طبقه بندی عقب ماندگی ذهنی

پیش درآمد

"هر نظام طبقه بندی که در نظر دارد فردی را به عنوان فرد عقب مانده ی ذهنی تشخیص دهد و طبقه بندی کند، ضرورت دارد سطوحی از مجموعه ای از قوانین رسمی و مشخص از ویژگی هایی را که فرد باید دارا باشد تدوین کند" ( لاکاسون و همکاران، 1992، ص 23 ).
هدف عمده ی این راهنما، ارائه ی قوانین و دستورالعمل ها به ویژه در زمینه ی تشخیص و طبقه بندی عقب ماندگی ذهنی است، به طوری که اطلاعات معتبر و مفیدی را برای متخصصان و افراد علاقه مند در این زمینه فراهم می آورد. در طول سال ها، نظام های تشخیصی و طبقه بندی انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا، به طور تاریخی در این زمینه پیشگام بوده و بعدها قسمت اعظم آن با دیگر نظام های طبقه بندی هماهنگ شدند.
این مقاله، به تحلیل طبقه بندی با توجه به میزان حمایت های مورد نیاز و دیگر نظام های رایج در زمینه ی تشخیص و طبقه بندی براساس میزان تحت پوشش قرار گرفتن عقب ماندگی ذهنی می پردازد. مقوله های طبقه بندی و تشخیصی دیگر هم در همین مقاله توضیح داده خواهد شد. برای مثال، طبقه بندی بین المللی بیماری ها (1) که توسط سازمان بهداشت جهانی انجام شده و در آن رمزهایی (2) برای سطوح مختلف عقب ماندگی ذهنی وجود دارد، یک الگوی پذیرفته شده ی بین المللی، برای شناسایی بیماری ها و شرایط جسمانی و افرادی که ممکن است با عقب ماندگی ذهنی همراه باشند، قلمداد می شود ( مدیکد (3)، 1998 ). الگوی دیگر طبقه بندی سازمان بهداشت جهانی که به عقب ماندگی ذهنی مربوط می شود، طبقه بندی بین المللی کارکرد، ناتوانی و سلامت است ( سازمان بهداشت جهانی، 2001 ). این نظام، کارکرد را بر حسب ساختار و کارکرد بدنی، فعالیت ها، مشارکت و عوامل بافتی دسته بندی می کند. مشابه آن راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی ( انجمن روان پزشکی آمریکا، 2000 )، شامل تعریف و رمزهایی برای سطوح عقب ماندگی ذهنی است که بیشتر برای طبقه بندی انواع گسترده ی اختلال های روانی به کار می رود، که اغلب با عقب ماندگی ذهنی همراه هستند.
در این مقاله، به نظام های طبقه بندی که براساس ویژگی های فردی لازم، برای تشخیص عقب ماندگی شکل گرفته اند، توجه ویژه ای شده است ( برای مثال، کارکرد هوشی و سازشی ) این ویژگی ها به طور دقیق مرتبط با مسئله مورد نظر هستند ( برای مثال، علت شناسی ) و در ارائه ی خدمات بسیار مهم هستند ( مانند وضعیت سلامت و حمایت های مورد نیاز ). همچنین ملاک های شایستگی و طبقه بندی که در برنامه های عقب ماندگی ذهنی عمومی به کار می رود، توضیح داده شده است. سرانجام، ملاک شایستگی و طبقه بندی که مرتبط با میزان بودجه بندی است، بررسی شده اند.

هدف های طبقه بندی

همه ی نظام های طبقه بندی دارای هدف اساسی برای تهیه ی یک طرح سازماندهی شده برای مقوله بندی انواع مختلف مشاهدات هستند. چنین سازماندهی برای هر علمی در اکتساب شناخت مربوط ضروری است. افزون بر این، طبقه بندی می تواند سبب افزایش ارتباط و ایجاد توافق در زمینه مورد مطالعه شود. به ویژه شاید طبقه بندی به عنوان مؤلفه های برای تعیین شایستگی دریافت خدمات و مزایا به کار رود. بسیار مهم است که نظام طبقه بندی برای استفاده از یافته های جدید و سازگاری با تغییر مفاهیم و نظریه ها پیوسته مورد بازنگری قرار گیرد. نظام های طبقه بندی عمده در ارتباط با این حوزه از عقب ماندگی ذهنی، با این هدف ها و ملاک های نظام طبقه بندی، بررسی شده اند.

