در بسیاری از کشورها کارکنانی که در دولت کار می کنند، و یا در واحدهای صنعتی و تولید مشغول به کار هستند از طرح های بیمه درمانی استفاده می نمایند. اکنون در بسیاری از رشته های مهم بیمه و در کشورهای زیادی بیمه های درمانی وجود دارد که به صورت گروهی و یا انفرادی از این بیمه استفاده می کنند برای اینکه با بیمه درمانی و مزیت های آن آشنایی بیشتری داشته باشید در ادامه توضیحاتی را بیان می کنیم.
اهداف بیمه درمانی
از آنجایی که امروزه بسیاری از هزینه های درمان زیادی شد است و روز به روز افزایش پیدا می کند، افراد زیادی توانایی پرداخت تمانی این هزینه ها را ندارند و به همین دلیل به دنبال پوشش بیمه ای هستند که هزینه های آنها را تقبل کند. بیمه درمانی یکی از بهترین پوشش های بیمه به شمار می رود که شما می توانید برای دریافت هزینه های درمانی خود از این بیمه استفاده کنید. این بیمه اهداف زیادی را دنبال می کند که این اهداف عبارت می باشد از :- پوشش بیمه درمانی را برای بسیاری از خانواده ها هماهنگی کند، تا هر فردی بتواند هزینه های درمانی خود را از بیمه دریافت نماید.
- خدمات تحت پوشش بیمه را تا حد بسیار زیادی افزایش دهد.
- به مدت مرور زمان، سقف تعهدات خود را در برابر هزینه های درمانی افزایش می دهد، چرا که برخی از هزینه های بیماری بسیار زیاد است.
- برخی از ضوابطی را که در آیین نام ها وجود دارد را به خوبی شفاف سازی می کند.
هزینه های قابل پرداخت در بیمه درمانی
بیمه درمانی برخی از هزینه های درمان بیماری که سنگین می باشد را پرداخت می کند و شما می توانید از خدمات این بیمه استفاده کنید. برخی از افراد شاید با این هزینه های پرداختی آشنایی نداشته باشند، به همین دلیل باید اطلاعات خود را در این زمینه بیشتر کنند، برخی از هزینه ها عبارت می باشند از :1. تعهدات اصلی
برخی از هزینه های پرداختی بیمه درمانی از جمله هزینه های اصلی به شمار می رود که این هزینه ها شامل هزینه های بستری، شیمی درمانی، استفاده از سنگ شکن، آنژیوگرافی، رادیوتراپی، جراحی، عمل قلب و ... می شود. بیمه موظف است هر هزینه ای که برای درمان این بیماری ها شده است را تا سقف مشخص شده پرداخت کند.2. پوشش های اضافی
در برخی از موارد بیمه درمانی بسته به شرایطی که در قرارداد خود دارد برخی از هزینه ها را پرداخت می کند، که این هزینه ها عبارت می باشد از : عمل های جراحی که برای سرطان انجام می شود، مشکلاتی که در نخاع افراد به وجود می آید، پیوند قلب، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان، زایمان طبیعی و سزارین که تا 50 درصد آن را پرداخت می کند، می باشد.شما باید دقت داشته باشید که هزینه های درمان شما نباید بیشتر از حد مجاز قرارداد بیمه باشد، چرا که در این صورت تمامی هزینه ها به شما تعلق نخواهد گرفت.
3. پوشش هزینه های پاراکلینیکی
برخی دیگر از هزینه ها هستند که بیمه درمانی باید تا اندازه مشخصی آنها را درمان کند، جبران هزینه هایی که مربوط به سونو غربالگری، سونوگرافی، انواع آندوسکوپی، انواع اسکن، ماموگرافی، استرس اکو، ام آر آی، تست های بینایی سنجی، هزینه های پزشکی هسته ای و ... می باشد.4. سایر پوشش ها
برخی دیگر از هزینه های درمانی که بیمه درمانی باید آن را پرداخت کند جبران هزینه های ویزیت دکتر، خدمات اورژانس، هزینه های دندانپزشکی و ... می باشد.که البته باید بدانید تمامی هزینه هایی که پرداخت می شود تا اندازه و سقف مشخصی است و بیشتر از اندازه مشخص شده به شما هزینه ای پرداخت نمی شود.نکاتی هم در مورد بیمه درمانی
در پرداخت هزینه های بیمه درمانی برخی از نکات بسیار مهمی وجود دارد که شما باید به این نکات توجه بسیاری داشته باشید، این نکات عبارت می باشد از :- هزینه های دندانپزشکی که به شما داده می شود، بر اساس تعرفه خدماتی می باشد که در دندانپزشکی وجود دارد . هر ساله قوانینی که در این مورد وجود دارد تغییر می کند و در برخی از مواقع تعرفه آن را بالاتر می برند. بر این اساس شما باید در مورد تعرفه پرداخت هزینه های دندانپزشکی بیمه خود اطلاع داشته باشید.
- هزینه هایی که مربوط به خرید عینک طبی و لنز طبی می باشد هم مشخص شده است و اگر شما مبلغی بیشتر از تعرفه مشخص شده پرداخت کنید، به شما آن هزینه را نمی دهند، بر این اساس اگر نمی خواهید هزینه زیادی برای عینک و لنز خود پرداخت کنید، باید بر اساس تعرفه مشخص شده بیمه عینک و لنز خود را خریداری نمایید.
- یکی دیگر از هزینه هایی که بیمه درمانی آن را پرداخت می کند خرید سمع می باشد، که شما برای خرید آن هم باید به تعرفه های موجود در بیمه توجه داشته باشید.
شرایط بیمه درمانی برای افراد کمتر از 50 نفر
همانطوری که بیان نمودیم بیمه درمانی برای بسیاری از شرکت های دولتی و کارکنان صادر می شود، ولی در صورتی که صدور بیمه نامه برای خانواده و یا شرکت هایی باشد که افراد تحت پوشش بیمه آنها کمتر از 50 نفر است باید برخی از قوانین و ضوابط رعایت شود که آنها عبارت می باشند از :- تمامی اعضای اصلی گروه و فردی که سرپرست خانوار است باید فرم پرسشنامه سلامتی را تهیه نمایند و فردی که تحت پوشش بیمه است و همچنین دیگر اعضای خانواده آن را به طور کامل پر کنند.
- در صورتی که لازم باشد تمامی افراد باید تحت معاینات پزشکی قرار بگیرند، که البته تمامی هزینه های معاینه را باید فرد متقاضی پرداخت کند.
- فردی که بیمه گذار است باید برای تمامی افراد اعضای خانواده خود درخواست بیمه کند، البته بیمه گر می تواند بر اساس پرسشنامه سلامتی که در ابتدا پر کرده است و همچنین معاینه هایی که انجام می شود، از بیمه نمودن برخی از افرادی که در خانواده و یا گروه وجود دارد خودکاری نماید، چرا که شاید آنها تمایلی به بیمه شدن نداشته باشند و یا اینکه تحت نظارت بیمه درمانی دیگری در شرکت و یا سازمان دیگر باشند.1
پینوشت
1.www.en.wikipedia.org
