اختلالات ايمنی Rh در حاملگي(1)

ايمونولوژي توليد مثل
 

ايمونولوژي توليد مثل به يكي از رشته هاي مهم زنان تبديل شده است. متخصص زنان تنها فردي است كه مي تواند پيوندبافتي طبيعي از يك فرد به فرد ديگر را در حاملگي مشاهده كند. هنوز هم مشخص نيست كه چگونه جنين وجفت در برابر سيستم ايمني كارآمد مادر دوام مي آوردند ولي با اين وجود تحقيقات انجام شده روي رابطه ايمونولوژيک جنين - مادر اطلاعات جديدي را در اختيار قرار داده است كه درمان اختلالات ايمونولوژکي حاملگي تاثيرگذار هستند.

ايمونوبيولوژي پايه
 

سيستم ايمني گسترده و پيچيده است و عمل اصلي آن حفاظت در برابر آنتي ژنها و پاتوژنها و افتراق بيولوژيكي خودي از غير خودي است. پاسخ هاي ايمني فرآيندهاي دقيقاً تنظيم شده و غير اتفاقي هستند. پس از مواجهه با يك آنتي ژن، گروهي از فرآيندهاي سلولي و بيوشيميايي از قبيل پردازش (proccessing) و ارائه آنتي ژن، شناسايي آنتي ژن توسط سلولهاي T اختصاصي، تكثير كلونال سلولهاي لنفوسيتي و ترشح لنفوكين ها و سرانجام توليد آنتي بادي و سلولهاي سيتوتوكسيک صورت مي گيرد. مكانيسم هاي ايمني را بدو گروه ذاتي و اكتسابي تقسيم مي كنند اين دو سيستم با يكديگر اندركنش هاي (interaction) گسترده اي دارند.
سيستم ايمني ذاتي داراي اجزاء مختلفي مانند سدهاي فيزيكي و شيميايي مختلف در برابر ورود مواد خارجي، سلولهاي افكتور اوليه (فاگوسيت هاي تكه هسته اي، سلولهاي كشنده طبيعي NK و لكوسيتهاي پلي مورفونوكلئر)، فاكتورهاي بيوشيميايي موجود در جريان خون مانند اجزاء سيستم كمپلمان است. سلولهاي فاگوسيت و كشنده طبيعي پس از بلعيدن آنتي ژن آن را بوسيله آنزيمهاي خود تخريب مي كنند. فعال شدن اين سلولها تنها بستگي به ماهيت آنتي ژن دارد. اين ايمني غير اختصاصي (ايمني ذاتي) بصورت مداوم وجود داشته اما مقاومت ميزبان در برابر يک آنتي ژن خاص با تماسهاي مكرر تشديد نمي شود(شكل1).

مشخصه اصلي ايمني اكتسابي، اختصاصي بودن پاسخ براي هر آنتي ژن وجود حافظه مي باشد، بنابراين تماسهاي مكرر با يك آنتي ژن خاص باعث تقويت پاسخ ها خواهد شد لنفوسيت هاي B پيش ساز پلاسماسل هاي (Plasma cells) هستند كه آنتي باديهاي اختصاصي را ترشح كرده و پاسخ ايمني هومورال را بوجود مي آورند. لنفوسيت هاي T،کنترل کننده پاسخ هاي ايمني سلولي هستند.سيستم سازگاري نسجي (histocompatibility)نقش اصلي را در شناسايي آنتي ژنهاي لکوسيتي انسان (hla)فرآورده يک کمپلس ژني بنام کمپلکس اصلي ژنهاي سازگاري نسنجي (magor histocmpatibilty complex mhc)هستند که روي بازوي کوتاه کروموزم6 قرار گرفته اند(شکل 2) .آنتي ژنهاي کلاسi سيستمmhc تقريبا در سطح تمام سلولهاي هسته دار وجود دارند و براي شناسايي آنتي ژن در سطح سلول توسط لنفوسيت هاي t سيتوتوكسيک ضروري هستند. مولكولهاي كلاس II سيستم MHC توزيع بافتي محدودتري داشته (در سطح لنفوسيت هايB، مونوسيت ها، ماكروفاژها و سلولهاي T فعال شده وجود دارند)، و براي ارائه آنتي ژن به لنفوسيت هاي T كمک كننده (Helper T Cell) لازم هستند. ناحيه كلاس I
شکل1:نماي شمايي سيستم هاي ايمني ذاتي و اکتسابي .آنتي ژن خارجي توسط سلولهاي فاگوسيتي در سيستم ايمني ذاتي تشخيص داده مي شود .آنتي ژن خارجي مي تواند يک پاتوژن ميکروبي آنتي ژن ويروسي يا آنتي ژن توموري باشد. پاسخ هاي ايمني ذاتي منجر به سيتو تو کسيسيته مستقيم يا تخريب پاتوژن مي شود .فعال سازي سلول tو سلول bبه ترتيب منجر به پروليفراسيون کلونال سلول tو توليد آنتي بادي سلول bمي شود .(ilاينترلوکينnk سلول کشنده طبيعي)
خود به مناطق كوچكتري بنامهاي HLA-B, HL A-A و HLA-C تقسيم ميشود. بطور مشابه ناحيه كلاس II به سه منطقه HLA-DQ, HLA-DR و HLA-DP تقسيم مي شود. منطقه اي بنام MHC كلاس III نيز در مجاورت اين دو منطقه وجود دارد كه مولكولهاي حاصل از آن فعاليت ايمونوبيولوژيكي دارند.
پاسخ هاي ايمني اكتسابي همانند رد شدن پيوند آلوگرافت شامل فرآيندهايي است كه با ترتيب خاص در سيتسم لنفاتيک اتفاق مي افتد (شكل2). با بالغ شدن سلولهاي T (لنفوستي هاي T) در حال تكثير آنها به زيرگروههاي مختلف سلولي تمايز مي يابند كه هر كدام فعاليت مختلفي دارند. سلولهاي كمك كننده داراي آنتي ژن CD4 (كه به آنها سلولهاي كمك كننده +CD4 مي گويند) به ساير سلولها كمك كرده تا تكثير يابند و نيز سلولهاي B را در جهت توليد آنتي بادي ياري مي كنند. سلولهاي القا كننده +CD4 كنترل كننده رشد و نمو ساير سلولهاي T هستند. سلولهاي سيتوتوكسيك داراي آنتي ژن CD8 مي گويند) سلولهاي خارجي يا سلولهاي خودي آلوده شده را منهدم مي كنند و سلولهاي سركوبگر (CD8+(CD8+Suppressor Cells) مانع از تكثير بي رويه سلولهاي ايمني مي شوند ارتباط بين سلولهاي ايمني از طريق توليد و رهاسازي سيتوكين ها (مانند لنفوكين ها) است. اينترلوكين -1(IL-1) كه بيشتر توسط ماكروفاژها و مونوسيت ها توليد يم شود باعث تزايد و فعال شدن لنفوسيت ها مي شود انيترلوكين -2 (IL-2) كه در پاسخ به فعال شدن لنفوسيت ها توليد ميشود يك فاكتور رشد اصلي براي تكثير سلولهاي T فعال شده است. سلولهاي فعال شده كه براي يک آنتي ژن اختصاصي هستند به بافت
خارجي مهاجرت كرده يا با ارگانيسم مهاجم روبرو مي شوند. آنها با اتصال مستقيم و ترشح سيتوكين هايي كه باعث جذب و فعال شدن ماكروفاژها مي شود اهداف مورد نظر را تخريب و منهدم مي كنند. از طرف ديگر سلولهاي B با پلاسما سل ها با فرآيند. باز آرايي ژني (gene rearrangement) آنتي بادي توليد مي كنند. بازآرايي ژني باعث توليد آنتي باديهايي مي شود كه اختصاصي براي يك آنتي ژن خاص هستند. آنتي باديهاي توليدي وارد جريان خون شده و سلولهاي هدف را نابود مي كنند كه اين عمل معمولاً هماهنگ با سيستم كمپلمان يا سلولهاي با خاصيت سيتوتوكسيسيتي وابسته به آنتي بادي صورت مي گيرد. آنتي بادي هاي اوليه كه در پاسخ به آنتي ژن توليد مي وشند از نوع IgM جايگزين مي شوند. آنتي باديها مخلوطي از پروتئين هاي هتروژن هستند كه به چند كلاس (Subclass) است كه خصوصيات مختلفي داشته و تمايز آنها از طريق ماركرهاي آلوتيپي بسيار اختصاصي روي زنجيره پلي
پپتيدي سنگين آنها صورت مي گيرد. بدليل آنكه معمولاً هر آنتي ژن داراي چندين شاخص آنتي ژنتيک (determinant) است، بسياري از پاسخ هاي ايمني هومورال پلي كلونال بوده و شامل مخلوطي از آنتي باديهايي است كه توسط كلونهاي مختلف لنفوسيتي توليد شده اند. سلولهاي ايمني قادر به شناسايي آنتي ژنهاي خودي و توليد پاسخ ايمني كه قادر به در تمام افراد طبيعي وجود دارند ولي بطور فعالي تنظيم و مهار مي شوند. ظاهراً بيماريهاي خود ايمني بدليل ضعف اين مكانيسم هاي تنظيمي بروز مي كنند كه حاصل آن عدم توانايي در افتراق بين آنتي ژن هاي خودي و غير خودي است. خود ايمني (autommunity) فعال شدن مكانيسم هاي افكتوري ايمين است كه بر عليه سلولها و ارگانهاي خاصي وارد عمل شده و آنها را مختل مي كنند. فرآيند خود ايمني مي تواند توسط عوامل محيطي شروع شود كه باعث فعال شدن مزمن سلولهاي T و شكستن تحمل (تلورانس)، طبيعي در برابر آنتي ژنهاي خودي مي گردد. از آنجا كه بيماريهاي خود ايمني تمايل خاصي به زنان در سنين باروري دارند. همراه بودن آنها با حاملگي شايع مي باشند.

