نویسنده: حسین نجاتی
واژه ی «بی اختیاری ادرار»از کلمه یونانی گرفته شده است که به معنای «من آب می سازم» است. در سنی این واژه به کار برده می شود که انتظار می رود کودک چگونگی استفاده از توالت را آموخته باشد. دو عامل سن و تناوب خیس کردن کودک در تشخیص بی اختیاری مطرح می باشند. زمانی اصطلاح بی اختیاری ادرار در مورد کودکی به کار می رود که پس از سه سالگی باشد. به عبارت دیگر تشخیص اختلال پس از سه سالگی داده می شود و همین طور مورد دوم، تناوب خیس کردن است که براساس معیار DMS-III دست کم دو نوبت در ماه برای کودکان پنج و شش ساله و یک نوبت در ماه برای کودکان بزرگتر در نظر می گیرند و یا براساس نظرات دیگر، خیس کردن مرتب یعنی به طور متوسط سه نوبت و بیشتر در هفته. پر واضح است که معیار خیس کردن به سن بستگی دارد. به عبارت دیگر تناوب خیس کردن جا در کودکان بزرگتر، برای اینکه آنها را مبتلا به اختلال محسوب کرد، کمتر است. بی اختیاری ادرار را به دو قسمت «شب ادراری» و «روز ادراری» تقسیم می کنند. اما «شب ادراری» رایج تر از «روزادراری»است.
شب ادراری یکی از شایع ترین علائم اختلالات هیجانی کودکان در دوران کودکی است و آن عبارت است از بی اختیاری ادرار یا دفع تکراری و نامناسب ادرار. مبتلایان به بی اختیاری ادرار، اگر هرگز سابقه یک سال کنترل ادرار نداشته باشند در گروه اولیه قرار می گیرند. به عبارت دیگر کودک بی وقفه دچار اختلال باشد و هرگز بر ادرار کنترل نداشته باشد. و در غیر این صورت در گروه ثانویه طبقه بندی می شوند. این تخلیه ممکن است روزها نیز اتفاق بیافتد اما اغلب اوقات در شبها است که دفع بی اختیاری اتفاق می افتد. تخلیه ادرار معمولاً با خوابهایی که کودک می بیند همراه است. کودک در خواب خود را در وضعیتی مناسب برای ادرار کردن می بیند و به همین دلیل عمل تخلیه صورت می گیرد و کودک پس از بیداری می بیند که رختخواب خود را تر کرده است.
بیشتر کودکانی که اختلال شب ادراری دارند، هرگز نیاموخته اند که ادرار شبانه نداشته باشند و یا ممکن است پس از آموختن این اختلال را پیدا کنند. شب ادراری احتمال دارد نتیجه یک دسته از عوامل عضوی و روانی باشد. اما عوامل درونی از اهمیت بیشتری برخوردار است و نقش مهمی را برعهده دارند. تجربه نشان می دهد که ده تا پانزده درصد کودکان چهار سال به بالا به شب ادراری مبتلا هستند. معمولاً علت شب ادراری، آشفتگی های روانی و عاطفی است و کودکان محدودی به علت جسمانی به این اختلال مبتلا می شوند.
متخصصانی همچون «جرارد» (2)«پیرس»(3)«اسپرلینگ»(4)اعتقاد دارند که در اکثر موارد اختلال بی اختیاری ادرار نشانه ی اختلالات عصبی است که ترس از آسیب افراد جنس مخالف موجب آن می شود.
بی اختیاری ادرار، بندرت تنها دیده شده است و معمولاً با کج خلقی، مشکلات رفتاری، مکیدن شست و نیز شانه های عدم رشد کلی همراه است.
