سونوگرافي حاملگي
نويسنده:دكتر علي صلاحي *
پاسخ هاي كاربردي به چند سئوال در سونوگرافي حاملگي
عوارضي از قبيل اختلالات كروموزومي،اختلال در رشد جنين، اختلال در سيستم ايمني و برخي از ارگانها مثل ارگان شنوائي ازاين قبيل مي باشند.تا اين زمان تمام فرضيات فوق بر اساس مطالعاتي مطرح شده است كه در محيط آزمايشگاهي بر روي حيوانات از قبيل موش و يا روي كشت سلولي صورت گرفته است. نا همخواني در نتايج مطالعات مذكور و همچنين عدم توانائي تعميم نتايج به دلايل مستدل آماري و علمي بر جنين انسان باعث شده است كه سونوگرافي همچنان به عنوان روش تشخيصي بي خطر در دوران حاملگي بكار رود. ضمناً تنها اثر فيزيكي اثبات شده در جنين انسان افزايش دماي بدن جنين به ميزان يك درجه بدنبال سونوگرافي است كه اين اثر فيزيكي فاقد اهميت پاتولوژيك و باليني است.
البته هدف از انجام پانل مذكور محدود نمودن موارد استفاده سونوگرافي حاملگي نبود بلكه نتايج آن
) علي الخصوص پس از تائيد توسط مراجع ذي صلاح مانند WHO و FDA ) به عنوان guideline مناسبي جهت ارجاع به سونوگرافي بكار گرفته شد.
1. تعيين سن حاملگي علي الخصوص در مواردي كه نياز به سزارين و يا elective termination داريم.
2. ارزيابي رشد جنين علي الخصوص در مواردي كه احتمال uteroplacental Insufficiency مطرح است
3. خونريزي واژينال
4. تعيين پرزانتاسيون جنين هنگام زايمان
5. شك به حاملگي متعدد
6. كمك به انجام آمنيوسنتز و ساير پروسيجرهاي دوران حاملگي
7. عدم تطابق سايز رحم و سن حاملگي
8. بررسي توده هاي لگني
9. قبل و پس از انجام جراحي سيركلاژ
10. شك به حاملگي خارج رحم
11. شك به مرگ جنين
12. بررسي ابنورماليتي رحم
13. بررسي IUD دركاويتي رحم
14. بررسي فوليكول ها و رشد آنها
15. بيوفيزيكال پروفايل پس از هفته 28
16. ارزيابي موفقيت external version و تبديل بريچ به سفاليك
17. اندازه گيري وزن جنين
18. هنگامي كه آلفا فيتو پروتئين بالاتر از حد نرمال است
19. شناسائي و follow up آنومالي ها در صورت وجود آنومالي در بچه هاي قبلي
20. ارزيابي سريال رشد جنين در حاملگي هاي متعدد
به عنوان يك توصيه كلي : در صورتي كه پزشك بنا به دلايلي تنها مختار به انجام يك نوبت سونوگرافي حاملگي باشد،بهتر است سونوگرافي در هفته 22-18 حاملگي انجام شود چون در اين زمان بخش عمده اي از آنومالي هاي جفت و جنين قابل شناسائي است و از طرفي تخمين سن حاملگي در محدوده زماني 22-18 هفته نسبتاً قابل قبول است.
در سونوگرافي ترانس ابدومينال تشخيص Yolk sac و ضربان قلب جنين 7-5/6 هفته پس از LMP امكان پذير است. سونوگرافي ترانس واژينال معمولاً 6-4 روز زودتر قادر به شناسائي موارد فوق ميباشد.
بيماران در گروه تهديد به سقط قرار ميگيرند ( تهديد به سقط طبق تعريف عبارت است از خونريزي در 20 هفته اول حاملگي با كرامپ مختصر رحم و دهانه سرويكس بسته). 50% حاملگي هائي كه تهديد به سقط ميباشد نهايتاً منجر به سقط مي شوند. سونوگرافي حاملگي ارزش زيادي در تعيين پروگنوز موارد تهديد به سقط دارد.
در سونوگرافي نيمي از موارد تهديد به سقط،حاملگي داخل رحمي با نماي طبيعي،در 25% موارد Missed abortion و در 20% موارد حاملگي Blighted ovum ديده ميشود.
