پاي ديابتي ها گير است !

 

 

گفتگو با دکتر منوچهر جزايري درباره ي زخم پاي ديابتي

 

چند سال پيش ، دوران دانشجويي ام را در بخش جراحي بيمارستان مدرس مي گذراندم . از قضا با يک بيمار جوان روستايي آشنا شدم که براي قطع پايش به مرکز ما مراجعه کرده بود . هنگامي که شرح حال بيمار را گرفتم متوجه شدم که او ديابت داشته اما به دليل نداشتن اطلاعات کافي از مصرف داروي مداوم خودداري کرده است . با خودش گفته بود که اگر به تهران بيايد امکان نگه داشتن پايش وجود دارد اما همه ي پزشکان مرکز متفق القول گفتند که امکان نگهداري اين عضو زخمي وجود ندارد . با دکتر منوچهر جزايري ، فوق تخصص غدد و عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشکي تهران درباره ي همين عارضه ديابت گفتگو کرده ام .
سلامت : يکي از عوارض ديابت ، قطع پا است . اين عارضه در بين عوارض ديابت ، تا چه حد اهميت دارد ؟
يکي از عوارض دل خراش در ديابت قطع عضو است . قطع پا ممکن است از انگشتان ، مچ و يا از زانو باشد . اين عارضه ، داراي پيامدهاي بهداشتي ، رواني ، رواني اجتماعي و مخصوصاً پيامدهاي اقتصادي است و هر ساله بودجه هنگفتي را به بودجه دولت ها تحميل مي کند . قطع پا ، يعني معلوليت و تبعات انساني اقتصادي آن ( صندلي چرخدار ـ کاهش بهره وري و .. ) در انگليس ، هزينه درمان پاي ديابتيک ، حدود 25 هزار پوند براي هر بيمار در سال است . در آمريکا ، هزينه هاي مستقيم براي ديابت ، در هر سال 44 ميليارد دلار و هزينه هاي غيرمستقيم بالغ بر 54 ميليارد دلار و هزينه هاي غير مستقيم بالغ بر 54 ميليارد دلار است . در کشور انگليس ، سالي 5 هزار بيمار ديابتيک دچار قطع پا مي شوند ، يعني هفته اي 100 مورد ! از هر 10 زخم پا ، يک مورد به قطع پا مي انجامد . از اين گروه در انگليس تشکيلات مربوط به پاي ديابتيک بسيار وسيع است و توسط سرويس بهداشت ملي ( بيمه ) حمايت همه جانبه مي شود .
سلامت : زخم پاي بيماران مبتلا به ديابت تا چه حد شايع است ؟
5 تا 10 درصد بيماران ديابتيک زخم پا پيدا مي کنند که يک درصد آنها به قطع پا منجر مي شود . اين آمار در ايران بسيار بالاتر است و به بالاي 30 درصد ( قطع عضو ) مي رسد . خطر ايجاد زخم پا در يک بيمار ديابتيک در طول زندگي ، تا 25 درصد است . ديابت ، شايع ترين علت قطع پا محسوب مي شود ( شايع ترين علت غير تروماتيک ) . اما در عين حال ، زخم پاي ديابتيک ، احتمالاً شايع ترين عارضه قابل پيشگيري در بين عوارض ديابت مي باشد و اين خبر اميدوار کننده اي است . به قول جوسلين : « زخم پاي بيمار ديابتيک ، از آسمان نيامده ، روي زمين درست شده ! » يعني اين ما ( بيماران يا اطرافيان آنها ) هستيم که با عدم رعايت اصول پيشگيري و بهداشت ، براي اين زخم زمينه سازي کرده ايم . از سال ها قبل در کشورهايي مانند انگليس ، آمريکا، استراليا ، کاناداد و غيره ... براي تربيت پرستاران مخصوص پاي ديابتيک