ديابت؛ آنچه مي دانيم، آنچه نمي دانيم

مقدمه: ديابت شيرين يا بيماري قند يكي از شايعترين و شايد شايعترين بيماري ناتوان كننده در قرن اخير است. قرني كه به مدد تلاش دانشمندان علوم پايه تجربي و بزرگان علوم مرتبط با پزشكي بسياري از بيماري هاي عفوني ناتوان كننده مهار شد و با استفاده از انواع واكسيناسيون، شناخت و كاربرد انواع آنتي بيوتيكها راه را بر آنها بسته است. استرس جزيي از زندگي بشر امروز است. او غذاي مناسب ندارد و از بي حركتي رنج مي برد. همه اينها زمينه را براي ايجاد ديابت آماده مي كند.با توجه به شيوع نسبي ديابت و عوارض آن و براي افزايش اطلاعات خوانندگان با آقاي دكتر احمد محمودآبادي، متخصص بيماري هاي داخلي گفتگويي انجام داده ايم كه شما را به خواندن آن دعوت مي كنيم:

آقاي دكتر! ديابت شيرين چيست و اصولاً چرا آن را به اين اسم مي خوانند؟

در انسان، بيماريهاي متعددي وجود دارند كه باعث افزايش حجم ادرار مي شوند كه دو بيماري را با نام ديابت مي شناسيم. يكي ديابت شيرين و ديگري ديابت بي مزه.ديابت شيرين با توجه به نوع آن به دليل اختلال در توليد و ترشح انسولين و يا اختلال در پاسخ بدن به انسولين ايجاد مي شود، ولي ديابت بي مزه كه از نظر حجم ادرار، شبيه ديابت شيرين درمان نشده است، به دليل اختلال در توليد و ترشح و يا اختلال در پاسخ كليه ها به هورمون ضد ادراري به وجود مي آيد. هورمون ضد ادراري در حالت طبيعي از غده هيپوفيز در مغز ترشح شده و با تأثيرگذاريش بر روي كليه ها مانع از دفع غيرطبيعي ادرار مي شود.در بيماري اول چون قند زياد در خون وجود دارد و از كليه ها دفع مي شود، ديابت شيرين ناميده مي شود، اما چون در بيماري دوم قند خون بالا نمي رود و همچنين در ادرار قند وجود ندارد، به آن ديابت بي مزه مي گويند.

چرا ديابت مي گيريم؟

llدر ابتدا بايد بگويم از اين به بعد هر جا صحبت از ديابت شد، منظور ديابت شيرين است. همان طور كه مي دانيد، خداوند در بدن انسان و ساير موجودات زنده، نگهبانهاي زيادي به كار گرفته و براي هر كدام دستوراتي را صادر كرده است.يكي از اين نگهبانها، سلولهاي «بتا» در جزاير لانگرهاسن لوزالمعده مي باشند. اين سلولها به طور دايم قند خون را كنترل مي كنند و در صورتي كه قند خون به بالاتر از  100  برسد، انسولين ترشح مي كنند. انسولين وارد جريان خون شده و به تمام سلولهاي بدن (غير از سلولهاي عصبي) دستور مي دهد كه دروازه هاي ورود قند را باز كنند تا قند وارد آنها شود، بنابراين در انسان سالم، قند بالا نمي رود و در صورتي كه قند خون از 70-60 پايين تر بيايد انسولين ترشح نمي شود. مجموعه اين عوامل باعث مي شود كه به طور تقريبي در انسان سالم قند بين 70 تا 100 باقي بماند. حالا هر كجاي اين زنجيره به هم بخورد، قند خون بالا رفته و ديابت ايجاد مي شود. مثلاً اگر سلولهاي بتا خراب شوند، انسولين توليد نمي شود، مانند ديابت نوع يك كه بيشتر در دوران كودكي و نوجواني روي مي دهد و يا گاهي به زبان ساده، سلولها به حرف انسولين گوش نمي كنند و قند را وارد نمي كنند مانند ديابت نوع دو كه بيشتر در ميانسالي و سنين بالاتر خود را نشان مي دهد.