نظام های طبقه بندی عمده

طبقه بندی براساس شدت حمایت های مورد نیاز (4)

در سال 1992 انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا، نظام طبقه بندی جدیدی بر پایه ی شدت حمایت های مورد نیاز برای افراد با عقب ماندگی ذهنی پیشنهاد کرد. نظام 1992 ( لاکاسون و همکاران )، گام مهمی برای فاصله گرفتن از نظام های طبقه بندی قبلی بود که در آنها افراد با عقب ماندگی ذهنی هنوز براساس دامنه های بهره ی هوشی به زیر گروه های کوچک تر تقسیم نشده بودند ( طبقه های خفیف، نیمه شدید، شدید و عمیق ). به بیان دقیق تر، در نظام 1992، آنچه که طبقه بندی شده، شدت حمایت های مورد نیاز است. بنابراین فردی که در زمینه های خاصی نیاز به حمایت دارد شاید بدون توجه به بهره ی هوشی اش به عنوان متناوب (5)، محدود (6)، گسترده (7)، یا فراگیر (8) طبقه بندی شود. نظام حمایتی متناوب، محدود شده، گسترده یا فراگیر، تغییر تعریف کارکردی با تأکید بر نظام حمایتی متناوب، محدود شده، گسترده یا فراگیر، تغییر تعریف کارکردی با تأکید بر اهمیت تعامل متقابل میان حمایت های مورد نیاز برای کارکرد و ایجاد راهی برای طبقه بندی و سازماندهی اطلاعات حیاتی درباره ی چیزی که افراد به آن نیاز دارند را منعکس می کند. راهنمای 2002 از این اعتقاد قوی مبنی بر نظام طبقه بندی براساس حمایت های موردنیاز حمایت می کند و همچنین چگونگی استفاده از نظام های طبقه بندی چندگانه را توضیح می دهد.
اجرای نظام حمایتی متناوب، محدود شده، گسترده یا فراگیر و طبقه بندی بر اساس شدت حمایت های مورد نیاز، به عوامل چندی درباره ی حمایت های مورد نیاز در هر فرد توجه دارد ( لاکاسون و همکاران، 1996 ). این عوامل ممکن است شامل موارد زیر باشند:
الف) طول زمان ( حمایت مورد نظر چه مدت مورد نیاز است )؛
ب) زمان تکرار ( حمایت مورد نظر، هر چند وقت یکبار مورد نیاز است )؛
ج) موقعیتی که در آن حمایت مورد نظر ضرورت دارد؛
د) منابعی که برای حمایت کردن لازم است ( برای مثال هزینه کارکنان، کارشناسی )؛
ه) میزان مزاحمت در زندگی.

طبقه بندی بین المللی بیماری ها

اگر چه منشأ تاریخ طبقه بندی پزشکی، به یونان و مصر باستان بر می گردد ( تمیکن (9)، 1965 ) امّا تا قرن هفدهم، انگلستان از رمزهای تشخیصی برای جمع آوری اطلاعات آماری استفاده نکرد ( مدیکد، 1998 ). بدون شک، گام عمده برای طبقه بندی پزشکی توسط سازمان بهداشت جهانی با انتشار فهرست آماری بیماری ها و شرایطی برای بررسی افراد بیمارگونه و میزان مرگ و میر، برداشته شد. ویرایش نهم طبقه بندی بین المللی بیماری ها ( سازمان بهداشت جهانی، 1977 )، امروزه در ایالات متحده ی آمریکا استفاده می شود. مرکز ملی ایالات متحده ی آمریکا برای برآورد آمار سلامت، تغییراتی را در ویرایش نهم طبقه بندی بین المللی بیماری ها با توجه به توصیفات بالینی همراه با گروه بندی سلامت و بیماری ها به وجود آورد. این تلاش، به انتشار طبقه بندی بین المللی بیماری ها ( ویرایش نهم )، تغییرات بالینی انجامید ( مدیکد، 1998 ).
رمزگذاری سطوح و گروه بندی، طبقه بندی بین المللی بیماری ها و تغییرات بالینی از عقب ماندگی ذهنی در جدول 1 ارائه شده است. اگر چه بیشتر اصطلاحات در زیر طبقه ها، مثل زیرهنجاری ذهنی و نقص در این نوع طبقه ها از نظر بیشتر کارشناسان مبحثی کهنه است و موجب داغ گذاری می شود، اما این اصطلاحات همچنان در بسیاری از جوامع استفاده می شوند. همچنین ما نگران طبقه بندی تنها براساس ملاک بهره ی هوشی هستیم. تعریف انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا از عقب ماندگی ذهنی شامل محدودیت های معنادار هوشی و کارکردهای سازشی است، به شرطی که شروع این مسائل در دوره ی رشد باشد. با وجود این، به تقریب برای برخوردار شدن از همه برنامه های مقرری و دولتی و بیشتر نظام های ارائه ی خدمات، کاربرد این رمزها ضرورت دارد. افزون بر این، مفیدترین نظام کارکردی طبقه بندی استاندارد بیماری ها و عارضه ها است که یک نقش علت شناسی دارند ( برای مثال، نشانگان داون (10)، کد 758 ) یا اغلب با نشانگان خاصی همراه هستند ( برای مثال، سوفل قلبی، (11) کد 785/2 ).
کار روی نسخه ی بازنگری شده ی دیگری از طبقه بندی بین المللی بیماری ها در سال 1983 آغاز شد. عنوان راهنمای دهم این نظام گسترش پیدا کرد و به طبقه بندی بین المللی آماری از بیماری ها و مشکلات مرتبط با سلامت (12) تغییر یافت ( سازمان بهداشت جهانی، 1993 ). این ویرایش، حوزه ی طبقه بندی را بسیار گسترده تر می کند و آن را فراتر از بیماری ها و آسیب ها سوق می دهد. این راهنما همچنین روش های پزشکی و معلولیت را هم شامل می شود. اگر چه در حال حاضر استفاده ی بین المللی گسترده از ویرایش دهم طبقه بندی بین المللی آماری از بیماری ها و مشکلات مرتبط با سلامت، تا سال 2004 در ایالات متحده آمریکا زمان بندی و اجرا نمی شود.
ویرایش دهم طبقه بندی بین المللی آماری از بیماری ها و مشکلات مرتبط با سلامت، ساختار و چارچوب قدیمی طبقه بندی بین المللی بیماری ها را حفظ کرد ( طرح محوری طبقه بندی تک - متغیری )، اما طرح رمزگذاری عددی گذشته را با یک طرح الفبایی جایگزین کرده است. این کار ساختار کدگذاری را گسترش می دهد و اجازه می دهد که طرح های اصلاح شده ی آینده بدون هیچ مشکلی ارائه شوند. برای مثال، همه ی بیماری های تغذیه ای، درونی و متابولیکی با کدهای E رمزگذاری شده اند ( برای مثال، کد 70E - فنیلکتورنوریای کلاسیک (13) ) در حالی که اختلال های رفتاری و روانی ( عقب ماندگی ذهنی را نیز شامل می شوند ) با کد F طبقه بندی می شوند.
ویرایش دهم طبقه بندی بین المللی بیماری ها، اساساً یک فهرست طبقه بندی به شکل جدول بندی است که دارای 21 فصل بوده که دامنه ی وسیعی از بیماری های انگلی و عفونی تا عوامل مؤثر در وضعیت سلامت و ارتباط با خدمات سلامت را در بر می گیرد. هر عنوان طبقه بندی شده با یک رمز الفبایی چهارعلامتی دسته بندی شده است. عقب ماندگی ذهنی، اختلال های رفتاری و ذهنی در فصل پنجم طبقه بندی شده اند. ویرایش دهم طبقه بندی بین المللی بیماری ها در مقیاس جهانی در مراقبت از سلامت، به ویژه در ارائه ی خدمات سلامت جسمانی کاربرد دارد.
توصیف ویرایش دهم طبقه بندی بین المللی بیماری ها از عقب ماندگی ذهنی، عبارت است از:
"یک وضعیت رشد ذهنی ناکامل و ناقص است که به طور خاص به وسیله ی آسیب هایی در مهارت ها که در طول دوران رشد ظاهر می شود، شروع می شود. این مهارت ها منجر به سطوح کلی هوش می شوند، برای مثال توانایی های شناختی، زبانی، حرکتی و اجتماعی امکان دارد با شرایط جسمانی یا روانی یا بدون آنها اتفاق بیفتد. درجات عقب ماندگی ذهنی به طور سنتی براساس آزمون هوشی استاندارد، تعیین و توسط مقیاس های ارزیابی انطباق رفتار سازشی تکمیل می شود. این مقیاس ها یک اندازه ی تقریبی از درجات عقب ماندگی را نشان می دهند. تشخیص، همچنین براساس ارزیابی کارکرد هوشی به تشخیص گران ماهر وابسته است. توانایی های هوشی و سازگاری اجتماعی ممکن است در طول زمان تغییر کند و با وجود این افراد دارای چنین وضعیتی امکان دارد به وسیله ی آموزش و توان بخشی بهبود پیدا کنند. تشخیص باید براساس سطوح کارکرد کنونی فرد باشد." ( ص 368 )
جدول 2 شامل رمزگذاری عقب ماندگی ذهنی براساس راهنمای دهم طبقه بندی بین المللی بیماری ها است. اگر چه توصیف راهنمای دهم طبقه بندی بین المللی بیماری ها از عقب ماندگی ذهنی، نسبت به راهنمای نهم طبقه بندی بین المللی بیماری ها، پیشرفت بیشتری داشته است، امّا هنوز، تغییرات بالینی در دامنه ها نشان می دهد، که محدودیت های معنادار وجود دارد. برخی از طبقه بندی ها، قدیمی است و براساس داغ گذاری صورت گرفته است. طبقه بندی بین المللی بیماری ها، براساس نمره های بهره ی هوشی است و رفتار سازشی به عنوان یک تکمیل کننده ی اختیاری عمل می کنند. اگر چه تأکید عمده بر نمره های بهره ی هوشی است، امّا استفاده از آنها در روش های رایج به طور کامل محدود شده است. سرانجام، انتظارهای کارکردی توصیف شده برای افراد عقب مانده ی ذهنی در گروه های شدید و نیمه شدید، تاحدی ناچیز است.

جدول 1 طبقه بندی بین المللی بیماری ها و تغییرات بالینی از عقب ماندگی ذهنی

عقب ماندگی ذهنی ( 317  - 319 ) از کدهای دیگر برای شناسایی عارضه ( های ) جسمی و روانی همراه با عقب ماندگی ذهنی استفاده کنید
317/0	عقب ماندگی ذهنی خفیف نقص سطح بالا بهره ی هوشی 50 تا 70 زیرهنجاری ذهنی خفیف
317/1	دیگر عقب ماندگی های ذهنی خاص
317/1/1	عقب ماندگی ذهنی نیمه شدید بهره ی هوشی 35 تا 49 زیرهنجاری ذهنی نیمه شدید
317/2	عقب ماندگی ذهنی شدید بهره ی هوشی 20 تا 34 زیرهنجاری ذهنی شدید
317/3	عقب ماندگی ذهنی عمیق بهره ی هوشی زیر 20 زیرهنجاری ذهنی عمیق
317/4	عقب ماندگی ذهنی تصریح نشده نقص ذهنی که به گونه ی دیگری مشخص نشده است زیرهنجاری ذهنی که به گونه ی دیگری مشخص نشده است.

اقتباس از طبقه بندی بین المللی بیماری ها و تغییرات بالینی ویرایش ششم ( مدیکد، 1998 ).

جدول 2 رمزگذاری راهنمای دهم طبقه بندی بین المللی بیماری ها از عقب ماندگی ذهنی

عقب ماندگی ذهنی (79 F  - 70F ) زیر بخش های چهارگانه ی زیر برای استفاده و شناسایی وسعت آسیب های رفتاری در طبقات 70F  - 79F به کار می رود. با عبارت نه یا کمترین آسیب رفتاری، آسیب های چشمگیر در رفتار به توجه و درمان نیاز دارد؛ 8- آسیب های دیگر در رفتار؛ 9- بدون ذکر آسیب های رفتار. اگر مطلوب است، از کدهای دیگری برای شناسایی شرایط و بیماری های همراه با عقب ماندگی ذهنی مثل درخودماندگی، اختلال های رشدی دیگری، صرع، اختلال کرداری یا معلولیت جسمی شدید استفاده کنید. 70F عقب ماندگی ذهنی خفیف دامنه ی بهره ی هوشی به تقریب بین 50 تا 69 است ( در بزرگسالان، سن هوش از 9 تا زیر 12 سال است ). به طور احتمال نتیجه ی آن بروز بعضی از مشکلات یادگیری در مدرسه است. بیشتر بزرگسالان قادرند کار کنند و روابط اجتماعی خوبی داشته باشند و همچنین در جامعه مشارکت کنند. 71F عقب ماندگی ذهنی نیمه شدید دامنه ی بهره ی هوشی به تقریب بین 35 تا 49 است ( در بزرگسالان، سن هوشی از 9 تا زیر 12 سال است ). به طور احتمال نتیجه ی آن تأخیرهای رشدی چشمگیر در کودکی است ولی بیشتر آنها می توانند تا حدودی در مراقبت از خود مستقل باشند و مهارت های ارتباطی و تحصیلی مناسبی را کسب کنند. بزرگسالان به درجات مختلفی از حمایت در زندگی و کار در جامعه نیاز دارند. 72F عقب ماندگی شدید بهره ی هوشی به تقریب از 20 تا 34 است ( در بزرگسالان، سن هوشی از 3 تا 6 سال است ). نتیجه ی آن به طور احتمال نیاز به حمایت های به صورت مداوم است. 73F عقب ماندگی ذهنی عمیق بهره ی هوشی زیر 20 سال ( در بزرگسالان، سن هوش زیر 3 سال است ). نتیجه ی آن محدودیت های شدید در مراقبت از خود، خویشتن داری، ارتباط و تحرک است. 78F عقب ماندگی ذهنی دیگر 79F عقب ماندگی ذهنی تصریح نشده

اقتباس از ویرایش دهم طبقه بندی بین المللی آماری از بیماری ها و مشکلات مرتبط با سلامت ( سازمان بهداشت جهانی، 1993 ).
شایان ذکر است که راهنمای دهم طبقه بندی بین المللی بیماری ها یک راهنمای دقیق و کامل در زمینه ی تشخیص نیست، اما نظامی برای تعیین رمزهای آماری برای شناسایی وضعیت سلامت است. زیرا طبقه بندی بین المللی بیماری ها به طور گسترده ای در زمینه ی پزشکی استفاده می شود و اغلب توسط متخصصان برای شناسایی عقب ماندگی ذهنی و پیدا کردن تشخیص در نظام های اطلاعاتی مراقبت از خود به کار می رود. همین راهنمای طبقه بندی بین المللی بیماری ها، برای هدف های طبقه بندی و تعیین حمایت های مورد نیاز مناسب نیست و چنین هدفی را دنبال نمی کند.

طبقه بندی بین المللی کارکرد، ناتوانی و سلامت

راهنمای دهم طبقه بندی بین المللی آماری از بیماری ها و مشکلات مرتبط با سلامت، عضوی از خانواده ی گسترده تر طبقه بندی های مرتبط با سلامت سازمان بهداشت جهانی است. عضو دیگر این خانواده، نظام طبقه بندی بین المللی کارکرد، ناتوانی و سلامت بود. (14) که در سال 2001 منتشر شد. طبقه بندی بین المللی کارکرد، ناتوانی و سلامت نسخه ی بازنگری شده ی طبقه بندی بین المللی آسیب ها، ناتوانی ها و معلولیت ها (15) است ( سازمان بهداشت جهانی، 1980 ).
به عنوان یک ابزار طبقه بندی، نظام طبقه بندی بین المللی تکمیل کننده ی راهنمای دهم طبقه بندی بین المللی آماری از بیماری ها و مشکلات مرتبط با سلامت است که طبقه بندی از شرایط سلامت، بیماری ها و اختلال ها را نشان می دهد. با وجود این، نظام طبقه بندی بین المللی فراتر از دیدگاه پزشکی توسعه پیدا کرده است و دیدگاه های محیطی و اجتماعی را هم شامل می شود. جهت گیری نظام طبقه بندی بین المللی نسبت به کارکرد انسان و سلامت اوست.
به عنوان ابزاری که چند هدف را دنبال می کند، نظام طبقه بندی بین المللی موارد زیر را در دسترس قرار می دهد:
الف) یک معیار مفهومی برای درک و فهم کارکرد و ناتوانی در حالات مرتبط با سلامت؛
ب) ارائه ی یک زبان مشترک برای افزایش ارتباطات درباره ی ناتوانی در میان استفاده کنندگان از زمینه های متفاوت مثل متخصصان بالینی، مددکاران اجتماعی، پژوهشگران، سیاست گذاران و افراد با معلولیت؛
ج) ارائه ی طبقه بندی نظام رمزگذاری منظم که اجازه می دهد اطلاعات به دست آمده از کشورها، روش های مراقبت از سلامت و زمان را با هم به صورت آماری مقایسه کنیم.
نظام طبقه بندی بین المللی، کارکرد را به عنوان یک فرایند تعاملی فرد - محیط تصور می کند. کارکرد به عنوان یک اصطلاح کلی برای حالت های خنثی یا عادی به کار می رود، در حالی که از ناتوانی به عنوان اصطلاحی برای مشکلات در کارکرد، استفاده می شود. نظام طبقه بندی بین المللی، موضع بی طرفانه ای را با توجه به سبب شناسی در نظر می گیرد، ولی کارکرد و ناتوانی افراد در ارتباط با شرایط سلامت فرد و عوامل بافتی ( محیطی و فردی ) را در نظر می گیرد.
کارکرد با سه بعد اساسی که در دیدگاه های جسمی، فردی و اجتماعی نشان داده شده است، قابل تصور خواهد بود. نمودار 1، الگوی فرایند کارکرد و ناتوانی فردی را نشان می دهد.
برگرفته ار طبقه بندی بین المللی کارکرد، ناتوانی و سلامت ( سازمان بهداشت جهانی، 2001 )
نمودار 1، الگوی طبقه بندی بین المللی کارکرد، ناتوانی و سلامت از کارکرد وناتوانی
بسیار ضروری است که به تعامل پیچیده ی میان مؤلفه های گوناگون توجه کنیم. برای مثال، محدودیت معنادار در هوش ( مؤلفه کارکرد بدنی ) ممکن است علت محدودیت های جدی در مهارت های سازشی باشد ( مؤلفه ی فعالیت ها ). زمانی که مشارکت یک فرد در جامعه محدود می شود ( برای مثال، او در یک مکان مؤسسه ای زندگی می کند، هیچ شغلی ندارد و در جامعه مشارکت ندارد )، این فرد محدودیت های مشارکت در جامعه را تجزیه می کند. این شرایط، ممکن است بیشتر با شرایط محیطی، نظیر نبود منابع مناسب در جامعه، نبود حمایت، نگرش های طرد کننده ی دیگران در جامعه و فقدان وسایل حمل و نقل مناسب نسبت به محدودیت در رفتار سازشی و هوش، ارتباط داشته باشد.
باید به یاد داشته باشیم که الگوی نظام طبقه بندی بین المللی تعدادی الگو و راه های تعامل متقابل را در اختیار ما قرار می دهد. این یک جنبه ی مهم از مفهوم ناتوانی است؛ یک ناتوانی هرگز نمی تواند تنها به وسیله ی وجود آسیب های اساسی مورد توجه قرار گیرد ( برای مثال، محدودیت های معنادار در کارکرد هوشی ) بلکه باید همیشه در ساختار جسمانی و روان شناختی و شرایط اجتماعی پیشتر و حال قابل درک و فهم باشد. حمایت های مناسب در هر یک از ابعاد سه گانه، می تواند بر حالت کارکرد فردی و ماهیت و درجه ی معلولیت تأثیر بگذارد.
از آنجایی که نظام طبقه بندی بین المللی برای فهم عقب ماندگی ذهنی به عنوان یک ناتوانی مفید است، همخوانی میان مفاهیم پایه ای این الگو و الگوی چند بعدی نظام 2002 انجمن عقب ماندگی ذهنی امروزه برجسته تر شده که در الگوی نظام طبقه بندی بین المللی در نمودار 1 نشان داده شده است.

ساختار و کارکرد بدنی

ساختار و کارکرد بدنی، دیدگاهی از کارکرد جسمانی و روان شناختی بدن را ارائه می کند. آنها از کارکرد بدنی ( کارکرد جسمانی و روان شناختی نظام های بدن ) و ساختارهای بدنی ( قسمت های کالبدشناسی بدن، مثل اندام ها، دست ها و پاها و دیگر اعضا ) تشکیل شده اند. آسیب ها، مانند از دست دادن یا انحراف قابل ملاحظه، مشکلاتی در ساختار و کارکرد بدنی به وجود می آورند. در بافت عقب ماندگی ذهنی، بسیار مهم است توجه داشته باشیم که کارکردهای شناختی و هوشی، زیر گروه هایی از ساختار و کارکرد بدنی هستند که کارکرد فردی را تشکیل می دهند.

فعالیت ها

فعالیت ها، به اجرای کارها یا اعمال فرد اشاره می کنند. مشکلات یک فرد در اجرای یک فعالیت، به محدودیت های فعالیت مربوط می شود.

مشارکت

مشارکت، به فعالیت یک فرد در موقعیت های زندگی واقعی، اشاره دارد، یکی از نشانه های میزان مشارکت، شامل پاسخگویی اجتماعی، به سطح کارکرد افراد مربوط می شود. مشکلاتی که یک فرد ممکن است در رفتار یا میزان مشارکت در موقعیت های زندگی داشته باشد، محدودیت های مشارکت نامیده می شوند. محدودیت ها باید به عنوان مشکلات تعاملی نگریسته شوند که در نتیجه ی وجود موانعی برای به دست آوردن یا بهره مند شدن از منابع، کمک ها یا خدمات مرتبط با آسیب ها و محدودیت های فرد به وجود می آیند. محدودیت های مشارکت، وضعیت نامطلوبی است که اجرای نقش های اجتماعی افراد به طور عادی را با مشکل مواجه می کند ( با توجه به سن، جنس و فرهنگ ).
فعالیت ها و مشارکت به حوزه ها یا قلمروهای مشابهی در زندگی مربوط می شوند. تفاوت بین ابعاد فعالیت ها و مشارکت در افراد یا دیدگاه اجتماعی است که اتفاق می افتد. در نتیجه، اگر چه آنها به عنوان ابعاد متفاوت از کارکرد در طرح کلی ارائه شده اند، هر دو دیدگاه در یک فهرست واحد از حوزه ها و زیرحوزه ها در نظام طبقه بندی، با هم ترکیب شده اند.

