اختلالات ايمني ناسازگاريهاي (ABO) در حاملگي (2)

ناسازگاري ABO
 

مقايسه ناسازگاري Rh و ABO مهم است زيرا اين عوامل شايع ترين علت بيماري هموليتيک ايمني در دوران نوزادي مي باشند. در 20 تا 25% بارداريها، ناسازگاري ABO بين مادر و نوزاد وجود دارد اما هموليز قابل تشخيص از نظر باليني تنها در ده درصد نوزادان رخ مي دهد. بيماري هموليتيك ABO، فرزند اول را در حدود 50% موارد درگير مي نمايد و ممكن است كه چندين خواهر و برادر با شدت تقريباً يكسان مبتلا شوند.
پاتوفيزيولوژي اين بيماري شامل عبور آنتي بادي مادر از جفت و اتصال آن به آنتي ژنهاي گلبول قرمز در نوزاد يا جنين، تخريب اريتروسيت ها، آنمي و افزايش بيلي روبين خون است. از نظر باليني، مشكلات هموليتيك ABO تقريباً منحصر به نوزادان گروه خوني A(به ويژه A1 و نه A2) يا B با مادران گروه O مي باشد. آنتي باديهاي طبيعي ضد A و ضد B كه در اوايل زندگي توسط افراد گروه O، توليد آنتي بادي ضد A يا ضد B مي كند كه اكثراً IgG بوده و قابليت عبور از جفت را دارند. حال به دلايلي كه هنوز كاملاً درك نشده است. اين آنتي بادي ها بندرت سبب صدمه در طي بارداري مي شوند. هيچ رابطه اي بين تيتر آنتي بادي و شدت بيماري هموليتيك موجود نيست. عدم تناسب بين وقوع بالاي حاملگي هاي با ناسازگاري ABO و بروز پايين بيماري هموليتيك و همچنين طيف وسيع شدت بيماري، به عواملي مانند وجود آنتي ژن هاي نابالغ، ضعيف، غير اختصاصي يا تغيير يافته برروي گلبولهاي قرمز جنين، جذب آنتي بادي هاي توسط آنتي ژن هاي ABO موجود بر روي تمامي بافت هاي بدن، وجود مواد حلال گرو ههايي قرمز جنين؛ جذب آنتي بادي ها توسط آنتي ژن هاي ABO موجود برروي تمامي بافت بدن، وجود مواد حلال گروههاي خون در پلاسماي جنين و مايعات بافتي كه مي توانند آنتي بادي مادري را خنثي نمايند، مربوط مي باشد. هيچ آزمايش واحدي وجود ندارد كه بتواند به پزشك راجع به احتمال وقوع بيماري هموليتيك ABO اخطار دهد چون اين مشكل تا قبل از تولد اتفاق نمي افتد. آمنيوسنتز و القاي زايمان قبل از ترم توصيه مي گردد. شايعترين تظاهرات ناسازگاري ABO در نوزادان شامل زردي زودرس (يعني در عرض 24 ساعت) و افزايش متغير بيلي روبين غير مستقيم مي باشد. بر خلاف بيماري Rh، كرن ايكتروس و آنمي نادر است. اصول درماني در ناسازگاري ABO شامل اندازه گيري مرتب بيليروبين فوتوتراپي (در 10% نوزادان مورد نياز است)، و گاهي اوقات تعويض خون است.

ترومبوسيتوپني ايمني
 

ترمبوسيتوپني ايمونولوژيك مي تواند به صورت دو بيماري با عوارض يكسان براي جنين اما نتايج بسيار متفاوت براي مادر، يعني انواع اتوايميون (قبلاً ترومبوسيتوپني ايديوپاتيك پورپوريك) و آلوايميون (قبلاً ترومبوسيتوپني ايزوايميون پوروپوريك) مورد توجه قرار گيرد. عوارض معلوليت و مرگ و مير هنگام زايمان با هر دو اختلال ديده مي شود. اما ترومبوسيتوپني مادر و نوزاد مي تواند بدون علامت بوده ويا ناشي از ديگر عوارض بارداري باشد.
در بسياري از موارد ترومبوسيتوپني مادر، در بررسي خون مادر در آزمايشهاي غربالگري مراقبت هاي بارداري، مشخص مي شود. اگر تعداد پلاكت ها طبيعي باشد، معمولاً در طي بارداري تغييري نمي كند و تعداد متوسط پلاكت قبل از زايمان در زنان باردار سالم، 246000 در ميلي ليتر مكعب مي باشد. تعداد پلاكت كمتر از 150000 در ميلي ليتر مكعب در حدود 7/6% زنان باردار و ميزان كمتر از 100000 در ميلي متر مكعب در كمتر از 1% موارد اتفاق مي افتد. شايع ترين عامل منفرد ترومبوسيتوپني در مادر، وضعيت خوش خيمي به نام ترومبوسيتوپني تصادفي حاملگي است. اين بيماري در زنان بدون علامت و بدون سابقه اي از خونريزي غير طبيعي رخ مي دهد و در اكثر موارد تعداد پلاكت بالاتر از 100000 در ميلي متر مكعب است. درصد اندكي از موارد با پلاكت كمتر از 100/000 در ميلي متر مكعب تظاهر مي نمايد و ديگر علل ترومبوسيتوپني بايد رد شود. هيچ پيش آگهي وخيمي و ديگر براي مادر و جنين در اثر ترومبوسيتوپني تصادفي بارداري وجود ندارد.
وخيم ترين بيماري كه به طور شايع با ترومبوسيتوپني ايمني در اواخر بارداري اشتباه مي شود، پره اكلامپسي اتيپيك ايمني در اواخر بارداري اشتباه مي شود، پره اكلامپسي اتيپيك يا سندرم HELLP(هموليز، افزايش آنزيم هاي كبدي، و تعداد پلاكت پايين) مي باشد. تعداد پلاكت پايين مي تواند اولين نشانه AIDS، بيماري لوپوس اريتماتوس منتشر (SLE) سندرم آنتي فسفوليپيد، سپتي سمي، مصرف زياد كوكائين، ترومبوسيتوپني ترومبوتيك پورپوريك، واكنش هاي تزريق يا بدخيمي خوني بوده و يا در اثر دارو ايجاد شود. پلاكت پايين ممكن است در نوزادان نارس و مبتلا به عفونت و گاهي اوقات نوزاداني كه از مادران مبتلا به پره اكلامپس يا حساس به Rh به دنيا آمده اند، ديده شود.
ترومبوسيتوپني كاذب مي تواند ناشي از اشكال در آزمايشگاه مانند چسبيدن پلاكت ها به هم در اثر اتيلن دي آمين تترا استيك اسيد (EDTA) در لوله جمع آوري خون، لخته شدن خون ناشي از تكنيكهاي خونگيري و ناكافي بودن ماده ضد انعقاد باشد. اين عوامل را مي توان با بررسي رنگ آميزي گستره خون محيطي مادر ثابت نمود. از نوك انگشت مي توان با استفاده از آمونيوم اگزالات (Becton-Dickinson, Ratherford NJ) خونگيري كرد و با فاز ميكوسكوپي سلولهاي خوني را شمارش نمود. روش ديگر شامل بررسي نمونه خون وريدي از يك لوله آزمايش كه ماده ضد انعقاد آن EDTA بوده و لوله ديگر كه با سديم سيترات 3/8% است، مي باشند وقتي كه تشخيص ترومبوسيتوپني كاذب داده شده نياز به درمان ديگري براي مادر و نوزاد نيست.
شکل 13:نمودار درمان يک بيمار باردار با آنتي بادي هاي غير طبيعي .تعيين اينکه شوهر فرد پدر نوزاد مي باشد قبل از اينکه تصميم راجع به آمنيوسنتز بگيريم اهميت دارد.

ترومبوسيتوپني اتوايميون
 

تروبموسيتوپني اتوايميون (ATP) شايعترين اختلال خونريزي دهنده خودايمني در خلال حاملگي است. همزماني بارداري با ATP نسبتاً شايع است، چرا كه اين بيماري معمولاً در دهه هاي دوم و سوم زندگي بروز پيدا مي كند و جنس مونث 3 برابر مبتلا مي شود. ترومبوسيتوپني اتوايميون با توليد آنتي باديهاي IgG عليه پلاكتهاي مادر و جنين مشخص مي شود محل اصلي توليد آنتي بادي ضد پلاكت، طحال است و علت ترومبوسيتوپني افزايش تخريب پلاكتي است. آنتي بادي IgG به پلاكتها متصل مي شود و آنها را بيشتر در معرض سكستراسيون (sequestration) و تخريب زودرس در سيستم رتيكولواندوتليال قرار مي دهد. ميزان تخريب بر توان جبراني مغز استخوان براي توليد پلاكتهاي تازه غلبه مي كند.
بارداري بر سير ATP تأثير قابل ملاحظه اي ندارد. اما ATP ممكن است بر بارداري تاثير منفي داشته باشد و خونريزي غير معمول در حوالي دوران زايمان مي تواند براي مادر بسيار مضر باشد. از آنجا كه جفت، آنتي بادي هاي IgG
ضد پلاكت مادري را بطور انتخابي به جربان خون جنين منتقل مي كند، امكان وقوع ترومبوسيتوپني در جنين و عواقب خونريزي دهنده آن نيز وجود دارد.

تشخيص
 

اكثر زنان مبتلا به ATP سابقه كبود شدن اسان، پتشي، اكيموز، منوراژي و ديگر مشكلات مربوط به خونريزي را ذكر مي كنند. تشخيص بر پايه هاي زير استوار است: شمارش متعدد پلاكتي كمتر از 100000mm3 در مادر با يا بدون وجود مگاترومبوسيت در اسمير خون محيطي ؛ تعداد طبيعي يا افزايش يافته مگاكاريوسيت در آسپيره مغز استخوان؛ رد ديگر بيماريها و داروهاي مرتبط با ايجاد ترومبوسيتوپني و عدم وجود اسپلنومگالي.
در حال حاضر هم روشهاي مستقيم و هم غير مستقيم براي بررسي آنتي باديهاي ضد پلاكتي در دسترس است. حدود 90% بيماران مبتلا به ATP در سطح پلاكتهايشان مقادير افزايش يافته ايمونوگلوبينهاي متصل، بويژه IgG را دارند. اين IgG مرتبط به پلاكت (PAIgG) با شدت ترومبوسيتوپني در مادر، و نه در جنين، رابطه دارد. افزايش سطح آنتي باديهاي ضد پلاكتي در گردش كه متصل نيستند، براي پيش بيني ترومبوسيتوپني در مادر يا جنين قابل اعتماد نيست.

درمان
 

هدف از درمان مادر بايد جلوگيري از خونريزي به واسطه شمارش پلاكتي بيشتر از 20000mm3 در دوران قبل از زايمان و بالاتر از 50000mm3 به هنگام زايمان باشد.

گلوكوكورتيكوئيدها
 

داروهاي گلوكوكورتيكوئيدي درمان اصلي دوران حاملگي هستند. رژيم استاندارد مورد استفاده پردنيزون است كه به اندازه 1 تا 2 ميلي گرم در روز براي هر كيلوگرم در دوزهاي منقسم براي دو تا سه هفته استفاده ميشود. افزايش شمارش پلاكت به بيش از 50000mm3 به ههمراه كاهش خونريزي باليني معمولاً در عرض 21 روز رخ مي دهد. افزايش پلاكت در بيشتر از 70%بيماران و بهبود كامل در حداكثر 25% از بيماران قابل مشاهده است. سپس دوز پردنيزون بفواصل دو هفته 10% تا 20% كم مي شود تا به دوزي كه شمارش پلاكتها را بالاتر از 50000/mm3 نگه دارد برسد. به نظر مي رسد كه اثر درماني گلوكوكورتيكوئيدها بواسطه موارد ذيل باشد: كاهش توليد آنتي بايد ضد پلاكت توسط دستگاه رتيكولواندوتليال، كاهش IgG متصل به پلاكت بواسطه ايجاد تداخل در فعل و انفعال آنتي بادي ضد پلاكت در سطح آن ؛ افزايش عمر پلاكتها بواسطه كم كردن پاكسازي (clearance) پلاكتهاي پوشيده از آنتي بادي توسط ماكروفاژهاي طحال و كبد؛ و در نهايت كم كردن شكنندگي غير طبيعي مويرگها، دگزامتازون و بتامتازون كه به آساني از جفت عبور مي كنند تضميني براي طبيعي شدن شمارش پلاكت جنين نيستند. اثرات جانبي گلوكوكورتيكوئيدها در حاملگي شامل صورت گرد (moon facies) ناشي از استروئيد، ديابت، سايكوز، نارسايي آدرنوكورتيكال، استئوپروز و نكروز آسپتيک است.

