل مساعد كننده با ارزش هستند. عوامل ديگر شامل سن بالاي مادر، ترومبوآمبولي وريدي قلبي،بدخيمي و جراحي شكمي و لگني،چاقي،نارسايي قلبي و سكته مغزي و يا قلبي و مصرف استروژن با مقداربالا است.دو روش معمول براي پروفيلاكسي وجود دارد كه شامل مصرف هپارين شكسته نشده با مقدار كم و يا هپارين با وزن مولكولي پايين است. اين مواد مي توانند ريسك ترومبوآمبولي را 9-3% كاهش دهند،ولي شانس خون ريزي را به ميزان 6-3% افزايش مي دهند كه مي تواند بصورت هماتوم محل زخم و افزايش حجم خون از دست رفته حين عمل جراحي تظاهر يابد. فشارهاي متناوب با جوراب هاي محتوي هوا و جوراب هاي الاستيك هم مي تواند مانع سكون وريدي شود.
مطالعات متاآناليز شامل كاربرد جوراب هاي الاستيك با فشارهاي متناوب روي وريدهاي پا مويد آن است كه در بيماران با ريسك متوسط،ميزان ترمبوز 68% نسبت به گروه كنترل كاهش نشان داده است.بر عكس جوراب هاي الاستيك ساده چندان فايده اي براي پيشگيري از ترومبوز ندارند. هر چقدر يك بيمار بي حركت تر باشد شانس سكون وريدي در وي بيشتر است و بالطبع شانس ترومبوز وريدي بالاتر خواهد بود. لذا بحركت در آوردن سريع بيمار و ورزش دادن اندام تحتاني در بستر براي تمام بيماران بعد از عمل جراحي به همراه رعايت نكات مكانيكي در درمان هاي مناسب دارويي توصيه مي شود.

آماده سازي روده
 

پا كردن روده قبل از عمل جراحي براي بيماراني كه تحت عمل جراحي داخل شكمي و لاپاراسكوپي قرار مي گيرند فوائد بسياري را به همراه دارد.اين عمل موجب كاهش ايلئوس بعد از عمل و تسهيل در دستكاري روده بزرگ در حين عمل و كاهش محتويات ميكروبي و غير ميكروبي روده خواهد بود.رژيم بيماران قبل از عمل بايد به مايعات صاف شده محدود شود تا نياز به انما يا تنقيه هاي مكرر بلافاصله قبل از عمل براي پاكسازي روده و شانس دهيدراتاسيون كاهش يابد.درصورت احتمال جراحي روي مجاري گوارشي و يا جراحي هاي مربوط به بدخيمي زنان، پاكسازي كامل روده جزء دستورالعمل قبل از جراحي مي باشد.يك آنتي بيوتيك غير قابل جذب مثل اريترومايسين يا نئومايسين، 500 ميلي گرم خوراكي هر 6 ساعت 48 ساعت قبل از عمل جراحي توصيه مي شود ولي مزاياي آن هنوز مورد بحث است.
يكي از روشهاي آمادگي سريع ،مصرف مايع صاف شده 1 تا 2 روز قبل از عمل و سپس تجويز 4 ليتر GOLYTELY (پلي اتيلن گليكول 3350 و الكتروليت براي محلول هاي خوراكي) ويا 1 تا 2 ليتر سيترات منيزيم روز قبل از عمل مي باشد. اگر به عمل جراحي كولوركتال نياز باشد مي توان از كولوستومي انحرافي اجتناب نمود و شانس عوارضي از قبيل آبسه و باز شدن محل آناستوموز متعاقب عمل جراحي بسيار كاهش مي يابد.

پاكيزگي قبل از عمل (Preoperative Cleaining )
 

بطور كلي 80 - 60% عفونت هاي بعد از عمل عفونت محل زخم است كه موجب مي شود تا به پاكيزه كردن محل عمل براي كاهش فلورميكروبي توجه بيشتر مبذول گردد روش هاي آمادگي پوست از يك بيمارستان به بيمارستان ديگر متفاوت است ولي بصورت معمول تركيبي از برس زدن و رنگ كردن و رنگ آميزي محل عمل با محلول ضد ميكروبي توصيه مي شوند.
مطالعات نشان داده است كه پاك كردن مكانيكي محل عمل از چرك و كثافت و خون خشك شده و باقي ماندن محلول ضد ميكروبي حداقل 2 دقيقه در محل مي تواند موجب جلوگيري از عفونت شود.دراين حالت نوع محلول تفاوت خاصي ايجاد نمي كند. محلول هاي ضد عفوني كننده ژنيتال هنوز تحت مطالعه كنترل شده قرار نگرفته و نياز به بررسي بيشتري دارند.هدف اصلي از برداشتن مو از محل زخم متقارن كردن بهتر محل و لبه هاي زخم است.تيغ زدن موهاي محل عمل با فاصله زماني قبل از عمل جراحي مي تواند موجب ترك هاي آلوده و عفونت زخم بعد از عمل جراحي شود.كوتاه كردن موها با يك ريش تراش برقي
بهترين روش براي برداشتن موهاي محل جراحي است.

