اختلالات گردن رحم(2)

كارسينوم مهاجم سرويكس
خصوصيات باليني
شكايات تظاهركننده
شايع ترين شكايت كانسر سرويكس خونريزي يا ترشح غير طبيعي واژينال است. خونريزي غير طبيعي ممكن است به شكل لكه بيني بعد از مقاربت، خونريزي بين قاعدگيها، منوراژي، يا لكه بيني پس از يائسگي باشد. اگر خونريزي مزمن باشد، بيمار ممكن است از خستگي يا ساير شكايات مربوط به آنمي شكايت كند. ترشح واژينال خونابه اي يا زرد،غالباً همراه با بوي زننده ممكن است با كارسينوم پيشرفته يا نكروتيك همراه باشد. درد لگني ممكن است از بيماري پيشرفته موضعي يا نكروز تومور ناشي شود. گسترش تومور به ديواره جانبي لگن ممكن است منجر به درد سياتيك يا درد پشت همراه با هيدرونفروز شود. تومور متاستاتيک به عقده هاي لنفاوي ايلياک و پاراآئورتيک مي تواند بداخل ريشه هاي اعصاب لومبوساكرال گسترش يابد و بصورت درد پشت لومبوساكرال تظاهركند. شكايات ادراري يا ركتال (هماچوري، هماتوشزي) مي توانند با تهاجم به مثانه يا ركتوم توسط كارسينوم سرويكس با درجه پيشرفته همراه باشند.

يافته هاي فيزيكي
 

كارسينوم مهاجم سرويكس طيف وسيعي از نماهاي باليني را نشان مي دهد. ضايعات زودرس ممكن است بطور موضعي قرمز شده يا زخمي باشند و يا بصورت نواحي مختصراً برجسته و گرانولري تظاهر كنند كه به آساني در اثر تماس خونريزي كنند (شكال15). تومورهاي پيشرفته تر دو نوع نماي باليني اصلي دارند: اگزوفيتيك و آندوفيتيك. تومورهاي اگزوفيتيك مشخصاً نماي پوليپوئيد يا پاپيلر دارند. تومورهاي آندوفيتيك عموماً اولسره يا ندولر مي باشند. آنها تمايل دارند كه در داخل كانال آندوسرويكال بروز كنند و غالباً بطور عميق بداخل استروماي سرويكس تهاجم مي كنند و يك سرويكس بزرگ شده سفت بشكه اي شكل بوجود مي آورند.

گسترش بيماري
 

گسترش پاراسرويكال و پارامتريال
 

سلولهاي تومور بطور شايعي از طريق عروق لنفاوي پارامتريال پخش مي شوند و به عقده هاي لنفي پارامتريال گسترش مي يابند و درآنها جايگزين مي شوند (شكل 16).اين توده هاي توموري منفرد بزرگ مي شوند وبا هم تلاقي مي كنند و نهايتاً جايگزين بافت طبيعي پارامتريال مي شوند. با شيوع كمتري، توده مركزي تومور با گسترش پيوسته مستقيم از طريق ليگامان كاردينال (Mackenrodt's) به ديواره جانبي لگن مي رسد. درگيري بارز بخش مديال اين ليگامان ممكن است منجر به انسداد حالب شود.

شكل 15.نماي باليني کارسينوم سلول سنگفرشي سرويکس اين ضايعه از نوع اولسراتيو است.

گسترش واژينال
 

هنگامي كه تومور اوليه به وراي مرزهاي سرويكس گسترش يافته است، قسمت فوقاني واژن اغلب درگير مي شود (0/050موارد). گسترش قدامي از طريق سپتوم وزيكوواژينال از همه شايعتر است كه اغلب سطح فاصل بين مثانه و تومور سرويكس زيرين را محو مي كند و درمان جراحي را مشكل يا غير ممكن مي سازد. از سمت خلف يك كولدوساك (بن بست دوگلاس) پريتونئومي عمقي مي تواند بعنوان سد آناتوميكي عمل كند كه گسترش تومور را از سرويكس و واژن به سمت ركتوم هدايت كند.

درگيري مثانه و ركتوم
 

گسترش قدامي و خلفي كانسر سرويكس به مثانه و ركتوم در غياب بيماري پارامتريال لترال شايع نيست. تنها در 0/020بيماران با گسترش توموربه ديواره جانبي لگن،تهاجم به مثانه در بيوپسي قابل اثبات است.

شكل 16.مسيرهاي آناتوميک گسترش در کارسينوم مهاجم سرويکس.

درگيري اندومتر
 

آندومتر در 0/02 تا 0/010 موارد كانسر سرويكس درمان شده با جراحي درگير شده است، اگر چه شيوع كلي (شامل موارد غير جراحي) نامعلوم است. گسترش به آندومتر با كاهش شانس بقاء و شيوع بيشتر متاستازهاي دوردست همراه است.

متاستاز تخمداني
 

درگيري تخمدان با كانسرسرويكس نادر است، ولي در صورت وجود،به احتمال بيشتر ازطريق ارتباطات لنفاوي بين رحم و ساختمانهاي ضمائم رحم اتفاق مي افتد. در بيماراني كه تحت درمان جراحي قرار مي گيرند،متاستازهاي تخمداني در كمتر از 1% كارسينومهاي سلول سنگفرشي و مختصري بيش از 0/01آدنوكارسينومها وجود دارند.

درگيري عقده هاي لنفاوي
 

گسترش لنفاوي كارسينوم سرويكس طرح منظم و منطقي قابل پيش بيني را دنبال مي كند.دسته هاي عقده هاي لنفاوي كه با شيوع درگير مي شوند،عبارتند از ابتوراتور،ايلياك خارجي و هيپوگاستريك. عقده هاي لنفي گلوتئال تحتاني و پره ساكرال با شيوع كمتري درگير مي شوند. درگيري عقده اي ثانويه (يعني ايلياك مشترك و پاراآئورتيك) ندرتاً در غياب بيماري عقده اي اوليه (يعني لگني) اتفاق مي افتد. درصد درگيري عقده هاي لنفاوي مستقيماً با حجم تومور اوليه افزايش مي يابد. ندرتاً،آمبوليزه شدن لنفاوي پس گرا ممكن است به عقده هاي لنفاوي اينگوينال اتفاق افتد. دربيماران با بيماري پيشرفته يا عود كننده ممكن است گسترش با متاستاز در عقده هاي اسكالن يافت شود.

گسترش خوني
 

شايعترين نواحي براي گسترش خوني ريه، كبد و استخوان مي باشد. متاستاز به روده ،غده فوق كليوي، طحال و مغز شيوع كمتري دارند.

تشخيص و درجه بندي
 

يك قرارداد بين المللي براي درجه بندي مقايسه نتايج بين موسسات مختلف و تعاريف كدهاي درماني در درون يك

جدول5:روشهای درجه بندی کارسینوم سرویکس
 

معاينه ي باليني /معاينه تحت بيهوشي توصيه مي شود . مطالعات راديولوژي عکس داخل وريدي پيلوگرافي داخل وريدي باريوم انما عکسهاي اسکلتي روش ها/کولپوسکوپي بيوپسي سرويکس مخروط برداري کورتاژ آندوسرويکال سيستوسکوپي پروکتوسکوپي مطالعات اختياري/توموگرافي کامپيوتري لنفانژيوگرافي سونوگرافي تصوير برداري با رزونانس مغناطيسي (mri) اسکن راديونوکلئيد لاپاروسکوپي/لاپاروتومي

موسسه را امكانپذير مي سازد. فدراسيون بين المللي زنان و زايمان (FIGO) سيستم درجه بندي براي تشخيص و ارزيابي كارسينوم سرويكس دارد كه بر پايه ارزيابي هاي باليني (مشاهده ،لمس،كولپوسكوپي)، آزمايشات راديوگرافيك قفسه سينه، كليه ها و اسكلت، و ECC و بيوپسي ها مي باشد. لنفانژيوگرافي،ارتريوگرافي،اسكن هاي توموگرافي كامپيوتري (CT)،تصوير برداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) و لاپاروسكوپي يا لاپاروتومي نبايد براي درجه بندي باليني مورد استفاده قرار گيرند. روشهاي درجه بندي مجاز به واسطه قرار داد FIGO در جدول 5 نشان داده شده است.
FIGO در سال 1995 سيستم درجه بندي باليني كارسينوم سرويكس را مورد بازنگري قرار داد (جدول6) نئوپلاسم هاي درجه I آنهايي هستند كه از لحاظ باليني به سرويكس محدود مي باشند. در طبقه بندي جاري درجه IA1 (كارسينوم با تهاجم ميكروسكوپي) بصورت توموري تعريف مي شود كه تهاجم به استروما درآن به عمق بيش از 3 ميلي متر غشاي پايه نبوده و عريض تر از 7 ميلي متر نباشد. اين تعريف منعكس كننده اطلاعاتي است دال براينكه بيماران با تهاجم كمتر از 3 ميلي متر در معرض خطر بسيار كمي براي متاستاز بيماري قرار دارند و مي توان آنها را بطور محافظه كارانه تري مورد درمان قرار داد. سيستم درجه بندي 1995 همچنين درجه IB را به درجات فرعي IB1 (باقطرحداكثر چهار سانتي متر يا كمتر) و IB2(بزرگتر از4cmدر قطر حداكثر) تقسيم مي كند كه اين نشان دهنده اهميت حجم تومور در ضايعات ماكروسكوپي محدود به سرويكس است. توزيع بيماران بر حسب درجه باليني بدين قرار است :درجه I38%، درجه II 32%، درجه III 26% و درجه IV 4%.

