نویسنده: معصومه سادات پوربخش
مقدمه
اصول طب داخلی هاریسون، یکی از کتاب های درسی شناخته شده در زمین طب داخلی است. این کتاب در سال 1950 برای نخستین بار انتشار یافت شد و یا استقبال فراوانی مواجه گردید. اگر چه این کتاب موضوعات فراوانی را از عصب شناسی گرفته تا بیماری عفونی شامل می شود، اما بیشتر مباحث طب داخلی آن مورد توجه قرار می گیرد. طب داخلی هاریسون به عنوان منبعی معتبر و یکی از کتاب های اصلی جهت استفاده متخصصان داخلی به شمار می آید.شایان ذکر است که تینسلی هاریسون ویراستار ارشد 5 ویرایش اولیه کتاب بوده، اما در نهایت کل مجموعه اصول طب داخلی به نام مشهور گشته است.
جلد دهم از مجموعه کتابهای اصول طب داخلی هاریسون با محوریت بیماریهای کبد و مجاری صفراوی توسط دکتر محسن محمدی و دکتر حسین قربانی در سال 1391 از سوی انتشارات کتاب ارجمند در 344 صفحه، به بازار نشر ارائه شده است. از آنجایی که امروزه با صنعتی شدن زندگی و مصرف بیشتر غذاهای چرب، همچنین وجود معضلات اجتماعی مانند اعتیاد و تزریق مواد مخدر، بیماریهایی مانند هیپاتیت c و کبد چرب و بیماریها صفراوی رو به افزایش است، مطالعه کتاب حاضر که با ترجمه ای روان به تشریح و توضیح بیماریها پرداخته، توانسته است برای کلیه متخصصان، پژوهشگران و علاقه مندان حوزه های پزشکی به ویژه طب داخلی، بسیار مفید واقع شود. کتاب در پنج بخش اصلی تدوین یافته است. بخش نخست، تظاهرات بیماریهای کبدی نام دارد که در آن موضوعاتی مانند تولید و متابولیسم بیلی روبین، اندازه گیری بیلی روبین سرم و ادرار مورد بررسی قرار گرفته اند. در بخش دوم، با عنوان سرطان شناسی، تومورهای متاستاز دهنده و خوش خیم کبد و مجاری صفراوی، کارسینوم سلول کبدی، سرطان کیسه صفرا، مورد مطالعه قرار گرفته و پس از آن، سرطان لوزالمعده، ویژگی ها و تظاهرات بالینی آن به همراه سیتولوژی و تشخیص بافتی به طور کامل شرح و بررسی شده است.
عنوان بخش سوم، بیماریهای کبد و مجاری صفراوی است که شامل یازده فصل می باشد.
هیپربیلی و روبینمی ها عنوان فصل دیگری است که متابولیسم بیلی روبین و جنبه های برون کبدی به همراه افزایش تولید بیلی روبین و تقایص ارثی که در کنژوگاسیون بیلی روبین و نقایص خانوادگی در کارکرد دفعی کبد وجود دارد، در این فصل مورد مطالعه قرار گرفته است.
هپاتیت حاد و بررسی عنوان فصل بعدی بخش سوم کتاب است. در این فصل ضمن بیان تظاهرات خارجی بدن در هنگام ابتلا به این بیماری، به آسیب شناسی، ویژگیهای بالینی و عوارض و عواقب، تشخیص افتراقی و پیشگیری دارویی هپاتیت حاد و بررسی توجه شده است. در فصل دیگر با عنوان هپاتیت توکسیک و هپاتیت ناشی از دارو، سمیت کبدی برخی از داروها از قبیل استامینوفن، هالوتان، متیل- دوپا، ایزونیازید، فنی توئین، آمیودارون، اریترومایسین و داروهای خوراکی و ضد بارداری بررسی شده و سمیت کبدی تری متوپریم- سولفامتوکسازول، مهارکننده ای هیدروکسی متیل گلوتاریل- کو آنزیم ردوکتاز و درمان ضد رتروویروسی بسیار موثر HAART برای عفونت HIV از دیگر مباحث آن است.
هپاتیت مزمن یکی دیگر از فصلهای بخش سوم کتاب است که در آن ابتدا بیماری هپاتیت و طبقه بندی آن از روی علت، درجه و مرحله ذکر شده، سپس، انواع هپاتیت مزمن D، B و C مورد مطالعه قرار گرفته است. بیماریزایی ایمنولوژیک، ملاکهای تشخیصی و تشخیص افراقی از دیگر مباحث این فصل است. بیماری الکی کبد و سیروز و عوارض آن عناوین فصول دیگر بخش سوم کتاب است. در این فصول سیروز الکلی، سیروز ناشی از هپاتیت و بررسی، سیروز ناشی از هپاتیت خودایمن و بیماری کبد، سیروز صفراوی، بزرگی و پر کاری طحال، سندرم کبدی- کلیوی، انسفالوپاتی کبدی، اختلالات استخوانی و خونی در سیروز مورد مطالعه و بررسی قرار گرفته اند.
در فصل بیماری های ژنتیک، متابولیک و ارتشاحی دلایل ابتدای کبد به بیماری و فرآیند پیوند آن مورد توجه قرار گرفته است. فصل نهایی از بخش سوم کتاب، بیماریهای کیسه صفرا نام دارد که یکی از مهمترین فصول اثر حاضر می باشد. در این فصل، نخست دباره فیزیولوژیکی تولید و جریان صفرا، ترشح و ترکیب صفرا و اسیدهای صفراوی توضیحاتی ارائه می شود و بعد از آن انواع بیمارهای کسیه صفرا و مجاری صفراوی شرح داده می شود.