ايمونولوژي مادر - جنين
 

بسياري از متخصصين ايمونولوژي باروري جنين را بعنوان يك پيوند نيمه الوگرافت (semi-allogaft) در نظر مي گيرند زيرا جنين داراي آنتي ژنهاي پدري , مادري بوده و توجه به ايمونولوژي مادر - جنين نيز از اين نكته منشا مي گيرد. اما به نظر مي رسد اندركنش ايمونولوژيک بين مادر و جنين او نوع آلوژنيک نيست و در واقع اين اندركنش اساساً سالم و در جهت رشد بوده و مخرب نمي باشد. بعلاوه براي زنده بودن و حيات جنين نيز نيازي به حذف پاسخ هاي ايمني طبيعي مادر وجود ندارد و همچنانكه بسياري از متخصصين امر اعتقاد دارند، حاملگي به معناي سركوب سيستم ايمني نخواهد بود.
پس از باروري، اولين مواجهه ايمونولوژيک بين سلولهاي نامشابه از نظر ژنتيكي روي مي دهد و جنين نميه آلوژنيک در سلولهاي اندومتريوم لانه گزيني مي كند. پس از آن سلولهاي تروفوبلاست تمايز يافته جنين، در تماس مستقيم با خون و بافت رحم مادر هستند. هيچكدام از سلولهاي ترفوبلاست و سنسيشيوترفوبلاست پرزها داراي آنتي ژنهاي كلاس I و II سيستم MHC نيستند، بنابراين واكنش هاي با واسطه آنتي بادي يا سلولها قادر به ليز آنها نيستند. در نتيجه اكثريت سلولهاي تروفوبلاست كه در تماس با خون يا بافت هاي مادري هستند از نظر ايجاد پاسخ هاي ايمني آلوژنيک خنثي هستند. سلولهاي Extravillous cytrophoblast نيز فاقد آنتي ژنهاي كلاس II سيستم MHC بوده ولي داراي نوعي از آنتي ژنهاي غير معمول كلاس I بنام HLA-G هستند كه
تنوع پلي مورفيک بسيار محدودي دارند. HLA-G ممكن است يك مولكول شناسايي تخصيص يافته باشد كه فعاليتهاي ليز كننده سلولهاي فعال شده NK را محدود كرده يا تكثير سيتوترفوبلاست ها و تهاجم آنها را مهار كند.
وجود فاكتورهاي سرمي در مادر كه ايمني سلولي را مهار مي كند ميت واند از دلايل موفقيت ايمونولوژيكي حاملگي باشد. بر اساس اين فرضيه پاسخ هاي ايمني سلولي مادر عليه جنين بطور طبيعي متوقف مي شوند و عوامل متوقف كننده موجود در جريان خون در تمام حاملگي هاي موفقيت آميز توليد مي شوند. از نظر تئوري آنتي بادي هاي بلوكه كننده عليه لنفوسيت هاي مادري توليد مي شوند تا مانع از واكنش آنها با رسپتورهاي موجود در بافتهاي جنين و جفت شوند يا آنكه اين آنتي بادي به رسپتورهاي روي بافت هاي جنين و جفتي متصل شده تا اين بافت از حمله لنفوسيت هاي مادري در امان باشند. همچنين اين آنتي باديها ممكن است از نوع ضد ايديوتايپ بوده كه به محل اختصاصي اتصال به آنتي ژن روي مولكول آنتي بادي ديگر متصل ميشوند. آنتي باديهاي ضد ايديوتايپ مي توانند به محل اتصال به آنتي ژن روي رسپتور سلولهاي T نيز متصل شده و مانع از اندركنش آنها با آنتي ژنهاي جنين شوند.
آنتي باديهاي بلوک كننده و ساير فاكتورهاي كمک كننده به بقاءجنين هيچگاه در خون مادر يافت نشده و وجود آنها با روشهاي ايمونولوژيكي يا بيوشيميايي به اثبات نرسيده است. شناسايي اين آنتي باديها و فاكتورها با روش غير مستقيم و در in vitro با آزمايشاتي مانند واكنش مخلوط لنفوسيتي Mixed Lymphocyte Reaction ) MLR) صورت مي گيرد. البته نتايج اين آزمايشات در بيماران مختلف و نيز يک بيمار در زمانهاي مختلف يكسان نيست. هيچگونه روش يكدستي براي گزارش نتايج آنها وجود ندارد و نتايج حاصل بستيگي به معادلات بكار رفته براي محاسبه داده هاي MIR دارد. بعلاوه اصل وجود آنتي باديهاي بلوکه كننده در حاملگي مورد بحث است. اين آنتي باديها غالباً تا آخر سه ماهه اول يا دوم اولين حاملگي ظاهر نمي شود. زناني كه فاقد گاماگلوبولين ها هستند، حاملگي طبيعي داشته و حيواناتي كه قدرت توليد آنتي بادي از آنها سلب شده نيز حاملگي هاي موفقيت آميز خواهند داشت. تحقيقات كنوني برروي واكنش هاي موضعي متمركز شده كه در حد فاصل تماس بافت هاي جنيني - مادري اتفاق مي افتد. تبديل سلولهاي استرومايي اندومتر به سلولهاي دسيدوايي (decidual) و خصوصيت منحصر بفرد سلولهاي مهاجم ترفوبلاستي در محل اتصال بافتهاي مادري - جنيني نقش اساسي را در لانه گزيني و رشد جنين بعهده دارد. دسيدوا (decidua) حاوي لنفوسيت هاي T و گرانولوسيت ها مي باشد. لنفوسيتهاي موجود در اين منطقه داراي رسپتور با زنجيره هاي ??يا ?سيگما هستند، گروه زيادي از سلولهاي الفا بتا از نوع +CD8 بوده كه خاصيت سركوب ايمني را دارند. سلولهاي داراي رسپتور ??در ابتدا و انتهاي دسيدواي انسان فراوان بوده و از آنجا كه آنها براي سيتوتوكسيسيتي نيازي به آنتي ژن هاي MHC ندارند، ممكن است فعاليتهاي ضد ميكروبي را عهده دار باشند.
تعداد زيادي از سلولهاي لنفوئيدي non-B/non-T كه داراي آنتي ژنهاي كلاس II سيستم MHC بوده و شبيه سلولهاي NK هستند در فار لوتئال و در دسيدواي اوايل و اواسط حاملگي يافت ميشوند. اين سلولها كه به لنفوسيت هاي بزرگ گرانولر معروف هستند مي توانند اهداف سلولهاي NK را بكشند اما در شرايط طبيعي سلولهاي ترفوبلاست را ليز نمي كنند، تعداد زيادي ماكروفاژ نيز در دسيدوا حضور داشته و نسبت به ساير لكوسيت ها بيشترين تعداد را در مجاورت ترفوبلاست مهاجم دارا مي باشند. نقش اين سلولها مي تواند بصورت فاگوسيتوز يا بعمل آورنده آنتي ژن باشد. بعضي از سلولها مي توانند نقش سركوبگر ايمني را ايفا كنند كه اين عمل را از طريق توليد فاكتورهاي محلولي كه پاسخ هاي لنفوسيت هاي وابسته به IL-2 را تخريب مي كنند، اجرا مي شود. سيتوكين هاي ديگري نيز نقش مهمي در سطح تماس بافت هاي جنين - مادر دارند. علاوه بر ستوكين ها، هورمونها، آنزيم ها، فاكتورهاي رشد و پروتئين هاي اندومتر در بافت هاي دسيدواي مادري فعاليت هاي تعديل ايمني را دارا مي باشند. هر چند اثبات فعاليت هاي هركدام از اين عوامل به تنهايي مشكل است ولي فعاليت آنها در سطح تماس جنين - مادر مسئول يك آندكنش مطلوب بين جنين مادر مي باشد.
تكامل سيستم ايمني با تشكيل جنين شروع مي شود ولي تا بعد از تولد كامل نمي شود در طي دو تا سه هفته پس از حاملگي سلولهاي بنيادي چند استعدادي (pluripotential stem cells) كيسه زرده، سلولهاي پيش ساز همه رده هاي سلولهاي خوني را توليد مي كنند. در هفته ششم حاملگي تيموس تشكيل مي شود و تمايز لنفوسيت در غياب آنتي ژن خارجي پيش مي رود، لنفوسيت هاي كوچك در هفته، هفتم در
خون محيطي ديده شده و در هفته هشتم در اطراف پلكسوس ها (Plexuses) يافت خواهند شد. در اوايل هفته سيزدهم حاملگي سلولهاي T قادر به ايجاد پاسخ در برابر ميتوژنها بوده و سلولهاي شناسايي كننده آنتي ژنهاي سازگاري سنجي (MHC) شروع به ظهور مي كنند. در هفته بيستم حاملگي جنين قادر به توليد آنتي بادي و پلاسما سل در برابر عفونتهاي مادرزادي است وبلوغ ايمني براي مواجهه با دنياي به شدت آلوده ادامه مي يابد. وجود يك غشا سلولي تروفوبلاستيك سالم مانع از ورود و خروج سلولهاي كارآمد سيستم ايمني به تعداد زياد از جنين مي شود. برعكس IgG مادري از طريق قطعه FC بطور اختصاصي از جفت عبور مي كند . مقدار IgG جنين در ميانه سه ماهه اول در حدود 10% مقدار آن در بالغين مي باشد.(تصوير4)

