اختلالات فراگیر تحول یا اختلال نافذ رشد در کودکان

نویسنده: محمد خدایاری‌فرد

اختلال‌های فراگیر تحول یا اختلال نافذ رشد با آسیب شدید در زمینه‌های گوناگون رشد مشخص می‌شوند. اختلال در مهارت‌های ارتباطی و وجود رفتار، علایق و فعالیت‌های کلیشه‌ای، از عمده‌ترین نشانه‌های این اختلال به شمار می‌آید. اختلال در کارکرد فرد با توجه به سن عقلی و سطح رفتار تفاوت دارد. اختلال‌های درخودماندگی، رت(1)، از هم پاشیدگی کودکی (2)، و آسپرگر (3) از مهم‌ترین اختلال‌های فراگیر تحول محسوب می‌شوند. این اختلال‌ها به طور معمول در سال‌های اولیه‌ی زندگی مشخص می‌شوند و با درجاتی از عقب‌ماندگی همراهند. بیماری‌های جسمانی مانند نابهنجاری‌های کروموزومی، عفونت‌های مادرزادی و نابهنجاری‌های ساختاری دستگاه اعصاب مرکزی نیز با اختلال‌های فراگیر رشد مشاهده می‌شوند.

درخودماندگی

ویژگی اصلی اختلال در خودماندگی عبارت است از نقص قابل توجه در ارتباط و تعامل اجتماعی و محدودیت فعالیت‌ها و علایق فرد. در این اختلال تعامل اجتماعی بشدت و به شکلی با دوام آسیب می‌بیند. افراد مبتلا در کاربرد رفتارهای غیرکلامی مانند تماس چشمی و بیان چهره‌ای و حرکات بدنی دچار مشکلات چشمگیری هستند. کودکان خردسال در ایجاد روابط با همسالان مشکل دارند و به برقراری دوستی تمایلی ندارند. کودکان بزرگ‌تر گاهی به برقراری دوستی علاقه دارند، ولی شیوه‌های تعامل اجتماعی را نمی‌دانند. کودکان در خودمانده برای مشارکت در فعالیت‌ها، علایق و پیشرفت‌های دیگران تلاش خودانگیخته‌ای ندارند؛ تعامل اجتماعی، عاطفی و هیجانی ندارند (برای مثال، در بازی‌های ساده‌ی اجتماعی مشارکت فعال ندارند، فعالیت‌های انفرادی را ترجیح می‌دهند) و آگاهی فرد از دیگران بشدت مختل است. کودکان مبتلا به این اختلال ممکن است کودکان دیگر را نادیده بگیرند و هیچ تصوری از نیازهای دیگران نداشته باشند یا ناراحتی افراد دیگر را نادیده بگیرند.
اختلال در روابط اجتماعی چشمگیر و بادوام است، به گونه‌ای که بر مهارت‌های کلامی و غیرکلامی کودک تأثیر می‌گذارد. گاه کودک مبتلا فاقد رشد زبان محاوره‌ای است یا رشد او با تأخیر انجام می‌شود. کودکانی که تکلم می‌کنند نیز چه بسا در شروع مکالمه با دیگران و حفظ آن بشدت دچار مشکل باشند یا زبان را به شیوه‌ای خاص یا به صورت تکراری و کلیشه‌ای به کار ببرند. این کودکان همچنین در انجام بازی‌های خودانگیخته یا بازی‌های نمادین متناسب با سطح رشد خود مشکل دارند. در مواردی هم که تکلم رشد می‌کند، ممکن است زیر و بمی، آهنگ، سرعت یا فشار تکلم نابهنجار باشد. ساختارهای دستور زبان اغلب ناقص و شامل استفاده‌ی کلیشه‌ای از زبان است. در بیشتر موارد اختلال در فهم زبان اغلب ناقص و شامل استفاده‌ی کلیشه‌ای از زبان است. در بیشتر موارد اختلال در فهم زبان به ناتوانی در درک پرسش‌های ساده و دستورالعمل‌ها منجر می‌شود. کودکان در خودمانده، الگوهای رفتاری، علایق و فعالیت‌های کلیشه‌ای، تکراری و محدود دارند. ممکن است نوعی اشتغال فکری شدید و مداوم با یک یا بیش از یک الگوی علاقه‌ی کلیشه‌ای محدود داشته باشند. به انجام تشریفات غیرضروری علاقه‌ی انعطا‌ف‌ناپذیری دارند. حرکت‌های کلیشه‌ای و تکراری دارند و به بخش‌هایی از اشیا علاقه‌ی افراطی نشان می‌دهند و با آن دلمشغولی شدیدی دارند. آنها ممکن است تعدادی از وسایل بازی را بارها به شیوه‌ای خاص بچینند، بریکنواختی اصرار ورزند و در مقابل تغییرات جزئی مقاومت کنند. برای مثال، اگر پرده‌ی اتاق آنان عوض شود، آشفته و ناراحت می‌شوند و برای رفتن به مدرسه راه مشخصی را انتخاب می‌کنند و هر روز از آن مسیر می‌روند. حرکات بدنی کلیشه‌ای شامل حرکت دست‌ها، کف‌زدن و تکان دادن انگشتان، تاب دادن و حرکت به بالا و پایین بدن دارند (کندال، 2000).
این افراد نسبت به بخش‌هایی از اشیا مانند کمدها و بخش‌هایی از بدن اشتغال فکری مداوم دارند. نشانه‌های این اختلال باید به تأخیر معنادار حداقل در یکی از زمینه‌های تعامل اجتماعی و گفتاری که در روابط اجتماعی یا بازی‌های نمادین تخیلی به کار می‌رود، همراه باشد و قبل از سه سالگی ظاهر شود.

