ارزیابی خطر خودکشی

نويسنده: زهرا سپهرمنش

خطر خودکشي را چگونه ارزيابي کنيم؟

راهنماي ارزيابي خطر خودکشي به شما کمک خواهد کرد تا اطلاعات باليني را به طور معنادار جمع کنيد و به هم پيوند دهيد. راهنماي ارزيابي خطر خودکشي خلاصه اي از اطلاعات است، که مي تواند جهت راهنماي مصاحبه ي باليني براي ارزيابي خطر خودکشي فرد مورد استفاده قرار گيرد. خلاصه اي از آن تحت عنوان ابزار ارزيابي خطر خودکشي توضيح داده شده است. اين ابزار، اطلاعات موجود درباره ي خطر خودکشي را به صورت ساده اي فشرده کرده که به راحتي در موقعيت هاي باليني مي تواند به کار رود. خيلي از بخش ها داراي يک دايره ي درجه بندي خلاصه ي ارزيابي خطر خودکشي است. هر دايره به هر وسيله ي محورهاي عرضي و طولي به چهار قسمت تقسيم بندي شده است. اين دايره ي درجه بندي شده براي سنجش خطر در هر قسمت ارزيابي به شما کمک مي کند. ربع فوقاني راست حاکي از بالاترين خطر و ربع چپ پايين به عنوان پايين ترين خطر ارزيابي شده است. مثال: راهنماي ارزيابي خطر خودکشي در تشخيص هاي روان پزشکي و علايم روان پزشکي به صورت زير است.
1. براي يک بيمار با تشخيص اسکيزوفرني که خلق افسرده و نااميدي دارد.
2. براي يک بيمار با خلق افسرده و نااميدي بدون تشخيص روان پزشکي.

هر بيماري که افکار خودکشي را بيان کند، بايد جهت ارزيابي خطر خودکشي مورد توجه قرار گيرد. متأسفانه بعضي از افرادي که اقدام به خودکشي مي کنند، ممکن است از ابراز افکار خودکشي به مراقبين سلامت امتناع کنند، حتي زماني که به طور مستقيم از آن ها سؤال شود .
اگرچه بعضي از عوامل خطر که نام برده شد در تشخيص اين که بيماري در آينده خودکشي خواهد کرد يا نخواهد کرد کاربرد محدودي دارند، اما مي توانيد در تعيين اين که چه بيماري بايد براي خودکشي ارزيابي شود، مفيد باشند. افرادي که اقدام به خودکشي کرده اند يا درگير رفتارهاي خودآسيبي بوده اند و افرادي که فکر خودکشي در سر دارند يا نااميدند، بايد هر چه سريع تر ارزيابي شوند. هم چنين بيماراني که درگير رفتارهاي خودتخريبي مانند رگ زدن يا آتش زدن هستند، لازم است ارزيابي شوند، زيرا چنين رفتارهايي ممکن است به علت افکار يا نقشه هاي خودکشيِ زمينه اي ايجاد شده باشند. بيماراني که بيماري جسمي شديدي دارند نيز بايد ارزيابي شوند، به خصوص اگر بيماري، تهديد کننده ي زندگي باشد يا باعث بدشکلي، درد شديد، از دست دادن عملکرد يا همراه با علايم رواني باشد.
همه ي بيمارانِ دچار اختلال رواني در طول بيماري شان بدون در نظر گرفتن شرايط باليني، بايد براي خودکشي ارزيابي شوند. به هر حال، زمان هاي خاصي در سير بيماري وجود دارد که ممکن است همراه با افزايش خطر خودکشي باشد. تشخيص اين زمان ها به عهده ي مراقبان سلامت و بهداشت است.

