اختلال کم توجهي و پر تحرکي (ADHD"(1"

اشکان پسري است هفت ساله که از طرف خانواده و معلم مدرسه جهت بررسي به روانپزشک کودک معرفي شده است.
پدر و مادر اظهار مي دارند که او هيچگاه در يک جا بند نمي شود و بسيار پر جنب جوش و پرتحرک است، آرام و قرار ندارد. قادر به پيگيري دستورات نيست، در کارهاي خواهر و برادرش دخالت مي کند و براي آنها مزاحمت ايجاد مي نمايد دست به اعمال خطرناک مانند بازي با کبريت، پريدن از بالاي کابينت مي زند و بارها اين اعمال را تکرار مي کند.
در هنگام انجام تکاليف مدرسه اش مرتباً بلند مي شود و اظهار خستگي مي کند به طوري که چندين ساعت را صرف انجام تکاليفش مي کند.
پدر و مادر از حرف گوش نکردن او ناراضي هستند و مي گويند به صحبت هاي ما توجه نمي کند. گزارش معلم مدرسه حاکي از آن است که او سر کلاس پسر بازيگوش و بي دقتي است. در هنگامي که بايد به صحبت هاي معلم توجه کند با همکلاسي اش حرف مي زند وقتي که ساکت است به نظر مي رسد حواسش در کلاس نيست. در موقع پرسش هاي شفاهي سر کلاس سريعاً دستش را بالا مي برد ولي پس از يکي دو جواب قادر به جواب دادن سوالات نيست. وسايل مردسه اش را مرتباً گم مي کند و گهگاه دفاتر مورد لزومش را فراموش مي کند که به مدرسه بياورد. غالباًًً درخواست خروج از کلاس را به بهانه هاي مختلف دارد و مرتباً مي لولد.

تعريف:
 

اختلال کم توجهي - بيش فعالي عبارت است از يک نوع رفتار خاص در کودکان به طوري که اين کودکان تنها مي توانند براي مدت کوتاهي روي يک موضوع خاص تمرکز کنند، ضمنا اين کودکان گاهي حرکات و رفتار کنترل نشده اي را به طور ناگهاني از خود بروز مي دهند.
نخستين بار در سال 1854 يک پزشک آلماني به نام هافمن، کودک پرتحرک و ناآرامي را با بيان طنزآميز با عنوان (فيليپ بي قرار) توصيف و معرفي کرد و از آن زمان گاه اين اختلال را در زمينه هاي مختلف رشد، مشکلاتي را براي کودکان و نوجوانان ايجاد مي کند. ممکن است کودکان طبيعي اين علايم را داشته باشند اما درسطح پايين تري قرار دارد. از نظر رشد هوشي يا شناختي، اين کودکان در سطح پايين تري از کودکان ديگر قرار ندارند اما به علت تحرک زياد و توجه کم، معمولاًً در يادگيري و آموزش دچار مشکل مي شوند و در نتيچه پيشرفت تحصيلي مناسبي ندارند. از نظر رشد اجتماعي به علت پرخاشگري و ناسازگاري از برقراري ارتباط مناسب با ديگران ناتوان اند و حقوق آنان را کمتر رعايت مي کنند و در نتيجه ديگران نيز به علت اين رفتارها مايل به دوستي و ارتباط با آنها نمي باشند و همين تنهايي و طرد، ناسازگاري آنها را بيشتر مي کند.
در ارتباط با رشد عاطفي - رواني، هيجان هاي منفي از جمله: اضطراب، ترس، خشم و نوسانات خلق و خو در آنها با شدت بيشتري وجود دارد که معمولاًً با حالاتي مانند نافرماني، لجبازي، بي نظمي و... همراه است.