ايمني هومورال كافي در دوران نوزادي بستگي به مقدار ايمونوگلوبوليني دارد كه از جفت عبور كرده و مقدار IgG خون جنيني منعكس كننده مقدار آن در مادر است. محافظت جنين در برابر آنتي ژنهاي اختصاصي بستگي به سابقه تماس مادر با آن آنتي ژن ها دارد. آنتي باديهاي مادري علاوه بر نقش اصلي آنها در محافظت نوزاد در برابر عفونت ها مي توانند منجر به بيماريهاي شوند كه براي نوزاد مضر هستند.

ايمونيزاسيون در برابر اريتروسيت ها بيماري Rh
 

اريتروبلاسيتوز فتاليس (بيماري هموليتيك نوزادان) ناشي از عدم سازگاري بين خون مادر و جنين مي باشد. مادراني كه از نظر سيستم Rh منفي هستند در طي حاملگي يا هنگام زايمان با RBC جنين Rh منفي هستند در طي حاملگي يا هنگام زايمان با RBC جنين Rh مثبت ايمونيزه مي شوند. آنتي باديهاي تشكيل شده توسط مادر از جفت عبور كرده و وارد گردش خون نوزاد مي شوند تا در آنجا با RBCهاي جنين Rh مثبت واكنش داده، باعث آنمي هموليتيك شوند.
هر چند معرفي اولين موارد اريتروبلاستوز فتاليس به سال 1609 مربوط مي شود ولي تا قرن بيستم كه سيستم ABO و Rh كشف شدند هيچگونه درمان منطقي ميسر نبود. پيشرفت در درمان، مرگ قبل از تولد را بطور چشمگيري
شکل4:غلظت آنتي بادي در گردش خون بند ناف و نوزاد.در مراحل نخست حاملگيigg مادري از جفت گذشته و وارد گردش خون جنين ميشود. در زمان تولد گردش خون جنين به صورت طبيعي شامل غلضتي نزديک به بزرگسالان iggاز است که عمدتا مادري بوده و مقادير اندکي ازigm وiga را شامل مي شود پس از زايمان کودک iggمادر سريعا کاتابوليزه شده در حالي که توليدigg نوزادي افزايش مي يابد
كاهش داد و در حال حاضر ايميون گلوبولين RhIgG)Rh) براي پيشگيري از ايمونيزاسيون وجود دارد و شيوع اريتروبلاستوز فتاليس بطور تدريجي در حال كاهش است. با كاهش بيماري، پزشكان نيز كمتر از توصيه ها و درمان هاي پروفيلاكسي آگاهي خواهند داشت.

پاتوفيزيولوژي
 

نامگذاري
 

نامگذاري Rh از آنجا ابداع شده كه خرگوش هاي ايمونيزه شده با اريتروسيت هاي ميمون رزوس توليد نوعي آنتي بادي مي كردند كه RBC هاي 85% از سفيد پوستان را آگلوتينه مي كرد. متعاقباً مشخص شد كه گروههاي خوني انساني بسيار پيچيده هستند. لوكوس ژن كد كننده آنتي ژنهاي Rh روي بازوي كوتاه كروموزوم يك قرار دارد اما تعداد ژنهاي كنترل كننده سنتز اين آنتي ژنها مشخص نيست. محصول نهايي يك پروتئين كوچك با وزن مولكولي 7000 تا 10000 در سطح RBC است كه داراي چندين شاخص آنتي ژنهاي Rh همراه با فسفوليپيدهاي غشايي بصورت توده هاي منظم در سطح RBC ها توزيع شده اند و تعداد سايت هاي آنتي ژنيك براي يك RBC بستگي به ژنوتيپ آن دارد.
هر چند سيستم هاي نامگذاري مختلفي براي اين انتي ژنها پيشنهاد شده است اما سيستم Fisher-Race بيشترين كاربرد را در زايمان داشته و توسط كميته متخصصين سازمان بهداشت جهاني در امور استانداردهاي بيولوژيك به دليل سادگي و يك دست بودن توصيه مي شود. سيستم Fisher-Race بر اساس وجود سه لوكوس ژنتيكي كه هر كدام دو آلل دارند بنا شده است. آنتي ژنهاي توليد شده توسط اين آلل ها توسط آنتي سرمهاي اختصاصي قابل تشخيص بوده و با حروف C و c و D و E و e نامگذاري مي شوند. از آنجا كه هيچگونه آنتي سرم اختصاصي براي d يافت نشده است، كاربرد آن فقدان محصول يك آلل را نشان ميدهد. كمپلكس هاي ژني CDe و cDE و cde و cDe و cdE و Cde و CDE شناسايي شده اند. ژنوتيپ فرد بصورت جفت كمپلكس ژني مانند CDe/cde نمايش داده مي شود. براي بيشتر موارد باليني افراد با استفاده از انتي سرم ضد D بصورت Rh مثبت و Rh منفي گروه بندي مي كنند.

شكل هاي مختلف از بيان آنتي ژن D باعث ايجاد گروه هتروژني بنام Du مي شود . نوعي از فنوتيپ Du (كه آنتي ژن در سطح RBC ها بيان مي شود) كه آنتي ژن D را به مقدار زياد بيان مي كند مي توان با anti-D تشخيص داد ولي ساير فنوتيپ هاي Du را تنها با روش هاي حساس مي توان از فنوتيپ d تشخيص داد. بيشتر افراد داراي فنوتيپ Du بعنوان Rh مثبت در نظر گرفته مي شوند زيرا RBC هاي آنها مي توانند توليد anti-D را تحريک كنند ولي خود اين افراد بندرت داراي anti-D هستند.

خونريزي جنيني مادري
 

(Fetomaternal hemorrhage)
 

خوني جنين غالباً در طي حاملگي و بلافاصله پس از دوره نفاسي (postpartum) وارد خون مادر ميشود. اريتروسيت هاي جنين در خون 6/7% از بانوان حامله در سه ماهه اول يافت شده كه اين مقدار براي سه ماهه دوم و سوم به ترتيب 15/9% و 28/9% بوده است. حداقل مقدار RBC جنين Rh مثبت كه قادر به ايمونيزه كردن مادر Rh منفي باشد مشخص نشده ولي تا 0/1 ميلي ليتر از خون Rh مثبت توانسته است افراد Rh منفي داوطلب را ايمونيزه كند. خونريزي جنيني مادري كه براي ايمونيزاسيون مادر كفايت
كند در زمان زايمان شايع تر است. عواملي كه خطر انتقال RBCهاي جنين به مادر را از طريق عبور از جفت افزايش مي دهند در جدول 1 آورده شده اند. با وجود آنكه مقدار خون جنين در جريان خون مادر معمولاً كم مي باشد اما خونريزي هاي زياد در محل اتصال جفت به رحم ممكن است با روش هاي غير قابل پيش بيني روي دهد.
جدول1:عواملي که برايمونيزاسيون بيمار بر ضدrh موثرند

تشخيص
 

تست Kleihauer-Betke اولين روش تشخيص RBC هاي جنين در خون مادر بود. RBCهاي جنين كه داراي هموگلوبين HF)F) هستند با رنگ آميزي مخصوص رنگ گرفته و مي توان آنها را با ميكروسكوپ از RBCهاي بالغ (مادر) كه بصورت شبح در مي آيند افتراق داد (تصوير6). RBC هاي جنين و نيز مادر در يك اسمير شمارش شده و با استفاده از فرمول زير اندازه خونريزي جنيني - مادري مشخص مي شود:
تعداد اريتروسيت هاي جنين (به )تعداد اريتروسيت هاي مادر = مقدار خونريزي جنين مادري بر حسب ml(به)حجم تخميني خون مادر
با تغييراتي كه در روش اوليه استخراج با اسيد صورت گرفته اين روش بصورت كيت تجارتي در آمده كه انجام آزمايش را ساده كرده است. روش تشكيل روزت اريتروسيت ها كه بطور اختصاصي اريتروسيت هاي جنين Rh مثبت را مشخص مي كند نيز كاربرد دارد اما بدليل آنكه اين روش يك روش كيفي است نتايج مثبت آن بايد با روش هاي كمي استخراج با اسيد تأييد شود.
شكل6:اسمير محيطي نشاندهنده ي سلول هاي مادري با رنگ روشن .سلول تيره نزديک وسط يک نوتروفيل مادري است.

