بيماريهاي تخمدان و لوله هاي رحمي چیست؟(1)
بيماريهاي تخمدان و لوله هاي رحمي چیست؟(1)
بيماريهاي تخمدان و لوله هاي رحمي چیست؟(1)
نويسنده:دکتر ابوطالب صارمي و دکتر يزدي نژاد و ديگر همکاران
بيماريهاي تخمدان يا لوله هاي رحمي ممكن است در نتيجه تغييرات فيزيولوژيك، عفونت ها و يا نئوپلاسم هاي خوش خيم و بدخيم ايجاد شوند. ممكن است تنها علامت بيماري يك توده لگني با يا بدون ساير علائم و نشانه ها باشد. بيماري تخمدان و لوله ها مي توانند درهرسني از كودكي تا پيري رخ دهند.بسته به سن بيمار،سيرفيزيولوژيك و پاتولوژيك بيماري متغيرخواهد بود. براي مثال، در بيماران مبتلا به يك توده لگني، شانس بروز كانسرتخمدان با افزايش سن افزايش مي يابد،به طوري كه در زنان مسن بعد از يائسگي به 45% مي رسد حال آنكه قبل از يائسگي حدود 13% است.بنابراين تشخيص هاي افتراقي و پيگيري بيماران، بسته به سن آنها متفاوت خواهد بود(شكل1).
كيست هاي انسدادي به علت انواژيناسيون سروز لوله ها ايجاد شده كه منجر به بروز يك يا چند كيست كوچك تك حفره اي (2-1) ميلي متري) مي شود.سلول هاي مفروش كننده جدار كيست ها ممكن است در طي يك پروسه متاپلازي به سلولهاي اپي تليال چند وجهي تغيير شكل يابند و مجراي والتارد را تشكيل دهند.همچنين ممكن است لايه داخلي سلول هاي اپي تليال دچار متاپلازي استوانه اي شوند كه كمتر شايع است. اين كيست ها عموماً خوش خيم بوده و اغلب به صورت اتفاقي يافت مي شوند.
اين كيست ها معمولاً يك يافته اتفاقي هستند. حتي اگر در طي معاينه فيزيكي كشف شوند اغلب در عرض يك تا دو ماه در بيماري كه سيكل هاي قاعدگي دارند بر طرف مي شوند. ندرتاً،ممكن است بيمار با علائم خونريزي، پارگي و يا چرخش كيست مراجعه كند. معمولاً بهترين راه درمان، برخورد محافظه كارانه است.اغلب از قرص هاي خوراكي ضد بارداري به مدت 3-2 ماه جهت تسريع بهبود كيست ها استفاده مي شود.هرچند يافته هاي اخير تأثير گذاري اين قرص ها را زير سوال برده است.اگراحتياج به مداخله جراحي باشد،بايد كيست را خارج كرد و بافت تخمدان را دست نخورده باقي گذارد.
بزرگ شده كيستيك تخمدان مي باشند، تا جايي كه مي توانند به 8-9 سانتي متر برسند. به لحاظ ميكروسكوپي جدار آنها با يك لايه داخلي از سلول هاي گرانولوزا و يك لايه خارجي از سلول هاي تكاي داخلي مفروش شده است كه اين لايه مي تواند لوتئينيزه شود يا نشود.
درخانمهايي كه سكيل هاي قاعدگي دارند، پابرجا ماندن كيست هاي فوليكولار نتيجه عدم تخمك گذاري است كه معمولاً خود به علت ترشح غيرعادي گنادو تروپين هاي هيپوفيز قدامي ايجاد شده و منجربه ادامه رشد فوليكول مي شود همچنين ممكن است، تحريك بيش از حد تخمدان به علت استفاده از داروهايي جهت القاي باروري باعث بزرگي بيش از حد كيست هاي فوليكولار شود. اين كيست ها مي توانند متعدد، عود كنند و دو طرفه بوده و بابارداري همراه شوند.
درمان اين كيست ها همانند درمان كيست جسم زرد است.كيست هاي بزرگي كه علي رغم درمان پابرجا بمانند محتاج بررسي بيشتر با لاپاراسكوپي يا لاپاراتومي هستند. در صورت انجام جراحي،درمان انتخابي خارج كردن كيست و حفظ بافت تخمدان است.اگركيست ها به علت تحريك بيش از حد تخمدان در نتيجه داروهاي كمك باروري ايجاد شده باشند،بايد تنها درمان علامتي در آنها صورت گيرد.
- شکل 6:تراتوم کيستيک بالغ.اين تراتوم بالغ حاوي مو و دندان است.
س از تخليه رحم مول هيداتيفورم يا در پايان بارداري،اين كيست ها معمولاً پسرفت مي كنند و تخمدان نيز به اندازه طبيعي خود بر مي گردد.جراحي تنها در مواردي كه عارضه اي همچون پيچ خوردگي يا خونريزي ايجاد شود توصيه مي گردد.
در ظاهر،تومورها گرد يا بيضوي بوده و يك جدار نرم و شفاف خاكستري -سفيد دارند. اكثر تومورها قطري بين 10-5 سانتي متر داشته و در 8 تا 15 درصد موارد دو طرفه هستند. اكثر تومورها تك حفره اي هستند ولي ندرتاً ممكن است چند حفره اي بوده و اغلب با يك ماده چربي شبيه به سبوم و مو پر شده اند. معمولاً يك قسمت توپر در يك قطب كيست قرار گرفته و به داخل حفره آن برجسته مي شود كه آن را به نام برآمدگي راكي تانسكي، برجستگي روياني، نيپل درموئيد و يا برآمدگي درموئيد مي نامند كه در داخل آن مو،ناخن، استخوان و يا هر بافت ديگري مي تواند يافت شود (شكل6). به طور ميكروسكوپي، استروماي تخمدان در ديواره خارجي تومور قابل رويت است، درست جايي كه كيست با اپي تليوم اسكواموس و غدد عرق و سباسه زيرين آن مفروش شده است. ساير بافت ها نيز مي توانند در برآمدگي راكي تانكسي ديده شوند مثل بافت عصبي، شامل نورون ها و گليا، استخوان، غضروف، شبكيه، عضلات صاف و بافت چربي و فيبروز، موكوس دستگاه گوارشي و برونش ها و غدد تيروئيد و بزاقي (شكل 7).
در گذشته، معمولاً تشخيص كيست هاي درموئيد توسط عكس ساده شكم داده مي شد كه به راحتي دندان ها را مشخص مي كرد ولي امروزه در اكثر مراكز تست تشخيصي
انتخابي سونوگرافي است.پيچ خوردگي كيست يك عارضه شايع در كودكان و خانم هاي بارداراست.پارگي كيست ممكن است منجر به يك پريتونيت شيميايي به علت نشت محتويات تومور و ايجاد چسبندگي هاي متراكم متعاقب پريتونيت شود.ازآنجا كه اين تومور اغلب در خانمهاي جوان ديده مي شود درمان انتخابي معمولاً برداشتن كيست تخمدان و حفظ بافت تخمداني است.
پيشرفت هاي اخيردرنحوه درمان آن در نتيجه مطالعات كلينيكي در بيماران مبتلا به سرطان بيضه مي باشد.
- شکل 20.کوربوکارسينوم .دو گروه متفاوت سلولي از سيتوتروفوبلاست ها و سن سي شيوتروفوبلاست هاي بدخيم ديده مي شود .خ.نريزي داخل تومور يک يافته شايع است.
هر چند ديس ژرمينوم اغلب يك طرفه است، حدود 10 الي 15 درصد تومورها دو طرفه هستند. ديس ژرمينوم اغلب به رنگ سفيد متمايل به خاكستري، نرم و براق است و درمقاطع برش يافته جامد مي باشد.ممكن است در داخل آن خونريزي ونكروز ديده شود. نواحي كيستيك در آن به علت حضور اجزاي مختلف ژرم سل ها ايجاد مي شود و محتاج نمونه برداري دقيق تر از سايرمناطق تومور است. نماي ميكروسكوپي اين تومور شبيه به نوع مردانه آن،يعني سمينوم بيضه هاست و در آن سلول هاي تومور توسط بافت همبند استروما كه حاوي لنفوسيت ها و ژانت سل هاي جسم خارجي است احاطه مي شود.
سلول هاي تومورمعمولاً بزرگ بوده و سيتوپلاسم روشن گرانوله دارند كه حاوي مقاديرفراواني از گليكوژن است. هسته ها بزرگ و وزيكوله هستند و حدود نصف سلول را اشغال كرده و حاوي يك يا چند هستك مي باشند. تقريباً هميشه مي توان فعاليت ميتوزي را درآن مشاهده كرد. در كمتر از 10 درصد بيماران، سلولهاي ژانت سنسيشيوتروفوبلاست ها را شايد بتوان ديد كه hCG توليد كرده و در برش هاي بافتي با تكنيك هاي ايمونوهيستوشيمي قابل رديابي است.همچنين مي توان افزايش hCG را در سرم نشان داد.
ديس ژرمينوم بسيار به راديوتراپي و شيمي درماني حساس است. ازآنجا كه بيماري مربوبه زنان جوان است،كموتراپي مناسب ترين درمان متعاقب عمل جراحي است و بايد در كساني كه بيماري از مرحلهIa پيشرفته ترشده انجام شود. هرچند درمان با تركيبي از سولفات وين كريستين (Oncovin)، داكتينومايسين (Cosmegen) و سيكلوفسفاميد (VAC) و يا سولفات وين بلاستين (Velban)، سولفات بلئومايسين (BlenoXane) و سپس پلاتين (Platino) (VBP) با نتايج عالي مورد استفاده قرار گرفته اند (به خصوص دربيماران مرحله I)،تركيبي از بلئومايسين،اتوپوزايد (etoposide) و سپس پلاتين (BEP) در تمام مراحل بيماري موثرتر بوده است و پسرفت بيماري در 100% بيماران ديده شده است.
گروه مركز سرطاني دكترآندرسون و گروه انكولوژي زنان (GOG) در درمان تمام مراحل بيماري ديس ژرمينوم از BEP استفاده كرده اند و گزارش كرده اند كه 2 الي 6 سيكل درمان،دوره هاي طولاني پسرفت بيماري وجود خواهد داشت كه زمان آن بستگي به مرحله بيماري، بيماري باقيمانده و تومورماركرها دارد. با توجه به اين مطالعات توصيفي (تيپ III شواهد)، BEP بايد به عنوان خط اول درمان در نظر گرفته شود.دربيماران مبتلا به ديس ژرمينوم خالص كه به نظر مي رسد تنها محدود به تخمدان است و مرحله بندي مناسب در حين عمل جراحي صورت نگرفته ،توصيه مي شود. از درمان با BEP نيزاستفاده شود(به عنوان درمان همراه) چون امكان عود بيماري 20% است.با اين وجود اثبات عملي اين نوع درمان احتياج به مطالعات بيشتري دارد. راه ديگر،انجام مجدد جراحي جهت يك مرحله بندي كامل است.
گزارشات متعددي مبني بر ايجاد نئوپلاسم هاي ثانويه، به خصوص انواع هماتولوژيك، بعد از درمان با BEP و ساير رژيم هايي كه بر پايه Etoposide قرار گرفته در دسترس مي باشد. هرچند اين موارد نادر مي باشد،ولي محتاج پي گيري دقيق و طولاني مدت بيماران بعد از درمان است. همچنين بايد،نسبت مضرات درمان به منافع آن كاملاً ارزيابي شود و امكان اثربخشي شيمي درمان بدون استفاده از Etoposide نيز در نظرگرفته شود.