ديابت چگونه تشخيص داده مي شود؟

همان طور كه قبلاً اشاره كردم ديابت دو نوع اصلي و چند نوع فرعي دارد. دو نوع اصلي آن عبارتند از نوع يك و نوع دو.نوع يك معمولاً در كودكي و نوجواني شروع مي شود و دليل آن خراب شدن سلولهاي توليد كننده انسولين در جزاير لانگرهاسن غده لوزالمعده مي باشد. در اين نوع چون ديابت خيلي حاد ايجاد مي شود، كودك و نوجوان با علايمي مثل ادرار زياد، تشنگي زياد، كاهش وزن، بي حالي و ساير علايم نزد پزشك آورده مي شود پزشك با ترديد به بيماري ديابت، آزمايش درخواست كرده و بيماري سريعاً تشخيص داده مي شود.اما ديابت نوع دو كه بيشتر مدنظر ماست معمولاً در ميانسالي و سنين بالاتر شروع مي شود. دليل اصلي اين نوع ديابت پاسخ نامناسب سلولهاي بدن به انسولين است، اين بيماري به آهستگي شروع شده و گاهي حدود 10 سال پس از شروع، مورد توجه قرار گرفته و تشخيص داده مي شود. در اين نوع ديابت، بيمار گاهي با علايم مانند نوع يك مثل پرنوشي، پرادراري و كاهش وزن مراجعه مي كند و گاهي با عوارض طولاني مدت ديابت مثل اختلال در ديد، گزگز و مورمور اندامها و حتي گاهي با زخم پاها و بيماري قلبي مثلاً انفاركتوس حاد قلبي پيش پزشك مي رود.

اگر ديابت را خوب كنترل نكنيم، چه اتفاقي مي افتد؟

همان طور كه مي دانيد ديابت تقريباً بر تمامي اعضاي بدن اثر كرده و كار آنها را مختل مي كند. عوارض ديابت را به دو نوع حاد و مزمن تقسيم مي كنند.عوارض حاد: قند خيلي بالا (حدود بالاتر از 500-400) مي تواند علايمي ايجاد كند كه شامل افت فشار خون، اختلال هوشياري شامل گيجي و منگي و همچنين تهوع، استفراغ، دردهاي شكمي و... مي شوند كه مجموعه اين علايم با توجه به نوع ديابت فرق مي كند، مثلاً در ديابت نوع يك، مجموعه اين علايم را «كتواسيدوز» ديابت مي نامند كه پزشك بايد اين بيمار را اورژانسي معالجه كند.
اما عوارض مزمن: چشم، كليه، اعصاب، مغز، قلب و عروق و پوست از ارگانهاي اصلي هستند كه دچار عوارض مزمن ديابت مي شوند.يعني اگر ديابت خوب كنترل نشود، بيمار دچار اختلال بينايي به علل مختلف از جمله خراب شدن ته چشم (شبكيه)، آب مرواريد و... مي شود.در صورت تشخيص ندادن به موقع و يا عدم كنترل مناسب پس از تشخيص، كليه ها شروع به آسيب ديدن مي كنند، يعني در سالهاي اوليه پروتئين دفع مي كنند و در نتيجه بيمار دچار ورم مي شود كه در صورت ادامه اين وضع كارآيي خود را از دست داده و در عرض چندين سال بيمار به دياليز نياز پيدا مي كند، هم اكنون ديابت از اصلي ترين علل نارسايي كليه در تمامي نقاط جهان است.
اعصاب مختلف بدن بر اثر ديابت، خوب كنترل نشده و آسيب مي بينند در ديابت هم اعصاب حسي و هم اعصاب حركتي بدن آسيب مي بينند.اعصاب خودكار هم كه كار دستگاه گوارش، دستگاه ادراري، دستگاه تناسلي و... را برعهده دارند، دچار آسيب مي شوند.هر كدام از اعصاب كه آسيب ببينند، علايم خاص خود را ايجاد مي كنند؛ مثلاً بر اثر آسيب اعصاب حسي كه خيلي هم شايع است، بيمار از گزگز، مورمور و داغ شدن انگشتان و كف دستها و پاها شكايت مي كند. اگر اعصاب حركتي گرفتار شوند، اختلالاتي مثل دو بيني (آسيب عصب حركتي چشم)، اختلال در بلند شدن از جا، راه رفتن و يا اختلال در بالا رفتن از پله ها ايجاد مي شود.بر اثر آسيب ديدن اعصاب خودكار، قسمتهاي مختلفي آسيب مي بيند مانند يبوست يا اسهال و فلج معده كه نتيجه آن تخليه نشدن به موقع معده مي باشد. اختلال در مثانه و ايجاد مثانه فلج به صورتي كه بيمار پرشدن مثانه را حس نمي كند و همچنين قادر به تخليه به موقع مثانه نيست.
آسيب سيستم تناسلي در مردان يكي ديگر از عوارض آسيب رسيدن به اعصاب خودكار بدن است.چون اعصاب خودكار قلب و عروق خراب مي شوند، قلب به موقع نمي تواند به صورت جبراني ضربان خود را بالا ببرد يا رگها نمي توانند به موقع منقبض شوند كه حاصل اين دو عارضه گيج رفتن سر و تاري چشم در هنگام بلند شدن از جا مي باشد.البته لازم به ذكر است كه همه بيماران ديابتي اين عوارض را به يك نسبت پيدا نمي كنند، به عنوان مثال بيماري با ده سال ديابت نوع دو، هيچ كدام از اين علايم را ندارد و بيمار ديگري، همزمان همه اين علايم را پيدا مي كند.