بخش چهارم، بیماریهای لوزالمعده نام دارد. در فصل نخست این بخش، ملاحظات کلی در باب بیماری لوزالمعده و آزمونهای تشخیصی آن ارائه شده است و در فصل دوم پانکریت حاد و مزمن به تفصیل مورد مطالعه قرار گرفته است.
فصل پایانی کتاب با عنوان بیماری متابولیک کبدی، به شرح و بررسی هموکروماتوزیس و بیماری ویلسون اختصاص یافته است.
این نمای کلی کتاب است و همان طور که مشاهده می شود، مباحث مورد توجه در اثر حاضر بر محوریت کبد و مجاری صفراوی قرار دارند و چنان دقیق، پیوسته و کامل بیان شده اند که مطالعه آنها برای هر خواننده علاقه مند به این حوزه و پزشکان و دانشجویان طب داخلی بسیار سودمند است.
معرفی تحلیلی
آناتومی و کارکرد کبد:
بزرگترین عضو بدن کبد است که وزنی بین 1 تا 1/5 کیلوگرم دارد و 1/5 تا 2/5 درصد از توده بدن را تشکیل داده است. کبد دارای اندازه ثابتی نیست و به شکل عمومی بدن فرد بستگی دارد. کبد در ربع فوقانی راست شکم، زیر دنده های تحتانی راست و دیافراگم قرار گرفته و به میزان متغیری به ربع فوقانی چپ شکم گسترش می یابد. کبد، به وسیله اتصالات لیگامانی به دیافراگم، عروق بزرگ و اعضای گوارشی فوقانی در محل خود ثابت شده است. (1)نقش کبد در بدن یکی از نقش های اساسی و مهم است که اگر کارکرد با اختلال مواجه شود فرد را به شدت دچار مشکل خواهد نمود. کبد عملکردهای زیادی را به انجام می رساند. برای مثال: سنتز لیپو پروتئین ها نظیر کسترول؛ سنتز صفرا (زرداب) که برای هضم و جذب چربی لازم است؛ ساخت کارنی تین برای استفاده در سلول های واسطه انتقال چربی: تنظیم میزان گردش کلسترول در خون؛ ذخیره و آزاد سازی گلوکز؛ تبدیل اسید لاکتیک به گلیوکوژن؛ تبدیل ویتامین های B به شکل فعال کوآنزیم آن؛ تبدیل آمونیاک به اوره؛ تولید یا سنتز پروتئین های خاص نظیر آلبومین و فاکتورهای انعقاد خون؛ ذخیره موادی نظیر گلوکز، ویتامین های محلول در چربی شامل K-E-D- B12- A و فولات (اسید فولیک) و مواد معدنی نظیر مس و آهن؛ تبدیل و غیر فعال سازی هورمونها؛ رفع مسمومیت عوامل شیمیایی که بلعیده یا تنفس شده اند؛ برطرف کردن مواد مضر از خون و تبدیل آن به موادی که زیان کمتری دارند. همچنین، کبد سموم را از خون خارج کرده یا خنثی می کند و عوامل دفاعی را برای کنترل عفونتها تولید و میکروبها و باکتریها را از خون خارج می کند. کبد پروتئینهایی را که انعقاد خود را تنظیم می کنند، تولید نموده و صفرا می سازد که به جذب چربی ها و ویتامینهای محلول در چربی کمک می کند.
خون رسانی به کبد که منحصر به آن است و شامل سیستم وردی پورت می شود، کبد را به مشابه یک صافی در سر را ه خون وریدی احشای شکمیِ در آورده است. این امر باعث می شود که کبد به طور ثانویه به تعدادی از بیماری های خارج کبدی مبتلا می شود و مکان نسبتاً شایعی برای متاستاز تومرهای توپر باشد. به علاوه، توجه به آناتومی کبد جهت درک تظاهرات بالینی مهم هیپرتانسیون پورت که از عوارض شایع بیماری های مزمن کبدی است و بر اثر تغییر شکل عروق ریز داخل کبدی در نتیجه ایجاد اسکار و بازسازی مجدد به وجود می آید، بسیار با اهمیت است. در این موارد شواهدی همچون بزرگ شدن طحال و هیپراسپلنیسم و خون ریزی گوارشی و تجمع مایع آسیت و نشانه های آنسفولوپاتی پورت سیستمیک وجود دارد. آناتومی مجاری صفراوی از کانالیکولها تا مجرای مشترک صفراوی در پیامدهای یرقان انسدادی امری نقش دارند. در حالی که التهاب کیسه صفرا ممکن است سبب تب و درد شود. کولدوکولیتاز باعث کولیک صفراوی و یرقان می گردد. خون از طریق ونولهای پورت که در محیط قرار دارند وارد لوبول کبدی می شود و از طریق سینوزوئیدهای کبدی به طرف ورید مرکزی حرکت می کند ونولهای پورت و مجاری کوچک صفراوی و آرتریولهای کبدی در یک تریاد قرار دارند.
توجه به آناتومی کبد، مجاری صفراوی و هپاتوسیت ها در شناخت ساختار کبد و درک تظاهرات بالینی بیماری های مرتبط به آن دارای اهمیت است.
انواع سلول های کبد عبارتند از: سلولهای کوپفر (اعضای دستگاه رتیکولواندوتلیال)، سلولهای اقماری (سلولهای ایتو یا ذخیره کننده چربی)، سلولهای اندوتلیال و رگهای خونی، سلولهای مجاری صفراوی و ساختمان های پشتیبان. اما اکثر سلولهای کبدی را هپاتوسیت های دو سوم از توده کبدی را به خود اختصاص داده اند و دارای دو قطب کاملاً متفاوت هستند. سطح قاعده ای- جانبی هپاتوسیت ها، فضای دیس را می پوشاند و به وسیله تعداد زیادی میکروویلی پوشیده شده است که فعالیت اندوسیتوزی و پینوسیتوزی دارند و برداشت مولکولهای مغذی، پروتئین ها و سایر مواد به صورت فعال و غیرفعال را به عهده دارند.