اقدام شده و افرادي تربيت شده اند که قادرند پاي بيمار ديابتيک را تحت نظر گرفته و کليه مراحل تشخيص زخم ، مراقبت از زخم و درمان را با مشورت با پزشک ديابت ، به خوبي به عهده بگيرند . به اين پرستاران مخصوص مراقبت از پا ، پودياتريست گفته مي شود . همچنين افزارمند مخصوص کفش ديابتيک ، شوفيتر ، نام دارد که در زمينه تهيه و ساخت و طراحي کفش براي بيماران ديابتيک ، کارشناس است . در کشور ما ، از سال 1387 ، دوره هاي مخصوص براي تربيت پرستار مخصوص مراقبت از پاي ديابتيک در دانشگاه علوم پزشکي داير شده و دانش آموختگان اين رشته ، نقش به سزايي در کاهش تعداد قطع پا به عهده خواهند داشت . اساساً درمان ديابت به به ويژه پاي ديابتيک يک کار تيمي است و آموزش ، از ارکان درمان محسوب مي شود . مرکز ثقل اين تيم ، خود بيمار است که بايد داراي علاقه و انگيزه و احساس مسئوليت باشد . مثلاً در کشور انگليس تيم مراقبت از پاي ديابتيک ، از اعضاي زير تشکيل شده است : ( جراح عروق ، متخصص ديابت ، پرستار مخصوص ديابت ، پرستار متخصص عروق ، پرستار مخصوص مراقبت از پا ، تکنسين مخصوص بهداشت پاي ديابتيک ، پزشک متخصص ترميم زخم و پرستار مخصوص براي التيام و بقاي بافت ) . اعضاي اين تيم دايماً با هم در تماس اند تا از پيشرفت زخم و قطع عضو جلوگيري کنند .
سلامت : علت ايجاد زخم پا در ديابت چيست ؟
علت اصلي ايجاد زخم هاي پا در بيماران ديابتيک باز هم عدم کنترل دقيق قند خون است . اما مکانيسم ايجاد زخم ، ترکيب چند عامل است : گرفتاري اعصاب محيطي ، گرفتاري عروق پا و اضافه شدن عفونت . هيچ وقت يکي از اين عوامل به تنهايي ، ايجاد زخم نمي کند بلکه غالباً اين 3 عامل متفقاً شرکت دارند . گرفتاري اعصاب محيطي به 3 شکل است : حسي ، حرکتي و گرفتاري اعصاب خودکار .
سلامت : چند نوع زخم ، وجود دارد ؟
عمدتاً 2 نوع زخم پا در بيماران ديابتيک مشاهده مي شود :
زخم خشک ( گانگرن خشک ) و زخم تر ( گانگرن تر ) .
1 ـ گانگرن خشک ( زخم خشک ) : به علت انسداد يک رگ خوني ايجاد شده و به مرگ ( نکروز ) بافت منجر مي گردد . عامل محرک زخم خشک ، معمولاً يک ضربه يا فشار مکانيکي يا شيميايي و يا حرارتي است . زخم غالباً از يک ميخچه يا پنبه شروع مي شود .
2 ـ زخم تر ( گانگرن تر ) : زخم تر ، معلول عفونت است که به مرگ بافت منجر شده است . عفونت هاي شايع ، شامل عفونت هاي باکتريال هوازي ( استافيلوکوک و استرپتوکوک ) و بي هوازي است .
خطرناک ترين عفونت ها در پا ، عفونت ناشي از کلستريديوم است که به سرعت توسعه پيدا مي کند و قسمت هاي مجاور زخم را فرا مي گيرد .
سلامت : آيا براي ايجاد زخم ، عوامل کمک کننده وجود دارد ؟
بله . براي ايجاد زخم عوامل خطر ( ريسک فاکتور ) وجود دارد که عبارت اند از : گرفتاري اعصاب محيطي ، گرفتاري عروق محيطي ، خيز ( ادم ) ، سابقه زخم پا در گذشته ، عوارض چشمي ديابت ( رتينوپاتي ) ، عوارض کليوي ديابت که در چند مصاحبه قبل به تفصيل توضيح داديم . فشار خون بالا ، سيگار ، که از تمام اينها مهم تر و خطرناک تر است و سرانجام اينکه مردها بيشتر از زن ها مستعد زخم اند .