چه عواملي باعث اين تفاوتهاي آشكار بين بيماران مي شود؟

عوامل مختلفي تأثيرگذارند كه عبارتند از شدت بالا بودن قند در بيمار، سن، جنس، نژاد، وجود يا عدم وجود بيماري هايي نظير فشار خون بالا يا بالا بودن همزمان چربي خون يا استفاده از سيگار و... . اما به نظر مي رسد، فاكتورهاي ژنتيكي مؤثرترين عامل باشند، به عنوان مثال خانواده اي بيمار من است كه همگي خواهران و برادران در سن حدود 25 تا 30 سالگي ديابت گرفته اند و تقريباً تمامي آنان در سن حدود 40 تا 45 سالگي مبتلا به عوارض متعدد ديابت مثل بيماري چشمي، قلبي، عروقي و... شده اند و از سويي بيماراني دارم كه پس از حدود 20 سال ديابت، تقريباً هيچ كدام از عوارض ديابت را ندارند.

كمي درباره راههاي درمان ديابت بگوييد؟

براي ديابت درمانهاي متعددي وجود دارد كه با توجه به نوع ديابت، سن بيمار، ميزان تحصيلات و آگاهي او، ميزان عوارضي كه ديابت ايجاد كرده و همچنين فاكتورهاي مختلف ديگر يك يا چند نوع درمان را همزمان به كار مي بريم.درمان ديابت نوع دو را به دو گروه غيردارويي و دارويي تقسيم مي كنند. رعايت رژيم غذايي، كاهش وزن در صورت بالاتر بودن از حد معمول، ورزش، پرهيز از استرس، قطع سيگار كشيدن و... در گروه درمان غيردارويي قرار مي گيرند. منظور از رعايت رژيم غذايي كاهش مصرف كربوهيدرات، منع مصرف قند ساده مثل قند، شكر، آب نبات، كاهش مصرف چربيهاي اشباع شده مثل روغن نباتي جامد، استفاده از فيبر در رژيم غذايي، و همچنين افزايش تعداد وعده هاي غذايي در كنار كاهش حجم هر وعده غذايي مي باشد.
ورزش از ديگر اقدامهاي غيردارويي است، ورزش مناسب ورزشي است كه به مدت نيم ساعت در پنج روز از هفته انجام شود. البته بايد خاطرنشان كرد، براي شروع ورزش در بيماران نوع «2»، بيمار بايد حتماً قبل از شروع ورزش به پزشك قلب مراجعه كند تا با استفاده از امكاناتي كه سراغ دارد، ظرفيت فرد را براي ورزش مشخص كرده و به او گوشزد نمايد، چه بسا بيماري كه از سالها قبل دچار ديابت است، به بيماري پيشرفته قلبي مبتلا شده ولي از آن بي خبر است.اما درمان دارويي در ديابت نوع «2»: داروهاي خوراكي و انسولين دو نوع اصلي در درمان دارويي ديابت نوع «2» مي باشند. داروهاي خوراكي با مكانيزمهاي مختلف در كنترل قند عمل مي كنند. بعضي از آنها، سلولهاي بتاي جزاير لانگرهانس را تحريك كرده و باعث توليد و آزادسازي انسولين مي شوند لگس بن كلاميد كه از داروهاي رايج در ايران است، در اين گروه قرار دارد.دسته دوم داروهايي هستند كه كار اصلي آنها، جلوگيري از توليد قند جديد در كبد و همچنين افزايش حساسيت سلولهاي بدن به انسولين مي باشد.
به بيان ساده تر، اين داروها به سراغ سلولهاي مختلف بدن رفته و از آنها مي خواهند و يا دستور مي دهند كه اگر قند به نزد شما آمد دروازه ها را باز كنيد تا وارد شود. مت فورمين كه يكي ديگر از داروهاي شايع مورد استفاده است در اين گروه قرار دارد.
دسته اي ديگر از داروهاي خوراكي، در حد دستگاه گوارش عمل مي كنند يعني با اقدامهايي كه انجام مي دهند مانع جذب قند از دستگاه گوارش مي شوند. آكاربوز در اين گروه قرار دارد.دسته چهارم از داروهاي خوراكي ضد ديابت، مقاومت سلولهاي بدن به انسولين را كاهش داده و باعث افزايش مصرف گلوكز مي شوند، يعني قسمتي از خصوصيات داروهاي گروه «مت فورمين» را دارا مي باشند. روزيگليتازون در اين گروه قرار دارد. اما استفاده از انسولين، طبيعي ترين راه درمان و كنترل قند بالا مي باشد.
انسولين توسط محيط داخلي معده و روده تخريب مي شود، بنابراين بيماران ديابتي اين شانس را ندارند كه مانند بيماران مبتلا به كم كاري تيروئيد، هورمون خود را خوراكي دريافت كنند، لذا راه رايج استفاده از آن تزريق زيرجلدي است.
همه بيماران از راديو و تلويزيون، شنيده يا ديده اند كه مجريان اخبار علمي مژده انسولين استنشاقي را در ماهها و سالهاي آينده به صورت گسترده مي دهند. راه ديگر استفاده از انسولين پيوند لوزالمعده و يا به صورت اختصاصي تر، پيوند سلولهاي بتاي جزاير لانگرهانس مي باشد. از آنجا كه دريافت پيوند و بافت از فرد ديگر مستلزم دريافت داروهاي متعدد و پرعارضه جلوگيري از رد پيوند مي باشد، چنين پيوندي رايج نيست، اما در بيماران ديابتي كه قرار است پيوند كليه دريافت كنند، اكنون پيوند همزمان لوزالمعده هم در دستور كار بعضي از پيوند زنندگان قرار دارد، هر چند به طور گسترده در ايران انجام نمي شود.انسولين براساس زمان اثر به انواع مختلف تقسيم مي شود كه دو نوع رايج آن يعني انسولين معمولي (رگولار) با مدت اثر كوتاه و انسولين "NPH" با مدت اثر نيمه طولاني از انسولينهاي شايع است كه بيماران ديابتي با آنها آشنا هستند.

