آسیب و شکستگی مهره های کمر ( Lumbar spine fracture ) در ورزشکاران

علایم و نشانه های شایع

علایم و نشانه های شایع
درد	تورم	سفتی	ضعف	ناپایداری	قفل شدن

پیش زمینه

آسیبهای وارده به استخوانهای ستون مهره درصد کمی از آسیب های ورزشی را شامل می شود . توجه به این آسیبها هم کمتر از سایر آسیبها بوده که علت آن اینست که اغلب آسیبهای وارده به استخوانهای ستون مهره مینور بوده ، اغلب در مقوله آسیبهای بافت نرم قرار می گیرد که خود محدودند و نیاز به مراجعه برای دریافت خدمات پزشکی ندارند .
تخمین زده می شود در آمریکا 7% از کل آسیب های کمر ناشی از ورزش را آسیب به مهره ها تشکیل دهد . که این میزان در انگلستان 15% تخمین زده شده است .سایر آسیبهای کمری حاد عبارتند از: آسیب دیسک کمر و کشیدگیهای عضلانی و رباطی کمر
صدمات مهره های کمر عمدتاً در ورزشهای فوتبال‌‌، ژیمناستیک ، وزنه برداری دیده می شود .

آناتومی کاربردی

در آناتومی ناحیه کمر 5 مهره کمری داریم که دارای قابلیت حرکت به طرفین ، جلو و عقب می باشند و در بین دو بخش غیر متحرک : ستون مهره پشتی در بالا و بخش ساکرال ( لگن ) در پائین قرار گرفته اند . ستون مهره پشتی توسط قفسه سینه و عضلات بین دنده ای غیر متحرک شده است .
مهره های کمری در مقایسه با مهره های پشتی و گردنی بزرگتر و سنگین تر بوده و برای تحمل وزن بیشتر و نیز داشتن حرکت تکامل یافته اند . تنه مهره در مهره های کمری پهن بوده و زوائد عرضی مهره بلندتر ، خارجی تر و قدامی تر از زوائد عرضی سایر نقاط ستون مهره است . زوائد خارجی مهره های کمری پهن تر و قویتر و چهارگوشند . رویه مفصلی زائده تحتانی محدب و استوانه ای بوده ، اجازه حرکت بصورت خم شدن به جلو و عقب را می دهد . اما حرکت چرخشی را محدود می کند . مهره های کمر باید فشار ، چرخش و خم شدن بالا و پائین بدن را نسبت به هم انتقال دهند . لذا هر چه از بالا به پائین ستون مهره پیش می رویم توده عضلات و نیز قطر و استحکام رباطهای ستون مهره افزایش دارد .
دیسکهای بین مهره ای هم خاصیت ضربه گیری داشته قسمت محیطی آنها به مهره ها اتصال دارد و حرکات چرخشی را محدود می کند.
رباطهای ستون مهره در استحکام ساختار آن بخصوص در هنگام استراحت نقش دارند .عضلات هم در استحکام ستون مهره در هنگام انجام حرکات نقش دارند.

بیومکانیک ورزش

معمولترین حرکت کمر خم شدن به جلو می باشد که در آن فشار به قسمت قدامی دیسک وارد می گردد . این حرکت توسط رباط طولی خلفی و عضلات ستون مهره ای محدود می شود . در خم شدن به عقب ( باز شدن ) که محدودتر از حرکت قبلی است زوائد خاری مهره های کمری و رباط طولی قدامی و عضلات قدامی دامنه حرکت را محدود می کنند .
در خم شدن به طرفیت رباطهای بین زوائد عرضی حرکت را محدود می کنند و در این حرکت قسمت طرفی دیسک فشرده می شود . حرکات چرخشی را هم دیسک محدود می کند .
علل ایجاد شکستگی در مهره ها متفاوتند و بطور عمده شامل : 1- فشار 2- خم شدن 3- باز شدن 4- چرخش و یا ترکیبی از این عوامل است .
نقش فشار در ایجاد شکستگی بخصوص در ورزشکاران با کاهش دانسیته استخوانی مثل افراد مسن یا آنها که ناشی از ورزش دارند برجسته است . در نوجوانان این نوع آسیب معمولاً سبب جدا شدگی صفحه انتهایی می شود . هم این آسیبها معمولاً پایدار ( stable ) بوده و با بی حرکت کردن بهبود می یابند .
شکستگی زائده خارجی می تواند در اثر ضربه مستقیم یا یک چرخش و خم شدن شدید ناگهانی به جلو روی دهد . معمولاً علائم عصبی در شکستگی زائده خارجی دیده نمی شود .

