دادن خبر بد به بیمار سرطانی

توصیه ای برای پزشکان در نحوه و محتوای اطلاع رسانی
دادن خبر بد، یکی از جنبه های فشارزا و غیر قابل اجتناب در مراقبت از بیمار سرطانی است. موضوع زمانی حادتر می شود که پزشک با رفتارهای غیر منتظره ای از سوی بیمار مواجه شود، به طور مثال، بیمار به طور مستقیم به دکتر پرخاشگری می کند. در هر صورت، فاصله گرفتن پزشک از بیمار، تلاش پزشک برای تغییر چهره ی خود طوری که مطبوع تر به نظر آید، استفاده از چشم اندازهای خوش بینانه ی غیر واقعی در ترسیم فرایند و نتیجه ی درمان یا اجتناب از بحث در مورد خطرات این بیماری، اغلب به جای این که نتیجه ی مثبتی به بار آورد باعث رفتارهای معکوس بیمار و عدم اعتماد او به پزشک می شود. یک متخصص می تواند با درک فرایند تعامل که در هنگام انتقال خبر بد صورت می پذیرد و کاربرد چند مهارت بین فردی، فضای ارتباطی با بیمار را تا جایی که امکان دارد، تسهیل کند. در حقیقت، کسب مهارت های مورد نیاز برای انتقال اخبار بد، بخش مهمی از آموزش سرطان شناسی است.

ابلاغ خبر بد به بیمار

برای یک بیمار، دریافت خبر بد اغلب با اضطراب شدید، بلاتکلیفی، سردرگمی، درماندگی و ترس از دست رفتن کنترل زندگی شخصی او همراه است.
از آن جا که بیمار، متخصص سرطان شناس خود را یکی از منابع مهم حمایت عاطفی می پندارد، رفتار محبت آمیز پزشک که با مهارت های بین فردی همراه شود نه تنها می تواند به او در انتقال خبر بد کمک کند، بلکه می تواند برای بیمار نیز بسیار ارزنده باشد.
اهمیت دادن به این گونه مهارت های بین فردی در حل بحران هایی از این دست، نه تنها باعث کاهش بار عاطفی ناشی از دریافت خبر بد می شود، بلکه باعث می شود تا بیمار برای مقابله با واقعه، توانایی های خود را به کار گیرد. گنجاندن آموزش این مهارت ها در برنامه های حرفه ای سرطان شناسان باعث می شود تا آن ها نقش مؤثرتری در انتقال اخبار بد به بیماران بر عهده گیرند.
اساساً رساندن خبر بد از کارهای ملال آور است. پزشک ممکن است به خاطر بیمار خود احساس درماندگی، غم، یا ترس کند یا از این که خبر بدی داده است از سوی بیمارش مورد سرزنش قرار گیرد. یا ممکن است به خاطر این که بخواهد بیمار خود را از واقعیت ناخوشایند دور نگه دارد، واقعیت را به او نگوید.
این احساسات اگر چه قابل احترام هستند، ولی ممکن است باعث جلوگیری از همراهی عاطفی با بیمار و به وجود آمدن فاصله شوند، انتظارات غیر واقع بینانه را در پزشک رشد دهند، یا باعث بروز ناامیدی در پزشک شوند که گاهی ممکن است این احساسات به بیمار انتقال یابند.