اختلال رت

مهم‌ترین ویژگی اختلال رت، بروز نارسایی‌های متعدد خاص در پی یک دوره کارکرد بهنجار پس از تولد است. بیشتر این افراد دوره‌ی پیش از تولد و زمان تولد بهنجاری را طی می‌کنند. رشد روانی – حرکتی در 5 ماه اول زندگی بهنجار است. اندازه‌ی دور سر در زمان تولد طبیعی است. بین 5 تا 48 ماهگی رشد سرکاهش می‌یابد. مهارت‌های حرکتی هدفمند کسب شده بین 5 تا 30 ماهگی از بین می‌روند و حرکات خاص کلیشه‌ای دست‌ها مانند حالت شست دست‌ها یا در هم پیچیدن آن ظاهر می‌شوند. علاقه به محیط اجتماعی در نخستین سال‌ها شروع اختلال کاهش می‌یابد. هماهنگی حرکات تنه یا پاها دچار مشکلاتی می‌شود. در رشد زبان بیانی و دریافتی اختلال شدید همراه با کندی روانی – حرکتی رخ می‌دهد.
اختلال رت با عقب‌ماندگی شدید یا عمیق همراه است. در EEG آنان نابهنجاری مشاهده می‌شود و اختلال تشنجی نیز به فراوانی مشاهده می‌شود. این اختلال فقط در دختران گزارش شده است. در اختلال رت، الگوی واپس‌روی در رشد کاملاً مشخص است. شروع اختلال رت تا پیش از چهار سالگی (به طورمعمول در اولین یا دومین سال زندگی) است و در تمام طول عمر ادامه می‌یابد. از دست دادن مهارت‌ها مداوم و تدریجی است. بهبودی بسیار اندک است. ممکن است پیشرفت‌های بسیار اندکی در رشد ظاهر شده و با رسیدن کودک به دوره‌ی آخر کودکی یا اوایل نوجوانی علاقه به تعامل اجتماعی نیز مشاهده شود. مشکلات ارتباطی و رفتاری تقریباً در تمام طول عمر ثابت و بدون تغییر باقی می‌ماند (DSM-IV-TR، 2000).

اختلال از هم پاشیدگی کودکی

مهم‌ترین ویژگی اختلال از هم پاشیدگی کودکی، واپس روی چشمگیر در زمینه‌های متعددی از کارکردها در پی حداقل دو سال رشد به ظاهر بهنجار است. این کودکان در برقراری روابط کلامی و غیرکلامی متناسب با سن، روابط اجتماعی، بازی و رفتار انطباقی مشکل دارند. پس از دو سال اول زندگی (و قبل از ده سالگی) کودک حداقل دو مورد از مهارت‌هایی را که کسب کرده، در حد چشمگیری از دست می‌دهد. این مهارت‌ها عبارتند از زبان دریافتی مهارت‌های اجتماعی یا رفتار انطباقی، کنترل ادرار یا مدفوع، بازی و مهارت‌های حرکتی. کودکان مبتلا، نارسایی‌های اجتماعی، ارتباطی و رفتاری کودکان در خود مانده را از خود نشان می‌دهند. در تعامل اجتماعی آنان اختلال کیفی ایجاد می‌شود. الگوهای رفتاری و فعالیت‌ها، محدود، تکراری و کلیشه‌ای می‌شوند.
اختلال از هم پاشیدگی کودکی به طور معمول با عقب‌ماندگی ذهنی شدید همراه است. در EEG آنان نابهنجاری‌های زیادی مشاهده می‌شود. اگرچه در ظاهر این اختلال نتیجه‌ی آسیب به دستگاه اعصاب مرکزی در حال رشد است، ولی هیچ ساز و کار دقیقی برای آن شناخته نشده است. بندرت امکان دارد که با بیماری جسمانی دیده شود که واپس‌روی در رشد را توجیه کند. این اختلال بسیار نادر بوده و شیوع آن در پسران بیشتر گزارش شده است. اختلال از هم پاشیدگی کودکی هنگامی قابل تشخیص است که نشانه‌های آن حداقل پس از دو سال رشد بهنجار ظاهر شوند و شروع آن قبل از ده سالگی باشد. هرگاه دوره‌ی رشد بهنجار طولانی تر باشد، انجام معاینه‌های بدنی و عصبی ضرورت دارد. در بیشتر موارد شروع اختلال بین 3 و 4 سالگی است و ممکن است ناگهانی یا تدریجی باشد. نشانه‌های هشداردهنده‌ی آن، شامل افزایش سطح فعالیت‌ها، تحریک‌پذیری، اضطراب، از دست دادن گفتار و سایر مهارت‌هاست. این اختلال سیر پیوسته‌ای دارد و در بیشتر موارد در تمام طول عمر تداوم می‌یابد (کندال، 2000).