در موارد زير، براي بيماراني که از يک اختلال رواني رنج مي برند، ارزيابي خودکشي بايد انجام شود:

- موقعي که بيماران در موقعيت هاي بحران سلامت رواني يا گرفتن خدمات پس از وقوع بلايا هستند.
- در تمام مدت ارزيابي هاي باليني بستري يا غير بستري اوليه ي روان پزشکي.
- زماني که قرار است تغييري در وضعيت هاي معاينه ي بيمار يا حالات درماني انجام داده شود. براي مثال، قبل از ترخيص هر بيمار از يک واحد بستري، قبل از عمل کردن به حق ويژه ي بيمارستاني بيمار، مثل خروج از بيمارستان يا ترخيص از اتاق اورژانس.
- زماني که تغيير ناگهاني در تابلوي باليني بيمار رخ مي دهد، هر بيماري که يک افت ناگهاني يا بدتر شدن علايم يا بهبودي ناگهاني غيرقابل انتظار در علايم را تجربه مي کند، بايد براي خطر خودکشي ارزيابي شود. بعضي بيماران به خصوص آن هايي که از بيماري افسردگي رنج مي برند ممکن است احساس رهايي و لذت بعد از تصميم گيري جهت خاتمه ي زندگي شان بکنند. مرگ ممکن است يک فرار خوش باشد، از آن چه به عنوان درد بدون بهبودي و رنج بي پايان درک و تجربه مي شود.
- موقعي که تجربه ي بدتر شدن علايم به رغم درمان، يا عدم بهبودي وجود دارد.
- زماني که بيمار يک فقدان واقعي را تجربه کرده باشد، از تحقير يا خجالت در رنج باشد يا در معرض فشارهاي رواني - اجتماعي شاخص ديگري قرار داشته باشد
تلاش جهت درک دردي که بيمار مي کشد، از ديدگاه خودش مهم است. تجربه ي فردي (ذهني) از وقايع مشابه بسيار متفاوت است. براي مثال، مرگ يکي از عزيزان ممکن است براي يک فرد ويرانگر باشد اما اثر بسيار کمي روي فردي ديگر داشته باشد. براي بعضي افراد پيش بيني يا انديشيدن به فقدان ممکن است به اندازه ي فقدان واقعي تنش زا باشد.

مراحل ارزيابي خطر خودکشي

اهداف ارزيابي، تشخيص عوامل خطر خودکشي و عوامل حفاظتي فردي است، تا خطر خودکشي را حدس بزنيم و عوامل قابل تغيير جهت مداخلات را تعيين کنيم.
در ارزيابي خطر خودکشي چهار مرحله وجود دارد:
مرحله ي يک: ارزيابي خودکشي
مرحله ي دو: ارزيابي عوامل خطر خودکشي
مرحله ي سه: چه پيش آمده است؟
مرحله ي چهار: تعيين اهداف جهت مداخله
در مرحله ي يک: عقايد، قصد، نقشه هاي خودکشي ودسترسي به وسايل را بررسي مي کنيم. به اين صورت که ارزيابي مي کنيم آيا اين عقايد، قصد، انگيزه و نقشه ي خودکشي فعال است يا پنهان و مخفي.
در مرحله ي دو: ارزيابي عوامل خطر خودکشي را به ترتيب زير انجام مي دهيم:
1. مطلع شدن از سن و جنس بيمار
2. وجود خودکشي اخير و گذشته
3. علايم رواني و تشخيص هاي روان پزشکي
4. تاريخچه ي فردي
5. سابقه ي پزشکي
6. سابقه ي خانوادگي
7. سابقه ي رواني اجتماعي
8. ضعف ها و قوت هاي شخصيتي
در مرحله ي سوم: زماني که ارزيابي خطر خودکشي را انجام داديم، پاسخ هاي احتمالي به سؤالات زير را جست و جو مي کنيم:
- چرا؟
- چرا حالا؟
- چه پيش آمده؟
پاسخ دادن به چنين سؤالاتي به متخصصان بهداشتي کمک خواهد کرد تا پيچيدگي هاي عوامل زمينه اي يا عوامل تسريع کننده ي رفتارهاي انتحاري را درک کنند.
در مرحله ي چهارم: مداخلات هدفمند جهت کاهش عوامل خطر بايد صورت بگيرد.

