وقتي کودکان سكه‌ها را مي‌بلعند...
نويسنده:دکتر علي‌اکبر سياري*
كودكان نوپا براي شناسايي محيط از حس چشايي کمک مي‌گيرند و اين عمل به بلع مواد جديد و غيرمعمول در آنها منجر مي‌شود و چون در 50 درصد موارد بلع جسم خارجي بدون علامت است، والدين متوجه نمي‌شوند. خوردن جسم خارجي در سنين 6 ماه تا 3 سال شايع‌تر است. در سنين بالاتر در افرادي كه مشكل‌هاي مغزي يا اختلالات رواني دارند اين موضوع اتفاق مي‌افتد. درمان بلع جسم خارجي به نوع آن، سن كودك، محل استقرار در دستگاه گوارش، آنومالي مادرزادي دستگاه گوارش يا بيماري زمينه‌اي، علايم و تظاهرات آن و مدت زماني كه از بلع گذشته بستگي دارد. شيرخواران و كودكان بيشتر سكه، مهره، گلوله، دكمه، باتري دكمه‌اي، اسباب‌بازي‌هاي كوچك، تيغ ماهي و سنجاق قفلي را مي‌خورند و در بزرگسالان بلع گوشت و استخوان مرغ و ماهي شايع‌تر است.
90 درصد اجسام خارجي بلع‌شده وارد دستگاه گوارش و 10 درصد وارد دستگاه تنفس مي‌شوند. 80 تا90 درصد اجسام خارجي بلع‌شده خود به خود در مدت 4 تا 7 روز بدون هيچ عارضه‌اي از دستگاه گوارش دفع مي‌شوند. دفع بعضي از اجسام ممکن است 4 هفته طول بکشد. در 10 تا 20 درصد موارد به مداخله آندوسکوپي و در کمتر از يک درصد موارد به مداخله جراحي نياز است. در شيرخواران اجسامي كه احتمال خارج نشدنشان بيشتر است، آنهايي هستند كه قطرشان بيشتر از 20ميلي‌متر و طولشان مساوي يا بيشتر از 2 تا 3 سانتي‌متر باشد. در كودكان بزرگ‌تر، اجسامي با طول مساوي يا بيشتر از 3 تا 5 سانتي‌متر به علت دفع نشدن خودبخودي و اجسامي كه تيز هستند مثل استخوان مرغ يا ماهي، سوزن، خلال دندان به علت خطر پارگي دستگاه گوارش بايد با آندوسكوپي خارج شوند.
در مورد جسم خارجي در مري که همراه علايم است يا جسم خارجي از جنس باتري دکمه‌اي يا تيز آندوسکوپي فوري لازم است و در هر صورت خارج کردن جسم خارجي از مري نبايد بيشتر از 24 ساعت به تاخير بيفتد. در معده اجسام تيز و بلند بايد با آندوسکوپي فوري خارج شوند. افرادي که دچار اين مشکل مي‌شوند در 40 درصد موارد فاقد علايم باليني هستند اما علايم به محل استقرار جسم خارجي و عوارض آن بستگي دارد. فردي با جسم خارجي در مري ممکن است با علايم آبريزش از دهان، ديسترس تنفسي، سرفه، احساس خفگي، احساس گير کردن چيزي در گلو، حلق يا قفسه صدري، تب، امتناع از خوردن، ديسفاژي يا علايمي از قبيل دل درد و استفراغ مراجعه کند.
به‌طوركلي اگر قطر سكه كمتر از 20 ميلي‌متر است از معده عبور خواهد كرد. بايد به مادر آموزش داده شود كه مدفوع را از نظر دفع سكه كنترل كند. اگر علايم انسداد خروجي معده يا دل درد، استفراغ يا هر دو ظاهر شد بايد آندوسكوپي جهت خارج كردن سكه انجام شود. اگر علايم فوق را نداشت آندوسكوپي را به تاخير مي‌اندازيم و تا موقعي كه ديده نشد هر 7 تا 10 روز يك راديوگرافي ساده شكم جهت كنترل سكه انجام مي‌شود. اگر سكه به مدت بيشتر از 4 هفته در معده باقي ماند، بايد با آندوسكوپي خارج شود. البته هميشه قبل از انجام آندوسكوپي ابتدا راديوگرافي ساده شکم گرفته مي‌شود.