اختلال آسپرگر

ویژگی اصلی اختلال آسپرگر، عبارت است از اختلال شدید و مداوم در تعامل اجتماعی، ظهور الگوهای رفتاری خاص، علایق و فعالیت‌های محدود و تکراری. این اختلال از دیدگاه بالینی در کارکردهای اجتماعی، شغلی و غیره اختلال زیادی ایجاد می‌کند. برخلاف اوتیسم یا درخودماندگی، در این اختلال تأثیر چشمگیری در زبان مشاهده نمی‌شود. علاوه بر این، در رشد شناختی یا رشد مهارت‌های خودیاری متناسب با سن، رفتار انطباقی (غیر از تعامل اجتماعی) تأخیر زیادی دیده نمی‌شود.
اختلال آسپرگر همراه با بیماری‌های جسمانی دیده می‌شود. ممکن است فعالیت‌های مهم حرکتی دچار تأخیر شوند. زمان شروع اختلال آسپرگر دیرتر از اختلال درخودماندگی است و تأخیرهای حرکتی یا عدم مهارت حرکتی ممکن است در دوره‌ی پیش دبستانی مشاهده نشود. امکان دارد در طی این دوره علایق بسیار محدود و خاصی ظاهر شوند. افراد مبتلا به آسپرگر ممکن است در بزرگسالی در زمینه‌ی همدلی و نظم دادن به تعامل اجتماعی با مشکلاتی مواجه شوند. به نظر می‌رسد، این اختلال دوره‌ی پیوسته‌ای دارد و در بیشتر موارد در تمام طول عمر دوام می‌یابد (DSM-IV-TR، 2000).

علل

طی سال‌های 1950 و 1960 که نظریه‌ی روان تحلیل‌گری رواج داشت، بتل هایم (1967) تحت نفوذ روان تحلیل‌گری در مورد درخودماندگی اظهار کرد: وقتی کودکی با محیط سرد و بی‌عاطفه‌ای روبه‌رو می‌شود که مخرب و ناامیدکننده است، از آن روی می‌گرداند و از مردم اطراف خود هم زده می‌شود. این نظریه اختلال در خودماندگی را معلول رفتارهایی می‌دانست که از سوی مادر، پرستار یا اعضای خانواده نسبت به کودک انجام می‌گیرد. اما نظریه‌ی بتل‌هایم به دلیل نداشتن پشتوانه‌ی علمی و شواهد پژوهشی کافی نتوانست موقعیت خود را حفظ کند و به جای آن گرایش به جانب نظریه‌های رفتاری و زیست‌شناختی، افزایش یافت.
براساس داده‌های موجود، روشن است که اختلال در خودماندگی به هیچ وجه نمی‌تواند در اثر رفتار سرد مادر یا بی‌علاقگی، بی‌توجهی و بی‌عاطفگی او ایجاد شده باشد. کودکان درخود مانده محصول تربیت مادران بی‌احساس و بی‌تفاوت نیستند و در بسیاری از موارد در سال‌های نخست زندگی خود نیز دچار تنیدگی نشده‌اند. علاوه بر این، بررسی‌های انجام شده درباره‌ی پدران و مادران کودکان درخود مانده نتوانسته است هیچ گونه الگوی خاص ناسازگاری مؤثر در بروز این اختلال را پیدا کند (مک‌آدو و دومیر (4)، 1978).