شروع ارزيابي خودکشي

اقدام اوليه جهت هرگونه ارزيابي پزشکي ايجاد رابطه است، به خصوص با فردي که معضل خودکشي دارد (افکار خودکشي، نقشه ي خودکشي يا اقدام به خودکشي) رويکرد آرام، صبورانه، بدون قضاوت و توأم با هم دردي به ايجاد يک فضاي راحت و امن براي بيمار کمک خواهد کرد. بايد بدانيم که ارزيابي يا کار کردن با يک بيمار انتحاري، در هر واحدي (اورژانس يا غيراورژانس) باعث مي شود که بيمار تحت تأثير عکس العمل يا احساسات درمانگر درباره ي خودکشي قرار گيرد.
درمانگران وقتي که با يک فرد انتحاري رو به رو مي شوند، ممکن است واکنش هاي گوناگوني از جمله احساس درماندگي، خشم، اضطراب، نااميدي، دوگانگي، غمگيني و طرد شدن را مشاهده کنند.
اين مهم است که درمانگر اجازه ندهد چنين احساساتي بر ارزيابي حرفه اي و درمان اثر بگذارد. ارزيابي تان را با هم دردي و جملات غيرتهديد آميز شروع کنيد. اين کار باعث مي شود که فرد به راحتي فکر و احساسش را با شما در ميان بگذارد. موقعي که بيمار در مصاحبه احساس راحتي بيش تري بکند، احتمال دارد که افکار و نقشه هايش را درباره ي خودکشي به درمانگر بگويد.

جملات توأم با هم دردي:

- مي توانم درک کنم چه قدر اين ها براي شما مشکل بوده است.
- به نظر مي رسد اين چيزها براي شما مشکل بوده و سازش با آن ها براي تان سخت است.
- فکر مي کنم لحظات سختي داشته اي.

پرسش هاي ملايم:

- مي تواني نگراني هايت را با من در ميان بگذاري؟
- مي تواني درباره ي آن چه اتفاق افتاده با من صحبت کني؟
موقعي که ارزيابي را شروع مي کنيد، قبل از تمرکز روي جزئيات اختصاصي تر، با سؤالات ملايم درباره ي افکار يا آرزوهاي خودکشي شروع کنيد، زيرا بيمار ممکن است شدت يا حتي وجود افکار خودکشي را نشان ندهد. زماني که با فرد رابطه ي خوبي برقرار کرديد مي توانيد به طرف سؤالات بسيار اختصاصي تر درباره ي خودکشي برويد. سؤال ها بايد به ترتيب درباره ي عقايد و تمايل و نقشه هاي خودکشي باشد.

چه کاري نبايد انجام دهيد؟

1. از سؤالات هدايت کننده اجتناب کنيد.
مثل: شما عقيده اي درباره ي خودکشي نداريد؟ اين طور نيست؟
چنين سؤالاتي يک نگرش طرد کننده و قضاوت مندانه و غيردوستانه درباره ي درمانگر به بيمار القا مي کند. در چنين شرايطي حتي اگر بيمار به طور شديد انتحاري باشد، بعيد است به حد کافي احساس امنيت کند تا به طور صادقانه تمايلاتش را افشا کند.
2. بازپرسي نکنيد يا به بيمار فشار نياوريد تا از عملش دفاع کند.
مثال: چرا چنين کاري کرديد؟
چرا خودکشي را انتخاب کرديد؟
چه چيز اشتباه بوده؟
آيا زندگي تان اين قدر بد بوده؟
3. فشارهايي را که بيمار تحمل کرده است، کم رنگ نکنيد.
- شما عالي هستيد.
- اين موضوع مهمي نيست، نه؟
- براي بعضي ها اين چيزها اتفاق مي افتد، بد هم نيست.
4. افکار يا رفتار خودکشي را دست کم نگيريد.
- فهميدم، شما واقعاً قصد نداريد کاري انجام بدهيد.
- اگر شما واقعاً مي خواستيد بميريد تا حالا مرده بوديد.
- بعد از يک استراحت شبانه احساس بهتري خواهيد کرد.
خلاصه ي کلام: سؤال کنيد.
رويکردي حساس و بدون تعصب را انتخاب کنيد، اما از سؤال کردن اجتناب نکنيد.
- آيا درباره ي صدمه زدن به خود فکري داشته اي؟
- آيا تاکنون سعي کرده ايد کاري بکني که به خودت صدمه بزني يا خودت را بکشي؟
- آيا تاکنون اين فکر را داشته اي که خودت را بکشي؟
به ياد داشته باشيد:
اگر فردي افکار مرگ يا احساس نااميدي و اقدام به خودکشي دارد، مشخص کردن آن به طور آزاد در يک موقعيت هم دردانه، بدون قضاوت و آرام مي تواند باعث آسودگي بيمار شود. ايجاد يک فرصت براي گفت وگوي آزاد هم چنين فرصتي را براي کشف و انتخاب جايگزين هاي جديد و متفاوت ايجاد مي کند.