ايمونولوژي
 

برخلاف سيستم ABO كه در آن بيماران در برابر آنتي ژنهاي يكسال يا مشابه كه در روي باكتريها يا مواد ديگر قرار دارند، آنتي بادي ايجاد مي كنند، بيماران Rh فقط وقتي كه در معرض سلولهاي قرمز خون كه Rh+ هستند قرار گيرند مقاديري از آنتي D را توليد مي كنند. علاوه براين، درحدود 30% افراد Rh- حتي وقتي با حجم زيادي از خون Rh+ مواجه مي شوند، هرگز حساسيت نشان نمي دهند (يعني پاسخ نمي دهند). ابتدا دستگاه ايمني هومورال مادري به آنتي ژنهاي Rh با سنتز مقادير كمي از آنتي باديهاي IgM سپس با توليد آنتي باديهاي IgG كه معمولاً در عرض 6 هفته تا 6 ماه قابل تشخيص هستند، نسبتاً به كندي پاسخ مي دهد. اين آنتي باديها قادر به عبور از جفت هستند و مي توانند سلولهاي قرمز خون +RH جنيني را از بين ببرند. ناهمگوني زير
كلاسهاي IgG توليد شده و اختلالات آنها در عبور از جفت تا حدودي ممكن است مسئول تنوع fetal involvement بين بيماران باشد.

تظاهرات باليني
 

تخريب سلولهاي قرمز خون در جنين منجر به كم خوني و اريتروبلاستوز جنيني مي گردد كه علايم مشخصه آن سكته قلبي، ادم، آسيت افيوژن پريكاردي و هماتوپرئز خارج مغز استخوان است. كم خوني شديد باعث هيپوكسي بافتي و اسيدوز مي شود و اريتروپوئز شديد در كبد منجر به جايگزيني پارانشيم نرمال كبد و آشفتگي ساختاري (architectural distortion) مي گردد. نتايج عبارت از كاهش توليد پروتئين، هيپرتانسيون پورتال، آسيت و ورم عمومي است.
در نوزادان،مشكلات باليني اوليه عبارت است از كم خوني و افزايش بيلي روبين خون، ليكن خونريزي و سكته قلبي نيز ممكن است اتفاق بيفتد. گرچه محصولات ناشي از تجزيه هموگلوبين (بيليروبين) در مايع آمنيوتيک و خون بند ناف به ميزان زيادي يافت مي شود، مقادير اضافي به راحتي به وسيله جفت تصفيه شده و توسط مادر متابوليزه مي گردد. مقدار كم گلوكورونيل ترانسفراز نوزاد مانيع از كنژوگه شدن مقادير زياد بيلي روبين شده و منجر به افزايش سطح بيلي روبين سرم مي گردد كه در نهايت با تجمع كمپلكس هاي بيلي روبين در گانگليون هاي قاعده اي دستگاه عصبي مركزي منجر به كرن ايكتروس (kernicterus) مي گردد.

پيشگيري
 

مكانيسم ها
 

ايمني زايي به آنتي ژن D با تزريق RhIgG، قبل يا كمي بعد از مواجه شدن با سلولهاي +RH قابل جلوگيري است. سه مكانيسم بالقوه از نقطه نظر ايمنولوژيكي وجود دارد: بلوكه كردن آنتي ژن (يعني مهار رقابتي)، كليرانس و منحرف ساختن آنتي ژن و مهار مركزي.
بلوكه كردن آنتي ژن - مهار رقابتي: بر اساس اين نظريه كلاسيک آنتي بادهاي تزريق شده، با اتصال به جايگاههاي آنتي ژني كه در روي سلولهاي قرمز خون +Rh قرار دارند يا پوشاندن آنها، مهار ايجاد مي كنند و آنها را براي گيرنده هاي سلولهاي لنفوئيد مادري كه براي شروع پاسخ ايمني ضروري هستند، غير قابل دسترس مي نمايند . اين حقيقت كه وجود 20 ميكرو گرم از آنتي بادي همراه با هر ميلي ليتر از RBC حتي اگر تعداد كمي از شاخص هاي آنتي ژنتيك را پوشانيده باشد مي تواند مانع از سنتز anti-D شود عليه اين تئوري است.
كليرانس و منحرف ساختن آنتي ژن: اين تئوري بر اساس اين مفهوم است كه با دور ساختن آنتي ژن از دستگاه ريتكولواندوتليال از تشكيل آتي بادي جلوگيري شود. احتمالاً ناسازگاري ABO در اينحالت از ايمونيزاسيون Rh حفاظت مي كند. چون آنتي ژنهاي ديگر، مثل C و E كه روي مولكول حامل قرار دارند، نيز از دستگاه ايمني دور مي شوند، بنابراين بكار بردن RhIgG مانع از تشكيل آنتي بادي در برابر C و E علاوه بر D مي شود. شواهدي براي اينحالت غير اختصاصي پيشنهاد مي شود كه منحرف ساختن آنتي ژن براي سيستم Rh دخالت داشته باشد.
مهار مركزي: پاسخ هاي ايمني بوسيله لنفوسيتهاي افكتور كه مسئول كمك كردن يا مهار پاسخ هستند، شبيه يک ترموستات تنظيم مي شوند. سلولهاي مهار كننده براي بخش تغيير يافته FC مولكول IgG داراي گيرنده هاي غشايي بوده و به وسيله كمپلكس هاي ايمني داراي IgG قابل تحريك هستند. اين حالت پيشنهاد مي كند كه با توليد سلولهاي مهار كننده ويژه آنتي ژن نزديك به زمان در معرض قرار گرفتن با اريتروسيتهاي +Rh، پاسخ ايمني به آنتي ژن قابل جلوگيري است. ممكن است RhIgG، كمپلكسهاي ايمني مسئول القا اين سلولها را در حضور اريتروسيتهاي +Rh جنيني ايجاد كند. اين فرضيه با اين مشاهده كه مهار ايمني وابسته به آنتي بادي فقط از يک پاسخ اوليه جلوگيري مي كند و در بيماران حساس به Rh هيچ اثري روي پاسخ ثانويه ندارد، سازگاراست .

استفاده باليني از RhIgG
 

ايمونوگلوبولين Rh كه ابتدا براي استفاده عمومي در سال 1968 عرضه شد، به طور قابل توجهي در جلوگيري از ايمونيزاسيون به آنتي ژن Rh موفق بوده است. بر اساس تحقيقي كه به وسيله سازمان دارو و غذا در ارتباط با امكان انتقال ويروس نقص ايمني انساني (HIV) به وسيله RhIgG انجام گرفت. آشكار شد كه همه ويروس ها در مرحله ساختن
غير فعال مي شوند. بيش از 350000زن در ايالات متحده سالانه RhIgG دريافت مي كنند و شواهي دال بر دخالت اين محصول در انتقال عفونت HIV يا تغيير در نحوه استفاده آن وجود ندارد.
يك ويال از RhIgG (يعني 300 ميكروگرم آنتي D) ايمني به حدود سي ميلي ليتر خون كامل Rh مثبت يا 15 ميلي ليتر سلولهاي خون قرمز Rh مثبت را مهار مي كند. به منظور به حداقل رساندن ابتلا و مرگ ومير ناشي از اريتروبلاستوز جنيني Rh، مناسب است كه همه زنان در خطر تشخيص داده شده و درمان شوند. RhIgG در صورتي كه قبل از احساس شدن مادر تزريق شود، صددر صد از نظر ايمنولوژي موثر است. دلايل احتمالي موثر نبودن RhIgG بعد از سقط يا بعد از زايمان به قرار زير است:
* عدم تعيين گروه خون بيمار قبل از تولد نوزاد يا تزريق نكرده RhIgG در صورت نياز.
* گزارش اشتباه گروه خون بيمار در پرونده او يا گزارش اشتباه به پزشک.
* خطا در گروه بندي خون پدر، مادر يا نوزاد.
* عدم تزريق RhIgG به مادر پس از دستور پزشک.
* خونريزي جنيني - مادري تشخيص داده نشده در ضمن حاملگي.
* دوز ناكافي RhIgG براي حجم خونريزي صورت گرفته جنين - مادر.
* عدم پذيرش بيمار براي تزريق RhIgG.
درهر حاملگي، نوع خون و Rh مادر بايد تعيين شود و بررسي آنتي بادي تا حدامكان زود انجام گيرد طوري كه به طور مناسب تحت كنترل در آيد (جدول 2). اگر پدر براي D هتروزيگوت باشد، همه بچه هاي D مثبت خواهند بود. از طرف ديگر، اگر پدر هتروزيگوت باشد، احتمال 50% وجود دارد كه هريك از بچه هي او Rh بوده و به بيماري هموليتيک Rh ناشي از D مبتلا نشود.
جدول2:ارزيابي و تدابير بيمار باردار غير حساس rh-منفيdu- منفي

تدابیر	زمان در حاملگی
گروه خون ABo وRHاز جمله DU را تعیین نمایید. غربالگری آنتی بادی (تست کومبس غیر مستقیم	نخستین ویزیت پره ناتال
غربالگری آنتی بادی منفی:300 میکروگرم RHIgGتجویز شود. غربالگری آنتی بادی مثبت :پدر کودک را چک کرده و آن را به عنوان RH-حساس درمان نمایید.RH	28 هفتگی
غربالگری آنتی بادی منفی( <l : 4:تحت نظر بگیرید. غربالگری آنتی بادی مثبت:به عنوان فرد حساس به RHاقدام نمایید.	35 هفتگی
غربالگری آنتی بادی منفی:اگر نوزاد RH-مثبت از DU-مثبت 300میکروگرم RhlgGرا تجویز نمایید. غربالگری آنتی بادی مثبت :حاملگی بعدی را به عنوان حساس به RHاداره نمایید.	پس از زایمان