نتایج به دست آورده از بررسی های مختلف پژوهشگران نشان می دهد که دست کم بخشی از کودکان مبتلا به بی اختیاری ادرار، آمادگی عضوی قبلی برای این کار دارند. نظریه های رفتاری درباره ی بی اختیاری ادرار این است که خیس کردن جا، از ناتوانی آموختن کنترل خیس کردن انعکاسی نتیجه می گیرد. این ناتوانی می تواند از آموزش نادرست یا سایر تأثیرات محیطی که در آموزش اختلال می کند، بوجود آید. بسیاری از نظریه های رفتاری برخی مشکلات فیزیولوژیکی را در این باره مؤثر می دانند.
از دیدگاه پویایی روانی، نشانه ی برخی ناراحتی های عاطفی پنهان است. «جرارد»مفهوم بی اختیاری ادرار را از نظر مسایل جنسی پی گیری می کند تا به نظریه فروید می رسد؛ که اگر خیس کردن نتیجه جمله صریح نباشد، نوعی انزال به حساب می آید. طبق روشهای تحلیل روانی و برخی روشهای نامشخص دیگر، جرارد به این نتیجه می رسد که در بیشتر موارد بی اختیاری ادرار واقعی می باشد، زیرا علت آن روان زادی است. بی اختیاری ادرار می تواند حاصل حسادت به برادر یا خواهری تازه وارد، یا انتقام از شخصی که کنترل ادرار را می آموزد نیز باشد.
پژوهشگران دیگر معتقد به پویایی روانی، مانند«سورز»(5)اعتقاد دارند عوامل بی اختیاری ادرار اولیه، روان زادی است و به دو مقوله ی مشخص تقسیم می شود.
1-شرطی شدن ناتوانی.
2-بی اختیاری ادرار اولیه به علت فروپاشی رابطه همزیستی مادر و کودک.
سورز ابراز می دارد که بی اختیاری ادرار اولیه در حکم واکنش عصبی است که بر اثر فشار درونی مثلاً تولد نوزاد تازه و یا فشاری داخلی باشد، که اغلب از نوع جنسی -روانی است یا ماهیتی اودیپی دارد. امروزه بیشتر، بی اختیاری ادرار را از عوامل اجتماعی- محیطی و از عوامل مختلف دخیل یادگیری محیطی ناشی می دانند.
به طور کلی کنترل طبیعی مثانه به تدریج کسب می شود و تحت تأثیر رشد عصبی - عضلانی و شناختی، عوامل اجتماعی -هیجانی، آموزش آداب تخلیه قرار دارد. وجود نارسایی در هریک از زمینه های یاد شده احتمال دارد به تأخیر در کنترل ادرار منجر شود. مطالعه رشد کودک نشان می هد کودکانی که به بی اختیاری ادراری مبتلا هستند، دوباره بیشتر احتمال دارد که تأخیرهای همزمان رشد داشته باشند. حدود 75 درصد کودکان مبتلا به بی اختیاری ادرار، یکی از بستگانشان مبتلا به این اختلال هستند یا بوده اند. کودکان مبتلا در مقایسه با کودکان معمولی با ادرار کمتری در مثانه احساس دفع ادرار پیدا می کنند و ادرار کمتری در دفعات بیشتر دفع می کنند. بی اختیاری ادرار به نظر نمی آید که با زمان یا مرحله خاصی از خواب رابطه داشته باشد و ظاهراً خیس کردن رختخواب به صورت اتفاقی روی خواهد داد. در بیشتر مواقع کیفیت خواب چنین کودکانی طبیعی است و قرائنی که نشان دهنده خواب عمیق تر این گونه کودکان نسبت به سایر بچه ها باشد، بسیار ناچیز است.
راههای درمان شب ادراری
راههای متعددی برای رفع این اختلال وجود دارد، و موفقیت هایی با استفاده از این روش ها به وجود آمده است. برای نمونه چند روش درمانی را در این نوشتار ذکر می کنیم:
آموزش آداب تخلیه: آموزش مناسب آداب تخلیه به همراه تقویت والدین بخصوص در بی اختیاری های اولیه، ضروری است که صورت گیرد. اگر چنین آموزشی داده نشده است، باید والدین و کودک در این زمینه ارشاد و راهنمایی شوند. تهیه یادداشت به منظور تعیین سطح پایه اختلال و پیگیری پیشرفت کودک یاری دهنده است و احتمال دارد به عنوان یک وسیله تقویت کننده نیز عمل کند. «چارت ستاره»مخصوصاً ممکن است مؤثر باشد و همین طور محدود ساختن مصرف مایعات قبل از خواب توسط کودک و بیدار کردن شبانه کودک برای دفع ادرار در کاهش این اختلال تأثیر دارد.