شرح حال

• مکانیسم صدمه دیدگی چه بوده است ، شدت نیروی اعمال شده به کمر در چه حد بوده است.
• آیا سابقه قبلی صدمات وارده به کمر را دارد یا خیر.
• چه حرکاتی سبب تشدید درد و چه حرکاتی سبب تسکین یا کاهش درد می شوند.
• کیفیت و شدت درد چگونه است مثلاً درد شدید به همراه تغییر شکل ستون مهره یا نقایص عصبی ( اختلال اسفنگتری ، درد تیر کشنده به اندام تحتانی ) تحت فشار قرار گرفتن اعصاب به دنبال شکستگی ستون مهره را مطرح می کند و نیاز به مشاوره با جراح مغز و اعصاب دارد.
• آیا در جای دیگر بدن مثل شکم یا سر و گردن هم درد دارد ( چرا که بسیاری از صدمات منجر به آسیب کمر می توانند با آسیب همزمان در سایر نقاط ستون مهره و ارگانهای شکمی همراه باشند(

معاینه

• اولین معاینه در کنار زمین ورزش است. در هر ورزشکاری که به آسیب مهره های کمر در وی مشکوک باشیم وی را روی تخت متحرک خوابانده گردن وی را ثابت می کنیم و به اورژآنس می فرستیم.
• معمولاً به خاطر درد شدید معاینه بیمار مشکل است.
• اول باید پوست ناحیه صدمه دیده از نظر خراشیدگی ، کبودی و خونریزی و ... بررسی شود.
• باید انحناهای نرمال ستون مهره بررسی شود که وجود دارند یا تغییر کردند.
• احتمال دارد به خاطر اسپاسم عضلانی انحنای ترمال ستون مهره در ناحیه کمر از بین رفته باشد یا در موارد شکستگی مهره انحراف ستون مهره به یک سمت یعنی ( اسکولیوز ) دیده شود.
• لمس ناحیه صدمه دیده برای بررسی حساسیت در لمس و لمس احتمالی استخوانهای شکسته الزامی است.
• معاینه کامل عصبی شامل بررسی حسی، حرکتی ، رفلکسها و توده و قدرت عضلات در اندام تحتانی .
• تکرار منظم معاینه عصبی برای بررسی سیر آسیب که رو به بهبودی است یا بدتر شدن.

تقسیم بندی

تقسیم بندی دنیس برای شکستگی ستون مهره به این شکل است که اگر به ستون مهره از بغل نگاه کنیم شکستگی ها یا در یک سوم قدامی یا در یک سوم میانی یا در یک سوم خلفی وجود دارد. که آنها را تحت عنوان شکستگی های ستون قدامی ، میانی و خلفی می شناسیم. چنانچه شکستگی در دو ستون از سه ستون ذکر شده وجود داشته باشد شکستگی را ناپایدار ( Unstable) در نظر می گیریم و نیاز به جراحی وجود دارد. اما شکستگی در یک ستون را پایدار ( Stable) می دانیم که خط اول درمان آن درمان غیر جراحی است.

برخورد درمانی

فاز حاد آسیب دیدگی

فیزیوتراپی :
به محض اینکه محل‌ آسیب stable شد تحت نظر یک فیزیوتراپیست ارزیابی برای جراحی یا استفاده از Brace انجام می گیرد.هدف از این درمان هر چه سریعتر تحرک را بدست آوردن ، اموزش خانواده و بازتوانی عصبی _ عضلانی است .
فیزیوتراپیست دامنه حرکات ، قدرت ، حس و تعادل در نشستن و برخاستن و حرکت را ارزیابی می کند . هدف از فیزیوتراپی در این فاز تحریک و تشدید روند استقلال فرد از دیگران است . که چنانچه به این هدف برسیم وی خود می تواند با استفاده از walker یا صندلی چرخدار برای ادامه درمان مراجعه کند .
* جراحی : هنگام وجود علائم عصبی باید با جراح مغز و اعصاب مشاوره شود و اگر لازم باشد جراحی انجام می گیرد .
فاز بهبودی
فیزیوتراپی : فیزیوتراپی سرپائی ممکن است برای بدست آوردن قدرت عضلانی لازم باشد .
بازگشت به مسابقه : از آنجا که آسیبهای مهره ای اغلب در ورزشهایی که فشار روی کمر زیاد وارد می شود رخ می دهد . لذا گرچه بازگشت به سابقه برحسب فرد متفاوت است . لکن در صدمات مثل شکستگی مجزای زائده خارجی بطور متوسط بعد از 12-8 هفته می توان بازگشت ولی در صدمات جدی تر خیر .

بازگشت به رقابت

در شکستگی منفرد زوائد عرضی یا خاری مهره معمولاً بعد از ترمیم در حدود چهار الی هشت هفته بعد می توان به ورزش بازگشت. در موارد شکستگی های تنه مهره این زمان طولانی تر است. آنچه مهم است این است که به حسب نوع ورزش و نوع شکستگی زمان بازگشت به تمرین متغیر است.

پیش آگهی

پیش آگهی ورزشکاری که دچار شکستگی مهره کمر شده است، به علل مختلفی بستگی دارد مثل نوع شکستگی ، شدت آسیب های عصبی همراه، سایر آسیب های همراه و ظرفیت همکاری فرد با پزشک معالج مثلا سیگار کشیدن از علل دیر جوش خوردن استخوان است که باید در طی مدت در حال کاهش یا حذف شود.
منبع:موسسه طب ورزش پارس
/س