به دست آوردن اطلاعات جانبي

بيماران ممکن است وجود يا احتمال خودکشي را در موقعيت باليني انکار کنند، به ويژه در موقعيت هايي که مراقبت شديد اعمال مي شود يا وقتي با درمانگراني که نمي شناسند رو به رو هستند. بنابراين، مهم است که اطلاعات جانبي از افرادي که بيمار را خوب مي شناسند گرفته شود. اعضاي خانواده، دوستان، متخصصان سلامت، معلمان و افراد روحاني ممکن است منابع با ارزشي براي درمانگر جهت ارزيابي باشند. اين افراد مي توانند اطلاعاتي اساسي به درمانگر بدهند که ممکن است اثر مهمي بر اثر تصميم باليني داشته باشد. فراموش نکنيد تعداد زيادي از افرادي که با خودکشي مي ميرند ممکن است در عرض شش ماه قبل از اقدام تمايلات شان را به ديگران گفته باشند.
اين اطلاعات مي تواند درباره ي اقدامات انتحاري که در گذشته روي داده است، هم چنين سابقه ي رواني اجتماعي، شرايط زندگي، سابقه ي پزشکي و روان پزشکي، توصيف رفتارهاي صدمه به خود يا اقدام به خودکشي، محيط زندگي و سابقه ي خانوادگي خودکشي يا بيماري رواني، قوت ها و ضعف هاي شخصيتي، توانايي هاي سازشي و حمايت هاي خارجي در زمان هاي استرس و ... باشد و به درمانگر کمک کند.
بعضي از افرادي که انتحاري هستند به طور مشخص افکار، تمايلات يا نقشه هاي خودکشي شان را فاش نمي کنند، و به طور مستقيم درباره ي خودکشي پاسخ نمي دهند. اين بيماران ممکن است خودکشي انفعالي را شرح دهند در اين مواقع اطلاعات جانبي مهم است و اگر اطلاعات جانبي وجود نداشته باشد، درمانگر بايد بيش تر به قضاوت باليني خود تکيه کند (بر پايه ي خطرهاي آشکار، علايم هشدار دهنده و تشخيص خود).

چه بايد کرد؟

1. علايم هشدار دهنده، عقايد، تمايلات يا نقشه ي خودکشي احتمالي را جست و جو کنيد. شامل:
- شواهدي از جنون (روان پريشي).
- عدم توانايي در برقراري ارتباط با افراد ديگر.
- اجتناب از تماس چشمي در طول مصاحبه.
- پاسخ «من نمي دانم» به سؤالات درباره ي خودکشي.
- عصباني و بي قرار به نظر رسيدن.
- از لحاظ هيجاني، افسرده و دل سرد به نظر رسيدن.
2. شواهد رفتارهاي قبلي صدمه به خود را در يادداشت هاي بيمارستاني بيمار يا در جريان معاينات جسمي (براي مثال، آثار ناشي از خودزني) جست و جو کنيد.
3. ارزيابي خطر خودکشي را کامل کنيد، حتي اگر اطلاعات زيادي در دسترس نباشد.
4. روي ارزيابي علايم رواني اخير و تشخيص وجود يک اختلال رواني احتمالي در بيمار تأکيد ويژه داشته باشيد.