ارزيابي وسعت بيماري
 

تعيين درجه باليني به مشاهده و لمس دقيق سرويكس، واژن ولگن بستگي دارد. بايد تمام واژن را لمس كرد تا بتوان تعيين كرد كه آيا بيماري محدود به سرويكس مي باشد (IB)، به 2/3 فوقاني واژن گسترش يافته است (IIA)، يا 1/3 تحتاني واژن را نيز درگير كرده است(IIIA) (شكل 17)، گسترش تومور به بافتهاي پارامتريال (IIB) يا به ديواره جانبي لگن (IIIB) با معاينه ركتوواژينال بهتر از همه قابل كشف است. با معاينه باليني تعيين اينكه آيا يك پارامتريوم صاف ولي قرمز شده، واقعاً مبتلا به كانسر است يا تنها ملتهب شده است غير ممكن است و بيمار بايد تنها درصورتي به عنوان درجه III تشخيص داده شود كه پارامتريوم در ديواره لگني ندولر باشد يا رشد بيماري به ديواره لگن گسترش يافته باشد.
هنگامي كه شكي در رابطه با درجه يك تومور وجود داشته باشد، انتخاب درجه پايين تر ضرورت دارند. هنگامي كه درجه باليني تعيين درمان آغاز شد، يافته هاي بعدي در ادامه درجه بندي باليني (CT و غيره) يا اكتشاف جراحي نبايد درجه تخصيص داده شده را تغييردهند. اختصاص دادن يك درجه پيشرفته تر در طي درمان منجر به بهبود آشكار ولي فريبنده نتايج درمان جهت بيماري با درجه پايين تر مي باشد.

درجه بندي جراحي
 

طبقه بندي جاري درجات FIGO براي كانسر سرويكس بر پايه يافته هاي باليني قبل از درمان است. تنها زيرگروههاي فرعي درجه IA1, IA2) I) نياز به ارزيابي پاتولوژيك دارند. تفاوتهاي بين درجه بندي باليني و يافته هاي جراحي و پاتولوژي در دامنه 17/3% تا 38/5% در بيماران با درجه باليني I و 42/9% تا 89/5% در بيماران

جدول 6.درجه بندي flogبراي کارسينوم سرويکس
 

در جه	خصوصیات
O	کارسينوم درجا،کارسينوم داخل اپيتلومي
I	کارسينوم تنها معدود به سرويکس مي باشد
IA	کانسر مهاجم تنها بصورت ميکروسکوپي کشف مي شود.تمام ضايعات قابل رويت حتي با تهاجم سطحي در درجه IB قرار مي گيرند.تهاجم اندازه گيري شده استروما به ?5 ميلي متر عمق و <7 ميلي متر عرض
IA1	تهاجم اندازه گيري شده استروما ≤3ميلي متر در عمق و <7 ميلي متر در عرض
IA2	تهاجم اندازه گيري شده استروما>3ميلي متر ولي ≤5ميلي متر در عمق< 7 ميلي متر در عرض
IB	ضايعات باليني محدود به سرويکس يا ضايعات قبل از مرحله باليني بزرگتر از درجه
IB1	ضايعات باليني به اندازه ≤4 سانتي متر
IB1	ضايعات باليني به اندازه >4 سانتي متر
II	کارسينوم به وراي سرويکس گسترش يافته است ولي به ديواره لگن نرسيده است.کارسينوم واژن را درگير کرده است ولي به 1/3 تحتاني نمي رسد
IIA	درگيري واضح پارامتريال وجود ندارد .
IIB	درگيري واضح پارامتريال
III	کارسينوم به ديواره لگن گسترش يافته است.در معاينه رکتوم فضاي فاقد کانسر بين تومور و ديواره لگن وجود ندارد.تومور 1/3 تحتاني واژن را درگير کرده است.تمام موارد هيدرونفروز يا کليه هاي بدون عملکرد در اين درجه جاي مي گيرد،مگر اينکه به علت ديگري شناخته شده باشد
IIIA	گسترش به ديواره لگن وجود ندارد .
IIIB	گسترش به ديواره لگن،هيدرونفروز ،يا کليه فاقد عملکرد
IV	کارسينوم به وراي لگن حقي گسترش يافته يا از لحاظ باليني مخاط مثانه يا رکتوم را درگير کرده است.ادم بولوز اجازه اختصاي دادن يک بيمار به درجه IVرا مي دهد .
IVA	گسترش رشد به ارگانهاي مجاور
IVB	گسترش به ارگانهاي دوردست.

قرار مي گيرند. اين امر منجر شده است تا بعضي بر درجه بندي جراحي كارسينوم سرويكس براي شناسايي گسترش مخفي تومور و تعيين وجود بيماري خارجي لگني تاييد نمايند، به نحوي كه درمانهاي اضافي يا گسترش دادن دامنه اشعه تابي قابل پيشنهاد باشند. روشهاي درجه بندي جراحي ترانس پريتونئال اگربا اشعه تابي شكم و لگن دنبال شوند،خصوصاً در مورد حركات روده ها با عوارض محسوسي همراه خواهند بود. دسترسي جراحي اكسترا پريتونئال از طريق يك برش پاراامبليكال يا پارامدين قابل انجام مي باشد و ارزيابي دقيق وضعيت بيماري را امكان پذير مي سازد.اين روش با عوارض كمي همراه بوده،شروع درمان اشعه تابي را به تأخير نمي اندازد. نقش درجه بندي جراحي لاپاروسكوپي براي كانسر سرويكس هنوز تعيين نشده است.

شكل 17.درجات باليني کارسينوم سرويکس .در درجه Iتنها سرويکس درگير است در درجه IIپارامتريوم يا 2/3 فوقاني واژن درگير است.در درجه IIIبدخيمي به ديواره جانبي لگن گسترش يافته يا 1/3 تحتاني واژن را درگير مي کند.

متغيرهاي با اهميت درپيش آگهي
 

خصوصيات تومور
 

متغيرهاي با اهيمت در پيش آگهي،مستقيماً با خصوصيات جراحي و پاتولوژي تومور مرتبط بوده و تاثير آنها بر شانس بقاي بيماران به وسيله برنامه هاي نقشه برداري، اپيدميولوژي و نتايج نهايي (NCI (SEER براي دوران 1973 تا 1987 جمع آوري شدند. اين مطالعه شامل 17119 بيمار با كانسر مهاجم سرويكس بود و به اين نتيجه رسيدكه در FIGO،بافت شناسي تومور، درجه بافت شناسي و وضعيت عقده هاي لنفاوي همگي متغيرهاي پيش آگهي مستقلي مي باشند كه با شانس بقا مرتبط اند. بعلاوه حجم تومورو عمق تهاجم نيز بر شانس بقا موثر نشان داده شده اند.

درجه
 

درجه باليني بيماري در زمان بروز، مهمترين تعيين كننده شانس بقاء صرفنظر از روش درمان،است.شانس بقاء پنج ساله به موازاتي كه درجه FIGO در هنگام تشخيص از درجه IA به درجه IV افزايش مي يابد،از 97% به 12/4% كاهش مي يابد. شانس بقا براي هر درجه اي در مقايسه با درجه IA بوضوح كمتر است.

بافت شناسي
 

كارسينوم هاي سنگفرشي مسئول 74/9% بيماران در داده هاي SEER مي باشند، درحالي كه 15/1% از موارد، آدنوكارسينوم بودند. تفاوتي در شانس بقاي كلي بين اين دو زير گروه بافت شناسي ديده نشد.با وجود اين بافت شناسي آدنواسكوآموس با كاهش شانس بقا همراه بود.

درجه بندي بافت شناسي
 

شانس بقاء كلي با درجه تمايز تومور مرتبط است. بقاء پنج ساله براي بيماران با تومورهاي بخوبي تمايز يافته 74/5% و براي بيماران با تومورهاي با تمايز متوسط 63/7% است و براي بيماران با كارسينومهاي با تمايز ضعيف به 51/4% كاهش مي يابد.

درگيري عقده هاي لنفاوي
 

در ميان بيماران تحت درمان جراحي قرار گرفته،شانس بقاء مستقيماً با تعداد و محل قرار گيري متاستازي هاي عقده هاي لنفاوي در ارتباط است. شيوع عقده هاي لنفاوي مثبت با درجه بيماري افزايش مي يابد (جدول 7). هنگامي كه عقده هاي لنفاوي لگني و پاراآئورتيك هر دو منفي باشند، ميزان بقاء پنج ساله براي تمام درجات بيماري 75/2% است. شانس بقاء با عقده هاي لگني مثبت به 45/6% كاهش مي يابد و خطر عود با تعداد عقده هاي درگير مرتبط است. ميزان عود با يك عقده لنفاوي لگني مثبت 35%، با دو يا سه عقده لگني مثبت 0/059، وبا متاستاز به بيش از سه عقده لنفاوي لگني 0/069 است هنگامي كه عقده هاي پاراآئورتيك درگيرباشند، ميزان بقاء پنج ساله به 15/4% كاهش مي يابد.