آيا تزريق انسولين بهتر است يا مصرف قرص؟

طبيعي است انسولين به متابوليسم بدن نزديكتر است و محيط طبيعي تري را ايجاد مي كند اما لزوم امكانات خاص مثل ياد گرفتن تزريق و اذيت ناشي از آن، از طرف ديگر، ميزان بالا بودن قند بيمار و فاكتورهاي ديگر باعث مي شود كه ما در بسياري از مواقع درمان را با قرص شروع كنيم و حتي قبل از آن در بيماراني كه قندشان كمي بالاتر از حد نرمال است، تنها با استفاده از ورزش، كاهش وزن و رعايت رژيم غذايي، قادر مي شويم قند خون را به حد نرمال برسانيم. پس به عنوان يك قانون كلي نمي توان گفت كه اول انسولين را شروع كنيم يا اول قرص را و يا اينكه تنها به اقدامهاي غيردارويي روي بياوريم.البته در حالات خاص مثل موقعي كه قند بالاتر از  250  يا  300 است و بيمار كاهش وزن شديد دارد، يا حالاتي كه خانم مبتلا به ديابت، حامله است يا دچار نارسايي شديد كليوي است و يا اينكه كليه پيوندي دارد قطعاً انتخاب اول و در مواردي كه در بالا به بعضي از آنها اشاره شد، تنها انتخاب براي درمان ديابت، استفاده از انسولين است.حتي وقتي تصميم مي گيريم از قرص خوراكي استفاده كنيم، فاكتورهايي باعث مي شود كه يك قرص را انتخاب كنيم و قرص ديگري را كنار بگذاريم، مثلاً اگر بيماري دچار نارسايي كليوي خفيف است و كراتي نين خونش بالاتر از 5/1 است از «مت فورمين» استفاده نمي كنيم.

آيا مي شود همزمان از انسولين و قرص استفاده كرد؟

بله !اما پيشنهاد دهنده اصلي براي استفاده از اين تركيب پزشك است كه براساس آگاهيهاي خويش و شناخت بيمار، همچنين با در نظر گرفتن همه شرايط موجود، چنين رژيمي را پيشنهاد مي كند.

سخن آخر؟

llديابت نوعي بيماري است كه تاكنون هزاران هزار صفحه كتاب و مجلات را به خود اختصاص داده است مانند همه شگفتيهاي خلقت، اگر يك دانشمند بزرگ علوم پزشكي، همه عمر را در راه شناخت اين بيماري صرف كند، در نهايت خواهد گفت، آنچه مي داند در برابر آنچه نمي داند مانند قطره اي است در برابر آب همه اقيانوسهاي زمين و البته باز هم كمتر.