ژنتیک

آیا کودکان درخودمانده دچار نوعی نابهنجاری ارثی‌اند؟ در بررسی داده‌های پژوهشی موجود، هانسن (5) و همکاران (1999) به این نتیجه رسیدند که هیچ گونه شواهدی دال بر تأثیر عوامل ژنتیک بر رشد درخودماندگی در دست نیست. مطالعه‌ی دیگری برای بررسی عوامل ژنتیک صورت گرفته است. این مطالعه در مورد 21 دوقلوی همسان صورت گرفته است. نتایج نشان داده که در 36 درصد دوقلوهاهر دو جفت مبتلا به درخودماندگی بوده‌اند، در حالی که در دوقلوهای ناهمسان، اشتراکی وجد نداشته است. البته اگر ملاک‌های این اختلال را بیشتر بر مسائل شناختی و زبانی متمرکز کنیم، 82 درصد دوقلوهای همسان و فقط 10 درصد دوقلوهای ناهمسان در ابتلا به این اختلال اشتراک دارند (بیلی، پلفرمان، هیوی و لوکوتور(6)، 1998). در هر حال، هنوز نمی‌توان در این مورد نتیجه‌گیری قطعی کرد، زیرا داده‌های زیادی در این زمینه در دسترس نیست (اسمالی، 1991؛ اسمالی و کالینز(7)، 1996). پژوهشگران به این نتیجه رسیده‌اند اگرچه هنوز در مورد علل اختلال درخودماندگی ابهام‌هایی وجود دارد، لیکن به نظر می‌رسد بعضی روابط علت و معلولی در مورد ژنتیک وجود دارند (راتر و همکاران، 1999؛ ساتماری، جونز، زوای جنبام و مک لین (8)، 1998). البته امکان دارد عوامل زیست‌شناختی دیگری در ایجاد اختلال درخودماندگی دخالت داشته باشند. داوسن، کلینگیر، پاناگیوتایدز، لیویی و کاستلو (9) (1995) گروهی از کودکان درخودمانده را مطالعه کردند. آنها دریافتند که این کودکان دارای نقایص مغزی هستند و در مطالعه‌ای دیگر، معلوم شد مغز افراد درخودمانده کمی بزرگ‌تر و سنگین‌تر از افراد بهنجار است. در ضمن، نورون‌های کودکان در خودمانده رشد کافی نیافته بودند. به هر حال، به نظر می‌رسد، بدکارکردی مغز در درخودماندگی وجود دارد.
در برخی موارد نیز حالات خیال‌پردازی، از بیماری‌های مادرزادی مانند سفت‌شدگی پوست، سرخک و ضخیم‌شدن عصبی پوست بدن ناشی می‌شود. کودکان دارای سرخک مادرزادی (نوعی سرخک که قبل از تولد در پوست نوزاد وجود دارد) در دوران بارداری تحت تأثیر نوعی ویروس در اثر عفونت واقع می‌شوند. این کودکان پس از تولد به عوارض مختلف و گوناگونی مانند ناشنوایی، نابینایی، عقب‌ماندگی ذهنی، نقص در سلسله‌ی اعصاب میانی و نابهنجاری‌های دیگر مبتلا می‌شوند. در دهه‌ی 1970 مطالعات نشان دادند که 8 تا 13 درصد کودکان مبتلا به سرخک مادرزادی دارای مشکل درخودماندگی نیز هستند (چس (10)، 1977). آسیب‌های قبل از تولد یا رشد ناقص جنین نیز ممکن است موجب ایجاد اختلال درخودماندگی شوند. افراد مبتلا به این اختلال نشانه‌هایی از نابهنجاری در سیستم اعصاب میانی دارند (گوبای، لوباشر و کینگرلی (11)، 1970). داوسن، وارنبرگ و فولر (12) (1983) دریافته‌اند که در افراد مبتلا به این اختلال فعالیت نیم‌کره‌ی چپ مغز کاهش می‌یابد و این ناحیه‌ای از مغز است که در ارتباط زبانی بسیار اهمیت دارد.
با وجود اینکه شواهد زیادی برای توجیه علل اختلال در خودماندگی وجود ندارد، به نظر بسیاری از متخصصان علل زیست‌شناختی متعددی بر آن تأثیر می‌گذارند، ولی به نظر راتر و شوپلر (1987)، بیشتر موارد اختلال در خودماندگی، هیچ گونه علت پزشکی شناخته‌ شده‌ای ندارند و به نظر می‌رسد که فقط در پنج تا ده درصد موارد می‌توان علت را به طور قاطع تشخیص داد. محیط مناسب خانوادگی و تحصیلی تا حد زیادی می‌تواند فرصت‌های مطلوبی را برای کسب مهارت‌های کودکان فراهم سازد. در مورد علل بروز سایر اختلالات نافذ رشد مطالعات بسیار اندکی صورت گرفته است.