آنتي بيوتيك هاي پروفيلاكسي
 

مصرف پيشگيرانه آنتي بيوتيك ها مشابه پاك كردن پوست قبل ازعمل مي تواند شانس عفونت محل زخم را كاهش دهد.از آنجايي كه درهيستركتومي آبدومينال و واژينال زخم از نوع Clean-Contaminated است،و اين بعلت برقراري ارتباط واژن با شكم مي باشد، مصرف آنتي بيوتيك پروفيلاكسي توصيه مي شود.يك متاآناليز روي آنتي بيوتيك درماني پروفيلاكسي در هيستركتومي شكمي بعمل آمده است كه مي تواند منافع آنتي بيوتيك پروفيلاكسي را يا انواع مختلف آنتي بيوتيك نشان دهد طبق نظر Mittendorf (1993) و همكاران.اعمال جراحي روي آدنكس ها مثل لوله و تخمدان جزء اعمال جراحي پاكيزه بحساب مي آيد و درصورت عدم وجود عفونت قلبي لگني و يا نداشتن تماس با واژن،مصرف آنتي بيوتيك توصيه نمي شود.
دراعمال جراحي مربوط به نازايي، بسياري ازجراحان آنتي بيوتيك را براي پيشگيري از عواقب خطرناك عفونت براي اين بيماران توصيه مي كنند.داروي انتخابي براي پروفيلاكسي از يك موسسه به موسسه ديگر متفاوت است كه خود وابسته به وضعيت اقتصادي هر موسسه ديگر متفاوت است كه خود وابسته به وضعيت اقتصادي هر موسسه و حساسيت هاي آنتي بيوتيك هاي موجود است.بطوركلي يك دوز پني سيلين و سفالوسپورين نسل اول،دوم يا سوم قبل ازبيهوشي يك روش پيشگيري مناسب بوده و توصيه مي شود كه آنتي بيوتيك براي 24 ساعت بعد از عمل ادامه يابد.مولفين اين كتاب Cefotan) Cefotetan disodium)را بعلت طيف بسيار وسيع و فاصله زماني 12 ساعت يكبار بسيارمناسب مي دانند.دركساني كه حساسيت به ؟-lactam دارند،داكسي سيلكلين و كليندامايسين و مترونيدازول آنتي بيوتيك هاي بسيار موثري هستند.
بيماراني كه وسايل مصنوعي از قبيل پروتزهاي ارتوپدي و قلبي -عروقي در داخل بدنشان وجود دارد مصرف آنتي بيوتيك وسيع الطيف مثل آمپي سيلين و جنتامايسين قبل از عمل و بفاصله 8 و 16 ساعت بعد از عمل براي جلوگيري از انتشار عفونت به اين پروتزها توصيه مي شود.
دربيماراني كه ضايعات دريچه اي قلبي و مادرزادي دارند براي پيشگيري از آندوكارديت باكتريال مصرف آنتي بيوتيك هاي وسيع الطيف توصيه مي شود.انجمن قلب آمريكا (AHA)،اخيراً براي پروفيلاكسي در زايمان هاي واژينال و هيستركتومي واژينال بيشتر مصرف آنتي بيوتيك را توصيه مي نمايد و براي سزارين، ديلاتاسيون و كورتاژ،سقط درماني و جراحي عقيم سازي و گذاشتن وبرداشتن IUD، اگر بافت عفونتي وجود نداشته باشد آنتي بيوتيك توصيه نمي گردد.درصورت لزوم،آمپي سيلين 2 گرم و جنتامايسين 1/5mg/kg (حداكثر 120mg) وريدي 30 دقيقه قبل از عمل و 1 گرم 6 ساعت بعد توصيه مي شود.وانكومايسين 1 گرم در صورت حساسيت به پني سيلين مي تواند جايگزين شود و نياز به تكرار بعد از عمل جراحي ندارد.
دو علت مهم شناخته شده عفونت بعد از عمل هيستركتومي نيازبه توجه ويژه اي دارد. Soper و همكاران در سال 1990 ارتباطي را بين وقوع آبسه و سلوليت كاف واژن و واژينوز باكتريال و واژينيت تريكومونايي نشان دادند.درواقع وجود چنين عفونت هايي شانس آلودگي و عفونت بعداز هسيتركتومي را سه برابر افزايش مي دهد. در زناني كه واژينوزباكتريايي دارند،تراكم ميكروبي 1000 برابر وضعيت عمومي است و موجب آلودگي و عفونت مي شود. لذا معاينه و درمان قبل ازعمل جراحي توصيه مي گردد.درمان هر دوي اين حالات با مترونيدازول پانصد ميلي گرم دو بار در روز براي مدت هفت روز امكان پذيراست.