قطب راسی هپاتوسیت ها، غشاهای کانالیکولی را به وجود می آورد که از طریق این غشاها، مواد صفراوی ترشح می شوند. کانالیکولهای بین هپاتوسیت ها، شبکه ای ظریف را به وجود می آورند که در نزدیکی نواحی باب به هم پیوسته، مجاری صفراوی را ایجاد می کنند.
هپاتوسیت ها نقش حیاتی در برقراری و حفظ ثبات محیط داخلی بدن و سلامتی فرد ایفا می کنند. برای مثال تولید اکثر پروتئین های ضروری سرم (آلبومین، پروتئین های حامل، عوامل انعقادی، بسیاری از عوامل رشد و هورمون ها)، تولید صفرا و مواد حامل آن (اسیدهای صفراوی، کلسترول، لسیتین، فسفولیپیدها)، تنظیم مواد مغذی (گلوکز، گلیکوژن، لیپیدها، کلسترول، اسیدهای آمینه)، و متابولیسم و کنژوگه کردن ترکیبات چربی دوست (بیلی روبین، /انیوم، کاتیون ها، داروها) برای دفع از طریق صفرا یا ادرار همگی بر عهده هپاتوسیت ها می باشند.
معرفی برخی از بیماری های کبدی و انواع آن:
کبد دارای مقاومت و قدرت زیادی در برابر انواع بیماریها و خطرات است. حتی هنگامی که بیشتر سلولهایش از بین رفته اند، باز هم قادر است خود را بازسازی و احیا کند و به خوبی وظایفش در بدن را به انجام برساند. همچنین، اگر بخش زیادی از آن با عمل جراحی برداشته شود، پس از چند هفته کاملاً خود را احیا می کند تا خللی در بدن ایجاد نگردد. به همین دلیل است که وقتی در پیوند کبد تنها بزرگتر کبد فرد سالم به بدن فرد دریافت کننده پیوند زده می شود، پس از چند هفته، اهدا کننده و دریافت کننده کبدشان به طوری طبیعی به فعالیت خود ادامه می دهد و با مشکل چندانی مواجه نخواهند شد.اما نباید اندیشید که کبد هرگز به نقص، عیب و بیماری دچار نمی شود. سمومی مانند الکل، برخی داروها و ویروسهایی همچون هپاتیت b و c می توانند آسیب دائمی به کبد وارد سازند. بیماریهای کبدی دارای علل مختلفی می باشد. برخی از عوامل خطرساز که باید در شرح حال بالینی بیمار باید به آنها توجه شود تا تشخیص درستی صورت گیرد عبارتند از: جزئیات نحوه مصرف الکل، داروهای شامل ترکیبات گیاهی، قرصهای جلوگیری از بارداری و داروهایی که بدون نیاز به نسخه پزشک مصرف می شوند، رفتارهای فردی و فعالیت های جنسی، مسافرت، تماس با افراد دچار زردی یا سایر افراد با خطر بالا، استفاده از داروهای تزریقی، جراحی ها، تماس اتفاقی با خون یا فرورفتن سر سوزن به بدن، انتقال خون یا فرآورده های خونی در گذشته یا جدید، شغل بیمار و سابقه خانوادگی بیماری کبدی.
بیماریهای کبدی، اغلب با چند الگوی مشخص تظاهر می کنند. بدین ترتیب به انواع بیماری سلول کبدی، بیماری کلستازی (انسدادی) و یا مختلط طبقه بندی می شوند.
در گروه نخست یعنی بیماریهای سلول کبدی (2)، مانند هپاتیت ویروسی یا بیماریهای الکلی کبد، ویژگی های آسیب، التهاب و نکروز کبدی غالب هستند.
در بیماریهای کلستازی (3)، مانند سنگ صفراوی، یا انسداد بدخیم جریان صفراع سیروز صفراوی اولیه و بسیاری از بیماریهای کبدی ناشی از داروها، ویژگی های توقف جریان صفرا غلبه دارند.
در طبقه بندی مختلط هم خصوصیات آسیب به سلولهای کبدی و هم آسیب کلستازی مانند بسیاری از بیماریهای کبدی ایجاد شده توسط دارو وجود دارند.
برخی از علایم عمومی بیماری کبدی عبارتند از: ضعف، تهوع، کاهش اشتها، حالت رنجوری. اما بیماری کبدی دارای علایم اختصاصی تری نیز می باشد؛ مانند: زردی، ادرار تیره رنگ، مدفوع بی رنگ، خارش، درد ربع فوقانی راست شکم و نفخ. البته برخی از بیماران تا زمانی که آزمونی نداده اند، متوجه بیماری خود نمی شوند. زیرا بیماری آنها با علایم همراه نبوده است.
از میان همه این علایم، زردی اصلی ترین علامت بیماری کبدی است. در این مورد ابتدا ادرار بیمار تیره می شود و در موارد شدیدتر کلستاز، کمرنگ شدن مدفوع و استئاتوره (مدفوع چرب) را به همراه دارد. اگر زردی ایجاد می شود. اما ادرار تیره رنگ نشود، هیپربیلی روبینمی غیرمستقیم (غیرکنژوگه) رخ داده است که علامت بارز کم خونی همولیتیک و اختلالات ژنتیکی کنژگاسیون بیلی روبین است.
شایع ترین علامت بیماری کبدی، خستگی است که بی حالی، ضعف، بی حوصله گی، رنجوری، افزایش نیاز به خواب، کمبود بنیه و کاهش انرژی از انواع آن است.
