نويسنده: دکتر رزيتا داوري آشتياني




 

درمان اين اختلال به چه شكل است و درمان نكردن آن چه عوارضي دارد؟

درمان به شكل درمان دارويي و غيردارويي صورت مي گيرد. درمان هاي غير دارويي شامل آموزش دادن خانواده در مورد بيماري و در مورد مديريت رفتاري فرزندشان، حضور فعال در مدرسه براي شكل گيري ارتباط مؤثر بين خانواد، مدرسه و پزشك، مديريت و برنامه ريزي آموزشي و درمان هاي شناختي - رفتاري است. به خود كودك هم مي توان مهارت هاي اجتماعي، حل مسئله، مهار احساسات و حفظ اعتماد به نفس را آموزش داد تا در درمان خود سهيم باشند.
درمان هاي دارويي با داروهاي محرك نظير متيل فنيديت (ريتالين)، دكستر و آمفتامين (دكسدرين) انجام مي شود. در واقع اين داروها كاركرد دستگاه عصبي كودك را هنجار مي كنند و حالت تعادل طبيعي را در تركيبات شيميايي ناقل هاي عصبي مغز برقرار مي كنند. بنابراين تأثير داروهاي محرك كاملاً با داروهاي آرام بخش يا داروهاي ديگري كه باعث تضعيف كارايي دستگاه عصبي مي شوند متفاوت است. داروي ديگري كه اخيراً مورد استفاده و تأييد قرار گرفته و تأثيرات مناسبي روي ميزان مهار علائم اين كودكان دارد، اتوموكستين مي باشد. از داروهاي ضد افسردگي نيز در درمان اين اختلال استفاده مي شوند ولي معمولاً به عنوان داروي اول در نظر گرفته نمي شوند. تقريباً 75 درصد كودكان مبتلا تا حدودي به يكي از محرك ها پاسخ مي دهند. از آن جا كه اثر آن ها كوتاه مدت است، بايد چند نوبت در روز مصرف شوند. البته داروهاي محرك طولاني اثر نيز وجود دارند كه مصرف آن ها يك بار در روز كفايت مي كند. كودكان نيز ترجيح مي دهند روزي يك بار دارو مصرف كنند. زيرا مجبور نيستند در مدرسه و جلو ديگران قرص بخورند و احتمال خطا يا فراموشي از طرفي احساس شرمندگي در مقابل دوستان و معلمين كاهش مي يابد. مقدار مصرف دارو بايد توسط پزشك معالج تنظيم گردد. به محض تشيخصِ اختلال بهتر است درمان شروع شود. داروهاي محرك از سن سه سالگي قابل استفاده هستند.
نكته ي قابل توجه آن است كه درمان هاي دارويي و غير دارويي همراه هم تأثير مناسب تري روي علائم اختلال دارند. درمان هاي غير دارويي به تنهايي اثر ناچيزي روي علائم اصلي اختلال (پرتحركي، تكانشگري و كاهش تمركز) دارند، در حالي كه درمان دارويي بيشترين تأثير را روي اين علائم دارد، ولي به تنهايي نمي تواند مشكلاتي نظير جر و بحث روزانه در مورد تكاليف خانه، رفتن به رختخواب، چگونگي برخورد با اطرافيان را حل كند، اما درمان هاي غير دارويي به كودك كمك مي كنند با اين مشكلات و مسائل ديگري مثل طردشدن توسط گروه هم سالان، كنار بيايد و آن ها را مديريت كند.
به طور كلي اختلال كمبود توجه - بيش فعالي در اكثر موارد (70 -85 درصد) تا اوايل نوجواني ادامه مي يابد و بعد از آن علائم به تدريج كم مي شوند به طوري كه علائم در 40 درصد افراد تا اواخر نوجواني از بين مي روند. اولين علامتي كه بهبود مي يابد (حدود سن 9-11 سالگي) پرتحركي است ولي اختلال توجه و تمركز و حالات تكانشگري معمولاً تغيير نمي كنند.
در صورتي كه اين اختلال به شكل مناسبي درمان نشود، فرد دچار مشكلات تحصيلي، شكل گيري اختلال شخصيت ضد اجتماعي، مصرف سيگار، تصادفات رانندگي، عدم ثبات شغلي و كاهش اعتماد به نفس و عوارضي از اين دست مي شود.
در واقع كودكي كه درمان نمي شود، نظم كلاس را به هم مي زند، دائم با همكلاسي هايش درگير مي شود، ممكن است به سمت كودكان بزهكار كشيده شود و رفتارهاي نامناسبي نظير دروغگويي، دزدي و آزار و اذيت ديگران در او ظاهر شود. بنابراين لازم است تا زماني كه علائم بيماري در فرد وجود دارد درمان دارويي ادامه پيدا كند.

