درد کودکان را حس کنیم

درد در بیست و یک ماه آخر عمر کوتاه کودکی به نام تیمی آفسی، از او دست ‌بردار نبود. او سه سال و نیم داشت که معلوم شد که به بیماری لوسمی (سرطان خون) مبتلاست، و به دنبال آن متحمل روش‌های تشخیص مختلف، از خون‌گیری از نوک انگشت تا آزمایش هراسناک کشیدن مغز استخوان شد که طی آن پزشکان سوزنی را به داخل استخوان لگن فرو می‌برند.
بنا به گفته‌ی مادرش: «برای تیمی آشکار بود که این روش‌ها دردناک هستند و می‌بایست از آن‌ها پرهیز شود. او هر بار از پذیرش هر یک از این آزمایش‌ها سر باز می‌زد و هنگامی که او را برای کشیدن مغز استخوان می‌بردم تا پیش از رسیدن به آزمایشگاه معمولاً چیزی به او نمی‌گفتم زیرا موضوع به قدری برای او ناراحت کننده بود که حاضر به ترک خانه نمی‌شد».
به علاوه، تیمی از درد ناشی از آثار شیمی درمانی و درد مراحل پایانی بیماری و نیز ناراحتی عاطفی رنج می‌برد. پزشکی می‌گفت: «در حالی که پزشکان بیمارستان به درمان اختصاصی لازم می‌پرداختند، تجربه‌ی خود ما نشان می‌داد که از داروهای ضد درد قوی به ندرت در کودکی که هنوز در مراحل پایانی بیماری نیست استفاده می‌شود.» تنها هنگامی که بیماری او پیش‌رفته شد و والدین کودک بر استفاده از برخی از روش‌های نامرسوم مثل بی‌هوشی عمومی در هنگام نمونه‌برداری از مغز استخوان برای بهتر تحمل کردن روش‌های مزاحم تشخیصی اصرار ورزیدند توجه به درد ناشی از آسیب‌های وارد بر کودک بیش‌تر شد. سرانجام او در سن شش سالگی بعد از یک ماهی که تقریباً فارغ از درد و رنج بود درگذشت.
متخصصان درد در بیماری‌های کودکان می‌گویند که تجربه‌ی تیمی تأکید بر مشکلی گسترده دارد و بسیاری از پزشکان هنگامی که تصمیم بر اجرای روش‌های تشخیصی دردناک می‌گیرند در دادن داروهای ضد درد به میزان کافی و یا استفاده از روش برگرداندن توجه به آرام کردن کودکان بستری شده، کوتاهی می‌کنند. متخصصان عقیده دارند که در سالیان اخیر، مداوای درد کودکان در امریکا بهتر شده است، با این حال هنوز نسبت به بیماران بالغ دچار عقب ماندگی است. بنا به گفته‌ی پاتریک مک گرات (روان شناس سابق دانشگاه دالهوزی)، در بسیاری از جاها، دردِ کودک به طور مناسبی درمان نمی‌شود، زیرا شیوه و طرحی مشخص در کار نیست و بنا بر این بی‌نظمی حکم‌فرماست.
آن چه گفته شد پیامی است روشن و رسا از گزارش کنفرانس عمومی تسکین درد در کودکان مبتلا به سرطان. در این گزارش آمده است که رسیدگی ناقص به درد، مشکل مهم همه‌ی جنبه‌های مراقبت‌های طب کودکان است. این کنفرانس که با حمایت سازمان جهانی بهداشت و والدین تیمی آفسی تشکیل شده بود، نوزده تن از متخصصان درد کودکان را برای طرح ریزی راهنمای تسکین درد در کودکانِ دچار سرطان، گرد هم آورد. متخصصان در گزارش خود اظهار داشته‌اند که درمان ناکافی در هیچ مورد دیگر، تأسف‌بارتر از مورد درد در کودکانِ دچار سرطان نیست. در صورتی که درد سرطان به خوبی آرام نشود بدیهی است که در بچه‌ها و والدین ترس از همراه بودنِ سرطان با دردی اجتناب ناپذیر و عذاب‌آور دوام می‌آورد.
