وقتي خانواده آدم را وسواسي مي کند

درآمد

اين مقاله بر جنبه هايي از روابط خانوادگي تمرکز دارد که مربوط به درمان هاي رفتاري بزرگسالان مبتلا به «اختلال وسواسي اجباري »(OCD) است. در مقاله ي حاضر يافته هايي بررسي شده اند که در ارتباط با روابط خانوادگي و ژنتيکي در خانواده ي اصلي هستند و نشان مي دهند، چه طور OCD بر خانواده ها اثر مي گذارد. در مجموع، مطالعات متعددي به پيش بيني تاثير عوامل خانوادگي بر نتيجه ي درمان، مخصوصا ابراز هيجان اعضاي خانواده و اثرات مشارکت اعضاي خانواده در درمان پرداخته اند. ما درباره ي اين يافته هاي تحقيقي در زمينه ي مداخله ي درماني بحث خواهيم کرد. اول، مهم ترين نکته اين است که الگوي نظام روابط خانوادگي براي افراد مبتلا بهOCD تعيين شود. درصد زيادي از مبتلايان به اين بيماري مجرد هستند و مخصوصا اين مو ضوع درمورد مردان صادق است، فقط 25درصد مردان بيمار در مقايسه با 60تا 75 درصد زنان، ازدواج کرده اند. اين تفاوت ممکن است تا حدي به خاطر شروع زودتر OCDدر مردان باشد. گرچه بيماري نوعا در زنان در اوايل 20سالگي شروع مي شود، شروع آن براي مردان در اواسط نوجواني است و مي تواند اثرات رشدي حادي داشته باشد و آموزش، اجتماعي شدن، تجربه ي جنسي و کار را مختل کند. کم تر از نيمي از جست و جو کنندگان درمان برايOCD، از مداخلات زناشويي سود مي برند و تقريبا 25 درصد بيماران بزرگسال، هنوز با والدينشان زندگي مي کنند. با اين همه، بسياري از بيماران با خانواده يا ديگر اعضاي خانواده ي خود زندگي مي کنند يا تماس روزمره ي خود را با آنان حفظ مي کنند. براي هدف هاي درماني مهم است که به ياد داشته باشيم، يک چهارم والدين تشخيص OCD دريافت خواهند کرد و درصد زيادي از آن ها (40تا 30درصد) نشانه ها ي وسواسي پيش باليني و يا صفات شخصيتي وسواسي خواهند داشت. چنين نشانه ها و صفاتي ممکن است به اين عقيده منجر شوند که والدين ندانسته رفتار هاي وسواسي کودک را تقويت کند. بنابر اين، خانواده درماني بايد در انواع متعددي از مجموعه هاي خانوادگي جهت داده شود و فرض بر اين باشد که بعضي از بستگان، رفتار هاي OCD را همراهي، و حتي آن ها را تشويق مي کنند.

نشانه هاي OCD بين اعضاي خانواده

مطالعات انتقال OCD درخانواده ها تاکنون فقط يک گرايش متوسط براي OCD را نشان داده اند که بين اعضاي خانواده رخ مي دهد. درتعدادي از دوقلوهاي مبتلا به OCD، اعضاي نزديک خانواده ي آن ها مبتلا به اين اختلال هستند يا تنوع نشانه شناختي تقريبا در 20تا 25 درصد موارد مشاهده مي شود. انواع ديگري از اختلالات اضطرابي يا خلقي با نسبت بالايي بين اعضاي خانواده ي بيماران مبتلا به OCD وجود دارد. از نقطه نظر باليني، اين يافته ها به معني آن است که اغلب بزرگسالاني که براي درمان ارجاع مي شوند، با والديني زندگي مي کنند که خودشان بعضي از شکل هاي اضطراب يا افسردگي را دارند.