 

سقط در اولين سه ماهه حاملگي
 

آنتي ژن D روي سلول قرمز خوني جنيني در 38 روز اول حاملگي تشخيص داده شده است و خطر حساسيت زايي در سقطهاي خودي يا القا شده 3 تا 5/5% است. ليكن در طول حاملگي متنوع است. در جنين در 4 هفته بعد از بارداري گردش خون بوجود مي آيد و عبور اريتروسيتها از ميان جفت از نظر تئوري در 6 تا 8 هفتگي حاملگي اتفاق مي افتد. اينكه اين حالت چه زمان و هر چند وقت اتفاق مي افتد، به اثبات نرسيده است ولزوم پروفيلاكسي بعد از ترشحات قاعدگي يا سقطهاي خودبخودي يا تخمكهاي bighted قبل از 6 هفته هرگز به طور رضايت بخشي حل نشده است. با اين وجود، تا زماني كه حداقل مقدار خون +Rh لازم براي ايمني زايي مشخص نشده و نيز چون گروه خون جنين معمولاً شناخته شده نيست همه زنان -Rh با هر نوع سقطي بايد با RhIgG محافظت شوند. فرآورده هاي 50 ميكروگرمي RhIgG از نظر تجارتي در دسترس است، براي 5 ميلي ليتر خون كامل جنيني يا 2/5 ميلي ليتر سلولهاي خوني قرمز كفايت كرده براي پروفيلاكسي در برابر همه خونريزيهاي مادري - جنيني كه در ضمن سه ماهه اول حاملگي اتفاق مي افتد، كافي است.
حساسيت بالقوه در حاملگي اكتوپيک وجود دارد، اما اينكه RhIgG بعد از مول هيداتيفرم ضروري است يا خير، مشخص نيست. بررسي بافتي مول هيداتيفرم وجود هيچگونه سلول قرمز هسته دار( مربوط به جنين) يا عروق جنيني را در پرزهاي جفتي نشان نمي دهد.
بيشتر محققات دريافته اند كه سلولهاي ترفولاستيک داراي آنتي ژنهاي Rh نيستند. تنها در گزارشي از ايمن سازي با Rh به همراه مول هيداتيفرم، احتمال داده شده است كه علت آن ايجاد حساسيت در بين ماههاي 6 تا 9 حاملگي در طي حاملگي هاي بعدي است.

آمنيوسنتز
 

آمنيوزسنتز براي تشخيص بيماريهاي ژنتيكي داخل رحمي احتمال ريسک خونريزي جنين - مادر و نيز حساس شدن در بيماران Rh منفي حتي اگر با كمک ماوراء صوت انجام شود، كاربرد دارد.
بنابراين تا وقتي كه بر اساس اطلاعات بيشترروش هاي ايمن تر پيشنهاد مي شود، توصيه مي شود كه به همه بيماران Rh منفي كه در سه ماهه مياني آمنيوسنتز مي شوند 300ميكرو گرم، RhIgG داده شود. ريسك نظري استفاده از RhIgG پديده افزايشي آن است. اين مرحله به امكان پاسخ گويي ايمني در حضور مقدار كم آنتي بادي در زمان مواجه شدن با آنتي ژن بر مي گردد. براي اينكه نيمه عمر RhIgG در حدود 25 روز است، اضافه مصرف كردن زماني كه گلبولهاي قرمز خون جنين به گردش خون مادري دست پيدا مي كنند مي تواند در نيمه سوم حاملگي اتفاق بيفتد. گرچه افزايش ايمني به وضوح در اين موقعيت اثبات نشده، اما يک دليل براي جلوگيري از مصرف دوز پايين 50ميلكرو گرم از RhIgG درهنگام آمنيوسنتز است و نيز بايد مطمئن شد كه بيمار بعد از آن در هفته 28 دوز 300 ميكرو گرمي اضافي را دريافته كرده است.
حتي در سه ماهه آخر حاملگي استفاده از ماوراء صورت براي آمينوسنتز و فقدان خون ماكروسكوپي در مايع آمنيوتيک نمي تواند پشتوانه كامل براي نبود سلولهاي قرمز خون جنين در جريان خون مادري باشد. اگر زايمان طي 72 ساعت انجام شود نيازي به مصرف RhIgG در زمان آمينوسنتز نبوده و تزريق فوري آن بعد از زايمان اگر نوزاد Rh مثبت باشد، كفايت مي كند.

خونريزي در مرحله پيش از زايمان
 

با اينكه هنوز خطر حساس شدن Rh در اثر تهديد به سقط مشخص نشده است، خونريزي جنين - مادر در اين زمان بسيار معمول است. يك راه براي دريافت اين موقعيت بررسي وجود خون جنين در خون مادر و تزريق RhIgG در صورت وجود آن مي باشد. اگر اين كار انجام شود تزريق RhIgG بايد بعد از 28 هفته حاملگي مجدداً انجام گيرد ولي اگر جنين سقط شود احتمالاً نياز به تزريق RhIgG مجدد نيست.
جستجو براي يافتن سلولهاي خون جنين در خون مادر در مواردي كه خطر خونريزي هاي جنين - مادر افزايش مي يابد مانند خونريزي قبل از زايمان از جفت مرده، يا جدا شدن جفت، تروماي شكمي، تجمع آب در اطراف جنين سودمند است.

پيشگيري پيش از زايمان
 

مشخص شده است كه دوز استاندارد RhIgG براي بعد از زايمان، 1 تا 2% زنان Rh منفي كه نوزادان Rh مثبت بدنيا آورده اند را محافظت نمي كند. در بيشتر موارد اين امر ناشي
ازخونريزيهاي مخفي و ورود تعداد قابل توجهي از سلولهاي قرمز نوزاد به جريان خون مادر در طي حاملگي است.
پروفيلاكسي قبل از زايمان در سال 1967 مطرح شد و از سال 1968 تزريق آزمايشي RhIgG بطور آزمايشي در كانادا شروع شد. حساس شدن مادر تنها در دو مورد از 1799 نفر مادر Rh منفي كه نوزاد Rh مثبت بدنيا آورده بودند اتفاق افتاد (0/11درصد) كه اين كمتر از 1/6% مورد انتظار بود. زمان شروع سه ماهه سوم و دوز 300 ميكروگرم وجود دارد زيرا حساس دشن مادر بيشتر در اين زمان صورت مي گيرد و در پايان حاملگي نيز هنوز مقداري RhIgG در خون مادر باقي بود.
هنوز مشخص نيست كه آيا ضرورت دارد تيتر anti-D را در هفته سي و پنجم حاملگي اندازه گيري كرد يا نه، زيرا تعداد اندكي از خانم هاي Rh منفي عليرغم دريافت RhIgG در مرحله پيش از زايمان حساس هستند. از 1357 خانم بارداري كه در هفته بيست و هشتم حاملگي تست كومبس غير مستقيم آنها منفي بود هيچكدام حساس نشدند و بسيار بعيد به نظر مي رسد در صورت وجود چنين مواردي نياز به انجام عمل خاصي قبل از زايمان باشد.
بسيار اهميت دارد بدانيم كه آيا بيماري كه در هنگام زايمان براي او خون كراس مچ مي شود RhIgG دريافت كرده است و نيز بايد بخاطر داشت كه ممكن است تست كومبس مستقيم نوزاد، مثبت ضعيف باشد. در صورتي كه بيمار بعداً قرار است به پزشك ديگري مراجعه كرده يا در بيمارستان
شکل 8:رژيم دو دوزي (پيش پيش از زايمان - پس از زايمان )براي بيماران غير ايميونيزه rh.برخي از مولفين اندازه گيري تيتر آنتي بادي anti-dرا در هفته 35 حاملگي توصيه مي کنند زيرا يک تيتر 1:4يا بالاتر نشاندهنده ايمن سازي فعال است .سطوح پايين تر آنتي بادي را مي توان به واسطه ahigg در گردش تعيين کرد.
ديگري بستري شود بايد كارتي به او داده شود كه نشاندهنده تزريق RhIgG به او باشد در غير اين صورت ممكن است به اشتباه تشخيص داده شود كه بيمار نيبت به RBCهاي جنين حساس شده و در هنگام زايمان RhIgG به او تزريق نشود.