برای ابلاغ خبر بد دکترها چگونه می توانند خود را آماده کنند؟

یک دکتر برای دادن خبر بد می تواند با چند سؤال به ارزیابی و آماده سازی خود کمک کند: آیا با دادن خبر بد به بیمار دچار دردسر می شوم؟ چرا ابلاغ خبر بد سخت است؟ واکنش بیمار به خبر بد چگونه خواهد بود؟ چه واکنشی نشان خواهم داد؟ اتکای یک دکتر به عقاید، اطلاعات عمومی و مهارت های ارتباطی خود ممکن است باعث شود تا از روش های مناسبی برای انتقال خبر استفاده کند، به شرط آن که به پختگی این رفتارها ایمان داشته باشد.
دکتر می تواند با درخواست از سایر اعضای تیم درمانی برای حضور در جلسه ی اعلام خبر به بیمار، به هضم خبر کمک کند و مورد بیماری را با همکاران خود به بحث بگذارد. او هم چنین می تواند از یکی از اعضای خانواده ی بیمار درخواست کند تا در جلسه حضور یابد.
دکتر در جلسه می تواند برای مقدمه بگوید که چه قدر دادن یک خبر به برای او دشوار است. با این روش دکتر می تواند با خنثی کردن احساسات تند خود به یک جمع بندی برسد و با خود اتمام حجت کند که به چه شکلی خبر بد را به بیمار اعلام کند. با دقت به حرف های بیمار گوش کنید. گاهی اوقات بیماران درگیر افکار امیدوار کننده ای در مورد وخامت بیماری شان یا انتظارات غیر واقع بینانه ای از موفقیت در درمان شان هستند. در حالت ناامیدی آن ها ممکن است دکتر خود را دارای قدرتی جادویی و فوق العاده در درمان خود بنگرند.
این نوع نگرش، به ویژه وقتی که بیمار از سوی پزشک یا افراد دیگری به پزشک اصلی که سکان درمان او را در آینده به عهده خواهد گرفت ارجاع داده می شود، تقویت می شود. این نگرش های اغراق آمیز و خوش بینانه درباره ی قدرت جادویی دکتر، اغلب باعث پنهان نگه داشته شدن افکار ترسناک و بدبینانه ی بیمار می شوند.
به همین دلیل یک دکتر باید بداند که دانش بیماران راجع به بیماری شا ن اغلب ناکافی است، چون دستیابی به اطلاعات تحریف نشده یا از قلم نیفتاده نیاز به زمان زیادی دارد. در عین حال دادن اطلاعات غیر منتظره ممکن است باعث افزایش فشارهای روانی بیمار و بروز واکنش های عاطفی او به دکتر شود.
از این رو فهمیدن میزان اطلاعات بیمار از بیماریش و انتظاراتی که از دکتر خود دارد، به متخصصان فرصتی می دهد تا بتوانند با نزدیک کردن فاصله ی میان میزان اطلاعات و آرزوهای بیمار از بیماری خود، با اطلاعات علمی موجود در مورد سرطان به او کمک کنند تا درکِ صحیحی از بیماری خود به دست آورد. این درک واقعی اطلاعات از کج فهمی و ناامیدی در آینده جلوگیری می کند.
برای فهم بهتر دیدگاه های بیمار، در اولین ملاقات دکتر می تواند از او سوالاتی در این زمینه ها کند:
-چه چیزهایی در مورد بیماریت شنیده ای؟
- راجع به چه نوع درمان هایی با شما گفت و گو شده است؟
- از من چه انتظاری داری؟
بدین ترتیب امیدها، انتظارات و نگرانی های بیمار می تواند طرح شود و مورد بحث قرار گیرد.

