علی اکبر شریفی1
حسین مولوی2
کوروش نامداری3
چکیده
هدف از این مطالعه بررسی روایی تشخیصی مقیاسهای ام. سی. ام. آی-3 ( میلون، 1994) در یک جمعیت ایرانی است. روایی تشخیصی مقیاسهای ام.سی.ام. آی-3 در نمونه ای شامل 283 بیمار روحی، روانی شد. با استفاده از خصیصه های عامل ( شیوع، حساسیت و ویژگی) توان های پیش بینی ( مثبت، منفی و کل) 24 مقیاس ام. سی.ام. آی-3 محاسبه گردید. نتایج نشان دهنده روایی تشخیصی بسیار خوب تمام مقیاس ها بود. یافته ها نشان می دهند، مقیاس های ام. سی.ام.آی-3 توان پیش بینی مثبت، منفی و کل بالایی دارند. توان پیش بینی مثبت مقیاسها در دامنه 0/92تا 0/98، توان پیش بینی منفی مقیاسها از 0/93 تا 0/99است، همچنین توان تشخیص کل تمام مقیاسها در دامنه 0/58 تا 0/83 قراردارد.بنابراین ام.سی.ام.آی-3، یک آزمون معتبر است و می توان از آن برای تشخیص اختلالات شخصیت و نشانگان بالینی استفاده کرد.
کلید واژه ها: روایی تشخیصی، ام.سی.ام.آی-3، خصیصه های عامل.
مقدمه
آزمون بالینی چند محوری میلون-3، 4( ام.سی.ام.آی-3؛ میلون5، 1994)، یک مقیاس خودسنجی با 175 گویه بلی و خیر است که 14 الگوی بالینی شخصیت و 10 نشانگان بالینی را می سنجد و برای بزرگسالان 18 سال به بالا که برای درمان یا ارزیابی روان شناختی به مراکز سلامت روان مراجعه می کنند، استفاده می شود. ام.سی.ام.آی-3، در آگوست 1994 در گردهمایی انجمن روان شناسی آمریکا معرفی شد. این آزمون نسخه تجدید نظر شده ام.سی.ام.آی-2 ( میلون، 1987) است. ام.سی.ام.آی-3، همانند دو نسخه قبلی، اختلالات شخصیت و اختلالات محور یک راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی-4 (DSM-IV 6، انجمن روانپزشکی آمریکا، 1994)را می سنجد. این آزمون، یکی از مهم ترین ابزارهای سنجش عینی نشانگان بالینی مطرح شده در محور یک و اختلالات شخصیت محور دو DSM-IV است. این آزمون به منظور عملیاتی کردن الگوی آسیب شناسی روانی میلون ( 1969، 1983) ساخته شده و دو بار از زمان انتشار آن به موازات تغییر در نظریه و همچنین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، تجدید نظر شده است.ام.سی.ام.آی-3 تلاش می کند وجود داشتن یا نداشتن اختلالات بالینی را با استفاده از نمرات میزان پایه7 پیش بینی کند. بیماران دارای نمرات بیشتر از 85 به عنوان مبتلا به اختلال معرفی می شوند و کسانی که نمرات کمتر از 85 می گیرند به عنوان بدون اختلال در نظر گرفته می شوند. البته آگاهی واقعی از وجود داشتن یا نداشتن یک اختلال دست نایافتنی است. از این رو قضاوت متخصص بالینی جانشین واقعیت می شود.
بنابراین از این آمارها برای تعیین کارایی دسته بندی یا روایی تشخیصی 8 مقیاسهای یک آزمون استفاده می شود و در واقع مکمل روشهای سنتی تعیین روایی ( روایی همگرا، روایی واگرا....) است.
