چگونگي سقط هاي القا شده

سقط القاء شده
 

Induced Abortion
ساليانه درحدود 1/4 ميليون سقط در ايالات متحده انجام مي شود،درحالي كه 20 تا 30 ميليون سقط قانوني در طي سال درسراسر جهان به وقوع پيوسته و مطابق گزارشات 10 تا 20 ميليون ديگر نيز بطور غير قانوني انجام مي شود.صرفنظر از در دسترس بودن روشهاي جلوگيري ازبارداري،درحدود نيمي از 60 ميليون حاملگي كه درطي يك سال اتفاق مي افتند ناخواسته اند.درحدود نيمي از اين حاملگي ها به سقط القاء شده ختم مي شوند.اين ميزان از 1980 نسبتاً ثابت بوده است. بيماري كه مشخصاً در جستجوي سقط بر مي آيد،جوان،سفيد پوست،غيرمزدوج و فقيراست.

قانوني كردن سقط
 

از زمان تصميم دادگاه عالي مبني بر قانوني كردن سقط در 1973،صدها قانون اساسي و ايالتي،پيشنهاد يا تصويب شده اند كه اين مقوله را به پرمرافعه ترين و پرتبليغات ترين مقوله درزمينه پزشكي مبدل ساخته اند.بسياري ازاين قوانين به دستور دادگاه مقررشده اند،لذا قابل اجراء نمي باشند. آنها احكام بحث انگيز مختلفي را مطرح مي كنند:شروطي براي اثبات قابليت زنده ماندن قبل ازختم حاملگي،اطلاع به والدين يا همسر،دوره هاي انتظاراجباري،مشاوره شفاهي اجباري،عدم پذيرش پشتوانه اجتماعي،عدم پذيرش بيت المال براي مشاوره،و شروطي برعليه بعضي روشهاي خاص سقط.قوانين بعضي ايالتها اين اعمال را جرم قلمداد مي كنند و انجام بعضي سقطهاي خاص را جرم قانوني توسط انجام دهنده سقط مي دانند.30 ايلات اطلاع يا رضايت والدين را اجباري كرده اند. 9 دادگاه ايالتي مانع ازاين قوانين مي شوند. سي و چهار ايالت سقط را براي زنان كم درآمد قدغن كرده و 12 ايالت اين قوانين را مسدود نموده اند.

قبل ازRoe V Wade
 

قبل ازقرون نوزدهم،اغلب ايالتها قوانين خاصي براي سقط نداشتند.شروط قانون عمومي انگلستان دراولويت بود و زنان حق داشتند كه حاملگي را قبل از قابليت زنده ماندن جنين ختم كنند.با شروع يكي از قوانين ايالت كانكتي كات كه در 1829 با قانون ديگري در نيويورك دنبال شد،20 سال بعد ازآن شاهد تصويب يك سري قوانين بودند كه سقط را محدود مي كردند، انجام دهندگان آن را مجازات مي كردند، و در بعضي موارد خود زن مورد سقط را نيز مجازات مي نمودند.اولين قانون فدرال در خصوص اين موضوع قانون معروف سال 1873 كامستاك بود كه يك مامورخاص پستخانه را مجاز مي ساخت كه نامه هاي مربوط به سقط يا جلوگيري از بارداري را به منظور جلوگيري ازجريان موارد وقيح باز كند.ازسال 1900 تا 1960، بسياري از موارد سقط توسط قانون ممنوع شدند. با وجود اين،گزارش كينسي حاكي از آن است كه از هر 10 مورد حاملگي قبل از ازدواج، 9 مورد بطورانتخابي سقط مي شدند. نظرات مردم و پزشكان بواسطه گزارشهاي اعلام خطركننده از موارد روز افزون سقط غيرايمن غير قانوني شروع به شكل گيري كردند.درسال 1965، 265 مورد مرگ بعلت سقطهاي غيرقانوني بوقوع پيوستند. 20% مشكلات حاملگي در نيويورك و كاليفرنيا بعلت سقط بودند.يك سري از تصميمات دادگاه عالي افزايش در حقوق زنان تصويب كردند و حق خودمختاري آنان را در اين فرايند به رسميت شناختند.هيچ تصميمي مهمتر از گريزولد و كانكتي كات نبود كه درسال965 مطابق قانون اساسي حق زنان را براي پنهان سازي برقرار ساخت.

Roe V Wade
 

درپاسخ به پشتيباني فراوان سياسي براي سقط،Roe V Wade نقطه اوج كار كنسرسيوم وسيعي ازافراد و گروههايي بود كه جمعاً يك استراتژي براي لغو كردن قوانين سقط طرح ريزي كردند.درسال 1969،طرفداران حقوق سقط،كنفرانسي بر پاكردند تا اهداف خود را رسمي سازند و سازمان ملي براي لغو قوانين سقط (NARAL) را تشكيل دادند.وكلاي اين جنبش متعهد به دستيابي متفق القول به حقوق خاص،درزماني بودند كه ايالتها بتدريج قوانين مناسب را آزاد مي كردند. دو وكيل يعني لينداكافي و ساراودينگتون در تگزاس با Norma McCorvey ملاقات كردند.او پيشخدمتي بود كه مايل به سقط جنين بود ولي توسط قانون ازآن منع مي شد.او بنام Jane Roe مدعي دعوي شد. اگرچه حكم براي سقط مك كوروي خيلي ديرصادر شد،پرونده او در دادگاه عالي با موفقيت مورد بحث قرار گرفتن و بسرعت موجب تصميمي مبني بر تصويب حق يك زن براي طلب كردن سقط شد.
درسال 1973،درنظريه اي كه توسط فرد منصوب دادگاه عالي نيكسون يعني هري بلك مام نوشته شده است،دادگاه تصويب كرد كه يك زن در طي سه ماهه اول و دوم بارداري حق اقدام به سقط القاء شده را دارد.اين ايمني نحوه عمل و حق اساسي زنان براي رها بودن از قوانين ايالتي مربوط به تصميم گيريهاي پزشكي در مورد آنان درسه ماهه اول حاملگي را ذكر كرد. بلك مام كه ازطرف اكثريت مي نوشت از كنار سوال قابليت زنده ماندن جنين گذشت و خصوصاً ذكركرد كه محققين در بسياري از مراكز آموزشي نتوانسته اند اين مقوله را حل كنند.لذا او احساس كرد كه داده نيز مجبور نيست اين مقوله را حل كند.اززمان اين حكم،ايالتها كنترل فراواني را مجدداً بدست آوردند و محدوديت هاي جدي بر خدمات سقط وضع شدند.اصلاحيه Hyde در 1976 استفاده از بيت المال براي سقط را ممنوع كرد، مگر در مواردي كه زندگي مادر در خطرباشد.از آن زمان تاكنون، تخمين زده مي شود كه تا يك سوم دريافت كنندگان حقوق بيكاري بعلت فقدان سرمايه قادر به دستيابي به سقط نيستند.