ارزيابي درباره ي عقيده، قصد و نقشه ي خودکشي

به ياد داشته باشيد اول سؤالات کلي و سپس سؤالات اختصاصي را مطرح کنيد. مثال:
- آيا تاکنون احساس کرده اي که زندگي ارزش زنده ماندن ندارد؟
- آيا تاکنون به اين فکر کرده اي که نخواهي بيش تر زنده بماني؟
- آيا تاکنون آرزوي مرگ کرده اي؟
- آيا اخيراً درباره ي مرگ فکر کرده اي؟
- آيا تاکنون درباره ي خاتمه دادن به زندگي ات فکر کرده اي؟
درمانگر بايد سعي کند تا وجود يا عدم وجود نقشه ي خودکشي را روشن سازد. از جمله اين که چه موقع، کجا و چگونه يک بيمار اقدام به خودکشي مي کند. مرگباري روش انتخاب شده، اطلاعات بيمار و مهارتش در مورد روش خودکشي، فقدان فرد مداخله کننده يا حمايت کننده، آمادگي بيمار براي اجراي نقشه، دسترسي بيمار به وسايل کشنده و اصرار بيمار جهت مردن با خودکشي، همه ي اين ها زماني که نقشه يا قصد خودکشي را ارزيابي مي کنيم، بايد در نظر گرفته شود. انتظار و عقيده ي بيمار در مورد مرگباري روش انتخابي براي خودکشي، موقعي که شدت تصميم او را حدس مي زنيم مهم است و بايد در نظر گرفته شود. هر چه قصد خودکشي واضح تر باشد، خطر خودکشي بيش تر است.
جنبه هاي مهمي از يک نقشه ي خودکشي که حاکي از مرگباري بالقوه ي قصد خودکشي است عبارتند از: روش، دسترسي به وسايل، عقيده ي بيمار درباره ي مرگباري روش، شانس نجات، مراحل انجام داده شده جهت اجراي نقشه، آمادگي براي مرگ.
بيماران با درجات بالاتر قصد خودکشي يا نقشه هاي خودکشي خاص و با جزئيات بيش تر، خصوصاً کساني که درگير روش هاي غيرقابل برگشت و خشونت بار مي شوند، بايد در سطح بالاتري از خطر در نظر گرفته شوند.

پرسش درباره ي قصد و نقشه ي خودکشي

اگر فردي عقيده ي خودکشي دارد، به طور مستقيم و اختصاصي درباره ي قصد و نقشه ي خودکشي از او سؤال کنيد.
- آيا احساس کرده اي که اگر مرده بودي براي خودت و ديگران بهتر بود؟
- آيا احساس کرده اي که زندگي ارزش زنده ماندن ندارد؟
- آيا تا حالا آرزوي مرگ کرده اي؟
- آيا دسترسي به قرص، سم، دارو، اسلحه داشته اي؟
- آيا روشي را براي اين کار انتخاب کرده اي؟
- آيا اگر تنها باشي سعي خواهي کرد خودت را بکشي؟

انگيزه هاي خودکشي

ممکن است در هر بيمار انگيزه هاي متعددي براي خودکشي وجود داشته باشد. مشخص کردن اين انگيزه ها به درمانگر کمک مي کند تا حيطه هاي احتمالي مداخله را تعيين کند. هميشه سؤال کنيد که چرا؟ و چرا حالا؟
دلايل شايع از اين قرارند:
- فرار از رنج
- عصباني بودن نسبت به ديگران که به طرف خود فرد جهت گيري شده است.
- وصال مجدد با فرد محبوب از دست رفته
- نااميدي
- از دست دادن يک رابطه در گذشته ي نزديک
- خجالت يا تحقير
- جلب توجه (اغواگري)