مايع درماني و درمان دارويي
 

براي كاهش ميزان استفراغ و آسپيراسيون حين عمل جراحي،بصورت روتين 8 تا 12 ساعت قبل ازعمل از طريق دهان چيزي نبايد خورده شود.درافراد پير و سالخورده و كساني كه آمادگي روده گرفته اند خوردن غذا مي تواند روي ميزان آب بدن اثر منفي داشته باشد؛بخصوص اگر زمان عمل بصورت عمدي يا سهوي به تأخير بيفتد. لذا در زمان قطع مواد خوراكي تزريق مايع داخل وريدي براي پيشگيري توصيه مي شود. دربيماراني كه تعادل معايعات بسيار شكننده و حساسي دارند مثل بيماران مبتلا به تنگي آئورت و تنگي شريان ريوي و افزايش فشارخون ريوي با سن خيلي بالا، مايعات كافي بايد يك روز قبل از عمل تجويز شود.خوردن قبل از عمل علاوه بر كاشه حجم آب بدن در كساني كه داروهاي خوراكي مصرف مي كنند،خطراتي دارد و توصيه مي شود كه داروها با يك جرعه آب مصرف شوند.
داروهايي ازقبيل مهاركننده هاي منوآمينواكسيد از(MAO Inhibitors) كه روي جذب دوباره كاتكولامين ها و بالطبع روي انقباضات ميوكارد اثر مي گذارد و ضد افسردگي هاي سه حلقه اي كه روي ضربان قلب اثر تحريكي دارد و مي تواند در كنار برخي داروهاي بيهوشي اريتمي ايجاد نمايد،همچنين آسپيرين بعلت خاصيت ضد پلاكتي كه اثر آن تا 10 روز دربدن باقي مي ماند،بايد در صورت امكان 1 تا 2 هفته قبل قطع شوند.
فشار خون در بيماران با فشارخون بالا بايد درروز عمل كنترل شده باشد.دركساني كه فشار خون مزمن دارند،اگرفشارخون دياستوليك به زير 120mmHg برسد عمل جراحي انجام پذيراست،درغيراين صورت عمل بايد به تعويق بيفتد.بايد قبل از عمل جراحي داروهاي ضد فشارخون از جمله بتابلاكرها،نيتريت ها،بلوك كننده هاي كانال كلسيم و محرك هاي گيرنده a2 آدرنرژيك را مصرف نمود؛چون قطع ناگهاني اين داروها بصورت افزايش شديد فشارخون بروز مي نمايد.درزمان بعد از عمل كه بيمار ناشتا است داروها را مي توان بصورت خوراكي يا جلدي مصرف نمود.
بيماران ديابتيك نمي از انسولين NPH مصرفي كلي 24 ساعت را صبح عمل دريافت نموده و مابقي انسولين را بصورت وريدي در حين عمل جراحي با كنترل قند خون هر يكساعت كه در حين عمل جراحي صورت مي گيرد،به صورت آنفوزيون دريافت مي دارند.داروهاي خوراكي پايين آورنده قند خون (OHA) بايد بر حسب نيمه ، عمر 3-1 روز قبل از عمل جراحي قطع شوند.دربيماراني كه كورتون مصرف مي كنند بايد مقدار كورتون تجويزي درزمان استرس عمل افزايش يابد و بصورت هيدروكورتيزون وريدي 100 ميلي گرم عصر روز قبل از صبح روز جراحي با شروع عمل و سپس هر 8 ساعت تزريق شود تا استرس عمل كاهش يابد و حتي اگر مدت درمان چند روز طول بكشد نيازي به كم كردن تدريجي آن نيست.

نحوه قرار دادن بيمار روي تخت عمل
 

اين كاربايد بدقت صورت گيرد به نحوي كه هم پزشك ديد و تسلط كافي داشته باشد و هم به بيمار بيهوشي لطمه اي وارد نيايد. بيشتر بيماران بعد از عمل از كوفتگي هاي عضلاني شاكي هستند كه بعلت طرز نامناسب قرار دادن آنها روي تخت جراحي در حين بيهوشي است.درواقع فلج موقت يا دائمي اعصاب محيطي با علت فشار روي اعصاب حين قرار دادن اندام ها مي تواند بطور خودبخود برگشت پذيرد يا غيرقابل برگشت باشد.قراردادن اندام هاي تحتاني موجب فشار روي وريدهاي بزرگ محيطي و ترومبوفلبيت شود؛لذا بهتراست زير پاهاي بيمار بالشتك گذاشته شود و جراح حين عمل،مستقيماً روي قسمت هايي از بدن بيمار يا توسط وسيله جراحي نبايد فشار دائم وارد نمايد.
در عمل جراحي لگني قرار دادن بيمار در وضعيت ليتوتومي پشتي،اگر ران ها را بصورت شديد خم كرده و از هم باز نمائيم ، موجب فشار روي عصب سياتيك مي شود وباعث افتادگي پا (Foot drop) واز دست دادن حس و حركت قسمت خلفي و كناري كف پا و ساق پا مي شود.فشار روي عصب پرونئال بعلت چرخش پا به سمت خارج روي جاي پاهاي مخصوص تخت (Stirrup) كه منجربه فشار روي سر استخوان نازك ني (Fibula) مي شود و بيمار به علت اينكه نمي تواند پاها را از هم دور و خم وراست نمايد،بعد ازعمل قادر به حركت نيست. در اعمال جراحي كه با شكاف عرضي pfannenstiel جدار باز مي شود،فشار روي قسمت هاي كناري لگن موجب تحت فشار قرار دادن عصب راني مي شود كه بيشتر بعلت رتراكتورهاي نگهدارنده و خودكاراست. فشارمستقيم لبه رتراكتور روي خود عصب يا فشردن عضله پسواس و عصب فمورال به ديواره كناري لگن مي تواند فشار زيادي را به عصب فمورال وارد نمايد.براي پيشگيري بهتر است از رتراكتورهايي كه تيغه هاي كوتاه دارند استفاده نماييم،ديواره ها را پد (pad) كنيم و محل عمل را از نظر فشار تيغه ها روي عضله پسواس كنترل نماييم. صدمه سهوي به اين عصب سبب بي حس شدن قسمت قدامي ران و اشكال در خم كردن ساق پا و باز كردن زانو مي شود. نهايتاً صدمه به عصب ابتوراتور موجب كاهش حس قسمت مياني ران و اشكال در نزديك كردن ران (Adduction ) مي شود.ممكن است اين مشكل در طي اورتروپسكي رتروپوبيك اتفاق افتد ولي به طور شايعتر در اعمال جراحي راديكال لگني و تشريح غدد لنفاوي عمل لگن انتقال مي افتد.