حجم تومور
 

سيستم درجه بندي بازبيني شده FIGO براي كانسر سرويكس منعكس كننده اين حقيقت است كه اندازه ضايعه عامل پيشگويي كننده مهمي براي شانس بقاء است. با وجود اين ، Finan و همكاران (1996) نشان دادند كه تقسيم بيماران درجه IB به زيرگروههاي IB1 و IB2 ضرورتاً تاثير مستقلي بر شانس بقاء ندارد. بلكه در بيماران درجه IB1 ترجيحاً اندازه ضايعه از طريق وضعيت عقده ها تاثير خود را بر شانس بقاء محقق مي سازد. حجم بزرگتر تومور با ميزان بيشتر درگيري پارامتريال و كاهش شانس بقاء همراه است. براي درجات از IB به IIB ميزان بقاء پنج ساله هنگامي كه پارامتر با تومور درگير باشد از 84/9% به 69/6% كاهش مي يابد.

عمق تهاجم
 

شانس بقاء قوياً با عمق تهاجم تومور بداخل استروما مرتبط است و ميزان بقاء سه ساله براي تهاجم كمتر از 10 ميلي متر 86% تا 94%، براي تهاجم 11 تا 20 ميلي متر 71% تا 75% و براي تهاجم بيش از 21 ميلي متر 60% است.

عوامل ميزبان
 

سن
 

اينكه زنان جوانتر در مقايسه بازنان مسن تر با درجه بيماري يكسان ميزان بقاء كمتري دارند يا خير هنوز مورد اختلاف نظر است. بعضي محققين كاهش شانس بقاء را در زنان جوانتر از 35 تا 40 سال مشاهده كرده اند، البته اين بيماران شيوع بيشتري از تومورهاي با تمايز ضعيف دارند. سايرين تفاوت بارزي در شانس بقاء بين بيماران جوانتر و
مسن تر نيافته اند.

عوامل خوني
 

شيوع آنمي قبل از درمان (هموگلوبين 12 گرم در دسي ليتر يا كمتر)با پيشرفت درجه بيماري افزايش مي يابد و به ترتيب 25%، 33% و 45% بيماران با بيماري درجه II,I و IV اتفاق مي افتد.آنمي با شيوع بيشتر عودهاي لگني و كاهش شانس بقاء همراه است كه عمدتاً بعلت شيوع بيشتر شكست اشعه درماني است.هيپوكسي تومور مكانيسم پيشنهادي مقاومت به اشعه در حضور آنمي است.يك پارامتر خوني پيش آگهي دهنده ديگر ترومبوسيتوز (بيش از 400000 در ميلي متر مكعب) است كه پس از كنترل از لحاظ نوع سلول،درجه و سن با كاهش شانس بقاء همراه بوده است.

وضعيتهاي بيماري همراه
 

ديابت و فشارخون غالباً با بيماري عروقي بارز همراهند و بالقوه هم در هيپوكسي تومور و هم در كاهش خونرساني به بافتهاي طبيعي لگن سهيم مي باشند. بيماران مبتلا به اين بيماريها در معرض شيوع بيشتر عوارض درمان و عود تومور لگني و كاهش شانس بقاء قرار دارند.

آسيب شناسي
 

كارسينوم سلول سنگفرشي (SCC) 0/075تا 0/090 موارد كانسر سرويكس را تشكيل مي دهد و مي توان آنرا بطور قراردادي به سه درجه بافت شناسي مختلف تقسيم كرد.
جدول 7.شيوع متاستازهاي عقده هاي لنفاوي لگني وپارااآئورتيک بواسطه ي درجه flog کارسينوم سرويکس

عقده های پاراآئورتیک مثبت (0/0)	عقده های لگنی مثبت (0/0)	n	درجه
0	5/0	179	IA
1>	2/6	178	IA2
2/2	9/15	1926	IB
11	5/24	110	IIA
19	4/31	324	IIB
30	8/44	125	III
40	55	23	IVA

SCC درجه يك
 

درجه يك (Grade 1) تومور بخوبي تمايز يافته اي است كه از صفحات و طنابهاي سلولي با سيتوپلاسم اسيد وفيليك فراواني تشكيل شده است كه پلهاي بين سلولي بوضوح قابل رويتي دارند و اغلب مقادير متغيري كراتين توليد مي كنند. تشكيل يك مرواريد اپيدرموئيد مشخصه اين تومورهاي بخوبي تمايزيافته است كه ميتوزها نسبتاً كمي درآنها يافت مي شوند. تومورهاي درجه يك حدود scc5% هاي سرويكس را تشكيل مي دهند.

SCC درجه دو
 

درجه دو (Grade 2) شايعترين نوع بوده SCC 85% ها در اين دسته قرار مي گيرند (شكل18).اين تومور با توده ها و طنابهاي سلولهاي سنگفرشي دوكي شكل با هسته هاي طويل و سيتوپلاسم كم مشخص مي شود ممكن است نواحي معدودي وجود داشته باشند كه سلولهاي بزرگ شده و بخوبي تمايز يافته باشند تا مرواريدهايي را تشكيل دهند،ولي در كل پلهاي بين سلولي وجود ندارند و ميزان تشكيل كراتين كم است.تعداد ميتوزها بيش از تومورهاي بخوبي تمايزيافته است.

SCC درجه سه
 

تومورهاي درجه سه (Grade 3) يا تمايز نيافته،ميزان رشد سريعي دارند و ميتوزهاي بسيار زياد و سلولهاي با هسته هايي بغايت شلوغ و سيتوپلاسم اندك در آنها ديده مي شود. اين تومورها را به سختي مي توان منشاء گرفته از سلولهاي سنگفرشي دانست. اين موارد تقريباً 0/010 SCCهاي سرويكس را تشكيل مي دهند.

درمان
 

اداره عمومي بيماران بواسطه درجه تومور
 

جراحي و اشعه تابي دو روش درمان مي باشند كه بيش از همه براي درمان كارسينوم مهاجم سرويكس بكار گرفته مي شوند.بطوركلي، درمان اوليه جراحي به درجات I و IIA محدود مي شود. مزاياي زيايد براي درمان جراحي نسبت به اشعه تابي وجود دارند. جراحي امكان اكتشاف كامل لگن و شكم را فراهم مي سازد كه مي توان بيماران با اختلاف بين
درجات باليني و جراحي - آسيب شناسي را بدين وسيله شناسايي كرد. چنين بيماراني را مي توان سپس تحت طرح درماني انفرادي براساس وضعيت دقيق بيماري شان قرار داد. در بيماران جوانتر، جراحي امكان حفظ تخمدانها را فراهم مي كند كه مي توان تخمدانها را به خارج از موضع اشعه تابي بعدي جابجا كرد. هيستركتومي راديكال منجر به كوتاه شدن واژن مي شود، با وجود اين، با فعاليت جنسي طويل شدن تدريجي اتفاق خواهد افتاد.
تشكيل فيستول مجاري ادراري و روده ها و عوارض محل برش درمان جراحي ترجيحاً در زمان زودرس تري در دوران بعد از عمل اتفاق مي افتند و معمولاً قابل اصلاح با ترميم جراحي هستند. ساير دلايل انتخاب درمان جراحي راديكال نسبت به اشعه تابي مشتملند بر بيماري التهابي همزمان روده، اشعه تابي قبلي جهت بيماريهاي ديگر، و وجود نئوپلاسم همزمان ضمائم رحم.
اشعه درماني را مي توان براي تمام درجات بيماري و براي بيشتر بيماران صرفنظر از سن، وضعيت بدني، يا بيماريهاي همزمان مورد استفاده قرار داد.عملكرد جنسي ممكن است به مخاطره بيفتد، چرا كه اشعه تابي به لگن، فيبروز پايدار و واژن و آتروفي آنرا همراه با كاهش قطر وطول واژن ايجاد مي كند. عملكرد تخمدان تقريباً در تمام بيماراني كه تحت اشعه درماني به لگن قرار مي گيرند از دست مي رود. برخلاف درمان جراحي، عوارض فيستولي مرتبط با درمان اشعه تابي در زمان ديرتري اتفاق مي افتند و ثانويه به عروقي شدن ضعيف بافتها به علت فيبروز و واسکوليت وابسته به اشعه ترميم مشكلتري دارند.

درجه IA1
 

ميزان بقاء پنج ساله اين بيماران با درمان اوليه جراحي تقريباً به صد درصد مي رسد. هيستركتومي اكسترافاشيال براي اين گروه از بيماران درمان كافي است. اگر حفظ باروري مورد نظر باشد مخروط برداري را مي توان بطور انتخابي مورد استفاده قرار داد مشروط براينكه حاشيه هاي جراحي عاري از بيماري باشد. در غياب تهاجم لنفي عروقي،شيوع متاستازهاي عقده هاي لنفاوي لگني 0/3% است و انديكاسيوني براي لنفادنكتومي وجود ندارد.با وجود درگيري لنفي - عروقي، خطر متاستازهاي عقده هاي لگني به 2/6% داخل حفره اي مورد درمان قرار داد.