تعيين قابليت زنده ماندن
مطابق تعريفي بي قاعده، قابليت زنده ماندن توانايي جنين است براي زنده ماندن در محيط خارج رحم با يا بدون حمايت و پشتيباني،تعدادي ازتصميمات اختصاصي دادگاه عالي با اين مقوله سروكار داشتند.درسال 1989 درمحكمه وبستر برعليه سرويسهاي خدمات بهداشتي توليد مثل، دادگاه ادخواست ايالت ميسوري براي آزمايش قابل زنده ماندن پس از هفته 20 حامملگي و قبل از سقط را تاييد كرد.با وجود اين ،قبل ازهفته 28 حاملگي آزمايش قابل اعتماد مقبول از لحاظ پرشكي براي اين منظور وجود ندارد. درمقدمه اين قانون ذكرشده است كه زندگي با لقاح شروع مي شود و جنين متولد نشده از همان حقوق اساسي برخوردار است كه ساير افراد دارند. در 1992 در يك مباحثه تصميم گيري بعلت شمول دوره هاي انتظار اجباري،فرآينده هاي موافقت نامه اي مفصل،و قوانين حفظ اسناد سوابق پزشكي، سازمان برنامه ريزي والدين در محكمه اي بر عليه Casey سعي كرد عللي براي گوناگوني قابليت زنده ماندن درموارد مختلف ذكركند و شرح داد كه بعضي جنين ها هرگز قابليت زنده ماندن نمي يابند(انسفال ها).درمحكمه كلوتي بر عليه فرانكلين،دادگاه قانوني ايالتي پنسيلوانيا را كه پزشكان را مجبور مي ساخت در بعضي شرايط پزشكي خاص از دستورات بخصوصي پيروي كند،نقض كرد و قضاوت پزشك را مهم و واجب الحرمت دانست.
 

رضايت والدين
 

رضايت والدين درمورد به ترم رساندن حاملگي،جستجوي راههاي جلوگيري،يا تحت درمان قرارگرفتن براي شرايط گوناگوني ازحمله بيماريهاي منتقل شونده از راه جنسي ضرورت ندارد. طي دو تصميم گرفته شده در1991،دادگاه عالي تصويب كرد كه داشتن قوانيني براي مطلع ساختن والدين درموارد سقط،مشروع و شايسته است.اين شروط اغلب شامل دوره هاي انتظارو شرايط نسبتاً محدودي براي مجاري قضايي مي شوند.تحقيقات جامعه شناسي نشان مي دهند كه بيشترافراد صغير والدينشان را درتصميم گيري براي سقط سهيم مي كنند.با اين حال اين قوانين تمايل شوم جديدي را ترويج داده اند:افراد صغيري كه در زمانهاي ديرتري از حاملگي اقدام به سقط مي كنند و اغلب مسافت زيادي را به سوي ايالاتي كه چنين قوانيني ندارند سفرمي كنند.

ديلاتاسيون بدون عيب و بيرون كشيدن جنين
 

واژه ي«سقط با تولد نسبي» كه اخيراً باب شده است به معناي زايمان واژينال نسبي يك جنين زنده قبل از كشتن جنين و تكميل زايمان است.اين توصيف چنان وسيع است كه به گواهي قانون و متخصصين زنان در حقيقت تمام روشهاي سقط سه ماهه دوم از جمله ديلاتاسيون و بيرون كشيدن جنين و القاء زايمان را در بر مي گيرد.قوانين در 19 ايالت اين روشها را ممنوع كرده اند و تنها درهشت ايالت اين روشها قابل اجراء مي باشند.رئيس جمهورآمريكا كلينتون در اولين سوگند خود به دو لايحه قانوني راي داد كه چنين سقطهايي را ممنوع مي ساختند.

انجام دهندگان
 

انجام دهندگان سقطهاي القاء شده انتخابي، عموماً متخصصين زنان و زايمان هستند. با وجود اين،بسياري مطالعات ايمني اجازه به افراد گوناگوني ازرشته هاي مختلف،
هم پزشكي و هم پرستاري،را درانجام اين روشها نشان داده اند.عوامل گوناگوني در طي سالها بر تعداد انجام دهندگان سقط تاثير گذاشته اند.سقط تنها روند شايع جراحي انتخابي در دوره تخصصي زنان و زايمان است.بدين ترتيب از متخصصين زنان داراي بورد تخصصي واقعاً معدودي صلاحيت انجام آن را دارند.افزايش خشونت قوانين برعليه انجام دهندگان سقط و كلينيك هاي آنان تمايل انجام دهندگان را در انجام خدمات سقط كاهش داده و تعداد انجام دهندگاني كه به انجام سقط ادامه مي دهند كم شده است.دراغلب موارد با جمعيت مسن تري از پزشكان روبرو هستيم كه پس از توجه به زن جواني كه از عوارض سقط غير قانوني رنج كشيده يا فوت شده است، مرتكب سقط قانوني ايمن مي شوند.فقدان انجام دهندگان سقط با اين حقيقت قطعيت مي يابد كه 80% از ايالات در ايالات متحده خدمات سقط ندارند.