مراقبت فوري بعد از عمل
 

حساس ترين زمان بعد ازعمل جراحي 72 تا 96 ساعت اول است وبايد در اين زمان ظرفيت فيزيولوژيك بيمار مورد ارزيابي قرار گيرد.دراين مرحله سيستم هاي قلبي عروقي،ريوي و كليوي بايد مورد بررسي دقيق قرار گيرند.كنترل اين سه سيستم حياتي موجب مراقبت خوب بعد از عمل جراحي مي شود.بيماربايد ازنظرخون ريزي بعد از عمل توسط جراح دقيقاً كنترل شود و تغييرات علائم حياتي و حجم ادرار مي تواند همانند اولين زنگ خطرباشد. تشخيص بموقع مي تواند جان بيمار را نجات دهد و از عوارض بعدي جلوگيري نمايد.اقدامات پيشگيرانه براي كاهش ناخواسته پيش بيني گردد.درمان بموقع صورت گيرد و تماماً در سير پيشرفت باليني بيمار ثبت گردد.

كنترل درد
 

جراح بايد تمهيدات لازم را براي كاهش درد بعد ازعمل بكار بندد.كنترل درد موجب بهتر نفس كشيدن بيمار مي شود،بهتر سرفه مي كند،زودتربه حركت در مي آيد و به اين ترتيب ميزان عوارض بعد از عمل كاهش مي يابد.كنترل درد در اطاق ريكاوري با تزريق وريدي مرفين امكان پذيراست.اين را تسكين درد را تا انتقال به بخش مي توان ادامه داد و سپس آنرا به روش خوراكي يا عضلاني تبديل نمود.اين روش خود وابسته به عملكرد روده بيماراست.پمپ هاي تسكين درد كه توسط خود بيمار كنترل مي شود و مي تواند مرفين را بصورت آهسته و تدريجي وارد بدن بيمار نمايد،بصورت بسيار موثرعمل مي كند و ميزان مخدر مورد نياز بيمار با اين روش كاهش دارد. همراه كردن مخدر با يك آنتي هيستامين مانند هيدروكسي زين و يك ضد التهابي غيراستروئيدي (NSAID) مي تواند اثر همخواني و كمك كننده داشته باشد.اين عمل موجب كاهش مخدر مصرفي،تسكين بيشتر درد و كاهش تهوع و استفراغ و ايلئوس يا فلج روده بعد از عمل مي شود.دراعمال جراحي بزرگ شكمي و لنگي بي حسي مداوم اپي دورال با استفاده از بي حسي موضعي و تركيب ماده بي حس كننده ويك مخدر امروزه بيشتر متداول است. اين روشي درعين حال كه درد را كاهش مي دهد ازعوارض سيستميك مواد مخدر نيز مي كاهد.

معاينات فيزيكي
 

بعد ازعمل علاوه بر بدست آوردن يك فرصت مناسب كه بتوان يافته ها و نتيجه عمل را ارزيابي نمود و به اطلاع بيماررساند،بايد بدنبال عوارض احتمالي باشيم،لذا بايد بررسي ها و معاينات لازم ذيل را انجام داد:
* بررسي عروق و وريدهاي گردني براي ارزيابي حجم خون.
*بررسي قلب از نظر آريتمي،سوفل و Friction Rub
* بررسي ريه براي اتكلتازي،ادم ريه و پنوموني.
* بررسي شكم از نظر نفخ.
* ورم اندام تحتاني،سلوليت محل تزريق وريدي و ترومبوز عروق عمقي
توجه خاص به زخم از نظر قرمزي،تورم، حساسيت و ترشحات غيرطبيعي مهم است. تماي اين نكات بايد در پرونده بيمار ثبت شود.

مايعات
 

نحوه مايع درماني اساسي ترين اصل در مراقبت بعد از عمل در بيماران است. نوع و مدت عمل،مقدارخون از دست رفته و مقدار مايع دريافتي حين عمل و وجود عوامل خطرزا را بايد براي بررسي مقدار مايع مورد نياز در نظر گرفت.بررسي وضعيت ريه بعد از عمل،وريدهاي گردني، قلب، شكم و اندام ها مي تواند اطلاعاتي راجع به حجم بدن و تصميم گيري براي مايع وريدي جايگزين شده دراختيارما قرار دهد.محلول ايزوتونيك حاوي دكستروز 5% در رينگرلاكتات تجويز مي شود تا ديورز برقرار شود.وقتي كه علايم حياتي و حجم ادراركافي بود و بيمار از نظرحجمي به ثبات رسيد،مي توان محلول ايزوتونيك را با محلول هيپوتونيك جايگزين نمود (مثلاً محلول دكستروز 5% در محلول سالين 1/2 نرمال).
كم بودن حجم ادرار نشانگرخون ريزي بعد از عمل جراحي يا تراوش خون به فضاي سوم و يا نارسايي قلبي است به شرطي كه كاتترداخل مثانه از نظر باز بودن كنترل شود و عملكرد خوبي داشته باشد.اگربيمار سوند ادراري ندارد،بايد سوند مجراكار گذاشته شود.درصورتي كه بيمار احتباس ادراري داشته باشد مي توان با گذاشتن كاتتر مشكل را حل نمود.درصورت كاهش حجم ادراروخالي بودن مثانه وضعيت قلبي و حجم داخل عروقي و كليوي بايد مجدد ارزيابي شود.مقدارهماتوكريت براي بررسي خونريزي احتمالي چك مي شود. اگر وضعيت قلبي ريوي مطلوب باشد مي تواند 250 تا 500 سي سي سرم فيزيولوژي تزريق نمود.دربيماري كه هماتوكريت پايين رونده دارد و تاكي كاردي وافت فشارخون و اتساع شكمي در حال گسترش است بايد سريعاً اقدام به لاپاراتومي شود.دربيماري كه شك به هماتوم وجود دارد ولي علايم حياتي تغييري نكرده است،درمان اليگوري با مايعات داخل وريدي و تحت نظرگرفتن بيماري كافي است.اگرحجم ادرار عليرغم ثبات حجمي بدن بيمار كم باشد بايد ادرار بيمار را از نظر سديم،كراتينين و اسمولاريته بررسي نمود.اين امرمستلزم آن است كه بيمار در 24 ساعت گذشته هيچگونه داروي مدر مصرف نكرده باشد.دربيماراني كه مشكل قلبي عروقي دارند تنظيم مايعات بدن مشكل تر ومستلزم داشتن فشار وريد مركزي است كه بايد با متخصصين داخلي ماهر و مراقبت هاي ويژه مشاوره بعمل آيد.دربيماراني كه داراي آسيت هستند،كنترل مايعات مشكل تراست زيرا بعلت جابجايي مايعات به فضاي سوم،حجم داخل عروقي كم مي شود و خون رساني به كليه كاهش و هماتوكريت افزايش مي يابد.