آيا داروهاي محرك براي كودك عوارض جانبي هم دارند؟

محرك ها نيز مانند هر داروي ديگر ممكن است عوارضي براي بعضي افراد داشته باشند؛ ولي نكته ي مهم آن است كه معمولاً اين اثرات ملايم هستند و دارو به راحتي توسط كودك تحمل مي شود. معدود اثرات جدي تر نيز با كاهش يا توقف دارو درماني برطرف مي گردد.
عوارض شايع اين داروها عبارتند از كاهش اشتها، بي خوابي، كم حرفي، اضطراب، دل درد، سردرد، سرخوشي زياد، تحريك پذيري، كابوس، غمگيني، خيره شدن و ناخن جويدن.
البته شايع ترين اين اثرات در كوتاه مدت عبارتند از بي خوابي، كاهش اشتها، دل درد و سردرد كه معمولاً جزئي و موقتي هستند. با اين وجود اگر اين عوارض شديد باشند يا بيش از چند روز طول بكشند، بايد با پزشك كودك در ميان گذاشته شود.
عارضه ي تحريك پذيري يا بهانه جويي در كودكان خردسال (زير 6 سال) بيشتر ديده مي شود.
اثرات جانبي يك داروي محرك لزوماً با داروهاي محرك ديگر ديده نمي شود. مثلاً ممكن است عارضه اي با مصرف ريتالين ايجاد شود ولي دكسدرين، آن عارضه را نداشته باشد.
اثر جانبي دراز مدتي كه اغلب والدين راجع به آن سؤال مي كنند، كاهش ميزان رشد قد است، با اين وجود مطالعات متعدد ثابت مي كند كه محرك ها تأثيري روي ميزان رشد قد ندارند ولي ممكن است روي وزن كودك تأثير كمي داشته باشند.

چگونه مي توان والدين را براي درمان متقاعد كرد؟

قدم اول آموزش است و قبل از معرفي درمان ها، والدين بايد در مورد نوع اختلال، خصوصيات آن، عوامل ايجاد كننده و عوارض و عواقب اختلال آموزش لازم را ببينند. مهم آن است كه درمانگر در برخورد با والدين نقش قضاوت كننده به خود نگيرد و بيشتر سعي بر ايجاد اتحاد درماني با كل خانواده داشته باشد. تشخيص اختلال بيش فعالي تأثير زيادي روي والدين دارد و باعث برانگيخته شدن احساسات مثبت و منفي مي شود. احساسات مثبت بدين شكل است كه والدين درك بهتر و واضح تري از مشكلات گذشته ي كودك پيدا مي كنند و احساسات منفي به دليل آگاهي از تفاوت فرزند خود با ديگران مي باشد. معمولاً والدين دنبال يك عامل محيطي در ايجاد اين اختلال مي گردند؛ گاهي خود، همسر و ديگر شرايط محيطي را عامل اصلي مي دانند و همين امر منجر به اختلال در روابط خانوادگي آن ها مي شود. بنابراين بهتر است قبل از شروع هر طرح درماني، اين عقايد اصلاح گردند. پس از آموزش هاي لازم راجع به ماهيت اختلال، برنامه ي درماني با مشاركت والدين مطرح مي شود. استفاده از دارو باعث ايجاد ترس و نگراني در بسياري از والدين مي شود. بنابراين درمانگر بايد به همه ي سؤالات والدين راجع به اثر دارو، عوارض آن و طول مدت مصرف آن پاسخ و توضيحات لازم را بدهد. همچنين كودك نيز بايد آمادگي براي پذيرش مصرف دارو را پيدا كند.