پيوند والديني

براي مطالعه ي دلبستگي با والدين، چمبلس(1)، گليس(2)و استکفي(3) از 52 بزرگسال مبتلا به OCD، و 35 بيمار مبتلا به پانيک و آگور افوبيا و مادران و پدرانشان خواستند، «مقياس پيوند والديني»را کامل کنند که مراقبت و حمايت مفرط را اندازه گيري مي کرد. تعجب آور نيست که بيماران، والدينشان را نسبت به ارزيابي والدين از خودشان، منفي تر از ارزيابي کردند؛ مخصوصا براي حمايت مفرط مادري و مراقبت پدري. والدين فرزند پروري خود را مناسب توصيف کردند (46% مادران و 42%پدران)، در حالي که بيماران اغلب کنترل بدون محبت را که بيش تر تيپيک است، گزارش دادند(41/2 % مادران و 42/5% پدران ). بيماران نظر کلي تري در مورد رفتار والدين داشتند و مادران و پدران را از نظر مراقبت مشابه ارزيابي کردند، در حالي که هم بستگي بين ارزيابي هاي مادران و پدران نزديک صفر بو د. به نظر مي رسد، والدين و بچه هاي مضطربشان ديدگاه هاي متفاوتي در مورد رفتار والديني گذشته دارند. ديدگاه کلي اين بيماران از سبک هاي والدين که هر دو مشابه ارزيابي شدند، اين احتمال را مطرح مي کند که ارزيابي هاي بيماران بيش تر با ادراک هاي آن ها ارتباط داشته باشد تا با رفتار والدينشان. اگر چه ارزيابي هاي بيماران از والدينشان، به آسيب شناسي خلقي يا ديگر مسائل ارتباط نداشت، اما سازگاري اجتماعي ضعيف، با مراقبت والديني کم وحمايت مفرط والدين هم بسته بود.
والدين بيش از حد کنترل کننده ممکن است اعتماد به نفس فرزندانشان را به تدريج ضعيف کنند؛ به طوري که فرزندانشان وابسته شوند يا شيوه هاي غير مستقيمي را براي مقاومت دربرابر کنترل به کار برند.يافته هاي ما هماهنگ با اين نظر بالبي است که بدون پيوند ايمن با والدين، کودکان از اکتشاف مي ترسند و به سختي استقلال مناسب در آن ها پرورش مي يابد.

اثرات OCD بر خانواده ها

چندان تعجب آور نيست که بستگان، زندگي با عضوي از خانواده را که مبتلا به OCD است، پر استرس مي دانند.کوپر، 225 نفر از اعضاي خانواده ي بزرگسالان مبتلا به OCD را ارزيابي کرد و گزارش داد، 75درصد آشفتگي در زندگي به خاطر OCD، شامل از دست دادن روابط شخصي، از دست دادن اوقات فراغت و مسائل مالي است.محققان متعددي، درگيري بسيار خانواده ها را با نشانه هاي OCD مطرح کرده اند.تقريبا 75 درصد بستگان براي همراهي با نشانه هاي بيماران، تا حدي در تشريفات، اجتناب يا تعديل رفتار آن ها مشارکت دارند.
با مطالعه ي کودکان، نوجوانان و والدينشان، هيبز (5)، و همکارانش مشاهده کردند، اعضاي خانواده ي بيماران مبتلا بهOCD، سطوح بالايي از هيجان ابراز شده (EE) را که به صورت انتقاد، خصومت و يا درگيري هيجاني زياد تعريف مي شود، نشان دادند.