عملكرد روده
 

بعلت اختلال در عملكرد روده بعد از عمل جراحي بيشتر بيماران تا بازگشت فعاليت طبيعي روده بايد از نظرخوردن از راه دهان محدوديت داشته باشند.وجود صداهاي طبيعي روده بدون استفراغ و تهوع و اتساع شكمي مي تواند نمايانگر وضعيت طبيعي بوده و در اين صورت مي توان رژيم را شروع كرد.رژيم معمولي را تا زماني كه بيمار مايعات را تحمل نكرده است نبايد آغاز نمود.دراعمال جراحي واژينال، لاپاراسكوپي و جراحي هاي كوتاه مدت در صورتي كه روده دستكاري نشده باشد مي توان رژيم مايعات را سريعاً برقرار كرد، چون حركات روده سريع تر بر مي گردد. بالعكس در اعمال جراحي راديكال كه روده دستكاري مي شود و مدت عمل طولاني تر است اختلال كار روده تداوم بيشتري خواهد داشت.
درصورت اتساع شكم بعد از عمل جراحي، پزشك بايد بتواند بين بازگشت كند حركات دودي روده و انسداد بعد از عمل جراحي تمايز قائل شود.اتساع شكم بدون صداهاي روده نشانگرايلئوس پاراليتيك است (جدول 5).با استراحت دادن به روده و نخوردن غذا و به حركت در آوردن بيمار و سوند معده مي توان علائم ايلئوس را بهبود بخشيد. اگر اتساع شكم با درد شديد و تهوع و استفراغ همراه باشد، احتمال انسداد روده مطرح است.راديوگرافي خوابيده و ايستاده مي تواند در تشخيص كمك كننده باشد.

جدول 5:تظاهرات باليني ايلئوس در مقايسه با انسداد نسبي روده كوچك
 

انسداد	ایلئوس
درد ناشی از کرامپ	درد ناشی از دیستانسیون
حملات پریستالتیک	غیاب صداهای روده ای
دیستانسیون	دیستانسیون
استفراغ	استفراغ
شروع معمولاً 7-5 روز بعد از جراحی	شروع معمولاً در طی 72 ساعت
وجود گاز در قوس ها ی روده کوچک با سطوح هوا -مایع	وجود گاز در روده بزرگ و کوچک در x-RAY

انسداد كامل روده بعلت اتساع شديد روده و ايسكمي جدارآن در صورت اقدام نكردن به جراحي اورژانس منجر به پارگي و سوراخ شدن روده مي شود.انسداد ناقص را مي توان با استراحت روده و سوند داخل معده معالجه نمود.تشخيص انسداد كامل روده نياز به تجويز باريم و گاستروگرافين از طريق سوند معده دارد.