سایر نشانه های بیماری کبدی پیشرفته عبارتند از فتق نافی ناشی از آسیب، هیدروتوراکس، وریدهای برجسته بر سطح شکم و caput medusa که به علت باز شدن مجدد ورید نافی ایجاد می شود و از وریدهای جانبی تشکیل شده که از ناف به سمت خارج امتداد یافته اند. ممکن است در بیماران مبتلا به سیروز، نشانه های گردش خون هیپردینامیک همراه با پهن شدن فشار نبض دیده شود. اختلالات و تغییرات پوستی مانند افزایش رنگدانه پوست از مشخصه های بارز مراحل پیشرفته بیماری کلستاتیک مزمن مانند سیروز صفراوی اولیه و کلانژِیت اسکلروزان است. و اسکولیت پوستی- مخاطی با پورپورای قابل لمس، به ویژه بر اندامهای تحتانی، نشانه کرایوگلبولینمی ناشی از هپاتیت c مزمن است که در هپاتیت B مزمن نیز ممکن است رخ دهد. همچنین، انقباض دوپویترن و بزرگی غده پاروتید، نشان دهنده الکلیسم مزمن و بیماری الکی کبد است و نشانه های کاشکسی و تحلیل رفتن واضح و در مواردی بزرگی و سفتی کبد حاکی از کتاستاتیک کبدی یا کارسینم هپاتوسلوکار اولیه است.
بیماری کبدی مزمن نیز دارای عوامل مختلفی است که شایع ترین آنها به ترتیب شیوع عبارتند از: هپاتیت c مزمن، بیماری الکلی کبد، کبد چرب غیر الکی، هپاتیت B مزمن، هپاتیت خودایمن، کلانژیت اسکلروزان، سیروز صفراوی اولیه، هموکروماتوز و بیماری ویلسون.
در قیاس میان هپاتیت حاد ویروسی و هپاتیت مزمن باید گفت که هپاتیت حاد ویروسی بیماری است با شروع مشخص علایم شامل زردی، ادرار تیره، بی اشتهایی، ضعف و خستگی بیش از اندازه و حساسیت ربع فوقانی شکم، علایم بیولوژیک شامل افزایش اوروبیلینیوژن ادرار افزایش آنزیمهای کبدی ALT و AST به بیش از 2/5 برابر طبیعی همراه است. یک دوره علایم اولیه سرما خوردگی، تب، دردشکم، تهوع، استفراغ و گاهی بثورات جلدی و درد و التهاب مفاصل دیده در این دوران دیده می شود. مهمترین شاخص هپاتیت ویروسی افزایش شدید آمینوترانسفرازهای سرم AST و ALT است که معمولاً به اندازه 5-10 برابر زمان طبیعی می رسد.
در مقابل، هپاتیت مزمن مجموعه ای از اختلالات کبدی با علت و شدت متغیر است که در آنها التهاب و نکروز کبدی به مدت حداقل شش ماه ادامه می یابند. تاکنون چندین گروه هپاتیت مزمن شناسایی شده است که هپاتیت مزمن ویروسی، هپاتیت مزمن ناشی از دارو هپاتیت مزمن خودایمن از آن جمله اند. تمایزات بافت شناختی- آسیب شناختی مبتنی بر تعیین محل و دامنه آسیب کبدی در تمامی اشکال هپاتیت مزمن نمیان است. طبقه بندی هپاتیت مزمن مبتنی بر موارد زیر است: علت آن، فعالیت بافت شناختی آن، درجه و میزان پیشروی آن یا مرحله. بنابراین ویژگی های بالینی و بافت شناختی هیچ کدام به تنهایی برای تعیین ماهیت گروه های متعدد هپاتیت مزمن و افتراق آنها از یکدیگر کافی نیستند.
هپاتیت: A
این نوع هپاتیت، توسط یک ویروس شدیداً مسری ایجاد می شود. این نوع هپاتیت از طریق تماس های نزدیک قابل انتقال است و رایجترین راه انتقال آن از طریق دهانی- مدفوعی می باشد. به ویژه در مناطقی که بهداشت به طول کامل رعایت نمی شود این ویروس سریعاً انتقال می یابد. مصرف آب آلوده، غذاها و شیر غیربهداشتی، خوردن گوشت نپخته یا مصرف غذا با دستهای آلوده موجب انتقال این بیماری می شود.نکته قابل توجه این است که اگر علایم بیماری و زردی بروز کرد، فرد باید فقط به استراحت تا ویروس توسط دفاع سیستم ایمنی بدن مهار شود و به تدریج التهاب کبدی به وضعیت سابق برگردد. اما، واکسن هپاتیت A موثرترین راه پیشگیری از هپاتیت A می باشد که اگر در دو نوبت آن تزریق شود 100- 94% ایمنی ایجاد خواهد کرد.