نماي ظاهري تومورها به رنگ زرد - خاكستري، بزرگ و جامد بوده و 3 الي 30 سانتي متر طول دارند. درگيري دو طرفه تخمدان تنها در بيماراني مشاهده مي شود كه متاستاز به ساير ارگان ها دارند. مناطقي از خونريزي، نكروز و تغييرات ژلاتيني در تومور ديده مي شود. از لحاظ ميكروسكوپي، اين تومور محدوده وسيعي از تغييرات بافتي را شامل مي شود. الگوي ميكروسكوپي آن به صورت يك شبكه نرم از كانال ها و فضاهايي است كه نمايي شبيه به لانه زنبور دارند و ديواره آنها با سلول هاي پهن پلي مورف شبيه به سلول هاي مزوتليال مفروش شده و هسته هاي پررنگ يا وزيكولر دارند.گلبول ها و يا قطرات هياليني كه با رنگ آميزي پريوديك اسيد - شيف نمايان مي شوند وبه وفور در آن ديده شده اند. الگوي سينوس اندودرمي با اجسام Schiller-Duval در اطراف عروق مشخص مي شود. ساير الگوهاي بافتي شامل الگوي آلوئولي - غددي است كه از آلوئول هايي تشكيل شده كه شبيه به غدد و يا كيست مي باشند و با اپي تليوم مكعبي با سنگفرشي پوشيده شده اند. همچنين مي توان در آن الگوي پلي وزيكولر، ويتلين (Polyversicular Vitelline Pattern) را مشاهده كرد كه در آن وزيكول هاي كوچك متعددي توسط بافت همبند احاطه شده اند و يا الگوي جامد (توپر) كه از مجموعه اي از سلول هاي كوچك پلي مورف و غير متمايز تشكيل شده ديده مي شود. اين الگوهاي بافتي فاقد ارزش پيشگويي كننده هستند.
درگذشته،بيماران مبتلا به سينوس اندودرمي علي رغم جراحي تهاجمي و درمان با اشعه پروگنوز خوبي نداشتند. در حال حاضر، با استفاده از شيمي درماني همراه بعد از جراحي محافظه كارانه و مرحله بندي جراحي، پيشرفت قابل ملاحظه اي در پيش آگهي بيماران صورت گرفته است(به جدول 3 مراجعه شود). رژيم شيمي درماني همراه براي تمام تومورهاي غيرديس ژرمينومي ژرم سل ها مشابه است (شامل تومورهاي سينوس اندودرمي، تراتوم كيستيك نابالغ، تومورهاي سلول امبريونال و سايرموارد) و در پروتوكل هاي متعددي در مطالعات گسترده مورد استفاده قرارگرفته اند. اولين بار در دهه 1970، رژيم VAC، معرفي شد و منجر به ميزان موفقيت آميزي از بهبودي، بالاتر از 80% در مرحله I بيماري و كمتر از 50% در مراحل پيشرفته تر شد كه توسط مطالعه GOG و تجربيات دكتر اندرسون تاييد شد. درمقايسه بار رژيم VAC ، رژيم VBP نتايج بهتري داشته ولي عوارض جانبي نيز بيشتر است. با وجود، مطالعات كلينيكي تصادفي جهت مقايسه اين دو نوع رژيم درماني به علت نادر بودن اين بدخيمي ها انجام نشده است.اخيراً، رژيم BEP با پاسخدهي بسيارعالي بالاتر از 95% در بيماران مبتلا به بيماري موضعي يا پيشرفته معرفي شده و رژيم درماني اوليه در اين بيماران مي باشد. با اين وجود مطالعات بيشتري جهت يافتن رژيم هاي جايگزين با عوارض كمتر و اثر بخشي مشابه مورد نياز است. لاپاراتومي نگاه دوم نبايد در خط درماني مبتلايان به اين تومور و يا ساير تومورهاي سلول ژرم مورد استفاده قرار گيرد. درمان هايي همچون جراحي متعاقب شيمي درماني در بيماراني كه به شيمي درماني اوليه پاسخ نداده اند نيز با موفقيت هايي همراه بوده است. با اين وجود به علت كم بودن تعداد موارد گزارش شده هنوز توصيه نمي شود.
اين تومورها بافت رواني نيز ديده مي شود. اين گروه از تومورها سومين گروه تومورهاي بدخيم سلول ژرم هستند و 25% از تمام تومورهاي ژرم در بيماران زير 20 سال را شامل مي شوند. بر خلاف تراتوم كيستيك بالغ كه در تمام گروه هاي سني ديده مي شود ولي در سنين توليد مثل شايعتر است. تراتوم كيستيك نابالع تنها در دو دهه اول زندگي ديده مي شود. معمولاً خيلي سريع در داخل كپسول خود رشد مي كند و به بافت هاي اطراف خود مي چسبد و در حفره پريتوان كاشته مي شود.
معمولاً تومورها صاف و يك طرفه هستند و 9 الي 28 سانتي متر طول دارند. يك تراتوم كيستيك بالغ ممكن است همزمان در تخمدان مقابل وجود داشته باشد. تومورها به طور غالب توپر هستند ولي بعضي مناطق كيستيك كه با مايع سروز يا موسينوس يا اجسام چربي پر شده نيز در داخل آن ديده مي شود. سطح برش يافته نرم بوده و معمولاً خاكستري يا صورتي - قهوه اي است. مناطقي از غضروف يا استخوان، مو و نواحي كلسيفيه نيز مي تواند درآن ديده شود. در مطالعه ميكروسكوپي، شايع ترين بافت نابالغي كه حضور دارد، بافت عصبي است كه از اكتودرم منشا گرفته است. يك سيستم طبقه بندي بافتي بر پايه ميزان نسبي بافت نوراپي تليال بالغ و نابالغ ،فعاليت ميتوزي و ميزان تمايز تومور پيشنهاد شده است.
جراحي كاهنده حجم تومور، كم كردن از ساير تومورولنف نودها تا كمتر يا مساوي يك سانتي متر، تاجايي كه امكان پذير است. اگر تومور محدود به لگن است، بايد مراحل زير را انجام داد:بيوپسي از ديافراگم است. امتحان كامل سطح پريتوان، روده و ساير احشاء بيوپسي روتين و از كولدوساك، ديواره هاي چپ و راست لگن در فضاهاي پاراكوليك راست و چپ، امنتكتومي زيركوليك،بيوپسي از تمام نواحي مشكوك و چسبندگي ها، و بررسي و نمونه برداري از لنف نوده هاي پاراآئورتي و لگني. پيش آگهي بيمار بسته به درجه بافتي تومور دارد و حضور اجزاي نابالغ پيش آگهي را بدتر مي كند. در بيماران مبتلا به مرحله I و درجه I بيماري، تنها عمل جراحي شامل لاپاراتومي تجسسي، سالپنگواوفوركتومي يك
يك مرحله بندي دقيق جراحي (به جدول 3 مراجعه شود) كافي است. در مراحل پيشرفته تر، كموتراپي همراه، بعد از عمل جراحي ضروري است. بسته به وسعت بيماري معمولاً حفظ تخمدان مقابل و رحم امكان پذير است. سطح AFP سرمي ممكن است بالا رود (به جدول 2 مراجعه شود). شيمي درماني به تفصيل در مبحث تومورسينوس اندودرمي مورد بحث قرار گرفته است.
تصوير پاتولوژي ظاهري متغير است، ولي تومور معمولاً بزرگ و نرم بوده و در برش بافتي جامد و خاكستري - سفيد با نواحي از نكروز و خونريزي است. از لحاظ ميكروسكوپي شامل صفحاتي از سلول هاي اپي تليال با اندازه هاي متغير و نامتمايز و ابتدايي مي باشد. هسته ها و زيكولر و حاوي ميتوز فراوان هستند. سلول هي بزرگ سن سينسيشيو تروفوبلاست اغلب در استروما يا درست مجاور دسته جات سلول هاي كارسينوم امبريونال ديده مي شوند.
ميکروسکوپي ،اجسام امبريوني كه شامل يك صفحه روياني، حفره آمينوتيك، كيسه زرده و مزانشيم خارج روياني با درجات متغيري از تمايز هستند ديده مي شود(شكل 19). سن سيشيوتروفوبلاست ها نيز ديده مي شوند. AFP و hCG و گاهاً لاكتوژن حفتي انساني نيز در سرم قابل رديابي است و همينطور با رنگ آميزي ايمونوهيستوشيمي در سلول ها يافت مي شود.
نماي ظاهري كوريوكارسينوم بستگي به تركيب اجزاي ژرم سل آن دارد. تومور معمولاً بزرگ، يك طرفه و جامد بوده و حاوي مناطق نكروز و خونريزي است. از لحاظ ميكروسكوپي، هم سلول هاي سيتوتوفوبلاست و هم سن سيشيوتروفوبلاست حضور دارند (شكل20). درمان مشابه درمان ساير تومورهاي ژرم است.
بيماران مبتلا به گنادوبلاستوم معمولاً شكاياتي همچون آمنوره اوليه، ويريليزاسيون و يا ناهنجاري هاي دستگاه تناسلي دارند. در طي بررسي چنين شرايطي است كه وجود گنادوبلاستوم كشف مي شود و معمولاً در دهه دوم زندگي تظاهر مي كند.ازآنجا كه پس از برداشتن تومور معمولاً بيمار شكاياتي چون گرگرفتگي و ساير علائم منوپاز را پيدا مي كند پيداست كه تومور حاوي سلول هاي ترشح كننده استروژن مي باشد. ولي منبع دقيق توليد آندروژن و استروژن در تومور ناشناخته است چون در غياب سلول هاي ليديگ يا لوتئيني اين استروئيدها ترشح مي شوند.
گنادوبلاستوم در گناد سمت راست شايعتر از سمت چپ بوده و در 38% بيماران دو طرفه است. قطر تومور مي تواند از يك ضايعه ميكروسكوپي تا يك توده 8 سانتي متري كه نرم و قرمز رنگ يا سفت و جامد است متغيرباشد. تفاوت در قوام تومور بستگي به ميزان كلسيفيكاسيون داخلي آن دارد. اگر همراه با ساير اجزاي سلول ژرم بدخيم باشد مي تواند سايزهاي بزرگتري نيز پيدا كند. به لحاظ ميكروسكوپي تومور از آشيانه هاي سلولي كه حاوي مخلوطي از سول هاي ژرم و سلول هاي طناب جنسي - استروما مثل سرتولي و گرانولوزا هستند تشكيل شده است(شكل 21). در داخل آشيانه ها معمولاً اجسام هيالن و كلسيفيه نيز به چشم مي خورد. در 50 درصد از بيماران يك ديس ژرمينوم در داخل تومور قرار گرفته و حجم زيادي اشغال كرده،به ترتيبي كه آشيانه هاي سلولي را به محيط تومور رانده است.