پيش بيني کننده هاي خانوادگي OCD

اگر چه پيش بيني کننده هاي متعددي براي نتيجه ي درمان فوري و طولاني مدت نشانه هاي OCD بررسي شده اند، مطالعات اندکي، يافته هاي هماهنگي را مطرح کرده اند. فقط مطالعات معدودي، عوامل خانوادگي (رضايت از زناشويي يا ارتباط خانوادگي)را به عنوان پيش بيني کننده هاي بالقوه نتيجه ي درمان، در مقايسه با تحقيقات گسترده در مورد اين موضوع در اسکيزوفرنيا که عمدتا در مورد هيجان ابراز شده است، بررسي کرده اند.مطالعه ي عملکرد خانواده هاي داراي کودکان مبتلا به OCD نشان داد، يک يا هر دو والدين، غالبا در هيجان ابراز شده ي بالا ارزيابي شدند و سطوح EE با آسيب شناسي رواني والدين ارتباط داشت. لئونارد(6) و همکارانش مشاهده کردند، تشخيص روان پزشکي در طول زندگي والدين، نتيجه پيگيري را پيش بيني مي کند.همچنان که EE بالاي والدين، درکنار شدت نشانه هاي OCD، بعد از دارو درماني قرار مي گيرد.
در مطالعات متعددي مطرح شده است که بيماران OCDداراي ازدواج هاي آشفته ، نسبت به کساني که ازدواج غير آشفته داشتند، بدتر رفتار نمي کنند. در حقيقت، رضايت از زناشويي بعد از درمان، بدون توجه رضايت پيش ازدرمان، مخصوصا با توجه به نيازها و وابستگي هاي بيمار به همسر، بهبود پيدا مي کند. بنابر اين، درمان جلوگيري از پاسخ و قرار گرفتن در معرض پاسخ، روي زندگي زناشويي تأثير مثبت دارد.