هپاتیت B:
امروزه دو بیماری ایذر و هپاتیت B به عنوان دو بیماری های خطرناک شناخته می شوند که علاج و درمان قطعی ندارند. این در حالی است که ویروس ایذر در خارج از بدن تنها 30 ثانیه قادر به زنده ماندن است اما ویروس هپاتیت B در خارج از بدن 2 الی 3 ساعت زنده می ماند. از این رو احتمال آلودگی به ویروس هپاتیت B بیشتر است. اما در مقابل، برای بیماری هپاتیت B واکسنهایی در سه نوبت وجود دارد که تزریق آنها فرد را از ابتلا به این بیماری خطرناک مصون می دارد. واکسیناسیون با سه بار تزریق واکسن هپاتیت B در زمان 3 تا 6 ماه قادر است فرد را دست کم به مدت پنج سال در برابر این بیماری ایمن کند. طیف ویژگیهای بالینی هپاتیت B مزمن وسیع است. زیرا از عفونت بدون علامت تا بیماری ناتوان کننده یا حتی نارسایی بدی کشنده کبدی را در برمی گیرد. هپاتیت B مزمن در میان بزرگسالان بیشتر در کسانی آشکار می شود که هیچ دوره ای از هپاتیت حاد ویروسی با علایم بالینی را نداشته اند. در نظر گرفتن میزان همانندسازی ویروس هپاتیتB (HBV) در مبتلایان به هپاتیت B مزمن بسیار مهم است. زیرا سطح DNA HBV در هپاتیت B ممن HBeAg مثبت و منفی با میزان آسیب کبد و خطر پیشرفت بیماری مطابقت دارد. در کشورهای مدیترانه، اروپایی و آسیایی B مزمن HBeAg منفی یعنی عفونت HBV مزمن همراه با همانند سازی فعال ویروس شایع است. البته در این هپاتیت سطح DNA HBV چند برابر کمتر از موارد هپاتیت B مزمن HBeAG مثبت است و به همین دلیل آسانتر با درمان به سطوح غیرقابل اندازه گیری می رسد. در مقابل پاسخ پایداری که باوان بر اساس آن درمان ضدویروسی را در قطع کرد در این بیماران کمتر از موارد HBeAg مثبت است.علایم بیماری به طور متوسط 90 تا 60 روز (45 تا 180 روز) پس از ورود ویروس هپاتیت B به بدن ایجاد می شود. در این دوران، دوره کومون نامیده می شود. در دوره کومون و چند هفته پس از بروز علایم، ویروس از طریق خون، مایع منی، ترشحات واژِینال فرد بیمار قابل انتقال است. این نکته را باید به خاطر داشت که خون بالاترین میزان ویروس را دارا است و در صورت خشک شدن می تواند برای یک هفته و یا بیشتر آلودگی را منتقل نماید. در موارد ابتلا به هپاتیت B حاد، پس از تولید شدن آنتی بادی ضد آنتی ژن سطحی ویروس هپاتیت B در بدن (HBsAb) دیگری بیماری قابل سرایت نیست.
هپاتیت D:
هپاتیت مزمن D یا هپاتیت دلتا ممکن است نتیجه یک عفونت همزمان حاد با HBV رخ دهد. یکی از ویژگیهای سرولوژیک متمایز کننده هپاتیت D مزمن، وجود آنتی بادیهای علیه میکروزم های کبد و کلیه در گردش خون است. البته آنتی- LKM در هپایتت D آنتی LKM- 3 نامیده می شود.هپاتیت مزمن D در بیمارانی که به صورت طولانی ناقل ویروس هپاتیت B هستند بروز می کند. علایم این بیماری مشابه سایر هپاتیت های ویروسی است؛ با این تفاوت که سیر شدیدی دارد و گاهی سبب تخریب کامل کبد و مرگ می شود.
هپاتیت C:
هپاتیت C نوع دیگری از هپاتیت مزمن است که 85% افراد پس از ابتلا به این نوع بیماری دچار عفونت مزمن HCV می شوند. اکثر موارد هپاتیت C در بیماران بدون علامتی تشخیص داده می شوند که هیچ سابقه ای از هپاتیت C حاد ندارند. اکثر این بیماران سطح آمینوترانسفراز طبیعی یا نزدیک به طبیعی دارند و درجه آسیب کبدی و مرحله فیبرز آنها خفیف است. پیشرفت هپاتیت C در بیماران معمولاً بسیار آهسته و بی صداست. این سیر در بیمارانی که مسن هستند با عفونت طولانی مدت و بافت شناختی پیشرفته تری همراه است. افزایش میزان آهن کبد، اختلالات کبدی، عفونت HIV و چاقی از جمله این موارد است. این در حالی است که حدود یک چهارم از موارد این نوع هپاتیت به سیروز منجر می شود. بدین ترتیب، هپاتیت C را می توان شایع ترین اندیکاسیون پیوند کبد به حساب آورد.احتمالاً بهترین شاخص پیش آگهی در هپاتیت C مزمن، بافت شناسی کبد است. سرعت پیشرفت فیبرز کبدی ممکن است کند، متوسط و یا شدید باشد. بیماران دارای نکروز و التهاب خفیف، همچنین موارد با فیبرز محدود، دارای بهترین پیش آگهی با پیشرفت محدود به سمت سیروز هستند. در مقابل در میان بیماران دارای فعالیت نکروز- التهاب متوسط تا شدید یا فیبرز، شامل فیبرز پل زننده یا جداری، طی دوره ای ده تا بیست ساله، پیشرفت به سمت سیروز بسیار محتمل تر است. در میان بیماران مبتلا به سیروز جبران شده مرتبط به هپاتیت C، میزان بقای ده ساله نزدیک به هشتاد درصد می باشد. هپاتیت C مزمن با بروز عوارض برون کبدی مانند سندرم شوگرن، لیکن پلان، پورفیری پوستی دیررس تیپ دیابت شیرین و سندرم متابولیک همران است. (4)
ویژگی های بالینی هپاتیت C مزمن بسیار شبیه به ویژگیهای هپاتیت B مزمن و خستگی شایع ترین نشانه آن است. ویژگیهای آزمایشگاهی این هپاتیت نیز به هپاتیت B مزمن شباهت دارد اما سطح امینوترانسفرازها در هپاتیت C دارای نوسان بیشتری است. همچنین برخی از بیماران هپاتیت C دارای آنتی- LKM (1) هستند و وجود آن ممکن است ناشی از شباهت نسبی میان توالی اپی توپ شناسایی شده توسط آنتی- LKM (1) و دو قطعه از پلی پروتئین HCV باشد.
هپاتیت نوعی التهاب کبدی است که می تواند توسط مشروبات الکی یا برخی از داروها ایجاد شود، اما معمولاً در اثر عفونت ویروسی به وجود می آید.