درجه IA2
 

كارسينوم با تهاجم ميكروسكوپي و تهاجم به استروما 3/1 تا 5 ميلي متر با عقده هاي لنفي لگني مثبت در 62 درصد بيماران همراه است. درمان ارجح براي اين ضايعات هيستركتومي راديكال تعديل شده (نوع II) همراه با لنفادنكتومي لگني است.

شكل 19.تشريح آناتوميک هيسترکتومي راديکال ليگامانهاي کاردينال در سطح حالب (نوع II)يا در سطح ديواره ي جانبي لگني (نوع III)قطع شده اند(خطوط نقطه چين)

درجات IIA, IB2, IB1
 

درمان جراحي و اشعه تابي هردو به يك اندازه در درمان كارسينوم درجات IB و IIA سرويكس موثرند.مطالعات كنترل نشده بي شماري از مزاياي هر يك ازاين روشهاي درماني حمايت مي كنند و تفاوت بارزي در كنترل تومور لگني يا شانس بقاء كلي بين آنها وجود ندارد. Zander و همكاران 1092 بيمار را با كانسر سرويكس درجات IB و II گزارش كردند كه تحت درمان هيستركتومي راديكال (نوع III) و لنفادنكتومي لگني قرار گرفتند.ميزان بقاء پنج ساله براي درجه 84/5 IB% و براي درجه II 71/1% بود. با درمان اشعه تابي اوليه ميزان بقاء مشابهي بدست مي آيد. Perez و همكاران (1986) در يك مطالعه سري ميزان بقاء 5 ساله 85% را براي 312 بيمار با بيماري درجه IB و 70% براي 98 بيمار با بيماري درجه IIA گزارش كردند كه تحت درمان اوليه اشعه تابي قرار گرفتند.
براي بيماران با تومورهاي درجه يك حجيم (IB2) درمان بايد بطور فردي انتخاب شود. گسترش تومور به آندوسرويكس فوقاني و قطعه تحتاني رحم آناتومي طبيعي سرويكس را بهم مي ريزد و منجر به قرارگيري منشاء اشعه تابي داخل حفره اي در محلي غيرايده آل مي شود. نتيجتاً، ميزان شكستگي تا حد 17/5% در بيماران با ضايعات سرويكس بزرگتر از شش سانتي متر كه تحت درمان با اشعه تابي تنها قرار گرفته اند گزارش شده است. در چنين شرايطي هيستركتومي اكسترافاشيال تكميلي معمولاً بدنبال درمان اشعه تابي انجام مي شود.
اگرچه بسياري از پزشكان استفاده از درمان هيستركتومي راديكال را به بيماران با ضايعات كوچك درجه IB( كمتر3 تا 4 سانتي متر) يا درجه IIA محدود مي دانند، شواهدي وجود دارند كه ميزان بقاء قبولي با درمان اوليه جراحي در بيماران با بيماري حجيم محدود به سرويكس قابل حصول مي باشد.ميزان بقاء 5 ساله براي ضايعات سرويكس بزرگتر از 4 سانتيمتر پس از هيستركتومي راديكال ولنفادنكتومي لگني در دامنه 73/6% تا 82% قرار دارد. براي ضايعات بزرگتر از 6 سانتي متر شانس بقاء 5 ساله به 66% كاهش مي يابد.

درجات IVA, III, IIB و IVB
 

براي بيماران با بيماري درجه IIB ودرجات بالاتر،
درمان اشعه تابي درمان انتخابي است. درمان اشعه تابي براي كانسر مهاجم سرويكس بصورت تركيبي از درمانهاي خارجي و داخل حفره اي بكارگرفته مي شود. ميزان بقاء طويل المدت براي درجه II تقريباً 60%، براي درجه III 35% و براي درجه IV 18% است. بيماران با بيماري درجه IVB معمولاً با شيمي درماني تنها يا شيمي درماني همراه با اشعه تابي موضعي درمان مي شوند. صرفنظر از روش درمان، تابي موضعي درمان مي شوند. صرفنظر از روش درمان، اين بيماران همه پيش آگهي ضعيفي دارند.

درمان جراحي
 

انواع هيستركتومي
 

5 نوع مجزا از هيستركتومي در درمان كانسر سرويكس مورداستفاده قرار مي گيرد.
نوع I:هيستركتومي نوع I به هيستركتومي شكمي كامل اكسترافاشيال اطلاق مي شود. اين روش برداشتن كامل سرويكس را همراه با حداقل از هم گسيختگي ساختمانهاي اطراف تضمين مي كند و درمان مناسبي براي بيماري درجه IA1 است.
نوع II: هيستركتومي نوع II به عنوان هيستركتومي راديكال تعديل شده يا هيستركتومي Wertheim اطلاق مي شود(اشكال 19 تا 21). اين روش جداكردن حالبها از بافتهاي پارامتريال و پاراسرويكال را تا محل تلاقي حالب و مثانه به همراه دارد. اين امر برداشتن تمام بافت پارامتريال داخل حالبها و همچنين نيمه مديال ليگامان يوتروساكرال و 1 تا 2 سانتي متر پروگزيمال واژن را امكان پذير مي سازد. اين جراحي را مي توان همراه با لنفادنكتومي لگني انجام داد.
نوع III: در هيستركتومي شكمي راديكال (Meigs) يا نوع III حالبها بطور كامل از كانال پاراسرويكال جدا مي شوند و مثانه وركتوم وسيعاً براي حركت دادن آزاد مي شوند (اشكال19 تا 21). برقرار ساختن فضاهاي پاراوزيكال و پاراركتال برداشتن تمام بافت پارامتريال را تا ديواره جانبي لگن، برداشتن كامل ليگامانهاي يوتروساكرال،و برداشتن 1/3 تا نيمه فوقاني واژن را تسهيل مي كند. لنفادنكتومي لگني دو طرفه همراه با اين عمل انجام مي شود.
نوع IV/نوع V: هيستركتومي راديكال گسترش يافته يا نوع IV برداشتن شريان وزيكال فوقاني، بافت اطراف رحم، و تا 3/4 فوقاني واژن را شامل مي شود. در جراحي نوع V يا جراحي در آوردن نسبي احشاء حالبهاي ديستال و بخشي از مثانه خارج مي شوند. اعمال جراحي نوع IV و نوع V يا امروزه به ندرت انجام مي شوند چرا كه بيشتر بيماران با بيماري گسترده به حدي كه نياز به اين اعمال جراحي داشته باشند را مي توان با كفايت بيشتري بوسيله درمان اوليه اشعه درماني مورد درمان قرار داد.

عوارض هيستركتومي شكمي راديكال
 

بيهوشي و تكنيكهاي جراحي مدرن،مرگ و مير جراحي هيستركتومي راديكال را به 0/6% كاهش داده اند. آمبولي ريوي بالقوه كشنده در 1 تا 2% ازبيماران اتفاق مي افتد. فيستولهاي يورتروواژينال و وزيكوواژينال به ترتيب در 2% و 0/9% اتفاق مي افتد. شايعترين عارضه مشاهده شده به دنبال هيستركتومي راديكال اختلال عملكرد ادراري است كه از دنرواسيون نسبي عضله دترسور در حين برش بافتهاي پاراسرويكال و پاراواژينال ناشي مي شود. تشكيل كيست لنفي لگني در 2% تا 6/5% بيماران متعاقب هيستركتومي راديكال و لنفادنكتومي لگني بوقوع مي پيوندد. شيوع آن هنگامي كه فضاهاي رتروپريتونئال باز گذاشته شوند كمتر مي شود. اغلب كيست هاي لنفي بدون علامت هستند و نياز به مداخله درماني ندارند با وجود اين گاهي ممكن است كيستهاي لنفي موجب درد لگني، انسداد حالب، يا انسداد وريدي نسبي همراه با ترومبوز شود.

درمان اضافي متعاقب جراحي
 

اطلاعات محدودي در خصوص موثر بودن اشعه درماني لگني پس از عمل جراحي در بيماران در معرض خطر بالاي عود پس از هيستركتومي راديكال و لنفادنكتومي لگني وجود دارد. عوامل خطرزاي پيش آگهي مشتملند بر تهاجم ميكروسكوپي به پارامتر، متاستازهاي عقده هاي لنفاوي لگني، تهاجم عمقي سرويكال،و حاشيه هاي جراحي مثبت
يا بسته. بهبود شانس بقاء بدنبال درمان اشعه تابي پس از جراحي براي بيماران با يك يا دو عقده لگني مثبت هنوز به خوبي نشان داده نشده است. اگر چه مطالعات كنترل شده اي وجود ندارد، اطلاعات گذشته نگر پيشنهاد كننده اين مطلب هستند كه اشعه تابي پس از جراحي بدنبال هيستركتومي راديكال ممكن است افزايش متوسطي را در شانس بقاء بيماران با سه يا چهار عقده لنفي لگني مثبت ايجاد كند. با اين حال، درمان جراحي و اشعه درماني توام منجر به افزايش ناتواني مي شود، همچنانكه لنفادم اندام تحتاني در 23/4% از بيماراني كه درمان توام دريافت مي كنند گزارش شده است.
تجويز عوامل شيمي درماني قبل از راديكال هيستركتومي را به عنوان شيمي درماني اضافي جديد ناميده اند. سپس پلاتين (Platinol)، سولفات بلئومايسين (Blenoxane)، وسولفات ون بلاستين (Velban) گسترده تر از ساير تركيبات مورد استفاده قرار گرفته اند. هنگامي كه ازسايرتركيبات مورد استفاده قرارگرفته اند. شيمي درماني قبل از جراحي تجويز مي شود ميزان پاسخ باليني كامل دردامنه 17% تا 43درصد و ميزان پاسخ كلي 80% تا 90% مي باشد.شيمي درماني قبل از جراحي علاوه برافزودن قابليت برداشت جراحي، تعداد عقده هاي لنفي لگني مثبت را نيز كاهش مي دهد و در بعضي مطالعات ظاهراً ميزان بقاء دو ساله و سه ساله را بهبود بخشيده است.