ابمونوگلوبولين
 

دوزهاي بالاي ايمونوگلوبولين (Immune globulin) (چهارصد ميلي گرم / كيلوگرم در روز براي5 روز) بصورت وريدي (IVIG) معمولاً شمارش پلاكتي را در طول 7 تا 9 روز به اوج مي رساند. بيش از 80%بيماراني كه با اين رژيم درمان مي شوند، شمارش پلاكتي حداكثر آنها به پيش از پنجاه ميلي متر مكعب مي رسد و در سي درصد بيماران پاسخ به درمان پيش از30 روز تداوم دارد. مكانيسم عمل IVIG بطور دقيق مشخص نيست، اما به نظر مي رسد كه اثر خود را از طريق كم كردن توليد آنتي بادي ضد پلاكت، تداخل در اتصال آنتي بادي به پلاكتها، مهار پاكسازي كمپلكس ايمني وابسته به رسپتور، توسط ماكروفاژها و تداخل با مكانيسمهاي رسپتور پلاكتي در سيستم رتيكولواندوتليال اعمال مي كند. در صورت پاسخ، درمان IVIG تنها براي 2 تا 3 روز مورد نياز است و دوزهاي بيش از 800 ميلي گرم يا 1g/kg بصورت تزريق يكباره يا دوباره احتمالاً كفايت مي كند. در بيماران زنان و زايماني كه بايد تحت اعمال جراحي قرار گيرند يا مشكلات خونريزي دهنده پيدا مي كنند و نياز به درمان فوري دارند، شروع درمان IVIgG 1 تا 2 هفته پيش از زايمان يا جراحي مفيد واقع مي شود، گرچه هزينه چنين درماني بالاست، IgG بصورت انتخابي از جفت عبور مي كند، و ميزان انتقال با زياد شدن سن حاملگي و دوز دارو افزايش مي يابد. بنابراين ممكن است IgG تزريق شده به مادر، پس از هفته 32 حاملگي بر جنين
نيز اثر مثبتي داشته باشد. با اين حال اين ديده شده كه پس از تجويز IVIG به مادر در نوزاد ترومبوسيتوپني بوجود آمده، بنابراين تزريق IVIG به مادر طبيعي شدن شمارش پلاكت جنين را تضمين نمي كند. گزارشي مبني بر انتقال HIV بواسطه استفاده از IVIGوجود ندارد، اما اثرات سوء اين دارو عبارتست از ترومبوز، آلوپسي، اختلال كاركرد كبد، نوتروپني گذرا، لرز، تهوع، گر گرفتگي قفسه سينه و نيز واكنشهاي آنافيلاكتيک در بيماران داراي انتي باديهاي ضد IgA.

برداشتن طحال
 

اسپلنكتومي، كه جايگاه تخريب پلاكتهاي آسيب ديده و منبع اصلي توليد انتي بادي را از ميان بر مي دارد، تنها براي بيماران باردار مبتلا به ATP كه به گلوكوكورتيكوئيد و IVIG مقاومند يا تحمل آن را ندارند كاربرد دارد. بهبود كامل در 80% بيماران بدست مي آيد. شمارش پلاكتي پس از برداشتن طحال به سرعت افزايش مي يابد و اغلب در طول يك تا دو هفته به مقدار طبيعي مي رسد. جراحي انجام شده مقداري خطر سقط خودبخود و زايمان زودرس را افزايش مي دهد و از لحاظ تكنيكي در اواخر دوران بارداري دشوارتر است. اگر چاره اي جز اسپلنكتومي نيست، بهترين زمان براي انجام آن سه ماهه دوم است؛ اينكار در زمان زايمان نيز به همراه عمل سزارين انجام شده كه بي خطر بوه است. از آنجا كه آنتي بادي ضد پلاكت در ديگر بافتهاي لنفوئيد هم توليد مي شود، برداشتن طحال هميشه منجر به حفاظت جنين در برابر ترومبوسيتوپني نمي گردد.

تزريق پلاكت
 

تزريق پلاكت تنها بصورت موقت و براي مهار خونريزي تهديد كننده حيات و براي آماده سازي بيمار براي اسپلنكتومي يا سزارين بكار مي رود. عمر پلاكتهاي تزريق شده به بيماران ATP بواسطه اينكه آنتي باديهاي ضد پلاكتي به آنها نيز متصل مي شوند، كاهش مي يابد. افزايش معمول شمارش پلاكتي به ميزان 10000mm3/m2 در ازاي هر واحد پلاكت غليظ، در بيماران ATP بدست نمي آيد، اما استفاده از6 تا 10 واحد براي كنترل هموستاز در زمان عمل جراحي مفيد خواهد بود.

درمانهاي ديگر
 

استفاده از ساير درمانها براي بيماراني كه به گلوكوكورتيكوئيدها و اسپلنكتومي مقاومند كنار گذاشته شده است. شايعترين داروهاي استفاده شده همانند آزاتيوپرين، سيكلوفسفاميد، آلكالوئيدهاي وينكا (Vinca alkaloids) و دانازول را به جهت سميت و اثرات بالقوه سوء بر جنين در زمان بارداري نبايد استفاده كرد. پلاسما فرز نيز امتحان شده، اما نتايج درماني آن متغيير بوده است.

تدابير زايماني
 

از اوايل دهه هشتاد تا به امروز موردي از مرگمادر در دوران بارداري بعلت ATP ثبت نشده است، اما خونريزي حوالي زايمان (واژينال يا سزارين) كماكان خطر عمدهاي محسوب ميشود.
از آنجا كه جفت در برابر آنتي باديهاي ضد پلاكت مدر كه در گردشند نفوذپذير است. ترومبوسيتوپني در جنين ممكن است رخ دهد. اين موضوع در موارد كمي باعث خونريزي باليني از قبيل پورپورا، اكيموز، هماتوري، ملتا يا خونريزي داخل جمجمه مي شود. عوارض هموراژيك در صورتيكه شمارش پلاكت نوزاد بالاتر از 50000mm3 بماند بسيار نامحتمل است. اغلب موارد خونريزيهاي داخل جمجمه حوالي زايمان در نوزاداني كه بصورت واژينال متولد شده اند گزارش شده است. گرچه معلوم نيست كه زايمان واژينال علت خونريزي داخل جمجمه باشد، بسيار معتقدند كه اگر جنين مشخصاً ترومبوسيتوپنيك باشد جلوگيري از بدنيا آمدن و زايمان واژينال شرط احتياط است. با اينحال بدلايلي كه در ذيل مي آيد تدابير زايمان مطلوب كماكان مورد اختلاف است: 1) در 80% موارد پلاكت جنيني بيش از 50000mm3 است. 2) پيش بيني اينكه كدام نوزاد ترومبوسيتوپنيك خواهد بود دشوار است و 3) در كل تعداد موارد گرفتاري و مرگ و مير نوزاد بعلت ATP ناچيز است. حتي زمانيكه شمارش پلاكت مادر زير 100000mm3 است، بسيار از نوزادان شمارش پلاكتي طبيعي دارند ميزان پلاكت جنين همبستگي نزديكي با PALgG مادر، سطح آنتي بادي ضد پلاكتي در گردش، و رژيمهاي درماني پيشين براي تعيين مطمئن ترين راه زايمان براي يك بيمار خاص ندارد بي فايده بودن استفاده از فاكتورهيا مربوط به مادر در جهت پيش بيني ابتلا جنين، از آنجايي
شکل 14 ارتباط ميان شمارش پلاکتي مادر و نوزاد در بيماران باردار مبتلا به پور پوراي ترومبوسيتوپنيک ايمونولوژيک که از شماري از بيماراني که در مرکز پزشکي دانشگاه يوتا و در بيمارستانهاي دانشگاه آيواوا تحت درمان بوده اند بدست آمده است.
مشخص مي شود كه از بيماران با حاملگي دو قلو فرزنداني متولد شده اند كه يكي پلاكت طبيعي داشته و ديگر ترومبوسيتوپنيک بوده است.
استفاده از نمونه خون پوست سرجنين براي تعيين ميزان پلاكت در اوايل زايمان يا در زمان القاء غيراورژانس بعنوان راهي براي متخصص زايمان كه از بي خطر بودن زايمان واژينال اطمينان حاصل كند پيشنهاد شده است. اين روش كه از سيستم كاملاً در دسترس Pediatric unopette استفاده مي كند، 80% نوزاداني را كه مادر مبتلا به ATP دارند و ميزان پلاكتشان براي زايمان واژينال بي خطر كافيست مشخص مي كند. همچون نمونه هاي ديگر از پوست سركه به هر دليل ممكن است گرفته شود، مشكلات تكنيكي بواسطه ديلاتاسيون محدود سرويكس، عضو نمايش بالا، يا شمارش غلط پلاكت بعلت لخته در نمونه مي تواند اتفاق افتد. روش نمونه گيري پركوتانئوس از بند ناف (PUBS) نيز براي تعيين ميزان پلاكت جنين پيشنهاد شده است. با اينحال، تصور اغلب كارشناسان اين است كه PUBS و نيز شمارش پلاكت توسط نمونه از سرجنين لازم نيست، چرا كه درمجموع خونريزي جنيني در ATP كم اتفاق مي افتد.
معمولاً زايمان واژينال انجام مي شود، مگر نوزادي ترومبوسيتوپني قابل ملاحظه داشته باشد. در اين بيماران بجاي الكترودهاي روي سر بايد از مانيتورينگ خارجي جنين استفاده شود تا اينكه ميزان پلاكت جنين مشخص گردد. داروهاي تزريقي بيهوشي و دستكاري با فورسپس نبايد بكار رود و بايد به ترميم جراحات و اپيزيوتومي توجه ويژه بعمل آيد.
بهترين شرايط براي زايمان با در دسترس بودن پلاكت، پلاسماي منجمد تازه و ايمن گلوبولين براي مادر فراهم مي شود. حضور يك متخصص نوزادان يا متخصص اطفال كه با بيماري آشنا باشد، براي درمان فوري عوارض خونريزي دهنده در نوزاد الزامي است. معمولاً پلاكت نوزادان مبتلا پس از زايمان افت مي كند و ممكن است تا چند روز به كمترين ميزان خود نرسد. گرچه اغلب نوزادان بدون علامتند و ترومبوسيتوپني خودبخود بر طرف مي شود، شمارش پلاكت بطور روزانه بايد انجام پذيرد. براي نوزادي كه شديداً ترومبوسيتوپنيك است، درمان با دوز بالاي ايمن گلوبولين، گلوكوكورتيكوئيد، ويا تزريق پلاكت يا تعويض خون در بالا بردن شمارش پلاكت موثر است. در اوايل دوران پس از زايمان، دادن شير مادر از لحاظ تئوري بعلت عبور آنتي بادي ضد پلاكت از طريق اغوز مي تواند باعث ترومبوسيتوپني نوزاد شود، با اين حال شيردادن انتخابي مطمئن و قابل دفاع است.