مواردي از قبيل مول هيداتيفرم، حاملگي خارج رحم،سقط ناقص يا كامل و سقط اجتناب ناپذير از ساير عوامل خونريزي در سه ماهه اول حاملگي ميباشند كه در سونوگرافي به خوبي شناسائي ميشوند.
سونوگرافي علاوه بر شناسائي و تفكيك حالات فوق از يكديگر ميتواند پروگنوز حاملگي تهديد به سقط را در مواردي كه ساك حاملگي طبيعي داخل رحم ديده ميشود ارزيابي كند.
به عنوان يك اصل،هر چقدر سن حاملگي بالاتر باشد احتمال سقط به دنبال خونريزي كمتر است.
در يك حاملگي تهديد به سقط در هفته 7-6 30% احتمال سقط وجود دارد. در صورتي كه در حاملگي تهديد به سقط در هفته 11-9 احتمال سقط تنها 4%ميباشد
به عنوان يك اصل كلي به خاطر داشته باشيم در صورتي كه در يك حاملگي تهديد به سقط Fetal Pole با ضربان قلب گزارش گرديد احتمال سقط كمتر از 10% ميباشد.
علاوه بر علائم فوق وجود يا عدم وجود هماتومِ ساب كوريونيك عامل مهمي در تعيين پروگنوز حاملگي تهديد به سقط مي باشد. هماتوم هاي ساب كوريونيك با حجمي بيش از 40% حجم ساك حاملگي احتمال سقط را به ميزان قابل توجهي بالا ميبرند.
در مواردي كه حاملگي به دنبال Single intercourse Artificial insemination،induction ovulation،قابل اعتماد رخ داده است ميتوان با توجه به زمان وقايع فوق كه در حقيقت همان Conceptual age است، Menstrual age را محاسبه كرد،چرا كه با اين روش ميزان خطا در تخمين سن حاملگي بين 6-2 روز مي باشد كه عددي كاملاً قابل قبول است.
( Menstural age = Conceptual age +14 )
در ساير موارد غير از حالات فوق ( كه عمده حالات را شامل ميشوند ) چه بايد كرد ؟
با طرح سه نكته و نتيجه گيري نهائي پاسخ حالت فوق نيز مشخص ميشود.
نكته اول: قانون خطاي اندازه گيري 8% : طبق اين قانون ميزان خطاي سونوگرافي درهر سن حاملگي 8% بيشتر و 8% كمتر از سن مذكور ميباشد ( مجوعاً 16%) مثلاًدر هفته 8 حاملگي بااندازه گيري CRL احتمال خطا حدود 8 روز ( 4روز بيشتر و 4 روز كمتر) و در هفته 40حاملگي احتمال خطا حدود 46 روز( 2/3 هفته بيشتر و 2/3 هفته كمتر) است.
نكته دوم: هر اندازه گيري با درجاتي از وارياسيون Interobserver و Intraobserver همراه است. يعني هم اندازه گيري يك متغيرتوسط چند نفر تا حدودي با يكديگر متفاوت مي باشد و هم اندازه گيري متوالي يك متغير توسط يك فرد با درجاتي از خطا همراه است.
به تجربه ثابت شده است اندازه گيري CRL در سه ماهه اول با حداقل ميزان وارياسيون Interobserver و Intraoberver همراه است.
نكته سوم : متاسفانه هنوز در كشور ما جداول استاندارد تخمين سن حاملگي با توجه به اندكسهائي از قبيل BPD و FL تهيه نشده است و بناچار ازجداول ساير كشورها به اين منظور استفاده ميشود.
هر پزشك بنا به ميل و سليقه شخصي و يا تجربيات محدود و يا نرم افزار موجود در دستگاه سونوگرافي خود يكي از اين جداول را مبناي تخمين سن حاملگي قرار ميدهد. مقايسه اجمالي جداول فوق نشان ميدهد كه در سنين پائين حاملگي اندكسهاي CRL در جداول مختلف تقريباُ يكسان ميباشد ولي در سنين بالاي حاملگي اندكسهاي بكار رفته (عمدتاً BPD, FL ) بسته به نژاد كشوري كه جدول در آن تهيه شده است بسيار متفاوت ميباشند
/ج
سئوال اول : آيا سونوگرافي براي جنين خطردارد ؟
عوارضي از قبيل اختلالات كروموزومي،اختلال در رشد جنين، اختلال در سيستم ايمني و برخي از ارگانها مثل ارگان شنوائي ازاين قبيل مي باشند.تا اين زمان تمام فرضيات فوق بر اساس مطالعاتي مطرح شده است كه در محيط آزمايشگاهي بر روي حيوانات از قبيل موش و يا روي كشت سلولي صورت گرفته است. نا همخواني در نتايج مطالعات مذكور و همچنين عدم توانائي تعميم نتايج به دلايل مستدل آماري و علمي بر جنين انسان باعث شده است كه سونوگرافي همچنان به عنوان روش تشخيصي بي خطر در دوران حاملگي بكار رود. ضمناً تنها اثر فيزيكي اثبات شده در جنين انسان افزايش دماي بدن جنين به ميزان يك درجه بدنبال سونوگرافي است كه اين اثر فيزيكي فاقد اهميت پاتولوژيك و باليني است.
سئوال دوم : انديكاسيونهاي انجام سونوگرافي حاملگي كدامند:
البته هدف از انجام پانل مذكور محدود نمودن موارد استفاده سونوگرافي حاملگي نبود بلكه نتايج آن
) علي الخصوص پس از تائيد توسط مراجع ذي صلاح مانند WHO و FDA ) به عنوان guideline مناسبي جهت ارجاع به سونوگرافي بكار گرفته شد.
1. تعيين سن حاملگي علي الخصوص در مواردي كه نياز به سزارين و يا elective termination داريم.
2. ارزيابي رشد جنين علي الخصوص در مواردي كه احتمال uteroplacental Insufficiency مطرح است
3. خونريزي واژينال
4. تعيين پرزانتاسيون جنين هنگام زايمان
5. شك به حاملگي متعدد
6. كمك به انجام آمنيوسنتز و ساير پروسيجرهاي دوران حاملگي
7. عدم تطابق سايز رحم و سن حاملگي
8. بررسي توده هاي لگني
9. قبل و پس از انجام جراحي سيركلاژ
10. شك به حاملگي خارج رحم
11. شك به مرگ جنين
12. بررسي ابنورماليتي رحم
13. بررسي IUD دركاويتي رحم
14. بررسي فوليكول ها و رشد آنها
15. بيوفيزيكال پروفايل پس از هفته 28
16. ارزيابي موفقيت external version و تبديل بريچ به سفاليك
17. اندازه گيري وزن جنين
18. هنگامي كه آلفا فيتو پروتئين بالاتر از حد نرمال است
19. شناسائي و follow up آنومالي ها در صورت وجود آنومالي در بچه هاي قبلي
20. ارزيابي سريال رشد جنين در حاملگي هاي متعدد
سئوال سوم : چه زماني سونوگرافي حاملگي را انجام دهيم ؟
به عنوان يك توصيه كلي : در صورتي كه پزشك بنا به دلايلي تنها مختار به انجام يك نوبت سونوگرافي حاملگي باشد،بهتر است سونوگرافي در هفته 22-18 حاملگي انجام شود چون در اين زمان بخش عمده اي از آنومالي هاي جفت و جنين قابل شناسائي است و از طرفي تخمين سن حاملگي در محدوده زماني 22-18 هفته نسبتاً قابل قبول است.
سئوال چهارم : تشخيص حاملگي داخل رحم توسط سونوگرافي از چه زماني امكان پذير است ؟
در سونوگرافي ترانس ابدومينال تشخيص Yolk sac و ضربان قلب جنين 7-5/6 هفته پس از LMP امكان پذير است. سونوگرافي ترانس واژينال معمولاً 6-4 روز زودتر قادر به شناسائي موارد فوق ميباشد.
سئوال پنجم : در برخورد با خونريزي سه ماهه اول حاملگي سونوگرافي چه كمكي به ما مي كند ؟
بيماران در گروه تهديد به سقط قرار ميگيرند ( تهديد به سقط طبق تعريف عبارت است از خونريزي در 20 هفته اول حاملگي با كرامپ مختصر رحم و دهانه سرويكس بسته). 50% حاملگي هائي كه تهديد به سقط ميباشد نهايتاً منجر به سقط مي شوند. سونوگرافي حاملگي ارزش زيادي در تعيين پروگنوز موارد تهديد به سقط دارد.
در سونوگرافي نيمي از موارد تهديد به سقط،حاملگي داخل رحمي با نماي طبيعي،در 25% موارد Missed abortion و در 20% موارد حاملگي Blighted ovum ديده ميشود.
مواردي از قبيل مول هيداتيفرم، حاملگي خارج رحم،سقط ناقص يا كامل و سقط اجتناب ناپذير از ساير عوامل خونريزي در سه ماهه اول حاملگي ميباشند كه در سونوگرافي به خوبي شناسائي ميشوند.
سونوگرافي علاوه بر شناسائي و تفكيك حالات فوق از يكديگر ميتواند پروگنوز حاملگي تهديد به سقط را در مواردي كه ساك حاملگي طبيعي داخل رحم ديده ميشود ارزيابي كند.
به عنوان يك اصل،هر چقدر سن حاملگي بالاتر باشد احتمال سقط به دنبال خونريزي كمتر است.
در يك حاملگي تهديد به سقط در هفته 7-6 30% احتمال سقط وجود دارد. در صورتي كه در حاملگي تهديد به سقط در هفته 11-9 احتمال سقط تنها 4%ميباشد
به عنوان يك اصل كلي به خاطر داشته باشيم در صورتي كه در يك حاملگي تهديد به سقط Fetal Pole با ضربان قلب گزارش گرديد احتمال سقط كمتر از 10% ميباشد.
علاوه بر علائم فوق وجود يا عدم وجود هماتومِ ساب كوريونيك عامل مهمي در تعيين پروگنوز حاملگي تهديد به سقط مي باشد. هماتوم هاي ساب كوريونيك با حجمي بيش از 40% حجم ساك حاملگي احتمال سقط را به ميزان قابل توجهي بالا ميبرند.
سئوال ششم : چرا تخمين سن حاملگي در سونوگرافي هاي متعدد متفاوت مي باشد؟ به كدام نتيجه اعتماد كنيم؟
در مواردي كه حاملگي به دنبال Single intercourse Artificial insemination،induction ovulation،قابل اعتماد رخ داده است ميتوان با توجه به زمان وقايع فوق كه در حقيقت همان Conceptual age است، Menstrual age را محاسبه كرد،چرا كه با اين روش ميزان خطا در تخمين سن حاملگي بين 6-2 روز مي باشد كه عددي كاملاً قابل قبول است.
( Menstural age = Conceptual age +14 )
در ساير موارد غير از حالات فوق ( كه عمده حالات را شامل ميشوند ) چه بايد كرد ؟
با طرح سه نكته و نتيجه گيري نهائي پاسخ حالت فوق نيز مشخص ميشود.
نكته اول: قانون خطاي اندازه گيري 8% : طبق اين قانون ميزان خطاي سونوگرافي درهر سن حاملگي 8% بيشتر و 8% كمتر از سن مذكور ميباشد ( مجوعاً 16%) مثلاًدر هفته 8 حاملگي بااندازه گيري CRL احتمال خطا حدود 8 روز ( 4روز بيشتر و 4 روز كمتر) و در هفته 40حاملگي احتمال خطا حدود 46 روز( 2/3 هفته بيشتر و 2/3 هفته كمتر) است.
نكته دوم: هر اندازه گيري با درجاتي از وارياسيون Interobserver و Intraobserver همراه است. يعني هم اندازه گيري يك متغيرتوسط چند نفر تا حدودي با يكديگر متفاوت مي باشد و هم اندازه گيري متوالي يك متغير توسط يك فرد با درجاتي از خطا همراه است.
به تجربه ثابت شده است اندازه گيري CRL در سه ماهه اول با حداقل ميزان وارياسيون Interobserver و Intraoberver همراه است.
نكته سوم : متاسفانه هنوز در كشور ما جداول استاندارد تخمين سن حاملگي با توجه به اندكسهائي از قبيل BPD و FL تهيه نشده است و بناچار ازجداول ساير كشورها به اين منظور استفاده ميشود.
هر پزشك بنا به ميل و سليقه شخصي و يا تجربيات محدود و يا نرم افزار موجود در دستگاه سونوگرافي خود يكي از اين جداول را مبناي تخمين سن حاملگي قرار ميدهد. مقايسه اجمالي جداول فوق نشان ميدهد كه در سنين پائين حاملگي اندكسهاي CRL در جداول مختلف تقريباُ يكسان ميباشد ولي در سنين بالاي حاملگي اندكسهاي بكار رفته (عمدتاً BPD, FL ) بسته به نژاد كشوري كه جدول در آن تهيه شده است بسيار متفاوت ميباشند
نتيجه گيري نهائي:
پي نوشت ها :
* متخصص راديولوژي
منبع:http://malayermc.com/ج