هيجان ابراز شده

بين متغيرهاي خانوادگي ارزيابي شده به عنوان پيش بيني کننده هاي نتيجه ي درمان دراختلالات رواني ديگر، به نظر مي رسد هيجان ابراز شده بيش ترين سازه ي مطالعه شده باشد. مطالعات متعددي نشان دادندکه EE(که عمدتا از طريق ترکيب انتقاد و درگيري بيش از حد هيجاني ارزيابي مي شود )، پيش بيني کننده ي همساز بازگشت براي اسکيزوفرني و افسردگي است و در بسياري از کشورها نيز تکرار شده است. آيا EE و سازه هاي مرتبط، نتيجه ي درمان OCDرا پيش بيني مي کنند؟
استکت (7) تعاملات خانوادگي گزارش شده توسط خانواده و خود فرد را در ارتباط با نتايج نه ماه بعد ازدرمان بررسي کرد. عملکرد اجتماعي و خانوادگي پيش از درمان و تعاملات خانوادگي منفي ارزيابي شده توسط بيمار (خشم،انتقاد، باور بستگان که بيمار مبتلا به OCD تمارض مي کند)، پيشرفت اندکي را در پيگيري درمان پيش بيني مي کند.در مقابل، احساسات مثبت در خانواده بهبود بيش تر را نويد مي دهد. اين متغيرهاي تعاملي منفي شبيه به همان چيزي است که به طور ضمني براي هيجان ابراز شده در بيماران ديگر گفته شده است.
امل کمپ(8)، کلوک (9)و بلاو(10)، در مدل برگشت OCD خود، هيجان ابزار شده را لحاظ کردند. آن ها فرض کردند، برگشت احتمالا وقتي رخ مي دهد که بيماران فاقد مهارت هاي مقابله اي و حمايت اجتماعي هستند، يا وقتي سطوح بالاي EEرا درمواجهه با عوامل استرس زاي بعد از درمان تجربه مي کنند. آن ها اظهار داشتند، اگر بستگان OCDرا به عنوان آن گونه بيماري در نظر بگيرند که در آن، فردکنترل کمي بر رفتارهايش دارد، مسائل وخيم تر مي شوند.اين مدل تا حدي با الگوي بيمار پذيري ارثي /استرس که براي اسکيزوفرنيک ها پيشنهاد شده است، هم پوشي دارد. درآن الگو نيز، آسيب پذيري بيمار نسبت به نشانه هاي دروني و محيطي، نشانه هايي را برمي انگيزد که سبب ناراحتي اعضاي خانواده مي شود. اعضاي خانواده از طريق مشغول شدن با حل مسأله، به بيمار به طور انطباقي پاسخ مي دهند، و يا با درگيري بيش از حد، ناکام شدن، خشم و طرد، پاسخ غير انطباقي مي دهند. واکنش هاي غير انطباقي، استرس بيش تري را برمي انگيزند و به نشانه هاي بيش تر و بازگشت متعاقب بيماري مي انجامند.
در يک آزمون محدود از مدل برگشت براي OCD، امل کمپ و همکارانش به اين نتيجه رسيدند که براساس ترکيب ارزيابي EE، سبک مقابله اي اجتنابي و وقايع زندگي (جر و بحث هاي روزمره ) مي توان به طور معنا داري برگشت نشانه ها را پيش بيني کرد. البته حمايت اجتماعي، با يافته هاي قبلي استکت هماهنگ نبود. براورد EE بالا، در سه تا چهار برگشت کامل، اما نه در دو بازگشت جزئي، آشکار شد. مؤلفان پيشنهاد کردند که همسران يا اعضاي خانواده در درماني شرکت کنند که تاکيد آن بر مهارت هاي گوش کردن هم دلانه و آموزش ارتباط باشد.
چمبلس و استکت، متغيرهاي EE را به عنوان پيش بيني کننده هاي نتيجه ي درمان رفتاري در يک نمونه مختلط از 60 بيمار OCD و 41 بيمار مبتلا به آگورافوبيا با شدت متوسط نشانه ها، بررسي کردند. 11بيمار به خاطر امتناع بستگان يا امتناع خود بيمار،از مشارکت دراين تحقيق خودداري کردند. بيماران، 22جلسه درمان جلوگيري از پاسخ را بدون حضور خانواده، به جز يک ارزيابي مختصر و آموزش درباره ي درمان طرح ريزي شده براي آن ها، دريافت کردند. EEمشتمل بر پنج متغير (انتقاد، درگيري بيش از حد هيجاني، خصومت، ملاحظات مثبت و ملاحظات گرم )از مصاحبه ي خانوادگي کمبرول (11)با بستگان بود که توسط ارزياب هاي آموزش ديده کدگذاري شد. جالب است که تعداد اظهارنظرهاي انتقادي اعضاي خانواده دامنه ي وسيعي داشت، اما نمره ي ميانگين کلي در مقايسه با نمونه هاي بيماران ديگر، بيش تر بود. تعداد نسبتا کمي از بستگان خصومت نشان دادند.
به هرحال، انتقاد خصومت آميز مشکلي جدي است و به نظر مي رسد که ادامه ي درمان و فايده بردن ازآن را براي بيماران مشکل مي کند. همچنين، يافته هاي ما به روشني نشان مي دهند، ادراک بيماران از اين که بستگانشان انتقادکننده هستند، بر فايده هاي درمان تاثير مي گذارد. انتقاد ادراک شده، با گزارش بستگان از انتقاد و با فقدان اظهارات مثبت بستگان، ارتباط دارد و مبين آن است که حداقل تا حدي ادراک بيماران درست بوده است. همچنين، انتقاد ادراک شده با صفات شخصيتي منفي ارتباط دارد و نشان مي دهد، بعضي از جنبه هاي اين ادراک ممکن است، صرفا نگرش هاي منفي خود بيماران را انعکاس دهد و در بهره مند شدن آنان از درمان مداخله کند. براي روشن شدن اين که چگونه انتقاد ادراک شده عمل مي کند و آيا به تغيير در بيمار يا بستگان نياز دارد يا خير، تحقيقات بيش تري بايد صورت گيرد. براي مثال، ممکن است ثابت شود، مهارت هاي حل مساله، هم براي بستگان و هم براي بيماران، در حل بعضي از نشانه هاي OCDمفيد است.

مداخلات خانواده درماني

محققان متعددي به مزيت هاي استفاده از گروه حمايتي، هم براي بيماران و هم براي اعضاي خانواده توجه کرده اند. مارکس و همکارانش، يک گروه باز ماهانه را براي اعضاي خانواده و بيماراني که درمان رفتاري انفرادي اوليه براي OCD را کامل کرده بودند، در نظر گرفتند. دراين گروه، اعضاي خانواده در مورد تاثير نشانه هاي OCDبر خانواده و طرح هاي راهبردهاي هاي مقابله اي وتمرين هاي رفتاري تعليم داده شده در گروه، بحث مي کردند. اخيرا گزارش هاي متعددي در مورد طرح ريزي کانون هاي آموزشي - رواني براي گروه هاي حمايتي با زمان محدود ارائه شده اند. گروه هاي مذکور در مورد تشخيص، ارزيابي، نظريه هاي OCD ، ودرمان رفتاري که شامل قرار گرفتن درمعرض پاسخ و متوقف کردن اعمال وسواسي، داروها و جلوگيري از بازگشت بود، جلساتي برگزار کردند.هدف هاي گروه آموزشي -رواني شامل بهبود عزت نفس، بيان احساسات و تجربياتي که بيماران در آن ها سهيم هستند، پذيرش محدوديت ها ي واقعي بيماران و يادگيري راهبردهايي براي مقابله با نشانه هاي OCD بود. ضرورت استفاده از همکاران رهبر گروه، برا ي ارائه ي پاسخ مناسب به نياز هاي هيجاني اعضاي گروه، تأييد شده است.
مطالعات مورد ي، فوايد ي را براي همراهي والدين در درمان براي کودکان و بزرگسالان جوان نشان داده اند. در يک مطالعه ي کنترل شده با يک نمونه ي کوچک، امل کمپ و دلالگ (12)نتيجه ي درمان بيماران هلندي درمان شده با رفتار درماني را، با يا بدون همسران به عنوان کمک درمانگر، مقايسه کردند. متاسفانه، هدف از مداخلات آموزشي رواني در کاهش تعارض يا بالا بردن ارتباط، توصيف نشده است. بيماران درمان شده با کمک همسران، در پس آزمون بهبودي بيش تري يافته بودند، اما در پيگيري چنين نتيجه اي به دست نيامد. در يک مطالعه ي بزر گ تر در مورد درمان 50 بيمار به کمک همسران، بعد از درمان يا در پيگيري، تفاوتي مشاهده نشد. گر چه بهبود در رضايتمندي زناشويي گزارش شد. مهم است به ياد داشته باشيم که در اين مطالعات ، همسران آموزش خاصي در مورد رفتار با بيمار با توجه به نشانه هايش، نديده بودند. بهر حال، در گزارش ديگري، امل کمپ و همکارانش، حضور شريکان را درمان موثر دانستند و بر ارتباط هم دلانه به عنوان عامل مهم در اخذ نتيجه ي مثبت تاکيد کردند.
يافته هاي منفي امل کمپ و همکارانش درنمونه ي هلندي، با مطالعه ي مهتا درباره ي درگير شدن اعضاي خانواده در درمان در هندوستان، در تضاد بود. حضور اعضاي خانواده در درمان پيشگيري از پاسخ و در معرض پاسخ قرار گرفتن براي 30 بيمار در هندوستان، به بهبود معنادار و بيش تر نشانه هاي OCD، حالت خلقي و عملکرد شغلي و اجتماعي، در مقايسه با درمان بدون کمک در پس آزمون و در پيگيري، انجاميد.
دو مطالعه بر کاهش توافق خانواده در نشانه هاي OCD تمرکز کردند. تورني کرافت (13)، کولسون (14)و مارکز (15)، انجام کار ي کنترل شده را براي کاهش درگير شدن بستگان در درمان نشانه هاي OCD گزارش دادند. برنامه ي درماني بيماران بستري آن ها، بر خود درماني و آموزش بستگان براي کمک به برنامه ي درماني تاکيد داشت. رفتار درماني شامل جلوگيري از پاسخ، به علاوه ي راهبرد هايي براي خودکنترلي و آموزش هاي مهارت هاي اجتماعي مي شد. مؤلفه ي خانوادگي برکاهش درگيري بستگان در اعمال آئيني (وسواسي ) با آموزش آن ها براي کنترل رفتار بيمار و تشويق خود افشاگري، به شيوه اي غير انتقادي تمرکز کرد. بستگان تحت نظارت درمانگر در بخش، عمل مي کردند. يافته ها، کاهش نشانه هاي OCD را در حدود 45 درصد در زمان مرخص شدن (N=47) و 60در صد در شش ماه پيگيري (n=22)، با بهبودي همايند در عملکرد از 33 درصد (در محل کار ) به 48 درصد (در خانه ) در پيگيري، نشان دادند.