ترومبوسيتوپني آلوايميون
 

هر گاه نوزادي ترومبوسيتوپنيك از مادري به پلاكت طبيعي بدنيا بيايد و يا هرگاه نوزادي با ترومبوسيتوپني بسيار شديد متولد شود بايد به وجود ترومبوسيتوپني آلوايميون مشكوك بود. اين اختلال همانند آنمي هموليتيك نوزادي كه در اثر ناسازگاري اريتروسيت هاي مادر و جنين بوجود مي آيد، نتيجه آلوايميونيزاسيون مادر توسط آنتي ژنهاي پلاكتي است كه برروي پلاكتهاي وي موجود نيست. ناسازگاري جنين و مادر براي آلوآنتي ژن مخصوص پلاكت HPA-la (بانام قبلي PL A1)، مسئول اغلب موارد اثبات شده (از لحاظ سرولوژيك) ترومبوسيتوپني آلوايميون نوزادي است. آنتي ژن به صورت صفت هم غالب به ارث مي رسد؛ 69% افراد HPA-1a مثبت هموزيگوت، و 28% هتروزيگوت هستند. آلوآنتي ژنهاي مخصوص به پلاكت ديگري نيز همچون b(ko), HPA-1b(PL a2 و HPA-2a و HPA- 3a,
(BAK، و HPA-4a, b(Pen و HPA-5a و نيز آنتي ژنهاي HLA كلاس I مي توانند در بيماري دخيل باشند. 2 درصد مادران HPA-la منفي هستند و 98% با مردان HPA-1a مثبت ازدواج كرده اند. با اينحال ترومبوسيتوپني آلوايميون تنها در يك تا دو مورد از هر 10000نوزاد رخ مي دهد كه نشان دهنده اين است كه عوامل ناشناخته اي از وقوع بيشتر حساسيت زايي ممانعت مي كنند. در برخي از موارد، ممكن است اختلال تحت باليني باقي بماند، چرا كه آنتي باديهاي ضد HPA-1a مادري به اندازه اي نيستند كه در نوزاد ترومبوسيتوپني ايجاد كنند. ايجاد بيشتر آنتي باديهاي HPA-1a در ارتباط با فنوتيپ خاصي از HLA مادري، احتمالاً دليل ديگري براي اين موضوع است زني كه حامل آنتي ژن DR3 است، 76/5 برابر زني كه DR3 منفي است احتمال دارد كه آنتي باديهاي ضد HPA-1A ايجاد كند. برخلاف ايمونيزاسيون Rh، ترومبوسيتوپني آلوايميون در بسياري از نوزادان اول مادراني كه پيش از اين در مواجهه با عامل محرك يا تزريق خون نبوده اند رخ مي دهد و تشخيص معمولاً تا پس از زايمان داده نمي شود. برادران و خواهران آينده نوزادان مبتلا به ترومبوسيتوپني آلوايميون، بسته به آلوآنتي ژن و نيز زيگوسيته پدري حدود 75% احتمال ابتلاء به بيماري دارند.

تدابير زايماني
 

گر چه ترومبوسيتوپني آلوايميون كمتر از ATP شايع است، عواقب آن براي نوزاد جدي تر مي باشد. ناهنجاريهاي عصبي ناشي از خونريزي داخل جمجمه در 25% نوزادان رخ مي دهد و مرگ و مير نوزادي به ميزان 10 تا 15% گزارش شده است. خونريزي داخل جمجمه بوسيله سونوگرافي در حدود ده 10% از نوزادان مبتلا تشخيص داده شده است. بنابراين، سونوگرافيهاي پشت سر هم براي رديابي اين عارضه مطلوب است. تجويز IVIgG به مادر قبل از زايمان جهت بالا بردن شمارش پلاكت در 75% از موارد، پذيرفته شده است و درمان انتخابي فعلي مي باشد. تزريق داخل رگي مستقيم IVIgG به جنين در برخي موارد در بالا بردن شمارش پلاكت جنيني ناموفق بوده است. تزريق هاي متوالي پلاكتهاي HPA-1a منفي به جنين براي بالا بردن شمارش پلاكت نيز توصيه شده است، اما اين درمان به جهت خطر بالقوه اي كه در كوردوسنتزيهاي مكرر وجود دارد كاملاً پذيرفته نشده است. خونريزي داخل جمجمه حتي در اواخر سه ماهه اول حاملگي يعني زمانيكه تزريق داخل رحمي پلاكت هنوز ميسر نيست رخ داده است. تزريق پلاكت به جنينيهاي شديداً ترومبوسيتوپنيك در طول سه ماهه سوم براي به حداقل رساندن خطر خونريزي داخل جمجمه هاي جنين و نيز آماده سازي براي زايمان مناسب است.
گرچه تدابير زايماني براي ترومبوسيتوپني آلوايميون مشابه با ATP است، در مورد نمونه گيري خون از جنين قبل از زايمان و انجام عمل سزارين در نزديكي موعد زايمان در صورت ترومبوسيتوپني شديد جنين، مي توان محكمتر صحبت كرد. هر گاه براي ترومبوسيتوپني آلوايميون مشكوك، PUBS انجام مي گيرد، پلاكتهاي متراكم كراس مچ شده HPA-1a منفي بايد جهت تزريق فوري به نوزاد ترومبوسيتوپنيك در دسترس باشد، اينها را مي توان با پلاسمافرز از مادر يا آشناي ديگري كه آنتي ژن منفي است بدست آورد و تا حداكثر 5روز ذخيره كرد. پلاكتها بايد قبل از تزريق شسته شوند تا آنتي باديهاي مادري حذف گردند. از زمانيكه آنتي بادي ضد پلاكتي مادر از گردش خون نوزاد پاك شود، بيماري خود محدود شونده خواهد شد.

لوپوس اريتماتوس سيستميك (SLE)
 

SLE يك بيماري مزمن التهابي مولتي سيستم است. اين بيماري از شايعترين اختلالات جدي است كه زنان سنين باروري را مبتلا مي سازد. بر خلاف تصور عمومي مبني بر نادر بودن بيماري، بيش از 250000 مورد SLE شناخته شده است و هر سال 50000 مورد جديد تشخيص داده مي شود. گرچه دليل بيماري ناشناخته است، ثابت شده كه ايجاد آنتي بادي براي DNA خودي و ديگر اجزاء سلولي منجر به ايجاد كمپلكسهاي آنتي ژن - آنتي بادي و در نتيجه پاسخهاي التهابي در بافت هدف مي گردد. شيوع SLE در ميان دو قلوهاي همسان و در جمع فاميلي در كنار توزيع ناهنجار آنتي ژنهاي HLA در اين بيماران نيز عوامل ژنتيكي را قوياً مطرح مي كند. با افزايش آگاهي درمورد بيماري، روشهاي تشخيصي دقيقتر و درمانهاي دارويي بهتر، شرايط اين بيماري بسيار ارتقاء پيدا كرده است. ميزان بقاء 10 ساله براي SLE اكنون بيش از 90% است.

تشخيص
 

از آنجا كه بيماري ممكن است ابتدا با علائم خفيف و مبهمي همچون خستگي بروز كند و دوره هاي بدحالي و سپس بهبود را در پي داشته باشد، در آغاز به سادگي از نظر پنهان مي ماند. حضور اتوآنتي باديها كه بطور خاص عليه اجزاء هسته تشكيل ميشود علامت مشخصه بيماري است.
انجمن روماتيسم آمريكا براي تشخيص SLE معيارهايي را در نظر گرفته كه ناهنجاريهاي ايمونولوژيك را دخيل دانسته و طبقه بندي بيماري را جهت مطالعات باليني بهتر مي كند. شايعترين تظاهرات باليني شامل موارد ذيل است: آرترالژي يا آرتريت (90%) درگيري پوستي (70 تا 80%)، بيماري كليوي (46%)، ناهنجاري هاي خوني (50%)، و بيماري قلبي عروقي (30 تا 50%). بيشترين يافته هاي آزمايشگاهي ترومبوسيتوپني، لكوپني و وجود اتوآنتي باديها است.
هر گاه زني در سنين باروري دچار گلومرولونفريت، سندرم نفروتيك، آنمي هموليتيك، لكوپني يا ترومبوسيتوپني شود بايد به لوپوس شك كرد. تست آنتي بادي ضد هسته عملاً در تمام بيماران (98%) مثبت مي شود، در غير اين صورت بايد شرايط بيمار را مجدداً ارزيابي كرد. همچنين تيتر بالاي آنتي بادي عليه DNA دور رشته اي و آنتي بادي عليه آنتي ژن اسميت (Sm) براي SLE اختصاصي است.
جدول 5:معيارهاي تشخيصي براي لوپوس اريتماتوي سيستميک a.aوجود 4 معيار پشت سر هم يا همزمان در هر دوره اي از حاملگي که مشاهده شود براي براي تشخيص sleکافيست.

لوپوس اريتماتوس سيستميك و بارداري
 

علت دوره هاي شدت و ضعف علايم مشخص نيست و در كل بارداري بر سير باليني بيماري تاثير منفي ندارد. در گذشته بيشترين مرگ مادر در دوره پس از زايمان رخ مي داد، اما مطالعات جديدتر افزايش ناچيز يا عدم افزايش فعاليت بيماري را پس از زايمان نشان مي دهد. عوارض دامن گير مادر، بيشترين همبستگي را با فعاليت بيماري و با درگير شدن قلب و كليه دارد. گلومرولونفريت لوپوسي منتشر پروليفراتيو (Diffuse Proliferative lupus glomerulonephritis) خطر نارسايي كليوي، فشار خون وپره اكلامپسي اضافه پره اكلامپسي اضافه شده را به دشواري مي توان از لحاظ باليني از يك دوره تشديد شده لوپوس افتراق داد.
سقط خودبخودي، زايمان زودتر از موعد، تاخير رشد جنين، و زايمان مرده در بيماران SLE بيشتر رخ مي دهد حدود 20 تا 30درصد بيماران به سمت پره اكلامپسي مي روند وزايمان نارس در 30 تا 50درصد اتفاق مي افتد، اكثر موارد از دست رفتن جنين با وجود آنتي باديهاي آنتي فسفوليپيد (aPL)، آنتي كوآگولان لوپوسي (LA) و يا آنتي كارديوليپين (aCL؛ سندرم آنتي فسفوليپيد را مشاهده كنيد) همراه است. از دست رفتن جنين همچنين با فعاليت بيماري و وضعيت بد كليه مربوط است. بر عكس بيماران مبتلا به SLE كه بيماري كليوي خفيف يا توسطي دارند و پيش از بارداري در دوره بهبود بسر مي برند در 80 تا 90 درصد موارد زايمانهاي زنده موفقي را تجربه مي كنند.

تدابير دوران بارداري
 

به اغلب بيماران توصيه مي شود كه بارداري را تا حداقل 1 الي 2 سال پس از تشخيص SLE يعني هنگاميكه بيماري با دوز كم كورتيكواستروئيد در كنترل مناسب قرار دارد، به تأخير بيندازند. استفاده از ديافراگم، كاندوم و استريليزاسيون روشهاي مناسبتري براي تنظيم بارداري هستند. گرچه ختم حاملگي بصورت الكتيو بايد بعنوان يك انتخاب مد نظر باشد، سقطهاي القايي تأثير مثبتي بر سير باليني متعاقب آن ندارند. شواهد ناجيزي دلالت برموثر بودن سقط درماني در درمان دوران تشديد بيماري دارد.
كورتيكواستروئيدها درمان اصلي SLE فعال هستند. رژيم آغازين پردنيزون (60 تا 100 ميلي گرم در روز) باعث بهبود اكثر بيماران مي گردد. در صورت پاسخ رضايت بخش، ميزان داروي مصرفي را مي توان در طول چند هفته به 10 تا 15 ميلي گرم در روز تقليل داد. جهت كم كردن احتمال وخامت بيماري، تزريق وريدي هيدروكورتيزون به ميزان كورتيكواستروئيد در دو ماه اول پس از زايمان توصيه مي شود. در بيماران بسيار بدحال ممكن است به دياليز، پلاسمافرز يا درمان با آزاتيوپرين احتياج باشد، اما از مصرف سيكلوفسفاميد بعلت تراتوژنيسيته قابل توجه آن در انسان بايد خودداري نمود. بعكس، اثرات سوء استفاده از كورتيكواستروئيد توسط مادر، در جنين نادر است. ارتباط ميان كورتيكواستروئيد (و ديگر داروهاي سركوبگر ايمني) و عفونت بايد مد نظر باشد چرا كه در حال حاضر عفونت سررشته علل مرگ در بيماران SLE است.
توصيه باليني براي حاملگيهايي كه همراه با SLE هستند مشابه توصيه ايست كه براي ديگر حاملگيهاي پر خطر مي شود تعريف واحدي براي تشديد SLE وجود ندارد و ممكن است تشخيص آن از پره اكلامپسي دشوار باشد. امكان دارد
پروتئينوري نشانگر آسيب و تخريب پيشين باشد و بايد از نفريت فعال يا پره آكلامپسي نباشد. نشانه هاي ايمونولوژيك فعاليت (يعني ميزان بالاي انتي بادي ضد DNA و كمپلمان پايين) در صورتيكه با بيماري باليني همراه نباشد، اهميت نامشخصي براي حاملگي دارند.
سن جنين بايد در ابتداي حاملگي بطور دقيق مشخص شود. انجام اولتراسونوگرافي بدفعات متعدد و رديابي ضربان قلب جنين قبل و در حين زايمان براي تشخيص تأخير رشد جنين وپيشگيري از مرده زايي (still birth) مفيد است. روش بدنيا آوردن نوزاد بايد بر پايه انديكاسيونهاي زايماني استوار باشد؛ SLE بخودي خود انديكاسيوني براي زايمان سزارين نيست.

لوپوس اريتماتوس نوزادي
 

لوپوس اريتماتوس نوزادي (Neonatal Lupus Erythematosus (NLE كه وضعيت نادري است و در اثر انتقال اتوآنتي باديهاي مادر از طريق جفت پديد مي آيد، با تظاهرات خاص پوستي، خوني و يا قلبي بروز پيدا مي كند. 50% مادراني كه نوزادان مبتلا به NLE بدنيا مي آورند دچار SLE يا بيماري اتوايميون وابسته مي شوند.
ضايعات پوستي تيپيك پوست اريتماتوس و پوسته انداز است كه صورت و سر را در بر مي گيرد. اين ضايعات در هفته هاي اول پس از زايمان ظاهر شده، تا يك سالگي از بين مي روند. ناهنجاريهاي خوني شامل آنمي هموليتيك، لكوپني، ترومبوستيوپني و هپاتوسپلنومگالي مي گردد.
ضايعات قلبي NLE بلوك كامل قلبي مادرزادي (CCHB) و فيبروالاستوز اندوكارد است كه با آنتي باديهاي ضد SSA)RO) يا ضد SSB)La) مادري در ارتباط هستند. با اين حال اكثر مادران حامل اين اتوآنتي بادي ها، نوزادان طبيعي دارند و خطر CCHB در كل احتمالاً چيزي كمتر از 5% خواهد بود. اگر CCHB رخ دهد، خطر بروز مجدد در حاملگي بعدي احتمالاً حدود بيست تا 30% است. ازمايش مادران مبتلا به SLE براي انتي Ro و آنتي La پزشك را از امكان وقوع بيماري در جنين آگاه مي كند. علاوه براين، تشخيص CCHB مي تواند از يك زايمان سزارين غير لازم كه بعلت ديسترس جنين انجام ميشود جلوگيري كند. بطور معمول CCHB بصورت براديكاردي ثابت جنين با ضربان 60 الي80 در دقيقه كه بين هفته هاي 16 تا 25 حاملگي بارز مي شود، تظاهر پيدا مي كند اولتراسونوگرافي قلب جنين ساختماني طبيعي را نشان مي دهد كه بين دهليز و بطن گسيختگي وجود دارد. ضايعه بافت شناختي شامل فيبروز و وقفه درسيستم هدايتي، بخصوص در ناحيه گره دهليزي بطني، مي باشد. اغلب جنينها CCHB را در طول بارداري و وضع حمل تحمل مي كنند، اما امكان ايجاد هيدروپس فناليس در رحم وجود دارد.
در صورتيكه CCHB در داخل رحم تشخيص داده شود، اغلب كارشناسان بر اين نظر هستند كه جنين از طريق گلوكوكورتيكوئيد تجويزي به مادر (دگزامتازون، 4 ميلي گرم در روز) كه از جفت عبور مي كند درمان گردد، به اميد آنكه از آسيب بيشتر به قلب جنين در اثر اتوآنتي باديها جلوگيري شود. بهترين راه براي رديابي وضعيت جنين، ارزيابي بيوفيزيكي بواسطه انجام آزمونهاي اولتراسوند جهت شناسايي افيوژنهاي پريكارد و پلور است. هدف، رسيده شدن جنين است، با اين حال اگر وضعيت جنين رو به خامت مي رود، زايمان بايد انجام شود. معمولاً زايمان واژينال امكان پذير است و به كمك رديابي مرتب ضربان قلب جنين و نمونه گيري خون از پوست سر جنين در مرحله زايمان صورت مي گيرد.

سندرم آنتي فسفوليپيد
 

سندرم آنتي فسفوليپيد (APS) يك اختلال اتوايميون است كه ويژگي آن توليد ميزان متوسط تا بالاي آنتي باديهاي ضد فسفوليپيد (aPL) و علائم باليني اختصاصي است. شايعترين تظاهرات باليني شامل اپيزودهاي ترومبوتيك، ترومبوسيتوپني و از دست دادن جنين است. هنگاميكه APS اوليه كه بيشتر در حاملگي و زايمان اتفاق مي افتد، هنگامي به تشخيص مي رسد كه سندرم در زناني بدون بيماري اتوايميون قابل تشخيص بوقوع پيوندد. اگر قرار باشد. بيماري در طبقه بندي APS قرارگيرد بايد حداقل يكي از ويژگيهاي باليني سندرم را همواره با سطح متوسط تا بالاي aPL داشته باشد 7تشخيص آزمايشگاهي و تفسير آن
سه نوع aPL با روش هاي اندازه گيري كاملاً شناخته شده وجود دارد: تست مثبت كاذب بيولوژيك براي سيفليس (BF-STS)، آنتي كوآگولان لوپوس (LA) و آنتي كارديوليپين (aCL). هر سه اتوآنتي بادي به بخشهايي از فسفوليپيدهاي با بار منفي اتصال مي يابند و طبق يافته ها اتصال aCL بستگي به گليكوپروتئين در گردشي بنام 2?گليكوپروتئين -I دارد. هم BT-STS وهم acl بواسطه متدهاي رايج سنجش ايمونولوژيك و هم aCL بواسطه متدهاي رايج سنجش ايمونولوژيك مشخص مي گردند. ارزيابي aCL با استفاده از سرمهايي كه از طريق آزمايشگاه استاندارد كننده آنتي فسفوليپيد (آتلانتا، GA) كاليبره شده اند انجام مي شود.
نتايجي كه با اين استاندارد سنجيده مي شود، تحت واحدهاي IgG aCL )GPL) يا IgM aCL)MPL) اندازه گيري مي شود و گزارش و تفسير آن بايد در شرايط نميه - كمي بر مبناي منفي، مثبت ضعيف، مثبت متوسط و يا مثبت قوي تنظيم گردد. نتايج مثبت ضعيف و ايزوله IgM aCL( يعني IgM مثبت، La و IgG aCL منفي) اهميت باليني ترديد برانگيزي دارند و بايد با توجه به شرايط باليني و با دقت تفسير گردند.
تشخيص LA در پلاسما، با استفاده از ارزيابيهاي تشكيل لخته وابسته به فسفوليپيد، نظر PTT فعال شده، زمان سم رقيق شده مار افعي و زمان لخته كائولين صورت مي پذيرد. از آنجا كه LA به قسمت فسفوليپديهاي تستهاي مربوط به لخته اتصال مي يابد، زمان لخته طولاني مي شود. با وجودي كه بيماران زمينه ترومبوتيك دارند نه زمينه خونريزي افزايش زمان لخته براي LA اختصاصي نيست و معمولاً تستهاي ديگري براي رد كردن كمبود فاكتور و ديگر آنتي بايدهاي مهار كننده لخته انجام ميشود. كافيت پزشك بداند كه آيا ازمايشگاه LA را تشخيص داده است يا خير، حساسيت ارزيابيهاي مختلف مربوط به لخته براي LA تفاوتهاي قابل توجهي دارد و بايد از آزمايشگاههايي استفاده شود كه تست هاي LA آنها قابل اعتماد و حساس است.
اينكه LA و aCL با هم متفاوت هستند و يا اينكه ايمونوگلوبولينهاي همساني هستند كه با روشهاي متفاوت آزمايشگاهي نشاخته ميشوند هنوز محل اختلاف است. بنظر مي آيد كه LA و aCL هر دو عضو يك گروه از آنتي باديهايي هستند كه با دسته مشابهي از مشكلات باليني مرتبط مي گردند. اغلب بيماران دچار APS هم LA و هم IgG aCL را دارند، اما بعضي بيماران تنها داراي LA يا aCL هستند. هنگامي كه تشخيص APS مطرح است هر دو تست بايد انجام شود. استفاده از aPL هاي ديگر (مثلاً آنتي فسفاتيديل سرين و آنتي اناتولامين) محل اختلاف است.

شيوع
 

در دوران حاملگي ميزان آنتي بادي aPL تفاوت قابل توجهي با ميزان آن در ساير مواقع ندارد. كمتر از 2% زنان باردار سالم IgG aCL دارند و كمتر از چهار درصد داراي IgM aCL هستند. بيش از 80% اين نتايج مثبت در محدوده مثبت ضعيف هستند وتنها 0/2درصد از IgG و 0/7% از IgM هاي بدست آمده در محدوده مثبت متوسط يا مثبت قوي كه از لحاظ باليني اهميت دارد، قرار مي گرند. مطالعات ديگر مويد درصد نسبتاً پايين نتايج مثبت در بيماران غير انتخابي زنان و زايمان بوده است. به همين علت آزمون aPL بطور عمومي بعنوان غربالگري براي عوارض حاملگي مقرون بصرفه نيست و توصيه نمي گردد. از طرف ديگر، آزمون aPL در بيماران مبتلا به سقطهاي مكرر با مرگ جنين بازده بيشتري دارد، چرا كه ميزان نتايج مثبت 10-5% است.
شيوع آنتي بادي aPL دربيماران مبتلا به SLE حدود 30-40 % است. ميزان مرگ جنين در بيماران SLE داراي 73% aPL است، در حالي كه اين ميزان در بيماران بدون 19%aPL است. با اين حال، بيشتر از 50% زنان مبتلا به APS كه داراي مشكلات زايماني هستند، هيچگونه بيماري اتوايميون زمينه اي ندارند خطر مرگ جنين در بيماران كه داراي LA يا aCL هستند اما SLE ندارند نيز بالاست، تفاوتهاي زيادي در گزارشهاي مربوط به شيوع آن وجود دارد. اختلاف در متدولوژي و حساسيت بررسي LA و aCL بين آزمايشگاهها، تغييرات aPL در طول دوره بيماري، و انتخاب بيمار احتمالاً مي تواند اين تفاوت ها را توجيه كند. ارتباط مستحكم ميان از دست رفتن جنين و aPL تنها يا ديگر تظاهرات اتوايميون داشته اند مشهود است.

تظاهرات باليني
 

امروزه مشخص شده است كه تنها زير گروه كوچكي از بيماراني كه با شكست حاملگي مواجه مي شوند داراي تست مثبت aPL به عنوان تنها دليل مي باشند. شرح حال مرگ جنيني در سه ماهه دوم (براي مثال شكست حاملگي پس از اثبات وجود انقباضات قلب جنيني) به عنوان يك كليد تشخيصي بخصوص جهت APS بشمار مي رود، زيرا 90% مبتلايان به aPL به عنوان علت شكست حاملگي شان حداقل داراي يك مرگ جنيني در سه ماهه دوم بوده اند. هر چقدر تعداد حاملگي هايي كه با شكست مواجه مي شوند بيشتر باشد، پيش آگهي حامگلي هاي بعدي بدتر خواهد بود زنان مبتلا به aPL در خطر ابتلا به مشكلات طبي گوناگوني از قبيل بيماري ترمبوآمبولي، سكته مغزي و ترومبوسيتوپني نيز قرار دارند 30 تا 50 درصد از مبتلايان به APS شرح حالي از دوره هاي ترومبوتيك را مي دهند و بيش از هشتاد درصد ازوقايع ترومبوتيك هنگامي كه بيمار باردار بوده يا زا قرصهاي ضد بارداري استفاده مي كند، رخ مي دهد.

بيماريزايي
 

مكانيسم شكست حاملگي و وقايع ترومبوتيك مرتبط با aPL شناسايي نشده است. آسيب عروقي دسيدوا يك علامت بارز در مبتلايان به APS مي باشد و ترمبوز عروق دسيدوايي، جفت هاي كوچك و انفاركتوس جفت، همگي گزارش شده اند با اين حال اين ضايعات غير اختصاصي بوده و درجه پاتولوژي جفتي هميشه براي توضيح مرگ جنيني كافي نيست. نظريه ابتدايي پيشنهاد مي كند كه عدم تعادل بين پروستاسيكلين موضعي و توليد ترومبوكسان منجر به انقباض عروقي، تجمع پلاكتي و ترومبوز داخل عروقي مي شود، و ليكن مطالعات بعدي اين موضوع را تاييد ننموده است. در مطالعه جديدي نشان داده شده است كه aPL منجر به كاهش انكسين annexin V)V) در سلولهاي تروفوبلاستي مي گردد. ساير علل پيشنهادي براي استعداد ايجاد ترومبوز شامل كاهش فعاليت آنتي ترومبين III مي باشد. اگر چه مطالعات حيواني قوياً پيشنهاد كننده يك نقش بيماري زا براي aPL مي باشد، مشخص نيست كه آيا آنتي بادي ها علت مرگ جنيني هستند و يا به سادگي بيانگر علايم ثانويه اي هستند كه منعكس كننده ساير مكانيسم هي ترومبوز مي باشد.

شيوه برخورد با حاملگي
 

يك نتيجه مثبت براي تست aPL هميشه بيانگر پيش آگهي بد نيست و برخي از مبتلايان به APS بدون استفاده از درمانهاي دارويي خاص حاملگي هاي موفقيت آميز داشته اند. يك شرح حال مطمئن از مرگ غير قابل توجيه جنين هاي قبلي و يا وجود يك بيماري خود ايمني زمينه اي (مانند SLE يا APS) قبل از شروع درمان بايد تهيه شود.
بسياري از گزارشها بيان مي دارند كه زنان مبتلا به APS و سابقه شكست حاملگي مي تواند به هنگام حاملگي بعديشان تحت درمان قرار گيرند تا شانس آنها براي بدنيا آوردن يك
نوزاد زنده افزايش يابد. مصرف پردنيزون بميزان 40 تا 60 ميلي گرم در روز و آسپرين با مقدار كم (80 ميلي گرم در روز) ابتدا در بيماران باردار مبتلا به LA و سپس در مبتلايان به aCL بكار گرفته شد. مقايسه مستقيم گزارشات متفاوت موجود به علت ماهيت بيماري (براي مثال، SLE در برابر عدم وجود SLE و تفاوتهاي موجود در تعداد مرگهاي جنيني قبلي) و تشخيص هاي آنها (LA وaCL در برابر LA تنها ويا aCL تنها)، تقريباً غير ممكن مي باشد. هرچند هيچ كارآزمايي كنترل شده اي به چاپ نرسيده است، ولي در همه مطالعات بجز يكي از آنها نتايج حاصل از حاملگي با پيشرفت مواجه بوده است. درمان با گلوكوكورتيكوئيدها با آثار جانبي فراوان از قبيل ديابت حاملگي، افزايش فشار خون، كانديدياي دهاني - حلفي، آكنه صورت، آبسه صورت، نارسايي آدرنال پس از زايمان، پنوموني، عفونت مايكوباكتريايي، پوكي استخوان بصورت كلاپس مهره اي و استئونكروز استخوان لگن همراه بوه است.
امروزه، اغلب صاحبنظران علاقمند به استفاده از درما هپارين زير جلدي همراه و يا بدون استفاده از مقادير اندك آسپرين جهت درمان APS در حاملگي مي باشند، زيرا نتايج حاصله قابل مقايسه و يا حتي بهتر از نتايج حاصله از گلوكوكورتيكوئيدها مي باشد و آثار جانبي نيز كمتر است. در طي 3 سال اخير، 2 مطالعه اي كه بخوبي ترتيب داده شده اند مؤيد يك نتيجه بهتر از نظر خطر مرگ و مير در زنان با آنتي باديهاي انتي فسفوليپد وشكستهاي حاملگي مكرر كه تحت درمان باهپارين و آسپرين با مقدار كم بوده اند نسبت به افراديكي فقط با آسپرين درمان شده اند مي باشد.
رژيم درماني در دانشگاه يوتا شامل يك آسپيرين بچه بصورت روزانه (80 ميلي گرم در روز) در طي حاملگي براي جلو گيري و يا بهبود پره اکلامپسي است .هپارين زير جلدي (15هزارواحد در روز در دوزهاي منقسم)پس اسبات وجود جنين زنده در سه ماهه اول براي بيمار آغاز مي شود و ايناين ميزان به مقدار تقريبي 20 هزار روزانه در سه ماهه در سه ماهه دوم و سوم تقيير مي کند .مهمترين خطرات اين روش شامل خونريزي بدنبال تروما استئوپرز ناشي از مصرف هپارين و ترومبوسيتوپني ايديوسينکراتيک مي باشن.مورد آخردر جريان حاملگي نا شايع استد جهت پيشگيري استئو پرز ناشي از مصرف هپارين و تروسيتوپني هيديوسينکراتيک مي باشند.
مورد آخر در جريان نا شايع است . جهت پيشگيري استئوپروز استفاده از کلسيم به ميزان 1گرم روزانه وياانجام ورزش روزانه در زماني که تحت درمان با گلوکوکورتيکوئيدها ويا هپارين مي باشند ممکن است کمک کننده باشد . از استفاده همزمان گلوکوکورتيکوئيدها و هپارين بايد خود داري کرد
زيرا برتري اين ترکيب بر استفاده تنهاي هر يک از اين دارو ها جهت دست يابي به يک تولد زنده نشان داده است .علاوه بر .آن استئوپروز شديد همراه با شکستگي در تعداد زيادي از مبتلايان بهapsکه تحت درمان با يک رژيم ترکيبي بوده اند گزارش شده است.
استفاده از هپارين به ميزان کم(براي مثال 80 ميلي گرم روزانه)به تنهايي نيز بخصوص در زناني که در گذشته حامله نبوده اند ويا به نظر مي رسد در خطر پايين مرگ جنين قرار دارند پيشنهاد شده است . ساير رويکردها ي درماني شامل ايمونوگلوبولين داخل وريدي تعويض پلاسما و آزاتيوپرين نيز استفاده شدهاند ولي بنظر نمي رسد که اين روش بر روشهاي معمول برتري داشته باشند.
حتي با انجام درمان، مبتلايان به APS واقعي داراي حاملگي هاي عارضه دار بوده اند و برخورد دقيق بهنگام زايمان شامل بررسي مداوم رشد و سلامت جنين امري ضروري است. مرگ جنيني ممكن است عليرغم درمان رخ دهد و عوارضي از قبيل ترومبوستوپني در مادر، chorea گراويداروم، پره اكلامپسي شددي زود هنگام، عقب ماندگي رشد جنيني، ديسترس جنيني و دوره هاي ترومبوتيك نيز ممكن است اتفاق بيافتد. ميزان بالاي ايجاد پره اكلامپسي در مبتلايان به APS باعث انجام بررسي جهت تعيين اين مطلب شده است كه آيا APS ممكن است بصورت پره اكلامپسي نشان داده شده و تظاهر يابد يا خير. در بين بيماران مبتلا به پره اكلامپسي شديد زود هنگام، 16% داراي مقادير قابل ملاحظه aPL بودند. سه نفر از اين زنان به ضايعات پيش از زايمان و پس از زايمان جدي شامل انفاركتوس مغزي آموروزيس فوگاكس، از دست دادن گلوبال حافظه گذرا، ترومبوز ورديد عمقي، آمبولي ريوي و تشديد پاسخ خود ايمني دچار شدند. به علاوه بنظر نمي رسد درمان بيماران مبتلا به APS بهنگام حاملگي، كاهش شدت پره اكلامپسي كه عامل مستعد كننده مهمي جهت ايجاد زايمان پره ترم مي باشد را سبب شود. نتيجه اين امر آسيب جنيني بصورت محدوديت رشد جنيني و بدنبال آن اختلالات ضربان قلب جنين كه بيانگر هيپوكسي و كاهش حجم مايع آمنيوتيك مي باشد ايجاد مي شود. با بروز هر يك از اين يافته ها، انجام كاديوتوكوگرافي دو بار در هفته و اندازه گيري حجم مايع آمنيوتيك توسط سونوگرافي بطور هفتگي تا هنگاميكه زايمان به علت ديسترس جنين در نظر باشد، توصيه شده است.
گر چه تحت نظر داشتن دقيق جنين به عنوان كليدي براي يك زايمان موفق به شمار مي رود، اثر بخشي نسبي زير نظر گرفتن جنين و مقايسه با درمان دارويي هنوز مشخص نشده است. حتي زير نظر گرفتن دقيق بيمار نيز نمي تواند باعث جلوگيري از مرگ جنين يا نوزاد قبل از هفته 22 تا 24 حاملگي گردد. اگر چه زايمان پره ترم به علت وقوع عوارض مامايي امري شايع مي باشد، نوزادان زناني كه به علت APS در هنگام حاملگي تحت درمان مي باشند دوره اي مشابه نوزادان متولد شده از زنان طبيعي در سن حاملگي مشابه را پشت سر مي گذراند.
بسياري از زنان مبتلا به APS، نمايي مشكوك به تشديد پاسخ خودايمني در دوره پس از زايمان نشان داده اند كه اين موارد شامل تبت غير قابل توجيه، پلورزي، انفيلتراسيونهاي ريوي، پلورال افيوژن، ترومبوزها و كارديوميوپاتي مي باشد. شايد خطرناك ترين صورت بيماري ترومبوز بشمار آيد، و ليكن بيماري ريوي - جنبي (pleuropulmonary) نيز به عنوان يك بيماري تهديد كننده زندگي محسوب مي گردد. پس از اينكه عفونت بطور كامل رد شد، اين زنان مبتلا به تب غير قابل توجيه و بيماري ريوي بطور موفقيت آميزي با گلوكوكورتيكوئيدها و مراقبت حمايتي تحت درمان قرار گرفتند. در نهايت، نقش درمان طولاني مدت پيشگيرانه با آسپرين يا داروهاي ضد انعقاد و در زنان غيرحامله مبتلا به APS مشخص نشده است. مطمئناً اين درمان در همه بيماراني كه تاكنون از يك دوره تهديد كننده زندگي ترومبوتيك رنج برده اند بايد در نظر گرفته شود.

خود ايمني تحت باليني
 

اگر چه آتوآنتي باديهاي ديگري نيز به عنوان علت اختلالات توليد مثلي پيشنهاد شده اند، اين موضوع كمتر مشخص شده و بيشتر مورد بحث مي باشد. ايده اين مطلب كه يك حالت خود ايمن تحت باليني يا اختلال لنفوسيتي B پلي كلونال ممكن است به طريقي باعث ايجاد ساير مشكلات توليد مثلي گردد نخست از مشاهده اينكه بسياري از زناني كه با شكست حاملگي مواجه شده اند، داراي مقادير قابل اندازه گيري ساير اتوآنتي باديهاي هستند، حاصل شد اين باعث ايجاد علاقه در تعيين نقش اين آنتي باديها در نازايي، اندومتريوز، پره اكلامپسي و مرگ جنيني شد. نتايج حاصل در اين باره به علت تفاوتهاي موجود در اندازه گيري ها و انواع بررسيها، پيچيده مي باشد. بيشتر گزارشهاي چاپ شده بر آنتي بادي هاي ضد هسته اي (anti nuclear antibodies) تأكيد داشته اند، ولي اتوآنتي باديها يا موراد غير طبيعي خود ايمني نيز مورد توجه قرار گرفته اند. براساس اطلاعات موجود، حمايت از نقش استفاده از مقادير اتوآنتي باديها در ارزيابي اين بيماران امري دشوار بشمار مي رود. شانس آماري گرفتن نتيجه مثبت كاذب در بيماران طبيعي باعث افزايش تعداد آزمايشات انجام شده مي گردد و هيچ توصيه منطقي براي شيوه برخورد با بيماراني كه داراي نتايج مثبت ميباشند در دسترس نيست.

آرتريت روماتوئيد
 

آرتريت روماتوئيد يك پروسه التهابي مزمن است كه اعضا و سيستم هاي متعددي را در گير مي سازد، ولي نخست مفاصل پوشيده از سنيوويوم را مبتلا مي كند كه باعث تورم و ايجاد درد در آنها ميشود. معيارهايي كه ذكر مي شود جهت مسجل ساختن تشخيص آرتريت روماتوئيد بايد وجود داشته باشد(وجود 7 معيار براي آرتريت روماتوئيد كلاسيكع 5 معيار براي آرتريت روماتوئيد قطعي، سه معيار براي آرتريت روماتوئيد احتمالي، 2 معيار براي آرتريت روماتوئيد ممكن (Possible)).
-خشكي صبحگاهي
-درد و تندرنس در حداقل يك مفصل
-تورم حداقل يك مفصل
-تورم حداقل يك مفصل ديگر
-تورم قرينه مفاصل
-ندول هاي زير جلدي
-تغييرات راديوگرافي كه مشخصه بيماري آرتريت روماتوئيد هستند.
-نتيجه مثبت تست فاكتور روماتوئيد
-غلظت اندك موسين در مايع سينوويال
-تغييرات بافتي مشخصه بيماري در سينوويوم
-تغييرات بافتي مشخصه بيماري در ندول ها
بيماري در بيشتر بيماران خفيف بوده، نيازمند درمان اندك بوده و يا به هيچ درماني نياز ندارد. در ساير موارد بيماري با دوره متناوب كه سير نهايي آن در طول سالهاي طولاني به تغيير شكل هاي مشخص مفصلي و تغييراتي كه در بالا ذكر شد، مشخص مي گردد.
علايم و نشانه هاي بيماري در حداقل پنجاه درصد بيماران باردار بهبود پيدا مي كند، اين پديده ممكن است مرتبط با افزايش مقادير كورتيزول آزاد و يا بهبود وضعيت فاگوسيتوز كمپلكسهاي ايمني باشد. فاكتورهاي روماتوئيد (آنتي باديهاي IgM بر عليه IgG اتولوگ) به جفت متصل نمي شوند و هيچگونه درگيري جنيني يا نوزادي وجود ندارد.
از آنجا كه نصف ويا بيش از نصف بيماران مبتلا به آرتريت روماتوئيد در طول حاملگي بطور خود بخود بهبود مي يابند، درمان بايد به گونه اي انجام پذيرد كه به مادر يا جنين آسيبي وارد نشود. نحوه برخورد با بيماري شامل ايجاد تعادل بين استراحت و ورزش گرما و درمان طبي مي باشد. وابستگي اساسي به ساليسيلاتها، داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي (NSAIDs) و داروهاي ضد درد بهنگام حاملگي بايد اصلاح گردد. استروئيدها با ميزان كم (پردينزون پنج ميلي گرم در روز) و مقادير كمتر آسپرين توصيه مي شود. تركيبات طلا به جفت متصل ميگردد، ولي هيچگونه اثرات جانبي بر روي جنين متصل مي گردد، ولي هيچگونه اثرات جانبي بر روي جنين ويا آثار تراتوژني گزارش نشده است. به نظر مي رسد درمان با طلا را در گروهي از زنان بارداركه بيماري آرتريت روماتوئيد. در آنها به حدي شديد است كه اين درمان در آنها بايد ادامه يابد، مي توان بكار برد. ساير داروهاي ضد مالاريا به علت آثار بالقوه زيانبار آن بر جنين توصيه نمي شود.
از آنجا كه بنظر مي رسد آرتريت روماتوئيد داراي آثار جانبي اندكي بر حاملگي باشد، تحت نظر قرار دادن شديد جنين تنها در موارد خاص مامايي ضروري است. مشكلات خاص مربوط به زايمان معمولاً قابل پيش بيني مي باشند. مشكلات مكانيكي نادر هستند، ولي چنانچه درگيري قابل ملاحظه لگن رخ داده باشد اتفاق مي افتند. جهت انجام زايمان، از stirrupهاي بخصوصي استفاده ميشود. نياز به انجام عمل سزارين و نوع بيهوشي كه آيا عمومي باشد و يا ناحيه اي بر اساس انديكاسيونهاي مامايي يا مشكلات خاصي نظير نيمه در رفتگي آتلانتواكسيال تعيين مي گردد.

ساير بيماريهي روماتوئيدي (كلاژن واسكولار)
 

اکثر اختلالات ناشناخته كه با التهاب بافتهاي مختلف مشخص مي شوند با عنوان بيماريهاي روماتوئيدي سيستميك و يا بيماريهاي كلاژن واسكولار شناخته مي شوند. جديداً، بسياري از اين بيماريها به علت ارتباطشان با توليد اتوآنتي باديها و ساير توليدات ايمونولوژيك غير طبيعي تحت عنوان بيماريهاي خود ايمني طبقه بندي مي شوند. اين گروه شامل اختلال بافت همبندي و اسكلروز مي باشند. خطر مرگ جنيني و مادري بخصوص در مبتلايان به پلي آرتريت ندوزا بالاست. در مورد اسكلرودرمي، خطرات موجود براي جنين و مادر در نزديك به ده درصد زنان كه بيماري شان به هنگام حاملگي بدتر مي شود مورد نگراني مي باشد و نزديك به 5% از آنها دچار عوارض جدي مي شوند. اسكلرودرمي با درگيري كليوي و ريوي ممكن است با يك خطر بالاي خاصي همراه باشد.

بيماري خود ايمني تيروئيد
 

بايد به اين نكته توجه نمود كه بيماري خود ايمني تيروئيد بهنگام حاملگي از اهميت بيولوژيك براي مادر و جنين برخوردار مي باشد. دامنه باليني وسيع بوده و نكته كليدي مقدار ترشح هورمون تيروئيد است. زنان مبتلا ممكن است دچار پركاري و يا كم كاري تيروئيد باشند، يا ممكن است يوتيروئيد بوده و نيز ممكن است داراي مشكلات چشمي و يا گواتر باشند يا نباشند. صورت اصلي بيماري خود ايمني تيروئيد بصورت بيماري گريوز و تيروئيديت خود ايمني مزمن (هاشيموتو) مي باشد. هر دوي اين بيماريها ارتباطات خانوادگي دارند و بسياري از بيماران داراي آنتي بادي هاي ضد آنتي ژنهاي متفاوت تيروئيدي هستند. بيماري گريوز با افزايش ترشح تيروئيد و هيپرپلازي سلولي كه به علت اتوآنتي بادي هاي تحريك شده اي كه به گيرنده هاي TSH بر روي سلولهاي فوليكولي تيروئيد متصل شده و آن را تحريك مي كنند ايجاد مي گردد، شناخته مي شود. كم كاري تيروئيد در تيروئيديت خود ايمني مزمن بعلت تخريب ايمني غده تيروئيد و اتوآنتي باديهايي كه اتصال TSH به گيرنده هايش را بدون تحريك آنها بوك مي كنند، مي باشد.
انتقال آنتي باديها تحريك كننده تيروئيد از طريق جفت مي تواند تاثيري قابل توجه بر روي جنين داشته باشد. مادران مبتلا به بيماري گريوز ممكن است كودكاني با پركاري تيروئيد را بدنيا آورند. احتمال تيروتوكسيكوز در نوزاد را مي توان از طريق تحت نظر داشتن تعداد ضربان قلب جنين بهنگام زايمان از نظر ايجاد تاكي كاردي و نيز بررسي فعاليت آنتي بادي تحريك كننده تيروئيد در مادر درهنگام حاملگي، پيش بيني نمود. تفاوت هاي مشخص در عملكرد تيروئيد بين مادر و كودك مشاهده مي شود. اين موضوع ممكن است مرتبط با انواع متفاوت اتوآنتي باديها (آنتي باديهاي تحريك كننده تيروئيد در مقايسه با ايمونوگلوبولين هاي مهار كننده اتصال به تيروتروپين) و انتقال تسهيل شده از طريق جفت باشد. مقادير T4 و TSH خون بندناف، بلافاصله پس از زايمان و نيز 2 روز پس از زندگي جهت پيگيري وجود تيروتوكسيكوز در نوزاد بكار مي رود. نوزادي كه داراي اين شرايط باشد، دچار لرزش بوده و كاهش وزن همراه با تاكي كاردي، تاكي پنه، گواتر و اسهال خواهد داشت. طول دوره بيماري در نوزاد تقريباً هميشه كمتر از سه ماه است و بيشتر نوزادان مبتلا بدون حادثه اي بهبود پيدا مي كنند.

مياستني گراو
 

مياستني گراو يك بيماري خود ايمني عصبي - عضلاني مزمن است كه با خستگي و ضعف مشخص مي شود. اين امر بطور مشخص در عضلات خارجي چشم، صورتي، حلقي و تنفسي مشاهده مي شود. اين علائم با فعاليت بدتر شده وبا استراحت و استفاده از داروهاي ضد كولين استراز بهبود مي يابند. آنتي باديهاي ضد گيرنده هاي استيل كولين انساني (Antibodies to human acctylcholine receptors يا به اختصال AChR) در تا نود درصد مبتلايان به مياسنتي يافت شده است. آنتي باديهاي ضد AChR در تخريب وابسته به كمپلمان غشاي پس سيناپسي اتصال عضلاني عصبي (Myoneural Junction) دخالت دارد. اين اختلال اغلب با تيموما، هيپرپلازي تيميك و يا ساير بيماريهاي خود ايمني همراه مي باشد. اختلالات عملكردي مرتبط با بيماري مشابه آنهايي كه توسط كورا (Curare) ايجاد مي شود، است. سير بيماري به هنگام حاملگي مختلف مي باشد، هر چند استعداد عود بيماري در دوره پس از زايمان وجود خواهد داشت.
مهار كننده هاي كولين استراز و مقادير معادل آن كه كاربرد زيادي جهت بهبود علايم دارند شامل 0/5 ميلي گرم نئوستيگمين وريدي، 1/5 ميلي گرم نئوستيگمين زير جلدي، 15 ميلي گرم نئوستيگمين خوراكي، 60 ميلي گرم پيريدوستگمين خوراكي و پنج ميلي گرم امينونيوم (ambenonium) خوراكي مي باشد. داروها بميزاني مصرف مي شوند كه حداكثر قدرت عضلاني در بيماران با حداقل آثار جانبي حاصل از مصرف كوليترژيك بدست آيد. پيريدوستيگمين خوراكي و يا استفاده از پيريدوستگمين پيوسته رهش بيشترين داروهاي كولينرژيك منجر به ايجاد آثار ناخوشايندي مثل كرامپ هاي شكمي، نفخ، اسهال، تهوع، استفراغ و ترشح زياد بزاق و اشك مي گردد. اثرات پيشرفته شامل ضعف عضلاني و نارسايي تنفسي مي باشد كه مي تواند
بحران مياستني را تقليد نمايد و ممكن است كشنده باشد. استفاده از مقادير زياد كورتيكوستروئيد در برخي از بيماران بطور موفقيت آميزي استفاده شده است. براي بيماران باردار مبتلا به مياستني گراو، بايد استراحت منظم و محدوديت فعاليت بدني را تجويز نمود و از آنجا كه بنظر مي رسد عفونتها باعث تشديد بيماري مي شوند، درمان تهاجمي هر گونه عفونتي بايد صورت پذيرد. مصرف برخي از آنتي بيوتيك ها مثل آمينوگليكوزيدها ممكن است باعث ايجاد بحران مياستني گراو شده و از اين رو بايد از مصرف آنها خودداري نمود.
تصميمات دقيق را بايد به منظور درمان دارويي بهنگام بارداري، ليبر، زايمان و دوره پس از زايمان اتخاذ نمود ليبر مشخصاً بصورت طبيعي و يا حتي سريعتر پيشرفت مي كند كه اين موضوع به اين علت است كه عضله صاف از آسيب مصون مي باشد. زايمان واژينال به عنوان يك قاعده بشمار مي رود و سزارين را بايد براي مواردي كه علل مامايي وجود دارد، در نظر داشت. ونتيلاسيون كمكي براي استفاده درمواقعي كه مشكل تنفسي روي مي دهد بايد در دسترس باشد. به هنگام ليبر، دوز خوراكي آنتي كولين استراز را بايد قطع نمود و مجدداً از معادل داخل عضلاني آن استفاده كرد. بسياري از بيماران مبتلا به مياستني گراو به داروهاي خواب آور، ضد درد، مسكن و بخصوص ناركوتيك حساس ميباشند. از استفاده از شل كننده هاي عضلاني بايد خودداري نمود. استفاده از سولفات منيزيم منع مصرف دارد، زيرا اين دارو اثر استيل كولين را از بين مي برد و به عنوان عاملي براي ايجاد بحران مياستني بشمار مي رود.
در حدود 12 تا 20 درصد نوزاداني كه از مادران مبتلا به مياستني متولد مي شوند، مبتلا به مياستني نوزادي مي باشند كه حدود چند ساعت تا چند روز بطول مي انجامد. اين تظاهرات به علت انتقال جفتي عامل بلوك كننده استيل كولين مي باشد. بطور عجيبي مياستني نوزادي ممكن است در تمام نوزادان متولد شده از يك مادر مبتلا به مياستني رخ ندهد، نماي كلاسيك مياستني نوزادي با آنچه در بزرگسالان رخ مي دهد متفاوت مي باشد. علايم معمولاً تا روز اول يا دوم پس از تولد ظاهر نميشوند كه اين موضوع احتمالاً به علت برخي از محافظت هاي ايجاد شده براي نوزاد از طريق داروهاي ضد كولين استراز موجود در خون مادر مي باشد. اين امر از لحاظ باليني بمنظور تشخيص اين پديده بايد مهم تلقي شود، زيرا نوزادي كه بهنگام تولد سالم به نظر مي رسد، ممكن است بعداً دچار نارسايي تنفسي همراه با آسفيكسي (asphyxia) شود. در اين نوزادان حالت شل و بي توجه دارد. رفلكس مورو (Moro) ضعيف بوده و يا وجود ندارد و ممكن است گريه ضعيف، عدم توانايي مكيدن و مشكلات مرتبط با آن در بلغ و تنفس وجود داشته باشد. آرتروگريپوز (چسبندگيهاي مفصلي) كه ممكن است به علت كاهش حركت داخل رحمي ايجاد شود در تعداد متعددي از نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به مياستني گراو گزارش شده است.