اشعه درماني
 

اشعه تابي خارجي به لگن معمولاً از طريق يك شتاب دهنده خطي انجام مي شود. هدف از درمان خارجي كاهش حجم تومور و كاهش از هم گسيختگي آناتوميك ايجاد شده بوسيله توده هاي توموري بزرگتر و ايجاد امكان درمان داخل حفره اي بعدي بهينه است.بدنبال درمان خارجي ،درمان اشعه تابي نزديک با استفاده ازتكنيكهاي داخل حفره اي متنوعي،ازجمله Tandem داخل رحمي و كلپوستانهاي (Colpostats) واژينال،سيلندرهاي واژينال، يا ايمپلنت هاي سوني بينابيني انجام مي شود.
درمان اشعه تابي با عوارض حاد و مزمني همراه است. پاره شدن رحم ممكن است در زمان وارد كردن داخل حفره اي
منبع اشعه اتفاق افتد و اگر تشخيص داده نشود ممكن است منجر به از دست دادن خون قابل توجه، آسيب اشعه ، و پريتونيت شود. درمان مناسب عبارتست از : برداشتن ايمپلنت و پوشش آنتي بيوتيكي وسيع الطيف در صورتي كه علائم عفونت موجود باشد.پروكتوسيگموئيديت تا 8% بيماراني كه تحت درمان اشعه تابي آن شامل درد شكمي،اسهال و تهوع است يك عامل دارويي ضد اسپاسم،رژيم غذايي با گلوتن و لاكتوز كم،و انماي استروئيدي ممكن است مفيد باشند،با اين حال موارد شديد ممكن است مفيد باشند،با اين حال موارد شديد ممكن است نياز به هيپراليمانتاسيون و كولستومي انحرافي داشته باشند.سيستيت هموراژيك در حدود 3% از بيماراني كه تحت اشعه درماني براي كانسرسرويكس قرار مي گيرند،ديده مي شود.
تنگي واژن شايعترين عارضه مزمن اشعه درماني براي كانسر سرويكس است و تا 70% موارد ديده مي شود.فيستولهاي ركتوواژينال و وزيكوواژينال هريك در حدود 15% بيماران كانس سرويكس درمان شده با اشعه اتفاق مي افتد. درچنين مواردي نمونه هاي بيوپسي بايد از كناره فيستول برداشته شوند تا احتمال عود كانسر رد شود. منحرف ساختي مدفوع (كولوستومي) يا جريان ادرار (نفروستومي از طريق جلدي) معمولاً براي امكان پذيرساختن ترميم كافي (3 تا 6 ماه) قبل از ترميم جراحي مورد نياز است.
2% از بيماران انسداد روده كوچك را متعاقب اشعه درماني تجربه مي كند كه در بيماران با بيماري عروقي يا سابقه جراحي شكمي قبلي شايعتراست.شايعترين محل انسداد روده باريك ايلئوم ترمينال مي باشد كه بطور نسبي توسط سكوم در موضع اشعه تابي تثبيت شده است. انسداد كامل روده باريك يا موارد سركش به درمان محافظه كارانه نياز به مداخله جراحي دارند.

شيمي درماني
 

شيمي درماني در بيماران با متاستازهاي خارج لگني يا بيماران با عود بيماري كه كانديداهاي مناسبي براي اشعه درماني يا جراحي درآوردن احشاء نيستند، انديكاسيون دارد.سپس پلاتين عاملي است كه بيش از همه مورد مطالعه قرار گرفته است و بالاترين ميزان پاسخ باليني مناسب را نشان داده است. پاسخ باليني كامل در 24% از بيماران مشاهده شده است و 16% ديگر بيماران نيز پاسخ نسبي نشان مي دهند. متاسفانه در بشتر موارد پاسخهاي به سيس پلاتين كوتاه مدت (3-6ماه) بوده اند. ساير عواملي كه حداقل فعاليت نسبي بر عليه كانسرسرويكس نشان مي دهند عبارتند از :كاربوپلاتين (پاراپلاتين)،ايفوسفامايد (IFEX)، هيدروكلريد دوكسوروبيسين (آدريامايسين)،ون بلاستين، سولفات ون كريستين (Oncovin)، 5- فلورواوراسيل،متوتركسات،آلترتامين (Hexalen).
شواهد كمي وجود دارند كه پيشنهاد كنند كه شيمي درماني مركب بر درمان تك عاملي سيس پلايتن ارجحيتي در بهبود كلي شانس بقاء بيماران با كانسرسرويكس پيشرفته يا عود كنده داشته باشد.

مطالعه پس از درمان
 

در ميان بيماران با عود كانسر سرويكس، عود در 50درصد بيماران ظرف يك سال و در بيش از هشتاد درصد بيماران ظرف دوسال كشف مي شود. معاينه لگني و بررسي عقده هاي لنفاوي، شامل عقده هاي فوق ترقوه اي، بايد هر سه ماه براي مدت دوسال و سپس هر شش ماه براي مدت سه سال ديگر انجام شود. بيش از هفتاد درصد بيماران با عود كانسر سرويكس در لگن، نتيجه سلول شناسي غير طبيعي سرويكس يا واژن خواهند داشت، لذا در زمان هر معاينه روتين ، نمونه هاي سلول شناسي مناسب بايد گرفته شوند. هر توده لگني قابل لمس بايد با CT و صورت انديكاسيون با سلول شناسي آسپيراسيون سوزن باريك بررسي شود. جهت كشف متاستازهاي ريوي بايد سالانه يك عكس راديوگرافي قفسه سينه گرفته شود.

درمان عود كانسرسرويكس
 

كانسر سرويكس كه ظرف 6 ماه اول پس از درمان اوليه كشف شود اغلب كانسر پايدار ناميده مي شود، درحاليكه كانسري كه بعد از آن تشخيص داده شود بعنوان عود بيماري به آن اشاره مي شود. درمان مناسب عود كانسرسرويكس بواسطه محل عود و چگونگي درمان اوليه تعيين مي شود، بطوركلي،بيماراني را كه عود بيماري در آنها بدنبال جراحي اوليه بروز مي كند، بايد براي اشعه درماني در نظر گرفت.بر عكس،براي بيماران با عود بيماري كه در ابتدا اشعه درماني را دريافت كرده بودند، درمان جراحي بايد در نظر گرفته شود. عود متاستاتيك دوردست به هيچيك از روشها به تنهايي
پاسخ نمي دهد و انديكاسيوني براي شيمي درماني تسكين دهنده و احتمالاً اشعه درماني براي كنترل موضعي است.

درمان جراحي عود كانسرسرويكس
 

تنها بيماران با عود تومور محدود به لگن مركزي كانديداهاي مداخله جراحي مي باشند.هيستركتومي كلي درمان ناكافي براي عود مركزي كانسر سرويكس است. بعلاوه هنگاميكه هيستروكتومي راديكال بدنبال حداكثر دوز اشعه درماني انجام مي شود، 20 تا 50% بيماران تنگي هاي پيشابراه، فيستولهاي ادراري يا ديگر عوارض جدي را تجربه خواهند كرد لذا، تخليه لگن معمولاً روش جراحي انتخابي براي عود مركزي كانسر سرويكس است.
جهت رد كردن احتمال متاستازهاي خارج لگني، بايد قبل از درمان تخليه جراحي، يك بررسي كامل بعمل آورد. ترياد باليني ادم يكطرفه پا، درد سياتيك و انسداد حالب از گسترش تومور به ديواره جانبي لگن خبر مي دهد و كنترانديكاسيوني براي جراحي است، در اغلب سري هاي مطالعاتي، تقريباً 25% بيماران با عود كانسر سرويكس،كانديداهاي رضايتبخشي براي درمان تخليه جراحي در نظر گرفته مي شوند.
تخليه قدامي براي درمان عود كانسر سرويكس محدود به سرويكس،واژن قدامي و / يا مثانه انديكاسيون دارد.اين روش سيستكتومي راديكال را با هيستركتومي راديكال و واژنكتومي در هم مي آميزد. تخليه خلفي برش پرينئال شكمي ركتوم را با هيستركتومي راديكال واژنكتومي تركيب مي كند وبراي ضايعات محدود به فورنيكس خلفي و ديواره بين واژن و ركتوم انديكاسيون داردو تخليه كلي لگن در اغلب موارد براي عود كانسر سرويكس ضرورت مي يابد.اين روش شامل بريدن و بيرون آوردن مثانه، رحم، ركتوم و واژن،همه با هم،مي شود(شكل22).
با استفاده از وسايل اتصال جراحي موجود، آناستوموز مجدد پايين ركتوم را مي تواند در حدود 70% موارد انجام داد. بازسازي سيستم ادراري با استفاده ازيك مجراي روده اي ادراري يا يكي از تكنيك هاي منحرف سازي ادراري (كيسه ميامي، كيسه اينديانا) انجام مي شود. بوسيله تكنيك هاي گوناگون و با استفاده از زباله هاي پيوندي جلدي عضلاني (مثلاً بولبوكاورنوس، گراسيليس، عضله ركتوس متقاطع شكمي) مي توان يك واژن جديد ايجاد كرد.