هر چند در راهنمای ام.سی.ام.آی-2، مجموعه کاملی از خصیصه های عامل 9 ارائه شده است و توان پیش بینی مثبت مقیاسها از دامنه0/30تا 0/80است، اما راهنمای ام.سی.ام.آی-3 صرفاً اطلاعاتی در مورد شیوع، حساسیت و ویژگی ارائه کرده است و رتزلاف (1996) با استفاده از این داده ها، مجموعه کاملی از خصیصه های عامل این آزمون را محاسبه کرده است. با محاسبه خصیصه های عامل مشخص شده است که توان پیش بینی مثبت مقیاسها بسیار ضعیف است و در مورد اختلالات شخصیت از دامنه 0/000 تا 0/32می باشد. پائین ترین توان، مربوط به مقیاس دیگرآزاری است و دلالت بر نداشتن هر گونه تشخیص مثبت درست دارد. در مورد مقیاسهای نشانگان بالینی، این آمار در دامنه 0/15 تا 0/58 است. رتزلاف ( 1996) بیان می کند که برای روایی های پایین دو احتمال وجود دارد یا آزمون روایی ندارد و یا مطالعه رواسازی، بد بوده است. وی با بیان دلایل زیر احتمال دوم را قابل قبول تر می داند و پیشنهاد انجام مطالعه ای دقیق تر با شیوه ای قوی تر را مطرح می سازد.
1-ام.سی.ام.آی-3 یک انحراف اساسی از ام.سی.ام.آی-2 ( میلون، 1987) نیست، اگر چه تقریباً نیمی از گویه ها تغییر داده شده است. اکثر تغییرات در گویه ها در امتداد یک رگه محتوایی مشابه بوده است.
2-مقیاسهای ام.سی.ام.آی-3، سازه های مشابه آنچه در ام.سی.ام.آی-2 بوده را منعکس می کنند. در حالی که مقیاسهای ام.سی.ام.آی-2، روایی تشخیص خوبی دارند، چگونه ممکن است که ام.سی.ام.آی-3 یکباره بدون روایی تشخیص شود.
3-با آنکه در مقیاسها تجدید نظر شده، پایایی مقیاسهای آزمون همچنان بسیار بالا و در حد 0/70 و 0/80 باقی مانده اند.
4-روایی همگرا و واگرای مقیاسها در حد مطلوب هستند. مثلاً همبستگی بین مقیاسهای افسرده خوبی و افسردگی اساسی در ام.اس.ام.آی-3 با مقیاس ام.ام.پی.آی-2 به ترتیب 0/68و 0/71است. این داده ها نشان می دهند که با روشهای روایی سنتی مقیاسهای ام.سی.ام.آی-3، قطعاً روایی دارند.
5-جهت محاسبه خصیصه های عامل از متخصصان بالینی خواسته شده است که بر اساس ملاکهای DSM-IV برای هر بیمار تشخیص گذاری کنند. حال آنکه مقیاس اختلال شخصیت افسرده اصلاً در DSM-IV وجود ندارد و دو مقیاس اختلال شخصیت دیگرآزاری و خودآزاری از DSM-IV کنار گذاشته شده اند.
6- متخصصان بالینی با یک برخورد کوتاه با بیمار، اقدام به تشخیص گذاری می کردند، همچنین هیچ گونه ملاک و دستورالعمل مکتوبی برای تشخیص گذاری در اختیار متخصصان بالینی قرار نگرفته است و از این رو دقت تشخیص متخصصان، مورد تردید است.
از زمان انتشار خصیصه های عامل ام.سی.ام.آی-3 و پیشنهاد رتزلاف ( 1996) برای انجام مطالعات دیگر در خصوص روایی تشخیص مقیاسهای این آزمون، میلون، دیویس و میلون، (1997) و همسو10 (2002) دو مطالعه در آمریکا انجام دادند که نشان دهنده افزایش چشمگیر خصیصه های عامل ( بیش از سه برابر) برای تمام مقیاسها است.
خصیصه های عامل شامل حساسیت، ویژگی، شیوع، توان پیش بینی مثبت، توان پیش بینی منفی و توان تشخیص کل هستند (رتزلاف و گیبرتینی11، 1994).حساسیت نشان می دهد که یک آزمون به وجود یک اختلال چقدر حساس است و از طریق تقسیم تعداد مثبت های درست به تعداد کل موارد دارای اختلال محاسبه می شود. ویژگی، نسبت منفی هایی که آزمون درست تشخیص داده است و از طریق تقسیم تعداد منفی های درست به تعداد کل آزمودنیهای بدون اختلال محاسبه می شود. توان پیش بینی مثبت، احتمال وجود بیماری را با شرط مثبت بودن نتیجه آزمون نشان می دهد و از طریق تقسیم تعداد موارد مثبت درست بر تعداد کل موارد دارای اختلال محاسبه می شود.