شکستن اخبار بد

در دادن اخبار بد، آماده سازی بیمار ممکن است باعث ارتقای توانایی او در پذیرش و فرایند بیماری شود. یک دکتر می تواند پیام خود را با بیان این جملات ابراز کند: نمی دانم که دکترتان به شما گفته که مبتلا به بیماری سختی هستید یا نه؟ ولی متأسفانه این واقعیت دارد. من امیدوار بودم که بتوانم شما را جراحی کنم، اما متأسفانه نمی توانم. اعلام خبر بد و مکثی که پس از آن می کنید به بیمار اجازه می دهد تا خودش در مورد این پیامی که شکسته شده است به نتیجه گیری برسد.. این به پزشکان فرصت می دهد تا بتوانند با جمع و جور کردن افکار خود جملات تأیید کننده و حمایت کننده ای به بیمار بگویند، مانند « به هر ترتیب، من سعی می کنم از متخصصان دیگر در درمان سرطان، برای دیدن شما وقت بگیرم تا با مشورت با آن ها بتوانی راه های دیگر درمان را ارزیابی کنی.»
ابلاغ ناشیانه ی اخبار بد ممکن است دکتر را از ابراز تأسف و هم دلی با بیمار خود دور کند و باعث شوک و آزار شدید بیمار شود. ارائه ی اخبار نا صحیح ممکن است باعث شود که بیمار، پیام دهنده را مسئول اخبار بد بداند.
اظهارات بیهوده (کاری از دستم برای شما بر نمی آید) ممکن است باعث احساس نا امیدی در بیمار شود. هر چند استفاده از لغات پزشکی (نظیر بیماری شما فقط قدری متاستاز داده)، خوش بینی بیش از حد یا آرزوهای غیر واقع بینانه نسبت به نتایج درمانی ( ما نمی توانیم عمل جراحی را انجام دهیم، اما اگر دکتر x بتواند با شیمی درمانی تومور را کنترل کند، آن وقت مجدداً به بررسی آن می پردازیم)، ممکن است به صورت موقت باعث کاهش اضطراب بیمار شود، اما بعداً ممکن است بیمار را در این فکر فرو ببرد که فریب خورده است.
یکی از راه های حمایت از بیمار که می تواند باعث کاهش اضطراب او شود، پیشنهاد درمان های مناسبی است که بتوانند به طور واقعی از سوی بیمار پیگیری شوند. به هر حال، ابراز امیدواری صادقانه و واقع بینانه بسیار مؤثرتر از امیدواری دادن های اغراق آمیز در پایین آوردن اضطراب بیمار عمل می کند.
واکنش دکتر به احساسات بیمار وقتی بیمار با خبر بد روبه رو می شود دکتر باید خود را برای رویارویی با دامنه ی گسترده ای از عواطف نظیر: غمگینی، خشم، ناامیدی و عدم شوخ طبعی بیمار آماده کند.
ابراز چنین احساساتی از سوی بیمار هم چنین ممکن است آرامش دکتر را به هم زند، اما او نباید ناراحت شود، چون این گونه واکنش های هیجانی بخشی از فرایند روبه رو شدن با خطر یا از دست دادن است.
یک دسته از این واکنش های هیجانیِ نسبتاً کوتاه مدت را می توان به دنبال استفراغ های پس از شیمی درمانی در بیماران مشاهده کرد. وقتی متخصصان با تغییرات خلقی این دوران آشنا شدند و واکنش های مناسب به آن را آموختند، به راحتی قادر به اداره ی واکنش های عاطفی بیمار خواهند شد.
نشان دادن درکی ملموس از ابراز هیجان بیمار باعث می شود تا او احساس کند که به احساساتش احترام لازم گذاشته شده است. این درک و واکنش مناسب دکتر سبب می شود تا مجددً رابطه ی بیمار و دکتر برقرار شود.
یک پزشک می تواند با پیروی از مراحل زیر، فهم خود را نسبت به بیمار نشان دهد:
-گوش دادن و توجه کردن به واکنش های عاطفی بیمار. بعضی اوقات واکنش های هیجانی بیمار بسیار مشهود است، مانند زمانی که گریه می کند، اما زمان هایی هم وجود دارد که زیاد مشخص نیست، نظیر وقتی که بیمار ساکت است و انگار حرف متخصص را باور ندارد. اگر نسبت به آن چه بیمار می گوید مطمئن نیستید، از او سؤال کنید. برای مثال، وقتی بیمار ساکت است، از او بپرسید:« می تونی به من بگی که در حال حاضر به چی فکر می کنی؟»
- علت بروز عواطف را شناسایی کنید. هر چند در بیش تر موارد علت بروز واکنش های عاطفی منفی، شنیدن خبر بد است، اما اگر مطمئن نیستید دوباره از بیمار سؤال کنید.
-برای نشان دادن غمخواری و درک خود از مشکلات بیمار با عباراتی دلگرم کننده از او حمایت کنید. وقتی بیمار حین توضیح دادن راجع به تشخیص داده شده درباره ی بیماریش یک باره به گریه می افتد، دکتر می تواند برای مدتی ساکت بماند و سپس جمله ای نظیر «می توانم تصور کنم که چه قدر شنیدن آن هولناک است» را بگوید. اگر بیمار از ابتدا ساکت بوده است، دکتر می تواند مدتی را مانند او به سکوت بگذراند و سپس از بیمار سؤال کند که «می تونی به من بگی که به چی فکر می کنی؟»
کاهش اضطراب خبر بد همیشه با پریشانی های شدیدی همراه است، ولی اغلب با شروع درمان و توصیه های متخصص در زمینه های مختلف، سردرگمی و اضطراب های بیمار به طور مؤثر کاهش می یابد. برای مثال متخصص می تواند به بیمار پیشنهاد کند که در مورد بیماری خود با بیماران قدیمی حرف بزند، یا به گروه های حمایتگر که برای بیماران سرطانی وجود دارد، بپیوندد.
یک طرح درمان، برای بیماری که بیماری او تشخیص داده شده است، نه تنها می تواند فرصتی برای برنامه ریزی عملی در زندگی به وجود آورد، بلکه ممکن است با کاهش آشفتگی روانی فرد همراه شود. بیماران اغلب تمایلی ندارند که از نگرانی های شان با دیگران حرف بزنند؛ برای مثال نگرانی فرد نسبت به وضعیت بچه هایش. از این رو شناسایی این دغدغه ها و پرداختن به آن ها باید بخشی از طرح درمان بیمار سرطانی باشد، چون وجود چنین فرایندی باعث از میان برداشتن موانع و فهم دقیق مشکلات بیمار می شود.
وقتی دغدغه های بیمار با بی توجهی رها می شوند و در مورد آن ها حرف زده نمی شود، بیمار با نگرانی های خود تنها می ماند و به نشخوارآن ها مشغول می شود. در همین اثنا ترس به سراغ او می آید. این مشکلات به نوبه ی خود می توانند منجر به بروزاختلالات روان پزشکی نظیر اضطراب مزمن، حملات هراس، اختلال استرس پس از سانحه یا افسردگی بالینی شوند.
اگر چه پرداختن به مشکلات عاطفی بیماران و حل آن ها فراتر از تخصص بسیاری از سرطان شناسان است، اما شناسایی مشکلات بیماران و کمک به هدایت آن ها در ارجاع شان به حامیانی نظیر روان شناسان و مشاوران، در بسیاری از کشورهای پیشرفته بخشی از طرح اصلی درمان سرطان در نظر گرفته می شود.(1)

پی نوشت :

1- walter. F. Baile, Estela . A. Beak (2001) Journal of cilnical oncology, Giving Bad News to Cancer Patients: Matching Process and Content.
Vol 19, Issue 9 (May). 2001: 2575-2577

منبع مقاله :
خدابخشی، رامین، (1388)، سرطان و بحران های روانی: سرطان زنگ بیداری، تهران، نشرقطره، چاپ اول