برای بیش از شش هزار کودکی که سالانه در امریکا در موردشان سرطان تشخیص داده می‌شود، مشکلات ناشی از روش‌های تشخیص پزشکی می‌توانند به اندازه‌ی خود بیماری دردآور باشند. محققان در تعیین این که کودکان دقیقاً به چه میزان درد را احساس می‌کنند دچار مشکل هستند، ولی مطالعات اشاره به این دارند که بسیاری از کودکان، روش‌های مزاحم تشخیصی پزشکی را دردناک می‌یابند. در مجله‌ی طب کودکان، نتیجه‌ی بررسی روی کودکانی که تحت آزمایش کشیدن مغز استخوان قرار گرفته بودند چاپ شد که در آن در مورد توصیف درد ناشی از آن نظر خواهی شده بود. در بیان میزان درد با مقیاس یک تا پنج، میانگین عبارت بود ار چهار ممیز پنجاه و یک (پنج، نشان دهنده‌ی بدترین درد قابل تصور است). در بررسی‌ای که توسط مک گرات و همکارانش به عمل آمد، از هفتاد و هفت کودک سرطانی که در بیمارستان بستری شده بودند سه چهارم از بچه‌ها از آزمایش کشیدن مغز استخوان ابراز درد شدید می‌کردند، و نیمی دیگر نیز احساس درد متوسط تا شدید را ابراز داشته‌اند. تنها به تعداد بسیار اندکی از بچه‌ها حین این روش‌های تشخیصی، داروهای ضد درد داده شده بود. مک گرات گفت بعضی فکر می‌کنند که داروهای ضد درد نباید به بچه‌های دچار سرطان داده شود.
هم‌چنین به نظر می‌آید که مداوای درد کودکان به دنبال عمل جراحی نیز در کار نباشد. مطالعات متعددی که طی دهه‌های اخیر صورت گرفته است اشاره به این دارند که به بچه‌هایی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند (چه عمل مربوط به سرطان باشد و چه نباشد) پس از به هوش آمدن نسبت به بالغانی که در وضعیت مشابه قرار دارند مقادیر کم‌تری داروهای ضد درد (به نسبت وزن بدن) داده می‌شود. بنا به گفته‌ی نیل شکتر که بخش درد کودکان را در مرکز بهداشت دانشگاه کانکتیکت اداره می‌کرد به کودکان معمولاً نسبت به بالغان مقادیر کم‌تری مخدر داده می‌شود.
در دو مطالعه که توسط جوزف بوش روان شناس دانشگاه ویرجینیا انجام گرفت نشان داده شد که تمایلی به کاهش مقادیر داروهای ضد درد در بچه‌ها در کار است. او در یکی از این مطالعات، پرونده‌های بیمارستانی صد و چهارده کودک را پس از عمل جراحی که پزشکان دستور استفاده از مسکّن به هنگام لزوم (با نظر پرستار و با توجه به محدودیت) داده بودند، بازبینی کرد. تحلیل بوش روشن می‌سازد که پرستارها تصور کرده بودند که باید دارویی که به کودک داده می‌شود تا آن جا که ممکن است کم باشد. این مسأله باعث بی‌اثر ساختن هدف دستور تجویز مُسَکّن در صورت لزوم می‌شود و بنا بر این آن را تبدیل به یک روش نادرست می‌کند.
هم‌چنین در مطالعه‌ی دومی که منتشر نگردید و از چند بیمارستان ویرجینیا به دست آمد، نتایج حاصله مشابه مطالعه‌ی اول بوده‌اند به استثنای این که بعضی از پرستاران به بیماران بد حال مقادیر بیش‌تری دارو نسبت به میزان حداقل داده بودند که البته این گونه کودکان لزوماً بیش‌ترین درد را نداشته‌اند.
تا همین سال‌های اخیر، بسیاری از جراحان از به کار گیری بی‌هوشی به هنگام انجام عمل جراحی بر روی نوزادان اجتناب می‌نمودند، یا به میزانی کم از آن استفاده می‌کردند، زیرا از این که بی‌هوشی احتمالاً موجب آثار جانبی خطرناک شود وحشت داشتند، و به علاوه می‌پنداشتند که نوزادان به اندازه‌ی افراد بالغ درد را حس نمی‌کنند. شکتر بیان داشت گر چه این شیوه به سرعت در حال ناپدید شدن است اما احتمالاً هنوز هم به کار گرفته می‌شود.
دانشمندان هنوز مطمئن نیستند که کودکان چه میزان درد می‌کشند و چه دردهایی بدون درمان رها می‌شوند. به گفته‌ی چارلز کلیلند، متخصص اعصاب دانشکده‌ی پزشکی ویسکانسن: «واقعیت اسف بار این است که ما از اهمیت مسأله بی‌اطلاع هستیم و مطالعات دامنه‌دار در مورد شیوع و شدت درد کودکان واقعاً از واجبات است.»
با این حال متخصصان درد برای متقاعد کردن پزشکان و پرستاران به تجویز مقادیر بیش‌تر داروهای مسکن و استفاده از روش‌های جدیدتر برای مداوای درد در بیماری‌های کودکان، منتظر تحقیقات قطعی نمی‌شوند. به گفته‌ی جودیت به یر از دانشگاه کولورادو، درد کودکان مبحثی است که خیلی سریع به خاطر علاقه، توجه و اساس علمی آن پیش‌رفت کرده است.