باتري دكمه‌اي: باتري‌هاي دكمه‌اي به طور روزافزوني در دسترس كودكان قرار مي‌گيرد زيرا اين باتري كاربرد وسيعي در وسايل بازي بچه‌ها، ساعت، دوربين، ماشين حساب و... دارد. بنابراين ميزان بلع اين نوع باتري‌ها در حال افزايش است. آسيب مخاطي از سوختگي سطحي تا نكروز وسيع و پارگي از عوارض بلع باتري است. خوشبختانه در بيشتر از 90 درصد موارد باتري‌هاي بلع‌شده بدون هيچ عارضه‌اي از دستگاه گوارش در مدت 12 ساعت تا 14 روز دفع مي‌شوند. ولي در مري عارضه به سرعت و در مدت يك ساعت بعد از بلع ظاهر شده و در مدت 4 ساعت به تمام لايه‌هاي مري مي‌رسد.
معمولا كودكان هيچ علامتي بعد از خوردن باتري ندارند ولي ممكن است علايمي از قبيل سرفه، تهوع، استفراغ، درد قفسه صدري و دل درد بلافاصله ايجاد شود. فيستول مري و تراشه، پارگي، تنگي مري و حتي مرگ از عوارض بلع باتري است. بهترين روش تشخيص راديوگرافي ساده است. براي درمان استفاده از مواد تهوع‌آور و ايجاد استفراغ قدغن است. مصرف مواد خنثي‌كننده موثر نيست. برخي از اقدامات درماني به‌طور خلاصه عبارتند از:
1. بلافاصله تغذيه از راه دهان را براي بيمار ممنوع مي‌كنيم.
2. راديوگرافي رخ و نيم‌رخ از گردن، قفسه صدري و شكم جهت تعيين محل استقرار باتري انجام مي‌شود.
3. آندوسكوپي فوري با بيهوشي عمومي جهت خارج كردن باتري گير كرده در مري انجام مي‌شود.
4. جهت بررسي آسيب مخاطي 24 ساعت و 10 تا 14 روز بعد از خارج كردن باتري، گرافي بلع باريوم به‌منظور بررسي عوارضي از قبيل تنگي يا فيستول انجام مي‌شود.
5. در صورتي كه باتري در معده باشد، نظرات درماني متفاوت است. بعضي توصيه مي‌كنند اگر كودك علايمي از قبيل تب، دل درد يا استفراغ ندارد وي را به خانه بفرستيد و به والدين توصيه كنيد كه نظارت برمدفوع جهت خروج باتري انجام شود و به مادر آموزش داده شود که اگر علايم ذكر شده ظاهر شد مراجعه كند. بعضي مصرف موادي مثل متوکلوپراميد را توصيه مي‌کنند چون باعث تشديد عبور باتري از معده و روده مي‌شود ولي اگر بعد از يک هفته هنوز باتري از معده خارج نشد بايد با آندوسکوپي خارج شود.
عده‌اي هم معتقدند اگر در مدت 48 ساعت هنوز باتري از معده خارج نشده بايد با آندوسکوپي خارج شود. عده‌اي هم توصيه مي‌کنند اگر باتري در معده است و بيمار علايم ندارد تا 5 روز صبر کنيد. 85 درصد باتري‌هاي دکمه‌اي موقعي كه از خم دوم دوازدهه بگذرند، در کمتر از 72 ساعت از روده دفع مي‌شوند. اين بيماران را تحت‌نظر گرفته و هر 3 تا 4 روز يک عکس ساده شکم مي‌گيريم. اگر از روده در مدت 5 روز عبور نکرد يا هر موقع بيمار علايمي از قبيل درد و تظاهرات تحريک صفاق پيدا کرد بايد تحت عمل جراحي جهت خارج کردن باتري قرار گيرد.