توان پیش بینی منفی، احتمال نبود بیماری را با شرط منفی بودن نتیجه آزمون نشان می دهد و از طریق تقسیم تعداد منفی های درست بر حاصل جمع منفی های درست و منفی های نادرست محاسبه می شود. همچنین توان تشخیص کل عبارت است از نسبتی از آزمودنیها که یک آزمون به درستی طبقه بندی کرده است و حاصل تقسیم حاصل جمع مثبت درست و منفی های درست بر تعداد کل آزمودنیها است. مثبت های درست (a) عبارت اند از تعداد مواردی که آزمون به درستی مبتلا به اختلال را تشخیص داده است. مثبت های نادرست (b)عبارت اند از تعداد مواردی که آزمون به اشتباه، مبتلا به اختلال را تشخیص داده است. منفی های نادرست (c) به تعداد موارد اطلاق می شود که آزمون به اشتباه بدون اختلال را تشخیص داده است. منفی های درست (d) عبارت اند از تعداد مواردی که به درستی آزمون، بدون اختلال را تشخیص داده است.
روش
جامعه آماری این پژوهش را کلیه مراجعان مراکز مشاوره و بیماران بخش روانپزشکی شهر اصفهان در مدت 70 روز انجام پژوهش، تشکیل می دهند. نمونه مورد مطالعه 283آزمودنی از چهار بخش روانپزشکی ( 43/82 درصد)، دو مرکز ترک اعتیاد ( 13/43 درصد)، سه مرکز مشاوره دانشجویی ( 9/54درصد)، هفت درمانگاه خصوصی ( 16/96درصد) و دو مرکز مشاوره زندان اصفهان ( 16/25 درصد) است که در مدت 70 روز با روش نمونه گیری طبقه بندی انتخاب گردیدند. باید گفت که تمام بیماران پس از اعلام همکاری و کسب اطمینان از رعایت مسائل اخلاقی ( محرمانه بودن نتایج آزمون) در پژوهش شرکت داده شدند.ابزار پژوهش
در این پژوهش از آزمون بالینی چند محوری میلون-3 (ام.سی.ام.آی) استفاده شده است. ام.سی.ام.آی، یکی از پرکاربردترین آزمون های روانی است که به چندین زبان ترجمه و در تحقیقات بین فرهنگی متعددی استفاده شده است؛ از جمله در ایران، دو بار هنجاریابی شده است. خواجه مو گهی (1372) در تهران نسخه دوم این آزمون و شریفی(1381) نسخه سوم آن را در اصفهان هنجاریابی کرده است.ام.سی.ام.آی-3 بر اساس فرایند رواسازی یا اعتباریابی سه مرحله ای لئووینگر (1957) ساخته شده، که برای پالایش آزمون از انتخاب گویه تا ساخت مقیاس و برای رواسازی بیرونی با استفاده از نظریه میلون به عنوان ملاک، از این سه مرحله تبعیت شده است. ام.سی.ام.آی، برای ارزیابی صفات شخصیت و آسیبهای روانی طراحی شده است. بنابراین می توان از آن برای تصمیم گیری بالینی یا تشخیص این امر که آیا فرد، مبتلا به یک اختلال خاص یا یک ویژگی روان شناختی ویژه است، استفاده کرد ( شریفی، 1385).