با این حال، چندین عامل، این مشکل را پیچیده می‌کنند. برای نمونه، پژوهشگران هنوز در آغاز شناخت جنبه‌های گوناگون پدیده‌ای هستند که آن را درد می‌نامیم. از دیدگاه عصب شناختی، درد مربوط به پیام‌های رشته‌های عصبی است که به عنوان مثال به مغز می‌گویند زانو دچار ضرب دیدگی شده یا بافت داخلی مشخصی تحت فشار قرار گرفته است. ولی درک شخص از درد، از تأثیر هیجان‌های عاطفی و روان شناختی پیروی می‌کند.
در حالی که ارتباط متقابل بین تأثیر هیجان‌های عاطفی، روان شناختی، و عصب شناختی هنوز به خوبی شناخته نشده است، دانشمندان معتقدند که عواملی هم‌چون خلق و خو و یا آسودگی می‌توانند موجب فعال کردن پیام‌های عصبی شوند که به نوبه‌ی خود درد را تشدید یا تضعیف می‌کنند. بنا به گفته‌ی پاتریشیا مک گرات، روان شناس کودکان در دانشگاه آنتاریو: «درد کودکان همانند افراد بالغ دارای کیفیتی پیچیده است و عوامل محیطی بسیاری می‌توانند شدت و آزار آن را تغییر دهند.»
تمایز عوامل روانی از آسیب جسمی خود می‌تواند دشوار باشد. به گفته‌ی کلیلند، با توجه به سرطان افراد بالغ باید گفت که به عوامل روان شناختی به عنوان دلایل ایجاد درد، بیش از حد تکیه شده است و در بچه‌ها که اغلب در برابر مسائل کوچک هیاهو می‌کنند، پنداشتن این که به جای درد جسمانی، استرس یا دلهره عامل ناراحتی‌هاست آسان می‌نماید. پاتریک مک گرات اظهار داشت: «ما علاقه‌ی چندانی به گفته‌های بچه‌های کم سن و سال نشان نمی‌دهیم و به دیدگاه‌های آن‌ها توجه کافی نداریم.»
این حقیقت که کودکان به دلیل کم‌بود مهارت گفتاری اغلب نمی‌توانند آن طور که باید و شاید میزان درد خود را بیان کنند مشکلی بر مشکلات قبلی می‌افزاید. بسیاری از بچه‌ها تحمل سختیِ دردِ بیماری را به بیان آن و عمل تزریق که بسیاری از بچه‌ها وحشت زیادی از آن دارند، ترجیح می‌دهند، زیرا پیش خود فکر می‌کنند که اگر بگویم دچار درد هستم به من آمپول خواهند زد. چندین باور غلط مانع تسکین درد بیماری‌های کودکان شده است. یکی این که بسیاری از پزشکان از این نگرانند که دادن داروهای مخدر باعث اعتیاد کودکان شود. ولی شکتر متذکر شد که بچه‌ها تقریباً هیچ وقت وابستگی و تمایل روانی به مسکن‌ها پیدا نمی‌کنند و گر چه ممکن است به احتمال کم، مواجه با علائم جسمانی ناشی از قطع دارو شوند، ولی پزشکان می‌توانند با کم کردن تدریجی دارو از ایجاد این مشکل جلوگیری کنند. بوش معتقد بود که پزشکان، بیش از حد نسبت به مخدرها حساسیت نشان می‌دهند و در بسیاری از موارد به طور واضح احتمال اعتیاد را بیش از اندازه واقعی برآورد می‌کنند.
این تصور قدیمی که بچه‌ها نسبت به بالغان درد کم‌تری احساس می‌کنند برخاسته از مطالعات انگشت شماری است که در دهه‌های گذشته به طور ناقص صورت گرفته بودند. مثلاً در یکی از این آزمایش‌ها که در سال 1931 میلادی انجام یافت و از آن فراوان یاد شده است بعضی از نوزادان در تحریک با سنجاق، یا پاسخی ضعیف می‌دهند، یا اصلاً پاسخی نمی‌دهند. برخی از پزشکان، این یافته‌ها را به این معنا تعبیر نمودند که نوزادان فاقد تکامل عصبی احساس درد هستند.
ولی آزمایش‌های اخیر نشان می‌دهد که مجموعه اعصاب انتقال درد قبل از تولد تکامل می‌یابد. دکتر آناند در مجله‌ی پزشکی نیو انگلند می‌نویسد در هفته‌ی بیست و پنجم تا بیست و ششم بارداری، تمام مسیر عصبی مسئول انتقال و هدایت پیام درد از محیط بیرون بدن به قشر مغز تکمیل می‌شود. وی که عنوان پزشک در بیمارستان کودکان بوستون را داشت در گزارش خود مطالعات بسیاری را در باره‌ی تکامل اعصاب مورد بررسی قرار داده و به این باور که نوزادان قادر به درک درد نیستند تاخته است.
او متذکر می‌شود که حتی ممکن است حساسیت نوزادان و کودکان به درد بیش از افراد بالغ باشد. در حالی که اعصاب انتقال دهنده‌ی درد نسبتاً زود تکامل می‌یابند، تحقیقات متعدد آناند نشان می‌دهد که برای تکامل کامل بعضی از رشته‌های عصبی ذره بینی که می‌توانند قابلیت درک درد را ضعیف نمایند یک دهه وقت لازم است.
اگر چه کم‌بود ظاهری در مداوای درد بیماری‌های کودکان وجود دارد، بسیاری از متخصصان نسبت به آینده اظهار خوش‌ بینی می‌کنند و تحقیق در زمینه‌ی درد کودکان به سرعت در حال پیش‌رفت است. از پیش‌رفت‌های اخیر، روش‌هایی است که به بچه‌ها امکان می‌دهد که بتوانند به طور دقیق‌تری چگونگی درد خود را بیان نمایند. در روش امیدوار کننده‌ای که توسط گروهی به سرپرستی به یر ابداع شد، بیمارانِ سه تا دوازده ساله به تصاویری از چهره‌ی شش کودک که هر کدام حالت متفاوتی را نشان می‌دهند نگاه می‌کنند و چهره‌ای را که از همه بهتر درد آن‌ها را مشخص می‌کند بر می‌گزینند.
هم‌چنین محققان در جستجوی راه‌های جدیدی برای ایجاد آرامش و برگرداندن توجه بچه‌ها به هنگام انجام روش‌های تشخیصی دردناک هستند. به عنوان مثال در گزارشی که توسط لونی زلتزر در مجله‌ی طب کودکان منتشر شد آمده است که بسیاری از بچه‌ها در صورتی که یک روان شناس به آن‌ها کمک کند تا به تجسم بعضی از شرایط دل پذیر و دور رس مثل رفتن به تعطیلات بپردازند، آزمایشِ کشیدن مغز استخوان و دیگر روش‌های تشخیص را بهتر تحمل می‌کنند.
ممکن است زمان زیادی لازم باشد تا چنین روش‌هایی به طور روزمره جایی ثابت در حرفه‌ی پزشکی پیدا کنند. پاتریشیا مک گرات با توجه به این نکته که پزشکان هنوز چندان به پذیرش پیش‌رفت‌های اخیر روی نیاورده‌اند اعتقاد دارد که این حالت همان روند آهسته‌ی طبیعی است که در به کار گیری دانش جدید در حرفه‌ی پزشکی وجود دارد.
ولی متخصصانِ درد امیدوارند که مسأله‌ی درمان ناکافی درد کودکان از طریق آوردن مقالات بیش‌تر در انتشارات طب کودکان مورد شناسایی وسیع‌تر پزشکی قرار گیرد. در گذشته این گونه گزارش‌ها به جای مجلات طب کودکان تقریباً منحصراً در مجلاتی درج می‌شدند که مربوط به موضوع درد بودند. و تا همین اواخر، کتاب‌های مرجع جامع در زمینه‌ی درد کودکان کم‌یاب بودند یا وجود نداشتند، ولی در سالیان اخیر تعدادی کتاب در این زمینه منتشر شده است.
شرکت کنندگان در گرد هم آیی عمومی مربوطه، پیش بینی نمودند که رهنمودهایی که به تازگی منتشر گردیده است و اقدامات خاصی که برای تسکین بیماران بسیار جوان مبتلا به سرطان پیشنهاد شده است، به جلب توجه پزشکان به نیاز کودکانِ دچار درد کمک خواهد کرد.
بیانیه‌ی گرد هم آیی، برای هر روش تشخیص پزشکی و هر گروه سنی، داروهای ضد درد مناسب و روش‌هایی برای تسکین و برگرداندن توجه برشمرده است، و مواردی را که برای آن‌ها بی‌هوشی لازم است توصیه نموده است. به گفته‌ی پاتریک مک گرات، برای مقادیر داروهای ضد درد توصیه‌های بیش‌تری نسبت به آن چه که در گذشته معمول بوده است در بیانیه وجود دارد.
هم‌چنین در این گزارش به پزشکان توصیه می‌شود که برای هر کودک یک صورت مشکل درد تنظیم کنند و در آن تمامی قسمت‌های بدن کودک را که آسیب دیده است شرح دهند و آثار جانبی عاطفی و روانی مربوط به درد را فهرست نمایند. پاتریک مک گرات اظهار داشت در این بیانیه برای اولین بار مجموعه‌ای از تدابیر منطقی برای تسکین درد کودکان گرد آمده است.