عوارض ناشي از تب مالت

مقدمه:

اين بيماري که به افتخار «ديويد بروس»پزشک اسکاتلندي، بروسلوز و به علت مشاهده اولين مورد در جزيزه مالت بيماري تب مالت، ناميده مي شود، يکي از مرموزترين بيماري هاي شناخته شده مشترک بين انسان و حيوان است. اين بيماري به لحاظ ويژگي هاي عامل مولد آن که عمدتاً ميکروب درون ياخته اي مي باشد، چهره بسيار متفاوتي دارد و به بيماري هزار چهره معروف است، لذا شناخت، مبارزه و ريشه کني آن با دشواري هاي خاصي همراه مي باشد.
آنچه بيماري بروسلوز را در ايران نسبت به ساير کشورها متمايز مي نمايد اپيدميولوژي (همه گير)آن است، چرا که کشاوري، دامپروري، زندگي روستايي و عشايري مردم چنان به يکديگر گره خورده است که گويي قصد جدايي ندارد.هنوز آغل و چادر گاو و گوسفند در کنار اتاق و چادر صاحبان آنها داير مي شود و به محض تولد بره، بزغاله يا گوساله، کودکان خرسال آنها را در آغوش گرفته نوازش مي کنند و از شير ماست، پنير و خامه آلوده تغذيه مي کنند و در صورت شب ادراري مجبور به خوردن طحال و بيضه آلوده حيوانات مي شوند!در چنين اوضاعي کشاورز روستايي ممکن است در فصل کاشت به دليل ابتلا به بروسلوز زمينگير شود و يا در فصل برداشت قدرت و توان خود را از کف بدهد. و از اين گذشته هنوز لبنيات محلي غير پاستوريزه در شهرها خريدار فراوان دارد.به هر حال، تاکنون سرايت بيماري از فرد بيمار به سالم گزارش نشده و احتمالاً انسان بيمار نمي تواند منشأ آلودگي محيط و جامعه باشد. در حال حاضر دام ها به عنوان کانون اصلي انتشار بيماري مورد توجه هستند و وجود بيماري در گله هاي گاو و گوسفند و بز نه تنها عاملي براي سرايت بيماري به انسان مي باشد، بلکه به دليل کاهش بازده توليد در گله ها اثرات مخربي روي اقتصاد دامداري مي گذارد.

راهکارهاي اساسي برنامه هاي کنترل بيماري و اهميت اقتصادي آن:

محو کانون هاي عفونت زا و ايجاد ايمني در دام هاي سالم راههاي اساسي برنامه هاي کنترل بيماري مي باشد. جهت اين امر (کنترل، مبارزه و ريشه کني) دو اقدام مهم «تست و کشتار» و «واکسيناسيون دامهاي حساس» انجام مي شود.
1- اصول تست و کشتار با انجام خونگيري از کليه دام هاي مورد نظر (گوسفند، بز، گاو) و بررسي ميزان تيتر آنتي کور ناشي از تماس دام با عامل مولد بيماري و تشخيص دام هاي بيمار و اعزام آنها به کشتار گاه عملي مي گردد. با توضيح اين که به ازاي هر دام مبتلاي کشتار شده مبلغي به عنوان غرامت (که معمولاً کافي نيست) نيز پرداخت مي گردد. اين امر به منظور کاهش ميزان آلودگي در دامداري ها صورت مي پذيرد تا اقدام بعدي يعني واکسيناسيون با موفقيت لازم همراه باشد.
2- دامهاي حساس شامل گوساله ها، بره و بزغاله ها در سنين قبل از بلوغ با واکسن 19 S (گوساله) REVI (بره، بزغاله) براي يک بار در عمر اقتصادي دام مورد واکسيناسيون قرار مي گيرند و با اين مايه کوبي سطح ايمني مناسبي در مقابل بيماري ايجاد مي شود.
3- اثرات اقتصادي تب مالت را مي توان اين گونه نشان داد.اجراي طرح واکسيناسيون دام ها در استان خراسان باعث کاهش ميزان آلودگي به ميزان 4/6 درصد از سال 1368 ( 8/9 درصد)تا سال 1371 (4/3 درصد) شده است.با توجه به اين که آمار گوسفند و بز خراسان حدود 12 ميليون راس مي باشد و اين که حدود 60 درصد آمار دامي را دامهاي مولد تشکيل مي دهند و حدود 70 درصد دام هاي مولد، همه ساله آبستن مي شوند و حدود 40 درصد دام هاي مبتلا به بروسلوز دچار سقط جنين مي شوند، بنابراين تعداد بره و بزغاله اي را که از سقط آنها بر اثر اجراي اين برنامه جلوگيري شده است مي توان اين گونه محاسبه کرد:
92736 = 40% × 70% × 60% × 4/6% × 12000000
اگر هزينه هر بره يا بزغاله در سن چهارماهگي يعني تا سني که براي نگهداري آنها دامدار هزينه اضافه متقبل نمي شود 40 هزار ريال در نظر گرفته شود، هزينه صرفه جويي شده براي بره هاي نجات يافته از سقط عبارت است از:
3709440000 = 40000 × 92736
کاهش شير در ميش يا بز در صورت سقط حداقل در يک دوره شير آوري به ميزان 30 کيلوگرم مي باشد.
کاهش شير در ميش يا بز در صورت سقط حداقل در يک دوره شيرآوري به ميزان 30 کيلوگرم مي باشد. اگر ارزش هر کيلو شير را 300 ريال در نظر بگيريم مبلغ صرفه جويي از کاهش شير دام ها در سال عبارت است از:
834624000 = 300× 30× 92736
برآورد ريالي نتايج کلي کاهش آلودگي در سال عبارت است از:
4544064000 = 3709440000 + 834624000
نتايج نشان داده است کاهش آلودگي در دام ها باعث کاهش واضح تعداد بيماران مبتلا به بروسلوز در همين سال ها شده است، که اگر هزينه هاي درمان، از کار افتادگي و ...مبتلايان را به اين رقم اضافه کنيم اهميت برنامه هاي کنترل بيشتر درک مي گردد.

عوارض بروسلوز

شيوع عوارض بروسلوز بين 1 -30 درصد است و بين بيماران مبتلا به بروسلاملي تنسيس چون بيماري زايي بيشتري دارد عوارض بيشتري نيز ايجاد مي کند؛ بطور کلي بابه تأخير انداختن درمان بيش از 60 روز عوارض بيماري در هرارگاني ديده مي شود.گسترش باکتري به خون در ايجاد عوارض دخالت دارد، ولي بعضي عوارض بيماري مربوط به واکنش بدن نسبت به آنتي ژن ميکروب بروسلا مي باشد.

استخوان ها و مفاصل

اختلالات مفصلي شايع ترين عارضه بروسلوز است و در 20 درصد تا 60 درصد بيماران اتفاق مي افتند. التهاب مفصل در اکثر بيماراني که از درد کمر شاکي هستند ديده مي شود. التهاب چرکي مفصل و التهاب واکنش ايجاد شده ممکن است به مفاصل بزرگ و کوچک گسترش پيدا کند، ولي در مفاصل بزرگ (مثل مفصل لگن، زانو، آرنج)شايعتر است.
عفونت استخوان در بروسلوز نادر است و به طور معمول در مهره هاي کمري ديده مي شود، مداخله جراحي به جز در مورد تخليه آبسه هاي اطراف مهره هاي کمري به ندرت مورد نياز است.

کبد و کيسه صفرا

کبد احتمالاً هميشه در بروسلوز درگير مي شود، اما اغلب بدون نشانه است. بزرگي کبد در 20 - 30 درصد بيماران اتفاق مي افتد. تست هاي عملکردي کبد در آزمايش هاي متوالي تغييراتي را نشان خواهد داد، ولي زردي واضح نادراست.عامل بروسلوز در نمونه برداري کبد بيماراني که تست عملکردي طبيعي نيز دارند، ديده شده است.
هپاتيت بروسلوزي کاملاً با درمان بهبود پيدا مي کند و سيروز بعد از هپاتيت بروسلوزي معمولاً اتفاق نمي افتد.آبسه هاي چرکي ناشي از بروسلوز، کبد و طحال در بروسلاکانيس شايعتر است.
التهاب کيسه صفرا ناشي از بروسلوزيکي ديگر از عوارض نادر بروسلوز است.