مشاوره سقط
 

براي بعضي بيماران تصميم به انجام سقط آسان است ولي براي سايرين وقت زيادي مي گيرد.مشاوره قبل از جراحي براي سقط بايد شامل توضيح تمام انتخابها در خصوص حاملگي باشد.مهم است كه به بيماران يادآوري شود كه چارچوب اخلاقي فعلي آنان ممكن است هميشه با نقطه نظرات آينده شان سازگارنباشد.بحث بر روند تصميم گيري و سيستم پشتيباني بيماران تاكيد داشته باشد.اطمينان يافتن از اينكه بيمار به اجبار رام اين تصميم نشده باشد،اهميت بسزايي دارد.درجلسات مشاوره بايد اطلاعات پزشكي ارائه شوند،سوابق پزشكي مربوطه بررسي شوند و در خصوص اعمال جراحي قبلي صحبت شود. بيماران بايد از خطرات اين عمل آگاه شوند و روشن نمودن كامل اطلاعات بايد شامل توضيح خطرات ادامه حاملگي نيزباشد. اگر بيماري در طي فرايند سقط رضايت به ادامه آن را پس بخواهد،قبل ازادامه سقط بايد رضايت شفاهي يا كتبي مجدداً گرفته شود.درمشاورات قبل از عمل بايد همچنين موضوعات جلوگيري از بارداري در آينده و پيشگيري در مقابل بيماري هاي منتقل شونده ازراه جنسي شرح و بسط داده شوند.

مقولات اخلاقي در سقط القاء شده
 

بحث عمومي درخصوص سقط با پيشرفت هاي سريع درفن آوري علمي رشد فزاينده اي يافته است و اعتقاد عمومي افراد و گروههايي كه خشم و ناراحتي شان متوجه انجام دهندگان سقط است بر لزوم اعمال و پيشنهادات حاد و شديد در جهت دستيابي به اهداف ذكرشده و از بين بردن دسترسي به سقط قانوني است.
اخلال گرايان زيستي عقيده دارند كه سونوگرافي با تصاويردقيقي كه فراهم مي كند همراه با پيشرفت درفن آوري نوزادي كه شانس بقاء جنين درمراحل زودرس حاملگي را بهبود بخشيده اند،درتصوركلي كه جنين،يك فرد مستحق حفاظت از طريق قانون است سهيم بوده اند.كمبود كودكان به فرزندي پذيرفته شده و افزايش پيشرونده عقيمي نيزتوسط سايرين بعنوان عامل انگيزنده دروضعيت و نظر افراد معتقد به اعمال حاد و شديد عليه سقط ذكرشده اند. پيشرفتهاي علمي درزمينه هاي استفاده از بافتهاي جنين،فن آوري هاي كمك به توليد مثل و روشهاي احياء انتخابي ناسازگاري موجود بين جايگاههاي قانوني،اخلاقي/ وجداني،ومذهبي درخصوص سقط را روشن كرده اند.اگرچه اطلاعات دراين زمينه اندك مي باشند،بعضي از زوجها از سقط بعنوان روش انتخاب جنسيت فرزند استفاده مي كنند.محققين دربرپا ساختن چارچوبي كه استعمال مقبول اين فن آوري ها را مجاز كرده اند،درعين حال استفاده به اصطلاح «صرفاً انتخابي» يا «جهت جلوگيري از بارداري» از سقط را كه بسياري به آن معترض اند،به مشكل برخورده اند.

انديكاسيونهاي سقط
 

انديكاسيونهاي پزشكي
 

همراه با پيشرفت در مراقبتهاي پره ناتال، انديكاسيونهاي پزشكي سقط محدود شده اند. بسياري ازمتخصصين مراقبتهاي پره ناتال و مشاوره دهندگان درمورد سقط ترجيح مي دهند كه خطرات را بطورآماري در معرض ديد بيمار قراردهند و تصميم نهايي را برعهده بيماربگذارند و خود سقط را توصيه نمي كنند.سقط القاء شده عموماً ايمن تراز پيشبرد حاملگي به ترم است.درحدود سالهاي 1980 تخمين زده مي شد كه مرگ و مير مادران بواسطه سقط سه ماهه اول تا هفت برابركاسته شد،و اطلاعات اخير دال بر آنند كه ممكن است از اين هم بي خطرتر باشد،درنتيجه هرگونه توضيحي در مورد خطرات بايد درمنظر بيمار قرار داده شود(جدول 2).بيماريهاي مادر كه مي توانند تحت عنوان انديكاسيونهاي طبي درنظر گرتفه شوند شامل نارسايي كليه،رتينوپاتي ديابتي،بيماري گلبول داسي شكل،بيماري قلبي،نئوپلازي،بيماريهاي اتوايميون، وبيماري رواني مي باشند.بيماري هاي قلبي كه مي توانند منجر به به مرگ و مير شوند شامل تنگي شديد ميترال،كوآركتاسيون آئورت با درگيري عروقي،تترالوژي فالوت اصلاح نشده،تنگي آئورت،انفاركتوس ميوكارد قبلي،انفاركتوس ميوكارد در طي حاملگي،دريچه هاي مصنوعي قلبي و سندرم مارفان با درگيري آئورت هستند. يك بيماري قلبي با مرگ و مير بالقوه بيشتر سندرم آيزن منگرهمراه با فشارخون شريان ريوي است.سايرانديكاسيونهاي طبي سقط عبارتند از عفونتهاي داخل رحمي و پارگي نارس پرده قبل ازترم،به هيچ زني كه خطرات موجود را درك مي كند،نبايد بطور قاطع دستوربه انجام سقط داد.ضرورت دارد كه مشاوره دراين زمينه جهت دهنده نباشد.