انواع مختلفی از ویروسها قادرند تا این بیماری را ایجاد کنند که روش بیماری زایی هر کدام با یکدیگر تفاوت دارد:
- استفاده از سرنگ مشترک یا دیگر لوازم تزریقی با فرد مبتلا
- استفاده از وسایل غیر بهداشتی برای خالکوبی، حجامت یا طب سوزنی
- انجام آمیزش جنسی با کسی که خون آلوده به این بیماری به وی تزریق شده
- سرایت از مادر مبتلا به کودک
البته، آزمایشهای طبی خاصی برای تشخیص این بیماری از سال 1989 امکان پذیر شده که با انجام آن آزمایشها پزشک می توان وجود بیماری هپاتیت C را تشخیص دهد.
هپاتیت خود ایمن:
نوع دیگری از هپاتیت مزمن هپاتیت خود ایمن است که با نکروز و التهاب مستمر سلولهای کبدی و فیبروز همراه است. این نوع هپاتیت در اغلب موارد به سیروز و نارسایی کبدی منجر می شود و در صورت عدم درمان مرگ و میری بالغ بر 40 در صد خواهد داشت. بسیاری از ویژگیهای بالینی هپاتیت خود ایمن با ویژگیهای هپاتیت مزمن و ویروسی شباهت دارد. در این نوع هپاتیت، این امکان وجود دارد که بیماری در مراحل آغازین خود بی سر و صدا یا ناگهانی باشد یا حتی خود را شبیه به هپاتیت حاد یا ویروسی نمایان سازد.بیماران مبتلا به هپاتیت خود ایمن اغلب زنان جوان تا میانسالی هستند که هیپرگلبولینمی چشمگیر و عیار بالایی از ANA در گردش دارند. در این بیماران خستگی، رنجوری، بی اشتهایی، آمنوره، آکنه، دردهای مفصلی و زردی شایع است. گاهی نیز آتریت، بثورات ماکولوپاپولر، اریتم گرهی، کولیت، پلورزی، پریکاردیت، کم خونی، ازوتمی، و سندرم سیکا مشاهده می گردد. در برخی از بیماران عوارض سیروز از قبیل آسیت و خیز، انسفالوپاتی، پر کاری طحال، اختلالات انعقادی، خونریزی از واریس ها ممکن است باعث شود تا بیمار به پزشک مراجعه کند. سیر هپاتیت خود ایمن متغیر است. نتایج آزمونهای بیوشیمیایی کبد بیمار مبتلا به این نوع هپاتیت غیرطبیعی است. البته گاهی ممکن است بیلی روبین، آلکالن فسفاتاز و سطح گلبولین سرمی طبیعی داشته باشد اما تنها اندکی افزایش در آمینوترانسفرازها دارند و در صد کمی از بیماران افزایش در آلکالن فسفاتاز دارند.
هپاتیت خود ایمن نوع اول، سندرم کلاسیکی است که در زنان جوان دیده می شود و با هیپرگلبولینمی چشمگیر، ویژگی های لوپوئید و وجود ANA در گردش همراه می باشد. اما هپاتیت خود ایمن نوع دوم، اغلب در کودکان دیده می شود و در جمعیت های مدیترانه ای شایع تر است. این نوع هپاتیت باهاپلوتیپهای HLA- DRBI و HLA- DQBI همراهی دارد. (5)
سیروز کبدی:
یکی دیگر ز بیماریهایی مشهور و خطرناک مرتبط به کبد، سیروز کبدی است. سیروز یک اصطلاح پزشکی است که برای توصیف تخریب تدریجی کبد به سبب وارد آمدن آسیب مزمن به این اندام استفاده می شود.در سیروز کبدی، بافتهای جوشگاه جایگزین بافت سالم و طبیعی می شود و جریان خون در درون کبد را با اختلال مواجه می کند. در نتیجه، کارکرد طبیعی کبد دچار مشکل می شود.
بروز سیروز علل زیادی دارد. مانند الکلیسم مزمن، هپاتیت B-C-D، هپاتیت خود ایمنی، بیمارهای ارثی مانند بیماری نقص آلفا یک آنتی تریپسین، همو کروماتوز، بیماری ویلسون، کبد چرب غیر الکلی، سوء تغذیه پروتئین، چاقی، بیماری عروق قلبی، و درمان دارویی با داروهای کورتونی، انسداد مجاری صفراوی، واکنش به داروهای تجویزی، در معرض سموم محیطی قرار گرفتن، عفونت انگلی شیستوزومیازیس و حملات مکرر نارسایی قلبی همراه با کبد محتقن همگی می توانند بروز سیروز شوند. بیمار دچار سیروز در مراحل اولیه اغلب دارای علایم خاصی نمی باشد تا زمانی که عملکرد طبیعی کب دچار اختلال گردد و به تدریج این علایم ظاهر شوند: فرسودگی، خستگی، بی اشتهایی، تهوع، ضعف، کاهش وزن، درد شکمی، رگهای خونی عنکبوتی شکل بر روی شکم.
سیروز دارای عوارضی است که در صورت ابتلا به آن، بدن فرد بسیار تحلیل رفته و با مشکلات مختلفی مواجه می شود. ورم و استسقا یکی از عوارض سیروز است. این مورد زمانی بروز می کند که کبد دیگر نمی تواند آلبومین لازم را تولید کند، در نتیجه آب در پاها (ورم) و شکم (استسقا) مجع می شود. کبودی خونریزی عارضه دیگر ناشی از سیروز است و زمانی رخ می دهد که کبد در ساخت پروتئین های مورد نیاز برای لخته شدن خون با کندی یا توقف مواجه شده است. در این صورت است که بیمار دچار کبودی یا خونریزی می شود و کف دستهایش قرمز و لک دار می شوند.