از آنجا كه بيماران مبتلا به ديس ژنزي گنادال در معرض ريسك افزايش يافته تومورهاي سلول ژرم به خصوص گنادوبلاستوم هستند بايد گنادكتومي دو طرفه جهت آنان صورت گيرد.اگرگنادها باقي بمانند و تومور در آنها بوجود آيد، پيش آگهي بيماران مبتلا به گنادوبلاستوم خالص در صورتي كه تومور و تخمدان مقابل هر دو برداشته شوند عالي است. پيش آگهي در بيماراني كه گنادوبلاستوم همراه با اجزاي ديس ژرمينومي مي باشد نيز بسيار خوب است، حتي اگر متاستاز رخ داده باشد. اگر گنادوبلاستوم همراه با ساير تومورهاي سلول ژرم مانند تومور سينوس اندودرمي، كارسينوم امبريونال
يا كوريوكار سينوم باشد پيش آگهي خوب نيست، به خصوص اگر در اسرع وقت درمان نشود. ولي با استفاده از شيمي درماني تركيبي (BEP) همانطوركه قبلاً شرح داده شد مي تواند به نتايج رضايت بخشي دست يافت.
نماي ظاهري آن به طورشايع يك توده بزرگ زرد-خاكستري جامدوكيستيك است كه شباهت به نوع مشابه آن دربالغين دارد. مخلوطي از سلول هاي ميكروسكوپي كه باعث افتراق اين تومور از نوع بالغين آن مي شود هيپركرومازي سلول هاي توموري است كه برخلاف نوع بالغين آن مي شود هيپركرومازي سلول هاي توموري است كه برخلاف نوع بالغين به صورت شيار در نمي آيند و همچنين در اينجا اغلب سلول هاي گرانولوزا و تكالوتئينيزه هستند.فوليكول ها اغلب نابالغند (شكل 22).اجسام كال - اكسنر كه پاتوگنومونيك تومور گرانولوزاي بالغين مي باشند در اين فرم ندرتاً مشاهده مي شوند.
درمان در زنان جوان عمدتاً شامل يك سالپنگواوفوركتومي يك طرفه همراه با طبقه بندي كامل جراحي است (به جدول 3 مراجعه شود).اين درمان به خصوص اگر تمايل به حفظ باروري وجود داشته باشد و تومور ظاهراً محدود به يك تخمدان باشد مناسب است. با اينكه اميد به زندگي در مرحله I بيماري بيشن از 90% است و تومور گرانولوزاي جوانان در مراحل پيشرفته تر، تهاجمي بوده و شانس بقاي كمتر از 50% دارد. گزارشات محدودي دال بر موفقيت درمانهاي مختلف شيمي درماني تركيبي در دسترس
است ولي از آنجاكه اين تومور نادر است، يك رژيم استاندارد شيمي درمان هنوز پيشنهاد نشده است.
تشخيص افتراقي
( nos)(Not Otherwise Specified(
ساير علائم باليني مهم كه ثانويه به استروژن بلامنازع (بدون حضور پروژسترون) هستند شامل هيپرپلازي اندومتر يا كارسينوم اندومتر مي باشند. اغلب اين بيماران چاق و در دوران قبل از يائسگي به سر مي برند. پاتولوژي معمولاً به صورت يك آدنوكار سينوم تمايز يافته غير مهاجم است كه به علت تحريك استروژن بدون رقيب، ثانويه به عدم تخمك گذاري مزمن رخ مي دهد.
PCO به صورت مشخص هر دو تخمدان را درگير مي كند كه معمولاً گرد يا بيضوي بود و دو تا پنج برابر اندازه طبيعي تخمدان هستند. سطوح برش داده شده تخمدان ها نشان دهنده يك كورتكس ضخيم و سفيد و كيست هاي متعدد فوليكولار است (شكل24). از لحاظ ميكروسكوپي،كيست ها زير كورتكس فيبروتيك سطحي قرار گرفته و لايه داخلي آنها از سلول هاي غير لوتئينيزه ي گرانولوزا تشكيل شده است. لايه خارجي كيست ضخيم تر بوده و حاوي سلول هاي لوتئينيزه تكاي داخلي است. هم فوليكول هاي بالغ و هم آترتيك مشاهده مي شود ولي شواهد از تخمك گذاري وجود ندارد بايد هيپرتكوز تخمدان يا هر ضايعه تخمداني ديگري كه هورمون توليد مي كند را از PCO افتراق داد. درمان ممكن است شامل قرص هاي خوراكي جلوگيري از بارداري ، دانازول Danacrine و يا يك آگونيست هورمون رها كننده گنادوتروپين (GnRH) باشد. اگربيمار تمايل به باردار شدن دارد، مي توان از داروهاي محرك تخمك گذاري استفاده كرد.
كيستيك و معمولاً تك حفره اي بوده و 5 تا 15 سانتي متر طول دارد. لايه داخلي كيست ممكن است صاف باشد يا در بعضي مناطق توسط برآمدگي هاي انگشتي شكل پوشيده شده باشد(شكل26). در زير ميكروسكوپ مي توان لايه اپي تليال را ديد كه حاوي سلول هاي ساده مكعبي، شبيه به لوله هاي فالوپ است (شكل 27). همچنين ممكن است سلول هاي مژك دار و ترشحي نيز موجود باشند. ميتوز نادر است و آتيپي هسته نيز وجود ندارد. اجسام Psammoma كه كلسيفيكاسيون مركزي دارند در 0/015 از تومورها ديده مي شوند. در عكس ساده شكم ممكن است ضايعات متعدد و بزرگ كلسيفيه ديده شود. استروما ممكن است فيبروتيك يا پرسلول و يا هيالينيزه همراه با ادم واضح باشد. برجستگي هاي پاپيلري فيبروتيك هستند و با يك لايه سلول اپي تليال مفروش شده اند.
بررسي قبل از عمل بستگي به سن بيمار و ميزان احتمال بدخيم دارد. يك سالپنگواوفوركتومي يك طرفه معمولاً در بيماراني كه تمايلي به بچه دار شدن ندارند انجام مي شود. در كساني كه خواهان حفظ بارداري هستند. برداشتن كيست تخمدان انجام مي شود. اگر تومور دو طرفه باشد و يا در ساير شرايط انتخابي مي توان سالپنگواوفوركتومي دو طرفه را انجام داد. در اين شرايط انجام هيستركتومي قابل قبولي است ولي ضروري نيست.
در نماي ظاهري، تومور معمولاً چند حفره اي است و از تومورهاي سروز بزرگتر است و مي تواند حتي 50 سانتي متريا بيشتر قطر داشته باشد. سطح خارجي آن معمولاً صاف است و به رنگ صورتي - خاكستري و گاهي چند قسمتي است. در داخل، شامل لوب هاي كوچكي است كه حاوي ماده غليظ و چسبنده موسينوس هستند (شكل 28). در مطالعه ميكروسكوپي، اپي تليوم شامل يك لايه منفرد از سلول هاي متحدالشكل استوانه اي بلند است كه شباهت به انواع پرچيني اندوسرويكال خود دارند (شكل 29). سيتوپلاسم سلول روشن و هسته ها كوچك هستند و در قاعده قرار دارند. سلول هاي گابلت، آرژانتافين و پانت (Paneth) هم ممكن است ديده شوند كه بستگي به نوع تومور دارد. استروما تومور فيبري - كلاژني و گاهي پر از سلول است.
درمان مشابه سيست آدنوم سروز است. بايد آپانديس را به لحاظ احتمال وجود موكوسل بررسي كرد كه در صورت وجود بايد برداشته شود.
از لحاظ ميكروسكوپي مناطق توپر حاوي ساختمان هاي كيستيك كوچك مي باشند كه از لحاظ بافت شناسي به كيست هاي سروز شباهت دارند. مانند ساير تومورهاي اپي تليال خوش خيم تخمدان، درمان بر پايه ي سن و تمايل بيمار به باروري متفاوت است.
در ظاهر، تومور جامد - به احتمال كمتر كيستيك - و اغلب يك طرفه است ولي در 7-0/06 موارد مي تواند دو طرفه باشد. سايز آن از اندازه ي ميكروسكوپي تا 30 سانتي متر متغير بوده و معمولاً خاكستري، سفيد، يا زرد است و سطح حفره دار ظريفي دارد. درمطالعه ميكروسكوپي آشيانه هاي اپي تليال حلقوي كه با يك استروماي بسيار فيبروماتو احاطه شده اند مشخصه آن است(شكل 32). سلول هاي اپي تليال ممكن است گرد يا چند وجهي بوده و سيتوپلاسم ائوزينوفيل يا روشن دارند. اگر شيارهاي طولي در هسته ها وجود داشته باشند به نطر مي رسد سلول ها نمايي شبيه به «دانه قهوه» پيدا مي كنند. اغلب اين آشيانه هاي سلولي اپي تليال تحت تغييرات خوش خيم كيستيك قرار گرفته و توسط ساير سلول هاي ترانزيشنال يا موسينوس جايگزين مي شوند. درمان شامل برداشتن توموراست كه ممكن است شامل يك سيستكتومي يا سالپنگواوفوركتومي با يا بدون هيستركتومي باشد كه بستگي به سن بيمار و تمايل وي به باروري دارد.
سايز تومور از يك يافته اتفاقي غير قابل لمس تا يك توده بزرگ توپر به قطر 15 تا 20 سانتي متر متغير است. معمولاً يك طرفه بوده و تقريباً هيچگاه بدخيم نيست. سطح خارجي آن صاف بوده، در برش بافتي به صورت تيپيك جامد، حفره دار و زرد رنگ است(شكل 33). تغييرات كيستيك ممكن است در آن ديده شود. مطالعه ميكروسكوپي نشان دهنده توده هاي سلولي گرد يا بيضوي است كه سيتوپلاسم فراوان رنگ پريده و حاوي چربي دارند. پلاك هاي هيالن نيز اغلب ديده مي شوند. گاهي ممكن است تكوما لوتئينيزه شود كه اغلب در زنان جوانتر اتفاق مي افتد.
درمان آن بستگي به سن بيمار دارد و از يك هيستركتومي كامل شكمي و سالپنگواوفوركتومي دو طرفه در زنان يائسه تا يك سالپنگواوفوركتومي يا سيستكتومي در زناني كه خواهان حفظ باروري هستند متغير است.
فيبروم، همانند تكوم، از يك توده غير قابل لمس كه به صورت اتفاقي كشف مي شود تا بزرگتر از 20 سانتي متر متغير است. معمولاً يك طرفه ولي مولتي ندولراست. در برش سطحي محكم و سفت و نمايي حلقوي وگل كلمي دارد (شكل 34).در مطالعه ميکروسوپي ،فيبروم ازسلول هاي دوکي شکلي که صفحات کلاژن توليد مي کنند تشکيل شده و اين سلول ها در يک الگوي طوفاني شکل قرار گرفته اند (شکل 35). وجود هيالن و ادم استروما يافته مشخصه آن هستند. سيتوپلاسم سلول هاي تومور ممكن است حاوي مقادير كمي چربي باشند كه باعث مي شود تشخيص آن از تكوم مشكل باشد.
درمان آن مانند تكوم است. در بيماران مبتلا به سندرم ميگز، هيدروتوراكس و آسيت بعد از برداشتن تومور لگني بهبود مي يابند.
در ظاهر، اين تومور حلقوي، چند حفره اي، جامد، نرم و قرمز تا زرد رنگ است. بزرگ شدن آن معمولاً رخ نمي دهد و اغلب در معاينه تخمدان ها به يك علت ديگر برداشته مي شوند كشف مي گردد. مطالعه ميكروسكوپي نشان دهنده توده هاي متحدالمركز سلول هاي استروئيدي با سيتوپلاسم ائوزينوفيل فراوان است . ممكن است رنگدانه هاي ليپوكروم نيز وجود داشته باشند. جهت طبقه بندي قطعي تومور در دسته نئوپلاسم هاي سلول ليديگ حتماً بايد كريستالوئيدهاي انوزينوفيل Reinke وجود داشته باشند. درمان اين تومور خوش خيم سالپنگواوفوركتومي يك طرفه يا سيستكتومي تخمداني است كه عمل دوم در مواردي انجام مي شود كه بيمار خواهان حفظ باروري باشد.
سن متوسط بروز آنها 40 سالگي است. در متاآناليزي كه توسط گروه تحقيق كانسر تخمدان انجام شد، مشخص گرديد كه همانند كانسر اپي تليال بدخيم تخمدان، در اين تومورها نيز تعداد بالاي بارداري و زايمان، سابقه شيردادن توسط مادر و مصرف ضد بارداري هاي خوراكي عوامل محافظت كننده بر عليه تومور مي باشند. به نظر مي رسد سابقه نازايي و مصرف داروهاي كمك باروري خطر بوجود آمدن تومورهاي LMP را افزايش مي دهد. هر چند كه آمار در اين مورد ضعيف و متناقض هستند. جهت حل كردن اختلاف نظرها پيرامون ارتباط داروهاي كمك باروري و اين تومورها احتياج به مطالعات آينده نگر كنترل شده است.
تومورهاي موسينوس LMP از انواع سروز بزرگ هستند و قطر متوسط آنها 17 الي 20 سانتي متراست. ندرتاً دو طرفه هستند. آنها با توده هاي كيستيك چند حفره اي مشخص مي شوند كه سطح خارجي آن صاف بوده و فضاهايي از برآمدگي ها و صخامت هاي جامد در سطح داخلي وجود دارد (شكل38). در مطالعه ميكروسكوپي لايه اپي تليال كيست ها حاوي سلول هاي استوانه اي بلند مترشحه ي موسين است كه به اپي تليوم اندوسرويكس يا روده شباهت دارد. سلول هاي اپي تليوم مطبق ممكن است هسته هاي آتيپيك و هيپركروماتيك داشته باشند و اشكال متيوزي در آنها به چشم بخورد ولي تهاجم به استرتوما ندارند (شكل 39). بيش از 0/080 بيماران مبتلا به مراحل پيشرفته علايم سندرم پسودوميكزوم پريتوان را نشان مي دهند كه امروزه به نظر مي رسد ثانويه به يك تومور موسينوس آپانديس ايجاد شود. بنابراين در صورت وجود پسودوميكزوم پريتوان بايد بدون توجه به نماي ظاهري آپانديس، آپاندكتومي انجام شود.
برخي از تومورهاي پيشرفته LMP (5 تا0/010) كه در مرحله II يا بالاتر هستند عود مي كنند ورفتار تهاجمي مانند كانسرهاي تخمدان دارند، در حاليكه باقي آنها بسيار آرام بوده و مانند تومورهاي خوش خيم تخمدان به نظر مي رسند Seidman و Kurman اخيراً طبقه بندي تومورهاي تخمدان به خصوص نوع سروز و موسينوس را مورد بازنگري قرار دادند. نماهاي بافت شناسي خاصي در تومورهاي حد واسط سروز مشخص شده كه به نظر مي رسد عامل پيشگويي كننده پيش آگهي تومور باشد. اين محققان عقيده دارند كه تومورهاي LMP عملاً يك گروه هتروژن از تومورها هستند كه هم از لحاظ بافت شناسي و هم باليني مي توان آن را به 3 گروه تقسيم كرد:
* كارسينوم سروز ميكروپاپيلاري
* تومور حد واسط سروز با كاشته هاي غير مهاجم
* تومور حد واسط سروز با كاشته هاي مهاجم
در هر مرحله از بيماري، پيش آگهي و ميزان بقاي 5 ساله بيماران مبتلا به تومورهاي LMP اپي تليان تخمدان بسيار بهتر از انواع تخمدان تومورهاي اپي تليال است. در يك بازنگري مقالات كه توسط تعداد زيادي از محققين صورت گرفت، ميزان بقاي بيش از 95 درصد جهت بيماران مبتلا به مرحله I تومورهاي LMP تخمدان تخمين زده است. علاوه بر آن، Trimble و Kurman دريافتند كه اكثريت بيماران مبتلا به تومورهاي LMP عملاً در طي دوران بيماري فوت مي شوند نه به علت بيماري، چراكه كارسينوم مهاجم تنها در 0/8 0/0(8 نفراز 953 بيمار)كه تحت يك پيگيري 7 ساله قرار گرفتند ايجاد شد. ساير بيماران در اثر رادياسيون يا عوارض همراه با شيمي درماني فوت شدند. با استفاده از طبقه بندي جديد تومورهاي LMP، بيماران مبتلا به نوع ميكروپاپيلري سروز كارسينوما، ميزان بقاي 5 تا 10 ساله اي حدود 0/081 و 0/071 دارند. اين ميزان در بيماران مبتلا به تومور حد واسط سروز بدون كاشته هاي مهاجم (تومور سروز با پروليفراسيون آتيپيك) بيش از 0/098 است. ولي در تومور حد واسط سروز همراه با كاشته هاي مهاجم اين ميزان بقا به 0/034 كاهش
مي يابد. بنابراين انواع تومورهاي سروز با پروليفراسيون آتيپك و تومورهاي حد واسط سروز بدون كاشته هاي مهاجم سير باليني بسيار خوش خيمي دارند. كارسينوم سروز ميكروپاپيلري تمايل به عود ديررس دارد. در نهايت، تومور حد واسط سروز با كاشته هاي مهاجم از سير باليني و ميزان بقاي معادل با كارسينوم مهاجم اپي تليال اوليه تخمدان برخوردار است.
كارسينوم سروز ميكروپاپيلاري با ميكروپاپي هاي ظريف و بلند مشخص مي شود كه به مقدار اندكي از طريق ساختمان هاي پاپيلري ضخيم ترو مركزي تر آن بافت فيبروواسكولار دريافت مي كنند (شكل40). سلول ها گرد و متحدالشكل بوده و آتيپي هسته در آنها حداقل است و حاوي سيتوپلاسم اندكي هستند. فعاليت ميتوزي را در برخي از موارد از 1تا 3 عدد در 10 زمينه با قدرت بزرگ نمايي بالامي توان مشاهده كرد.
كاشته هاي داخل پريتوان همراه با كارسينوم سروز ميكروپاپيلري اغلب مهاجم هستند. تشخيص افتراقي بين تومورهاي حد واسط سروز با يا بدون كاشته هاي مهاجم ممكن است دشوار باشد. كاشته هاي غير مهاجم معمولاً اجزاي اپي تليال محدودي دارند كه توسط سلول هاي دوكي شكل فعالي احاطه شده كه به طور نامحسوس شبكه اپي تليال مشبك و سلول هاي استروما نيز در لابه لاي آن به چشم مي خورد (شكل41). از طريق ديگر، كاشته هاي مهاجم معمولاً اجزاء اپي تليال بيشتري دارند و پروليفراسيون مختلط اپي تليال باعث تشكيل ميكروپاپي هاي متعدد و آشيانه هاي گرد كوچكي مي شود كه رشد تخريبي و نافذ دارند (شكل 42). گاهي، يك تومور با كاشته هاي مهاجم هيچ گونه شواهدي دال بر تهاجم دو تومور اوليه را نشان نمي دهد. اين نوع تومورها را بايد به عنوان يك تومور حد واسط همزمان با يك كارسينوم سروز خارج تخمداني (پريتواني) در نظر گرفت و بر طبق همين شرايط درمان نمود.
در بيماران جوانتر كه بيماري در مرحله اوليه تشخيص داده شده و تمايل به حفظ باروري دارند، جراحي محافظه كارانه به حفظ رحم و تخمدان مقابل و در بعضي بيماران همان تخمدان حاوي تومور (تنها برداشتن كيست انجام مي شود) مي تواند درمان مناسبي باشد. مشورت با يك انكولوژيست زنان و يك پاتولوژيست مي تواند بيماراني را كه كانديد مناسبي جهت درمان محافظه كارانه هستند مشخص كند. در مطالعات متعددي،چه ازنوع آينده نگر و چه توصيفي نتايج عالي با درمان محافظه كارانه هستند مشخص كند. در مطالعات متعددي، چه از نوع آينده نگر چه توصيفي نتايج عالي با درمان محافظه كارانه چنين بيماراني گزارش شده است. (تعداد بيماران =147). كمتر از 0/010(10/147) از موارد گرارش شده بيماري راجعه داشتند. علمي بودن انجام يك سيستكتومي براي تومور LMP تخمدان در مراحل اوليه و حفظ بافت باقيمانده تخمدان مورد قبول اكثر متخصصين است، ولي آمار در اين مورد اكثراً از نوع مشاهده اي و توصيفي (4/35 مورد عود).
تومورهاي LMP تخمدان در طي حاملگي نيز مشاهده شده اند. درمان محافظه كارانه معمولاً در اين موارد انتخابي است.
شكل 40:کارسينوم سروز ميکروپاپيلاري .در ايت کارسينوم سروز کاملاً بدخيم ،رشته هاي سلول هاي نئو پلاستيک که از پرزهاي ضخيم فيبروز منشأ گرفته اند شبيه به سر عروس دريايي هستند.
- شكل 41:کاشته هاي غير مهاجم در يک تومور حد واسط سروز.يک تجمع حلقوي از تومور با بافت فيبري -چربي احاطه شده که فاقد هر گونه واکنش استرومايي است .آشيانه هاي سلولي به شدت کلسيفيه شده اند.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،جلد دو
/ج
سنين زير 20 سال
بيماريهاي خوش خيم لوله هاي فالوپ
كيست هاي انسدادي و بقاياي والتارد
كيست هاي انسدادي به علت انواژيناسيون سروز لوله ها ايجاد شده كه منجر به بروز يك يا چند كيست كوچك تك حفره اي (2-1) ميلي متري) مي شود.سلول هاي مفروش كننده جدار كيست ها ممكن است در طي يك پروسه متاپلازي به سلولهاي اپي تليال چند وجهي تغيير شكل يابند و مجراي والتارد را تشكيل دهند.همچنين ممكن است لايه داخلي سلول هاي اپي تليال دچار متاپلازي استوانه اي شوند كه كمتر شايع است. اين كيست ها عموماً خوش خيم بوده و اغلب به صورت اتفاقي يافت مي شوند.
كيست هاي ليگامان پهن
|
تشخيص افتراقي |
||
|
|
d.کارسينوم روياني |
|
بيماري هاي خوش خيم تخمدان
كيست هاي فونكسيونل
كيست جسم زرد.
اين كيست ها معمولاً يك يافته اتفاقي هستند. حتي اگر در طي معاينه فيزيكي كشف شوند اغلب در عرض يك تا دو ماه در بيماري كه سيكل هاي قاعدگي دارند بر طرف مي شوند. ندرتاً،ممكن است بيمار با علائم خونريزي، پارگي و يا چرخش كيست مراجعه كند. معمولاً بهترين راه درمان، برخورد محافظه كارانه است.اغلب از قرص هاي خوراكي ضد بارداري به مدت 3-2 ماه جهت تسريع بهبود كيست ها استفاده مي شود.هرچند يافته هاي اخير تأثير گذاري اين قرص ها را زير سوال برده است.اگراحتياج به مداخله جراحي باشد،بايد كيست را خارج كرد و بافت تخمدان را دست نخورده باقي گذارد.
كيست فوليكولي
بزرگ شده كيستيك تخمدان مي باشند، تا جايي كه مي توانند به 8-9 سانتي متر برسند. به لحاظ ميكروسكوپي جدار آنها با يك لايه داخلي از سلول هاي گرانولوزا و يك لايه خارجي از سلول هاي تكاي داخلي مفروش شده است كه اين لايه مي تواند لوتئينيزه شود يا نشود.
درخانمهايي كه سكيل هاي قاعدگي دارند، پابرجا ماندن كيست هاي فوليكولار نتيجه عدم تخمك گذاري است كه معمولاً خود به علت ترشح غيرعادي گنادو تروپين هاي هيپوفيز قدامي ايجاد شده و منجربه ادامه رشد فوليكول مي شود همچنين ممكن است، تحريك بيش از حد تخمدان به علت استفاده از داروهايي جهت القاي باروري باعث بزرگي بيش از حد كيست هاي فوليكولار شود. اين كيست ها مي توانند متعدد، عود كنند و دو طرفه بوده و بابارداري همراه شوند.
درمان اين كيست ها همانند درمان كيست جسم زرد است.كيست هاي بزرگي كه علي رغم درمان پابرجا بمانند محتاج بررسي بيشتر با لاپاراسكوپي يا لاپاراتومي هستند. در صورت انجام جراحي،درمان انتخابي خارج كردن كيست و حفظ بافت تخمدان است.اگركيست ها به علت تحريك بيش از حد تخمدان در نتيجه داروهاي كمك باروري ايجاد شده باشند،بايد تنها درمان علامتي در آنها صورت گيرد.
شکل 4:کيست فوليکولار .جدار کيست شامل يک لايه داخلي از سلول هاي گرانولوزا و يک لايه خارجي از سلول هاي تکاي داخلي است.
- شکل 6:تراتوم کيستيک بالغ.اين تراتوم بالغ حاوي مو و دندان است.
كيست هاي تكالوتئيني
س از تخليه رحم مول هيداتيفورم يا در پايان بارداري،اين كيست ها معمولاً پسرفت مي كنند و تخمدان نيز به اندازه طبيعي خود بر مي گردد.جراحي تنها در مواردي كه عارضه اي همچون پيچ خوردگي يا خونريزي ايجاد شود توصيه مي گردد.
تومورهاي ژرم سل
تراتوم كيستيك بالغ
در ظاهر،تومورها گرد يا بيضوي بوده و يك جدار نرم و شفاف خاكستري -سفيد دارند. اكثر تومورها قطري بين 10-5 سانتي متر داشته و در 8 تا 15 درصد موارد دو طرفه هستند. اكثر تومورها تك حفره اي هستند ولي ندرتاً ممكن است چند حفره اي بوده و اغلب با يك ماده چربي شبيه به سبوم و مو پر شده اند. معمولاً يك قسمت توپر در يك قطب كيست قرار گرفته و به داخل حفره آن برجسته مي شود كه آن را به نام برآمدگي راكي تانسكي، برجستگي روياني، نيپل درموئيد و يا برآمدگي درموئيد مي نامند كه در داخل آن مو،ناخن، استخوان و يا هر بافت ديگري مي تواند يافت شود (شكل6). به طور ميكروسكوپي، استروماي تخمدان در ديواره خارجي تومور قابل رويت است، درست جايي كه كيست با اپي تليوم اسكواموس و غدد عرق و سباسه زيرين آن مفروش شده است. ساير بافت ها نيز مي توانند در برآمدگي راكي تانكسي ديده شوند مثل بافت عصبي، شامل نورون ها و گليا، استخوان، غضروف، شبكيه، عضلات صاف و بافت چربي و فيبروز، موكوس دستگاه گوارشي و برونش ها و غدد تيروئيد و بزاقي (شكل 7).
در گذشته، معمولاً تشخيص كيست هاي درموئيد توسط عكس ساده شكم داده مي شد كه به راحتي دندان ها را مشخص مي كرد ولي امروزه در اكثر مراكز تست تشخيصي
انتخابي سونوگرافي است.پيچ خوردگي كيست يك عارضه شايع در كودكان و خانم هاي بارداراست.پارگي كيست ممكن است منجر به يك پريتونيت شيميايي به علت نشت محتويات تومور و ايجاد چسبندگي هاي متراكم متعاقب پريتونيت شود.ازآنجا كه اين تومور اغلب در خانمهاي جوان ديده مي شود درمان انتخابي معمولاً برداشتن كيست تخمدان و حفظ بافت تخمداني است.
شکل 7:تراتوم کيستيک بالغ .در بررسي ميکروسکوپي ،اپي تليوم سنگفرشي کراتينزيه در سمت راست و بافت بالغ گليال در سمت چپ وجود دارد.
استرومای تخمداني
بيماريهاي بدخيم تخمدان
تومورهاي سلول ژرم
پيشرفت هاي اخيردرنحوه درمان آن در نتيجه مطالعات كلينيكي در بيماران مبتلا به سرطان بيضه مي باشد.
- شکل 20.کوربوکارسينوم .دو گروه متفاوت سلولي از سيتوتروفوبلاست ها و سن سي شيوتروفوبلاست هاي بدخيم ديده مي شود .خ.نريزي داخل تومور يک يافته شايع است.
ديس ژرمينوم
هر چند ديس ژرمينوم اغلب يك طرفه است، حدود 10 الي 15 درصد تومورها دو طرفه هستند. ديس ژرمينوم اغلب به رنگ سفيد متمايل به خاكستري، نرم و براق است و درمقاطع برش يافته جامد مي باشد.ممكن است در داخل آن خونريزي ونكروز ديده شود. نواحي كيستيك در آن به علت حضور اجزاي مختلف ژرم سل ها ايجاد مي شود و محتاج نمونه برداري دقيق تر از سايرمناطق تومور است. نماي ميكروسكوپي اين تومور شبيه به نوع مردانه آن،يعني سمينوم بيضه هاست و در آن سلول هاي تومور توسط بافت همبند استروما كه حاوي لنفوسيت ها و ژانت سل هاي جسم خارجي است احاطه مي شود.
جدول 1.طبقه بندي سازمان بهداشت جهاني از تومورهاي ژرم سل
|
ديس ژرمينوم |
ديس ژرمينوم بسيار به راديوتراپي و شيمي درماني حساس است. ازآنجا كه بيماري مربوبه زنان جوان است،كموتراپي مناسب ترين درمان متعاقب عمل جراحي است و بايد در كساني كه بيماري از مرحلهIa پيشرفته ترشده انجام شود. هرچند درمان با تركيبي از سولفات وين كريستين (Oncovin)، داكتينومايسين (Cosmegen) و سيكلوفسفاميد (VAC) و يا سولفات وين بلاستين (Velban)، سولفات بلئومايسين (BlenoXane) و سپس پلاتين (Platino) (VBP) با نتايج عالي مورد استفاده قرار گرفته اند (به خصوص دربيماران مرحله I)،تركيبي از بلئومايسين،اتوپوزايد (etoposide) و سپس پلاتين (BEP) در تمام مراحل بيماري موثرتر بوده است و پسرفت بيماري در 100% بيماران ديده شده است.
گروه مركز سرطاني دكترآندرسون و گروه انكولوژي زنان (GOG) در درمان تمام مراحل بيماري ديس ژرمينوم از BEP استفاده كرده اند و گزارش كرده اند كه 2 الي 6 سيكل درمان،دوره هاي طولاني پسرفت بيماري وجود خواهد داشت كه زمان آن بستگي به مرحله بيماري، بيماري باقيمانده و تومورماركرها دارد. با توجه به اين مطالعات توصيفي (تيپ III شواهد)، BEP بايد به عنوان خط اول درمان در نظر گرفته شود.دربيماران مبتلا به ديس ژرمينوم خالص كه به نظر مي رسد تنها محدود به تخمدان است و مرحله بندي مناسب در حين عمل جراحي صورت نگرفته ،توصيه مي شود. از درمان با BEP نيزاستفاده شود(به عنوان درمان همراه) چون امكان عود بيماري 20% است.با اين وجود اثبات عملي اين نوع درمان احتياج به مطالعات بيشتري دارد. راه ديگر،انجام مجدد جراحي جهت يك مرحله بندي كامل است.
گزارشات متعددي مبني بر ايجاد نئوپلاسم هاي ثانويه، به خصوص انواع هماتولوژيك، بعد از درمان با BEP و ساير رژيم هايي كه بر پايه Etoposide قرار گرفته در دسترس مي باشد. هرچند اين موارد نادر مي باشد،ولي محتاج پي گيري دقيق و طولاني مدت بيماران بعد از درمان است. همچنين بايد،نسبت مضرات درمان به منافع آن كاملاً ارزيابي شود و امكان اثربخشي شيمي درمان بدون استفاده از Etoposide نيز در نظرگرفته شود.
جدول 2:تومورمارکرهايي که با تومورهاي ژرم سل در ارتباطند :احتمال بالا رفتن آنها
|
نئوپلاسم |
AFP |
CA125 |
CEA |
HCG |
LDH |
|
تومور سینوس اندودرمی |
همیشه |
همیشه |
گاهی |
گاهی |
همیشه |
|
تراتوم نابالغ |
گاهی |
گاهی |
کاهی |
گاهی |
گاهی |
|
دیس ژرمینوم |
بالا نمی رود |
ندرتاً |
بالا نمی رود |
ندرتاٌ |
معمولاً |
|
کوریوکار سینوم |
بالا نمی رود |
بالا نمی رود |
بالا نمی رود |
همیشه |
بالا نمی رود |
تومورسينوس اندودرمي (تومور كيسه زرده)
نماي ظاهري تومورها به رنگ زرد - خاكستري، بزرگ و جامد بوده و 3 الي 30 سانتي متر طول دارند. درگيري دو طرفه تخمدان تنها در بيماراني مشاهده مي شود كه متاستاز به ساير ارگان ها دارند. مناطقي از خونريزي، نكروز و تغييرات ژلاتيني در تومور ديده مي شود. از لحاظ ميكروسكوپي، اين تومور محدوده وسيعي از تغييرات بافتي را شامل مي شود. الگوي ميكروسكوپي آن به صورت يك شبكه نرم از كانال ها و فضاهايي است كه نمايي شبيه به لانه زنبور دارند و ديواره آنها با سلول هاي پهن پلي مورف شبيه به سلول هاي مزوتليال مفروش شده و هسته هاي پررنگ يا وزيكولر دارند.گلبول ها و يا قطرات هياليني كه با رنگ آميزي پريوديك اسيد - شيف نمايان مي شوند وبه وفور در آن ديده شده اند. الگوي سينوس اندودرمي با اجسام Schiller-Duval در اطراف عروق مشخص مي شود. ساير الگوهاي بافتي شامل الگوي آلوئولي - غددي است كه از آلوئول هايي تشكيل شده كه شبيه به غدد و يا كيست مي باشند و با اپي تليوم مكعبي با سنگفرشي پوشيده شده اند. همچنين مي توان در آن الگوي پلي وزيكولر، ويتلين (Polyversicular Vitelline Pattern) را مشاهده كرد كه در آن وزيكول هاي كوچك متعددي توسط بافت همبند احاطه شده اند و يا الگوي جامد (توپر) كه از مجموعه اي از سلول هاي كوچك پلي مورف و غير متمايز تشكيل شده ديده مي شود. اين الگوهاي بافتي فاقد ارزش پيشگويي كننده هستند.
