اعمال اجباری (وسواس های عملی) رفتارهای تکراری آشکار و نا آشکاری (نهان) هستند که در پاسخ به وسواس ها انجام می شوند. هدف این رفتارها، کاهش ناراحتی و پریشانی یا پیش گیری از برخی رویدادهای هولناک است. اعمال اجباری نا آشکار، شامل شمارش، دعا کردن، یا فکر کردن به شیوه ی خاص است، در حالی که اعمال اجباری آشکار شامل شستن، مرتب کردن، وارسی کردن و تکرار اعمال به دفعات معین است. بیماران ممکن است این آیین مندیها تشریفات را طبق قواعد یا نظم خاصی انجام دهند. ملاک های تشخیصی اختلال وسواسی اجباری مطابق نسخه ی بازنگری شده چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی ( DSM - TR )(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).
کاربرد درمان فراشناختی در مورد اختلال وسواسی- اجباری، در مقایسه با سایر اختلال های توصیف شده در بخش های قبلی این کتاب، مستلزم تلاش فزایندهی درمانگر برای حفظ فعالانه ی تمرکز بر کار در سطح فراشناختی است. برخی بیماران به نظر می رسد به سختی در سطح عینی یا در «سبک» عینی تثبیت شده اند. برای مثال، بیمار دچار ترس از آلودگی معمولا بر این باور است که مشکل او آلوده شدن توسط میکروب ها است (سبک عینی) نه افکار مربوط به آلودگی (سبک فراشناختی). درمان فراشناختی به جای تأکید بر باورهای بیمار در مورد حیطه های خارجی، بر باورهای او دربارهی تجربه ی درونی خود که عمدتا شامل افکار و احساسات است، متمرکز می شود.
برای مثال، خانم ۴۱ ساله ای که دچار ترس های وسواسی دربارهی آلوده شدن توسط مدفوع انسان و حیوان بود، برای درمان مراجعه کرده بود. درمان به جای تمرکز بر چالش با باور فرد دربارهی امکان آلوده شدن، به چالش با افکار مربوط به وقوع فکر مربوط به مدفوع پرداخت.
این مثال بیان گر تغییر از کار در سطح عینی به کار در سطح فراشناختی است. مثالهای دیگر، تأکید درمان فراشناختی بر کار در سطح فراشناختی را نشان می دهند:
مرد ۲۷ ساله ای، در مورد رفت و آمد روزانه به محل کارش اضطراب داشت. به محض رسیدن به محل کار یا خانه، او زمان زیادی را صرف شستن دست هایش می کرد، به طوری که دچار ورم های پوستی شده بود. او در طول مسیر خود می بایست از کنار چند گاراژ قدیمی می گذشت که تصور می کرد ممکن است حاوی سم موش باشند. او نگران بود که ممکن است به سم موش آلوده شده باشد، که برای او و دیگران آسیب زا خواهد بود. رویکرد شناختی رفتاری سنتی، بر چالش با باورهای او در مورد آلوده شدن و احساس مسئولیت افراطی او متمرکز می شود. این رویکرد از رویارویی و جلوگیری از آیین مندیهای وسواسی برای تسهیل خوگیری و یا آزمودن باور او در مورد انتشار آلودگی استفاده می کند. با این حال در درمان فراشناختی، بر تغییر رابطه ی بیمار با افکارش دربارهی آلوده شدن و به چالش کشیدن باور او دربارهی معنی فکر مزاحم و ناخواسته، تأکید می شود.
تفاوت بین رویکردهای سطح عینی و سطح فراشناختی، در انواع سؤال هایی که درمانگر در جریان گفت و گوی سقراطی می پرسد، آشکار است. در شناخت درمانی، درمانگر این قبیل سؤالها را می پرسد: «چه شواهدی دارید که گاراژ سم موش دارد؟» و چه شواهدی دارید که افراد را آلوده به سم خواهید کرد؟».
در مقابل، در درمان فراشناختی، درمانگر ممکن است بپرسد «آیا مشکل وجود سم موش در گاراژ است یا این که مشکل، تفگر شما درباره ی این موضوع است؟» سؤال اصلی که به دنبال آن سؤالهای دیگری مطرح می شود، اهمیت فکر را به چالش می کشد: «اگر فکر می کنید که آنجا آلوده است، آیا این بدان معنا است که شما هم باید آلوده شده باشید؟». درمان فراشناختی بر نحوهی برخورد و پاسخ فرد به این فکر، متمرکز می شود. علاوه بر این، فرد دارای برخی باورهای فراشناختی ضمنی است: «افکار با واقعیت ها برابرند، بنابراین اگر من فکر می کنم که چیزی آلوده است، پس باید آلوده باشد» و «نگران بودن درباره ی سم موش، بهتر از خطر کردن است». درمان بر روی این نوع باورهای فراشناختی مربوط به اهمیت افکار، متمرکز می شود. خانم ۳۶ ساله ای به خاطر داشتن افکار جنسی دربارهی حیوانات، به شدت ناراحت و پریشان بود. در این مورد نقش باورها دربارهی افکار، از همان ابتدا آشکار بود. او می کوشید با فکر کردن به افکار عاشقانه در مورد دوست پسرش، افکار جنسی را سرکوب یا از آنها اجتناب کند، ولی گاهی هم با فکر کردن عمدی به افکار جنسی دربارهی حیوانات، این فرض را که آیا ممکن است «خوی حیوانی داشته باشد، امتحان می کرد. در جریان درمان فراشناختی، درمانگر به منظور تعیین باورهای او دربارهی افکار از او پرسید: داشتن این افکار چه معنایی برای شما دارد؟» او بر این باور بود که داشتن این گونه افکار، بدان معنا است که او «یک منحرف بوده» یا در نتیجه ی این نوع تفگر «منحرف خواهد شد». بنابراین، درمانگر فراشناختی، لازم است نحوه ی برخورد بیمار با این افکار را تغییر دهد و باورهای او درباره ی آنها را به چالش بکشد (یعنی نشان دهد که داشتن چنین افکاری به معنای آن نیست که او منحرف بوده است و این که افکار نمی توانند باعث منحرف شدن یک فرد شوند).
مرد ۴۴ سالهای مشکل خویش را وارسی مکرر اعمال خود توصیف می نمود. او بارها کارهای خود را وارسی می کرد تا مطمئن شود که مرتکب اشتباهی نشده که می تواند به اعتبار شرکت لطمه وارد کند. علاوه بر این، هنگام رانندگی با ماشینش، بارها وارسی می کرد تا مطمئن شود که با عابر پیادهای تصادف نکرده و کسی را نکشته است. درمانگر برای دست یابی به سطح فراشناختی از او پرسید: «در تمام مدتی که اعمال خود را وارسی می کردید، چند بار دریافتید که اشتباهی را مرتکب شده اید؟». بیمار پاسخ داد که این حالت به ندرت پیش آمده است. سپس درمانگر پرسید: «بنابراین آیا مشکل این است که شما مستعد اشتباه کردن هستید یا این که مشکل اصلی این است که شما بر این باورید که فکر کردن دربارهی یک اشتباه یا تردید، بدان معنا است که حتما مرتکب آن شده اید؟»
منبع: راهنمای علمی درمان فراشناختی اضطراب و افسردگی،آدریان ولز، دکتر شهرام محمد خانی، انتشارات ورای دانش، چاپ دوم، طهران 1390