ارزيابي رفتارهاي انتحاري گذشته

رفتارهاي انتحاري گذشته شامل سابقه ي اقدام به خودکشي، اقدامات ناقص يا ساير رفتارهاي صدمه زننده به خود از عوامل خطر براي خودکشي هستند. وقتي بيماري را که سابقه ي اقدام به خودکشي دارد، ارزيابي مي کنيد، مهم است تا آن جايي که امکان دارد درباره ي تعداد رفتارهاي انتحاري قبلي، زمان، انگيزه، روش و عواقب اين رفتارها و نوع زندگي اي که در آن خودکشي رخ داده و احساس اخير بيمار به رفتارهايش اطلاعات کسب شود.
در ارزيابي رفتارهاي انتحاري گذشته اطلاعات زير بايد کسب شود:
- نوع رفتارهاي انتحاري گذشته
- فراواني رفتارهاي انتحاري گذشته
- مرگ زايي رفتارهاي انتحاري گذشته
دانستن مرگ زايي رفتارهاي انتحاري گذشته، از شدت و قصد اين رفتارها، شناختي به دست مي دهد (شدت و قصد رفتارهاي انتحاري گذشته را مشخص مي کند). به ياد داشته باشيد که يک اقدام به خودکشي شديد، خطر موفقيت اقدام بعدي را افزايش مي دهد.
اقدامات مکرر، خطر خودکشي موفق را بالاتر مي برد، حتي اگر مرگ زايي اين اقدامات پايين باشد. مثال: خوردن تعدادي قرص خواب آور، خراش مچ دست. علاوه بر پرسش درباره ي تعداد رفتارهاي گذشته، مهم است به هرگونه تغيير در فراواني رفتار دقت شود.
گرفتن اطلاعات جهت روشن کردن روش هاي انتخابي بيمار در رفتارهاي انتحاري قبلي، شامل:
1. مرگ زايي روش (کشنده بودن روش)- آيا بيمار يک روش بسيار مرگ بار را انتخاب کرده است مثل حلق آويز کردن، استفاده از گاز و سموم، پريدن از ارتفاع زياد و اسلحه يا روشي نسبتاً غيرکشنده مثل بريدن مچ دست با يک سنجاق غيرخطرناک؟
2. بينش نسبت به مرگ زايي روش - آيا بيمار مي داند وسيله ي انتخابي اش به احتمال زياد منجر به مرگ مي شود؟ اگر روشي با مرگ زايي کم انتخاب شده، آيا بيمار معتقد است که روش انتخابي اش منجر به مرگ مي شود؟
گرفتن اطلاعات در مورد عواقب رفتارهاي انتحاري قبلي، شامل:
1. شدت مراقبت پزشکي - آيا اقدام بيمار منجر به مداخله ي پزشکي در واحد اورژانس شده است؟ آيا اقدام بيمار منجر به مراقبت ويژه شده است؟
2. عواقب درماني - آيا اقدام، منجر به پذرش بيمار جهت بستري شدن در بخش بيماران رواني شده است؟ آيا اقدام، منجر به ارجاع بيمار به طور سرپايي به بخش بهداشت روان شده است؟ آيا اقدام منجر به تجويز داروي روان پزشکي شده است؟
3. عواقب رواني اجتماعي - آيا حادثه منجر به از دست دادن شغل، از دست دادن ارتباط، مداخلات قانوني يا ساير عواقب منفي شده است؟

ارزيابي جدي بودن قصد بيمار

ارزيابي قصد و انگيزه ي بيمار به اين صورت است که بررسي مي کنيم تا چه حد تصميم بيمار درباره ي مردن جدّي است؟ آيا اقدام به خودکشي بيمار واقعاً جهت از دست دادن حيات بوده يا نمايشي از ناکامي و عصبانيت، و بيمار واقعاً نمي خواسته بميرد.
جهت روشن شدن قصد بيمار براي مردن اطلاعات زير بايد به دست بيايد:
1. انتظار مرگ زايي روش انتخاب شده (آيا بيمار اعتقاد دارد که روش مرگبار است؟)
2. دوگانگي نسبت به زندگي کردن (آيا بيمار واقعاً مي خواهد بميرد؟)
3. احساس بيمار راجع به رفتارهاي گذشته اش چيست؟

رابطه ي خودکشي با نااميدي

نااميدي در صورت وجود يا عدم وجود افسردگي، خطر خودکشي را افزايش مي دهد. زماني که مصاحبه ي ارزيابي خودکشي را انجام مي دهيم، وجود، تداوم و درجه ي نااميدي بايد ارزيابي شود.
افراد نااميد ممکن است احساس کنند در ميان مشکلاتي که غيرقابل حل به نظر مي رسند، گير افتاده اند، نظير موقعيت هايي که به نظر غيرقابل تغيير مي رسند يا دردي که به نظر ناتوان کننده است. آن ها غالباً نمي توانند وراي اين رنج ها را تصور کنند.

براي اين که متوجه شويم شخص نااميد است، سؤالاتي را مطرح مي کنيم:

- آيا احساس کرده اي که اوضاع تغيير نخواهد کرد يا بهتر نخواهد شد؟
- آيا درباره ي آينده ات بدبين هستي؟
- آيا احساس نااميدي کرده اي؟
- آيا احساس کرده اي که انگار تلاش بيش تر، ارزشي ندارد؟
- آيا زمان هايي وجود دارد که نتواني غير از رنج چيزي را ببيني؟
- آيا زمان هايي وجود دارد که قادر نباشي آينده اي را براي خودت تصور کني؟

ارزيابي خطر خودکشي

1.ارزيابي خطر خودکشي با علايم رواني