دستگاه گوارش

عوارض جهاز هاضمه در بيش از 70 درصد بيماران بروسلوزي ديده مي شود و نشانه هاي آن شامل تهوع، استفراغ، کاهش وزن، يبوست، اسهال و درد شکم مي باشد.
بروسلوز روده اي ممکن است شبيه حصبه باشد با تظاهر باليني عمومي که تظاهرات گوارشي در آن واضحتر است. التهاب حاد روده کوچک و بزرگ در بروسلوز نوع ملي تنسيس ديده مي شود.

خون

تظاهرات خوني بروسلوز شامل کم خوني، کاهش پلاکت ها، کاهش سلول هاي سفيد خون و اختلالات انعقادي مي باشد.

قلب و عروق

اندوکارديت (التهاب پوشش داخلي قلب) در کمتر از 2 درصد بيماران بروسلوزي اتفاق مي افتد و اغلب شايع ترين عارضه اي است که باعث مرگ اين بيماران مي شود.

سيستم اعصاب

بروسلوز باعث سردرد و افسردگي در اکثر بيماران مي شود. هر چند درگيري سيستم اعصاب مرکزي در کمتر از 5 درصد بيماران افتاق مي افتد. سندرم هاي عصبي (شامل التهاب پرده هاي مغزي، اختلالات اعصاب محيطي و آنوريسم مغزي و اتساع قطعه اي از يک رگ خوني که مربوط به ضعف يا نقص جدار آن در نتيجه بيماري يا آسيب است) در بروسلوز گزارش شده است.
بروسلاملي تنسيس نسبت به ساير گونه ها بيشتر مسؤول عوارض عصبي مي باشد.گرفتاري زوج هشت عصب جمجمه اي موجب کري يک طرفه و يا دو طرفه و علايم وزوزگوش مي شود. اعصاب جمجمه اي ديگر که درگير مي شوند زوج 6- 4- 2 مي باشد. بنابراين ممکن است منجر به اختلال بينايي به صورت گذرا و يا ندرتاً دايمي گردد. بايد توجه داشت که افسردگي و اضطراب؛ تحريک پذيري و دمانس (زوال عقل) مي توانند از عوارض بروسلوز باشند و در هر بيماري با علايم افسردگي بايد به دو بيماري فکر کرد:
1- بروسلوز
2- کم کاري تيروئيد
در گرفتاري اعصاب محيطي گرفتاري عصب سياتيک شايعتر است.

پوست و بافت نرم

شيوع عوارض پوستي از 1/5 - 11 درصد گزارش شده است. با توجه به ورود ميکروب بروسلا از طريق خراش جلدي عوارض جلدي به صورت ضايعات پوستي بخصوص روي بازو ممکن است ديده شود. اين ضايعات ممکن است به صورت راشهاي سرخکي شکل يا پتشي يا کهيري شکل و خارش دار باشند؛ علت آن را حساسيت به آنتي ژن هاي بروسلا مي دانند. ايجاد زخم هاي مزمن به دليل تلقيح ميکروب بروسلا در کارگران کشتار گاه مورد توجه قرار گرفته است وتوانسته اند بروسلا را از ترشحات زخم جدا نمايند.

دستگاه ادراري تناسلي

اختلالات کليوي نادراست اگر چه پيلونفريت (التهاب کليه و لگنچه)، گلومرونفريت (التهاب دو طرفه و غير چرکي کليه که در درجه اول گلومرول ها را فرا گرفته است) موضعي و منتشرو آبسه هاي کليوي در بروسلوز گزارش شده، ولي اورکيت (التهاب بيضه) خيلي شايع است و در 20 درصد بيماران مرد ديده مي شود.
عقيمي در بروسلوز کمتر از اريون ديده مي شود. التهاب پروستات از عوارض نسبتاً نادرست است که با علايم تکرر ادرار و احساس درد در دفع ادرار خودنمايي مي کند. در زنان در هنگام قاعدگي، و اختلال در خونريزي و سيکل قاعدگي. التهاب دهانه رحم، التهاب رحم و لوله هاي رحمي و آبسه هاي لگني ممکن است ديده شود.
بروسلوز در طي حاملگي انسان مي تواند به سقط بينجامد.