اجسام تيز و برنده يا بلند: اجسام تيز 10درصد موارد جسم خارجي بلعيده شده و بيشتر موارد و عوارض گوارشي را تشکيل مي‌دهند. در 15 تا 35 درصد موارد خطر پارگي وجود دارد. استخوان مرغ و ماهي، تيغ، سنجاق قفلي و ناخن، ميخ و چوب و خلال دندان شايع‌ترين اجسام تيز هستند. به‌طور کلي احتمال عبور اجسامي با طول برابر يا بيشتر از 5 سانتي‌متر و قطر بيشتر از 2 سانتي‌متر در دستگاه گوارش کودکان بزرگ‌تر و نوجوانان نادر است و در شيرخواران نيز احتمال عبور اجسامي با طول برابر يا بيشتر از 3 سانتي‌متر احتمال عبور از دستگاه گوارش نادر است.
زماني که کودکي با شرح حال يا علايم بلع جسم خارجي تيز يا بلند مراجعه کرد براي درمان اقدامات زير توصيه مي‌شود:
1. راديوگرافي ساده رخ و نيم رخ گردن، قفسه صدري و شکم انجام شود.
2. جسم خارجي تيز در مري و معده بايد فورا با آندوسکوپي خارج شود.
3. جسم خارجي با طول بيشتر از 5 و قطر بيشتر از 2 سانتي‌متر در معده بايد با آندوسکوپي خارج شود.
4. اگر جسم خارجي تيز يا بلند از پيلور عبور کرده کودک بايد روزانه تحت معاينه براي علايمي از قبيل تب، دل درد و خون‌ريزي قرار گيرد و روزانه راديوگرافي انجام شود. چنانچه جسم خارجي به مدت 3 تا 4 روز در يک نقطه گير کرد و پيشرفت نداشت يا علايم باليني مثل تب و درد شکم ظاهر شد مداخله فوري جراحي توصيه مي‌شود.
5. مصرف مواد ملين توصيه نمي‌شود ولي غذاي فيبردار توصيه مي‌شود.
6. اگر جسم خارجي بلند از دوازدهه عبور کرده است هفته‌اي يک راديوگرافي ساده شکم مي‌گيريم و مدفوع توسط مادر کنترل مي‌شود. اگر در مدت يک هفته پيشرفت نداشت با مداخله جراحي خارج مي‌شود.
90 درصد اجسام خارجي بلع‌شده وارد دستگاه گوارش و 10 درصد وارد دستگاه تنفس مي‌شوند. 80 تا90 درصد اجسام خارجي بلع‌شده خود به خود در مدت 4 تا 7 روز بدون هيچ عارضه‌اي از دستگاه گوارش دفع مي‌شوند. دفع بعضي از اجسام ممکن است 4 هفته طول بکشد. در 10 تا 20 درصد موارد به مداخله آندوسکوپي و در کمتر از يک درصد موارد به مداخله جراحي نياز است. در شيرخواران اجسامي كه احتمال خارج نشدنشان بيشتر است، آنهايي هستند كه قطرشان بيشتر از 20ميلي‌متر و طولشان مساوي يا بيشتر از 2 تا 3 سانتي‌متر باشد. در كودكان بزرگ‌تر، اجسامي با طول مساوي يا بيشتر از 3 تا 5 سانتي‌متر به علت دفع نشدن خودبخودي و اجسامي كه تيز هستند مثل استخوان مرغ يا ماهي، سوزن، خلال دندان به علت خطر پارگي دستگاه گوارش بايد با آندوسكوپي خارج شوند.