همچنین، سم در خون یا مغز، یکی از بدترین عوارض ناشی از سیروز است. از آنجا که کبد این افراد توانائی خنثی سازی سمومی که در خون ساخته و حمل می شوند را ندارد، این سموم باعث کاهش عملکرد ذهن و تغییرات شخصیتی و حتی خواب آلودگی و کما می شوند. ممکن است اولین علامت تجمع این سموم در مغز، بی توجهی به ظاهر شخصی خود، فراموشی، عدم تمرکز حواس و تغییر در عادت زمان خواب باشد (شب بی خوابی- و چرت زدن روزانه) به طور معمول داروها توسط کبد گرفته و از بدن پاک می گردند در بیماران سیتروتیک روند پاکسازی بدن از داروها به کندی صورت می گیرد. لذا تأثیر داروها در بدن تا مدتهای بیشتری می ماند لذا بیماران سیروتیک به عوارض جانبی داروها حساستر می باشند.
افزایش فشارخون باب، از مشکلات دیگر بیماران سیتروتیک است. به طور طبیعی خون از روده ها و طحال از طریق ورید باب وارد کبد می شود. ولی در این بیماران این جریان خون کند می شود و باعث بالا رفتن فشار در وریدباب می گردد. این مسئله باعث توقف جریان طبیعی خون گردیده و باعث بزرگ شدن طحال شده از طرفی خون از جریانات فرعی اطراف کبد سعی به فرار دارد که این امر باعث می شود در بعضی از نواحی بدن واریس های متورم ایجاد شود. از جمله: ایجادواریس مری و معده و ایجاد واریس مقعدی و واریس اطراف ناف.
سیروز بر اساس نشانه ها، یافته های آزمایشگاهی، سابقه پزشکی و معاینه بالینی قابل تشخیص است. در نخستین برخورد با بیمار سیروزی، پزشک متوجه بزرگ شدن اولیه کبد وی می شود و طی انجام آزمایش خون، سونوگرافی، سی تی اسکن و یا اسکن ایزوتوپ از کبد، بیماری فرد شناخته می شود. در مواردی نیز پزشک از طریق بیوپسی کبد از راه پوست، و یا لاپاراسکویی متوجه سیروز در بیمار می گردد.
درمان سیروز، توقف و تأخیر روند پیشرفت و به حداقل رساندن تخریب سلولهای کبدی توقف مصرف الکل می تواند از پیشرفت بیماری جلوگیری کند. هپاتیت الکلی و سیروز بیماریهای وخیمی هستند که به مراقبت بیشتر و طولانی مدت و تدابیر درمانی دقیق نیاز دارد. درمان بیماری کبدی زمینه ای تا حد زیادی نگهدارنده می باشد برای عوارض خاص نظیر واریسهای خونریزی دهنده وآسیت درمانهای ویژه ضرورت دارد. بعضی مطالعات مطرح می کنند که به کار بردن پردنیزون یا پردنیزولون با دوز نسبتاً زیاد برای درمان بیماران مبتلا به بیماری الکلی شدید و انسفالوپاتی ممکن است مفید باشد استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها در هپاتیت الکلی حاد مورد بررسی است و احتمالاً باید برای مواردی که df بیشتر از 32 باشد نگه داشته شوند. در یک مطالعه طولانی مدت مشخص شد که درمان نگهدارنده با کلش سین پیشرفت بیماری را کند می کند و طول عمر بیمار الکلی کبد را افزایش می دهد. در صورتی که بیماری های کومای کبدی قریب الوقوع وجود نداشته باشد باید در برنامه غذایی بیمار مصرف روزانه پروتئین باید در حد معمول 80- 60 گرم باشد. و در صورتی که بیمار سابقه پیدایش اختلال ذهنی اخیر داشته باشد باید تا حد 40- 30 گرم کاهش یابد. برنامه غذایی سرشار از اسیدامینه شاخه دار را برای بیماران مستعد انسفالوپاتی کبدی توصیه کرده اند، اما لرزش این برنامه برای بیمارانی که سیروز جبران شده دارند به اثبات نرسیده است. تجویزه روزانه مکملهای مولتی ویتامین برای بیماران مبتلا به بیماری ورنیکه کورساکوف اضافه می شود. بیمار باید درک کند که دارویی وجود ندارد که بتواند کبد را علیه آثار سوء مصرف بیشتر الکل حفظ کند. بنابراین الکل باید مطلقاً منع شود. بیماران باید برای شرکت در یک برنامه مشاوره ای ضد الکل تشویق شوند. در بیماران دچار سیروز، همه داروها به ویژه داروهایی که توسط کبد یا مجاری صفراوی دفع یا متابولیزه می شوند باید با احتیاط زیاد تجویز شوند. خصوصاً از مصرف داروهایی که کاربرد زیاد آنها ممکن است به طور مستقیم یا غیر مستقیم بروز عوارض سیروز را تشدید کنند، باید اجتناب کرد. به عنوان نمونه درمان شدید آسیب با مواد مخدر ممکن است اختلالات الکترولیتی یا کم حجمی خون ایجاد کند که امکان دارد به کوما منجر شود. به طور مشابه حتی دوزهای نسبتاً کم داروهای آرام بخش می تواند انسفالوپاتی عمیق منجر شود. همچنین ممکن است بیماران به آثار سمی استامینوفن حساس باشند. به ویژه هنگامی که این دارو با الکل مصرف شود می تواند به تجمع بیش از اندازه متابولیتهای سمی حتی در دوزهایی که در حالت عادی سمی نیستند منجر شود. در شرایط بحرانی چاره نهائی انجام عمل جراحی شنت برای تغییر مسیر خون از وریدباب به جای دیگر است (شنت پورتوکار) و یا انجام پیوند کبد خواهد بود. اکثر بیماران سیروتیک سالها سلامت زندگی می کنند و اگر دچار عوارض بیماری شوند معمولاً درمان می شوند و بعضی از آنها به طور موفقیت آمیز با کبد پیوند شده زندگی می کنند... (6)
بپوپسی کبد، برای ارزیابی بیماران مبتلا به بیماری کبدی به خصوص بیماری مزمن کبدی روش استاندار و شناخته شده ای به شمار می رود. در صورت مواجهه با موارد زیر بیوپسی کبد قابل استفاده و در تشخیص بسیار مفید است:
همچنین پیویسی کبد، دقیق ترین روش بررسی اختلالات منتشر کبد و مرحله بندی بیماری (آغازین تا پیشرفته، پیش سیروزی و سیروز) است. بدین ترتیب، این روش هم در تشخیص و هم در نحوه برخورد با بیماری مزمن کبد و تعیین پیش آگهی بسیار مفید است. اما از آنجایی که بیوپسی کبد روشی تهاجمی و دارای عوارض است، تنها زمانی باید از آن استفاده شود که نقش اساسی در تعیین نحوه برخورد و درمان ایفا کند.