پیش آگهی

اگرچه برخی افراد دارای اختلال درخودماندگی در جهت بهبودی به پیش می‌روند، لیکن بیشتر کودکان تا سنین بزرگسالی همچنان دارای این اختلال می‌مانند و نمی‌توانند از خود مراقبت کنند. ده درصد کودکان درخودمانده می‌توانند از نظر کاربرد زبان در موقعیت‌های اجتماعی دارای عملکرد کم و بیش خوبی باشند. حدود 70 درصد آنان پیشرفت چندانی نمی‌کنند و همچنان در کاربرد زبان ناتوان باقی می‌مانند (نیوسن (13)، 1998).
مهارت‌های زبانی و نمرات هوش‌بهر، شاخص‌های پیش‌بینی کننده‌ی خوبی به شمار می‌روند. رشد اولیه‌ی زبانی و نمرات هوش‌بهر بالا بهترین تعیین کننده‌های پیشرفت افراد می‌باشند (لرد و راتر، 1994).
در اغلب موارد در طول نوجوانی، برخی رفتارها و مسائل عاطفی ظهور می‌کنند. پرخاشگری، تندخویی، رفتار ستیزه‌جویانه و ابراز خشم در نوجوانان درخودمانده شایع است. تقریباً 75 درصد کودکان مبتلا به درخودماندگی در دامنه‌ی عقب‌ماندگی ذهنی خفیف نیز قرار می‌گیرند و 25 درصد در بزرگسالی دچار تشنج هم می‌شوند (کرنیک و راید (14)، 1989).