عوارض چشمي

يکي از راههاي ورود عامل بروسلوز به بدن ملتحمه چشم است؛ بنابراين التهاب چشم از تظاهرات آن مي باشد که در نوع ملي تنسيس شايعتر است. گرفتاري صلبيه، شبکيه حتي گرفتاري عصب بينايي ممکن است در بروسلوز ديده شود. ازعوارض نادر چشمي گلوکوم (آب سياه) مي باشد که موجب درد و افزايش فشار چشم مي گردد.

عفونت عود کننده

بيماران مبتلا به بروسلوز بعد از درمان حتي در کشورهاي غربي تا 10 درصد دچار عود مي شوند؛ اين امر احتمالاً به علت وضعيت داخل سلولي عامل بروسلوز است که باعث حفظ آن در مقابل برخي آنتي بيوتيک ها و مکانيسم دفاعي ميزبان مي شود. عود اغلب در عرض چند ماه پس از عفونت اوليه رخ مي دهد ولي ممکن است تا دو سال پس از درمان به ظاهر موفق نيز اتفاق افتد. در افرادي که احتمال بروز اين عفونت بالاست تشخيص يا شناسايي عود بيماري از آلوده شدن مجدد انسان با عامل بروسلوز کار دشواري است.

خلاصه مقاله

بروسلوز يک بيماري عفوني است که در انسان به شکل تب مالت و در دامها به صورت سقط جنين تظاهر مي کند. مهمترين راه ورود ميکروب به بدن حيوان از طريق دستگاه گوارش است که به وسيله علوفه آلوده و زباله به حيوان سرايت مي کند و باعث شيوع بيماري مي گردد.کارکنان کشتارگاهها، فروشگاههاي گوشت، دامداريها بيشتر در معرض ابتلا به اين بيماري هستند. اين بيماري در گاو، خوک، بز و گوسفند مشاهده مي گردد.
بيماري از طريق مصرف شيرآلوده به صورت خام و فرآورده هاي شيري آلوده از طريق لوله گوارش به انسان سرايت مي کند، ولي گوشت و فرآورده هاي گوشتي کمتر منشأ آلودگي مي باشند.
علايم تشخيصي: در دامها به صورت سقط جنين و در انسان تب مواج يا ديوانه يا تب مالت ظاهر مي گردد.

پيشگيري:

- مصرف شير پاستوريزه يا جوشانيدن شير به مدت 20 دقيقه.
- از مصرف شير دامي که تازه سقط جنين کرده خودداري شود.
- از مصرف پنير و خامه غيرپاستوريزه پرهيز گردد.
- پنير تازه و بي نمک را بايد حدود 2 ماه قبل از مصرف در آب نمک قرار داد.
- قبل از دوشيدن شير دام بايد حتماً پستان دام و اطراف آن را با آب و صابون بخوبي شستشو داد.
- ظروف مخصوص دوشيدن شير بايستي در بدار و قبلاً خوب شستشو داده شود.
- ضد عفوني اصطبل هاي آلوده.
- واکسيناسيون دام ها عليه اين بيماري.
- رعايت بهداشت درهنگام جاروب کردن اصطبل و طويله.
- جفت وبقاياي جنين سقط شده را بايد سوزاند.
- گوشت حيوانات مبتلا در صورت خوب پخته شدن قابل مصرف.
منابع:
1- بررسي طرح ملي مبارزه با بيماري هاي سل و بروسلوز در استان خراسان - شبکه دامپزشکي استان.
2- بانک اطلاعاتي اولين کنگره سراسري بروسلوز در ايران، دانشگاه علوم پزشکي شهرکرد.
3- بنت، پلوم، ترجمه شهيد زاده - احمد، آرکليان - کارن، ميناسيان سيليا، بيماري هاي عفوني طب داخلي سيسيل، انتشارات حيان.