شكل 22.تخليه ي کلي لگن که براي درمان عود کانسر سرويکس انجام مي شود،شامل برداشتن دسته جمعي مثانه واژن ،رحم و رکتوم است.در اين نمونه ،عود کانسر سرويکس ،سرويکس را درگير کرده است(ليوميوماي رحم فوندوس رحم را اشغال کرده است).
با وجود تكنيك هاي نوين جراحي و حمايت بوسيله بخش مراقبت هاي ويژه، مرگ و مير عمل جراحي در سري هاي مطالعاتي اخير از 0/07تجاوز نمي كند. با انتخاب مناسب بيماران و قضاوت صحيح جراحي،ميزان بقاء 5سال پس از تخليه لگن بين 45 تا 61% است.

آدنوكارسينوم
 

آدنوكارسينوم سرويكس مسئول حدود 10 تا 0/015 تمامي نئوپلاسم هاي مهاجم سرويكس است. همانند SCC اندازه تومور، عمق تهاجم و درجه بافت شناسي تومور بعنوان پيش گويي كننده هاي متاستازهاي عقده اي لنفاوي لگني و شانس بقاء كلي شناسايي شده اند. اگر چه آدونوكارسينوم سرويكس با پيش آگهي بدتر از SCC هم درجه گزارش شده است، اين اختلاف،حداقل تا حدودي به علت تمايل آدنوكارسينوم به رشد آندوفيتيك و بوجود آوردن يك تومور حجيم قبل از كشف باليني است. وقتيكه آدنوكارسيوم
سرويكس و SCC به نسبت سن بيمار، درجه باليني، حجم تومور، وروش درمان مقايسه شوند، نتايج بقاء تفاوت چشمگيري ندارند.

كارسينوم سلول كوچك
 

كارسينوم سلول كوچك سرويكس مشابه تومور«نوروآندوكرين» سلول كوچك ريه و ساير محلهاي آناتوميك است. اين تومورها از لحاظ باليني مهاجم اند وتمايل زيادي به متاستاز دادن به نواحي موضعي و دور نشان مي دهند. بيماري در زمان تظاهر اغلب وسيعاًانتشار يافته است،استخوان، مغز و كبد شايعترين محل ها مي باشند.به علت استعداد ذاتي متاستاتيك زياد كارسينوم سلول كوچك،درمان موضعي به تنهايي (جراحي و يا اشعه درماني) بندرت منجر به بقاء طويل المدت بيمار مي شود. شيمي درماني با چند دارو، همراه با درمان اشعه درماني از خارج بدن و داخل حفره رحمي روش درماني است كه در حال حاضر تحت مطالعه مي باشد. دو رژيم دارويي شيمي درماني كه شايعتر از همه مورد استفاده قرار مي گيرند عبارتند از ون كريستين، دوكسوروبي سين (آدريامايسين) و سيلكوفسفاميد (VAC) و اتوپوزيدوسيس پلاتين (EP).

كارسينوم انتهاي سرويكس
 

تاريخچه طبيعي و طرح هاي گسترش كارسينوم انتهاي سرويكس مشابه كارسينوم خود رحم هستند.ارزيابي تشخيصي، درجه بندي باليني، و اصول درجه بندي نيز تفاوتي با هم ندارند. در بيماران كانديد جراحي مناسب، بيماري در مراحل اوليه را مي توان با تراكلكتمي ساده يا راديكال با يا بدون لفنادنكتومي،بسته به حجم تومور، درمان كرد. بيماري در مراحل پيشرفته با اشعه درماني معالجه مي شود. با اين حال، فقدان يك حفره رحمي مي تواند قرار دادن منشاء تابش اشعه داخل حرفه اي را مشكل يا غير ممكن سازد. در اين مورد، مي توان از اجسام تخم مرغي واژينال به تنهايي يا يك تكنيك ايمپلنت سوزني بين بافتي همراه با اشعه درماني از خارج استفاده كرد.

كانسر سرويكس تصادفي يافت شده در حين هيستركتومي ساده
 

كانسر مهاجم سرويكس ممكن است بصورت تصادفي در نمونه گرفته شده جراحي پس ازانجام هيستركتومي كشف شود. براي بيماري پيشرفته تر از درجه IA1 (بدون درگيري لنفي عروقي)، هيستركتومي ساده درمان كافي نمي باشد، چرا كه پارامتر،كاف واژني و عقده هاي لنفاوي لگني ممكن است پناهگاه تومور باقيمانده باشند. درمان اضافي بواسطه حجم بيماري و وضعيت حاشيه هاي جراحي براي برش تعيين مي شود.
جراحي راديكال براي كانسر مهاجم سرويكس متعاقب هيستركتومي ساده معمولاً شامل پارامتركتومي راديكال، برش ليگامانهاي كاردينال، بريدن و در آوردن انتهاي واژن و لنفادنكتومي لگني مي شود. اگر چه ممكن است از لحاظ تكنيكي انجام رزكسيون راديكال كافي مشكل باشد، جراحي مجدد بايد در وضعيت هاي انتخابي باليني،خصوصاً براي بيماران جوان كه حفظ تخمدانها در آنها مطلوب است، درنظر گرفته شود. استفاده از اشعه درماني كمكي بعد از عمل توسط يافته هاي جراحي و پاتولوژيك تعيين مي شود.
كارسينوم سرويكس در حاشيه هاي برش جراحي پس از هيستركتومي ساده يا وجود تومور باقيمانده بزرگ انديكاسيون هاي مطلق جهت اشعه درماني هستند. بيماران با چنين يافته هايي پيش آگهي بسيار نامطلوبتري نسبت به بيماران بدون تومور باقيمانده و بيماران با بيماري برابر كه بطور مناسبي درجه بندي و با اشعه درماني تنها درمان شده اند،دارند.اشعه درماني همچنين براي بيماران مسن تر يا بيماراني كه كانديداهاي خوبي براي جراحي نيستند، مناسب است. ميزان بقاء پنج ساله براي بيماران با بيماري ميكروسكوپي 95 تا 100% است، در حاليكه 82 تا 84% بيماران با بيماري ماكروسكوپيك و حاشيه هاي جراحي منفي 5 سال زنده مي مانند. اگر حاشيه هاي جراحي منفي 5 سال زنده مي مانند. اگر حاشيه هاي جراحي محل برش بطور ميكروسكوپي درگير باشند ميزان بقاء 5 ساله در محدوده 38 تا 87% است. ميزان بقاء براي بيماران با تومور باقيمانده بزرگ به 20 تا 47% سقوط مي كند.

كولپوسكوپي
 

كولپوسكوپي در سال 1925 توسط Hinselman ابداع شد و اگر چه در كشورهاي آلماني زبان و در آمريكاي جنوبي وسيعاً مورد استفاده قرار مي گرفت، درکشورهاي انگليسي زبان، به استثناي استراليا توجه نسبتاً كمي بخود جلب كرد. علت تاخير در پذيرفتن كولپوسكوپي در انگلستان و ايالات
متحده بيشتر واژه شناسي شديداً تكنيكي و مشكل هينزلمن بود كه بيشتر آن از تاثيرات بصري ريشه مي گرفت كه ضرورتاً ارتباطي با فرايند هاي هيستوپاتولوژيك زمينه اي نداشتند.ظهور سلول شناسي تشخيصي با ورقه هاي سازي نيز معرفي كولپوسكوپي را در كشورهاي انگليسي زبان به تأخيرانداخت. ياد گرفتن اينكه چگونه بايد يك نمونه كافي از سرويكس برداشت بسيار ساده تر از ياد گرفتن نحوه استفاده از كولپوسكوپ است. آموزش كولپوسكوپي وقت گيراست و بدون آموزش كافي،بدست آوردن نتايج خوب غيرممكن است.
كولپوسكوپي و سلول شناسي براي مدتها بعنوان روشهاي رقيب در كشف زودرس كانسر درنظرگرفته مي شوند.با وجود اين هريك ازاين روشها محدوديت ها و نقاط قوت خاص خود را در كشف كانسر دارد، و اين دو روش يكديگر را كامل مي كنند. سلول شناسي روشي آزمايشگاهي و كولپوسكوپي يك روش باليني اكتشاف است. هريك ازآنها با جنبه متفاوتي از نئوپلازي سروكار دارند. سلول شناسي تغييرات مورفولوژيك را در سلولهاي ورقه ورقه شده بررسي مي كند و كولپوسكوپي تغييرات درشبكه عروقي انتهايي سرويكس بررسي مي كند كه منعكس كننده ي تغييرات بيوشيميايي و متابوليك دربافت است.