درگذشته،بيماران مبتلا به سينوس اندودرمي علي رغم جراحي تهاجمي و درمان با اشعه پروگنوز خوبي نداشتند. در حال حاضر، با استفاده از شيمي درماني همراه بعد از جراحي محافظه كارانه و مرحله بندي جراحي، پيشرفت قابل ملاحظه اي در پيش آگهي بيماران صورت گرفته است(به جدول 3 مراجعه شود). رژيم شيمي درماني همراه براي تمام تومورهاي غيرديس ژرمينومي ژرم سل ها مشابه است (شامل تومورهاي سينوس اندودرمي، تراتوم كيستيك نابالغ، تومورهاي سلول امبريونال و سايرموارد) و در پروتوكل هاي متعددي در مطالعات گسترده مورد استفاده قرارگرفته اند. اولين بار در دهه 1970، رژيم VAC، معرفي شد و منجر به ميزان موفقيت آميزي از بهبودي، بالاتر از 80% در مرحله I بيماري و كمتر از 50% در مراحل پيشرفته تر شد كه توسط مطالعه GOG و تجربيات دكتر اندرسون تاييد شد. درمقايسه بار رژيم VAC ، رژيم VBP نتايج بهتري داشته ولي عوارض جانبي نيز بيشتر است. با وجود، مطالعات كلينيكي تصادفي جهت مقايسه اين دو نوع رژيم درماني به علت نادر بودن اين بدخيمي ها انجام نشده است.اخيراً، رژيم BEP با پاسخدهي بسيارعالي بالاتر از 95% در بيماران مبتلا به بيماري موضعي يا پيشرفته معرفي شده و رژيم درماني اوليه در اين بيماران مي باشد. با اين وجود مطالعات بيشتري جهت يافتن رژيم هاي جايگزين با عوارض كمتر و اثر بخشي مشابه مورد نياز است. لاپاراتومي نگاه دوم نبايد در خط درماني مبتلايان به اين تومور و يا ساير تومورهاي سلول ژرم مورد استفاده قرار گيرد. درمان هايي همچون جراحي متعاقب شيمي درماني در بيماراني كه به شيمي درماني اوليه پاسخ نداده اند نيز با موفقيت هايي همراه بوده است. با اين وجود به علت كم بودن تعداد موارد گزارش شده هنوز توصيه نمي شود.
جدول 3:روش کامل درجه بندي بدخيمي هاي تخمدان
|
درجه0:تنها بافت بالغ موجود است . |
جدول 4:مرجله بندي FIGOبراي سرطان تخمدان.
|
مرحلهIرشد تومور محدود به تخمدانهاست . |
تراتوم كيستيك نابالغ
اين تومورها بافت رواني نيز ديده مي شود. اين گروه از تومورها سومين گروه تومورهاي بدخيم سلول ژرم هستند و 25% از تمام تومورهاي ژرم در بيماران زير 20 سال را شامل مي شوند. بر خلاف تراتوم كيستيك بالغ كه در تمام گروه هاي سني ديده مي شود ولي در سنين توليد مثل شايعتر است. تراتوم كيستيك نابالع تنها در دو دهه اول زندگي ديده مي شود. معمولاً خيلي سريع در داخل كپسول خود رشد مي كند و به بافت هاي اطراف خود مي چسبد و در حفره پريتوان كاشته مي شود.
معمولاً تومورها صاف و يك طرفه هستند و 9 الي 28 سانتي متر طول دارند. يك تراتوم كيستيك بالغ ممكن است همزمان در تخمدان مقابل وجود داشته باشد. تومورها به طور غالب توپر هستند ولي بعضي مناطق كيستيك كه با مايع سروز يا موسينوس يا اجسام چربي پر شده نيز در داخل آن ديده مي شود. سطح برش يافته نرم بوده و معمولاً خاكستري يا صورتي - قهوه اي است. مناطقي از غضروف يا استخوان، مو و نواحي كلسيفيه نيز مي تواند درآن ديده شود. در مطالعه ميكروسكوپي، شايع ترين بافت نابالغي كه حضور دارد، بافت عصبي است كه از اكتودرم منشا گرفته است. يك سيستم طبقه بندي بافتي بر پايه ميزان نسبي بافت نوراپي تليال بالغ و نابالغ ،فعاليت ميتوزي و ميزان تمايز تومور پيشنهاد شده است.
برداشتن مايع آسيت جهت ارزيابي سيتولوژي
جراحي كاهنده حجم تومور، كم كردن از ساير تومورولنف نودها تا كمتر يا مساوي يك سانتي متر، تاجايي كه امكان پذير است. اگر تومور محدود به لگن است، بايد مراحل زير را انجام داد:بيوپسي از ديافراگم است. امتحان كامل سطح پريتوان، روده و ساير احشاء بيوپسي روتين و از كولدوساك، ديواره هاي چپ و راست لگن در فضاهاي پاراكوليك راست و چپ، امنتكتومي زيركوليك،بيوپسي از تمام نواحي مشكوك و چسبندگي ها، و بررسي و نمونه برداري از لنف نوده هاي پاراآئورتي و لگني. پيش آگهي بيمار بسته به درجه بافتي تومور دارد و حضور اجزاي نابالغ پيش آگهي را بدتر مي كند. در بيماران مبتلا به مرحله I و درجه I بيماري، تنها عمل جراحي شامل لاپاراتومي تجسسي، سالپنگواوفوركتومي يك
يك مرحله بندي دقيق جراحي (به جدول 3 مراجعه شود) كافي است. در مراحل پيشرفته تر، كموتراپي همراه، بعد از عمل جراحي ضروري است. بسته به وسعت بيماري معمولاً حفظ تخمدان مقابل و رحم امكان پذير است. سطح AFP سرمي ممكن است بالا رود (به جدول 2 مراجعه شود). شيمي درماني به تفصيل در مبحث تومورسينوس اندودرمي مورد بحث قرار گرفته است.
كارسينوم امبريونال
تصوير پاتولوژي ظاهري متغير است، ولي تومور معمولاً بزرگ و نرم بوده و در برش بافتي جامد و خاكستري - سفيد با نواحي از نكروز و خونريزي است. از لحاظ ميكروسكوپي شامل صفحاتي از سلول هاي اپي تليال با اندازه هاي متغير و نامتمايز و ابتدايي مي باشد. هسته ها و زيكولر و حاوي ميتوز فراوان هستند. سلول هي بزرگ سن سينسيشيو تروفوبلاست اغلب در استروما يا درست مجاور دسته جات سلول هاي كارسينوم امبريونال ديده مي شوند.
پلي امبريوما
ميکروسکوپي ،اجسام امبريوني كه شامل يك صفحه روياني، حفره آمينوتيك، كيسه زرده و مزانشيم خارج روياني با درجات متغيري از تمايز هستند ديده مي شود(شكل 19). سن سيشيوتروفوبلاست ها نيز ديده مي شوند. AFP و hCG و گاهاً لاكتوژن حفتي انساني نيز در سرم قابل رديابي است و همينطور با رنگ آميزي ايمونوهيستوشيمي در سلول ها يافت مي شود.
كوريوكارسينوم
نماي ظاهري كوريوكارسينوم بستگي به تركيب اجزاي ژرم سل آن دارد. تومور معمولاً بزرگ، يك طرفه و جامد بوده و حاوي مناطق نكروز و خونريزي است. از لحاظ ميكروسكوپي، هم سلول هاي سيتوتوفوبلاست و هم سن سيشيوتروفوبلاست حضور دارند (شكل20). درمان مشابه درمان ساير تومورهاي ژرم است.
گنادو بلاستوم
بيماران مبتلا به گنادوبلاستوم معمولاً شكاياتي همچون آمنوره اوليه، ويريليزاسيون و يا ناهنجاري هاي دستگاه تناسلي دارند. در طي بررسي چنين شرايطي است كه وجود گنادوبلاستوم كشف مي شود و معمولاً در دهه دوم زندگي تظاهر مي كند.ازآنجا كه پس از برداشتن تومور معمولاً بيمار شكاياتي چون گرگرفتگي و ساير علائم منوپاز را پيدا مي كند پيداست كه تومور حاوي سلول هاي ترشح كننده استروژن مي باشد. ولي منبع دقيق توليد آندروژن و استروژن در تومور ناشناخته است چون در غياب سلول هاي ليديگ يا لوتئيني اين استروئيدها ترشح مي شوند.
گنادوبلاستوم در گناد سمت راست شايعتر از سمت چپ بوده و در 38% بيماران دو طرفه است. قطر تومور مي تواند از يك ضايعه ميكروسكوپي تا يك توده 8 سانتي متري كه نرم و قرمز رنگ يا سفت و جامد است متغيرباشد. تفاوت در قوام تومور بستگي به ميزان كلسيفيكاسيون داخلي آن دارد. اگر همراه با ساير اجزاي سلول ژرم بدخيم باشد مي تواند سايزهاي بزرگتري نيز پيدا كند. به لحاظ ميكروسكوپي تومور از آشيانه هاي سلولي كه حاوي مخلوطي از سول هاي ژرم و سلول هاي طناب جنسي - استروما مثل سرتولي و گرانولوزا هستند تشكيل شده است(شكل 21). در داخل آشيانه ها معمولاً اجسام هيالن و كلسيفيه نيز به چشم مي خورد. در 50 درصد از بيماران يك ديس ژرمينوم در داخل تومور قرار گرفته و حجم زيادي اشغال كرده،به ترتيبي كه آشيانه هاي سلولي را به محيط تومور رانده است.
از آنجا كه بيماران مبتلا به ديس ژنزي گنادال در معرض ريسك افزايش يافته تومورهاي سلول ژرم به خصوص گنادوبلاستوم هستند بايد گنادكتومي دو طرفه جهت آنان صورت گيرد.اگرگنادها باقي بمانند و تومور در آنها بوجود آيد، پيش آگهي بيماران مبتلا به گنادوبلاستوم خالص در صورتي كه تومور و تخمدان مقابل هر دو برداشته شوند عالي است. پيش آگهي در بيماراني كه گنادوبلاستوم همراه با اجزاي ديس ژرمينومي مي باشد نيز بسيار خوب است، حتي اگر متاستاز رخ داده باشد. اگر گنادوبلاستوم همراه با ساير تومورهاي سلول ژرم مانند تومور سينوس اندودرمي، كارسينوم امبريونال
يا كوريوكار سينوم باشد پيش آگهي خوب نيست، به خصوص اگر در اسرع وقت درمان نشود. ولي با استفاده از شيمي درماني تركيبي (BEP) همانطوركه قبلاً شرح داده شد مي تواند به نتايج رضايت بخشي دست يافت.