چگونه براي كودك توضيح بدهيم كه مصرف دارو براي او مفيد است؟

كودكان بايد بدانند كه چرا دارو مصرف مي كنند. متأسفانه وقتي از كودكان سؤال مي شود كه چرا ريتالين مصرف مي كنند، اغلب جواب مي دهند «به خاطر اين كه بد هستم» يا «دارو كمك مي كند كه خوب شوم.» مي توان بدون سركوب كردن كودك و ايجاد احساسات منفي در او، برايش توضيح دهيم كه داروها روشي براي مهار رفتار او هستند، داروها كمك مي كنند كه تمركز او بالا برود و عملكرد تحصيلي اش بهتر شود. مهم آن است كه به كودك دروغ نگوييم. كودك بايد حقيقت را بداند.
با دروغ گفتن به كودك، اعتماد او را از خودمان سلب مي كنيم شايد لازم باشد درباره ي بيماري توضيح مختصري به كودك بدهيم. و به او بگوييم كه تعداد زيادي از كودكان همين علائم را دارند و معمولاً در هر كلاسي ممكن است چند دانش آموز مبتلا به اين اختلال باشند. بي ميلي نسبت به مصرف دارو معمولاً در ميان نوجوانان اتفاق مي افتد، ولي در كودكان 9-10 ساله نيز شيوع دارد. خودداري از مصرف دارو ممكن است مبارزه اي براي مقابله با والدين باشد و تلاش هر چه بيشتر والدين براي وادار كردن او به مصرف دارو با مقاومت بيشتري روبه رو مي شود. فشارهاي اجتماعي دومين علت امتناع كودكان از مصرف دارو است. به ويژه هنگامي كه كودك بايد دارو را در مدرسه مصرف كند. زيرا كودكان نمي خواهند با ديگران تفاوت داشته باشند.
سومين دليل عدم مصرف دارو در كودكان، آن است كه نيازي به مصرف دارو نمي بينند و خود را بيمار نمي دانند. در واقع اين كودكان به ناتواني هاي خود در تحصيل و تسلط بر رفتارشان آگاه هستند ولي از اين كه به آن ها انگ و برچسب بيمار بخورد ترس و وحشت دارند. در واقع اين به دليل درك نادرست و تدبير نامناسب در خانه يا مدرسه است كه باعث شده نسبت به خودشان احساس بدي داشته باشند.
در همه ي موارد، ابتدا بايد زماني را صرف فهميدن علت امتناع كودك از مصرف دارو كرد. زماني كه كودك به مرحله ي پذيرش محدوديت هاي خود رسيد، مشكل مصرف دارو طبق تجويز پزشك به آساني حل مي شود.
به طور كلي بايد ارتباط درستي بين كساني كه از كودك مراقبت مي كنند وجود داشته باشد. خانواده، مدرسه و روان پزشك (در مواقع خاص روان پزشك اطفال) در واقع اعضاي اصلي تيم درماني مي باشند. ولي براي همكاري اين سه، معمولاً موانع زيادي وجود دارد؛ وبه نظر مي رسد كه هر كدام به طور مستقل عمل مي كنند. معمولاً وقتي پزشك بيمار را مورد ارزيابي قرار مي دهد، سه منبع اطلاعاتي: معاينه ي جسمي، نتايج آزمايش ها و شرح حال بيمار را در اختيار دارد. درباره ي بيش فعالي معاينه ي جسمي اطلاعات مفيد قابل توجهي را به پزشك نمي دهد. به ويژه آن كه اكثر كودكان بيش فعال قادرند چند دقيقه اي در مطب پزشك آرام بمانند. بسياري از كودكان عادي نيز ممكن است مواقعي كاملاً بي قرار به نظر برسند.
علاوه بر اين، آزمايشي كه بتواند در تشخيص بيش فعالي به روان پزشك كمك كند نيز وجود ندارد. بنابراين دو سوم اطلاعاتي كه به پزشك براي تشخيص نياز دارد متكي بر شرح حال ارائه شده مي باشد. گزارش والدين از شرح حال كودك مطمئناً پزشك را در جهت تشخيص درست راهنمايي مي كند. ولي قطعي شدن تشخيص با اطلاعاتي به دست مي آيد كه از مدرسه راجع به كودك گرفته مي شود.
معمولاً بهتر است كه معلم نامه اي براي روان پزشك بنويسد، البته نوشتن اين نامه بايد با اجازه و تأييد والدين باشد. در واقع لازم است كه معلمان با نشانه هاي بيش فعالي آشنا باشند تا بتوانند آن ها را در كودك تشخيص دهند. بسياري از كودكان مشكوك به بيش فعالي، قبلاً توسط روان شناس مدرسه يا مشاور ناتواني هاي يادگيري آزمايش شده اند و ممكن است آزمون هاي خاص ديگري نيز از آن ها به عمل آمده باشد. روان پزشكان معمولاً مي خواهند نتايج چنين آزمايش هايي را بدانند.
بعد از تشخيص اختلال، نوبت به درمان مي رسد كه در اين مرحله نيز مشاركت هر سه گروه روان پزشك، والدين و اولياي مدرسه ضروري است. تعيين مقدار مصرف داروي مناسب از جمله مواردي است كه نياز به گرفتن اطلاعات از خانه و مدرسه دارد. در واقع دارو با حداقل ميزان شروع مي شود و تا زماني بالا برده مي شود كه اثربخشي مناسبي داشته باشد. اگر ارتباط بين والدين، پزشك و معلم، رابطه ي روشن و صادقانه اي باشد، همكاري آن ها نتايج بهتري را به بار مي آورد. اگر پزشك اطلاعات مناسبي راجع به كودك دريافت نكند، ممكن است بعد از چند ماه نسبت به ادامه ي تجويز داروها، تغيير و تعيين مقدار آن ها مأيوس شود.
شيوه ي رفتار والدين با كودكان بيش فعال نيز مي تواند در تقويت يا تخفيف بعضي از رفتارهاي نامناسب آن ها نقش داشته باشد. كودكي كه دائماً از جانب والدين مورد سرزنش، تحقير و تنبيه واقع مي شود، اعتماد به نفس مناسبي نخواهد داشت، زيرا براي رفتارهايي كه مهار آن ها در دست او نيست، مجازات مي شود. براي درك بيشتر مي توان كودكي را مثال زد كه به دليل بيماري قلبي تنگي نفس دارد و توسط والدين مورد تنبيه واقع مي شود كه چرا نمي تواند تنگي نفس خود را مهار نمايد! اين شيوه ي رفتاري مي تواند، لجبازي و نافرماني را در اين كودكان تشديد كند. برعكس، كودكان بيش فعال به تشويق و پاداش، پاسخ مناسبي مي دهند.
منبع مقاله :
داوري آشتياني، رزيتا؛ (1391)، اختلال کمبود توجه - بيش فعالي (مروري بر علائم و درمان هاي موجود)، تهران: نشر قطره، چاپ سوم

/ج