تكنيك
 

كولپوسكوپ اساساً يك ميكروسكوپ سه بعدي است كه با آن مي تواند سرويكس را كه 6 تا 40 برابر بزرگنمايي شده در نور روشن ديد (شكل23). تكنيك معاينه سريع است و تنها كمي بيش از مشاهده سرويكس با چشم غير مسلح وقت نياز دارد. پس از اينكه نمونه براي مطالعه سلولي گرفته شد، مواد مخاطي بدقت با استفاده از يك سواب از روي سرويكس برداشته مي شود. سپس کولپوسکوپ بر روي سرويکس ميزان مي شود .در معاينه كولپوسكوپي روتين از بزرگنمايي 16 برابر استفاده مي شود.سپس سرويکس با اسيد استيك 3 تا 5% خيسانده مي شود تا نماي نواحي غير طبيعي را مشخص تر كند. اپي تليوم متاپلاستيك، ديسپلاستيك، يا CIS بواسطه نماي سفيدش توصيف مي شود.با قراردادن يك فيلتر سبز،كنتراست بهينه عروقي بدست مي آيد. تاثيراسيد استيك تنها براي چند دقيقه طول مي كشد،ولي اگر معاينه طولاني تر مورد نظرباشد سرويكس را مي تواند مجدداً با اسيد استيك خيساند.

يافته هاي كولپوسكوپي
 

واژه شناسي و طبقه بندي ضايعات
 

در سال 1978 در طي سومين كنگره جهاني براي پاتولوژي سرويكس و كولپوسكوپي درارلاندو،فلوريدا، يك واژه شناسي كولپوسكوپي به چهار دسته تقسيم مي شوند: طبيعي، غير طبيعي ، غير رضايت بخش و ساير موارد.

يافته هاي كولپوسكوپي طبيعي
 

اپي تليوم سنگفرشي طبيعي، اپي تليوم صاف، صورتي و بدون طرح است كه ذاتاً برروي سرويكس و واژن قرار دارد هيچ بقايايي از اپي تليوم استوانه اي، مانند اپي تليوم ترشح كننده مخاط، دهانه شكاف يا كيست هاي نابوتين در آن شناسايي نمي شود (شكل24).
اپي تليوم استوانه اي يك لايه منفرد سلول هاي اپي تليومي طويل و توليد كننده مخاط است كه از اپي تليوم سنگفرشي اصلي با اپي تليوم متاپلاستيك به آندوسرويكس گسترش مي يابد. ناحيه پوشانده شده با اپي تليوم استوانه اي سطح بي نظمي با پاپيلاهاي استرومايي طويل و شكافهاي عميق دارد. پس از استعمال اسيد استيك، اين اپي تليوم يك ساختمان انگور شكل تيپيك را آشكار مي سازد. اپي تليوم استوانه ممكن است در قسمت مهبلي رحم (Portio ) موجود باشد و يا به واژن گسترش يافته باشد.

شكل 24.در اپي تليوم سنگفرشي طبيعي شبکه ي عنکبوتي شکل سطحي مويرگي به زحمت قابل رويت است.(بزرگنمائي 16 برابر)
منطقه تغييرشكل ناحيه اي بين اپي تليوم سنگفرشي اصلي و اپي تليوم استوانه اي است كه درآن اپي تليوم متاپلاستيك در درجات مختلف بلوغ سلولي شناسايي مي شود.اجزاء منطقه تغيير شكل طبيعي شامل جزاير اپي تليوم استوانه اي هستند كه با اپي تليوم متاپلاستيك،دهانه هاي غدد و كيست هاي نابوتين احاطه شده اند،در منطقه تغيير شكل طبيعي هيچ يافته كولپوسكوپي كه پيشنهاد كننده نئوپلازي سرويكس باشد وجود ندارد (شكل 25).

شکل25.در منطقه تغيير شکل طبيعي ،جزاير متاپلازي سنگفرشي و زبانه هاي اپي تليوم استوانه اي (ساختمان هاي انگور شکل)در سمت راست دهانه ي خارجي سرويکس بيمار ديده مي شوند.

يافته هاي كولپوسكوپي غيرطبيعي
 

منطقه تغييرشكل آتيپيك حاوي يك يا بيشتر از يافته هايي است كه پيشنهاد كننده نئوپلازي سرويكس هستند:اپي تليوم سفيد استواستيك،نقطه گذاري،طرحي عروقي موزايئك، هيپركراتوز، و عروق خوني غير طبيعي .
* اپي تليوم سفيد استواستيك يك ضايعه كولپوسكوپي غيرطبيعي موضعي است كه پس از استعمال اسيد استيك ديده مي شود. اين پديده گذرا در ناحيه افزايش تراكم هسته اي ديده مي شود.
* نقطه گذاري يك ضايعه كولپوسكوپي غير طبيعي موضعي با طرح عروقي نقطه نقطه است كه بوسيله قوسهاي مويرگي در پاپيلاهاي استرومايي كه از انتها ديده مي شوند،ايجاد مي شود.حدود تغييرات عروقي در مقابل اپي تليوم طبيعي دقيقاً مشخص است (شكل26).
* درضايعه كولپوسكوپي غير طبيعي موضعي با طرح موزاييك، حوزه هاي موزاييك توسط حاشيه هاي قرمزي مجزا مي شوند كه بوسيله قوسهاي مويرگي ايجاد شده اند كه در نماي مقطعي اپي تليوم ديده مي شوند (شكل 27).
* هيپركراتوزيك طرح كولپوسكوپي موضعي است كه در آن هيپركراتوزياپاراكراتوز به شكل يك پلاك سفيد برجسته آشكار مي شود. اين پلاك سفيد قبل از استعمال اسيد استيك شناسايي مي شود.بعضي موارد هيپركراتوز مي توانند در خارج از منطقه تغييرشكل شناسايي شوند.
* عروق خوني غير طبيعي يك طرح كولپوسكوپي غير طبيعي موضعي را تشكيل مي دهند كه درآن عروق خوني نه به شكل نقطه گذاري،موزاييك يا عروق با انشعابات ظريف،بلكه به صورت عروق بي نظمي با مسيرهاي منقطع ظاهر مي شوند كه به شكل كاما،مويرگهاي پيچيده يا اشكال اسپاگتي شكل كه به موزات سطح امتداد دارند،ديده مي شوند.
يك نوع ديگريافته هاي غير طبيعي كانسر مهاجم آشكار در كولپوسكوپي است كه در معاينه باليني آشكار نمي شود (شكل 29).

شكل 26.
الف:نقطه گذاري روي لب قدامي سرويکس با مقداري اپي تليوم سفيد مخلوط شده است.يک نمونه بيوپسي از اين ناحيه ديسپلازي شديد نشان داد .ب:استفاده از يک فيلتر سبز روي کولپوسکوپ ظاهر شدن نقطه گذاري را افزايش مي دهد.

شكل 27.يک طرح موزاييک در درون اپي تليوم سفيد ديده مي شود.يک بيوپسي از اين ناحيه کارسينوم درجارا نشان داد.

يافته هاي كولپوسكوپي غير رضايت بخش
 

عنوان كولپوسكوپي غير رضايت بخش هنگامي به كار گرفته مي شود كه نتوان حدود محل اتصال سنگفرشي استوانه اي را تعيين كرد و يا گسترش اندوسرويكال يك ضايعه مشاهده شده را نتوان رويت كرد.

ساير يافته هاي كولپوسكوپي
 

چندين يافته كولپوسكوپي ديگر وجود دارند. درالتهاب واژن و سرويكس، يك طرح منتشر كولپوسكوپي پرخوني وجود دارد كه در آن عروق خوني دريك طرح نقطه نقطه شبيه به طرح عروقي در نقطه گذاري ظاهر مي شوند(شكل 30). درفرسايش واقعي، معاينه كولپوسكوپي يك ناحيه برهنه شده از اپي تليوم را آشكار مي سازد. اين وضعيت معمولاً بواسطه تروما ايجاد مي شود. اپي تليوم اتروفيك يك اپي تليوم سنگفرشي محروم از استروژن است كه در آن طرح عروقي بعلت نازك بودن نسبي اپي تليوم سنگفرشي پوشاننده سريعاً شناسايي مي شود. كونديلوما و پاپيلوما ضايعات اگزوفيتيك هستند كه ممكن است درون يا بيرون منطقه تغيير شكل باشند.

شكل 28.عروق آتيپيک .عروق انتهايي از لحاظ اندازه ،شکل و نحوه ي قرارگيري بي نظمند .نمونه هاي بيوپسي کارسينوم مهاجم را آشکار ساخته است.

شكل 29.کانسر مهاجم واقعي مشکوک .شاخه شدن آتيپيک و عروق شبکه با کانسر واقعي مهاجم مطابقت دارند.بيوپسي تشخيص را قطعي خواهد ساخت.