رفتار درمانی: شاید شرطی سازی کلاسیک با زنگ و تشکچه مؤثرترین و کارآمدترین و همین طور یکی از روش های سالم درمان بی اختیاری ادراری باشد. در این روش بیش از 70درصد کنترل ادرار حاصل می شود و اختلال از بین می رود.
اساس کار این دستگاه به این شکل است که پارچه ای جذب کننده بین دو لایه ورق فلزی نازک قرار گرفته است، زمانی که پارچه ادرار را جذب کند، مداری الکتریکی برقرار می شود، زنگی به صدا در می آید و کودک از خواب بیدار می شود و بقیه ادرار خود را در توالت تخلیه می کند. سپس تشک خیس شده عوض می شود و کودک دوباره می خوابد تعداد دفعاتی که کودک ادرار می کند و ادرار خود را کنترل می کند، ثبت می شود اگر 15 شب پیاپی کودک جای خود را خیس نکرد، استفاده از دستگاه قطع می شود.
به عبارت دیگر این درمان به این صورت اجراء می شود که یک جریان الکتریکی به زیر ملافه کودک وصل می کنند(تشکچه برقی) به صورتی که اگر کودک ادرار کند، زنگی به صدا درآمده و کودک از خواب بیدار می شود. اگر کودک به دفعات با چنین روشی از خواب پرید و بیدار شد، نوعی واکنش شرطی به وجود می آید که در مواقع خواب ادرار نکند.
به کار بردن این وسیله بدون دقت و تعمق در مشکلات روانی و هیجانی کودک، عاقلانه نمی تواند باشد. زیرا کودک اغلب به دلیل دچار بودن به واکنش های شرطی ضعیف تر به شب ادراری مبتلا نمی شود، بلکه به خاطر مشکلات هیجانی شب ادراری دارد. گاهی ممکن است پس از رفع مشکلات عاطفی و محیطی کودک بدون توسل به درمان بهبودی حاصل شود. در زمان شب ادراری، ابتداء بایستی بیوگرافی کامل جسمی و روانی، با روش فوق در جهت تسکین و از بین بردن ریشه ای مشکلات هیجانی کودک تلاش کرد.
از آموزش مثانه ای، جایزه دادن و تشویق برای به تعویق انداختن دفع ادرار برای مدت فزاینده در ساعت های بیداری استفاده می شود و اثرات مفیدی نیز به همراه دارد، اگر چه از روش تشکچه برقی اثر کمتری دارند ولی به هرحال قابل تعمق می باشند.
دارو درمانی: از دارو درمانی بایستی به ندرت و فقط به عنوان آخرین وسیله استفاده کرد. پزشکان معمولی که بیشتر به عینیات و به مسایل قابل لمس تکیه دارند به درمان های داروئی و دینامیک شب ادراری گرایش دارند. شاید دارو در موارد شدید اختلال که به مسایل جدی اجتماعی هیجانی منجر شده است، استفاده اش ضروری به نظر آید اما اگر مشکلات منازعه ای و هیجانی کودک را از بین نبریم، دادن دارو موجب آفریدن مشکل جدیدی خواهد شد. داروهایی مانند«ایمی پیرامین» (6) و «بلادن»(7)که در درمان بی اختیاری مؤثر می باشند و ترشح را کم می کنند، ممکن است تجویز شود و یا به کودک بگویند از نوشیدن آب بعد از شام خودداری کند تا ادرار زیادی تولید نشود. همین طور ممکن است پزشک بگوید که کودک را نصف شب از خواب بیدار کنید که ادرار کند یا هر شب که جایش را خیس نکرد به وی پاداش بدهید و یا بگوید روش های مشابه دیگر را به کار بندید. در مورد شب ادراری سطحی و خفیف، ممکن است این گونه وسایل مؤثر باشد، اما در مورد شب ادراری شدید نه تنها این روش ها مؤثر نیست احتمال دارد مشکل را بغرنج تر کند. تمام این وسایل و راههای بازداری زمانی مؤثر واقع می شوند که مشکلات عاطفی کودک حل شود و صمیمیت و رابطه خوبی بین کودک و والدین وجود داشته باشد.