تومورهاي طناب جنسي - استروما
تومورسلول گرانولوزاي جوانان
نماي ظاهري آن به طورشايع يك توده بزرگ زرد-خاكستري جامدوكيستيك است كه شباهت به نوع مشابه آن دربالغين دارد. مخلوطي از سلول هاي ميكروسكوپي كه باعث افتراق اين تومور از نوع بالغين آن مي شود هيپركرومازي سلول هاي توموري است كه برخلاف نوع بالغين آن مي شود هيپركرومازي سلول هاي توموري است كه برخلاف نوع بالغين به صورت شيار در نمي آيند و همچنين در اينجا اغلب سلول هاي گرانولوزا و تكالوتئينيزه هستند.فوليكول ها اغلب نابالغند (شكل 22).اجسام كال - اكسنر كه پاتوگنومونيك تومور گرانولوزاي بالغين مي باشند در اين فرم ندرتاً مشاهده مي شوند.
درمان در زنان جوان عمدتاً شامل يك سالپنگواوفوركتومي يك طرفه همراه با طبقه بندي كامل جراحي است (به جدول 3 مراجعه شود).اين درمان به خصوص اگر تمايل به حفظ باروري وجود داشته باشد و تومور ظاهراً محدود به يك تخمدان باشد مناسب است. با اينكه اميد به زندگي در مرحله I بيماري بيشن از 90% است و تومور گرانولوزاي جوانان در مراحل پيشرفته تر، تهاجمي بوده و شانس بقاي كمتر از 50% دارد. گزارشات محدودي دال بر موفقيت درمانهاي مختلف شيمي درماني تركيبي در دسترس
است ولي از آنجاكه اين تومور نادر است، يك رژيم استاندارد شيمي درمان هنوز پيشنهاد نشده است.
سنين 20 الي 40 سال
بيماريهاي خوش خيم تخمدان
كيست هاي عملكردي تخمدان
تشخيص افتراقي
|
Aبيماريهاي خوش خيم لوله فالوپ |
|
|
ii.فيبروما |
شكل 23: تشخيص افتراقي در بيماران 20 تا 40 سال
تغييرات هيپرپلاستيك
سندرم تخمدان پلي كيستيك
ساير علائم باليني مهم كه ثانويه به استروژن بلامنازع (بدون حضور پروژسترون) هستند شامل هيپرپلازي اندومتر يا كارسينوم اندومتر مي باشند. اغلب اين بيماران چاق و در دوران قبل از يائسگي به سر مي برند. پاتولوژي معمولاً به صورت يك آدنوكار سينوم تمايز يافته غير مهاجم است كه به علت تحريك استروژن بدون رقيب، ثانويه به عدم تخمك گذاري مزمن رخ مي دهد.
PCO به صورت مشخص هر دو تخمدان را درگير مي كند كه معمولاً گرد يا بيضوي بود و دو تا پنج برابر اندازه طبيعي تخمدان هستند. سطوح برش داده شده تخمدان ها نشان دهنده يك كورتكس ضخيم و سفيد و كيست هاي متعدد فوليكولار است (شكل24). از لحاظ ميكروسكوپي،كيست ها زير كورتكس فيبروتيك سطحي قرار گرفته و لايه داخلي آنها از سلول هاي غير لوتئينيزه ي گرانولوزا تشكيل شده است. لايه خارجي كيست ضخيم تر بوده و حاوي سلول هاي لوتئينيزه تكاي داخلي است. هم فوليكول هاي بالغ و هم آترتيك مشاهده مي شود ولي شواهد از تخمك گذاري وجود ندارد بايد هيپرتكوز تخمدان يا هر ضايعه تخمداني ديگري كه هورمون توليد مي كند را از PCO افتراق داد. درمان ممكن است شامل قرص هاي خوراكي جلوگيري از بارداري ، دانازول Danacrine و يا يك آگونيست هورمون رها كننده گنادوتروپين (GnRH) باشد. اگربيمار تمايل به باردار شدن دارد، مي توان از داروهاي محرك تخمك گذاري استفاده كرد.
لوتئوم بارداري
شكل 24:ظاهر ماکروسکوپي تخمدان پلي کيستيک دو طرفه در برش بافتي.
نئوپلاسم هاي خوش خيم تخمدان
سيست آدنوم سروز
كيستيك و معمولاً تك حفره اي بوده و 5 تا 15 سانتي متر طول دارد. لايه داخلي كيست ممكن است صاف باشد يا در بعضي مناطق توسط برآمدگي هاي انگشتي شكل پوشيده شده باشد(شكل26). در زير ميكروسكوپ مي توان لايه اپي تليال را ديد كه حاوي سلول هاي ساده مكعبي، شبيه به لوله هاي فالوپ است (شكل 27). همچنين ممكن است سلول هاي مژك دار و ترشحي نيز موجود باشند. ميتوز نادر است و آتيپي هسته نيز وجود ندارد. اجسام Psammoma كه كلسيفيكاسيون مركزي دارند در 0/015 از تومورها ديده مي شوند. در عكس ساده شكم ممكن است ضايعات متعدد و بزرگ كلسيفيه ديده شود. استروما ممكن است فيبروتيك يا پرسلول و يا هيالينيزه همراه با ادم واضح باشد. برجستگي هاي پاپيلري فيبروتيك هستند و با يك لايه سلول اپي تليال مفروش شده اند.
بررسي قبل از عمل بستگي به سن بيمار و ميزان احتمال بدخيم دارد. يك سالپنگواوفوركتومي يك طرفه معمولاً در بيماراني كه تمايلي به بچه دار شدن ندارند انجام مي شود. در كساني كه خواهان حفظ بارداري هستند. برداشتن كيست تخمدان انجام مي شود. اگر تومور دو طرفه باشد و يا در ساير شرايط انتخابي مي توان سالپنگواوفوركتومي دو طرفه را انجام داد. در اين شرايط انجام هيستركتومي قابل قبولي است ولي ضروري نيست.
سيست آدنوم موسينوس
در نماي ظاهري، تومور معمولاً چند حفره اي است و از تومورهاي سروز بزرگتر است و مي تواند حتي 50 سانتي متريا بيشتر قطر داشته باشد. سطح خارجي آن معمولاً صاف است و به رنگ صورتي - خاكستري و گاهي چند قسمتي است. در داخل، شامل لوب هاي كوچكي است كه حاوي ماده غليظ و چسبنده موسينوس هستند (شكل 28). در مطالعه ميكروسكوپي، اپي تليوم شامل يك لايه منفرد از سلول هاي متحدالشكل استوانه اي بلند است كه شباهت به انواع پرچيني اندوسرويكال خود دارند (شكل 29). سيتوپلاسم سلول روشن و هسته ها كوچك هستند و در قاعده قرار دارند. سلول هاي گابلت، آرژانتافين و پانت (Paneth) هم ممكن است ديده شوند كه بستگي به نوع تومور دارد. استروما تومور فيبري - كلاژني و گاهي پر از سلول است.
درمان مشابه سيست آدنوم سروز است. بايد آپانديس را به لحاظ احتمال وجود موكوسل بررسي كرد كه در صورت وجود بايد برداشته شود.
شکل 25:لوتئوم بارداري .تخمدان توسط پروليفراسيوم ندولار سلول هاي لوتئينزه جايگزين است.
- شکل 26:سيست آدنوم سروز.زوايد انگشتي بزرگ بخشي از لايه ي داخلي را پوشانده است.
سيست آدنوفيبروم
از لحاظ ميكروسكوپي مناطق توپر حاوي ساختمان هاي كيستيك كوچك مي باشند كه از لحاظ بافت شناسي به كيست هاي سروز شباهت دارند. مانند ساير تومورهاي اپي تليال خوش خيم تخمدان، درمان بر پايه ي سن و تمايل بيمار به باروري متفاوت است.
توموربرنر (Brenner)
در ظاهر، تومور جامد - به احتمال كمتر كيستيك - و اغلب يك طرفه است ولي در 7-0/06 موارد مي تواند دو طرفه باشد. سايز آن از اندازه ي ميكروسكوپي تا 30 سانتي متر متغير بوده و معمولاً خاكستري، سفيد، يا زرد است و سطح حفره دار ظريفي دارد. درمطالعه ميكروسكوپي آشيانه هاي اپي تليال حلقوي كه با يك استروماي بسيار فيبروماتو احاطه شده اند مشخصه آن است(شكل 32). سلول هاي اپي تليال ممكن است گرد يا چند وجهي بوده و سيتوپلاسم ائوزينوفيل يا روشن دارند. اگر شيارهاي طولي در هسته ها وجود داشته باشند به نطر مي رسد سلول ها نمايي شبيه به «دانه قهوه» پيدا مي كنند. اغلب اين آشيانه هاي سلولي اپي تليال تحت تغييرات خوش خيم كيستيك قرار گرفته و توسط ساير سلول هاي ترانزيشنال يا موسينوس جايگزين مي شوند. درمان شامل برداشتن توموراست كه ممكن است شامل يك سيستكتومي يا سالپنگواوفوركتومي با يا بدون هيستركتومي باشد كه بستگي به سن بيمار و تمايل وي به باروري دارد.
شکل 27:سروزسيت آدنوم .اپي تليوم مفروش کننده معمولاً شبيسه به يک لوله است.
شکل 28:سيست آدنوم موسينوس .تومور چند حفره اي است.
شکل 29:نماي ميکروسکوپي اپي تليوم يک سيست آدنوم موسينوس .اپي تليوم«پرچيني »مشخصه ي اين تومور است.
تومورهاي طناب جنسي - استروما
تكوما (Thecoma)
سايز تومور از يك يافته اتفاقي غير قابل لمس تا يك توده بزرگ توپر به قطر 15 تا 20 سانتي متر متغير است. معمولاً يك طرفه بوده و تقريباً هيچگاه بدخيم نيست. سطح خارجي آن صاف بوده، در برش بافتي به صورت تيپيك جامد، حفره دار و زرد رنگ است(شكل 33). تغييرات كيستيك ممكن است در آن ديده شود. مطالعه ميكروسكوپي نشان دهنده توده هاي سلولي گرد يا بيضوي است كه سيتوپلاسم فراوان رنگ پريده و حاوي چربي دارند. پلاك هاي هيالن نيز اغلب ديده مي شوند. گاهي ممكن است تكوما لوتئينيزه شود كه اغلب در زنان جوانتر اتفاق مي افتد.
درمان آن بستگي به سن بيمار دارد و از يك هيستركتومي كامل شكمي و سالپنگواوفوركتومي دو طرفه در زنان يائسه تا يك سالپنگواوفوركتومي يا سيستكتومي در زناني كه خواهان حفظ باروري هستند متغير است.
شکل 33:تکوما .تومور چند حفره اي و زرد رنگ.
شکل 34:فيبروم .سطح برش يافته جامد ،سفيد ،سفت و کمي ادماتوست.
شکل 35:فيبروم.تومور متشکل از دستجات حاوي سلول هاي دوکي است.
فيبروم
فيبروم، همانند تكوم، از يك توده غير قابل لمس كه به صورت اتفاقي كشف مي شود تا بزرگتر از 20 سانتي متر متغير است. معمولاً يك طرفه ولي مولتي ندولراست. در برش سطحي محكم و سفت و نمايي حلقوي وگل كلمي دارد (شكل 34).در مطالعه ميکروسوپي ،فيبروم ازسلول هاي دوکي شکلي که صفحات کلاژن توليد مي کنند تشکيل شده و اين سلول ها در يک الگوي طوفاني شکل قرار گرفته اند (شکل 35). وجود هيالن و ادم استروما يافته مشخصه آن هستند. سيتوپلاسم سلول هاي تومور ممكن است حاوي مقادير كمي چربي باشند كه باعث مي شود تشخيص آن از تكوم مشكل باشد.