بپویسی کبد از راه پوست، (7) به صورت بی حسی موضعی صورت می پذیرد و روشی مطمئن در تشخیص به حساب می آید. همچنین بیوپسی را می توان از طریق ورید جوگولار (بیوپسی ترانس جوگولار) انجام داد.
برای ارزیابی و برنامه ریزی درمانی بیماران دچار اختلال کبد از آزمونهای بیوشیمیایی نیز استفاده می شود تا علاوه بر شناسایی بیماری کبدی، تمایز بین انواع مختلف اختلالات کبدی، تخمین وسعت آسیب کبدی شناخته شده و پیگیری پاسخ به درمان مشخص شود. البته این آزمونها نیز دارای نقاط ضعفی می باشند. برای مثال، معمولاً چنین است که آزمونها یک تشخیص خاص را مطرح نمی کنند بلکه یک گروه از بیماریهای کبدی را نشان می دهند. به همین دلیل برای تشخیص دقیق، بهتر است مجموعه ای از آزمون ها مورد استفاده قرار گیرد. برخی از آزمونهایی که معمولاً در کار بالینی مورد استفاده قرار می گیرد عبارتند از: آزمونهای بیلی روبین، آمینو ترانسفرازها، آلکالن فسفاتاز، آلبومین و زمان پروترومبین. در صورتی که نتایج بیش از یک آزمون غیرطبیعی باشد یا در آزمونهای پشت سر هم یافته ها به صورت پایدار غیر طبیعی باشند، احتمال وجود مشکل کبدی زیاد است.
سونوگرافی نخستین آزمون تشخیص مورد استفاده برای بیمارانی است که آزمونهای کبدی آنها کلستاز را مطرح می کنند. زیرا به کمک این روش، وجود اتساع مجاری صفراوی درون یا برون کبدی و سنگ صفراوی اثبات می شود و پزشک قادر می شود تا توده های توپر را از کسیت ها تمیز دهد. همچنین، از سونوگرافی داپلر و MRI برای ارزیابی عروق کند و وضعیت همودینامیک این عضو، شنت های ترانس ژوگولر داخل کبدی بین ورید باب ووریدهای سیستمیک) استفاده می شود. برای شناسایی و بررسی توده های کبدی، مرحله بندی تومورهای کبد و ارزیابی قبل از عمل جراحی، استفاده از CT و MRI نیز مفید است.
از این رو، سونوگرافی، توموگرافی کامپیوتری (CT) و تصویر برداری تشدید مغناطیسی (MRI) از رایج ترین روشهای تصویر برداری از کبد است. البته، سونوگرفای و CT به دلیل حساسیت بالایی که دارند در تشخیص اتساع مجاری صفراوی نیز به کار می روند و هر دو قادر به تشخیص کبد چرب می باشند.
با استفاده از تکنیک های رادیولوژی مداخله ای، بیوپسی ضایعات منفرد، تخریب به وسیله امواج رادیوفرکانسی و کمواملولیزاسیون شایعات سرطانی، اندازه گیری فشار باب، تخلیه آبسه های کبدی و ایجاد شنت های عروقی در بیماران دچار افزایش خون باب امکانپذیر است. البته باید خاطر نشان کرد که هنوز هیچ شیوه ای در نشان دادن سیروز کبدی به اندازه کافی دقیق نیست و ویژگی specifity تصاویر نیز افزایش نیافته است. در نتیجه برای رسیدن به تشخیص دقیق غالباً از دو یا چند روش به صورت همزمان استفاده می شود.
اکنون با نگاهی هر چند کوتاه به این غده فعال در بدن، درک بهتری از نقش و عملکرد آن برای ما حاصل شده است. این فهم دو نتیجه اساسی را در بر خواهد داشت: نخست این که یک بار دیگر عظمت خلقت خداوندی در برابر چشمان ما نمایان می شود و در برابرش خاشع می شویم و دوم این که با شناخت این عضو مهم اما پنهان در بدن به میزان اهمیت آن پی می بریم. به همین جهت باید برای حفظ سلامت این عضو مهم، تلاش خود را به کار بندیم.
پی نوشت ها :
1. اصول طب داخلی، جلد دهم، بیماری های کبد و مجاری صفراوی، ص 60.
2. hepatocellular diseases.
3. cholestatic diseases
4. اصول طب داخلی، جلد دهم، بیماری های کبد و مجاری صفراوی، صص 181- 182.
5. همان، ص 169.
6. با نگاهی به ویکی پدیا.
7. percutaneous.
منبع: نشریه کتاب ماه علوم و فنون، شماره 65.