انديكاسيونهاي جنيني
 

تشخيص قبل ازتولد پيشرفت كرده است، ولي بيشتربيماريهاي تشخيص داده شده راه واقعي درماني بجزسقط ندارند. انديكاسيونهاي جنيني براي سقط القاء شده شامل وضعيتهاي آناتوميك مغاير با زندگي (مانند آننسفالي) و اختلالات مادرزادي اصلي (مانند قلب چپ هيپوپلاستيك) مي شوند.(جدول 3).هنگامي كه بيماري در زماني تشخيص داده مي شود كه انجام سقط امكان پذيراست،50 تا 80% بيماران سقط را انتخاب كردند،اگرچه حتي بيماريهاي شديد قلبي بطور تئوريك مي توانند با پيوند قلب درمان شوند.انجام دهندگان معدودي درسطح كشور سقط را سه ماهه سوم در حدود 32 تا 34 هفتگي انجام مي دهند. بحث شديدي درخصوص آنچه امروزه مراقبت استاندارد را تشكيل مي دهد وجود دارد و نيز درخصوص اينكه آيا مشاوره مناسب درمورد اين بيماريها بايد شامل پيشنهاد ارجاع به اين امكانات باشد يا خير.

جدول 2.ميزان كشندگي براي سقط القاء شده و حاملگي برحسب مورد
 

كورتاژ مكشي    12   هفته        0/05 ديلاتاسيون و تخليه 15-13 هفتهa    2 ديلاتاسيون و تخليه 20-16 هفته  6/5 ديلاتاسيون و تخليه       21 هفته   11/9 مرگ ومير كلي مادران                20-10

a.مرگ درهر 100000سقط القاء شده. b. مرگ هاي مادري در هر 100000تولد زنده

سقط با جراحي
 

آمادگي قبل ازعمل براي اكثر زنان پس از گرفتن شرح حال و رضايت نامه نسبتاً ساده است.حاملگي ارزيابي مي شود تا معلوم شود كه آيا سن حاملگي با محدوده سني آن مركز مطابقت دارد يا خير؛ارزيابي همچنين شامل رؤيت كافي سرويكس،لمس رحم، آزمايش ازلحاظ عفونت و تعيين روش مناسب بيحسي موضعي يا بيهوشي عمومي است.بررسيهاي آزمايشگاهي بايد شامل تعيين هموگلوبين يا هماتوكريت و مشخص كردن وضعيت Rh بيمارباشد.بعضي پزشكان ازلحاظ كلاميديا تراكوماتيس و نيسريا گنوره آ نيزآزمايش درخواست مي كنند،ولي هزينه ها معمولاً مانع آزمايشات اضافي براي سيفليس،ايدز،و يا هپاتيت مي شوند،اگرچه اين افراد بوضوح يك جمعيت درمعرض خطر از لحاظ اين موارد مي باشند.تستهاي غربالگري پاپ اسميردر پروتكل هاي معمول توصيه شده اند ولي براي سقط ضروري نيستند.

جدول 3.جنينهاي ناهنجار
 

غیر قابل زنده ماندن*	قابل زنده ماندن
قلب چپ هیپوپلاستیک         تریزومی 13  تریزومی 18 آژنزی کلیه دیسپلازی تاناتوفوریک هولوپروزنسفالی آلوبار هیدرآننسفالی	سندرم داون اسپاینا بیفیدا هیدروسفالی /سندرم دندی و اکر هرنی دیافراگماتیک اکندروپلازی اغلب ناهنجاری های قلبی شکاف   لب/کام هیدرونفروز پاچنبری یا سایر بدشکلی های اندام هیگروم کیستیک آترزی /فیستول مری آترزی دئودنوم امفالوسل

جنين غيرقابل زنده ماندن جنيني است كه مرگ آن يك نتيجه تقريباً قطعي است،يا فقدان ظرفيت رشدي شناختي درآن تقريباً قطعي مي باشد.
اولتراسونوگرافي درستي سن حاملگي را اثبات مي كند و همچنين تعداد جنين ها، محل قرار گيري جفت و وجود آنومالي هاي رحمي و فيبروئيدها را مشخص ساخته، نيز غربالگري توده هاي غيرقابل لمس تخمداني را بعمل مي آورد.مطالعات وسيع آناتوميک جنيني معمولاً به بيماراني كه مايل به ادامه ي حاملگي هستند محدود مي شوند. ازسونوگرافي مي توان براي راهنمايي انجام عمل سقط وبراي تاييد كامل بودن تخليه بافتي استفاده كرد.
بيحسي براي روشهاي سقط سه ماهه اول يا اوايل سه ماهه دوم معمولاً انفيلتراسيون موضعي پاراسرويكال با ليدوكائين(گزيلوكائين) 1% يا كلروپروكائين (نزاكائين) است.آمادگي قبل ازعمل مي تواند شامل استامينوفن يا يك داروي ضد التهابي غير استروئيدي (NSAID) باشد.آرامبخشي در حالت هوشياري را مي توان با دادن ميدازولام (Versed) با دوزهاي 2/5 تا 5 ميلي ليترايجاد كرد كه براحتي با فلومازنيل (Romazicon) قابل برگشت است. ناركوتيكهاي سريع الاثر نيز گاهي مورد استفاده قرار مي گيرد.