سلامت : زخمي که به نام زخم تروفيک شناخته شده است ، چه خصوصياتي دارد ؟
اين زخم معمولاً ، در نقطه اي از پا ظاهر مي شود که تحت فشار يا ضربه است . محل زخم ، معمولاً کف پا ، سر استخوان هاي کف پا ( محل اتصال به بند انگشت ) ، روي انگشت شست پا و يا بين انگشتان است . اين زخم معمولاً با درد همراه نيست . زخم تروفيک ( عدم تغذيه بافت ) ، سابقاً تحت نام ( مال پرفوران ) بود که واژه اي فرانسوي است و مثل يک حفره گرد و عميق و خشک و بدون درد در کف پا ديده مي شود ( مثل اينکه با منگنه سوراخ کرده باشند ) .
سلامت : آيا قراين و شواهدي وجود دارد که از روي آنها بتوانيم شروع يک زخم پاي ديابتيک را پيش بيني کنيم ؟
بله . بعضي نشانه ها وجود دارد که اگر پزشک معالج اندکي باهوش و کنجکاو باشد ، با سوال کردن از بيمار ، مي تواند حدس بزند : سرد شدن پا ، احساس گزگز ، مورمور و سوزن سوزن شدن ، رنگ پريدگي روي پوست ( کم خوني ) ، ريزش مو روي انگشتان پا ( مردها ) ، احساس اينکه چويي روي برف ، کاه يا اسفنج راه مي رود ، سوزش يا بي حسي پا ، ضعيف شدن يا از بين رفتن نبض در پا و غيره ... اگر اعصاب بيشتر گرفتار شده باشند ، حس درد از بين مي رود و اگر عروق گرفتار شده باشند ، درد وجود دارد ولي نبض وجود ندارد . غالباً اين علايم و نشانه ها مخلوط شده است زيرا غالباً اختلال عصبي و عروقي تواماً وجود دارد . اساساً يکي از مشکلات تشخيص در بيماران ديابتيک اين است که حس درد در آنها از بين رفته است به طوري که ممکن است سوزن ، پونز ، سنجاق ، خرده شيشه ، خار و خاشاک و اين جور اجسام خارجي وارد پوست پا شده باشد ولي بيمار آن را حس نکند . گاهي ديده شده پاي بيمار در کنار منقل يا کرسي يا رادياتور شوفاژ سوخته است اما مريض متوجه نشده و با عفونت مراجعه کرده چون دردي احساس نکرده است . درد پديده خوبي است و به منزله ي سگ نگهبان براي بدن است . بسياري از بيماران ديابتيک ، درد قلبي را حس نمي کنند و انفارکتوس قلبي آنها ، پس از مرگ تشخيص داده مي شود ( Silent MI ) . يکي از مشکلات عصبي در ديابت همين از بين رفتن حس درد است .
سلامت : براي معاينه يک زخم پا ، لطفاً يک راهنمايي کلي به بيماران بدهيد تا بتوانند خودشان تا حدودي به شدت بيماري پي ببرند .
البته تشخيص شدت و درجه بيماري با پزشک مخصوص دابت است ولي بيماران علاقه مند مي توانند از روي درجه بندي زير تا حدودي ، شدت بيماري خود را حدس بزنند . اين درجه بندي ها 2 نوع اند : يکي درجه بندي واگنر و ديگري درجه بندي دانشگاه تگزاس .درجه بندي واگنر به ترتيب زير است : با در نظر گرفتن همين درجه بندي ساده ، بيماران مي توانند همه روزه پاي خود را معاينه کنند . براي ديدن کف پا از يک آينه استفاده کنيد .