درمان

از آنجا که درخودماندگی درمان قطعی ندارد، برنامه‌های مداخله‌ای رشد و نگهداری رفتارهای مربوط به این اختلال را تحت کنترل قرار می‌دهند. به طور کلی، افراد مبتلا نمی‌توانند ارتباط‌های میان فردی قوی داشته باشند، توانایی اعمال متقابل اجتماعی در آنان بسیار اندک است و تا حدی محدود به سطوح عملکردی و رفتاری بهنجار می‌رسند. کودکانی که در ابتدای زندگی دارای حداقلی از توانایی زبانی باشند و رفتارهای غیرزبانی‌شان نزدیک به افراد بهنجار باشد، شانس بهبودی بیشتری دارند. در بعضی موارد برنامه‌هایی برای آموزش مهارت‌های یادگیری برای کودکان مبتلا به درخودماندگی تهیه شده است (برای مثال، روی صندلی نشستن، به معلم توجه کردن و به وسایل انجام تکلیف نگاه کردن)، با وجود این حتی خوشبینانه‌ترین برآوردها حاکی از این بوده‌اند که حداقل دوسوم کودکان مبتلا به این اختلال، تا بزرگسالی ناتوان می‌مانند. فقط تعداد اندکی از آنها می‌توانند تا حدی مستقل باشند و بدون کمک دیگران زندگی کنند. مراقبت از کودکان درخودمانده شامل برنامه‌های مداخله‌ای از سوی والدین است (شرایب‌من و کوگل (15)، 1996). برنامه‌هایی که برای بهبود برقراری ارتباط طرح می‌شوند، رفتار نامنظم و فروپوشیده را کاهش می‌دهند و اجتماع‌گرایی را افزایش می‌بخشند (استراین، کوهلر و گلدشتاین (16)، 1996). استفاده از دارو هم تا حدی مورد توجه بوده است، با این حال، شواهدی در دست نیست که به طور مطلق به کارگیری دارو را تشویق کند (کمپ بل، 1988؛ کانرز و وری (17)، 1976). داروهای محرک، ضد افسردگی و ضد جنون همه مورد آزمایش قرار گرفته‌اند، اما نتایج سودمندی دربرنداشته‌اند. مطالعه‌ی کوین‌تانا (18) و همکاران (1995)، معلوم ساخت که داروهای محرک، بیش فعالی کودکان مبتلا به درخودماندگی را بهبود می‌بخشند، اما سایر علائم اختلال را تغییر نمی‌دهند. گوردن، استیت، نلسون، هامبرگر و راپوپورت (19) (1993) دریافتند که کلومی پرامین(20)، رفتارهای اجتناب‌ناپذیر کودکان در خودمانده را کاهش می‌‌دهد. در حال حاضر، آموزش والدین و اصلاح رفتار از مناسب‌ترین برنامه‌های درمانی کودکان در خودمانده به شمار می‌آیند (نیوسن (21)، 1998).
شیوه‌های آموزشی نوجوانان درخودمانده مسئله‌ی بحث‌انگیزی است. مسی‌باو و شی (22) (1996) معتقدند دانش‌آموزان دارای این اختلال، ضمن شرکت در آموزش عادی، باید آموزش ویژه هم دریافت کنند. آنان باید در کنار همسالان عادی رشد کنند و مورد حمایت قرار گیرند. البته باید در نظر داشت که کودکان درخودمانده از آموزش ویژه بهره‌ی بیشتری می‌برند.
امروزه روش غالب در درمان اختلال درخودماندگی، شامل برنامه‌های رفتاری است که درصدد درمان کمبودها و نقص‌های رفتاری از طریق به کار بردن تقویت‌هاست. هدف درمان عبارت است از یادگیری مهارت‌های آمادگی، رفتار اجتماعی، مهارت‌های ارتباطی، سخن گفتن و شنیدن. از آنجا که کودکان درخودمانده اجتماعی نیستند، به یک محرک پاسخ یکسان نمی‌دهند، برای مثال همه به لبخند، تحسین شفاهی، تمجیدهای رفتاری یا رویدادهای اجتماعی به طور یکسان پاسخ نمی‌دهند. در نتیجه، پاداش‌های محسوس و ملموس بسیاری در مورد آنان به کار گرفته می‌شود (ولف، رایزلی و میز(23)، 1964).
رشد زبانی، مهم‌ترین بخش است که در برنامه‌های رفتارگرایانه مورد توجه قرار می‌گیرد. فرایند شکل دادن زبان کودک دارای مراحلی است. ابتدا برای به حرف آوردن کودک برای او پاداش تعیین می‌کنند، سپس پاداش‌ها فقط زمانی به کودک داده می‌شوند که او هر چه بیشتر به تلفظ صحیح واژه‌هایی که درمانگر ادا کرده است، نزدیک شده باشد. بار دیگر هنگامی که کودک کلمه را درست تلفظ می‌کند، درمانگر پاداش دیگری در نظر می‌گیرد، اما زمانی آن را به او می‌دهد که بتواند با وجود عوض کردن چند صوت آن کلمه، کلمه‌ی درست را ادا کند و به همین ترتیب، درمانگر از راه شکل بخشیدن به الگوهای مختلف برای انگیزه‌ و پاسخ، مهارت‌های لازم زبانی را به کودک می‌آموزد. پیشرفت‌های کودک قابل توجه است، اما مراحل عمل خسته کننده و رنج‌آور است و به موفقیت کامل کودک نمی‌انجامد. مدت زمان طولانی و تلاش فراوان صورت می‌گیرد تا فرد در خودمانده بتواند جملاتی را بفهمد و پاسخ‌هایی را به صورت جمله تولید کند.
لوواس(24) (1987) در دانشگاه کالیفرنیا، برنامه‌ای ترتیب داد که در آن کودکان درخودمانده‌ی کوچک‌تر از سه سال درمان تمام مدتی را دریافت می‌کردند. در این برنامه کودکان از نظر روش آموزشی به سه دسته تقسیم شدند: کودکانی که آموزش فشرده می‌دیدند (19 نفر)؛ کودکانی که حداقل آموزش را دریافت می‌کردند (19 نفر)؛ و دسته‌ی سوم کودکانی که هیچ آموزشی دریافت نمی‌کردند. دوره‌ی فشرده‌ی درمانی دو سال یا بیشتر طول می‌کشید و هفته‌ای چهل ساعت به صورت درمان انفرادی انجام می‌یافت. دوره‌ی گروهی که حداقل آموزش را داشت، شبیه اولی بود، اما فقط ده ساعت درمان هفتگی داشت. در برنامه‌ی درمانی گروه اول، چند هدف در کار بود. در سال نخست، درمانگران می‌خواستند کودکان جملات امری (دستوری – خواهشی) را درک کنند، تقلید نمایند و بازی‌های مناسب را یاد بگیرند. درمانگر، برای اینکه از پرخاشگری و خودمحوری کودکان بکاهد، رفتارهای ناپسند را نادیده می‌گرفت، فقط با صدای بلند "نه" می‌گفت یا کف دستش را محکم بر زانوی خود می‌زد. در سال دوم، بر رشد زبان تأکید زیادی می‌شد و در سال سوم ابراز عواطف، اهمیت زیادتری داشت و هدف نهایی این بود که بتوانند کودک را پس از تمام کردن این برنامه‌ها به کلاس‌های عادی در مدارس عادی بفرستند.
نتایج بررسی‌های لوواس نشان داد کودکانی که به شکل فشرده آموزش دیده بودند، از سطح معلومات بالاتری برخوردار بودند و بیش از دو گروه دیگر به هدف‌های از پیش تعیین شده رسیدند. درمان‌های دیگر، چون فشرده و موکد نبوده‌اند، میزان موفقیت چشمگیری نداشته‌اند. گرشام و مک میلان (25) (1997) برنامه‌های آموزشی کودکان درخودمانده را مطالعه کردند. نتایج حاکی از این است که درمان‌های فشرده و گسترده ممکن است تأثیراتی معنی‌داری را بر اختلال درخودماندگی داشته باشد. بالاترین موفقیت را مداخله‌های فشرده (چهل ساعت در هفته) و در مورد کودکان کم‌سن تر باید توجه داشت که مداخله در سال‌های قبل از رفتن کودک به مدرسه از سوی بسیاری متخصصان مورد تأکید قرار گرفته است.