ديلاتاسيون سرويكس
 

ديلاتاسيون سرويكس با اعمال زور زياد مي تواند موجب پارگي،آسيب،يا نارسايي دايمي سرويكس شود كه همه اين موارد با فن آوري هاي نوين فوق العاده نادرند. روشهاي سقط براي اوايل سه ماهه اول اغلب براي بيمار چندزا نياز به ديلاتاسيون ندارند و براي بيمار با حاملگي اول نياز به ديلاتوسيون كمي دارند.براي اعمال مورد انجام در قبل ازهفته 9 تا 12 از آخرين دوره قاعدگي(LMP)،ديلاتاسيون با استفاده پيشرونده ازگشاد كننده هاي سرويكس انجام مي شود:ازگشاد كننده هاي نوع Pratt وگشاد كننده هاي پلاستيكي Denniston به ترتيب استفاده مي شود تا كانال سرويكس بزرگ شود.پس ازاين سن حاملگي،وسايل كمكي طبي يا مكانيكي براي ديلاتاسيون بسيار كمك كننده اند.چيزي كه شايعتر از همه بكار گرفته مي شود جلبك دريايي لامينارياجاپونيكا است كه طي 3 تا 24 ساعت منبسط مي شود و ديلاتاسيون را افزايش مي دهد.كاربرد موفقيت آميزافزايش تعداد لاميناريا مي تواند مؤثر باشد و براي بيش از 24 ساعت مورد استفاده قرارگيرد.هنگامي كه گشاد كننده ها كار گذشته مي شوند،ضروري است كه بيماربداند كه فرآيند سقط بايد تكميل شود.
عدم موفقيت در ديلاتاسيون سرويكس نادر است،ولي اگردهانه آن به حدي تنگ باشد كه اجازه ورود حتي يك گشاد كننده شماره 3 را ندهد،استفاده قبل ازعمل از ميزوپروستول (Cytotec)،ميكروگرم داخل واژن،مي تواند كمك كننده باشد و همچنين مي توان صبركرد تا حاملگي پيشرفت كند.

سقط سه ماهه اول
 

سقط هي زودرس تقريباً منحصراً بوسيله كورتاژمكشي انجام مي شوند.زودرس ترين سقطهاي با جراحي در3 تا 5 هفته پس از LMP انجام مي شوند.دربعضي مراكز، سقط زودرس قبل از رؤيت سونوگرافيك ساك حاملگي انجام مي شود،ولي اغلب سقطهاي زودرس پس از تاييد ماهيت داخل رحمي حاملگي به انجام مي رسند.قبل از رؤيت ساك در سونوگرافي واژينال،تيتر سرمي گنادوتروپين جفتي انساني (hCG) بيش از1500 واحد بين المللي در ميلي ليتر پيشنهاد كننده حاملگي نابجا است.گرفتن لب قدامي با يك تناكولوم تك دندانه سرويكس را تثبيت مي كند،و داروي بيحسي موضعي بصورت زير مخاطي در ناحيه پاراسرويكال انفيلتره مي شود.سرويكس متناسب با طول مدت حاملگي و سوراخ لوله مورد نيازديلاته مي شود.براي يك حاملگي 7 تا 9 هفته پس ازLMP،لوله هايي به عرض 5 تا 9 ميلي متر مورد استفاده قرار مي گيرند كه مي توانند لوله هاي نرم و
انعطاف پذيريا سخت،مستقيم يا خميده باشند.ازميله هاي اكتشاف عمق رحم بايد اجتناب كرد،چرا كه شيوع پارگي رحم را افزايش مي دهند و عمق رحم را مي توان با وسايل ديگري ارزيابي كرد.تخليه واقعي بوسيله ساكشن انجام مي شود كه بوسيله يك سرنگ قفل شونده يا يك دستگاه آسپيراتور بافشار60 تا 70 ميلي مترجيوه ايجاد مي شود.كامل شدن عمل،با ظهورحبابهايي در لوله ساكشن و صداي مشخصه پرخورد كاتتر با ديواره ي برهنه شده رحم تاييد مي شود.شستن ويلي ها و مشاهده آنها در نور زمينه مي تواند ميزان رؤيت بافت را افزايش دهد.تاييد بصري بافت بايد قبل ازاينكه بيمارمركز درماني را ترك كند انجام شود.بررسي بافت شناسي محصولات حاملگي مي تواند موارد نادرحاملگي مول را شناسايي كند.در موارد ناهنجاريهاي شناخته شده جنين،اين موضوع حتي اهميت بيشتري دارد.ازدست دادن خون بسيار اندك و در بيشترموارد بين 15 تا 50 ميلي ليتر است.

سقط سه ماهه دوم
 

ديلاتاسيون و تخليه (D&E) شايعترين و ايمن ترين روش سقط سه ماهه دوم است. اين عمل نيازمند ديلاتاسيون اضافي سرويكس(2تا3 سانتي متر) است،و بخشي از تخليه بايد با استفاده از فورسپس انجام شود.براي ايمني بيشتر،فورسپس براي دستكاري بخش تحتاني رحم بكار گرفته مي شود.استفاده هرازگاهي از عوامل منقبض كننده رحمي توانايي حصول محصولات حاملگي را افزايش مي دهد.از دست دادن خون با اين عمل معمولاً در محدوده 100 تا 300 ميلي ليتراست. چهار واحد وازوپرسين در زمان بلوك پاراسرويكال بطور چشمگيري خونريزي را كاهش مي دهد.

سقط هاي القاء شده با سالين و پروستاگلاندين
 

پس از هفته 16 حاملگي،سقط مي تواند با تزريق داخل رحمي داروهاي سقط كننده انجام شود.محلولهاي متعددي از جلمه گلوكز،سالين،اوره هيپرتونيك يا منقبض كننده هاي رحمي همچون پروستاگلاندين ها يا اكسي توسين مورد استفاده قرار گرفته اند.رحم دراين مرحله به القاء با اكسي توسين نسبتاً مقاوم است.مقالات اخير پيشنهاد مي كنند كه اكسي توسين مي تواند به اندازه پروستاگلاندين ها موثر باشد. اگر چه معمولاً دوزهاي بالاتري از اكسي توسين مورد نيازهستند. پروستاگلاندينهايي كه وسيعاً مورد استفاده قرارمي گيرند عبارتند از Dinoprostone) PGE2) به صورت شياف 20 ميلي گرمي و يا 15-methyl-PGF2a( ميكروگرم tromethamin,Carboprost) 83 ميكروگرمي براي تزريق عضلاني.ازآنجا كه سالين و اوره هيپرتونيك هستند،تزريق آنها موجب از بين رفتن جنين مي شود. موارد معدودي از زنده ماندن جنين در موارد القاء با پروستاگلاندين گزارش شده اند.تكنيكهاي القاء ممكن است از لحاظ ارزيابي پس از مرگ ناهنجاريهاي آناتوميك جنيني مزايايي داشته باشند،ولي تقريباً 97% ناهنجاريها پس از D&E نيز قابل ارزيابي مي باشند.تعيين كاريوتيپ قبل ازعمل مي تواند بررسي كروموزومي دقيق را تضمين كند.

