اختلال کم توجهي و پر تحرکي (ADHD"(2"

عوامل موثر در بيش فعالي:
 

بررسي هاي متعدد نشان داده است که عوامل مختلفي در ايجاد اين اختلال نقش دارند، برخي از اين عوامل شناسايي شده اند اما تعدادي از آنها هنوز ناشناخته مانده اند. در بسياري از موارد، چند عامل در ايجاد اين اختلال نقش دارند و همچنين اين عوامل بر يکديگر تاثير متقابل دارند.
به مهمترين اين عوامل به اختصار اشاره مي شود:
1-عوامل ژنتيکي: بررسي هاي مختلف نشان داده که عوامل ارثي در ايجاد اين اختلال نقش دارند. به عنوان نمونه، فراواني پر تحرکي در پسرها، احتمال وابسته بودن اين اختلال را به کروموزوم Y نشان مي دهد، در مطالعات ديگر مشخص شده که کودکان پر تحرک، داراي پدر و مادر پرتحرک هستند. دوقلوهاي يک تخمکي نسبت به دوقلوهاي دو تخمکي همچنين همشيرهاي کودکان بيش فعال دو بار بيشتر از جمعيت کلي در خطر ابتلاء به اين اختلال قرار دارند.
2-عوامل مربوط به رشد: بر اساس پژوهش هاي انجام شده، مشکلات مربوط به رشد مي تواند در ايجاد اين اختلال موثر باشد. تاخير در جنبه هاي مختلف رشد (جسمي، ذهني، عاطفي -رواني و اجتماعي) در مواردي به اختلال نقص توجه منجر شده است. قرايني وجود دارد که رويارويي مادر به عفونت هاي فصل زمستان در سه ماهه اول حاملگي ممکن است نقشي در ظهور علايم ADHD در بعضي از کودکان آسيب پذير داشته باشد.
3-عوامل عصبي -شيميايي: ناهم آهنگي بيوشيميايي با توجه به بررسي هاي انجام شده، يکي از عوامل پر تحرکي محسوب مي شود. بر اساس اين مطالعات کودکان پر تحرک معمولا دچار کمبود دوپامين هستند. دوپامين يک انتقال دهنده عصبي است که اختلال در آن مي تواند سبب پر تحرکي شود. مواد شيميايي ديگر مانند سرب، تشعشعات تلويزيون رايانه، لامپ هاي فلورسنت مي تواند در صورت افزايش بيش از حد مجاز، در ايجاد پر تحرکي موثر باشد.
4-عوامل عصبي-فيزيولوژيک: وضعيت هيجاني کودکان در پر تحرکي آنان نقش دارد. هيجان ها حالات طبيعي هستند که گاه شدت آنها، به ويژه نحوه بيان و ابراز آنها مي تواند مشکلاتي را ايجاد کند، کودکان هيجاني و تحريک پذير تحرک بيشتري از خود نشان مي دهند.
5-آسيب هاي مغزي: آسيب هاي مغزي با توجه به شدت و وسعت آنها و نيز زمان وقوع آنها (قبل، هنگام و بعد از تولد) مي تواند اختلالاتي را در کودکان ايجاد نمايد که از جمله آنها اختلالات يادگيري و نارسايي توجه و تمرکز است.
6-عوامل رواني -اجتماعي: با توجه به برررسي هاي انجام شده، عوامل رواني-اجتماعي از جمله عوامل مهم و شايع و پرتحرکي- کم توجهي است. اين عوامل ممکن است مادرزادي باشد، مانند استرس هاي دوران بارداري مادر که روي جنين تاثير گذار است و گاهي نيز بعد از تولد ايجاد مي شود. کودکاني که به دلايل مختلف دچار اضطراب، ترس، افسردگي، احساس کم ارزشي و... مي شوند بيشتر به اختلالات پر تحرکي - کم توجهي مبتلا مي گردند.
7-عوامل خانوادگي: خانواده نقش موثري در رشد و پرورش کودکان دارد. خانواده هاي پرتنش تاثير زيان باري بر کودکان بر جاي مي گذارند. الگوهاي رفتاري خانواده به ويژه رفتار پدر و مادر و روابط پدر و مادر با يکديگر در ايجاد اين اختلال سهم فراواني دارند. آزار کودکان، سوء استفاده از آنان، نداشتن رفتار مناسب آنها، طرد، تنبيه محروميت از محبت، نبودن آرامش و فضاي خشونت آميز، ميزان اين اختلال را افزايش مي دهد.

علت:
 

علت آن نامشخص است ولي عوامل عصبي، واکنش هاي سمي، عوامل زيستي، عوامل محيطي، رواني، اجتماعي و خانوادگي را در بروز آن دخيل دانسته اند. در خانواده هاي اين کودکان پدر و مادر يا بستگان، پيش فعال بيشتري ديده مي شود، مقيم بودن در موسسات و خانواده هاي آشفته نيز در اين کودکان بيشتر مشاهده مي شود.
-توصيه هايي براي پدر و مادر، مربيان و معلمان: با توجه به عوامل موثر در ايجاد اين اختلال، پدر و مادر، مربيان و معلمان در کاهش، درمان و حتي پيشگيري از آن نقش موثري دارند. در راستاي ايفاي درست اين نقش توصيه هاي زير ارايه مي گردد.
1-توجه به بهداشت و سلامت مادران در دوران بارداري براي پيش گيري از تاثير استرس هاي شديد اين دوران بر کودکان.
2-آگاهي از ويژگي، دلايل و چگونگي اين اختلال به منظور درک و شناخت اين کودکان و همدلي و رفتار مناسب با آنان در خانه و مدرسه.
3-ايجاد آرامش در خانواده و پرهيز از طرح مسايل و مشاجرات خانوادگي در کودکان.
4-رفتار مناسب با کودکان و خودداري از تنبيه، تحقير، سرزنش، مقايسه، محروميت عاطفي و... در مورد آنان در خانه و مدرسه.
5-توجه به نکات ايمني بهداشتي در مورد کودکان به منظور پيشگيري از صدمات و آسيب هاي جسمي بر آنان.
6-اقدام به موقع براي تشخيص و درمان اين اختلال و مراجعه متخصصان مربوطه (روانپزشک، روان شناس)
7-نداشتن حساسيت نسبت به مصرف دارو در صورت نياز و به تجويز پزشک متخصص، طبيعي است که هر دارو عوارضي دارد اما مسلما پيامدهاي بي توجهي به اين اختلال از اثرات دارو، زيان بارتر است.
8-فراهم آوردن امکانات کافي و مناسب براي تخليه هيجاني و بيرون ريزي انرژي کودکان از طريق بازي هاي آرام و پرتحرک براي اوقات فراغت آنان در خانه و مدرسه.
9-عادت دادن کودکان به داشتن برنامه منظم براي خواب، تغذيه، استراحت و ساير فعاليت هاي روزانه زندگي.
10-اصلاح مشکلات رفتاري خودمانند ترس، اضطراب، خشم، افسردگي... با توجه به الگوپذيري کودکان از رفتارهاي پدر و مادر و آموزگاران.

درمان معمولا به دو صورت انجام مي گيرد:
 

-درمان هاي دارويي که بايد توسط پزشک متخصص و روان پزشک انجام گيرد.
-درمان هاي غير دارويي: که بوسيله مشاور و روان شناس صورت مي گيرد و عمدتا شامل آموزش هاي لازم براي کودکان، پدر و مادر و آموزگاران است.
هيچ يک از اين دو شيوه به تنهايي مشکل را حل نمي کند و درمان مناسب، استفاده از هر دو روش درماني است.
موثرترين درمان ADHD ترکيبي از دارو درماني و روان درماني است.
مصرف دارو به تنهايي نمي تواند مفيد باشد در صورت امکان قبل از شروع درمان دارويي، خانواده ها بايستي مشورت کردن با يک روان شناس را مد نظر قرار دهند. استفاده از داروهاي محرک فراوانترين نوع دارودرماني است که در کودکان با اختلال نارسايي توجه به کار گرفته مي شود.
رايج ترين درمان دارويي براي اين کودکان استفاده از داروهايي است که تحريک کننده سيستم عصبي مرکزي است مثل ميتل فنيديت (ريتالين) که تقريبا در سه چهارم کودکان مبتلا موثر است وظاهرا اثر آرام بخش دارد. پرتحرکي کودک و آخرين علامت کمبود توجه و تمرکز است، در ابتدا دارو به مدت دو هفته امتحان مي شود و در صورت بروز پاسخ مثبت که از طريق دريافت گزارش از طريق خود کودک پدر و مادر و آموزگاران تاييد مي گردد دارو به مدت طولاني تجويز مي گردد. با توجه به اين که نيمه عمر دارو کوتاه است در دو يا سه نوبت در روز تجويز مي گردد.
مصرف اين دارو به دليل کاهش علايم پر تحرکي و افزايش توجه و تمرکز موجب افزايش يادگيري و در نتيجه عملکرد بهتر تحصيلي (کسب نمرات بهتر) و افزايش اعتماد به نفس در کودک و نوجوان مي گردد. با توجه به عوارض اين داروها تعطيلات دارويي به صورت عدم مصرف آن در روزهاي تعطيل (جمعه ها)، تعطيلات رسمي، ايام عيد و گاه تابستان در نظر گرفته مي شود. عوارض شايع داروهاي محرک از جمله ريتالين شامل بي اشتهايي، درد معده سردرد و بي خوابي مي باشد که در تعداد کمي از کودکان و نوجوانان ديده مي شود و در تعدادي از کودکان که تحت درمان با اين دارو قرار گرفته اند بهبودي در رفتار کلاسي نشان داده اند بطوري که ميزان آشفتگي اين کودکان کاهش يافته و عملکرد مبتني بر تکليف در آنها افزايش يافته است.

اثر دارو بر عملکرد شناختي و پيشرفت تحصيلي:
 

ديده شده که استفاده از ريتالين توانسته اثر مثبتي بر هوشياري شنيداري و توانايي هاي زبان دريافتي، باقي بگذارد.
-ريتالين بر نارسايي هاي ديداري ادراکي که از مشکل هاي متداول کودکان داراي اين اختلال و نيز ناتواني در يادگيري است، اثر گذاشته و آن ها را بهبود بخشيده است از سوي ديگر ريتالين مي تواند بر رفتارهاي کلاسي، تکميل تکليف ها و کاهش خطاها اثر مي گذارد و توانايي خواندن و املاء نويسي، پرسش هاي رياضي و عملکرد حساب و خواندن را افزايش مي دهد. دانش آموزاني که ريتالين مصرف مي کنند مشکلات کمتري در کلاس براي معلمان ايجاد مي کنند.

اثر دارو بر عملکرد اجتماعي:
 

هنگامي که کودکان با نارسايي توجه، افزون جنبشي دارو مصرف مي کنند رفتارهاي اجتماعي شان بهترمي شود به طور قابل توجهي رفتار ملايم تري پيدا مي کنند و پرخاشگري بدني و کلامي شان کاهش مي يابد. ريتالين مي تواند رفتارهاي مسووليت پذيري و منفي گرايي با پدر و مادر را در اين کودکان بهبود بخشد و رفتارهاي تکانشگري آنها را در کلاس و زمين بازي کاهش دهد. اثر مثبت ريتالين بر احساس همکاري و پذيريش اجتماعي افزايش توجه در بازي ها و فعاليت هاي ورزشي، کاهش پرخاشگري و کاهش رفتارهاي بزهکارانه همچون تخريب اموال ديگران نيز گزارش شده است.

اثر دارو بر روابط خانوادگي
 

کودکاني که ريتالين مصرف مي کنند رابطه بهتري با مادران خود دارند راحت تر کنترل مي شوند و رفتارهاي منفي کمتري نشان مي دهند و کودکاني که با نارسايي توجه نسبت به خود تصوري منفي دارند که باعث مي شود احساس افسردگي کنند ولي با مصرف دارو مي توانند عزت نفس آنها را افزايش دهد و به آنها کمک کند که بهتر با مشکل هاي خود کنار بيايند همچنين تعامل کلامي مادر و فرزند را بهبود مي بخشد و ميزان استفاده از ارتباط کلامي آنها را افزايش داده و در حوزه رفتارهاي حرکتي نيز دارو مي تواند بيش فعالي و بي قراري حرکتي را کاهش دهد.

رژيم غذايي:
 

پدر و مادر بايستي در غذاي اين کودکان از ادويه جات و ترشي جات کمتري استفاده کنند و غذاهايي که حاوي مواد رنگي مصنوعي است براي ايشان خريداري نکنند.
مطمئنا اين کودکان نيازمند کمک اضافي براي حفظ آرامش و توجه در منزل و مدرسه هستند و بايستي اين کودکان از نظر روحي نيز تقويت شوند و اين امکان به کودکان داده شود تا مفاهيم نادرستي مثل اينکه «من ديوانه هستم» را کنار گذاشته و دريابند که هدف ايده آل بودن نيست و آنها هم مثل ساير انسان هاي ديگر حق دارند که ندرتاً رفتاري غير منتظره و ناپسند داشته باشند و کودکان تشويق شوند تا در ساختن محيط خود سهيم باشند.
بنابراين پدر و مادر و آموزگاران اين دانش آموزان بايستي، ساختار قابل قبولي از تشويق و تنبيه را طرح ريزي کنند و از تنبيه و تحقير کردن اين کودکان پرهيز نمايند و آموزگاران اين کودکان بايد بدانند اغماض و سهل انگاري براي کودک کمک کننده نيست و عليرغم کمبودهاي فرزندشان در برخي از زمينه ها، نبايستي کودکان مبتلا را از ساير برنامه هاي خاص که براي کودکان ديگر وجود دارد، معاف کرد.
چند راهکار که مي تواند براي اصلاح رفتار اين کودکان در مدرسه مفيد باشد به شرح ذيل پيشنهاد مي گردد.
*تنظيم کلاس به صورتي جذاب و دوست داشتني.
*از بين بردن عوامل حواسپرتي در کلاس و نشاندن کودک روي نيمکت رديف اول کلاس.
*پيش بيني راه هايي براي تخليه انرژي اضافي کودک (مثل دويدن، فوتبال، شنا، ژيمناسيتک، پينگ پنگ و...)
*محروم کردن (در صورت طفره رفتن از مقررات مدرسه)
*خودداري از بر چسب زدن به کودک
*پيش بيني راه هايي براي تخليه انرژي اضافي کودک (دويدن، فوتبال)
*کوتاه نمودن مدت زمان تدريس.
*همراهي کردن کودک توسط مدرس در شروع کار درماني.
*تشويق زود به زود کودک (پاداش پيوسته و در زمان کوتاهي صورت پذيرد مثلا هرگاه کودک قادر به توجه کردن باشد وي را مورد تشويق قرار داده و نشان دهيد که متوجه اين موضوع شده ايد)
*خودداري کردن از دادن تکاليف زياد و طولاني به کودک.
*استفاده از حواس چند گانه در روند آموزش.

شناسايي و ارجاع:
 

شايعترين سن ابتلا به اين اختلال سنين مقطع ابتدايي است که در صورت شناسايي بموقع و ارجاع به پزشک و متخصصين روانپزشکي علاوه بر جلوگيري از افت درسي دانش آموزان در پيش گيري از ساير اختلالات جدي ديگر، مي تواند موثر باشد چرا که مشاهده شده است که در صورت عدم درمان مناسب خطر ابتلا اين کودکان به اختلال سلوک بالاست لذا مهمترين اصل شناسايي، ارجاع و درمان زود هنگام اين کودکان مي باشد.

مشکلات همراه با ADHD در کودکان:
 

*رفتاري: دامنه توجه محدود - حواس پرتي - تحريک پذيري - کنترل ضعيف تکانه.
*اجتماعي: ويرانگري، اخلال گري- ارتباطات ضعيف با همسالان سرپيچي از فرمان ها- پرخاشگري، دروغگوي، دزدي- صحبت بي ادبانه
*شناختي: نداشتن مهارت در حل مسايل اجتماعي - صحبت کردن با خود به صورت نسنجيده- بي دقتي و بي توجهي تحريک پذيري.
*تحصيلي: پيش بيني ضعيف پيامدهاي رفتاري در آينده - نداشتن موفقيت به دليل هوش کم - ناتواني هاي خاص يادگيري.
*هيجاني: افسردگي- اعتماد به نفس پايين - برانگيختگي - کنترل هيجاني ضعيف به راحتي ناکام شدن- قابل توجه نبودن خلق.
*فيزيکي: رشد نکردن استخوان ها - شب ادراري- بي اختياري مدفوع عفونت هاي تنفسي - ورم متناوب گوش - افزايش متناوب حساسيت کاهش واکنش دستگاه عصبي- چرخه خواب کوتاه - هماهنگي حرکتي ضعيف

هوش و زبان اين کودکان چگونه است؟
 

نتايج پژوهش ها نشان مي دهد که اين کودکان داراي هوش کمتري نيستند اما وجود برخي مشکلات در عملکردهاي مربوط به توجه و تمرکز حواس، باعث بروز مشکل در عملکرد هوشي اين کودکان مي شود، حدود 54 درصد اين کودکان در حيطه هاي زبان مشکل دارند يافته ها نشان مي دهد که اين کودکان داراي اختلال هاي ارتباطي قابل توجهي هستند در فهم زبان و يادگيري، حرف زدن، کند هستند و اشکال هايي در زمينه هاي خواندن، نوشتن از خود نشان مي دهند.

1-خلاصه روانپزشکي علوم رفتاري روانپزشکي باليني نوشته کاپلان ترجمه دکتر پور افکاري
2-روانشناسي مرضي کودک تدوين و ترجمه دکتر عليرضا کاکاوند
3-روانشناسي باليني کودک ترجمه محمد رضا نائينيان و همکاران.
4-سلامت روان کاربردي براي پزشکان
5-روانپزشکي اجتماعي تاليف گروه نويسندگان زير نظر دکتر قربانعلي اسداللهي
6-بهداشت روان تاليف گروه نويسندگان زير نظر دکتر قربانعلي اسداللهي
7-اختلال نارسايي توجه فزون جنبشي نوشته دکتر حميد عليزاده
8-درسنامه درمان رفتاري- شناختي کودکان مبتلا به بيش فعالي
نوشته: دکتر الهه محمد اسماعيل www.irteb.com
www.hsmamix.nl
www.cartoonstick.com
www.niksalehi.com
منبع:نشريه بهداشت روان، شماره 35.