تب
 

در بيماران بعد ازعمل جراحي تب بالاي 38C و يا 100،4F به فاصله 6 ساعت در دو نوبت شايع است.بطوركلي تقريباً 28% تا 45% بيماراني كه تحت عمل جراحي شكمي و يا لگني قرار مي گيرند دچار تب مي شوند و در 36% موارد علت اين تب يك عامل عفوني است.هرچقدر ميزان تب بالاتر باشد شانس عفونت بالاتراست.اگر درجه حرارت در يك مطالعه زير 38/5 درجه سانتيگراد باشد،شانس عفونت فقط 19/4% خواهد بود.لذا بهتراست كه وضعيت بيمار از نظر علائم حياتي،حجم ادرار،معاينه فيزيكي و آزمايشات لازم كاملاً سنجيده شود تا بتوان علل عفوني خطرناك را از تبي كه خود بخود مهار مي شود افتراق داد واقدام درماني عاجل را به انجام رساند.معاينه فيزيكي بيمار و علائم و نشانه هاي او مي تواند در انجام تست هايي از قبيل شمارش سلول هاي خون،كشت خون و ادرار و گرافي سينه هدايت كننده باشد.در 24 ساعت اول بعد از عمل جراحي علت مهم تب غيراختصاصي است و علت عفوني مطرح نمي باشد.معاينه فيزيكي مي تواند اتلكتازي وكاهش ميزان بازشدن ريه ها و خشونت صدا در داخل ريه كه با سرفه خشك بر طرف مي شود را نشان دهد. حركات تنفسي تحريك كننده با اسپيرومتري و تنفس عميق و سرفه هاي شديد و بحركت در آوردن فرد مي تواند اتلكتازي را برطرف نمايد.اخيراً Emgoren نشان داده است كه ميان آتلكتازي كه يافته اي راديولوژيك است و تب بعد از عمل ارتباطي وجود ندارد.لذا منابع عفونت بعد از هر عمل جراحي بايد بررسي شود.علل احتمالي شامل عفونت ادراري،ريوي و عفونت زخم است.عفونت ادراري اتفاق مي افتد و هيچگاه موجب تب بالا نمي گردد مگر انسداد يا پيلونفريت رخ دهد.آزمايش تجزيه ادرار و كشت ادرار مفيد است و درصورت حساسيت ناحيه دنده اي -مهره اي مي توان از سونوگرافي كليه براي بررسي هيدرونفروز و احتمال صدمه به حالب كمك گرفت.تب زودرس بعد از عمل همراه با يافته هاي ريوي مي تواند بيانگر پنوموني باشد.راديوگرافي ريه مي تواند انفيلتراسيون را بداخل نسج ريه نشان دهد و كشت خلط و رنگ آميزي خلط در اين موارد كمك كننده است.درهربيماري اگر تب بعد از 48 تا 72 ساعت ظاهر شد و علت ديگري براي عفونت پيدا نشد مي توان احتمال سلوليت و عفونت كاف واژن بدنبال هيستركتومي را مطرح نمود.معاينه واژينال در اين موارد ضروري است. درمان آنتي بيوتيكي بايد بي هوازي ها و آنتروباكترها را بپوشاند.اگر تب ظرف 24 ساعت پايين نيامد بايد درمان آنتروكوك را آغاز كرد.دربعضي موارد ترشحات چركي و يا تجمع چرك در محل كاف واژن يافت مي شود كه بايد تخليه شود و آنتي بيوتيك وسيع الطيف تجويز گردد. اگر با تخليه آبسه واژن مشكل حل نشد و يا تب ادامه داشت زير هدايت سونوگرافي ويا CT اسكن شكم و لگن مي توان در داخل لگن يك درن گذاشت.درصورتيكه تب علي رغم وجود سلوليت و درمان كافي قطع نشد، احتمال ترومبوفلبيت عروق لگن مطرح است لذا مي توان هپارين تجويز نمود تا PTT دو برابر ميزان كنترل شود.هرچند لخته هاي مذكور را مي توان با راديوگرافي نشان داد ولي اينكار ضروري نيست و تشخيص زماني تاييد مي شود كه تب ظرف 24 تا 48 ساعت بعد از شروع هپارين قطع شد.عفونت محل زخم نهايتاً يكي از علل تب بعد از عمل است كه وجود قرمزي تورم و سروما يا آبسه زير انفوزيون با معاينه آشكار مي شود.زخم را بايد تخليه نموده و شستشوي كافي داد.اگرسلوليت شديد باشد ابتدا آنتي بيوتيك وريدي و سپس خوراكي تجويز مي شود.آنتي بيوتيك مناسب سفالكسين يا ديكلوگزاسيلين (Dicloxacillin) 500-250ميلي گرم 4 بار درروز است. تا
زماني كه زخم تميز،سالم و پاك بوده و همراه با بافت گرانولاسيون و صورتي رنگ نشده است،بايد بطور مرتب پانسمان شود تا بموقع لبه هاي زخم به هم نزديك شود.اين كار به وسيله بخيه يا چسب هاي مخصوص امكان پذير است.

عوارض ريوي
 

در بيماراني كه بيهوشي عمومي مي گيرند، درجاتي ازاختلال عملكرد ريوي رخ مي دهد كه بعلت برروي هم خوابيدن مجاري هوايي محيطي كوچك ايجاد مي شود. در نتيجه اين موضوع،حجم هاي فعال ريه كم شده و ترشحات تخليه نمي شود.اگربيماري قبل از عمل اختلال ريوي تشخيص داده نشده دارد،مشكلات تشديد شده و براي بيمار خطر پنوموني و هيپوكسي را به همراه دارد.قبل از عمل بايد مراحل تنفسي را توسط اسپيرومتري براي باز كردن مجاري هوايي،حركات از قبيل سرفه كردن قبل از عمل و بعد ازعمل يا به حركت در آوردن بيمار به وي آموزش لازم را داد. عوامل خطرزاي شناخته شده عبارتند از: سن بالا،مصرف سيگار،چاقي و بستري شدن طولاني مدت،بيماري آسم و بيماريهاي انسدادي مزمن ريوي،بيهوشي طولاني و ASA, Class III و يا بالاتر.
رعايت نكات پيشگيرانه براي درمان آتلكتازي مهم است.بيماران در معرض خطربايد غربال شده و بعد ازعمل با اسپيرومتري تحريكي (Incentive Spirometry) و سرفه كردن و تنفس عميق احيا شوند.استفاده از اسپري برونكوديلاتور و فيزيوتراپي ريه در موارد شديد مورد استفاده دارد. دربيماراني كه خطر هيپوكسي دارند بايد گازهاي خون محيطي را بررسي نمود و اكسيژن تجويز كرد.درجه اشباع اكسيژن بايد بالاي 90% باشد.در صورت تشخيص پنوموني با تب و معاينه باليني و راديوگرافي ريه،كليرانس دقيق ريه همراه با آنتي بيوتيك وسيع الطيف توصيه مي شود.خطرناك ترين حادثه ريوي،آمبولي ريه است.حتي با درمان هاي پروفيلاكسي ميزان ترمبوآمبولي 9-3% گزارش شده است و در 10 درصد اين بيماران آمبولي ريه رخ مي دهد. درد ناگهاني قفسه سينه با تنگي نفس و تاكي كاردي و تاكي پنه مي تواند احتمال آمبولي را مطرح نمايد هرچند در اكثر بيماران علائم خفيف و دوگانه است.درواقع در 70% بيماران مبتلا به آمبولي،شك به آمبولي وجود نداشته است.دربررسي هاي بعمل آمده توسط گروه (PIOPED (Propective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis كه برروي تشخيص آمبولي مطالعه مي كنند،شرح حال، معاينه و عكس ريه، نوارقلب و گازهاي خون هيچكدام براي تشخيص آمبولي حساس نيستند ولي بعلت ارزان قيمت بودن انجام آنها توصيه مي شود.PIOPED همچنين نسبت اسكن پروفوزيون ريه به ونتيلاسيون ريوي را بررسي كرده است.بسياري از بيماران با V/Q غيرطبيعي آمبولي نداشته اند در حاليكه تمام بيماران با آمبولي،اسكن غير طبيعي داشتند.حساسيت اسكن 98% و ويژگي آن 1% است.
بهترين تست تشخيصي آنژيوگرافي است كه در 96% موارد تشخيص را قطعي مي سازد كه آن هم خطرناك است.عوارض ماژور آن 1 درصد و عوارض مينور آن 5 درصد است. PIOPED آنژيوگرافي را توصيه مي نمايد ولي قضاوت باليني نيز مهم است.
درصورت تشخيص،هپارين تجويز شده و تا شروع كومادين ادامه مي يابد.كومادين از روز اول يا دوم هپارينيزاسيون شروع مي شود تا سه ماه ادامه مي يابد تا PT به دو تا سه برابر برسد.علل ديگر درد قفسه سينه و هيپوكسي شامل ايسكمي ميوكارد قلب است كه با ECG مشخص مي شود و اندازه گيري سريال آنزيم هاي قلبي CPK و LDH و تروپونين نيز در تشخيص آن كمك كننده است.همچنين ذات الريه، پنوموتوراكس،تامپوناد قلبي و ادم حاد ريه جزء تشخيص هاي افتراقي است كه ممكن است بيمار را بخاطر اين عوارض به بخش مراقبت هاي ويژه منتقل نمود.

مراقبت زخم (عوارض زخم)
 

باز شدن رخم به معناي بازشدن تمام لايه هاي شكاف جراحي است.بازشدن سطحي زخم جراحي يعني پوست و زير جلد در 5-2% جراحي هاي زنان رخ مي دهد. بطور كلاسيك در Dehiscence تمام لايه ها بجز پريتوان باز مي شوند كه از روز 5 تا دهم بعد ازعمل رخ مي دهد وشيوع آن 2-0/5 درصد است.Evisceration به مفهوم بازشدن تمام لايه ها از جمله پريتوان و خروج محتويات شكم از شكاف عمل جراحي بوده و فوق العاده نادراست. مهمترين علت بازشدن جدارشكم عفونت است. علل مستعد كننده شامل عفونت قبلي جدار،چاقي، بيماري هاي مزمن ريوي، ديابت، مصرف كورتون، سوء تغذيه، پريتونيت و جراحي شكمي،آسيت و راديوتراپي قبلي لگن و شكم است.بستن شكم با روش Smead Jones موجب كاهش Dehiscence شده و
براي تمام افراد پرخطر توصيه مي شود. اين روش بخيه معروف به Near-Near/Far-Far است (شكل 3).روش بستن جدار بصورت منقطع ارجحيت چنداني به روش Continuse ندارد، بعلاوه سرعت روش غير منقطع بيشتر است. بخيه پلي گليكوليك اسيد بسيار مطمئن تراست.ازنخ كاتگوت و كروميك بعلت جذب سريع نبايد براي بستن فاشيا استفاده كرد زيرا آنها مي توانند توسط آنزيم هاي پروتئوليتيك گلبول هاي سفيد تجزيه شوند و به اين ترتيب شانس باز شدن جدار بالا مي رود.
افراد چاق و زخم هاي آلوده نياز به توجه بسيار دارند.درافراد چاق به ميزان 30 درصد زخم ها بصورت سطحي باز مي شوند و بستن و دوختن چربي زيرجلد موثر است.استفاده از درن مزاياي چنداني ندارد. زخم هاي آلوده را مي توان بازگذاشت تا خود بخود بسته شوند.درحضورآنتي بيوتيك هاي مناسب،ترميم خودبخود زخم بصورت اوليه بمراتب مطمئن تر است.ترشح خونابه اي ازمحل عمل،علامت باز شدن زخم است. درصورت وقوع چنين اتفاقي با يك سواب پنبه اي محل زخم باز شده و چند بخيه بازمي شود و حتماً فاشيا بررسي مي شود تا اطمينان حاصل گردد كه احياناً باز نشده باشد.بازشدگي كوچك محل زخم فقط با شستشوي موضعي بر طرف مي شود و ترميم مي گردد.اگرفاشيا 1 تا 2 سانتي متر باز بود بدون خارج شدن روده مي توان آن را در روي تخت خود بيماري ترميم نمود و يا بحال خود گذارد و فقط پوست روي آن را ترميم كرد،ولي زخم بايد از نظربافت مرده و خون و لخته و بخيه قديمي پاك شود.اين كار را بايد با بخيه روش Smead-Jones و يا سوچور Retention (نگهدارنده) انجام داد و حتماً بايد آنتي بيوتيك پروفيلاكسي تجويز گردد.