مطالعات مختلف نشان دهنده پایایی نسبتاً خوب ام.سی.ام.آی-3 است. برای مقیاس های اختلال شخصیت، همبستگی های متوسطی از 0/58 تا 0/93 با متوسط 0/78 به دست آمده است. در مورد مقیاس های نشانگان بالینی، نیز همبستگی های متوسطی از 0/44 ( اختلال استرس پس از ضربه) تا 0/95 ( افسردگی اساسی) با متوسط 0/80 به دست آمده است ( کریگ، 1999). پایایی مقیاسها در مطالعه هنجاریابی آزمون با فاصله زمانی 5 تا 14 روز از دامنه 0/82 ( مقیاس بدنمایی) تا 0/96 ( اختلال شبه جسمی) با متوسط 0/90برای تمام مقیاسها گزارش شده است ( کریگ و اولسان، 1998). در ایران در مطالعه شریفی (1381) همبستگی نمرات خام اولین اجرا و بازآزمایی در دامنه 0/82 ( اختلال هذیانی) تا 0/98 ( اختلال شخصیت اسکیزوئید) گزارش شده است. همچنین در این مطالعه، پایایی آزمون از طریق روش همسانی درونی محاسبه شده است و ضریب آلفای مقیاسها در دامنه 0/85 ( وابستگی به الکل) تا 0/97 ( اختلال استرس پس از ضربه) به دست آمده است.
روش اجرای پژوهش
اجرای پژوهش در سه مرحله صورت گرفت. در مرحله اول، ام.سی.ام.آی-3 برای تمام آزمودنیها اجرا شد. در مرحله دوم از یک نفر متخصص بالینی ( روانپزشک یا روان شناس بالینی) خواسته شد بر اساس ملاکهای از پیش تعیین شده مبتنی بر DSM-IV و نظریه میلون برای هر بیمار در محور 1 و 2 حداکثر دو تشخیص مطرح سازد. به منظور یکسان سازی روش و افزایش دقت تشخیص، علایم مشخصه و ملاکهای اصلی میلون استخراج شد و به صورت مکتوب در اختیار هر یک از متخصصان بالینی گذاشته شد. متخصصان از طریق مصاحبه با آزمودنی و با در نظر گرفتن ملاکهای ارائه شده، تشخیص خود را در مورد آزمودنی مطرح کردند.لازم به ذکر است که این مصاحبه کنندگان از نتیجه آزمون هیچ گونه اطلاعی نداشتند. در مرحله سوم خصیصه های عامل با استفاده از تشخیص های حاصل از اجرای آزمون و تشخیص های به دست آمده از مصاحبه، محاسبه گردید.
جدول1- نحوه محاسبه خصیصه های عامل
|
|
آسیب |
|
|
|
آزمون |
وجود |
عدم وجود |
|
|
مثبت |
A |
b |
b+a |
|
منفی |
c |
d |
d+c |
|
کل |
a+c |
b+d |
N |
یافته ها
فراوانی تشخیص های مطرح شده از سوی متخصصان بالینی و تشخیص های به دست آمده از ام.سی.ام.آی-3 با یکدیگر مقایسه گردید و با استفاده از این فراوانی ها، خصیصه های عامل ( شیوع، حساسیت، ویژگی، توان پیش بینی مثبت، توان پیش بینی منفی و توان تشخیصی کل) تمام مقیاسها محاسبه گردید. جدول 2 این خصیصه های عامل را نشان می دهد.همان طور که در جدول 2 مشاهده می کنید، توان پیش بینی مثبت، توان پیش بینی منفی و توان تشخیص کل مقیاسهای آزمون ام.سی.ام.آی-3 بسیار خوب است.
از نظر توان تشخیص کل مقیاس شخصیت دیگر آزار (6 B) با بیشترین توان (0/98) در صدر و مقیاس منفی گرا ( 8 A) با کمترین توان ( 0/92) در انتها قرار دارد. همچنین مقیاس اختلال هذیانی ( PP) با بیشترین توان پیش بینی مثبت (0/83) در صدر و مقیاس نمایشی (4) با کمترین توان پیش بینی مثبت ( 0/58) در پایین ترین حد قرار گرفته است. از نظر توان پیش بینی منفی مقیاس اختلال اضطراب (A) با توان (0/99) در صدر و مقیاس منفی گرا (8 A) با توان 0/93 در انتها قرار گرفته است.