استفاده پس از زايمان
 

شايع ترين علت حساس شدن به Rh، تولد يك نوزاد Rh مثبت يا Du مثبت از مادر Rh منفي است. معمولاً تزريق 300ميكرو گرم از RhIgG داخل عضلاني بفاصله حداكثر 72 ساعت پس از زايمان مانع حساس شدن مي شود. شواهدي در دست است كه نشان مي دهد. تزريق RhIgG در سريع ترين زمان ممكن پس از توليد توصيه مي شود ولي در صورتي كه اشتباهي صورت گيرد پس از 72 ساعت نيز ميتوان آن را تزريق كرد. تزريق پس از زايمان، مادر را نسبت به حساس شدن در همان حاملگي محافظت مي كند و براي حاملگي هاي بعدي در صورتي كه جنين Rh مثبت يا Du مثبت باشد بايد مجدداً تزريق صورت گيرد.
حتي در صورتي كه RhIgG درزمان مناسب تزريق شود 0/4 درصد از بيماران بدليل آن كه مقدار خونريزي جنين - مادر بيشتر از مقداري است كه 300ميكرو گرم از RhIgG بتواند آن را خنثي كند باز هم پروفيلاكسي كافي نخواهد داشت. مطلوب است كه حجم خونريزي جنين - مادر با استفاده از روش هاي استخراج با اسيد تعيين شود. اما از آنجا كه تعداد بيماراني كه با 300ميكرو گرم از RhIgG محافظت نمي شوند كم بوده، بنابراين مقرون به صرفه نخواهد بود كه تمامي زنان Rh منفي را از اين نظر بررسي كرد. در صورتي كه بر اساس نتايج اين بررسي ها، مقدار خونريزي جنين - مادر زياد باشد بايد به ازا هر 15ml از RBC جنين 300 ميكرو گرم از RhIgGتزريق شود.
يكي از موارد گيج كننده زناني هستند كه در اواخر حاملگي يا پس از زايمان مشخص مي شود كه Rh منفي و Du مثبت هستند. در اين حالت ممكن است شخص واقعاً Du مثبت باشد (و نيازي به تزريق RhIgG نداشته باشد) يا آنكه Rh منفي بوده ولي مقدار زيادي از RBC هاي Rh مثبت جنين وارد خون او شده باشند ( كه در اين صورت نياز به تزريق RhIgG خواهد داشت). در چنين مواردي اهميت دارد
كه وضعيت Rh فرد را قبل از حاملگي يا در اوايل حاملگي بدانيم. در صورتي كه ابهام وجود داشته باشد مناسب ترين راه جستجوي RBC هاي Rh مثبت جنين در خون مادر است.

درمان
 

زمانيكه يک بيمار باردار بعنوان Rh-immunizde شناسايي شد، مسئله مهم تعيين زمان بارداري به منظور به حداقل رساندن ميزان مرگ و مير نوزاد است.

با اين هدف بيماران به سه گروه تقسيم يم شوند:
 

1) جنين با ابتلاي خفيف كه قادر به تحمل محيط رحمي تا زمان كامل شدن ريه مي باشد.
2) جنين نيمه مبتلايي كه ممكن است قبل از كامل شدن ريه احتياج به زايمان داشته باشد ولي احتياج به مراقبت هاي جنيني فعال ندارد.
3) جنين به شدت مبتلايي كه براي رسيده به زمان بارداري احتياج شديد به مداخله پزشكي دارد. در حاليكه خطر در زحم بودن بيشتر از حصر زايمان و مراقبت هاي شديد در بخش نوزادان است.
شکل 9:اسکن اسپيکتروفتومتريک مايع آمنيوتيک شامل بيلي روبين .ترسيم خط ضخيم (arbitrary lini)نشاندهنده جاي است که اسکن هيچ افزايشي را در بيليروبين نشان نمي دهد.اوج جذب بيليروبين در450 ميکرومتر اتفاق مي افتد . اختلاف بين حداکثر (paek)و(arbitrary)معادل 0/204 است.
4) بخاطر وجود تفاوت هاي بايني بين مادران باردار Rh-immunized، دستورالعملهاي اختصاصي و مشخص براي هر بيمار لازم است، شدت مشكلات در حاملگي هاي قبلي احتمال وجود جنين -Rh و نتايج آزمايش در حاملگي فعلي فاكتورهاي مهمي براي كنترل و بررسي جنين، درمان و زايمان هستند.

تيترهاي آنتي بادي مادري
 

در اولين بارداري حساس شده احتمال درگيري جنين كم است. بنابراين براي زناني كه در اولين بارداري ايميونيزه شده اند و زناني كه هيچگونه تاريخچه اي از گرفتاري جنين ندارند، اندازه گيري ماهيانه تيتر anti-D كفايت مي كند. اگر تيتر anti-D پايين باقي بماند احتمال كم خوني براي جنين كم است و مي توان اجازه داد تا بارداري تا زمان زايمان بدون هيچگونه اقدام و مداخله خاصي ادامه يابد. بعد از ابتلاء در اولين بارداري تيتر anti-D ارزيش زيادي براي ارزيابي وضعيت جنين ندارد و بررسي هاي دقيق تر لازم است. گرچه هر آزمايشگاهي تيتر تشخيصي مربوط به خود را دارد، ولي تيتر 1/16anti-D يابيشتر، بمعناي انجام آمنيوسنتز و اندازه گيري بيليروبين مايع آمنيوتيک است.
برخلاف اولين بارداري ايميونيزه شده كه شيوع آنمي و هيدروپس كمتر از 10% است در بارداريهاي بعد اين احتمال برابر يا بيشتر از 10% مي باشد و اگر در يک بارداري هيدورپس رخ دهد، احتمال آن در بارداري بعدي به 80% تا 90% مي رسد.

آمنيوسنتز و بررسي مايع آمنيوتيك
 

بيليروبين گر چه به مقادير زياد بوسيله كليه هاي جنين ترشح نمي شود ليكن از طريق غشاهاي جنيني مثل پوست و بند ناف بداخل مايع آمنيوتيک انتشار پيدا مي كند. درستي اندازه گيري غلظت بيليروبين توسط اسپكتروفتومتر هم چنان زير سوال است ولي بعنوان يک روش باليني بررسي حالت جنين سودمند مي باشد. اولين آمنيوسنتز را بايد هنگامي كه احتمال درگيري جنين مي رود، انجام داد. فاكتورهاي موثر در
تصميم جهت اولين آمنيوسنتز شامل شدت گرفتاري در حاملگي قبل و تغيير در تيتر آنتي بادي مي باشد. آمنيوسنتز با هدايت سونوگرافي انجام مي شود. مايع آمنيوتيک آسپيره شده و براي تعيين جذب نوري در 450ميكرو گرم به آزمايشگاه فرستاده مي شود. با استفاده از منحني Liley تغييرات جذب نوري در برابر سن حاملگي روي كاغذ نيمه لگاريتمي رسم مي شود.(شکل 10)
براي فهم منحني Liley، يادآوري اين نكته مهم است كه غلظت پيگمانهاي بيلي روبين در جريان (مايع) آمنيوتيک در طي حاملگي طبيعي بتدريج كاهش پيدا مي كند. وجود هموليز شديد باعث افزايش جذب نوري شده كه ثابت مانده يا افزايش مي يابد. وقتي غلظت بيلي روبين در ناحيه كمتراست (ناحيه I) جنين معمولاً Rh منفي است يا نسبتاً بطور خفيفي درگير است. وقتي اين غلظت در ناحيه II قرار مي گيرد، بيشتر جنين ها بطور متوسطي تحت تأثير هستند. ناحيه III نشان دهنده وضعيت وخيم جنين و پرخطر مرگ داخل رحمي مي باشد.
شکل 10:اين شکل براي ثبت سريال داده ها در بيماراني که مشکلrh دارند استفاده مي شود.
وضعيت آنتي ژن Rh جنين را مي توان با استفاده از سلولهاي آمنيوتيك و با روش واكنش زنجيره اي پليمراز مشخص كرد. بنابراين از اولين آمنيوسنتز مي توان براي تعيين Rh جنين استفاده كرد. اين روش به مقدار زيادي رسيدگي به حاملگي هايي كه جنين Rh منفي است را تسهيل مي كند.

بررسي خون جنين
 

ميزان كم خوني جنين را مي توان با نمونه برداري از خون جنين از طريق بند ناف با هدايت سونوگرافي تعيين نمود. اين روش براي ارزيابي جنين هايي كه در معرض خطر بيماريهاي شديد هموليتيک هستند مفيد مي باشد. عبور سوزن از طريق جفت، همراه با مقداري خونريزي جنيني مادري در بيش از 50% موارد مي باشد و گاهي اوقات ديگر عوارض و حتي مرگ جنين نيز اتفاق مي افتد.

سونوگرافي
 

انجام سونوگرافي پي در پي نيز براي ارزيابي وضعيت جنين در ايمني زايي مفيد است. به دليل اينكه همبستگي كاملي بين مقادير OD450 ?مايع آمنيوتيك و يافته هاي سونوگرافي وجود ندارد. لذا بايد از هر دو روش استفاده نمود (شكل11). آسيب و ادم بافت نرم از نشانه هاي قطعي ابتلاي شديد جنين به اريتروبلاستوز جنيني ميباشند. وقتي كه هيدروپس ايجاد شد، جنين كم خوني شديد با هموگلوبين كمتر از 5 گرم در دسي ليتر دارد. از طرف ديگر، در مواردي كه بيمار مقادير بالايي از OD450 ? داشته اما شواهد سونوگرافيك هيدروپس جنيني را ندارد، احتمالاً شدت ابتلاي جنيني كمتر از زماني مي باشد كه فقط با بررسي مايع آمنيوتيک برآورد مي نماييم.
سونوگرافي داپلر به عنوان يک روش غيرتهاجمي پيشگويي كننده، كم خوني جنيني مورد بررسي قرار گرفته است. اندكس هاي داپلر، فوايد باليني محدودي پيشگويي جنين هايي كه نيازبه تعويض خون دارند، خواهند داشت، و قبل از آنكه اين روش را در درمان نارسازگاري Rh توصيه نماييم، نياز به انجام مطالعات آينده نگر به خوب طراحي شده است.