عوارض مجاري ادراري
 

دراعمال جراحي زنان صدمه به حالب نادر است و در 0/5درصد اعمال جراحي زنان و 2 درصد اعمال جراحي اوروژنيكولوژي حادث مي شود.پزشك بايد علائم مربوط به صدمات حالب را بداند.تشخيص سريع مهم است تا عوارض طولاني مدت به جاي نماند.استفاده از يك روش جراحي مناسب و صحيح و تشخيص عارضه حين عمل جراحي و درصورت نياز مشاوره در حين عمل جراحي ارجح بوده و مي تواند عارضه را بسرعت حل نمايد.مهمترين عارضه ادراري بعد از عمل جراحي زنان احتباس ادراري است كه در 15-10درصد موارد رخ مي دهد.اگربا سوند ميزان ادرار باقيمانده در مثانه بالاي صد سي سي باشد، نشانگراحتباس ادراري است. علاوه بر اشكال در ادرار كردن،احتباس ادراري مي تواند يك Overflow Incontinence بدهد.اين عارضه بعد ازعمل جراحي راديكال و يا بي اختياري ادراري رخ داده ولي مي تواند بعد از هرگونه عمل جراحي زنان و مامايي اتفاق بيفتد.راه درمان آن اين است كه فرد خود را بصورت منقطع سونداژ نمايد.
صدمات حالب از عوارض ديگر جراحي زنان و مامايي است.درجراحي راديكال شيوع آن 2-1% و براي هيستركتومي واژينال اوره و كراتينين رخ مي دهد ولي اگر انسداد يك طرفه باشد ممكن است بدون علامت بوده يا درد ضعيف پهلو و يا ايلئوس داشته باشد.سونوگرافي ممكن است هيدرونفروز را نشان دهد ولي IVP مي تواند انسداد و خروج ماده حاجب را بداخل حفره شكم آشكارسازد. ترشح ادرار از واژن بعد ازعمل مي تواند بعلت فيستول ادراري باشد.مشخص كردن محل فيستول با تزريق Indian Carmin امكان پذير است.ابتدا سوند فولي گذاشته مي شود. سپس 300cc آب را با محلول Dye مخلوط مي كنيم و بداخل مثانه تزريق مي نماييم.پس از آن در داخل واژن يك تامپون مي گذاريم تا ميزان رنگي شدن گاز را ببينيم.اگربدنبال حركت بيمار گاز رنگي شد فيستول بين مثانه و واژن است اگر گاز رنگي نشد احتمال فيستول بين حالب و واژن وجود دارد كه با تزريق ماده حاجب ويژه ظرف چند دقيقه رنگ ادرار آبي مي شود و اگر Dye وارد واژن شود،احتمال فيستول بين حالب و واژن مطرح است.درفيستول هاي وزيكوواژينال كوچك اگر مثانه درناژ شود،بصورت طولاني مدت فيستول بين حالب و واژن مطرح است.درفيستول هاي وزيكوواژينال كوچك اگر مثانه درناژ شود، بصورت طولاني مدت فيستول به صورت خودبخود بسته مي شود ولي فيستول هاي بالاي 1 سانتي متر را مي توان بلافاصله مورد جراحي قرار داد. اگر بافت ملتهب بود و ورم داشت،عمل جراحي 3-2 ماه به تعويق مي افتد. فيستول حالت به واژن بعلت بستن حالب و يا صدمه به حالب با اختلال در خون رساني آن رخ مي دهد.
سيستوسكوپي مي تواند نشان دهد كه كدام حالب درگيراست و آيا فيستول با انسداد همراه است يا خير و مي توان بصورت رتروگرادسوند حالب را در داخل حالب گذاشت.اگرامكان جاگذاري سوند حالب وجود نداشت بايد براي بيمار نفروستومي از طريق پوست گذاشت و از بالا به پايين سوند حالب را وارد نمود و آن را 14 تا 21 روز حفظ كرد تا حالب جوش بخورد. اگر ترميم صورت نگرفت مي توان دوباره حالب را داخل مثانه كاشت.

مشاوره بعد ازعمل و ترخيص بيمار
 

بعد از عمل بايد به بيمار در مورد جراحي انجام شده و يافته هاي حين عمل و نتيجه پاتولوژي توضيح داده شود تمام عوارض را در فاز حين و بعد از عمل براي او شرح مي دهيم.اين توضيحات مي تواند كتبي يا شفاهي باشد.دربيماران با بدخيمي هاي زنان و يا آندومتريوزيس بايد مراحل پيگيري و مراجعه بعدي و ادامه درمان توضيح داده شود و دستورات لازم بصورت شفاهي يا كتبي جهت مراقبت بعدي بيمار در منزل ذكر شود و براي بيمار هنگام ترخيص نسخه نوشته شود.بيماربايد بتواند به سهولت با پزشك تماس حاصل نمايد و تمام بحث ها بصورت يك سند در پرونده او ثبت گردد.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،جلد دو
/ج