اخيرا، درکوششي که توسط گرونز(16)، نزيروگلو (17)و مک کي (18) انجام شد، مزاياي مشارکت بستگان را دريک گروه آموزشي رواني 8 هفته اي که براي کمک به کاهش نشانه هايOCD تشکيل شده بود، بررسي کردند. 28 بيمار، درمان فردي را از طريق ارائه و جلوگيري از پاسخ، دريافت کردند که در آن به طور تصادفي تعيين شده بود، بستگان آن ها در گروه درماني مشارکت داشته باشند يا نه. بيماراني که اعضاي خانواده ي آن ها درگروه بودند، کاهش بيش تري در نشانه هاي OCD نشان دادند (نمره ي وسواس اجباري ييل براون از 27 به 18/4 کاهش يافت ) و در خلق افسرده، با آن هايي که بستگانشان شرکت نکرده بودند، مقايسه شدند (YBOCS از 24/1 به 21/3 کاهش يافت. بهبودي درپيگيري يک ماه بعد هم باقي بود. چون اين گروه از بيماران عموما در درمان صعب العلاج بودند، يافته هاي تحقيق به عنوان مدرکي از حداقل بهبودي در نمونه ي «خانواده درمان نشده »در نظر گرفته شدند. همچنين، افسردگي و اضطراب در بستگاني که در گروه آموزشي شرکت کرده بودند، کاهش يافت. اين که کدام جنبه از تغيير در رفتار بستگان، در بهبود نتيجه ي درمان بيماران مؤثر بوده، سؤال مهمي براي تحقيقات آينده است.
ما يک مطالعه ي کنترل نشده ي 10تا 12 هفته اي «رفتار درماني چند خانواده اي »(19 )را روي 19 بيمار بزرگسال مبتلا به OCD و اعضاي خانواده شان کامل کرديم. اعضاي خانواده و بيماران با هم آموزشي درباره ي OCD و درمان جلوگيري از پاسخ وسواسي دريافت کردند. جلسات پيگيري 6 ماهه، به خانواده ها در بررسي پيشرفت و شناسايي ديگر نيازها کمک کرد. نمرات YBOCS به طور معناداري در پس آزمون از ميانگين 23 به 17 کاهش يافت و در پيگيري، بهبودي مشاهده شد. بهبودي در عملکرد خانواده ها بيش تر بود. عملکرد خانوادگي ضعيف در نقش ها و ارتباط، نتيجه ي بد در نشانه هاي OCD را پيش بيني کرد. اين يافته ها، نياز به مطالعه ي بيش تر روي اين روش خانوادگي چند گانه ي مقرون به صرفه را که ثابت شده براي درمان بيماري رواني مزمن خيلي مفيد است، نشان مي دهند؛ به خصوص مزاياي بلند مدت اين روش کاملا نويد بخش به نظر مي رسد.
گزارشات مربوط به مداخله ي خانوادگي در مورد درمان OCD کودکان، کاملا اميدوار کننده اند. پياسنتيتي (20) و همکارانش، داده هايي را براي استفاده ازآموزش رواني و رهايي از نشانه هاي OCD کودک و مداخله براي جلوگيري از تعارض و ناآرامي خانواده تهيه کردند. نزديک به 80 درصد از
42 بيمار، به اين برنامه به خوبي پاسخ دادند؛ گرچه تمامي مؤلفه هاي خانوادگي را دريافت نکرده بودند. اخيرا، واترز (21)، بارت (22)و مارچ (23)، داده هاي پايلوت در مورد کارامدي درمان رفتاري شناختي خانواده را براي هفت کودک مبتلا به OCDتهيه کردند. درمان شامل مؤلفه هاي آموزش، مشارکت والدين در «آموزش آرام گرفتن »به کودک، مديريت اضطراب والدين، حمايت خانواده از آموزش و مهارت هاي حل مساله مي شد.
مطالعاتي که در بالا مطرح شد، هنوز چندان قطعي نيستند که آشکارا اثبات کنند، آيا درگير شدن بستگان در رفتار درماني OCD به طور معنا داري نتيجه را بهبود مي دهد يا نه. به هر حال يافته ها نويد بخش هستند. يافته هاي تحقيقات گسترده در مورد ويژگي ها ي خانوادگي اسکيزو فرني ها که نتيجه ي درمان خانوادگي را براي اختلال پيش بيني مي کردند، براي تحقيق در مورد OCD مي توانند الهام بخش باشند.