درمان آن مانند تكوم است. در بيماران مبتلا به سندرم ميگز، هيدروتوراكس و آسيت بعد از برداشتن تومور لگني بهبود مي يابند.
آندروبلاستوم و تومورهاي سلول سرتولي- ليديگ
تومور سلول ليديگ
در ظاهر، اين تومور حلقوي، چند حفره اي، جامد، نرم و قرمز تا زرد رنگ است. بزرگ شدن آن معمولاً رخ نمي دهد و اغلب در معاينه تخمدان ها به يك علت ديگر برداشته مي شوند كشف مي گردد. مطالعه ميكروسكوپي نشان دهنده توده هاي متحدالمركز سلول هاي استروئيدي با سيتوپلاسم ائوزينوفيل فراوان است . ممكن است رنگدانه هاي ليپوكروم نيز وجود داشته باشند. جهت طبقه بندي قطعي تومور در دسته نئوپلاسم هاي سلول ليديگ حتماً بايد كريستالوئيدهاي انوزينوفيل Reinke وجود داشته باشند. درمان اين تومور خوش خيم سالپنگواوفوركتومي يك طرفه يا سيستكتومي تخمداني است كه عمل دوم در مواردي انجام مي شود كه بيمار خواهان حفظ باروري باشد.
اپيدميولوژي
سن متوسط بروز آنها 40 سالگي است. در متاآناليزي كه توسط گروه تحقيق كانسر تخمدان انجام شد، مشخص گرديد كه همانند كانسر اپي تليال بدخيم تخمدان، در اين تومورها نيز تعداد بالاي بارداري و زايمان، سابقه شيردادن توسط مادر و مصرف ضد بارداري هاي خوراكي عوامل محافظت كننده بر عليه تومور مي باشند. به نظر مي رسد سابقه نازايي و مصرف داروهاي كمك باروري خطر بوجود آمدن تومورهاي LMP را افزايش مي دهد. هر چند كه آمار در اين مورد ضعيف و متناقض هستند. جهت حل كردن اختلاف نظرها پيرامون ارتباط داروهاي كمك باروري و اين تومورها احتياج به مطالعات آينده نگر كنترل شده است.
علائم باليني
پاتولوژي
تومورهاي موسينوس LMP از انواع سروز بزرگ هستند و قطر متوسط آنها 17 الي 20 سانتي متراست. ندرتاً دو طرفه هستند. آنها با توده هاي كيستيك چند حفره اي مشخص مي شوند كه سطح خارجي آن صاف بوده و فضاهايي از برآمدگي ها و صخامت هاي جامد در سطح داخلي وجود دارد (شكل38). در مطالعه ميكروسكوپي لايه اپي تليال كيست ها حاوي سلول هاي استوانه اي بلند مترشحه ي موسين است كه به اپي تليوم اندوسرويكس يا روده شباهت دارد. سلول هاي اپي تليوم مطبق ممكن است هسته هاي آتيپيك و هيپركروماتيك داشته باشند و اشكال متيوزي در آنها به چشم بخورد ولي تهاجم به استرتوما ندارند (شكل 39). بيش از 0/080 بيماران مبتلا به مراحل پيشرفته علايم سندرم پسودوميكزوم پريتوان را نشان مي دهند كه امروزه به نظر مي رسد ثانويه به يك تومور موسينوس آپانديس ايجاد شود. بنابراين در صورت وجود پسودوميكزوم پريتوان بايد بدون توجه به نماي ظاهري آپانديس، آپاندكتومي انجام شود.
برخي از تومورهاي پيشرفته LMP (5 تا0/010) كه در مرحله II يا بالاتر هستند عود مي كنند ورفتار تهاجمي مانند كانسرهاي تخمدان دارند، در حاليكه باقي آنها بسيار آرام بوده و مانند تومورهاي خوش خيم تخمدان به نظر مي رسند Seidman و Kurman اخيراً طبقه بندي تومورهاي تخمدان به خصوص نوع سروز و موسينوس را مورد بازنگري قرار دادند. نماهاي بافت شناسي خاصي در تومورهاي حد واسط سروز مشخص شده كه به نظر مي رسد عامل پيشگويي كننده پيش آگهي تومور باشد. اين محققان عقيده دارند كه تومورهاي LMP عملاً يك گروه هتروژن از تومورها هستند كه هم از لحاظ بافت شناسي و هم باليني مي توان آن را به 3 گروه تقسيم كرد:
* كارسينوم سروز ميكروپاپيلاري
* تومور حد واسط سروز با كاشته هاي غير مهاجم
* تومور حد واسط سروز با كاشته هاي مهاجم
در هر مرحله از بيماري، پيش آگهي و ميزان بقاي 5 ساله بيماران مبتلا به تومورهاي LMP اپي تليان تخمدان بسيار بهتر از انواع تخمدان تومورهاي اپي تليال است. در يك بازنگري مقالات كه توسط تعداد زيادي از محققين صورت گرفت، ميزان بقاي بيش از 95 درصد جهت بيماران مبتلا به مرحله I تومورهاي LMP تخمدان تخمين زده است. علاوه بر آن، Trimble و Kurman دريافتند كه اكثريت بيماران مبتلا به تومورهاي LMP عملاً در طي دوران بيماري فوت مي شوند نه به علت بيماري، چراكه كارسينوم مهاجم تنها در 0/8 0/0(8 نفراز 953 بيمار)كه تحت يك پيگيري 7 ساله قرار گرفتند ايجاد شد. ساير بيماران در اثر رادياسيون يا عوارض همراه با شيمي درماني فوت شدند. با استفاده از طبقه بندي جديد تومورهاي LMP، بيماران مبتلا به نوع ميكروپاپيلري سروز كارسينوما، ميزان بقاي 5 تا 10 ساله اي حدود 0/081 و 0/071 دارند. اين ميزان در بيماران مبتلا به تومور حد واسط سروز بدون كاشته هاي مهاجم (تومور سروز با پروليفراسيون آتيپيك) بيش از 0/098 است. ولي در تومور حد واسط سروز همراه با كاشته هاي مهاجم اين ميزان بقا به 0/034 كاهش
مي يابد. بنابراين انواع تومورهاي سروز با پروليفراسيون آتيپك و تومورهاي حد واسط سروز بدون كاشته هاي مهاجم سير باليني بسيار خوش خيمي دارند. كارسينوم سروز ميكروپاپيلري تمايل به عود ديررس دارد. در نهايت، تومور حد واسط سروز با كاشته هاي مهاجم از سير باليني و ميزان بقاي معادل با كارسينوم مهاجم اپي تليال اوليه تخمدان برخوردار است.
كارسينوم سروز ميكروپاپيلاري با ميكروپاپي هاي ظريف و بلند مشخص مي شود كه به مقدار اندكي از طريق ساختمان هاي پاپيلري ضخيم ترو مركزي تر آن بافت فيبروواسكولار دريافت مي كنند (شكل40). سلول ها گرد و متحدالشكل بوده و آتيپي هسته در آنها حداقل است و حاوي سيتوپلاسم اندكي هستند. فعاليت ميتوزي را در برخي از موارد از 1تا 3 عدد در 10 زمينه با قدرت بزرگ نمايي بالامي توان مشاهده كرد.
كاشته هاي داخل پريتوان همراه با كارسينوم سروز ميكروپاپيلري اغلب مهاجم هستند. تشخيص افتراقي بين تومورهاي حد واسط سروز با يا بدون كاشته هاي مهاجم ممكن است دشوار باشد. كاشته هاي غير مهاجم معمولاً اجزاي اپي تليال محدودي دارند كه توسط سلول هاي دوكي شكل فعالي احاطه شده كه به طور نامحسوس شبكه اپي تليال مشبك و سلول هاي استروما نيز در لابه لاي آن به چشم مي خورد (شكل41). از طريق ديگر، كاشته هاي مهاجم معمولاً اجزاء اپي تليال بيشتري دارند و پروليفراسيون مختلط اپي تليال باعث تشكيل ميكروپاپي هاي متعدد و آشيانه هاي گرد كوچكي مي شود كه رشد تخريبي و نافذ دارند (شكل 42). گاهي، يك تومور با كاشته هاي مهاجم هيچ گونه شواهدي دال بر تهاجم دو تومور اوليه را نشان نمي دهد. اين نوع تومورها را بايد به عنوان يك تومور حد واسط همزمان با يك كارسينوم سروز خارج تخمداني (پريتواني) در نظر گرفت و بر طبق همين شرايط درمان نمود.
درمان
در بيماران جوانتر كه بيماري در مرحله اوليه تشخيص داده شده و تمايل به حفظ باروري دارند، جراحي محافظه كارانه به حفظ رحم و تخمدان مقابل و در بعضي بيماران همان تخمدان حاوي تومور (تنها برداشتن كيست انجام مي شود) مي تواند درمان مناسبي باشد. مشورت با يك انكولوژيست زنان و يك پاتولوژيست مي تواند بيماراني را كه كانديد مناسبي جهت درمان محافظه كارانه هستند مشخص كند. در مطالعات متعددي،چه ازنوع آينده نگر و چه توصيفي نتايج عالي با درمان محافظه كارانه هستند مشخص كند. در مطالعات متعددي، چه از نوع آينده نگر چه توصيفي نتايج عالي با درمان محافظه كارانه چنين بيماراني گزارش شده است. (تعداد بيماران =147). كمتر از 0/010(10/147) از موارد گرارش شده بيماري راجعه داشتند. علمي بودن انجام يك سيستكتومي براي تومور LMP تخمدان در مراحل اوليه و حفظ بافت باقيمانده تخمدان مورد قبول اكثر متخصصين است، ولي آمار در اين مورد اكثراً از نوع مشاهده اي و توصيفي (4/35 مورد عود).
تومورهاي LMP تخمدان در طي حاملگي نيز مشاهده شده اند. درمان محافظه كارانه معمولاً در اين موارد انتخابي است.
درمان پس از عمل جراحي
شكل 40:کارسينوم سروز ميکروپاپيلاري .در ايت کارسينوم سروز کاملاً بدخيم ،رشته هاي سلول هاي نئو پلاستيک که از پرزهاي ضخيم فيبروز منشأ گرفته اند شبيه به سر عروس دريايي هستند.
- شكل 41:کاشته هاي غير مهاجم در يک تومور حد واسط سروز.يک تجمع حلقوي از تومور با بافت فيبري -چربي احاطه شده که فاقد هر گونه واکنش استرومايي است .آشيانه هاي سلولي به شدت کلسيفيه شده اند.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،جلد دو
/ج
مقالات مرتبط
تازه های مقالات
ارسال نظر
در ارسال نظر شما خطایی رخ داده است
کاربر گرامی، ضمن تشکر از شما نظر شما با موفقیت ثبت گردید. و پس از تائید در فهرست نظرات نمایش داده می شود
نام :
ایمیل :
نظرات کاربران
{{Fullname}} {{Creationdate}}
{{Body}}