از نظر رشد جسمي، مشکلات ادراکي- حرکتي مانند ناتواني در هم آهنگي چشم و دست، حرکات تعادلي، اختلالات مربوط به EEG و مشکلات خواب و تغذيه نيز مشاهده مي شود. بيش فعالي در مشاهدات باليني، داراي سه نشانه اصلي است که عبارتند از بي توجهي، پرتحرکي و تکانش گري. تمرکز کم معمولاً با حواس پرتي، تاثير پذيري زياد از محرک هاي بينايي يا شنوايي، مدت کم تمرکز، تحريک پذيري و شتاب زدگي همراه است. گاهي بي توجهي انتخابي است و موضوعات خاصي تا حدي مورد توجه اين کودکان قرار مي گيرد.
پرتحرکي در نشستن و حرکات کودک مشاهده مي شود که معمولاً با بي قراري، ناآرامي و حرکت مداوم همراه است. اين کودکان به ندرت مي توانند در جايي آرام و قرار بگيرند و دايم در جنب و جوشند و همين امر سبب مي شود که در محيط هاي آموزشي مشکلاتي را ايجاد کنند.
منظور از تکانشگري، حالات هيجاني شديد، ناتواني در کنترل هيجان ها و ابراز درست آنها، انجام کارهاي عجولانه و بدون تفکر، مشکل در کنترل تعادل و حرکات و بي توجهي به پيامدهاي رفتار خود مي باشد. در برخي از اين کودکان علاوه بر اين نشانه ها، رفتارهاي تخريبي، پرخاشگري و آزار بي دليل ديگران، نيز مشاهده مي شود. شدت اين رفتارها در همه کودکان بيش فعال يکسان نيست و بر حسب سن و ساير عوامل موثر، تا حدي متفاوت است. اما تفاوت آنها با کودکان عادي کاملاً مشهود است.

در کتاب راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني انجمن روان پزشکي آمريکا، کمبود توجه - بيش فعالي چنين توصيف شده است:
(الگويي پايدار عدم توجه و يا بيش فعالي و رفتارهاي تکانشي است که شديدتر و شايع تر از آن است که معمولاً در کودکان با سطح رشد مشابه ديده مي شود).
در مورد فراواني اين اختلال:بررسي هاي انجام شده نشان مي دهد که بيش 3 تا 10 درصد کودکان داراي اين اختلال هستند که ميزان آن در پسران سه برابر دختران است. اين اختلال معمولاً از سن 4- 3 سالگي قابل تشخيص است اما در بيشتر موارد هنگامي که اين کودکان به مدرسه مي روند، مشکل آنها مشخص مي شود زيرا پدر و مادر اين اختلال را جدي نمي گيرند و يا به علت بي اطلاعي، آن را در حد شيطنت هاي کودکانه و يا ناشي از (هوش زياد) کودک مي دانند و در نتيجه اقدام لازم و به موقع براي کاهش و درمان آن صورت نمي گيرد در حالي که هر اندازه در سنين پايين تر به درمان اين اختلال توجه شود، مناسب تر است. زيرا در سال هاي نوجواني مشکلات بلوغ، اين اختلال را پيچيده تر مي سازد.

اين اختلال با فعاليت فيزيکي بيش از حد کودک، عدم توانايي در حفظ توجه و رفتارهاي تکانشي مشخص مي شود. اين کودکان در تمرکز کردن مشکل بزرگي دارند و به نظر مي رسد که بي توجه اند، مشکلات زيادي در کنترل فعاليت هايشان وجود دارد. بي نظم، غير قابل پيش بيني و بي ملاحظه اند. خيلي زود کفش، لباس وا سباب بازي هايشان را خراب مي کنند، خيلي زود خانواده، معلمين و دوستان خود را خسته مي کنند، در خانه اغلب قادر به تکميل کردن فعاليت هاي معمولي (مثل آماده شدن براي رفتن به مدرسه، تکاليف خانه، تميز کردن اتاق) نيستند و اين بي مسووليتي ممکن است باعث شود که پدر و مادر زمان قابل توجهي را صرف نظارت بر فعاليت هاي کودکانشان کنند و ممکن است فشار بيشتري به پدر و مادر وارد شود و مادر در معرض افسردگي قرار گيرد. يک کودک طبيعي اگر تشويق شود مي تواند بنشيند و تمرکز کند ولي براي اين کودکان انجام چنين عملي غير ممکن است. اين کودکان از بازي هاي متناسب با سن شان امتناع مي کنند و در بازي هاي گروهي ديگران اخلال ايجاد کرده و سرزده وارد بازي کودکان ديگر مي شوند. اين اختلال در سال هاي اوليه مدرسه هنگامي که در سازگاري با مدرسه دچار مشکل مي گردد بيشتر شناسايي مي شوند و ممکن است علايمي از بزهکاري، لجبازي و اختلالات يادگيري نيز همراه علايم ذکر شده مشاهده شود و بيشترين کمک تشخيصي را معلمين کلاس اول دبستان مي کنند که به مشکل دار بودن اين کودکان در مقايسه با ساير کودکان بخوبي توجه مي کنند.
هر چند ممکن است شروع اين اختلال در شيرخوارگي معمولاً از سه سالگي به بعد تشخيص داده مي شود چنين شيرخواراني نسبت به محرک ها بسيار حساسند و تحت تاثير سر و صدا، نور و تغييرات درجه حرارت يا ساير تغييرات محيطي دچار آشفتگي مي شوند و يا ممکن است برعکس بسيار شل و بي حال باشند و بيشتر بخوابند. اين در دوره شيرخوارگي اغلب پر تحرک بوده و دست ها و پاهاي خود را زياد حرکت مي دهند. کم خواب و کم غذا بوده، زياد گريه مي کنند و عکس العمل نشان مي دهند.
اغلب اين کودکان عقب افتاده نيستند و براي رفتار خود نيز توجيهي ندارند بسياري از آنها از خود برداشت منفي دارند و اعتماد به نفس پاييني دارند و احساس بي کفايتي مي کنند تقريباً سه چهارم اين کودکان علايم رفتاري پرخاشگري و نافرماني را بطور ثابت نشان مي دهند.
اين کودکان با ورود به مدرسه بيشتر مسئله دار مي شوند چون کودکان پر تحرک براي نشستن سر کلاس مشکل دارند، بسته به شدت اختلال معمولاً يک يا دو زنگ اول را تحمل مي کنند و بيشتر در ساعات نزديک به ظهر، بي قراري و پرتحرکي را نشان مي دهند، به عناوين مختلف سر جايشان مي لولند يا با همکلاسي هاي خود صحبت مي کنند و يا درخواست مکرر براي بيرون رفتن از کلاس را دارند. معلمين، معمولاً اين کودکان را بازگوش ناميده و معتقدند که آنها نظم کلاس را به هم مي زنند در حالي که اين کودکان تحمل يک ساعت و نيم سر کلاس نشستن را به طور مداوم ندارند لذا پس از شناخت مشکل اين کودکان بايد به آنها اجازه داده شود که هر پانزده الي سي دقيقه يک بار به مدت چند دقيقه از کلاس خارج شوند.

از مشکلات ديگر اين کودکان در مدارس، عدم توجه و تمرکز است و به نظر مي رسد کودک به صحبت هاي معلمش گوش نمي کند که معلمين تحت عنوان حواس پرتي و بي دقتي از آن نام مي برند. اما يک معلم با تجربه و با شناخت و درک کافي از اين اختلال، مي تواند با قرار دادن دانش آموز دچار اين مشکل، در ميزهاي اول کلاس و نيز با طرف مخاطب قرار دادن گهگاه دانش آموز در هنگام پرداختن به دروس، به اين دانش آموزان کمک شاياني به نمايد. حتي در موارد شديد اين اختلال گاه ضروري است که برخي امتحانات مانند ديکته از آنها به صورت انفرادي به عمل آيد و يا قبل از دادن برگه امتحاني، معلم از دانش آموز بخواهد يک دور ديگر جوابهايش را مرور نمايد.
پدر و مادر با اين کودکان بد رفتاري مي نمايند آن ها را کتک زده و يا به شدت تحقير و سرزنش مي کنند. معمولاً چون کارها و فعاليت هايشان را نيمه رها مي کنند بيشتر در معرض مقايسه با خواهران و برادران خود هستند.
تجربيات مربوط به شکست هاي پياپي در فعاليت ها، تنبيهات بدني، سرزنش و تحقير همگي موجب کاهش حس اعتماد به نفس و احترام به خود در اين کودکان مي گردد که همه زمينه ساز بروز افسردگي در تعدادي از اين کودکان و نوجوانان مي گردد. از مسايل ديگر همراه، اختلالات يادگيري است که شامل اشکال در روخواني، ناتواني در يادگيري رياضيات و اختلال در نوشتن مي باشد. اختلالات يادگيري در درصدي از کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال بيش فعالي کمبود توجه و تمرکز مشاهده مي شود.
از نظر تشخيص بايد علايم ذکر شده حداقل در دو محيط مانند منزل و مدرسه وجود داشته باشد و ارايه گزارش معلم از وضعيت کودک در سر کلاس ضروري است.

اين مساله از اين نظر حايز اهميت است که بايد کودکان شلوغ را که در خانه، پدر و مادر عملاً کنترل خوبي بر آن ها ندارند و در حقيقت سيستم خانواده فاقد انضباط کافي براي کنترل فرزندان مي باشند، از کودکان پر تحرک تشخيص داد. زيرا هنگامي که اولياي مدرسه مشکلي با کودکان ندارند و مسايل کودک فقط مربوط به خانه مي باشد احتمال مي رود که کودک دچار اختلال رفتاري ناشي از عدم کنترل کافي و موثر پدر و مادر باشد.
کودکي را مي توان مبتلا به بيش فعالي - نارسايي توجه دانست که حداقل 8 مورد از نشانه هاي زير را داشته باشد و مشکل رفتاري او حداقل 6 ماه طول بکشد.
علايم بي توجهيي که ممکن است در اين کودکان ديده مي شود به اشکال زير مي باشد:
*غالباً قادر نيستند با دقت به جزييات توجه کنند و از روي بي دقتي در تکاليف مدرسه مرتکب اشتباه مي شوند و تکاليفشان را به انتها نمي رسانند.
*غالباً حفظ توجه روي تکاليف يا فعاليت ها و بازي ها برايش مشکل است وقتي با او صحبت مي شود غالباً به نظر مي رسد که گوش نمي دهد.
*اغلب در انجام کارهايي که نياز به تلاش ذهني مستمر دارد اجتناب مي کند و از آنها متنفر هست و تمايلي به انجام آن ندارد.

*اغلب اشياي لازم براي انجام تکاليفش مثل مداد، پاک کن و... را گم مي کند.
*اغلب در فعاليت هاي روزانه فراموش کار است.
علايم پرتحرکي و تکانشگري که ممکن است در اين کودکان ديده شود عبارتند از:
*دست و پاهايش را غالباً پيچ و تاب مي دهد و نمي تواند روي صندلي آرام بگيرد و از نشستن روي صندلي در مواقع ضروري ناتوان است.
*اغلب در کلاس يا موقعيت هايي که لازم است آرام بنشيند جاي خود را ترک مي کند و در طول کلاس راه مي رود.
*محرک هاي خارجي به راحتي حواس او را پرت مي کند.
*غالباً اين طرف و آن طرف مي دود و يا بالا و پايين مي پرد و اغلب در حال حرکت است و گويي «موتوري او را به حرکت در مي آورد» خاموش کردن آنها در خانه حتي براي چند لحظه دشوار است به اصطلاح از در ديوار راست بالا مي روند.

*اغلب قبل از اينکه سئوالي که از او شده است تمام شود پاسخ مي دهد.
*در پيروي از دستورات ديگران مشکل دارد به علت رفتار مقابله اي يا عدم درک دستورات (مثلا در تکميل کارهاي عادي روزانه در مي ماند.)

*غالباًً نمي تواند منتظر نوبت خود در بازي و يا توي صف بماند.
*اغلب صحبت کردن ديگران را قطع مي کند يا مزاحم صحبت کردنشان مي شود.
*اغلب پرحرفي مي کند و محرک هاي خارجي براحتي حواسش را پرت مي کند.
*يک کاري را تمام نکرده به سراغ کار ديگري مي رود، اغلب کارهاي خطرناک انجام مي دهد مثلا بدون توجه به اطراف به وسط خيابان مي دود.
در مورد اين کودکان اين اصول بايد وجود داشته باشد.
1-بعضي از علائم بيش فعالي و پرتحرکي قبل از سن 7 سالگي وجود داشته باشد.
2-ضمناً در دو يا چند زمينه (مثل خانه و مدرسه ) اين مشکل وجود داشته باشد.

شيوع:
 

اين اختلال در پسرها بيشتر از دختران ديده مي شود و در پسربچه هاي اول خانواده شايعه تر است. دختران در مقايسه با پسران داراي مشکلات سلوک و پرخاشگري کمتر اضطراب، گوشه گيري و افسردگي بيشتر بوده اند.
ميزان بروز آن در 3 تا 5 درصد کودکان مدارس ابتدايي است در بيشتر موارد نشانه هاي اين اختلال اواخر نوجواني و بزرگسالي کم مي شود و در اکثر موارد بهبودي بين سن 12 تا 20 سالگي است ولي در موارد اندکي تقريباً 15 تا 20 درصد موارد تا دوران بزرگسالي ادامه مي يابد.

سير اين اختلال به چه صورت است؟
 

معمولاً اين کودکان با افزايش سن بهتر مي شوند. البته بهبودي قبل از دوازده سالگي بعيد است ولي بين سنين دوازده تا بيست سالگي اکثريت موارد مبتلا به اين اختلال بهبود مي يابند. در پانزده تا بيست درصد موارد علايم تا بزرگسالي باقي مي ماند. افراد مبتلا به اين اختلال در بزرگسالي علايم مربوط به پرتحرکي را ندارند بلکه بيشتر بي قراري دارند، تکانه اي عمل مي کنند و اختلال توجه و تمرکز نشان مي دهند.
منبع:نشريه بهداشت روان، شماره 35.