شکل30.اپي تليوم اسکواموس اصلي با تغييرات التهابي .عروق انتهايي در عفونت تريکومونايي ممکن است تصوير کولپوسکوپيک منقوط را نشان دهد اما مويرگ ها به صورت منتشر روي اکتوسرويکس و ديواره ي واژن ديده مي شوند.

ارتباط بين يافته هاي كولپوسكوپي و بافت شناسي
 

جدول 8 واژه شناسي كولپوسكوپي را با نماي كولپوسكوپي و تغييرات بافت شناسي مورد انتظار مرتبط مي سازد. يافته هاي كولپوسكوپي طبيعي مربوط به اپي تليوم اصلي طبيعي سرويكس (يعني سنگفرشي يا استوانه اي) يا اپي تليوم سنگفرشي متاپلاستيك مي باشند.دربيماران با يافته هاي كولپوسكوپي طبيعي كه در آنها محل اتصال سنگفرشي استوانه اي كاملاً قابل رويت است، نئوپلازي سرويكس نبايد در بافت وجود داشته باشد.
شايعترين يافته هاي كولپوسكوپي غير طبيعي عبارتند از اپي تليوم سفيد استواستيك،نقطه گذاري و يك طرح موزاييک. چون پاتوژنز اين طرح ها مشابه است، تركيب اين يافته ها شايع است. مشابه بافت شناسي اين طرح ها از تغييرات ديسپلاستيك حداقل تا CIS مي باشند. براي پيشگويي تغييرات هيستوپاتولوژيك دريك بيوپسي راهنمايي شده،اهميت ندارد كه ضايعه مشاهده شده در كولپوسكوپي بصورت اپي تليوم سفيد، نقطه گذاري يا طرح موزاييك بنظر برسد. اين تغييرات هيستوپاتولوژيك را مي توان با رجوع به خصوصيات سادگي قابل مشاهده كولپوسكي پيشگويي كرد: طرح عروقي، فاصله بين مويرگي، طرح سطحي، رنگ و وضوح حدود.
طرح عروقي يكي از مهمترين خصوصيات تشيخص است. تغييرات در طرح عروقي بدقت با درجه تغييرات بافت شناسي مطابقت دارند. در طي مرحله اول كارسينوژنز، مورفولوژي بافت تغيير نكرده است،ولي عروق خوني به اين تغييرات در متابوليسم بافتي و بيوشيمي سلولي واكنش نشان داده و تغييرات عروقي اولين اختلال مورفولوژيك را در ظهور نئوپلازي سرويكس تشكيل مي دهند.براي توصيف مفصل طرح هاي عروقي مختلف و اهميت تشخيصي آنها، خواننده بايد به مقالات كولپوسكوپي مراجعه كند.
فاصله بين مويرگي به مقداربافت سرويكس كه عروق خوني را از هم جدا مي سازد اطلاق شود. درحين يك معاينه كولپوسكوپي،فاصله بين مويرگي را در يك ضايعه غير طبيعي كولپوسكوپي مي توان با مقايسه با مويرگهاي اپي تليوم طبيعي مجاور تخمين زد.درنئوپلازي سرويكس، فاصله بين مويرگي به موازات پيشرفت درجه بيماري افزايش مي يابد.
كولپوسكوپ يك بزرگنمايي سه بعدي فراهم مي كند كه مطالعه نقشه سطحي را بسيار تسهيل مي كند و مي تواند آن را به عنوان صاف، ناهموار،دانه دانه، پاپيلوماتوز، ياندولر توصيف كند. اپي تليوم سنگفرشي طبيعي يا ديسپلازي حداقل سطح صاف دارد، CIS و كارسينوم مهاجم در مراحل اوليه سطح ناهموار مختصري برجسته دارند.
ضايعات كولپوسكوپي زمينه رنگ متفاوتي دارند، كه از سفيد تا قرمز تيره متغير است. تفاوت بين رنگ سطح سرويكس قبل و بعد از استعمال اسيد استيك، تغييررنگ بارزي از قرمز تيره به سفيد وجود داشته باشد، مي توان انتظار يك ضايعه بافت شناسي شديد را داشت. مهم است كه سرويكس را قبل و بعد از استعمال اسيد استيك با كولپوسكوپي معاينه كرد.
يك خصيصه مهم ضايعه غير طبيعي كولپوسكوپي واضح بدون حدود بين ضايعه و بافت طبيعي مجاور است. حد مرز بين اپي تليوم سنگفرشي طبيعي و تغييرات التهابي يا ديسپلازي حداقل گسترده و نامنظم است.ديسپلازي شديد يا CIS معمولاً يك ضايعه با حدود واضح ايجاد مي كند كه آن را بوضوح از اپي تليوم طبيعي مجاور متمايز مي كند.
ارزش اصلي كولپوسكوپي در ارزيابي بيماراني كه مطالعات سلول شناسي شان غيرطبيعي اند و در معرض نئوپلازي بارز سرويكس قرار دارند،كولپوسكوپي اين امكان را فراهم مي سازد كه ضايعات مهاجم از غير مهاجم و آتيپي التهابي از نئوپلازي دقيق است.دربيماراني كه سلول هاي غيرطبيعي در سلول شناسي دارند، كولپوسكوپي مي تواند بلافاصله بين تغييرات التهابي و نئوپلاستيك افتراق دهد. محدوديت كولپوسكوپي در ناتواني آن براي كشف يك ضايعه عميق در كانال آندوسريكال است كه نتايج كولپوسكوپي در اين مورد،بعلت قابل رويت نبودن محل اتصال سنگفرشي استوانه اي،ممكن است غير رضايتبخش باشند. گامهاي تشخيصي بيشتري در اين مورد ضرورت دارند. كثرت وقوع يافته هاي كولپوسكپي غير رضايتبخش در زنان قبل از يائسگي 12 تا 15% است.پس از يائسگي، كثرت وقوع كولپوسكوپي غير رضايتبخش بطور چشمگيري افزايش
مي يابد،بنحوي كه ارزش كولپوسكوپي در بررسي سرويكس زنان پس از يائسگي محدودتراست. با وجود اين، دربيماراني كه محل اتصال سنگفرشي استوانه اي شان كاملاً قابل رويت است، ميزان منفي كاذب در كولپوسكوپي اندك مي باشد.
كولپوسكوپي همچون هر روش تشخيصي ديگر محدوديت هايي دارد كه بايد كاملاً شناخته شوند.هرچه بر اهميت آموزش و تجربه كافي تاكيد شود،زياده از حد نخواهد بود. بي تجربگي مي تواند منجر به اشتباهات جدي در تشخيص و درمان كانسر سرويكس شود كه ممكن است موجب بي اعتباري اساسي كولپوسكوپي گردد. محدوديت كولپوسكوپي در تشخيص ضايعات در كانال آندوسرويكس بايد كاملاً درك شود،و هنگامي كه محل اتصال سنگفرشي استوانه اي كاملاً قابل رويت نباشد.روشهاي ديگر بررسي (مثلاً ECC، مخروط برداري) بايد مورد استفاده قرار گيرد. كولپوسكوپي هنگاميكه آگاهانه و بادرك كامل تمام جزئيات مورفولوژي انجام گيرد،ابزار تشخيص مهمي براي طبابت باليني وتحقيقات است.

جدول 8:ارتباط بین یافته های کولپوسکوپی و بافت شناسی
 

قرینه ی بافت شناسی	نمای کولپوسکوپی	واژه کولپوسکوپی
اپی تلیوم  سنگفرشی	صاف،صورتی ،با طرح نامعین،بدون تغییر پس از استعمال اسید استیک	اپی تلیوم سنگفرشی طبیعی
اپی تلیوم استوانه ای	ساختمان های انگور شکل پس از استعمال اسید استیک	اپی تلیوم استوانه ای
اپی تلیوم سنگفرشی متاپلاستیک	زباله های متاپلازی سنگفرشی،دهانه ی غدد،کیستهای نابوتین	منطقه تغییر شکل
دیسپلازی حداقل تا کارسینوم درجا	ضایعه ی سفید با حدود واضح که تنها پس از استعمال اسید استیک قابل رویت است،عروق قابل رویت نیستند.	اپی تلیوم سفید
دیسپلازی حداقل تا کارسینوم درجا	ضایعه ی با حدود واضح،نقطه نقطه ی قرمز،اپی تلیوم پس از استعمال اسید استیک سفید تر می شود.	نقطه گذاری
دیسپلازی حداقل تا کارسینوم درجا	ضایعه ی با حدود واضح ،طرح موزاییک ،اپی تلیوم پس از استعمال اسید استیک سفید تر می شود.	موزاییک
معمولاً هیپرکراتوز یا پاراکراتوز ،ندرتاً کارسینوم درجا یا کارسینوم مهاجم	لکه سفید ،سطح زبر ،قبل از استعمال اسید استیک قابل رویت است.	هیپرکراتوز
کارسینوم درجا تا کارسینوم مهاجم	عروق افقی که به موازات سطح امتداد دارند،تنگی یا گشادی عروق ،انشعابات آتیپیک ،مسیر مارپیچ.	عروق آتیپیک

منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج