معاينه حنجره و حلق
ترجمه: دکتر احسان مهدي‌زاده
مشاهده حنجره و حلق بخش مهمي از يک معاينه کامل سر و گردن است. اگر چه موقعيت اين ساختمان‌ها اغلب مانع از مشاهده مستقيم آنها مي‌شود، اما در شرايط باليني از تکنيک‌هاي ساده‌اي مي‌توان به منظور ارزيابي آنها استفاده كرد.
لارنگوسکوپي غيرمستقيم را مي‌توان با يک آينه دندانپزشکي ساده يا يک اندوسکوپ فيبراپتيک قابل انعطاف انجام داد. اين کار را مي‌توان هنگامي که بيماران بيدار هستند انجام داد و اين عمل به طور معمول به خوبي تحمل مي‌شود. لارنگوسکوپي قادر است اختلالات بسيار متنوعي را اعم از حاد يا مزمن و خوش‌خيم يا بدخيم شناسايي نمايد.
بيماراني که در معرض خطر بالاي سرطان‌هاي سر و گردن هستند از معاينات غربالگري به‌وسيله لارنگوسکوپي غيرمستقيم با آينه يا لارنگوسکوپي با استفاده از اندوسکوپ قابل انعطاف سود مي‌برند. هر بيمار بزرگسال با گوش‌درد، خشونت صدا يا گلودردي که بيش از دو هفته طول کشيده باشد، به واسطه احتمال وجود سرطان، بايد تحت يک معاينه کامل لارنگوفارنژيال قرار گيرد. بيماران داراي سابقه مصرف درازمدت دخانيات و الکل، شايسته توجه ويژه و نيازمند معاينه دقيق هستند.
لارنگوسکوپي همچنين براي ارزيابي بيماران دچار مشکلات راه هوايي حايز اهميت است. اين معاينه را مي‌توان در بخش‌هاي اورژانس هنگامي که کنترل به موقع راه هوايي اجباري است انجام داد. بيماراني که با آنژيوادم، اپيستاکسي غيرقابل کنترل، تروماي گردن و صورت، استريدور يا شک به بلع يک جسم خارجي مراجعه مي‌کنند بايد به منظور ارزيابي مشکل فعلي و رد کردن نارسايي راه تنفسي به وسيله لارنگوسکوپي معاينه شوند.
درنهايت، لارنگوسکوپي ممکن است در تشخيص بيماري‌هاي گوناگون نظير ريفلاکس معده به مري، سل، سارکوييدوز، آلرژي يا بيماري‌هاي نورولوژيک نيز سودمند باشد.
لارنگوسکوپي را به طور معمول مي‌توان در کودکان کم‌سال انجام داد، اگر چه تحمل و پذيرش بيمار ممکن است دامنه معاينه را محدود سازد.
براي معاينه با لارنگوسکوپ قابل انعطاف شما نيازمند يک نازولارنگوسکوپ قابل انعطاف استاندارد، دستکش، يک اسپکولوم بيني، ماده لغزان‌ساز جراحي، محلول ضد بخار گرفتگي، اسپري ضد احتقان، اسپري بي‌حس‌کننده و يک دستگاه ساکشن ديواري با يک کاتتر ساکشن داراي نوک از نوع فريزير (Frazier) خواهيد بود. همچنين در دسترس بودن پارچه و گاز نيز مفيد است. ضد احتقان‌ها نظير اکسي‌متازولين 05/0 يا فنيل‌افرين 0/1-1/0 براي ايجاد انقباض عروقي مخاطي مسيرهاي بيني به کار مي‌روند؛ بنابراين، اندوسکوپ را مي‌توان راحت‌تر عبور داد. از ليدوکايين (0/4) به منظور بي‌حس کردن حلق و حنجره استفاده مي‌شود. اندوسکوپ منعطف يک قسمت کنترل‌کننده شستي دارد که به معاينهکننده اين امکان را مي‌دهد که نوک اندوسکوپ را به سمت بالا يا پايين منحرف کند. هنگامي که اين بخش کنترل‌کننده 90درجه بچرخد، به معاينهکننده اجازه مي‌دهد تا به گوشه‌ها دسترسي پيدا كند و علاوه بر بالا و پايين از سمتي به سمت ديگر حرکت کند.
به آرامي قسمت قدامي زبان بيمار را با استفاده از يک گاز نخي چهارلا بگيريد و آن را خارج از دهان بيمار نگه داريد. از بيمار بخواهيد که از طريق دهان نفس‌هاي آهسته و عميق بکشد. در هنگام معاينه منبع نور را روي اروفارنکس بيمار متمرکز نگه داريد. به منظور جلوگيري از رفلکس عق زدن (gag) آينه را طوري تا اروفارنکس بيمار عبور دهيد که با مخاط حفره دهان، کام نرم يا ديواره خلفي اروفارنکس تماس پيدا نکند. به آرامي آينه را به سمت پايين زاويه دهيد تا بتوانيد سطوح مخاطي حنجره و هيپوفارنکس را مشاهده کنيد. توجه کنيد که در لارنگوسکوپي با آينه تصاوير معکوس هستند: تصوير طناب صوتي راست در سمت چپ آينه و تصوير طناب چپ در سمت راست آينه قرار مي‌گيرد. از بيمار بخواهيد که «يي» را به صورت کشيده ادا کند و در اين حالت حرکت ديناميک طناب‌هاي صوتي حقيقي و غضروف‌هاي آريتنوييد را مشاهده نماييد. طناب‌هاي صوتي، کشيده شده و به سمت خط مياني حرکت مي‌کنند. نماي قدامي حنجره را مي‌توان با درخواست از بيمار براي گفتن «يي» با قدرت بيشتر مشاهده کرد. اين مانور، كميسور قدامي را به طور کامل در معرض ديد قرار مي‌دهد و مشاهده کامل آن را امکان‌پذير مي‌سازد. به منظور بهبود مشاهده از بيمار بخواهيد که در زمان معاينه در حالي که شما نشسته‌ايد بلند شود و برعکس. والکول اروفارنکس و قاعده زبان، همچنين هيپوفارنکس (سينوس‌هاي پيريفرم و ديواره خلفي حلق) را نيز مي‌توان با استفاده از آينه مشاهده کرد. اين ساختمان‌ها را از نظر قرينگي و هر گونه ناهنجاري بالقوه مخاطي مورد بررسي قرار دهيد.
دارو را با باز کردن بيني بيمار به وسيله يک اسپکولوم بيني تجويز نماييد. از بيمار بخواهيد که براي اجتناب از استنشاق داروها در هنگام اسپري کردن نفس خود را نگه دارد. هنگامي که بيني به ميزان کافي آماده شد، صندلي را طوري قرار دهيد که صورت بيمار هم‌سطح چشمان شما باشد. سپس بيمار را در حالي که دست‌هايش روي زانوها قرار دارد، کمي به جلو خم کنيد.
سپتوم بيني خلفي و رويه نازوفارنژيال کام نرم را معاينه کنيد. از بيمار بخواهيد که از طريق بيني نفس بکشد؛ اين کار کام را از ديواره خلفي بيني جدا خواهد کرد و اجازه مي‌دهد که اسکوپ به داخل اروفارنکس عبور کند. از اين موقعيت، اسکوپ يک نماي وسيع (panoramic) از اروفارنکس زير خود را نشان مي‌دهد. حرکت اسکوپ به سمت پايين را تا زماني که بتوانيد حنجره را به راحتي مشاهده کنيد ادامه دهيد. طناب‌هاي صوتي حقيقي بايد تميز، سفيد و سخت به نظر برسند. هر گونه تغييري را در رنگ مخاط يا هرگونه نامنظمي سطحي را مورد توجه قرار دهيد. هنگامي که بيمار نفس‌هاي عميق مي‌کشد، گلوت به صورت کاملا باز باقي مي‌ماند و طناب‌هاي صوتي از هم دور هستند. به طور معمول مي‌توان برخي از قسمت‌هاي حنجره زير گلوت را مشاهده کرد. حلقه قدامي غضروف کريکوييد اغلب درست در زير طناب‌هاي صوتي حقيقي قابل مشاهده است. با اين حال، لارنگوسکوپ را نبايد از ميان طناب‌هاي صوتي حقيقي عبور داد، چرا که تماس مي‌تواند سبب بروز اسپاسم حنجره شود. از بيمار بخواهيد که به صورت عميق از طريق بيني استشمام کند يا هوا را به داخل بکشد. اين کار سبب دور شدن طناب‌هاي صوتي به ميزان حداکثر شده، امکان ارزيابي بهينه حنجره را فراهم مي‌سازد. سپس، به منظور ارزيابي کارکرد و حرکت طناب‌هاي صوتي و غضروف‌هاي آريتنوييد از بيمار بخواهيد که «يي» يا «اَ» بگويد. اپيگلوت، آريتنوييدها، چين‌هاي آري‌اپيگلوتيک، چين‌هاي صوتي کاذب، طناب‌هاي صوتي حقيقي و ناحيه ساب‌اپيگلوتيک يا لبه (shelf) کريکوييد را معاينه کنيد.
ويديواستروبوسکوپي را مي‌توان به منظور ارزيابي تکلم انجام داد. در حين تکلم انسان و در هنگام ايجاد صدا به وسيله طناب‌هاي صوتي يک موج لرزاننده ايجاد مي‌شود. ايلوميناسيون استروبوسکوپي حنجره قادر است تغييرات خفيف در لرزش چين صوتي را که با لارنگوسکوپي استاندارد قابل ديدن نيست، آشکار سازد.
آناتومي هيپوفارنکس را بايد با استفاده از لبه‌هاي محدودکننده چين‌هاي آري‌اپيگلوتيک و فارنگواپيگلوتيک به ترتيب از حنجره و اروفارنکس افتراق داد. براي تمامي بخش‌هاي اين معاينه، اندوسکوپ را تا حد امکان به بافت در حال معاينه نزديک کنيد بدون آنکه با آن تماس يابد. تماس با مخاط ممکن است سبب ايجاد رفلکس عق زدن شود.
سينوس‌هاي پيريفرم جفتي در هر طرف حنجره قابل مشاهده هستند. از بيمار بخواهيد که لپ‌هاي خود را از هوا پر کند و نگه دارد؛ اين کار ديواره‌هاي هيپوفارنکس را به کنار رانده، امکان مشاهده آسان‌تر و کامل‌تر را فراهم مي‌سازد. به منظور مشاهده حداكثر ساختمان‌هاي جانبي، سر اسکوپ را از سمتي به سمت ديگر بچرخانيد.
منبع:www.salamat.com
لارنگوسکوپي غيرمستقيم را مي‌توان با يک آينه دندانپزشکي ساده يا يک اندوسکوپ فيبراپتيک قابل انعطاف انجام داد. اين کار را مي‌توان هنگامي که بيماران بيدار هستند انجام داد و اين عمل به طور معمول به خوبي تحمل مي‌شود. لارنگوسکوپي قادر است اختلالات بسيار متنوعي را اعم از حاد يا مزمن و خوش‌خيم يا بدخيم شناسايي نمايد.
انديکاسيون‌ها
بيماراني که در معرض خطر بالاي سرطان‌هاي سر و گردن هستند از معاينات غربالگري به‌وسيله لارنگوسکوپي غيرمستقيم با آينه يا لارنگوسکوپي با استفاده از اندوسکوپ قابل انعطاف سود مي‌برند. هر بيمار بزرگسال با گوش‌درد، خشونت صدا يا گلودردي که بيش از دو هفته طول کشيده باشد، به واسطه احتمال وجود سرطان، بايد تحت يک معاينه کامل لارنگوفارنژيال قرار گيرد. بيماران داراي سابقه مصرف درازمدت دخانيات و الکل، شايسته توجه ويژه و نيازمند معاينه دقيق هستند.
لارنگوسکوپي همچنين براي ارزيابي بيماران دچار مشکلات راه هوايي حايز اهميت است. اين معاينه را مي‌توان در بخش‌هاي اورژانس هنگامي که کنترل به موقع راه هوايي اجباري است انجام داد. بيماراني که با آنژيوادم، اپيستاکسي غيرقابل کنترل، تروماي گردن و صورت، استريدور يا شک به بلع يک جسم خارجي مراجعه مي‌کنند بايد به منظور ارزيابي مشکل فعلي و رد کردن نارسايي راه تنفسي به وسيله لارنگوسکوپي معاينه شوند.
درنهايت، لارنگوسکوپي ممکن است در تشخيص بيماري‌هاي گوناگون نظير ريفلاکس معده به مري، سل، سارکوييدوز، آلرژي يا بيماري‌هاي نورولوژيک نيز سودمند باشد.
کنترانديکاسيون‌ها
لارنگوسکوپي را به طور معمول مي‌توان در کودکان کم‌سال انجام داد، اگر چه تحمل و پذيرش بيمار ممکن است دامنه معاينه را محدود سازد.
تجهيزات
براي معاينه با لارنگوسکوپ قابل انعطاف شما نيازمند يک نازولارنگوسکوپ قابل انعطاف استاندارد، دستکش، يک اسپکولوم بيني، ماده لغزان‌ساز جراحي، محلول ضد بخار گرفتگي، اسپري ضد احتقان، اسپري بي‌حس‌کننده و يک دستگاه ساکشن ديواري با يک کاتتر ساکشن داراي نوک از نوع فريزير (Frazier) خواهيد بود. همچنين در دسترس بودن پارچه و گاز نيز مفيد است. ضد احتقان‌ها نظير اکسي‌متازولين 05/0 يا فنيل‌افرين 0/1-1/0 براي ايجاد انقباض عروقي مخاطي مسيرهاي بيني به کار مي‌روند؛ بنابراين، اندوسکوپ را مي‌توان راحت‌تر عبور داد. از ليدوکايين (0/4) به منظور بي‌حس کردن حلق و حنجره استفاده مي‌شود. اندوسکوپ منعطف يک قسمت کنترل‌کننده شستي دارد که به معاينهکننده اين امکان را مي‌دهد که نوک اندوسکوپ را به سمت بالا يا پايين منحرف کند. هنگامي که اين بخش کنترل‌کننده 90درجه بچرخد، به معاينهکننده اجازه مي‌دهد تا به گوشه‌ها دسترسي پيدا كند و علاوه بر بالا و پايين از سمتي به سمت ديگر حرکت کند.
لارنگوسکوپي با آينه
به آرامي قسمت قدامي زبان بيمار را با استفاده از يک گاز نخي چهارلا بگيريد و آن را خارج از دهان بيمار نگه داريد. از بيمار بخواهيد که از طريق دهان نفس‌هاي آهسته و عميق بکشد. در هنگام معاينه منبع نور را روي اروفارنکس بيمار متمرکز نگه داريد. به منظور جلوگيري از رفلکس عق زدن (gag) آينه را طوري تا اروفارنکس بيمار عبور دهيد که با مخاط حفره دهان، کام نرم يا ديواره خلفي اروفارنکس تماس پيدا نکند. به آرامي آينه را به سمت پايين زاويه دهيد تا بتوانيد سطوح مخاطي حنجره و هيپوفارنکس را مشاهده کنيد. توجه کنيد که در لارنگوسکوپي با آينه تصاوير معکوس هستند: تصوير طناب صوتي راست در سمت چپ آينه و تصوير طناب چپ در سمت راست آينه قرار مي‌گيرد. از بيمار بخواهيد که «يي» را به صورت کشيده ادا کند و در اين حالت حرکت ديناميک طناب‌هاي صوتي حقيقي و غضروف‌هاي آريتنوييد را مشاهده نماييد. طناب‌هاي صوتي، کشيده شده و به سمت خط مياني حرکت مي‌کنند. نماي قدامي حنجره را مي‌توان با درخواست از بيمار براي گفتن «يي» با قدرت بيشتر مشاهده کرد. اين مانور، كميسور قدامي را به طور کامل در معرض ديد قرار مي‌دهد و مشاهده کامل آن را امکان‌پذير مي‌سازد. به منظور بهبود مشاهده از بيمار بخواهيد که در زمان معاينه در حالي که شما نشسته‌ايد بلند شود و برعکس. والکول اروفارنکس و قاعده زبان، همچنين هيپوفارنکس (سينوس‌هاي پيريفرم و ديواره خلفي حلق) را نيز مي‌توان با استفاده از آينه مشاهده کرد. اين ساختمان‌ها را از نظر قرينگي و هر گونه ناهنجاري بالقوه مخاطي مورد بررسي قرار دهيد.
لارنگوسکوپي قابل انعطاف آماده‌سازي و موقعيت‌دهي
دارو را با باز کردن بيني بيمار به وسيله يک اسپکولوم بيني تجويز نماييد. از بيمار بخواهيد که براي اجتناب از استنشاق داروها در هنگام اسپري کردن نفس خود را نگه دارد. هنگامي که بيني به ميزان کافي آماده شد، صندلي را طوري قرار دهيد که صورت بيمار هم‌سطح چشمان شما باشد. سپس بيمار را در حالي که دست‌هايش روي زانوها قرار دارد، کمي به جلو خم کنيد.
نحوه عمل
سپتوم بيني خلفي و رويه نازوفارنژيال کام نرم را معاينه کنيد. از بيمار بخواهيد که از طريق بيني نفس بکشد؛ اين کار کام را از ديواره خلفي بيني جدا خواهد کرد و اجازه مي‌دهد که اسکوپ به داخل اروفارنکس عبور کند. از اين موقعيت، اسکوپ يک نماي وسيع (panoramic) از اروفارنکس زير خود را نشان مي‌دهد. حرکت اسکوپ به سمت پايين را تا زماني که بتوانيد حنجره را به راحتي مشاهده کنيد ادامه دهيد. طناب‌هاي صوتي حقيقي بايد تميز، سفيد و سخت به نظر برسند. هر گونه تغييري را در رنگ مخاط يا هرگونه نامنظمي سطحي را مورد توجه قرار دهيد. هنگامي که بيمار نفس‌هاي عميق مي‌کشد، گلوت به صورت کاملا باز باقي مي‌ماند و طناب‌هاي صوتي از هم دور هستند. به طور معمول مي‌توان برخي از قسمت‌هاي حنجره زير گلوت را مشاهده کرد. حلقه قدامي غضروف کريکوييد اغلب درست در زير طناب‌هاي صوتي حقيقي قابل مشاهده است. با اين حال، لارنگوسکوپ را نبايد از ميان طناب‌هاي صوتي حقيقي عبور داد، چرا که تماس مي‌تواند سبب بروز اسپاسم حنجره شود. از بيمار بخواهيد که به صورت عميق از طريق بيني استشمام کند يا هوا را به داخل بکشد. اين کار سبب دور شدن طناب‌هاي صوتي به ميزان حداکثر شده، امکان ارزيابي بهينه حنجره را فراهم مي‌سازد. سپس، به منظور ارزيابي کارکرد و حرکت طناب‌هاي صوتي و غضروف‌هاي آريتنوييد از بيمار بخواهيد که «يي» يا «اَ» بگويد. اپيگلوت، آريتنوييدها، چين‌هاي آري‌اپيگلوتيک، چين‌هاي صوتي کاذب، طناب‌هاي صوتي حقيقي و ناحيه ساب‌اپيگلوتيک يا لبه (shelf) کريکوييد را معاينه کنيد.
ويديواستروبوسکوپي را مي‌توان به منظور ارزيابي تکلم انجام داد. در حين تکلم انسان و در هنگام ايجاد صدا به وسيله طناب‌هاي صوتي يک موج لرزاننده ايجاد مي‌شود. ايلوميناسيون استروبوسکوپي حنجره قادر است تغييرات خفيف در لرزش چين صوتي را که با لارنگوسکوپي استاندارد قابل ديدن نيست، آشکار سازد.
آناتومي هيپوفارنکس را بايد با استفاده از لبه‌هاي محدودکننده چين‌هاي آري‌اپيگلوتيک و فارنگواپيگلوتيک به ترتيب از حنجره و اروفارنکس افتراق داد. براي تمامي بخش‌هاي اين معاينه، اندوسکوپ را تا حد امکان به بافت در حال معاينه نزديک کنيد بدون آنکه با آن تماس يابد. تماس با مخاط ممکن است سبب ايجاد رفلکس عق زدن شود.
سينوس‌هاي پيريفرم جفتي در هر طرف حنجره قابل مشاهده هستند. از بيمار بخواهيد که لپ‌هاي خود را از هوا پر کند و نگه دارد؛ اين کار ديواره‌هاي هيپوفارنکس را به کنار رانده، امکان مشاهده آسان‌تر و کامل‌تر را فراهم مي‌سازد. به منظور مشاهده حداكثر ساختمان‌هاي جانبي، سر اسکوپ را از سمتي به سمت ديگر بچرخانيد.
نکات مهم و رفع مشکل
مراقبت پس از معاينه و عوارض
نتيجه‌گيري
منبع:www.salamat.com
