براساس این بخشنامه، از اول اسفندماه سال ۱۳۹۹ صدور دفترچه درمانی در تمامی شعب و کارگزاری‌های سازمان تامین اجتماعی متوقف خواهد شد و تمامی افراد تحت پوشش این سازمان می‌توانند با ارایه کارت ملی، شناسنامه و یا جلد دفترچه درمانی در اختیار خود از خدمات تشخیصی و درمانی مورد تعهد سازمان برخوردار شوند و در زمان مراجعه به پزشک و موسسات تشخیصی و درمانی الزامی به ارایه دفترچه درمانی از سوی بیمار نیست.
سامانه‌های الکترونیکی جایگزین دفترچه‌های کاغذی
سازمان تامین اجتماعی یکی از سازمان‌های مهم و حیاتی کشور در راستای توجه به نیازهای اجتماعی مردم بویژه بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران کشور است. بالغ بر 25 میلیون نفر در 5 سال اخیر به طور میانگین دفترچه‌های درمان خود را از این سازمان تهیه و پیگیری کرده‌اند. برابر بررسی‌های به عمل آمده، هر دفترچه درمان قریب به 50 گرم به طور میانگین وزن دارد که از این میزان 42 گرم مربوط به نسخه‌های کاغذی و 8 گرم مربوط به مقواست (مقوا ۲ بخش دارد که 5 گرم مربوط به کارت لایی داخل دفترچه و 3 گرم مربوط به جلد است). با توجه به برنامه‌هایی که این سازمان از سال‌های مدیریت مرحوم دکتر نوربخش برای الکترونیکی شدن دفترچه‌های درمان داشته، حداکثر سعی این سازمان کاهش نسخه‌ها کاغذی بوده و این مسیر از 30 و اندی میلیون نسخه در سال به 20 تا 25 میلیون نسخه در سال کاهش یافته است. حتی در زمان دکتر نوربخش استان یزد به عنوان گزینه پایلوت الکترونیکی شدن دفترچه‌ها در نظر گرفته شد و هر کدام از مدیران تامین اجتماعی منتصب بعد از مرحوم نوربخش نیز روی موج الکترونیکی شدن دفترچه‌های درمان سوار شده‌اند اما یا بنا به دلیل تحریم‌ها یا سوءمدیریت، نتوانستند این مساله را مدیریت کنند. به هر حال تاکنون این موضوع محقق نشده است و حتی در استان یزد نیز همچنان کارگزاری‌ها با نسخه‌های کاغذی به مردم خدمات می‌دهند!
لذا برای یک سازمان به این مهمی تامین کاغذ و مقوای مورد نیاز سالانه دفترچه‌های درمان بسیار ضروری و مهم به نظر می‌رسد. حال ببینیم دفترچه‌های درمان به چه میزان به کاغذ و مقوا نیاز دارند و بهتر است سقف مصرف میانگین چند سال اخیر را در نظر بگیریم و با توجه به شرایط همه‌گیری ویروس کرونا عاقلانه نیز همین است. مبنا را بر 25 میلیون نسخه قرار می‌دهیم. لذا با توجه به وزن 42 گرم کاغذ پایه با احتساب 2 درصد ضایعات چاپ و 1/1درصد ضایعات حاصل از کوتینگ (کاربنلس کردن دفترچه)، برای این تعداد دفترچه حداکثر به 1083 تن کاغذ نیاز است و اگر از کاغذ کاربنلس استفاده شود این میزان به 1071 تن در سال کاهش می‌یابد. همین‌طور برای مقوا با احتساب ۲ درصد ضایعات چاپ و... 204 تن برای مصرف 25 میلیون دفترچه در یک سال نیاز است. پس بر اساس بیشترین برآورد برای این موضوع سالانه حداکثر به 1083 تن کاغذ پایه 50-48 گرم (و یا 1071 تن کاغذ کاربنلس) و همچنین 204 تن مقوای 160 گرم برای جلد و کارت لایی نیاز است. خب! اینکه وزن و عددی نیست برای یک کشور، پس مشکل کجاست؟! آیا یک سازمان عریض و طویل مانند تامین اجتماعی برای خرید جمعا 1300 تن کاغذ و مقوا برای یک سال عاجز است یا موضوع چیز دیگری است؟ لذا با دقت به دنبال عملکرد سابق دفترچه‌های درمان بودیم و نکاتی را یافتیم که قابل تحلیل و بررسی است. تامین نسخه‌های دفترچه‌های درمان در 20 سال گذشته از سوی سازمان تامین اجتماعی به انتشارات علمی و فرهنگی از شرکت‌های تابعه تامین اجتماعی به عنوان شرکت ماموریتی واگذار شده است و تامین دفترچه‌های درمان هر ساله از ابتدای مهرماه تا پایان شهریور سال بعد طی قراردادی بین اداره کل خدمات سازمان تامین اجتماعی و شرکت انتشارات علمی و فرهنگی منعقد می‌شود. این موضوع سابقه 20 ساله دارد.
صرفه جویی ۲۵۰۰میلیاردتومانی در سال با حدف دفترچه بیمه
کاهش ۳۰ میلیون مراجعه
مورد اشاره شهرام غفاری معطوف به کاهش مراجعات به سازمان تامین اجتماعی است. او به ما از آمار تازه تری از تعداد صاحبان دفترچه بیمه می گوید و معتقد است سالانه بیش از ۶۰ میلیون مورد صدور و تمدید اعتبار دفترچه صورت می گیرد. از این تعداد ۲۲ میلیون صدور دفترچه و نزدیک به ۳۸ میلیون تمدید اعتبار آن است. او می گوید: «ترجمان این ۶۰ میلیون مورد می شود حدود ۳۰ میلیون رفت و آمد مراجعان، این در حالی است که اگر قائل به این باشیم که هر دفترچه برابر با یک مراجعه است به عدد عجیب ۶۰ میلیون مراجعه در سال می رسیم. این تصمیم باعث عدم مراجعه این تعداد افراد به شعب سازمان و دفاتر می شود.» اما حتی این تصمیم هم اولویت این سازمان برای حذف دفترچه های بیمه نبوده است. هم صرفه جویی در چاپ کاغذ و هم حذف مراجعه چند ده میلیونی به سازمان تامین اجتماعی را از مزایای این تصمیم باید دانست اما مهم ترین اولویت در الکترونیک کردن نسخ و حذف دفترچه ها به باور شهرام غفاری «تشکیل پرونده الکترونیکی سلامت» است.با حذف دفترچه ها چه اتفاقی می افتد؟
این طرح مزایای فراوان دیگری هم دارد، از کاهش خطای نسخه نویسی و احتمال تشخیص تداخلات دارویی بگیرید تا صرفه جویی در تجویز داروهای غیر ضروری. البته تخلفاتی هم که با وجود دفترچه های کاغذی صورت می گرفت که حالا با حذف آن از بروز این تخلفات هم جلوگیری می شود. تخلفاتی که گاه باعث زیان های میلیاردی به نظام سلامت می شد. به عنوان مثال برخی از شرکت ها، دفترچه های بیمه را از افراد با رقم های ۱۰ تا ۲۰ میلیون در سال اجاره می کردند و با ثبت داروهای خاص با قیمت بیمه ای در آن و فروش در بازار آزاد سودهای هنگفتی به دست می آوردند. به گفته قائم مقام پیشین وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی این سوءاستفاده ها گاهی به ۲۰۰۰ میلیارد تومان در سال می رسد. کاظم میکائیلی، سرپرست سابق بیمه های سلامت وزارت رفاه و رئیس فعلی اداره تدوین سیاست گذاری بسته بیمه پایه هم گفته است؛ «حتی کارگزاری ها می توانند برای یک نفر دو دفترچه صادر کنند و تخلفاتی از این دست در سال های گذشته وجود داشته است.»چرا هنوز پزشکان نسخه می نویسند؟
پرونده بیمار در دسترس است
در توضیح این طرح بارها اعلام شده است که جزئیات خدمت رسانی به جامعه تحت پوشش تامین اجتماعی در برنامه حذف دفترچه های کاغذی لحاظ شده است اما بسیاری از بیمه شدگان نگران از برخی اشتباهات و تخلفات در این میان هستند. به عنوان نمونه برخی از آنها از این نگرانند که مبادا به جای داروی اصلی داروی مشابه به آنها تحویل داده شود. از شهرام غفاری درباره این نگرانی ها می پرسیم. او معتقد است این موارد با وضعیت پیشین تفاوتی ندارد. به این مفهوم که با وجود نسخه کاغذی هم بیمار نمی توانست متوجه این امر بشود، چرا که خط پزشکان را نسخه خوان ها هم نمی توانند، بخوانند چه برسد به بیماران! او به جام جم می گوید: «هر چه پزشک تجویز کند و هر دارویی را که داروخانه به بیمار تحویل بدهد قابل مشاهده است و در این حوزه یک نظارت دقیق هم وجود دارد. اگر پزشکی برای یک بیمار دو بار نسخه بنویسد سیستم خطا می دهد، اگر یک کد ملی همزمان در دو مطب استفاده شود دوباره سیستم خطا می دهد. سیستم های نظارتی در این حوزه دقیق تر کار می کنند و البته که این نظام نظارتی مدام در حال تکمیل است.»صرفه جویی در دارو
در توضیح مزایای این شیوه جمله پرتکرار دیگری هم وجود دارد، جمله ای که اغلب مدیران این سازمان از آن به عنوان مزیت بزرگ این طرح یاد کرده اند. آنها می گویند نسخه الکترونیک راهی است برای صرفه جویی در تجویز داروهای غیرضروری. سوال اما اینجاست که این روش چگونه به صرفه جویی در تجویز دارو منجر می شود؟مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی می گوید: «نسخه الکترونیک راهی است برای این که پزشکان سوابق تجویز قبلی خودشان و سایر پزشکان برای بیمار را ببینند و در صورت نیاز اقدام به تجویز دارو کنند. به عنوان مثال اگر پزشکی در مراجعه بیمار دارویی را تجویز کرده باشد اما بیمار فردای آن روز به پزشک دیگری مراجعه کند بازهم آن پزشک اقدام به تجویز همان دارو می کند در حالی که با آگاهی از این تجویز دیگر اقدام به این تجویز نخواهد کرد.»
چرا به یکباره این همه مشکل در کمبود نسخه‌ها دیده شد؟
مدیران سابق شرکت انتشارات علمی و فرهنگی تا سال 96 سالانه اقدام به تامین نسخه‌های کاغذی و مقوا از محل بازار داخلی می‌کردند و از سال 96 پس از افزایش قیمت کاغذ در داخل کشور این مهم از سوی انتشارات علمی و فرهنگی به جهت کاهش هزینه تمام‌شده دفترچه‌های درمان از محل واردات کاغذ و مقوا تامین شده و در ۳ سال اخیر با تامین کاغذ و مقوا از شرکت‌هایی که بانک مرکزی مجوز تامین کالای آنها را می‌داد، کاغذ مورد نیاز از کشور‌های مختلف از جمله هند و امارات تامین می‌شد. تا اینکه در دی‌ماه سال گذشته(1398) با انتصاب خانم نادره رضایی توسط شخص وزیر کار (محمد شریعتمداری) به عنوان مدیر عامل شرکت انتشارات علمی و فرهنگی با وجود اینکه ایشان در زمان تحویل شرکت، تا خرداد99 (یعنی 6 ماه بعد از انتصاب) کاغذ و برای یک سال مقوا داشته اما نسبت به ثبت سفارش کاغذی که یک ماه قبل از انتصابش (آذرماه 98) ثبت شده بود بی‌توجهی کرد و اسنادی وجود دارد که اعضای هیات‌مدیره 23 دی ماه 98 در صورتجلسه‌ای این مساله را به ایشان تاکید کردند که باید تخصیص ارز لازم برای واردات کاغذی که در سامانه جامع تجارت در آذر98 ثبت سفارش شده را پیگیری کرده و انجام دهد، چرا که میزان کاغذ دفترچه‌های درمان در خرداد 99 (6 ماه بعد) کاهش می‌یابد اما بی‌توجهی ایشان سبب شده انتشارات علمی- فرهنگی این مجموعه تاکنون -که از زمان مدیریت ایشان بیش از یک سال می‌گذرد- علاوه بر اینکه کاغذ دفترچه‌های درمان را از محل بازار داخلی تهیه کرده، به جای اینکه کاغذ را با قیمت در حد کیلویی 11 هزار تومان با واردات تامین کند با فرآیند کاربنلس و با قیمت کیلویی 34 هزار تومان تامین کند. اگر سازمان تامین اجتماعی میانگین ماهانه 100 تن مصرف کاغذ داشته باشد، صرفا برای کاغذ به جای پرداخت ماهانه یک میلیارد تومان، 4/3 میلیارد تومان در هر ماه پرداخت می‌کند و بماند که اگر مقوا نداشتند حتما برای مقوا نیز چنین برنامه‌ای را اجرا می‌کردند!
زیرساختهای نسخه‌نویسی کامل نیست
.jpg "کارت ملی جایگزین دفترچه بیمه تامین اجتماعی / با حذف دفترچه ها چه اتفاقی خواااهد افتاد؟")
همچنین سخنگوی سازمان غذا و دارو نیز در این رابطه به «وطن امروز» گفت: اینکه قرار است دفترچه‌های درمانی حذف شود، اقدامی درست و بجاست و وزارت بهداشت نیز با جدیت کار تکمیل زیرساختهای خدمات‌رسانی الکترونیکی را دنبال می‌کند تا مردم به جای استفاده از دفترچه درمانی از طریق نسخه‌نویسی الکترونیکی خدمات بگیرند. کیانوش جهانپور تصریح کرد: با حذف دفترچه‌های درمانی هزینه‌های تهیه کاغذ نیز کاهش می‌یابد، علاوه بر اینکه با توجه به عصر دیجیتال باید در این مسیر حرکت کرد. وی درباره اینکه آیا مردم در این زمینه دچار مشکل نمی‌شوند و همه زیرساخت‌ها فراهم است، گفت: چندین سال است روی این پروژه کار می‌شود و نتایج خوبی درباره ایجاد زیرساخت‌ها به دست آمده است، البته با توسعه خدمات‌رسانی الکترونیکی در شبکه بهداشت کشور تحولی عظیم ایجاد می‌شود، چرا که اطلاعات مردم در سامانه‌ها وجود دارد و کارها بخوبی انجام می‌شود.
اما و اگر‌های حذف دفترچه‌های درمانی
با وجود اینکه هنوز زیرساختهای اجرای طرح حذف دفترچه‌های درمانی آماده نیست اما برخی‌ها اعتقاد دارند که باید این طرح هر چه سریع‌تر اجرا شود. رئیس کانون عالی بازنشستگان سازمان تأمین اجتماعی درباره مزایای حذف دفترچه‌های درمانی به «وطن امروز» گفت: چنین اقدامی هزینه‌های سازمان تامین اجتماعی و سایر ارگان‌های مرتبط را پایین می‌آورد، چرا که سالانه منابع فراوانی صرف تهیه و تولید دفترچه‌های درمانی می‌شود. علی‌اصغر بیات با بیان اینکه حرکت در مسیر ارائه خدمات به صورت الکترونیکی علاوه بر کاهش هزینه‌ها انجام امور را تسهیل می‌کند، اظهار داشت: از آنجا که زیرساختهای الکترونیک خدمات‌دهی در مراکز بیمارستانی، درمانی، پلی‌کلینیک‌ها و داروخانه‌ها مهیاست، بنابراین لزومی ندارد که از دفترچه درمانی استفاده شود. وی ادامه داد: به دنبال تکمیل زیرساختهای نسخه‌نویسی الکترونیک، مردم با در دست داشتن کارت ملی می‌توانند بدون دفترچه به مراکز طرف قرارداد مراجعه کنند، در این شرایط بیمار می‌تواند براحتی سرویس مورد نظر را از پزشک یا موسسه طرف قرارداد خود براحتی دریافت کند. وی حرکت در راستای حذف دفترچه‌های درمانی را اقدامی درست و ضروری عنوان کرد و اظهار داشت: هزینه چاپ، خرید کاغذ و تهیه دفترچه‌های درمانی در این شرایط اقتصادی، هزینه‌های زیادی را به سازمان‌ها و ارگان‌ها تحمیل کرده که با حذف آن در پی توسعه خدمات الکترونیکی و استفاده از نخسه‌نویسی الکترونیکی می‌توان از هدررفت وقت و هزینه بخوبی جلوگیری کرد. رئیس کانون عالی بازنشستگان سازمان تأمین اجتماعی در ادامه گفت: طی یک سال اخیر که کشور درگیر بیماری «کووید-19» شده است خدمات‌رسانی‌های غیرحضوری بخوبی شکل عملی به خود گرفته است، به طوری که بیش از 2 هزار میلیارد تومان وام بازنشستگان از طریق سامانه‌های الکترونیکی به صورت غیرحضوری به بازنشستگان پرداخت شد. از طرفی با راه‌اندازی طرح 30/70 خدمات غیرحضوری به مردم در حال انجام است.منبع:
1.ایسنا / کارت ملی جایگزین دفترچه بیمه تامین اجتماعی می‌شود2.جام جم / صرفه جویی ۲۵۰۰ میلیارد تومانی با حذف دفترچه بیمه
3.وقایع التفاقیه / اما و اگر‌های حذف دفترچه‌های درمانی