جدول 2- خصیصه های عامل ام.سی.ام.آی-3 و نحوه محاسبه آنها
|
مقیاسها |
مثبت |
مثبت نادرست |
منفی نادرست |
منفی درست |
شیوع |
حساسیت |
ویژگی |
توان پیش بینی مثبت |
توان پیش بینی منفی |
توان تشخیص کل |
|
1 |
10 |
4 |
10 |
259 |
707/0 |
50/0 |
98/0 |
71/0 |
96/0 |
95/0 |
|
2A |
12 |
7 |
10 |
254 |
777/0 |
55/0 |
97/0 |
63/0 |
96/0 |
94/0 |
|
2ذ |
13 |
8 |
12 |
250 |
883/0 |
52/0 |
97/0 |
62/0 |
95/0 |
93/0 |
|
3 |
15 |
9 |
7 |
252 |
777/0 |
68/0 |
97/0 |
63/0 |
97/0 |
94/0 |
|
4 |
15 |
11 |
9 |
248 |
848/0 |
63/0 |
96/0 |
58/0 |
97/0 |
93/0 |
|
5 |
11 |
5 |
15 |
252 |
919/0 |
42/0 |
98/0 |
69/0 |
64/0 |
93/0 |
|
6A |
12 |
4 |
5 |
262 |
601/0 |
71/0 |
99/0 |
75/0 |
98/0 |
97/0 |
|
6B |
14 |
7 |
9 |
263 |
813/0 |
61/0 |
97/0 |
67/0 |
97/0 |
98/0 |
|
7 |
11 |
4 |
10 |
258 |
742/0 |
52/0 |
98/0 |
73/0 |
96/0 |
95/0 |
|
8A |
8 |
3 |
18 |
254 |
919/0 |
31/0 |
99/0 |
73/0 |
93/0 |
92/0 |
|
8B |
15 |
7 |
8 |
253 |
813/0 |
65/0 |
97/0 |
68/0 |
97/0 |
95/0 |
|
S |
10 |
4 |
13 |
256 |
813/0 |
44/0 |
98/0 |
71/0 |
95/0 |
94/0 |
|
C |
15 |
5 |
11 |
252 |
919/0 |
57/0 |
98/0 |
75/0 |
96/0 |
94/0 |
|
P |
14 |
6 |
12 |
251 |
919/0 |
54/0 |
98/0 |
70/0 |
95/0 |
94/0 |
|
A |
25 |
10 |
3 |
245 |
989/0 |
89/0 |
96/0 |
71/0 |
99/0 |
95/0 |
|
H |
13 |
3 |
10 |
257 |
813/0 |
57/0 |
99/0 |
81/0 |
96/0 |
95/0 |
|
N |
16 |
6 |
10 |
251 |
919/0 |
62/0 |
98/0 |
73/0 |
96/0 |
94/0 |
|
D |
18 |
8 |
9 |
248 |
954/0 |
67/0 |
97/0 |
69/0 |
97/0 |
94/0 |
|
B |
16 |
6 |
7 |
254 |
813/0 |
67/0 |
98/0 |
73/0 |
97/0 |
95/0 |
|
T |
15 |
4 |
8 |
254 |
883/0 |
70/0 |
98/0 |
79/0 |
97/0 |
95/0 |
|
R |
14 |
4 |
11 |
250 |
813/0 |
65/0 |
98/0 |
78/0 |
96/0 |
93/0 |
|
SS |
15 |
4 |
8 |
256 |
636/0 |
56/0 |
98/0 |
79/0 |
97/0 |
96/0 |
|
CC |
12 |
3 |
6 |
262 |
813/0 |
65/0 |
99/0 |
80/0 |
98/0 |
97/0 |
|
PP |
15 |
3 |
8 |
257 |
813/0 |
67/0 |
99/0 |
83/0 |
97/0 |
96/0 |
بحث و نتیجه گیری
روایی مقیاسهای ام.سی.ام.آی-3 از طریق روایی تشخیصی و با استفاده از خصیصه های عامل مشخص شد. روایی تشخیصی تمام مقیاسهای ام.سی.ام.آی-3 با استناد به ضرایب توان پیش بینی مثبت، توان پیش بینی منفی و توان تشخیصی کل، بسیارخوب بود. نتایج با مطالعه میلون (1994) مطابقت ندارد، چرا که توانهای پیش بینی مثبت مقیاسهای ام.سی.ام.آی-3 در مطالعه او ضعیف هستند و در اختلالات شخصیت از دامنه 0/00 تا 0/32 می باشند و مقیاسهای نشانگان بالینی توان پیش بینی مثبت از دامنه 0/15 تا 0/58دارند. حال آنکه در این مطالعه کمترین توان پیش بینی مثبت برآورده شده ( 0/58) مربوط به مقیاس نمایشی است. پژوهشگر با اطلاع از ضعف ها وکاست های مطالعه میلون (1994) با اتخاذ تمهیدات لازم برای برطرف کردن این ضعفها، این مطالعه را انجام داده است و همان طور که نتایج نشان می دهند، ضرایب روایی تشخیصی به طور قابل توجهی افزایش یافتند. بنابراین با توجه به نتایج این مطالعه و مطالعه میلون، دیویس و میلون (1997) و هسو (2002)، با استناد به دلایل رتزلاف (1996) به احتمال قوی، مطالعه رواسازی میلون (1994) ضعیف بوده است و آزمون از روایی تشخیصی خوبی بهره مند است.پی‌نوشت‌ها:
1-کارشناس ارشد روان شناسی بالینی، مرکز مشاوره دانشگاه شهرکرد
Email:aliakbarsharifiyahoo.com
2-استاد گروه روان شناسی دانشگاه اصفهان
3-استادیار گروه روان شناسی دانشگاه اصفهان
4- Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III)
5- Millon
6-Diagnostic and statisticak manual of mental disorders (4th.Ed.)
7-Base Rate
8-Diagnostic Validity
9-Operating Characteristics
10-Hsu
11-Retzlaff & Gibertini
ـ خواجه موگهی، ناهید. (1372)، « آماده سازی مقدماتی فرم فارسی پرسشنامه بالینی چند محوری میلون/2 در شهر تهران»، رساله کارشناسی ارشد، ( چاپ نشده)، انستیتو روانپزشکی تهران.
ـ شریفی علی اکبر. (1381)، « هنجاریابی آزمون بالینی چند محوری میلون/3 در شهر اصفهان»، رساله کارشناسی ارشد، (چاپ نشده)، دانشگاه اصفهان.
ـ شریفی، علی اکبر. (1385). ام.سی.ام.آی ( میلون-3)، ویراسته ابوالفضل کرمی، تهران، انتشارات روان سنجی.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th.Ed.) Washington,DC:Author
Craig,R.J. (1999). Overview and current status of the Millon Clinical Multiaxial Inventory.Journal of Personality Assessment,72 (3),390-406
Craig,R.J.,& Olson,R. (1998).Stability of the MCMI-III in substance abusing inpatient sample.Psychosocial Reports,83,1273-1274
Hsu,Louis.M.(2002).Diagnostic validity statistics and the MCMI-III. Pschological assessment.14,4410-422.
Loevinger,J. ( 1957). Objective tests as instruments of psychological theory. Pschological Reports, 3,635-694
Millon,T. (1983). Modern Psychopathology. Prospect Heights,IL:Waveland. (Original work published 1969).
Millon,T. (1987).Manual for the MCMI-II (2th.ed.). Minneapolis,MN:National Computer Systems
Millon,T. ( 1994). Millon Clinical Multiaxial Inventory-III manula. Minneapolis,MN:National Computer Systems.
Millon,T., & Davis,R.D. (1997). The MCMI-III: Present and future directions.Journal of Personality Assessment.68,69-88
Milon,T., Davis, R.D.& Millon,C.M. (1997). Diagnostic validity of MCMI-III. Journal of Personality Assessment,68,69-88
Retzlaff,P. (1996). MCMI-III validity: Bad test or bad validity study. Journal of personality Assessment.66,431-437
Gibertini,M.,Brandenburg,N.A.,&Retzlaff,P.D. (1986). The operating characteristics of the MCMI-II. Journal of personality Assessment,50,554-567.
منبع مقاله : دانش و پژوهش در روانشناسی، فصلنامه علمی پژوهشی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد خوراسگان، شماره 34، زمستان 1386
/ج