آموزش والدین

محور آموزش خانواده‌ی کودکان درخودمانده، برای مقابله با رفتارهای فروپاشیده و گاه خطرناک کودکان درخانه طرح‌زیزی شده است. والدین برای آسان ساختن تعمیم آموزش به موقعیت‌های خارج از بافت درمانی نیز باید تحت آموزش قرار گیرند. آموزش برخورد با مسائل عاطفی کودکان درخودمانده نیز باید در برنامه‌های آموزش والدین گنجانده شود. علاوه بر این، برنامه‌ی آموزش والدین شامل برنامه‌های متنوع دیگر از قبیل سخنرانی‌ها، تهیه‌ی مطالب خواندنی، تشکیل جلسات ایفای نقش، تماس‌های تلفنی و بازدید از منزل نیز می‌شود. کانون اصلی توجه در آموزش، تغییر اصول رفتاری است. شکل‌دهی، تقویت، اغماض و تعمیم از ارکان اصلی به شمار می‌روند (کوگل و کوگل (26)، 1995).
با توجه به اهمیت مهارت‌های برقراری ارتباط، برای کودکان درخودمانده نخست پدر و مادر در زمینه‌ی برقراری تماس چشمی با کودک آموزش می‌بینند. شرایب‌من (27) و کوگل (1996)، تأثیر آموزش والدین کودکان درخودمانده را با درمان‌های انفرادی مقایسه کردند. آنها طی یک دوره‌ی 25 تا 50 ساعته والدین را در زمینه‌ی اصلاح رفتار کودکان درخودمانده آموزش دادند و این روش را با درمان‌های درمانگاهی (چهار تا پنج ساعت در هفته به مدت یک‌سال) مقایسه کردند. هر دو نوع درمان، رفتارهای اجتماعی، بازی کردن و حرف زدن را بهبود بخشید و ابراز خشم و پرخاشگری را کاهش داد. همچنین آموزش والدین به موفقیت‌های چشمگیری در محیطه خانه انجامید. به علاوه، آموزش والدین موجب بهبود تعامل میان مادر و فرزند شد و کودکان را خوشحال‌تر و پدر و مادرها را علاقه‌مندتر ساخته است. این مسئله موجب شده که از فشارهای روانی خانواده کاسته شود (کوگل، بیم بلا (28) و شرایب‌من 1996).

خودآزاری (29)

نباید تصور کرد که فقط کودکان درخودمانده خودآزاری می‌کنند (نیوسن و هوانیتز (30)، 1997)، افراد مبتلا به انواع اختلالات روان‌شناختی دیگر هم رفتار خودآزاری دارند. خودآزاری شامل کوبیدن سر به در و دیوار، کندن مو، گاز گرفتن اعضای بدن و خوردن مواد غیرقابل خوردن است. گاه رفتار خودآزاری به قدری افراطی می‌شود که جان کودک را به خطر می‌اندازد. کودکان درخودمانده ممکن است به بدن خود سوزن و سنجاق فرو کنند یا سر خود را به جایی بکوبند و دچار ضربه‌ی مغزی شوند.
برخی کارشناسان معتقدند که کودک خودآزاردهنده را باید محدود کرد و از اعمال زیان‌آور او جلوگیری به عمل آورد. برخی استفاده از دارو را پیشنهاد می‌کنند تا نگذارند کودک به خود صدمه بزند. داروی "ریسپریدون" که در مورد بزرگسالان تجویز می‌شود، در کاهش این گونه رفتارها مؤثر بوده است، اما باید در مورد کودکان مورد مطالعه قرار گیرد. متاسفانه به کارگیری هر دو روش یعنی ممانعت از خودآزاری و خوردن دارو اگرچه در مورد بعضی بیماران مؤثر واقع می‌شود، لیکن ممکن است فرد را از شرکت در سایر برنامه‌های درمانی، اجتماعی و تربیتی بازدارد (هامک، شرودر و لوین (31)، 1995).
فاول (32) و همکاران (1982) توصیه کردند که هرگونه مداخله‌ای در زمینه‌ی بهبود و درمان افراد خودآزار باید از سوی افراد متخصص طرح‌ریزی شود.
حذف تقویت خودآزاری، مجازات خودآزاری و تقویت رفتارهای مطلوب جایگزین، به عنوان روش‌هایی برای ایجاد تغییرات معنادار در رفتار خودآزاری به شمار می‌آیند (بایومستر و رولینگز (33)، 1976؛ فاول و گرین (34)، 1918؛ راسو (35)، کار و لواس، 1980). براساس پژوهش‌های انجام شده روش‌های تقویت افتراقی رفتارهای دیگر و خاموش‌سازی در کاهشِ رفتار خودآزاری مفید واقع می‌شوند. استفاده از شوک الکتریکی نیز پیشنهاد شده است. فاول و همکاران (1982) تأثیر شوک الکتریکی را مورد بررسی قرار داده‌اند به نظر آنان شوک الکتریکی روش بسیار مؤثری در متوقف ساختن خودآزاری به شمار می‌رود. ولی باید فقط در خودآزاری‌های شدید، آن هم با دقت و مراقبت کامل و از سوی افراد متخصص و با تجربه به کار گرفته شود. استفاده از شوک الکتریکی می‌تواند در مدت کوتاهی پس از شروع خودآزاری فرد به کار گرفته شود. پژوهش‌ها مؤثر بودن آن را مورد تأکید قرار داده‌اند، و از دیدگاه درمان‌های بالینی نیز کاهش‌های معناداری را در رفتارهای خودآزاری نشان می‌دهد، اما استفاده از آن همواره مورد بحث و جدل بوده است (مودفورد (36)، 1995). روش‌های مداخله‌ای که در مورد کودکان درخود مانده به کار می‌روند، کم ‌و بیش در مورد سایر اختلالات نافذ رشد نیز مؤثرند.

خلاصه

اختلالات نافذ رشد، شامل آشفتگی شدید در رشد شناختی، اجتماعی، رفتاری و عاطفی کودک می‌شود و تأثیر همه جانبه‌ای بر فرایند رشد او می‌گذارد. یکی از این اختلال‌ها، اختلال درخودماندگی است که بر رفتارهای فرد در زمینه‌ی روابط اجتماعی و ارتباط میان فردی تأثیر می‌گذارد. اختلال درخودماندگی شیوع اندکی دارد، اما در همه‌ی جای جهان و بدون وابستگی به طبقه‌ی خاصی از اجتماع، زمینه‌ی‌ تربیتی و نوع آموزش رخ می‌دهد. خانواده، سرپرست‌ها یا مربیان در به وجود آوردن آن دخالت ندارند و نیز هیچ گونه اصول یادگیری و روش تحصیلی هم نمی‌تواند این اختلال را توجیه کند. داده‌های پژوهشی حاکی از این هستند که بروز این اختلال عامل بالقوه‌ی ژنتیکی و زیست‌شناختی دارد.
برنامه‌ریزی‌های درمانی برای افراد مبتلا به درخودماندگی با هدف درمان قطعی این اختلال طرح‌ریزی نمی‌شوند، لیکن هدف به گونه‌ای است که انطباق تشخیص با محیط را تا حد ممکن افزایش می‌دهند. برنامه‌های روان‌پویشی و مداواهای دارویی هم گام‌های چندان مؤثری برنداشته‌اند. مداخله‌های فشرده در ایجاد تغییراتی در رفتار کودکان مبتلا به این اختلال، نتایج نویدبخشی را گزارش کرده‌اند. تلاش‌های مداخله‌ای، هر روز بیش از پیش متوجه فراهم آوردن آموزش‌های مناسب برای والدین هستند، تا با دادن مشاوره و نظارت بهتر بتوانند مسائل کودکان را تا حد امکان حل کنند. در مورد سایر اختلالات نافذ رشد نیز وضع به همین منوال است.

پی‌نوشت‌ها:

1. Rett,s disorder.
2. childhood disintegrative disorder.
3. Asperger.
4. Mc Adoo & Meyer.
5. Hansen.
6. Bailey, Palferman, Heavey & Le Couteur.
7. Smalley & Collins.
8. Szatmari, Jones, Zwaigenbaum& Mc Lean.
9. Dawson, Klinger, Panagiotides, Lewy & Castelloe.
10. Chess.
11. Gubbay, Lobascher & Kingerlee.
12. Warrenburg & Fuller.
13. Newson.
14. Crnic & Reid.
15. Schreibman & Koegel.
16. Strain, Kohler & Goldstein.
17. Conners & Wherry.
18. Quintana.
19. Gorden, State, Nelson, Hamburger & rapoport.
20. Clomipramine.
21. Newson.
22. Mesibov & Shea.
23. Wolf, Risely & Mees.
24. Lovaas.
25. Gresham & Mac Millan.
26. Koegel & Koegel.
27. Schreibman.
28. Bimbela.
29. Self – injury.
30. Hovanitz.
31. Hammock, Schroeder & Levine.
32. Favell.
33. Baumester & Rollings.
34. Green.
35. Russo.
36. Mudford.