پايش جنين
 

اگر چه پايش ضربان قلب جنيني در دوران قبل از زايمان، مفيد گزارش شده است، اما نقش دقيق آن در ناسازگاري Rh نامشخص است. تصميم هاي درماني مهم اغلب در اواخر سه ماهه دوم و در اوايل سه ماهه سوم، يعني زماني كه اين آزمايشها ارزش كمتري دارند، صورت مي پذيرد. جنيني كه ابتلاي شديد دارد، كمتر از يک جنين طبيعي حركت مي كند، وعدم حركت جنين، چه توسط سونوگرافي مشاهده گردد و چه توسط مادر احساس شود، به عنوان نشانه اي از وخامت وضعيت جنين قلمداد مي گردد. اطلاعات اندكي وجود دارد كه مفيد بودن انجام سريال آزمايش هاي بدون استرس (nonstress) و تست انقباضي (contraction) را در اين حالت توصيه كند. ظهور الگوي سينوسي بيانگر كم خوني و وخيم شدن شرايط جنيني مي باشد و مانند هر بارداري پر خطر، حين زايمان با دستگاههاي الكترونيک توصيه مي گردد.

درمان جنين
 

ابتلاي خفيف تا متوسط جنين
 

به منظور عدم اشتباه در تعيين تاريخ در هفته 14 تا 16، يك سونوگرافي براي تعيين سن جنين به عمل مي آوريم، بررسي مايع آمنيوتيك و سونوگرافي سريال براي پيگيري وضعيت جنين استفاده مي شود مگر آنكه تيتر آنتي بادي ها پايين باشد. اگر بارداري فعلي اولين بارداري است كه بيمار بر عليه عامل Rh حساس شده يا اگر نوزاد قبلي به طور خفيف مبتلا شده بوده است، اولين آمنيوسنتز بايد حدود هفته 26 تا 28 جنيني انجام شود. زمان آمنيوسنتزهاي بعدي و همچنين زمان مناسب براي زايمان بستگي به نتايج بررسي هاي قبلي مايع آمنيوتيك و يافته هاي سونوگرافي دارد.
استفاده از نسبت لستين به اسفنگوميلين در مايع آمنيوتيک در تصميم گيري هاي درمان در اين بيماران فوايد قابل توجهي دارد. اگر مقدار OD450?در منطقه II قرار دارد و درحال كاهش است، بايد به محض اينكه جنين بالغ شد، زايمان صورت پذيرد. اگرسطح OD450 ?در منطقه II بوده و در حال افزايش است، يا شواهد سونوگرافي مبتني بر هيدروپس وجود دارد. مقتضي است كه قبل از آنكه جنين كاملاً رسيده شود زايمان صورت پذيرد. در بسياري موارد، به هر حال ميزان OD450 ? در منطقه I قرار دارد و بايد بين هفته 38 تا 40 به محض اينكه گردن رحم براي القاي زايمان مناسب شد، زايمان صورت پذيرد.
يكي از شايع ترين اشتباهات در دمان بيماران حساس شده به Rh، كمتر برآورد كردن وخامت مي باشد. وقتي كه ريه جنين به حد كافي تكامل يافت، دليل كمي وجود دارد كه اقدام به وضع حمل نكنيم، چرا كه وضعيت داخلي رحم در حال بدتر شدن است. حتي وقتي كه od450 ?پايين است، كه بيانگر احتمال Rh منفي بودن جنين مي باشد، بيمار بايد در هفته 40 زايمان گردد و افراد و تجهيزات لازم براي درمان نوزاد با افزايش بيلي روبين غير منتظره و تعويض خون در اختيار باشند.

ابتلاي شديد جنين
 

زماني كه احتمال ابتلاي شديد جنين وجود دارد، بايد در هفته 14 تا 16 جنيني يک سونوگرافي انجام داد وسپس هر يک تا دو هفته براي تشخيص است و ادم در جنين و به منظور تعيين زمان اولين آمنيوسنتز، سونوگرافي را تكرار نمود. همبستگي نسبتاً ضعيف بين مقادير نمودار Liley و هماتوكريت جنيني در سه ماهه دوم بارداري، ارزيابي و درمان ابتلاي شديد جنين را در قبل از هفته 27 تسهيل نموده است. وقتي كه مقادير ثبت شده بيلي روبين برروي نمودار Liley يا وجود هيدروپس بيانگر كم خوني شديد باشد، نمونه برداري از خون بند ناف از طريق پوست انجام مي شود. در همان زمان بايد تمهيدات لازم براي تعويض خون در رحم، پيش بيني شود. وجود تغييرات هيدروپيک در سونوگرافي بيانگر اين است كه هماتوكريت جنين كمتر از 15% مي باشد، عموماً حنين هايي كه هماتوكريت كمتر از 25% دارند بايد تعويض خون گردند، اما نياز به تعويض خون، مورد بوده و بستگي به هماتوكريت و سن جنين دارد.
در دانشگاه يوتا، جنينهايي كه به هفته 34 تا 36 مي رسند، معمولاً متولد ميشوند. اين سياست ناشي از ميزان بقاي بالاتر از 95% نوزاد در هفته 32 جنيني در بخش مراقبتهاي ويژه نوزادان در دانشگاه و همچنين نگراني در مورد مرگ غير قابل توجيه نوزادان پس از تعويض خون داخل رحمي بدون عارضه است. چون اين عمل از نظر فني آسان تر شده است، ادامه تعويض خون داخل رحمي تا نزديک ترم ممكن است به جهت پيشگيري از مشكلات نارس بودن جنين باشد.

تعويض خوني داخل رحمي
 

روش صفاقي
 

قراردادن خون در داخل حفره صفاق جنيني با جذب اريتروسيت ها به داخل سيستم لنفاتيک زير ديافراگم، سبب بر طرف شدن كم خوني جنين مي شود.
با استفاده از آرامبخش ها و روش استريل، ابتدا بيمار را با سونوگرافي تحت بررسي قرار مي دهيم تا وضعيت جنين، محل جفت، و وجود آسيت يا ادم محيطي در جنين ارزيابي گردد. جهت گيري ستون فقرات جنين در صورتي كه به پهلو يا خلف باشد، تعويض خون را را تسهيل مي كند. آنگاه محل تعويض خون و عمق لازم براي ورود سوزن، محاسبه مي گردد. تحت بي حسي موضعي و با قرار دادن مثانه به عنوان نقطه نشانه، يک سوزن درشت با هدايت سونوگرافي Real time به داخل حفره شكمي جنين وارد مي گردد. سپس خون گروه O منفي اشعه ديده با حداقل گلبول سفيد هماتركيت بالا كه با خون مادر كراس مچ و دگليسريزه (deglycerized) شده است، با سرعت 5 تا 10 ميلي ليتر در دقيقه، تزريق مي گردد. فرمول ميزان خون تعويض شده به صورت زير است:
10ml *( بيست_ تعداد هفته هاي سن حاملگي)
اگر جنين آسيت دارد، مقداري از مايع بايد قبل از انتقال خون، خارج شود تا از فشار شديد داخل شكمي اجتناب گردد. بر اساس وضعيت جنين، خون تزريق شده تقريباً هميشه در حفره صفاقي جنين توسط سونوگرافي مشاهده مي گردد. در طي تعويض خون، پايش ضربان قلب جنين مهم مي باشد. اين كار مي تواند با سونوگرافي زمان واقعي يا سونوگرافي داپلر انجام شود. افزايش ضربان قلب جنين معمولاًهمواره با نتايج خوب است، در حاليكه برادي كاردي نتايج شومي دارد. تون قلب جنين نيز مجدداً بعد از اتمام تعويض خون بايد با دقت پايش شود. اگر سن جنين كمتر از 24 هفته است، تون قلب هر 4 ساعت كنترل مي شود و مادر در عرض 12 تا 24 ساعت مرخص مي گردد. اگر سن جنين بيش از 24 هفته است، بيمار را به بخش زايماني جايي كه پايش الكترونيک مداوم جنين انجام مي گيرد، انتقال مي دهيم. اگر نشانه هايي از ديسترس جنين داشتيم (مثلاً برادي كاردي دائم) اقدام به زايمان مي كنيم.

روش داخل عروقي
 

آماده كردن بيمار مشابه تعويض خون داخل صفاقي جنيني است. نوک سوزن شماره 20 يا 22 باكمک سونوگرافي زمان واقعي به داخل بند ناف فرستاده ميشود. زماني كه جفت در قدام قرار دارد، از طريق جفت براي ورود به وريد نافي استفاده مي كنيم (شكل12). در غير اين صورت، با عبور از مايع آمنيوتيک و سوراخ كردن بند ناف در نزديكي محل اتصال آن به جفت، وارد رگ مي شويم. وقتي وارد رگ شديم، مقدار اندكي خون جهت تعويض خون را ميت وان با روشي كه توسط Nicolaides شرح داده شده است، تعيين نمود. هدف اين است كه پس از تعويض خون، هماتوكريت به 40 تا 45% برسد.
سرعت تزريق خون 10 ميلي ليتر در دقيقه مي باشد. پس از تعويض خون، يک نمونه جهت اندازه گيري هماتوكريت مي گيريم، مراقبت جنين پس از تعويض خون مشابه روش داخل صفاقي بوده و تعويض خون هاي بعدي بايد طوري زمان بندي شوند كه هماتوكريت جنين بالاي 25% حفظ گردد.
زماني كه تعويض خون جنين با هر روشي انجام شد، براي تعيين زمان تعويض خون داخل رحمي بعدي از سونوگرافي استفاده مي شود. به ويژه بر اساس افزايش يا كاهش تجمع مايع صفاقي جنين توسط سونوگرافي مي توان تعيين كرد كه فاصله زماني تعويض خون بايد كاهش يا افزايش يابد. اگر تعويض خون موفقيت آميز نبود، يا هيدروپس شديد جنين با تعويض خون بهبود نيابد، ممكن است نياز به زايمان قبل از ترم باشد. چون در اين مرحله از بارداري، گردن رحم معمولاً براي زايمان واژينال مناسب نيست، اغلب زايمان سزارين لازم است. حتي اگر تعويض خون موفقيت آميز باشد، جنين هاي شديداً مبتلا معمولاً بعد از هفته 34 حاملگي به سرعت زايمان مي گردند.

تعويض خون داخل عروقي رايج شده است. اما مقايسه مستقيم نتايج گزارش شده با تعويض خون داخل صفاقي مشكل است. به علت وجود اختلاف در انديكاسيون ها، تكنيک ها، تجربه فرد اقدام كننده و كيفيت تجهيزات مراقبت ويژه نوزاد در هر كدام از شرايط تمامي اين عوامل نقش مهمي در بقاي جنين دارند. به ويژه، هيچ مطالعه تصادفي آينده نگر براي مقايسه نتايج دو روش فوق در جمعيت مشابه انجام نشده است. تعويض خون داخل صفاقي اين امكان را مي دهد كه حجم بيشتري از گلبول هاي قرمز را تجويز نماييم، لذا فاصله زماني بين تعويض ها افزايش مي يابد و انجام آن از
نظرتكنيكي بخصوص در اواخر بارداري راحت تر است. در جنين هاي هيدروپيک، خون از حفره صفاقي بطورمنظم جذب نمي شود. مزيت هاي تعويض خون داخل عروق شامل توانايي براي كنترل وضعيت انتي ژن جنين، هماتوكريت واقعي و تزريق مستقيم گلبولهاي قرمز به داخل جريان خون جنيني در اوايل بارداري ميباشد. نواقص اين روش شامل افزايش خطر خونريزي جنيني مادري و احتمال افزايش شدت حساسيت مادر در طي حاملگي فعلي و بعدي مز گردد. هر دو روش همراه با احتمال از دست رفتن جنين به ميزان 1 تا 2% به ازاء هر تعويض خوني مي باشند.
واضح است كه تعويض خون داخل عروقي در دمان هيدروپس جنين موثرتر بوده و اغلب منجر به نجات زندگي مي گردد. مشخص نيست كه آيا روش داخل عروقي براي جنيني كه هيدروپيک نبوده يا جنيني كه هيدروپس آن بر طرف شده و درحال تعويض خون مي باشد، ارجحيت دارد يا خير. ميزان بقاي جنين عالي بوده و قابل مقايسه با روش ديگر مي باشد. احتمالاً انجام تركيبي تعويض خون داخل صفاقي و داخل عروقي در نهايت بهتر بوده و به عنوان درمان مطلوب پذيرفته ميشود.
استفاده تهاجمي و زودهنگام از روشهاي تشخيصي جديد و پيشرفت در درمان جنين، تعيين دقيق زمان زايمان و تغييرات مدرن در مراقبت از نوزاد همه منجر به بهبود نتايج پيش از تولد براي بيماران با ناسازگاري شديد Rh شده است. جاي ترديد دارد كه اقدامات توصيه شده پيشين ، امروز نيز تأييد شود. شواهد قانع كننده اندكي وجود دارد كه پلاسما
که تحت تعويض خون در داخل رحم قرار گرفته اند.
فرزيس، درمان با عوامل سركوب كننده ايمني مثل پرومتازين، كورتيكواستروييدها و آزاتيوپرين، يا رژيم هاي خوراكي كم كننده حساسيت به طورمعني داري منجر به بهبود نتايج در بيماران با ناسازگراي شديد Rh گردند، هر روش با خطراتي براي مادر و نوزاد همراه است.

مراقبت نوزاد
 

يكي از مهمترين جنبه هاي درماني در نوزاد مبتلا به ناسازگاري Rh، همكاري نزديك و ضروري بين گروه مامايي و اطفال و بانك خون مي باشد. درمان موفقيت آميز نوزادان نارس مبتلا به اريتروبلاستوز شديد، نياز به تمامي مراقبت هاي پرستاري درجه سوم، شامل مراقبت تنفسي، تصحيح اسيدوز و تعويض خون دارد.
تعويض خون داخل عروقي سبب سركوب اريتروپويزيس در جنين شده و بسياري از نوزاداني كه به اين روش درمان شده اند، در زمان وضع حمل در گردش خون خود سلولهاي جنيني واضحي ندارند. اينها معمولاً نياز به تعويض خون نوزاد ندارند و يا اگر داشته باشند دفعات آن كم است. اما ريتكولوسيت ها ممكن است براي 3 تا 4 ماه ظاهر نگردند. به هر حال، بسياري از اين نوزادان بعد از ترخيص، نياز به تزريق خوني هاي مكرر دارند. پي گيري هاي دراز مدت نشانگر آن است كه اكثر كودكاني كه نياز به تعويض خون در داخل رحم به علت اريتروبلاستوز جنيني داشته اند، از رشد و نمو طبيعي برخوردار بوده اند.

آنتي بادي هاي آتيپيک
 

به دليل كاهش بروز اريتروبلاستوز جنيني در اثر وجود آنتي بادي بر عليه آنتي ژن D، در حال حاضر شاهد اندكي افزاش در اتوآنتي بادي ها و الو آنتي بادي ها بر عليه ديگر آنتي ژن هاي گلبول قرمز مي باشيم. تفاوت در فركانس اسن انتي بادي ها و اينكه آيا منجر به بيماري هموليتيك گردد يا خير بستگي به متغيرهاي زير دارد:
*اندازه و فركانس تحريك آنتي ژن
*قدرت نسبي آنتي ژن
*قابليت جنين براي پاسخ به تحريک آنتي ژن
*تغيير آنتي ژن زماني كه آنتي ژن به سلول هاي Rh مثبت متصل مي گردد.
*نوع پاسخ آنتي بادي (IgGيا IgM)
*زماني كه آنتي ژن روي گلبولهاي قرمز جنين ظاهر مي شود.
براي آنكه الوآنتي بادي بر عليه گلبول قرمز سبب اريتروبلاستوز شود، آنتي ژن بايد بر روي گلبول قرمز جنين موجود بوده اما در مادر وجود نداشته باشد..
چون هم مادران Rh مثبت و Rh منفي مي توانند اين آنتي بادي ها را ايجاد كنند، زنان بارداري كه قبلاً فرآورده هاي خوني دريافت كرده يا چند زا مي باشند براي بررسي آنتي بادي به عنوان قسمتي از آزمايشهاي اوليه مراقبتهاي دوران بارداري، انتخاب مي گردند. اگر نتيجه بررسي آنتي بادي، مثبت بود، بايد تيتر آن به صورت سريال تعيين شود.
آنتي بايد بر عليه سيستم kell معمولاً در پاسخ به انتقال خون قبلي ايجاد مي شود و مهمترين عامل غير Rh منفرد ايجاد بيماري هموليتيک در جنين است. وقتي مشخص شد كه مادر آنتي بادي ضد kell دارد، ژنوتيپ سيستم kell پدر نيز بايد تعيين گردد. 90% پدران و جنين هاي آنان، kell منفي هستند و تا زماني كه مشخص است كه وضعيت پدر فرد چگونه هست، نياز به هيچ اقدام تشخيصي يا درماني بعدي وجود ندارد. چون تيتر ضد kell و OD450 ؟مايع آمنيوتيک، ارزش پيشگويي كننده كمتري نسبت به بيماري Rh دارند. مراقبت شديد جنين، و در برخي موارد، كوردوسنتز وقتي كه جنين kell مثبت است ضروري مي باشد.
زنان مبتلا به كم خوني هموليتيک اتوايميون، آنتي بادي هايي توليد مي كنند كه مي توانند تاثيرات مشابه در جنين داشته باشند. اگر چه كم خوني مادر در طي بارداري ممكن است شديد باشدع اما غالباً كم خوني هم در مادر و هم در جنين خفيف بوده و نياز به درمان فعال ندارد. هيچ همبستگي بين تيتراتوآنتي بادي هاي مادر و شدت هموليز در نوزاد وجود ندارد و درمان آن نيز مشابه روشي است كه در مورد آلوآنتي بادي ها انجام مي گيرد.

منبع :نشریه مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،(جلد اول)
/ک