شب ادراری یکی از شایع ترین علائم اختلالات هیجانی کودکان در دوران کودکی است و آن عبارت است از بی اختیاری ادرار یا دفع تکراری و نامناسب ادرار. مبتلایان به بی اختیاری ادرار، اگر هرگز سابقه یک سال کنترل ادرار نداشته باشند در گروه اولیه قرار می گیرند. به عبارت دیگر کودک بی وقفه دچار اختلال باشد و هرگز بر ادرار کنترل نداشته باشد. و در غیر این صورت در گروه ثانویه طبقه بندی می شوند. این تخلیه ممکن است روزها نیز اتفاق بیافتد اما اغلب اوقات در شبها است که دفع بی اختیاری اتفاق می افتد. تخلیه ادرار معمولاً با خوابهایی که کودک می بیند همراه است. کودک در خواب خود را در وضعیتی مناسب برای ادرار کردن می بیند و به همین دلیل عمل تخلیه صورت می گیرد و کودک پس از بیداری می بیند که رختخواب خود را تر کرده است.
بیشتر کودکانی که اختلال شب ادراری دارند، هرگز نیاموخته اند که ادرار شبانه نداشته باشند و یا ممکن است پس از آموختن این اختلال را پیدا کنند. شب ادراری احتمال دارد نتیجه یک دسته از عوامل عضوی و روانی باشد. اما عوامل درونی از اهمیت بیشتری برخوردار است و نقش مهمی را برعهده دارند. تجربه نشان می دهد که ده تا پانزده درصد کودکان چهار سال به بالا به شب ادراری مبتلا هستند. معمولاً علت شب ادراری، آشفتگی های روانی و عاطفی است و کودکان محدودی به علت جسمانی به این اختلال مبتلا می شوند.
متخصصانی همچون «جرارد» (2)«پیرس»(3)«اسپرلینگ»(4)اعتقاد دارند که در اکثر موارد اختلال بی اختیاری ادرار نشانه ی اختلالات عصبی است که ترس از آسیب افراد جنس مخالف موجب آن می شود.
بی اختیاری ادرار، بندرت تنها دیده شده است و معمولاً با کج خلقی، مشکلات رفتاری، مکیدن شست و نیز شانه های عدم رشد کلی همراه است.
نتایج به دست آورده از بررسی های مختلف پژوهشگران نشان می دهد که دست کم بخشی از کودکان مبتلا به بی اختیاری ادرار، آمادگی عضوی قبلی برای این کار دارند. نظریه های رفتاری درباره ی بی اختیاری ادرار این است که خیس کردن جا، از ناتوانی آموختن کنترل خیس کردن انعکاسی نتیجه می گیرد. این ناتوانی می تواند از آموزش نادرست یا سایر تأثیرات محیطی که در آموزش اختلال می کند، بوجود آید. بسیاری از نظریه های رفتاری برخی مشکلات فیزیولوژیکی را در این باره مؤثر می دانند.
از دیدگاه پویایی روانی، نشانه ی برخی ناراحتی های عاطفی پنهان است. «جرارد»مفهوم بی اختیاری ادرار را از نظر مسایل جنسی پی گیری می کند تا به نظریه فروید می رسد؛ که اگر خیس کردن نتیجه جمله صریح نباشد، نوعی انزال به حساب می آید. طبق روشهای تحلیل روانی و برخی روشهای نامشخص دیگر، جرارد به این نتیجه می رسد که در بیشتر موارد بی اختیاری ادرار واقعی می باشد، زیرا علت آن روان زادی است. بی اختیاری ادرار می تواند حاصل حسادت به برادر یا خواهری تازه وارد، یا انتقام از شخصی که کنترل ادرار را می آموزد نیز باشد.