پيوند
 

پيوند عضو از يك تجربه باليني كم اهميت به درمان مؤثر كه باعث ايجاد يك زندگي تقريباً طبيعي براي بيماران مي گردد. بدل شده است. تعداد زنان جواني كه تحت پيوند آلوگرافت قرار گرفته اند، شديداً در حال افزايش مي باشد و بسياري از آنان در حال حاضر حامله شده اند.)
بسياري از حاملگي ها منجر به تولد نوزادان زنده شده است. ولي برخي از موارد نگراني شامل اثرات سوء داروهاي سركوب كننده ايمني وساير داروها بر جنين و افزاش شانس عورض حاملگي و افزايش استرس فيزيولوژيك ناشي از يك گيرنده پيوند بودن و مادر باردار بودن وجود دارد. هر چند پيش آگهي وجود يك حاملگي موفق عموماً خوب است، ولي واضح
است كه اين حاملگي ها از موارد حاملگي با خطر بالا بشمار مي رود و نيازمند مراقبت مامايي دقيق و ماهرانه مي باشد.

پيوند كليه
 

تجربه حاملگي در بيماراني كه تحت پيوند كليه از يك دهنده زنده يا مرده قرار گرفته اند، بيشترين تعداد را دارا مي باشد، در حدود يك نفر از 50 زني كه در سنين باروري قرار دارند و داراي يك آلوگرافت كليه داراي فعاليت بوده اند، حامله شده اند و اكنون بيش از 300 مورد حاملگي رخ داده است. برخي از اين زنان بطور موفقيت آميزي صاحب فرزندان دوقلو وسه قلو شده اند و بسياري ديگر بيش از يك مرتبه حامله شده اند. يك بيمار داراي5 فرزند زنده و نيز يك مرتبه حامله شده اند. يك بيمار داراي 5 فرزند زنده و نيز يك مرتبه سقط خودبخودي بوده و هيچگونه مدركي دال بر وجود اثر منفي بر كليه در طول 16 سال پس از انجام پيوند مشاهده نشد.
اگر چه عملكرد كليه پيوندي معمولاً در طول حاملگي رضايت بخش مي باشد ولي برخي از بيماران داراي ميزان فيلتراسيون گلومرولي (GFR) افزايش يافته مي باشند كه اين امر در زنان حامله طبيعي نيز مشاهده مي شود. بر خلاف آن، GFR به طور مشخصي در سه ماهه سوم حاملگي كاهش مي يابد كه البته اين امر بجز در تعداد اندكي از بيماران در ساير موارد پس از زايمان برگشت پذير است. بدتر شدن عملكرد كليه، رد پيوند و حتي مرگ مادر در طول حاملگي اتفاق افتاده است. عفونت ادراري (UTI) بخصوص شايع بوده و بروز پيلونفريت تا حد دو برابر افزايش مي يابد. ساير عفونت هاي گزارش شده مرتبط با سركوب ايمني شامل اندومتريت، عفونت زخم پس از انجام عمل سزارين، آبسه هاي پوستي، عفونت هاي HIV و ستومگالوويروس، سپسيس و پنوموني با ارگانيسم هاي نامعمول مانند آسپرژيلوس، پنوموسيستيس، سل و ليستريا مي باشد. هيپرتانسيون و پره اكلامپسي (30%) نيز ار عوارض غالب اين حاملگي ها مي باشند و باعث افزايش زايمانهاي پره ترم (45%)، عقب ماندگي رشد جنين (20%) و گاهي مرگ جنين مي شوند.

پيوند عضو ديگر
 

اگر چه بيماران كمتري با الوگرافتهاي ساير اعضا حامله شده اند، ولي عوارض مربوط به مادر و نتايج پري ناتال مشابه گيرنده هاي پيوند كليه به نظر مي رسد. از ابتداي دهه 1980، زناني كه در سنين باروري قرار داشته اند و مبتلا به اختلالات خوني بدخيم و غير بدخيم بوده اند، با عمل جراحي پيوند مغز استخوان تحت درمان قرار گرفته اند. نارسايي تخمدان ناشي از مصرف سيكلوفسفاميد و با اشعه قبل از پيوند باروري را در برخي از بيماران كاهش مي دهد، ولي 11 كودك طبيعي از زنان پس از عمل پيوند مغز استخوان بدنيا آمده اند. پره اكلامپسي در يد زن اتفاق افتاده ولي سايرين حاملگي ها و زايمانهاي تقريباً غير عارضه داري داشتند. 29 حاملگي در بيماراني كه تحت عمل پيوند كبد قرار گرفته اند گزارش شده است. عوارض مربوط به مادر شامل افزايش تست هاي عملكردي كبد، رد پيوند، هپاتيت راجعه، كاهش عملكرد كليوي، عفونت ادراري، نارسايي غده كليه و اندومتريت مي باشد. ميزان عقب ماندگي رشد جنين، پره اكلامپسي، زايمانهاي پره ترم و عفونتهاي نوزادي نيز افزايش نشان مي دد. 5 حاملگي موفقيت آميز در دانشگاه يوتا گزارش شده است. زنان داراي مقادير قند خون طبيعي بودند، ولي در دو مورد پره اكلامپسي و عقب ماندگي رشد جنيني منجر به زايمان پره ترم شد، 30 مورد حاملگي در گيرندگان آلوگرافت قلب (n=27) و قلب و ريه (n=3) رخ داده است. عملكرد قلب در همگي بيماران بطور طبيعي باقي ماند. در 5 مورد پيوند نياز به درمان داشت و در سه مورد مرگ ديررس مادري اتفاق افتاد. عوارض شايع حاملگي عبارتند از هيپرتانسيون (48%)، پره اكلامپسي (24%) و زايمان پره ترم (28%). از 27 تولد انجام شده، 3 مورد دو قلو، 10 مورد تولد نارس، 5 نوزادي كه نسبت به سن حاملگي كوچك بودند و 4 نوزاد با عوارض دوره نوزادي وجود داشت.

داروهاي سركوب كننده ايمني
 

شايع ترين درمانها نگه دارنده سركوب ايمني در بيماران پيوندي شامل تركيب پردنيزون روزانه، آزاتيوپرين و سيكلوسپورين مي باشد. پردنيزون يك گلوكوكورتيكوئيد ضد التهابي است پاسخهاي ايمني هومورال و با واسطه سلولي را كاهش مي دهد. آثار استروئيدي سوء بالقوه برروي مادر شامل عدم تحمل گلوكز، اولسرپپتيك، استئوپروز، احتباس مايع، عفونتها، اختلال در ترميم زخم و تغييرات خلقي مي باشد. آزاتيوپرين يك آنالوگ پورين است كه عملكرد اساسي آن كاهش واكنش هاي افزايش حساسيت تأخيري
و سيتوتوكسيسيته سلولي مي باشد، در حاليكه پاسخ هاي مربوط به آنتي بادي نسبتاً سالم مي ماند. خطرات اوليه تجويز آزاتيوپرين بر روي مادر شامل افزايش خطر عفونت و نئوپلازي است. گاهي اوقات دپرسيون مغز استخوان و توكسيسيته كبد اتفاق مي افتد ولي معمولاً با كاهش مقدار دارو بهبود مي يابد. سيكلوسپورين كه يك داروي سركوب ايمني نسبتاً جديد مي باشد در بيماران پيوندي استفاده مي شود. اين دارو يك متابوليت قارچي است كه اثر مهاري اصلي آن بر زير گروههاي خاص لنفوسيت T مي باشد، بخصوص سلولهايي كه در امر رد پيوند آلوگرافت نقش دارند. اگر چه عفونت و دپرسيون مغز استخوان شيوع كمتري دارد، آسيب كليوي و كبدي مشكلات اصلي مي باشند. ساير آثار سوء اين دارو شامل هيرسوتيسم، ترمور، هيپرپلازي لثه و ايجاد لنفوم ها است.
همه داروهاي سركوب ايمني نسبتاً جديد مي باشد در بيماران پيوندي استفاده مي شود. اين دارو يك متابوليت قارچي است كه اثر مهاري اصلي آن بر زير گروههاي خاص لنفوسيت T مي باشد، بخصوص سلولهايي كه در امر رد پيوند آلوگرافت نقش دارند. اگر چه عفونت و دپرسيون مغز استخوان شيوع كمتري دارد، آسيب كليوي و كبدي مشكلات اصلي مي باشند. ساير آثار سوء اين دارو شامل هيرسوتيسم، ترمور، هيپرپلازي لثه و ايجاد لنفوم ها است.
همه داروهاي سركوب ايمني بادرجاتي به جفت متصل مي شوند. علت بروز عقب ماندگي رشد جنين مشخص نمي باشد، ولي اين موضوع هم به داروها و هم به بيماري زمينه اي مادر نسبت داده شده است. عليرغم اينكه مطالعات انجام شده و در حيوانات نشان دهنده اختلالاتي در نسل پس از آنهايي كه از گلوكوكورتيكوئيدها، آزاتيوپرين و سيكلوسپورين استفاده مي كردند بوده است، هيچگونه افزايش آماري در ميزان اختلالات مادرزادي در انسانها نشان داده نشد است.

ارزيابي حاملگي
 

مشاوره قبل از تصميم براي بارداري در تمام بيماران پيوندي، مطلوب است كه انجام گردد. خانمي كه در صدد حاملگي بعد از پيوند است، بايد از سلامت كافي برخوردار باشد و هيچ شواهدي از رد پيوند در او ديده نشود. به بيماراني كه دچار مشكلات داخلي مانند ديابت شيرين، عفونتهاي راجعه، يا اثرات جدي ناشي از داروهاي سركوبگر ايمني هستند، حاملگي توصيه نمي شود. زمان ايده آل براي آبستني 2 تا 5 سال بعد از پيوند است. يعني زماني كه كاركرد پيوند كاملاً پايدار شده و داروهاي سركوبگر ايمني به مقادير متوسط كاهش يافته اند. ميزان سقط خودبخودي ، بيش از جمعيت عمومي نيست، اما پزشك و بيمار هردو بايد مراقب عفونتهاي باكتريال، ويروسي و قارچي ثانويه به درمان سركوب ايمني كه در حاملگي شايع است. باشند. رد پيوند يا اختلال كاركرد دائمي ارگان ميتواند اتفاق بيفتد اما احتمالاً مربوط به حاملگي نيست، زيرا ميزان بروز در مجموع مشابه جمعيت بيماران پيوندي بدون حاملگي است. در نهايت ارزيابي وضعيت روانشناختي بيمار و حمايت خانوادگي به اندازه آگاهي دادن به بيمار در مورد مشكلات بالقوه حاملگي مهم است. چون ميزان بقاي طولاني مدت پيوند ارگان 100% نيست و تمام گيرندگان پيوند تا زماني كه فرزندانشان به بلوغ برسند، زنده نخواهند ماند. به تمام بانوان گيرنده پيوند كه اعضاي خانواده خود را تكميل كرده اند بايد پيشنهاد گردد تا از ضد حاملگي هاي موثر استفاده كنند و يا به دنبال ستروني دائم باشند.

مراقبت پيش از زايمان
 

تشخيص زودرس حاملگي براي شروع مراقبت هاي دقيق هنگام بارداري مهم است. سونوگرافي اوايل حاملگي در تعيين زمان دقيق زايمان بي ارزش است. تأخير احتمالي رشد جنين بايد با سونوگرافي هاي مكرر سنجيده شود. پيگيري و مراقبت موارد بارداري نيازمند ارزيابي كاركرد ارگان پيوندي، تشخيص و درمان پس زدن پيوند، كنترل فشار خون، درمان عفونت و ارزيابي دقيق سلامت جنين مي باشد.
ميزان بروز سرطان اينتراپي تليال و مهاجم دستگاه تناسلي دربيماراني كه داروهاي سركوبگر ايمني مصرف مي كنند بيشتر است وتست پاپانيكولا و جستجو براي سرطان از ضروريات حياتي مراقبت باليني هستند. بعضي بيماران از طريق پيوند، به Rh حساس شده اند وبعضي ديگر دچار هرپس تناسلي، ويروس پاپيلوماي انساني، HIV يا هپاتيت مي شوند، به نظر مي رسد شروع اسپرين پروفيلاكتيك با دوز كم براي كاهش بروز پره اكلامپسي عاقلانه باشد. حاملگي فارماكوكينتيك متابوليسم سيلكوسپورين را تغيير مي دهد و تبديل و تقسيم آن به دوزهاي كوچكتر براي بعضي بيماران لازم است. اغلب داروهاي ضد فشار خون را مي توان بدون خطر عمده اي براي جنين درطول حاملگي ادامه داد اما مهاركننده هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين به دليل اثرات نامطلوب مانند اليگوهيدرامنيوس، هيپوپلازي ريوي و آنوري طولاني مدت نوزادي قطع مي شوند.
به طور كلي،مراقبت و درمان مشكلات مامايي، در مقايسه با بيماراني كه پيوند انجام نداده اند، تفاوت ندارد. خطر عفونت تحت هر شرايطي رويكرد جدي تر پاره شدن طولاني
غشاء ها و پرهيز از اعمال تهاجمي را مي طلبد، وقوع پروتئينوري به تنهايي يا پيشرفت آن نزديك زايمان، در بعضي از بيماران پيوند كليوي ديده شده است اما بعد از زايمان بر طرف مي شود و در صورت نبودن ديگر علايم پره اكلامپسي به درمان خاصي احتياج ندارد.
زايمان غالباً با يك اتفاق ناخواسته، مانند زايمان زودرس، پارگي زودرس غشاها و يا پره اكلامپسي شديد، به بيمار تحميل مي شود. كليه پيوندي خارج حفره صفاق و در فضاي ايلياك قرار مي گيرد و معمولاً تداخلي با زايمان از طريق واژن ندارد. موارد نادري از دستوشي بافت نرم به علت پيوند يا استئوديستروفي لگني گزارش شده است. اگر در زمان زايمان سرجنين درون لگن درگير نشود، ارزيابي ديستوشي باسونوگرافي يا CT-Pelvimetry امكان پذير است. كنتراانديكاسيون مشخص براي القا زايمان، خود زايمان و يا زايمان واژينال در دريافت كنندگان پيوند وجود ندارد. به علت نگراني كه به دنبال ايجاد افزايش حساسيت به عفونت در اين افراد پيدا شده است، معاينات واژينال بايد به كمترين حد ممكن تقليل يابد و پاره كردن غشاها و مانيتورينگ داخلي، تنها در صورتي كه به طور اخص انديكاسيون داشته باشد، انجام شود. تهيه كشت هاي مختلف و شروع آنتي بيوتيك بلافاصله بدنبال اولين علايم عفونت بايد انجام شود.
تصميم براي زايمان سزارين بر اساس انديكاسيون هاي مامايي پايه ريزي ميشود. زايمان هاي به روش جراحي در اين بيماران معمولاً بايد با آنتي بيوتيك پروفيلاكتيك و گلوكوكورتيكوئيد اضافي همراه باشند و احتياج به عفونت زدايي دقيق، توجه به هموستاز و تكنيك مناسب جراحي دارند. برشهاي عمودي خط وسط كه درسطوح پايين تر انجام مي گيرند، ميدان ديد وسيعتر و خطر نزديكي كمتر به منطقه كليه پيوندي را ايجاد مي كنند. برش مورب رحم تداخلات آناتوميك با محل كليه پيوندي باشد. بنابراين صدمه اي به خونرساني منطقه مورد نظر يا تخليه مجاري ادراري وارد نمي شود.

مشكلات نوزادي در يك ماه اول
 

با وجود خطرات بالاي حاملگي در جمعيت بيماران پيوندي اغلب دوران يك ماهه اول نوزادي را بدون مشكل خاصي به پايان مي رسانند، اما مشكلات زير در برخي موارد مشاهده شده است: سندرم ديسترس تنفسي، افزايش استعداد ابتلا به عفونت ها، عفونت هاي مادرزادي (به خصوص CMV، هپاتيت، HIV)، هيپوگليسمي، هيپوكلسمي، نارسايي آدرنال، آتروفي تيموس، هيپوپلازي مغز استخوان، لوكوپني موقت، آنومالي هاي موقت كروموزومي، سطوح كاهش يافته IgM و IgG و سطوح افزايش يافته موقت كراتينين. ما مادران را به قطع شير مادر به نوزاد تشويق مي كنيم، زيرا مواد سركوبگر ايمني در شير مادر به نوزاد تشويق مي كنيم، زيرا مواد سركوبگر ايمني در شير مادر يافت شده اند. چون ميزان بروز عفونت ها و نئوپلاسم ها، در ارتباط با كاستي هاي ايمني اوليه و تجويز داروهاي سركوبگر ايمني، افزايش مي يابد، ارزيابي دقيق سيستم ايمني و پيگيري طولاني مدت كودكاني كه در نوزادي در معرض اين عوامل بوده اند، لازم است. تمام گزارشات تا اين تاريخ حاكي از رشد و نمو به هنجار اين كودكان در دوران نوزادي و كودكي است.

نئوپلاسمهاي مادر و جنين
 

در جواني كه كارآيي سيستم ايمني به حداكثر خود مي رسد نئوپلاسم ها ناشايع هستند. با كاهش كارآيي سيستم ايمني به دنبال بالا رفتن سن، خطر نئوپلاسم افزايش مي يابد. ميزان بروز سرطان در گروه سني 35-25 سال، 0/06 درصد مي باشد و اين عدد با آبستني تغيير نمي كند. آبستني، بقاء 5 ساله خانمهاي مبتلا به لوكمي، هوچكين و تومورهاي توپر گوناگون را حتي زماني كه مانند كارسينوم پستان با سيستم اندوكرين هم در ارتباط باشد، تغيير نمي دهد.
نسبتاً توجه كمي به امكان متاستاز جنيني جفتي در خانمهاي حامله با انواع سرطانهاي شايع صورت گرفته است، چرا كه اين مسئله مشكل عمده باليني نبوده است. براي مثال، كارسينوم سرويكس يك در 2000 تا 6000 حاملگي اتفاق مي افتد اما هيچ موردي از تهاجم جفتي يا جنيني توسط اين تومور يافت نشده است. هر چند لوسمي و بيماري هوچكين در خانمهايي كه در سنين باروري هستند، ناشايع نيست و از هر 35 نفر زن مبتلا به سرطان پستان يكي آبستن مي باشد، انتقال اين سرطانها به جنين كاملاً نادر است. اين مسئله بخصوص در باره سرطانهاي خون بسيار شگفت آور است، زيرا مقدار زيادي از سلولهاي خون بسيار شگفت آور است، زيرا مقدار زيادي از سلولهاي بدخيم در خون مادر جريان دارند. يك امكان هم وجود دارد كه بيماري هايي مانند لوكمي، سرطان هاي ناشي از ويروس ها باشند كه ويروس تحت شرايط خاصي در اوايل زندگي جنيني انتقال پيدا مي كند.
هر چند انتشار سرطان به جفت نامعمول است، در اينجا آشكار است كه نمايان شدن ملانوم با مقدار بروز آن متناسب نيست، اما دليل اين پديده مشخص نشده است. مشاهده دقيق بافت شناختي در زنان آبستن دچار سرطان نشان داده است كه سلولهاي سرطاني ممكن است در فضاي بين ويلوس ها وجود داشته باشند اما بندرت به ويلي ها تهاجم مي يابند. علاوه بر اين در موارد بسيار نادر سرطانهاي مادرزادي مانند نوروبلاستوم، ملانوم و لوكمي، تومور از جنين به مادر انتشار نمي يابد. بنابراين به نظر مي رسد كه ويلي هاي جفتي، سد محكمي در برابر نفوذ پذيري سلولهاي سرطاني مادر به جنين و برعكس مي باشند. اگر زماني سلول هاي سرطاني بدخيم به گردش خون جنيني راه يابند، مي توانند به مناطق ديگر بدن جنين گسترش پيدا كنند و معمولاً در كبد هم تجمع مي يابند.
چون بافتهاي جنيني و مادري از نظر ژنتيكي متفاوت هستند، دست اندازي هاي مادري جنيني را منطقاً بايد مانند يك پيوند آلوگرافت و يا جايگزيني سلولهاي خارجي در نظر گرفت. موارد نادر از انتشار بيماريهاي بدخيم مادري در جنين ممكن است تنها نمونه هاي مقاومت اكتسابي باشند كه جنين در معرض آنتي ژنهاي مادري پيش از تكامل سيستم ايمني خود قرار مي گيرد و در نتيجه سلول هاي سرطاني مادري را به عنوان سلول بيگانه نمي شناسد. از سوي دگير مواردي از ملانوم بدخيم مادري كه به جنين متاستاز وسيع يافته است و خودبخود نيز بعد از تولد از بين رفته است، نمونه هايي از رد پيوند مي باشند. اين پديده همچنين مي تواند علت مواردي كه بخصوص در نيمه دوم حاملگي بعد از شروع به كار سيستم ايمني جنيني انتقال مي يابند اما تشخيص داده نمي شوند را توضيح دهد.
منبع :نشريه مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث،(جلد اول)
/ک