در مورد جسم خارجي در مري که همراه علايم است يا جسم خارجي از جنس باتري دکمه‌اي يا تيز آندوسکوپي فوري لازم است و در هر صورت خارج کردن جسم خارجي از مري نبايد بيشتر از 24 ساعت به تاخير بيفتد. در معده اجسام تيز و بلند بايد با آندوسکوپي فوري خارج شوند. افرادي که دچار اين مشکل مي‌شوند در 40 درصد موارد فاقد علايم باليني هستند اما علايم به محل استقرار جسم خارجي و عوارض آن بستگي دارد. فردي با جسم خارجي در مري ممکن است با علايم آبريزش از دهان، ديسترس تنفسي، سرفه، احساس خفگي، احساس گير کردن چيزي در گلو، حلق يا قفسه صدري، تب، امتناع از خوردن، ديسفاژي يا علايمي از قبيل دل درد و استفراغ مراجعه کند.
بررسي موارد شايع‌تر اجسام خارجي بلع‌شده در كودكان
به‌طوركلي اگر قطر سكه كمتر از 20 ميلي‌متر است از معده عبور خواهد كرد. بايد به مادر آموزش داده شود كه مدفوع را از نظر دفع سكه كنترل كند. اگر علايم انسداد خروجي معده يا دل درد، استفراغ يا هر دو ظاهر شد بايد آندوسكوپي جهت خارج كردن سكه انجام شود. اگر علايم فوق را نداشت آندوسكوپي را به تاخير مي‌اندازيم و تا موقعي كه ديده نشد هر 7 تا 10 روز يك راديوگرافي ساده شكم جهت كنترل سكه انجام مي‌شود. اگر سكه به مدت بيشتر از 4 هفته در معده باقي ماند، بايد با آندوسكوپي خارج شود. البته هميشه قبل از انجام آندوسكوپي ابتدا راديوگرافي ساده شکم گرفته مي‌شود.
باتري دكمه‌اي: باتري‌هاي دكمه‌اي به طور روزافزوني در دسترس كودكان قرار مي‌گيرد زيرا اين باتري كاربرد وسيعي در وسايل بازي بچه‌ها، ساعت، دوربين، ماشين حساب و... دارد. بنابراين ميزان بلع اين نوع باتري‌ها در حال افزايش است. آسيب مخاطي از سوختگي سطحي تا نكروز وسيع و پارگي از عوارض بلع باتري است. خوشبختانه در بيشتر از 90 درصد موارد باتري‌هاي بلع‌شده بدون هيچ عارضه‌اي از دستگاه گوارش در مدت 12 ساعت تا 14 روز دفع مي‌شوند. ولي در مري عارضه به سرعت و در مدت يك ساعت بعد از بلع ظاهر شده و در مدت 4 ساعت به تمام لايه‌هاي مري مي‌رسد.
معمولا كودكان هيچ علامتي بعد از خوردن باتري ندارند ولي ممكن است علايمي از قبيل سرفه، تهوع، استفراغ، درد قفسه صدري و دل درد بلافاصله ايجاد شود. فيستول مري و تراشه، پارگي، تنگي مري و حتي مرگ از عوارض بلع باتري است. بهترين روش تشخيص راديوگرافي ساده است. براي درمان استفاده از مواد تهوع‌آور و ايجاد استفراغ قدغن است. مصرف مواد خنثي‌كننده موثر نيست. برخي از اقدامات درماني به‌طور خلاصه عبارتند از:
1. بلافاصله تغذيه از راه دهان را براي بيمار ممنوع مي‌كنيم.
2. راديوگرافي رخ و نيم‌رخ از گردن، قفسه صدري و شكم جهت تعيين محل استقرار باتري انجام مي‌شود.
3. آندوسكوپي فوري با بيهوشي عمومي جهت خارج كردن باتري گير كرده در مري انجام مي‌شود.
4. جهت بررسي آسيب مخاطي 24 ساعت و 10 تا 14 روز بعد از خارج كردن باتري، گرافي بلع باريوم به‌منظور بررسي عوارضي از قبيل تنگي يا فيستول انجام مي‌شود.
5. در صورتي كه باتري در معده باشد، نظرات درماني متفاوت است. بعضي توصيه مي‌كنند اگر كودك علايمي از قبيل تب، دل درد يا استفراغ ندارد وي را به خانه بفرستيد و به والدين توصيه كنيد كه نظارت برمدفوع جهت خروج باتري انجام شود و به مادر آموزش داده شود که اگر علايم ذكر شده ظاهر شد مراجعه كند. بعضي مصرف موادي مثل متوکلوپراميد را توصيه مي‌کنند چون باعث تشديد عبور باتري از معده و روده مي‌شود ولي اگر بعد از يک هفته هنوز باتري از معده خارج نشد بايد با آندوسکوپي خارج شود.
عده‌اي هم معتقدند اگر در مدت 48 ساعت هنوز باتري از معده خارج نشده بايد با آندوسکوپي خارج شود. عده‌اي هم توصيه مي‌کنند اگر باتري در معده است و بيمار علايم ندارد تا 5 روز صبر کنيد. 85 درصد باتري‌هاي دکمه‌اي موقعي كه از خم دوم دوازدهه بگذرند، در کمتر از 72 ساعت از روده دفع مي‌شوند. اين بيماران را تحت‌نظر گرفته و هر 3 تا 4 روز يک عکس ساده شکم مي‌گيريم. اگر از روده در مدت 5 روز عبور نکرد يا هر موقع بيمار علايمي از قبيل درد و تظاهرات تحريک صفاق پيدا کرد بايد تحت عمل جراحي جهت خارج کردن باتري قرار گيرد.
اجسام تيز و برنده يا بلند: اجسام تيز 10درصد موارد جسم خارجي بلعيده شده و بيشتر موارد و عوارض گوارشي را تشکيل مي‌دهند. در 15 تا 35 درصد موارد خطر پارگي وجود دارد. استخوان مرغ و ماهي، تيغ، سنجاق قفلي و ناخن، ميخ و چوب و خلال دندان شايع‌ترين اجسام تيز هستند. به‌طور کلي احتمال عبور اجسامي با طول برابر يا بيشتر از 5 سانتي‌متر و قطر بيشتر از 2 سانتي‌متر در دستگاه گوارش کودکان بزرگ‌تر و نوجوانان نادر است و در شيرخواران نيز احتمال عبور اجسامي با طول برابر يا بيشتر از 3 سانتي‌متر احتمال عبور از دستگاه گوارش نادر است.
زماني که کودکي با شرح حال يا علايم بلع جسم خارجي تيز يا بلند مراجعه کرد براي درمان اقدامات زير توصيه مي‌شود:
1. راديوگرافي ساده رخ و نيم رخ گردن، قفسه صدري و شکم انجام شود.
2. جسم خارجي تيز در مري و معده بايد فورا با آندوسکوپي خارج شود.
3. جسم خارجي با طول بيشتر از 5 و قطر بيشتر از 2 سانتي‌متر در معده بايد با آندوسکوپي خارج شود.
4. اگر جسم خارجي تيز يا بلند از پيلور عبور کرده کودک بايد روزانه تحت معاينه براي علايمي از قبيل تب، دل درد و خون‌ريزي قرار گيرد و روزانه راديوگرافي انجام شود. چنانچه جسم خارجي به مدت 3 تا 4 روز در يک نقطه گير کرد و پيشرفت نداشت يا علايم باليني مثل تب و درد شکم ظاهر شد مداخله فوري جراحي توصيه مي‌شود.
5. مصرف مواد ملين توصيه نمي‌شود ولي غذاي فيبردار توصيه مي‌شود.
6. اگر جسم خارجي بلند از دوازدهه عبور کرده است هفته‌اي يک راديوگرافي ساده شکم مي‌گيريم و مدفوع توسط مادر کنترل مي‌شود. اگر در مدت يک هفته پيشرفت نداشت با مداخله جراحي خارج مي‌شود.
اجسام خارجي راديولوسنت
گير کردن مواد غذايي
پي‌نوشت‌ها:
* فوق تخصص گوارش و تغذيه کودکان
منبع:www.salamat.com
/ج