نتايج

به طورکلي، آنچه که مورد نياز است، الگويي براي تشخيص اثرات انتقاد، خصومت و درگيري بيش از حد هيجاني، در نشانه هاي بيماران و درنتيجه درمان است. چنين الگويي بايد يافته ها را توضيح دهد و شامل متغيرهاي بيماري و ويژگي ها شخصيتي شود. براي مثال، ويژگي هاي شخصيتي بيماران و وقايع زندگي آن ها، احتمالا بر ادراک آن ها از انتقاد و درجه اي که بستگان به آن ها با خصومت پاسخ مي دهند، اثر مي گذارد. علاوه بر اين، «اضطراب صفت » احتمالا بر واکنش عاطفي بيماران و بستگان (واکنش هاي مثبت کم تر و واکنش هاي منفي بيش تر ) اثر مي گذارد و سبب ضعف در درگيري بيش از حد هيجاني در مورد نشانه هاي OCD ممکن است، خودکارامدي و مقابله يا مهارت هاي حل مساله ي بيماران را بيش تر کاهش دهد. اين ويژگي ها بي ترديد در «اضطراب حالت »، و رفتارهاي وسواسي نقش خواهند داشت.
برمبناي يافته هايي که تاکنون به دست آمده اند، ما پيشنهادهاي متعددي را براي مداخله دنبال کرده ايم. ما مداخلات آموزشي - رواني را براي خانواده هايي که با اختلال OCD آشنا نيست، نشانه هاي بيمار را همراهي مي کنند و آن هايي که در نگرش هايشان به انتقاد و منفي گري تمايل دارند، پيشنهاد کرديم. اين مداخلات بايد با اطلاعاتي در باره ي جنبه هاي اجتماعي، فيزيولوژيکي و بيولوژيکي OCD ، و نيز درباره ي اثرات نا مطلوب همراهي خانواده و راهبردهايي براي رها شدن آن ها از اين نوع رفتار تکميل شوند. براي مثال، مسؤول دانستن درمانگر، راهي است براي اعضاي خانواده که در برابر درگير شدن در رفتارهاي وسواسي، مثل جست و جوي اطمينان خاطر، مقاومت کنند. حتي قراردادهاي رفتاري که طبق يکي از آن ها، کسي بايد رفتارهاي وسواسي و درگيري خانواده را محدود کند، ارائه ي پاسخ را افزايش دهد و در اضطراب وسواسي کاهش ايجاد کند، ممکن است مفيد باشند. ممکن است بتوان از اثرات انتقاد خصومت آميز با تعيين منبع خصومت و تصحيح هر کدام از باورهاي مقصر دانستن و نگرش ها در باره ي عوامل نشانه هاي رفتاري، کاست.
سرانجام اين که آموزش خانوادگي بايد شامل اطلاعاتي در باره ي شيوه هاي درماني و اثرات احتمالي و فرعي آن ها (مثلا ناراحتي بيمار از جلوگيري از پاسخ و در معرض پاسخ قرار گرفتن )باشد. فقط آن دسته از اعضاي خانواده که داراي حس همکاري هستند، بايد براي کمک در درمان دعوت شوند و به آن ها نقش مربي، حمايت کننده و سر دسته تشويق گران ياد داده شود. صفات مطلوب در بستگاني که مي توانند در درمان کمک کنند، مشابه همان صفاتي که براي درمانگران مفيدند: مؤدب بودن، فهيم بودن، علاقه داشتن، تشويق کردن، چالش طلبي، رک و صريح بودن، شوخ طبع بودن؛ نه سهل انگاري يا وابسته پرورش دادن فرد که مشخص شده است، مفيد نيست. بايد از درگيري هيجاني و رفتاري بيش از حد ممانعت به عمل آيد، به طوري که بيماران قادر باشند، اجراي تصميمات درماني را به طور مستقل بر عهده بگيرند. بيماران بايد خودشان ياد بگيرند، «در معرض پاسخ دادن قرار گرفتن» را تحمل کنند. وقتي که افکار وسواسي وارد ذهنشان مي شود، بايد بتوانند رفتار وسواسي خود را کنترل کنند. ممکن است لازم باشد که بستگان بياموزند، چگونه از بحث در مورد تکاليف و نقش ها طي فرايند هاي درمان اجتناب کنند؛ در حالي که فعاليت هاي عادي و روزمره ي خانواده را دوباره تعيين مي کنند.
در مجموع، خانواده درماني به حمايت بستگان در ارتباط با رفتارهاي نااميد کننده ي بيمار، تشويق ارتباط مثبت تر و کاهش ابراز خشم نياز دارد. آموزش ارتباط به ندرت درخانواده درماني مطرح مي شود، اما ممکن است مخصوصا براي مديريت نشانه هاي بيماري توسط خود افراد مفيد باشد. بستگاني که خودشان به OCD مبتلا هستند، نشانه هاي وسواسي پيش باليني نشان مي دهند، يا صفات شخصيتي وسواسي (مثلا کمال گرايي يا انعطاف ناپذيري اخلاقي ) دارند، ممکن است به کمک براي بهبود عملکردشان نياز داشته باشند. ثابت شده است که در چنين آموزشي،مواردي همچون:يادگيري شناسايي و متوقف کردن اظهارات خصمانه، تصحيح باورهاي نادرست درباره ي بيمار، يافتن راه حل هاي خلاق براي مسائل، و تعيين قراردادهاي رفتاري مي تواند مفيد باشد. چنين مداخلاتي احتمالا به درمان طولاني تر يا شايد دوره هاي متوالي درمان نيازمند است که شامل مشارکت اعضاي خانواده، کار درجهت افزايش مهارت هاي بيمار، تقويت خود کارامدي و ارتباط بستگان، و مهارت هاي حل مساله مي شود. ثابت شده است که اين روش، مخصوصا برا ي درمان بيماران صعب العلاجي که به آساني از روش هاي استاندارد دارو شناختي و رفتار شناختي نفع نمي برند، مفيد است.
منبع: مجله ي کتاب مشاورمدرسه،ش 6
/س