پژوهشگران دیگر معتقد به پویایی روانی، مانند«سورز»(5)اعتقاد دارند عوامل بی اختیاری ادرار اولیه، روان زادی است و به دو مقوله ی مشخص تقسیم می شود.
1-شرطی شدن ناتوانی.
2-بی اختیاری ادرار اولیه به علت فروپاشی رابطه همزیستی مادر و کودک.
سورز ابراز می دارد که بی اختیاری ادرار اولیه در حکم واکنش عصبی است که بر اثر فشار درونی مثلاً تولد نوزاد تازه و یا فشاری داخلی باشد، که اغلب از نوع جنسی -روانی است یا ماهیتی اودیپی دارد. امروزه بیشتر، بی اختیاری ادرار را از عوامل اجتماعی- محیطی و از عوامل مختلف دخیل یادگیری محیطی ناشی می دانند.
به طور کلی کنترل طبیعی مثانه به تدریج کسب می شود و تحت تأثیر رشد عصبی - عضلانی و شناختی، عوامل اجتماعی -هیجانی، آموزش آداب تخلیه قرار دارد. وجود نارسایی در هریک از زمینه های یاد شده احتمال دارد به تأخیر در کنترل ادرار منجر شود. مطالعه رشد کودک نشان می هد کودکانی که به بی اختیاری ادراری مبتلا هستند، دوباره بیشتر احتمال دارد که تأخیرهای همزمان رشد داشته باشند. حدود 75 درصد کودکان مبتلا به بی اختیاری ادرار، یکی از بستگانشان مبتلا به این اختلال هستند یا بوده اند. کودکان مبتلا در مقایسه با کودکان معمولی با ادرار کمتری در مثانه احساس دفع ادرار پیدا می کنند و ادرار کمتری در دفعات بیشتر دفع می کنند. بی اختیاری ادرار به نظر نمی آید که با زمان یا مرحله خاصی از خواب رابطه داشته باشد و ظاهراً خیس کردن رختخواب به صورت اتفاقی روی خواهد داد. در بیشتر مواقع کیفیت خواب چنین کودکانی طبیعی است و قرائنی که نشان دهنده خواب عمیق تر این گونه کودکان نسبت به سایر بچه ها باشد، بسیار ناچیز است.
راههای درمان شب ادراری
راههای متعددی برای رفع این اختلال وجود دارد، و موفقیت هایی با استفاده از این روش ها به وجود آمده است. برای نمونه چند روش درمانی را در این نوشتار ذکر می کنیم:
آموزش آداب تخلیه: آموزش مناسب آداب تخلیه به همراه تقویت والدین بخصوص در بی اختیاری های اولیه، ضروری است که صورت گیرد. اگر چنین آموزشی داده نشده است، باید والدین و کودک در این زمینه ارشاد و راهنمایی شوند. تهیه یادداشت به منظور تعیین سطح پایه اختلال و پیگیری پیشرفت کودک یاری دهنده است و احتمال دارد به عنوان یک وسیله تقویت کننده نیز عمل کند. «چارت ستاره»مخصوصاً ممکن است مؤثر باشد و همین طور محدود ساختن مصرف مایعات قبل از خواب توسط کودک و بیدار کردن شبانه کودک برای دفع ادرار در کاهش این اختلال تأثیر دارد.
رفتار درمانی: شاید شرطی سازی کلاسیک با زنگ و تشکچه مؤثرترین و کارآمدترین و همین طور یکی از روش های سالم درمان بی اختیاری ادراری باشد. در این روش بیش از 70درصد کنترل ادرار حاصل می شود و اختلال از بین می رود.
اساس کار این دستگاه به این شکل است که پارچه ای جذب کننده بین دو لایه ورق فلزی نازک قرار گرفته است، زمانی که پارچه ادرار را جذب کند، مداری الکتریکی برقرار می شود، زنگی به صدا در می آید و کودک از خواب بیدار می شود و بقیه ادرار خود را در توالت تخلیه می کند. سپس تشک خیس شده عوض می شود و کودک دوباره می خوابد تعداد دفعاتی که کودک ادرار می کند و ادرار خود را کنترل می کند، ثبت می شود اگر 15 شب پیاپی کودک جای خود را خیس نکرد، استفاده از دستگاه قطع می شود.
به عبارت دیگر این درمان به این صورت اجراء می شود که یک جریان الکتریکی به زیر ملافه کودک وصل می کنند(تشکچه برقی) به صورتی که اگر کودک ادرار کند، زنگی به صدا درآمده و کودک از خواب بیدار می شود. اگر کودک به دفعات با چنین روشی از خواب پرید و بیدار شد، نوعی واکنش شرطی به وجود می آید که در مواقع خواب ادرار نکند.
به کار بردن این وسیله بدون دقت و تعمق در مشکلات روانی و هیجانی کودک، عاقلانه نمی تواند باشد. زیرا کودک اغلب به دلیل دچار بودن به واکنش های شرطی ضعیف تر به شب ادراری مبتلا نمی شود، بلکه به خاطر مشکلات هیجانی شب ادراری دارد. گاهی ممکن است پس از رفع مشکلات عاطفی و محیطی کودک بدون توسل به درمان بهبودی حاصل شود. در زمان شب ادراری، ابتداء بایستی بیوگرافی کامل جسمی و روانی، با روش فوق در جهت تسکین و از بین بردن ریشه ای مشکلات هیجانی کودک تلاش کرد.
از آموزش مثانه ای، جایزه دادن و تشویق برای به تعویق انداختن دفع ادرار برای مدت فزاینده در ساعت های بیداری استفاده می شود و اثرات مفیدی نیز به همراه دارد، اگر چه از روش تشکچه برقی اثر کمتری دارند ولی به هرحال قابل تعمق می باشند.
دارو درمانی: از دارو درمانی بایستی به ندرت و فقط به عنوان آخرین وسیله استفاده کرد. پزشکان معمولی که بیشتر به عینیات و به مسایل قابل لمس تکیه دارند به درمان های داروئی و دینامیک شب ادراری گرایش دارند. شاید دارو در موارد شدید اختلال که به مسایل جدی اجتماعی هیجانی منجر شده است، استفاده اش ضروری به نظر آید اما اگر مشکلات منازعه ای و هیجانی کودک را از بین نبریم، دادن دارو موجب آفریدن مشکل جدیدی خواهد شد. داروهایی مانند«ایمی پیرامین» (6) و «بلادن»(7)که در درمان بی اختیاری مؤثر می باشند و ترشح را کم می کنند، ممکن است تجویز شود و یا به کودک بگویند از نوشیدن آب بعد از شام خودداری کند تا ادرار زیادی تولید نشود. همین طور ممکن است پزشک بگوید که کودک را نصف شب از خواب بیدار کنید که ادرار کند یا هر شب که جایش را خیس نکرد به وی پاداش بدهید و یا بگوید روش های مشابه دیگر را به کار بندید. در مورد شب ادراری سطحی و خفیف، ممکن است این گونه وسایل مؤثر باشد، اما در مورد شب ادراری شدید نه تنها این روش ها مؤثر نیست احتمال دارد مشکل را بغرنج تر کند. تمام این وسایل و راههای بازداری زمانی مؤثر واقع می شوند که مشکلات عاطفی کودک حل شود و صمیمیت و رابطه خوبی بین کودک و والدین وجود داشته باشد.
پی‌نوشت‌ها:
1-enuresis
2-Gerard
3-Pierce
4-Sperling
5-Sours
6-imipramine
7-Bladene
/ج