مراقبت پس از عمل
 

پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي عليه عفونت، شيوع سرويسيت،سالپنژيت بعد از عمل را كاهش مي دهد،چراكه معمولاً قبل از انجام كشت قابل دسترسي نمي باشد.داكسي سايكلين و اريترومايسين از لحاظ طيف وسيع پوشش شان بسيارخوب هستند،اگر بيمار به اين داروها حساسيت داشته باشد،بسته به دسترسي بيماربراي پيگيري مي توان تجويز مترونيدازول يا آمپي سيلين را در يك دوره كوتاه 3 تا 7 روزه در نظرگرفت.درد بعد ازعمل معمولاً خفيف است و به استامينوفن جواب مي دهد.رژيم درماني ديگر شامل استفاده ازيك NSAID است كه عارضه جانبي ناخواسته پوشاندن تب بعد ازعمل را به همراه دارد.درروزعمل بايد به بيماران Rh منفي ايمونوگلوبولين (Rho( D تجويز شود.درروز عمل مي توان يك وسيله داخل رحمي (IUD) كار گذاشت،اگرچه ميزان بيرون آمدن آن مختصري بالاتر ازحالتي است كه پس ازبرگشت كامل رحم به حالت طبيعي كار گذاشته شود.تزريق هاي مدروكسي پروژسترون استات (Depo-provera) يا ايمپلنت هاي كاشتني لوونورژسترل ( سيستم Norplant) را مي توان ازروز عمل شروع كرد.
با ويزيت بيماريك تا سه هفته پس از عمل ميتوان از برگشت بحال طبيعي بموقع رحم اطمينان حاصل كرد،كامل بودن سقط القاء شده را تاييد كرد،ازلحاظ عوارض ارزيابي بعمل آورد،وضعيت رحمي بيمار را مجدداً ارزيابي كرد،و مراقبتهاي زنان و جلوگيري از حاملگي را ادامه داد.با وجود اين،ميزان رعايت ويزيتهاي بعد ازعمل از طرف بيماران كم است.
سقط هاي طبي مي توانند با كاهش خطر پارگي سرويكس و سوراخ شدن رحم براي بيماران سقط مفيد باشند و همچنين اين امكان را براي بيمار فراهم مي سازند كه بدون يك عمل جراحي تهاجمي تحت سقط قرار گيرند.اين مزيت در مناطقي از كشور كه انجام دهندگان سقط وجود ندارند چشمگيراست.پزشكان گياهي و طب قديم طي قرنها داروهاي سقط كننده گياهي را تجويزكرده اند.با اين حال اين داروها غير مؤثر و خطرناك هستند و حداقل يك زن از تجويز پونه فوت شده است.زنان در سنين باروري بايد خصوصاً درمورد اين تركيبات محتاط باشند.تا سالهاي حوالي 1970 پروستاگلاينها مورد استفاده قرار مي گرفتند و تأثيرشان نيز عالي بود ولي عوارض جانبي استفراغ و اسهال را به همراه داشتند.بعدها آنالوگهاي پروستاگلاندين ها ساخته شدند كه بسياري از آنها ميزان نسبتاً بالايي از موفقيت به همراه داشتند ،ولي عوارض جانبي هنوز شديد بودند و بعضي بيماران باز هم مجبور مي شدند براي تكميل فرايند سقط يا توقف خونريزي تحت عمل سقط جراحي قرار گيرند.

ميف پريستون (RU486)
 

در سال 1988 فرانسوي ها داروي آنتاگونيست پروژسترون، RU486 را جهت استفاده بعنوان يك داروي سقط كننده عرضه كردند كه بعداً ميف پريستون نام گرفت.درابتدا اين دارو به تنهايي بكار گرفته مي شد و بعدها همراه با يك آنالوگ پروستاگلاندين مورد استفاده قرار گرفت. ميف پريستون ميل تركيبي قوي براي گيرنده پروژسترون دارد كه از آن يك داروي ضد پروژسترون مؤثر مي سازند. دوز پروستاگلاندين مورد نيازبه حدي كم است كه عوارض جانبي را به حداقل مي رساند.بسياري از آنالوگهاي پروستاگلاندين بطور موفقيت آميز مورد آزمايش قرار گرفته اند،ولي تنها ميزوپروستول،اگرچه آنهم نه براي اين مصرف باليني،مورد تاييد سازمان غذا و دارو (FDA) در ايالات متحده قرار گرفته است.اصل اساسي اين است كه حمايت پروژسترون در اوايل حاملگي ضروري است و جلوگيري از اين حمايت موجب بيرون رانده شدن محتويات حاملگي مي شود.سقط با استفاده ازميف پريستون در فرانسه،چين،سوئد و انگلستان در دسترس مي باشد و آزمايشات باليني متعددي درايالات متحده نيزصورت گرفته اند.
رژيمهاي درماني بسيارمتفاوتند.درزنان تا روز 49 آبستني، 200تا 600 ميلي گرم ميف پريستون دريك دوز واحد تجويز مي شود كه سپس ،36 تا 60 ساعت بعد، با جم پروست(در ايالات متحده دردسترس نيست)،يك ميلي گرم واژينال، يا سول پروستون (بازهم در ايالات متحده قابل دسترسي نيست)، 250 ميكروگرم عضلاني،دنبال مي شود.ظرف چند ساعت پس از تجويز پروستاگلاندين،بيش از 50% بيماران سقط كرده اند و طي 24 ساعت بعد،بيش از 85% بيماران دچار سقط شده اند،اگرچه خونريزي ممكن است تا 60 روز دوام يابد.ميزان ادامه حامگلي كم است و كمتر از 1% بيماران نياز به كورتاژ بعلت خونريزي پيدا مي كنند.متعاقباً،رژيمهاي درماني مورد مطالعه قرارگرفته اند كه درآنها ميف پريستون با ميزوپروستون دنبال شده كه هم بصورت خوراكي و هم واژينال با دوزهاي 200 تا 800 ميكروگرم تجويز شده است.
گوارش را ايجاد كند.متوتركسات در محدوده 50 تا 150 ميلي گرم نبايد سميت تخمداني ايجاد كند و سميت طويل المدتي در خصوص فعاليت تناسلي ندارد.پروتكل ها پيچيده تر از موارد سقطهاي جراحي هستند و نياز به بررسي بيشتر و ويزيت هاي بيشتر دارند و ميزانهاي شكست درمان نيز بالاترند.
پس از يك شمارش كامل سلولهاي خوني و تستهاي شيميايي خون و كبد دربيماران پس ازروز 63 حاملگي، 50 ميلي گرم بر متر مربع سطح بدن متوتركسات بطور داخل عضلاني تجويز مي شود.سپس ،10 تا 7 روز بعد، 800ميلي گرم ميزوپروستول در واژن داخل مي شود.سونوگرافي پس از خونريزي سنگين تري كه يك تا دو روز بعد انتظارآن مي رود انجام مي شود.عدم موفقيت در تكميل سقط را در اين مرحله مي توان بابكار بردن دوباره ميزوپروستول واژينال درمان كرد.براي بعضي بيماران كامل شدن سقط تا چهارهفته طول مي كشد و 4 تا 6% بيماران نياز به سقط جراحي پيدا خواهند كرد.براي بعضي بيماران كامل شدن سقط تا چهارهفته طول مي كشد و 4 تا 6% بيماران نيازبه سقط جراحي پيدا خواهند كرد.ميزان موفقيت 90 تا 93% است و ميزان عوارض مشابه ميف پريستون مي باشد.سقط طبي درمقايسه با سقط جراحي يك روش كند و نسبتاً غير موثراست و بايد تنها براي يك جمعيت انتخابي نگهداشته شود.امكان دسترسي به يك انجام دهنده ي سقط جراحي براي ايمني اين روش ضروري است.

عوارض سقط
 

روشهاي سقط درايالات متحده فوق العاده ايمن هستند و عوارض شديد تنها دريك درصد بيماران بوجود مي آيند و مرگ دريك در 100000 مورد اتفاق مي افتد.ايمن ترين سقط آنهايي هستند كه در هفته 7 تا 10 پس از LMP انجام مي شوند.ميزان مرگ براي D&E در حدود 7 در 100000 مورد گزارش شده اند.عقيم سازي همزمان، بيماريهاي ازپيش موجود،و بيهوشي عوارض را افزايش مي دهند.مركز كنترل و پيشگيري بيماريها عوارض مهم سقط را خونريزي نيازمند انتقال خون،عفونت با 2 روزيا بيشترتب كه اوج آن حداقل به 40C)104F) برسد،بستري بودن براي 11 روز يا بيشتر،يا جراحي هاي بزرگ ناخواسته ذكرمي كند.سايرعوارض فوري مشتملند بر پارگي حاد سرويكس،عدم موفقيت در ديلاتاسيون سرويكس،عدم موفقيت درحصول بافت،درد بعد از عمل، هماتومتري حاد رحمي،و ندرتاً آمبولي ريوي (جدول 4و5)،عوارض فوري مي توانند شامل تراكم خون پستاني علامت دار، درد متوسط تا شديد،و واكنشهاي آلرژيك به داروها باشند.عوارض ديررسي شامل باقيماندن محصولات حاملگي،عفونتها،و ادامه ي حاملگي هستند.عوارض طويل المدت ترممكن است شامل ضعيف شدن سرويكس،چسبندگيهاي داخل رحمي،يا حساس شدن به Rh باشند.ميزان تمام عوارض فوق العاده كم است.

جدول 4.عوارض سقط و ميزان آنها
 

عارضه	درصد
فوري
عدم موفقیت در دیلاتاسیون سرویکس	1/0
سوراخ شدن	5/0-09/0
هماتومتری حاد	1-1/0
واکنش به بیهوشی ،خفیف /شدید	2/0
پرخونی پستان	5/0
خونریزی (>500میلی لیتر)	9/4-05/0
درد (خفیف،شدید)	5-5/0
واکنش آلرژیک به داروها	05/-0
انتقال خون	6 0/0
تاخیری
باقیماندن محصولات حاملگی	1-5/0
آندومتریت /سالپنژیت	5-1
عفونت	1-5/0
تب گذرا	2
پایدار ماندن HCGمثبت(>3 هفته)	5-5/0
ادامه ی حاملگی	05/0
حاملگی مول پس از سقط	05/0-0- 01/0
طویل المدت
آسیب سرویکس	6/1-1/0
سندرم آشرمن ،کامل /نسبی	3/2-1/0
عقیمی	2-1
بیماری التهابی لگنی مزمن	2-1
عواقب روانی	1-5/0

خونريزي رحمي
 

ميزان خونريزي رحمي (از دست دادن خون بيش از 500 ميلي ليتر)پايين و كمتر از 5% موارد است و نيازبه انتقال خون بينهايت نادراست.آتوني رحم مي تواند با تخليه كامل رحم،استفاده ازتزريق وازوپرسين دربلوك پاراسرويكال(4 واحد يا 0/2ميلي ليتر)،يا استفاده از متيل راگونوين مالئات (0/2 ميلي گرم) خوراكي يا عضلاني پس از عمل كاسته شود.عدم پاسخ به اين درمان را مي توان با كاربوپروست ترومتامين درمان كرد و درصورت ادامه آتومي مي توان درمان را با باد كردن بالون فولي داخل رحم جهت تامپوناد حفره ي رحمي انجام داد.

سوراخ شدن رحم
 

سوراخ شدن رحم در حدود يك در 250 مورد ختم حاملگي اتفاق مي افتد و معمولاً توسط انجام دهنده با مهارت سقط در زمان عمل تشخيص داده مي شود.درسوراخ شدگيهاي فوندوس در سه ماهه اول،تحت نظر گرفتن تنها اقدام مورد نيازاست.اگر ماهيت و وسعت سوراخ شدگي معلوم نباشد يا اگر در حين سوراخ شدن ساكشن مورد استفاده بوده است.بررسي با لاپاروسكوپي ضرورت دارد.درسقطهاي زودرس سه ماهه اول،عمل را مي توان بطورايمني در دست پزشك با تجربه با هدايت سونوگرافيك كاتترها تكميل كرد.سوزاخ شدن درحين D&E عارضه جدي تري است و مقدار خونريزي مي تواند لاپاراتومي را ضرورت بخشد.دارني و همكاران نشان دادند كه 14 از 15 مورد سوراخ شدگي در حين D&E با آسيبهاي مهم اعضاء همراه بودند. اعضاء صدمه ديده شامل رحم،روده و مثانه بودند.مداخله جراحي در صورت ضرورت، نبايد به تأخير افتد.

چسبندگيهاي آندومتر
 

شك به سندرم آشرمن بايد درمورد بيماري كه براي چند دوره پس از سقط قاعدگي نداشته است،ايجاد شود.اين يك عارضه نادر است و با پيشگيري از آندومتريت و اجتناب از كورتاژ تيز پس از تخليه رحم مي توان از وقوع آن جلوگيري كرد.

بافت باقيمانده
 

بررسي محصولات حاملگي در زمان سقط مي تواند بنحو بارزي تعداد موارد باقيماندن بافت را كاهش دهد.گزارش مواردي از باقيماندن خيلي طولاني بافت بطورناقص برداشته شده ديده شده است،ولي در اين موارد بايد احتمال حاملگي جديد را نيز در نظرداشت.پايدارماندن تست حاملگي مثبت مي تواند نشان دهنده محصولات باقيمانده حاملگي باشد ولي ارزيابي دقيق پس از عمل توسط پزشكان آشنا با سيرطبيعي برگشت به حالت اول رحم معمولاً نشان مي دهد كه اين يك فرآيند خود محدود شونده است. برگشت طبيعي تست حاملگي به طول مدت حاملگي درزمان سقط و حساسيت تستهاي HCG مورد استفاده بستگي دارد. سونوگرافي مي تواند كمك كننده باشد،ولي در بسياري ازحاملگي ها مقداري تجمع مايع داخل رحم وجود دارد كه ظرف چند ساعت پس از سقط آشكار مي شود و درحاملگي سه ماهه اول تا چندين روز ناپديد نمي شود. محصولات باقيمانده حاملگي را مي توان به مؤثرترين نحو با اسپيراسيون آندومتر(با پيپتهاي ساكشن 3 تا 5 ميلي متر) درمان كرد كه براي درمان هماتومتري نيز مفيد است و مي تواند از لحاظ بافتهاي باقيمانده ارزش تشخيصي داشته باشد.درمانهاي ديگري كه ممكن است در موارد انتخابي مفيد باشند عبارتند از تحت نظر گرفتن، داروهاي منقبض كننده رحمي يا تكرار كورتاژ با ساكشن.در بعضي موارد بافت باقيمانده مي تواند موجب خونريزي رحمي شود و شيوع عفونت پس از سقط را افزايش دهد.

عوارض عفوني
 

آندومتريت مي تواند با يا بدون محصولات باقيمانده ي حاملگي بوقوع پيوندد.علايم باليني عبارتند ازدرد شكمي،افزايش كرامپها،تب،و افزايش خونريزي،تشخيص آندومتريت مشكل است ولي هنگامي كه حساسيت موضعي،خصوصاً همراه با ناتواني و تب (بيش از 100/4F يا 38C) يا افزايش تعداد گلبولهاي سفيد،وجود داشته باشد،مي تواند آن را در نظر گرفت. انتظار مي رود كه آندومتريت در حدود 0/5% اعمال كورتاژ با ساكشن، 1/5% اعمال D&E، و 5% تزريقات رحمي، عليرغم پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي اتفاق افتد.محتملترين ارگانيسمهاي مسئول آندومتريت،فلور واژن مي باشند.يك آنتي بيوتيك وسيع الطيف خوراكي معمولاً درمان كافي است،ولي ممكن است تكرار كورتاژانديكاسيون داشته باشد.

عوارض رواني سقط
 

بهبود سلامت عاطفي پس از سقط رايج ترين پاسخ اثبات شده از لحاظ آماري است. شكايات ناشي از افسردگي احتمالاً ادامه احساسات قبلي هستند.بيشتراحتمال دارد كه بيماران قبل ازسقط افسرده باشند.تا بعد از آن،و اگرچه تقريباً يك سوم بيماران احساس گناه را بعدازسقط گزارش مي كنند،اين احساسات معمولاً خفيف اند.در موارد عدم موفقيت سقط،بندرت كودكان به فرزند خواندگي سپرده مي شوند.

جدول 5. مرگهاي مرتبط با سقط: ايالات متحده 1990-1987
 

عارضه	درصد	تعداد
خونریزی	5/18	10
آمبولی	1/11	6
فشارخون القاء شده حاملگی	2/1	1
عفونت	4/49	25
بیهوشی	6/8	4
سایر موارد/ناشناخته	1/11	6

نتيجه
 

درهرسال از 10 سال گذشته،حدود 1/2 تا 1/6 ميليون سقط درايالت متحده صورت گرفته است.عوارض بسيار اندك اند وميزان مرگ در ايالات متحده كمترازيك در 100000 باقيمانده است.براي ارائه كنندگان مراقبتهاي بهداشتي مهم است كه فرآيند سقط القاء شده را درك كنند و خطرات،مزايا و عوارض بالقوه آن را بشناسند.مطالعات گسترده دلالت بر آن دارند كه صرفنظر ازعقايد مذهبي يا چارچوب تاريخي،سقط القاء شده همچنان يك عمل جراحي مورد تقاضاي زنان خواهد بود.وظيفه حرفه پزشكي است كه سقط را ايمن و بي خطر نگهدارد.
منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج