0

سرطان روده بزرگ

 
amuzesh2005
amuzesh2005
کاربر طلایی1
تاریخ عضویت : مهر 1387 
تعداد پست ها : 6524
محل سکونت : آذربایجانشرقی

سرطان روده بزرگ

سرطان روده بزرگ (1)

روده بزرگ قسمت انتهایی سیستم گوارشی است که از انتهای روده باریک (ایلئوم) شروع می شود و تا ناحیه مقعد که قسمت انتهایی روده است ادامه می یابد. روده بزرگ شامل قسمت های متعددی است که در ابتدا آن را سکوم می گویند که قطر آن حدود ۵/۸ -۵/۷ سانتی متر است.
این قسمت بیشترین قطر کولون را دارد و در ابتدای آن آپاندیس قرار دارد و پس از سکوم شامل قسمت های کولون صعودی، عرضی، نزولی و سیگموئید است که پس از آن ۱۵ سانتی متر انتهایی آن را رکتوم یا راست روده گویند و نهایتاً قسمت خروجی قرار دارد که به نام کانال مقعد می شناسیم.
هر کدام از این قسمت ها می تواند دچار سرطان شود طول کولون بین ۱۵۰-۱۰۰ سانتی متر است و شاید به دلیل طول زیاد آن و عوامل متعدد دیگر سومین سرطان شایع در کشورهای غربی و چهارمین سرطان شایع در جهان است.
در کشورهای صنعتی بعد از سرطان ریه دومین عامل مرگ و میر ناشی از سرطان است.
سالانه یک و نیم میلیون نفر در جهان دچار سرطان کولون و رکتوم می شوند و در آمریکا سالانه حدود ۶۰ هزار مرگ به دلیل سرطان کولورکتال اتفاق می افتد.
زنان و مردان تقریباً به طور مساوی گرفتار می شوند و شیوع آن از سن ۵۰-۴۰ سالگی به تدریج افزایش می یابد و حداکثر بروز آن بعد از سن ۵۰ سالگی است. در ایران شیوع این سرطان رو به افزایش است و طبق آمار موجود در حال حاضر چهارمین سرطان شایع در بین مردان (۵درصد) و زنان (۵/۵درصد) است.
درصد ابتلا به سرطان کولون و رکتوم در افراد زیر پنجاه سال در ایران قابل توجه است. لازم به ذکر است که اکثر مرگ و میرهای ناشی از سرطان کولون و رکتوم قابل پیشگیری است و در گذشته فکر می شد که شیوع سرطان کولون طرف چپ شایعتر است ولی طی بیست سال گذشته شیوع سرطان در قسمت های چپ کولون کاهش یافته و بیشتر به سمت راست انتشار پیدا کرده است.
● عوامل موثر در بروز سرطان روده بزرگ
از نظر اپیدمیولوژی در بروز سرطان کولون و رکتوم دو عامل مهم محیط و ژنتیک نقش بسیار مهمی دارند.
● عوامل محیطی
با توجه به زندگی صنعتی امروزه و افزایش شهرنشینی و تغییر رژیم غذایی عمده مردم در جهان عامل محیط نقش بسزایی در بروز سرطان کولون و رکتوم دارد.
▪ از نظر عوامل محیطی چندین عامل در آن دخالت دارد که به طور خلاصه عبارتند از:
۱- رژیم غذایی کم فیبر و کم حجم
۲- مصرف گوشت قرمز فراوان
۳- مصرف چربی فراوان در رژیم غذایی
۴- مصرف سیگار و الکل
۵- چاقی
۶- عدم تحرک کافی
۷- زندگی در کشورهای صنعتی
۸- سابقه جراحی و برداشتن کیسه صفرا
۹- سابقه پرتو درمانی( رادیوتراپی)
● عوامل ژنتیک و سن
▪ در بروز سرطان کولون و رکتوم سن و ارث و نهایتاً مسائل ژنتیک نقش بسیار زیاد و ثابت شده ای دارند لذا بایستی به موارد زیر توجه خاص شود:
۱- افرادی که در سنین کمتر از ۵۰ سالگی مبتلا به سرطان کولون و رکتوم می شوند.
۲- بروز سرطان های متعدد اولیه در یک عضو
۳- بروز سرطان های متعدد اولیه در نقاط مختلف بدن
۴- سابقه سرطان کولون و رکتوم در بستگان درجه اول
۵- شیوع بیش از حد سرطان در افراد فامیل
۶- سابقه پولیپ یا پولیپ های متعدد در فرد یا افراد فامیل
۷- سابقه ابتلا به بیماری های کولیت زخمی شونده و کولیت کرون
● انواع شیوع سرطان های کولون و رکتوم
عوامل ژنتیکی و محیطی سرطان های کولون و رکتوم را به سه شکل بروز می دهند:سرطان نوع پراکنده یا اسپورایک که تقریباً ۷۰درصد از سرطان های کولون و رکتوم را تشکیل می دهند و این نوع سرطان در افراد با سن بالای ۵۰ سال شایع تر است و در این نوع از سرطان ها رژیم غذایی و عوامل محیطی نقش مهمتری را دارند.
▪ نوع ارثی: که حدود ۱۰درصد موارد سرطان کولون را تشکیل می دهد در انواع فامیلی و کسانی که دچار پولیپ های آدنوماتوز، سندرم کانسرهای کولورکتال فامیلی غیر پولیپوز (HNPCC)، پولیپوز فامیلیال آدنوماتوز(FAP) دیده می شود و مهمترین نکته در نوع ارثی آن است که با بررسی سابقه خانوادگی می توان به راحتی اقدامات پیشگیرانه و تشخیص زودرس را با موفقیت بسیار بالا انجام داد.
▪ نوع فامیلی : این نوع سرطان ها ۲۵درصد از سرطان های کولون و رکتوم را شامل می شوند و در سابقه این بیماران ابتلای افراد فامیل درجه اول و دوم و سوم به سرطان کولون و رکتوم و یا یولیپ کولون وجود دارد لذا در بیمارانی که علائم مختصری از خونریزی دارند و سن بالای ۵۰ سال دارند و یا سابقه ارثی پولیپ های متعدد کولون در خود و یا بستگان درجه اول، دوم و سوم دارند و یا در افرادی که سابقه سرطان، پولیپ در فامیل و بستگان دارند نیاز به بررسی کامل دارند.
● عوامل محافظت کننده در برابر سرطان های کولون و رکتوم
۱- تحرک و ورزش
۲- تعدیل وزن و جلوگیری از چاقی
۳- مصرف آسپیرین و داروهای ضد التهابی NSAID
۴- رژیم غذایی پرفیبر از قبیل سبزیجات و میوه جات و سبوس گندم
۵- مصرف کافی اسید فولیک و میتونین
۶- مصرف کافی کلسیم
۷- کاهش مصرف چربی از ۴۰درصد کالری به ۳۰درصد در روز
● علائم عمده و شایع سرطان روده بزرگ کدام است؟
۱- هر گونه تغییر در اجابت مزاج
۲- درد شکم که به طور متناوب باشد
۳- خونریزی روشن و یا تیره به همراه مدفوع در موقع اجابت مزاج
۴- ضعف و بی حالی
۵- کم خونی (آنمی) بدون علائم گوارشی دیگر
۶- علائم انسداد روده
۷- کاهش وزن
۸- ضایعات متاستاتیک (دست اندازی به اعضای دیگر)
▪ لازم به ذکر است که یک یا چند عامل فوق می تواند وجود داشته باشد.
علائم و نشانه ها براساس محل درگیری تومور با توجه به طول بلند روده بزرگ متفاوت است.
همان طور که در ابتدای این مقاله گفته شد در صورتی که تومور در ناحیه سیگموئید (کولون چپ) اتفاق افتد به دلیل قطر بسیار کم آن (۵/۳-۵/۲ سانتی متر)، احتمال انسداد شایع تر است و در صورتیکه در طرف راست باشد به دلیل قطر زیاد آن اکثراً با ضعف و بی حالی و کم خونی همراه است.
تومورهای ناحیه چپ بیشتر با خونریزی روشن، درد و اسهال، دل پیچه و نفخ همراه هستند.
تومورهایی که با خونریزی تظاهر می کنند معمولاً پیش آگهی بهتری دارند. به طور کلی سرطان های کولون و روده نسبت به سایر سرطان های دستگاه گوارش سیر بهتری دارند. بهترین اقدام درمانی با جراحی است و در صورتی که در مراحل اولیه تشخیص داده شوند و جراحی شوند از پیش آگهی خوبی برخوردار خواهند بود و حتی یکی از سرطان هایی است که قابل پیشگیری است.
با مشاهده هر کدام از علائم فوق بایستی به پزشک متخصص گوارش و یا جراح کولورکتال مراجعه شود.
متاسفانه در جامعه ایران گاهی بیماران به دلیل عدم اطلاع و ترس از بیان بعضی علائم و یا عدم پیگیری لازم با تاخیر به پزشک مراجعه می کنند که جراحی و ادامه درمان نیز مشکل تر می شود.
● تشخیص سرطان روده: تشخیص خیلی مشکل است.
ابتدا با شرح حال دقیق پزشک می تواند به بیماری مشکوک شود و اقدامات تشخیصی انجام دهد. امروزه با توجه به در دسترس بودن امکانات عکس برداری و کولونوسکوپی و حتی سی تی اسکن و وسایل آزمایشگاهی مناسب به راحتی تشخیص سرطان و یا بیماری های زمینه ساز آن وجود دارد و در پی آن درمان مناسب را می توان انجام داد. آزمایش خون مخفی در مدفوع در بیمار یابی موثر است. کولونوسکوپی وسیله ای است که در صورت آمادگی بیمار در شرایط مناسب می توان توسط آندوسکوپ بلند (لوله ای قابل انعطاف) تمام کولون را مشاهده و حتی در صورت وجود پولیپ با وسایل مخصوص آنها را برداشته و یا نمونه برداری کرده و محل ضایعات را شناسایی و اقدامات درمانی لازم و جراحی بعدی را انجام داد. همچنین عکس برداری مخصوص با ماده حاجب نیز اطلاعات مناسب و خوبی را به پزشک می دهد. سی تی اسکن و بعضی از آزمایشات (تومور مارکرها) قبل از عمل می تواند میزان گسترش سرطان را مشخص نماید.
امروزه ارتباط مرحله تومور و پیش آگهی ۵ ساله بیماران و شانس زنده بودن در مبتلایان به سرطان روده بزرگ شناخته شده است.
▪ پیش آگهی در مرحله I (گرفتاری زیر مخاطی) ۹۵درصد است
▪ پیش آگهی در مرحله II (گرفتاری تا غشاء مخاط) ۸۰ درصد است
▪ پیش آگهی در مرحله III (گرفتاری غدد لنفاوی)۶۰-۵۰ درصد است
▪ پیش آگهی در مرحله IV ( انتشار به کبد یا ریه ۵ درصد) است.
● درمان سرطان کولون و رکتوم
بر حسب محل گرفتاری درمان متفاوت است ولیکن موثرترین درمان سرطان کولون و رکتوم جراحی است و جراحی مناسب و کامل می تواند بسیار موثر باشد ولیکن بر حسب محل گرفتاری ممکن است نوع جراحی متفاوت باشد.
در سرطان های کولون یعنی از ابتدای سکوم تا ناحیه ابتدای رکتوم جراحی از طریق شکم انجام می شود و قسمت مبتلا با حاشیه کافی برداشته می شود ولی مشکل اساسی در سرطان های رکتوم است، زیرا به دلیل اینکه رکتوم یک عضو داخل لگنی است و عناصر نزدیک و مجاور آن در لگن از قبیل مثانه، رحم (در خانم ها) و همچنین نزدیکی به عضلات مقعد بسیار مهمتر است و با توجه به نزدیکی تومورها به ناحیه مقعد حساسیت ویژه ای را از نظر جراحی می طلبد.
تا قبل از دو دهه گذشته بسیاری از سرطان های ناحیه پائین رکتوم برابر با برداشتن رکتوم به همراه مقعد و کولوستومی دائمی بود (یعنی بیرون گذاشتن روده از طریق جدار شکم جهت تخلیه مدفوع).
طی سال های اخیر پیشرفت های زیادی در جهت حفظ مقعد و اختیار طبیعی بیماران با کمک استاپلر حاصل شده است. امروزه این عمل در ایران انجام می شود و تجربه پزشکان کولورکتال در این زمینه زیادتر شده است. ا
عمال جراحی سرطان های قسمت پائین رکتوم با حفظ اسفنگتر مقعد جهت حفظ اختیار طبیعی مدفوع در ایران قابل انجام است.
البته در حین عمل بایستی غدد لنفاوی کولون و رکتوم نیز برداشته و جهت بررسی پاتولوژیک ارسال شود تا استراتژی ادامه درمان های کمکی از قبیل شیمی درمانی و یا پرتودرمانی مشخص شود.
● نقش شیمی درمانی در سرطان های کولون و رکتوم
امروزه در مراحل متفاوت درمان های تکمیلی نیاز است. در مرحله I معمولاً نیازی به شیمی درمانی نیست. سرطان های کولون و رکتوم در صورت گرفتاری غدد لنفاوی بایستی شیمی درمانی انجام شود و در موارد سرطان های رکتوم نیاز به رادیوتراپی (پرتو درمانی) نیز وجود دارد.
در مواردی که سرطان رکتوم و کولون پیشرفته باشد احتمال دارد که درمان کمکی رادیوتراپی و شیمی درمانی قبل از عمل انجام شود تا برای جراحی آماده شود.
نویسنده : دکتر سیدمحسن تولیت کاشانی-جراح عمومی و فلوشیپ جراحی کلورکتال

شنبه 2 بهمن 1389  2:00 PM
تشکرات از این پست
amuzesh2005
amuzesh2005
کاربر طلایی1
تاریخ عضویت : مهر 1387 
تعداد پست ها : 6524
محل سکونت : آذربایجانشرقی

پاسخ به:سرطان روده بزرگ

سرطان روده بزرگ (2)

در این بیماری سلولهای سرطانی در داخل بافت روده شروع به تکثیر می کنند. اگر چه این سرطان از جمله معمولترین سرطانهای بشر به حساب می آید اما بدلیل بهبود روشهای غربالگری و تشخیصی ، تعداد موارد جدید این بیماری و مرگ ناشی از آن بطور قابل ملاحظه ای کاهش یافته است.
این بیماری در هر سنی بروز می یابد اما میزان بروز در سن بالای ۵۰ سال بیشتر است. زمانیکه در مراحل اولیه تشخیص داده می شود. این سرطان درمانپذیر است اما تشخیص آن در این مراحل هیچگونه علامتی ندارد.
روده برزگ بخشی از سیستم گوارشی شامل مری، معده، روده های بزرگ و کوچک می باشند. روده باریک از انتهای معده شروع شده و به روده بزرگ ختم می شود و سپس روده بزرگ نیز از آنجا تا محل مقعد ادامه می یابد، روده بزرگ شامل دو بخش است. بخش اول اصطلاحاً کولون نامیده می شود. که حدود ۱۸۰ سانتی متر طول دارد. بخش دوم نیز راست روده است که طول آن به ۱۵ تا ۲۵ سانتی متر می رسد.
● عوامل خطر
عوامل زیر ممکن است شانس ابتلا به سرطان روده بزرگ را در فرد افزایش دهد.
▪ سن:
اکثر افراد مبتلا به این بیماری سن بالای ۵۰ سال دارند اما این بیماری در هر سنی اتفاق می افتد.
▪ رژیم غذایی:
بین این بیماری و رژیم غذایی پر از چربی و پر انرژی و کم فیبر، رابطه مستقیم وجود دارد.
▪ پولیپ ها:
این بیماری بصورت رشد توده های خوش خیم در جدار روده تعریف می شود که معمولاً بعد از سن ۵۰ سالگی شایع است . بنظر می رسد که در این ساختار شانس ابتلا به سرطان روده بزرگ را افزایش می دهد.
● تاریخچه شخصی
کسانیکه قبلاً سرطانهای روده بزرگ داشته اند یا خانمهایی که مبتلا به سرطان تخمدان، رحم، یا پستان بوده اند. شانس بیشتری جهت ابتلا به این بیماری دارند.در حال حاضر در بعضی از موارد این سرطان، ژنهای مسؤول شناسایی شده اند. لذا قبل از بروز سرطان، چنین افرادی را از نظر حامل ژن بودن مورد بررسی قرار می دهند.
▪ کولیت اولسروز:
در این بیماری پوشش جدار روده بزرگ دچار لتهاب شده است.افراد مبتلا به این بیماری شانس بیشتری جهت ابتلا دارند.
● علائم و نشانه ها
علائم این بیماری ممکن است شبیه به سایر علائم نظیر عفونتها، بواسیر و بیماریهای التهابی روده باشد. بنابراین مراجعه به پزشک به منظور ارزیابی بهتر، لازم و ضروری می باشد. از آنجایی که در مراحل اولیه این بیماری با موفقیت قابل درمان است. در صورت مشاهده هر کدام از علائم زیر به پزشک مراجعه نمائید.
▪ وجود هرگونه تغییر در عادات دفعی روده نظیر اسهال، یبوست یا کاهش قطر مدفوع که بیش از یک روز طول بکشد.
▪ خونریزی از راست روده یا وجود خون در مدفوع
▪ دردهای قولنجی معده
▪ استفراغ
▪ ضعف و خستگی
▪ یرقان و زردی پوست یا صلبیه ( سفیدی چشم )
در بعضی از موارد ممکن است فرد مبتلا به سرطان بوده اما هیچگونه علامتی نداشته باشد. بنابراین غربالگری در افراد پر خطر مثل افراد بالای ۵۰ سال ضروری می باشد.
● غربالگری و تشخیص
استفاده از روشهای غربالگری معمولی در بیمارانی که هرگونه فاکتور خطری داشته باشند یا اینکه علائم مذکور را داشته باشند توصیه می شود.
از جمله روشهای تشخیصی که برای غربالگری این سرطان مورد استفاده قرار می گیرد.
می توان به آزمایشات ذیل اشاره نمود.
▪ معاینه راست روده:
در این معاینه پزشک با انگشت خون راست روده را معاینه می کند تا وجود هرگونه مورد را بررسی کرده و در صورت وجود مواد در داخل راست روده آنها را از نظر آغشته بودن با خون مورد بررسی قراردهد.
▪ پروکتوسکوپی:
در این روش از طریق دستگاههای خاصی بصورت مستقیم داخل راست روده و قسمتهای تحتانی روده بزرگ مورد مشاهده قرار می گیرد. از طریق این روش نیمی از سرطانها قابل تشخیص هستند. در این روش ممکن است بیمار احساس فشار کند اما دردی را احساس نخواهد کرد.
▪ کولونوسکوپی:
از طریق این روش نیز با ابزارهای خاصی، مشاهده کلی روده بزرگ و راست روده ممکن می شود. در این حالت نیز فرد دردی را احساس نخواهد کرد.
در صورت وجود هرگونه توده در طول این قسمتها نیاز است که بخشی از توده برداشته شود تا در زیر میکروسکوپ از نظر وجود بافت یا سلولهای سرطانی مورد بررسی قرار گیرد. این عمل را بیوپسی می نامند.
پیش آگهی و درمان سرطان روده، به مرحله بیماری ( به این معنا که سلولهای سرطانی فقط بافت پوششی روده را یا تمامی جدار آنرا را درگیر کرده اند) و شرایط سلامتی عمومی فرد بیمار بستگی دارد.
بعد از درمان به منظور اندازه گیری نوعی آنتی ژن در خون آزمایش خون داده شده و عکسبرداری انجام می گیرد تا مشخص شود که آیا سرطان عود کرده است یا خیر.
● مراحل سرطان
عود سرطان به معنای برگشت دوباره آن بعد از درمان می باشد. ممکن است عود دوباره در روده بزرگ یا سایر قسمتهای بدن نظیر کبد یا ریه رخ دهد. اگر عود بصورت درگیری تنها یک ناحیه از بدن باشد باید جراحی انجام شود. اما در صورت درگیری بیش از یک ناحیه و انتشار سرطان در قسمتهای مختلف بدن ممکن است از روشهای دیگری نظیر شیمی درمانی یا رادیوتراپی استفاده شود.
● روشهای درمانی
بطور کلی سه روش درمانی جهت درمان سرطان روده بزرگ وجود دارد که شامل جراحی، پرتودرمانی و شیمی درمانی است. روش دیگر درمانی نیز وجود دارد که در آن از روشهای بیولوژی برای درمان استفاده می شود. البته استفاده از این روشها در حد مطالعات بالینی است.
▪ جراحی:
جراحی شایعترین روش درمانی در تمامی مراحل سرطان به حساب می آید. این روش به طرق مختلف انجام شده و براساس نظر پزشک و مرحله سرطان، روشهای جراحی متفاوت می باشد.
▪ عوارض جانبی جراحی:
عوارض جانبی جراحی به محل تومور و نوع جراحی بستگی دارد. معمولاً در چند روز اول بعد از جراحی بیمار احساس ناراحتی دارند ولی معمولاً درد با دارو قابل کنترل می باشد. مدت زمان بهبود بعد از عمل جراحی از بیماری به بیمار دیگر متفاوت است.
▪ پرتو درمانی:
در این روش از اشعه X با انرژی بالای برای کشتن سلولهای سرطانی و کوچک نمودن اندازه تومور استفاده می شود. تولید اشعه می تواند خارج از بدن و بوسیله ماشینهای خاص یا در داخل بدن و از طریق موادی که تولید کننده اشعه هستند، صورت گیرد. پرتو درمانی به تنهائی یا همراه با جراحی و شیمی درمانی انجام می گیرد.
▪ عوارض جانبی پرتو درمانی:
شایعترین عوارض جانبی پرتودرمانی شامل خستگی ، واکنش پوستی در محل برخورد اشعه با پوست و کاهش اشتها می باشد. بعلاوه ممکن است این روش منجر به کاهش گلبولهای سفید خونی که از بدن در برابر عفونتها محافظت می کنند شود. بعضی از این عوارض قابل کنترل و قابل درمان هستند و در بسیاری از موارد این عوارض دائمی نمی باشند.
▪ شیمی درمانی:
این روش از داروها به منظور کشتن سلولهای سرطانی استفاده می شود. اکثر داروهای ضد سرطانی بصورت تزریق داخلی در بدن یا داخل عضلات مورد استفاده قرار می گیرند. اما بعضی دیگر نیز به فرم خوارکی قابل مصرف هستند.
شیمی درمانی یک روش درمانی سیستمیک به حساب می آید به این معنا که دارو از طریق جریان خون به هر قسمتی از بدن می رود تا سلولهای سرطانی را بکشد. در این روش داروها به صورت دوره ای تجویز می شوند. یعنی دوره درمانی با یک دوره استراحت ادامه می یابد و بعد از آن از نو دروه درمانی شروع می شود. در صورتیکه سلولهای سرطانی کبد را درگیر کرده باشند،می توان دارو را مستقیماً به شریانهای تغذیه کننده کبد تزریق نمود.بعد از آنکه جراح تمامی سلولها و بافت سرطانی را از طریق جراحی برداشت، یک دوره شیمی درمانی نیز داده می شود تا سلولهای سرطانی باقیمانده نیز در صورت وجود از بین بروند.
▪ عوارض جانبی شیمی درمانی:
داروهای شیمی درمانی معمولاً سلولهای با سرعت تکثیر بالا را مورد هدف قرار می دهند. از آنجایی که در بدن علاوه بر سلولهای سرطانی بافتهایی نظیر سلولهای خونی، بافت پوششی سیستم گوارشی و سلولهای فولیکول مو نیز از سرعت تکثیر بالایی برخوردار هستند، لذا ممکن است این بافتها نیز مورد هدف داروهای شیمی درمانی قرار بگیرد. در نتیجه عوارض جانبی شامل : عفونتها ، خستگی، ریزش موی موقتی، زخمهای دهانی و یا سایر علایم است.
از جمله مهمترین عوارض جانبی داروهای شیمی درمانی کاهش کلی سلولهای خونی می باشد. از آنجایی که داروهای شیمی درمانی مغز استخوان را به شدت تحت تأثیر قرار می دهند، ممکن است کم خونی (بصورت کاهش انرژی انجام کارها)، کاهش پلاکتهای خونی ( بصورت خونریزی) یا کاهش گلبولهای سفید ( بصورت افزایش استعداد ابتلا به عفونتها ) ایجاد شود.
معمولاً همه کسانی که از این روش درمانی استفاده می کنند به تمامی این علائم مبتلا نمی شوند. به علاوه در طی دوره استراحت و بعد از قطع درمان تمامی این علایم برطرف می شوند.
▪ درمانهای بیولوژیکی:
در این روش ، بدن به تنهایی در برابر سرطانها مقابله می کند. در این روش از موادی استفاده می شود که توسط بدن یا اینکه در آزمایشگاهها ساخته می شوند تا مکانیسمهای طبیعی دفاعی بدن در برابر بیماریها جهت دهی ، تقویت و حفظ شوند. نام دیگر این روش ایمنی درمانی می باشد.
شنبه 2 بهمن 1389  2:03 PM
تشکرات از این پست
دسترسی سریع به انجمن ها