وضعیت سلامت

نظام طبقه بندی بین المللی، همچنین مرجعی برای توصیف کارکرد انسان در ارتباط با وضعیت سلامت ارائه می دهد. با وجود این، سلامت باید براساس تعریف سازمان بهداشت جهانی که عبارت است از حالت بهزیستی جسمانی، روانی و اجتماعی و نه فقط فقدان بیماری، در نظر گرفته شود. در حقیقت راهنمای دهم طبقه بندی بین المللی بیماری ها و مشکلات مرتبط با سلامت ( سازمان بهداشت جهانی، 1993 ) چارچوب مجزایی را ارائه می کند که در آن وضعیت سلامت ( که می تواند بر کارکرد افراد تأثیر داشته باشد ) را مورد شناسایی قرار می دهد. با وجود این، استفاده از راهنمای طبقه بندی بین المللی به طور آشکار بر شناسایی قرار می دهد. با وجود این، استفاده از راهنمای طبقه بندی بین المللی به طور آشکار بر شناسایی بیماری ها یا علت شناسی آنها دلالت نمی کند. بنابراین، امکان دارد بدون مراجعه به راهنمای دهم طبقه بندی بین المللی بیماری ها، هم به کار رود.

عوامل بافتی

عوامل بافتی، زمینه ی کاملی از زندگی فرد را که ممکن است بر کارکرد او تأثیر بگذارد، نشان می دهد. عوامل بافتی، از دو زمینه تشکیل شده اند: عوامل محیطی ( به عنوان عوامل مؤثر بیرونی ) و عوامل فردی ( به عنوان عوامل مؤثر درونی ).
عوامل محیطی شامل محیط های نگرشی، اجتماعی و فیزیکی است که افراد بر اساس آنها زندگی و رفتار می کنند. آنها به محیط هایی اشاره دارند که افراد با دیگران در خانواده هایشان، جامعه، فرهنگ و ملت با هم سهیم هستند. عوامل محیطی می توانند بر مشارکت فرد به عنوان عضوی از جامعه، عملکرد فرد در فعالیت ها یا ساختار و کارکردهای بدنی او تأثیر مثبت یا منفی بگذارند. جنبه های مثبت محیط این است که به عنوان تسهیل کننده ی کارکردها مورد توجه قرار می گیرد و عوامل منفی محیط به عنوان موانع در نظر گرفته می شوند. در نظام طبقه بندی بین المللی، عوامل محیطی روی دو سطح تمرکز دارند:

- سطح فردی:

محیط های فردی بی واسطه، شامل موقعیت های نظیرخانه، مدرسه و محل کار که شامل ویژگی های اساسی افراد، حمایت ها، ارتباطات، ارزش ها و نگرش هاست؛

- سطح نظام ها و خدمات:

ساختارهای اجتماعی رسمی و غیررسمی، سازمان ها و خدمات موجود در جامعه و موقعیت هایی مانند، خدمات خانگی، ارتباطات، حمل و نقل، خدمات بهداشتی و آموزشی، امنیت اجتماعی و موسسات دولتی است که با تهیه ی خدمات برای افراد مربوط است. این سطح همچنین شامل نظام ها و رویکردهای گسترده ی مستقر در فرهنگ، خرده فرهنگ ها یا سطح کشور است که الگوهایی را برای سطح خدمات و سطح افراد تشکیل می دهد که شامل قوانین، مقررات، ایدئولوژی ها و نظام های بهداشتی و آموزشی است.
عوامل فردی، زمینه ای انفرادی از زندگی فرد است که از ویژگی هایی که قسمتی از وضعیت سلامت فرد یا حالت کارکرد او نیستند، تشکیل شده است. عوامل فردی، شامل سن، نژاد، جنس، زمینه های تحصیلی، سبک زندگی، تندرستی، عادات، سبک های مقابله، زمینه های اجتماعی و تجارب گذشته و حال هستند. عوامل فردی، پیشتر در نظام طبقه بندی بین المللی دسته بندی نشده بودند. با وجود این، آنها شاید بر کارکرد افراد، وضعیت سلامت آنان و پیامدهای مداخلات تأثیر بگذارند.

مقایسه ی نظام طبقه بندی بین المللی کارکرد، ناتوانی و سلامت با نظام انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا

رابطه ی میان نظام های انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا و طبقه بندی بین المللی می تواند در سطوح گوناگون بررسی شود. سطوحی که در این جا بحث شده اند، عبارتند از الف) سازه یا مفهوم؛ ب) تعریف عقب ماندگی ذهنی و ج) سنجش. سپس، شباهت ها و تفاوت های بین هر دو نظام به اختصار بحث می شود.
سازه ی عقب ماندگی ذهنی در نظام انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا و نظام طبقه بندی بین المللی، بر کارکرد انسانی به عنوان تعامل متقابل فرد - محیط تأکید دارند. هر دو نظام در مفهوم بوم شناختی (16) خود از کارکرد و ناتوانی با هم شباهت دارند. هر دو نظام همچنین مفهوم پویایی از ناتانی را ارائه می دهند که بر حالت پایدار و تشخیص جنبه های مثبت و منفی کارکرد و محدودیت ها و نقاط قوت، دلالت ندارند. همچنین هر دو نظام بر ابعاد مشابه یا مفاهیم اساسی که مربوط به درک و فهم و سنجش ناتوانی هوشی، به عنوان یک مسئله ی اساسی در کارکرد انسان است، تأکید دارند. هر دو نظام مورد نظر همچنین نسبت به بهبود زندگی افراد با ناتوانی، جهت گیری مثبتی را از خود نشان می دهند.
هر دو نظام دارای یک زمینه ی چند الگویی (17) هستند؛ این نکته یعنی آنها تنها بر جهان بینی ذهنی یا عینی منفردی تأکید نکرده اند و در حقیقت تلاش می کنند الگوی پزشکی، روان شناختی و اجتماعی را در بحث ناتوانی با هم ترکیب کنند ( ایمری (18)، 1997؛ مرسر (19)، 1992؛ ریوکس (20)، 1997 ). هر دو نظام، همچنین به سوی همگرایی و یکپارچگی الگوها هدایت شده اند، نه واگرایی و تفرق، به طوری که هر دو نظام، به سمت یک الگوی زیستی - روانی - اجتماعی (21) حرکت می کنند ( سازمان بهداشت جهانی، 2001 ). پیامد ماهیت چند الگویی بودن نظام های طبقه بندی بین المللی و انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا، پیچیدگی آنها است. هر دو نظام در زمینه ی بازنگری دوباره درباره ی ناتوانی و طراحی مجدد روش های سنجش و ارائه ی خدمات با مشکلاتی مواجه هستند. به این دلیل که نظام های طبقه بندی بر الگوها و مدل هایی مبتنی هستند که در معرض تغییر هستند و نیز مفاهیم عقب ماندگی ذهنی و ناتوانی، پیوسته تغییر می کنند، همان طور که شناخت ما هم از سازه های مربوط به طور مستمر، دست خوش تغییر می شوند.
تعریف انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا از عقب ماندگی ذهنی از یک عبارت و سه شرط ( لاکاسون و ریو، 2001 )، همان گونه که در جدول 3 نشان داده شده، تشکیل شده است. عبارت مورد نظر تعریف را در قلمروی کارکرد انسانی قرار داده است. از دیدگاه نظام طبقه بندی بین المللی، نخستین عبارت به هر سه بعد از کارکرد و ناتوانی، اشاره دارد ( نگاه کنید به نمودار 1 ). محدودیت های اشاره شده در نخستین شرط با یک آسیب در کارکرد بدنی، به ویژه در حوزه ی کارکرد هوشی، همخوانی دارد ( کد 117 ب ). محدودیت های مورد اشاره در دومین شرط با مؤلفه های فعالیت ها و مشارکت در نظام طبقه بندی بین المللی همخوانی دارد. انجام دادن فعالیت های زندگی روزانه، آشکارا به وجود مهارت های رفتار سازشی نیاز دارد. اگر چه نظام طبقه بندی بین المللی بین مهارت های سازشی مفهومی، اجتماعی و عملی تمایزی قائل نمی شود، ولی طبقه بندی فعالیت ها و مشارکت، فهرست گسترده ای از فعالیت هایی را که ممکن است با حوزه های رفتار سازشی مرتبط باشد، در بر می گیرد. ممکن است این طور نتیجه بگیریم که مفاهیم و ملاک های اصلی نظام 2002 انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا، با چارچوب کارکرد و ناتوانی در نظام طبقه بندی بین المللی هماهنگ است.

جدول 3 - ساختار تعریف عقب ماندگی ذهنی در راهنمای 2002

تعریف انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا	مؤلفه
عبارت	عقب ماندگی ذهنی یک ناتوانی است
شرط اول	محدودیت های معنادار در کارکرد هوشی
شرط دوم	محدودیت های معنادار در رفتار سازشی که خود را در مهارت های سازشی مفهومی، اجتماعی و عملی نشان می دهد.
شرط سوم	شروع قبل از هجده سالگی

نظام 2002 انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا، یک الگوی چند بعدی از عقب ماندگی ذهنی شامل پنج بعد مرتبط با هم را انتخاب کرده است: توانایی های هوشی ( بعد اول )؛ رفتار سازشی ( بعد دوم )؛ مشارکت، تعامل و نقش های اجتماعی ( بعد سوم )؛ سلامت ( شامل علت شناسی، ( بعد چهارم ) و بافت ( بعد پنجم ). این پنج بعد با مفاهیم اصلی راهنمای طبقه بندی بین المللی سازگاری دارند و با درک و فهم کارکرد و ناتوانی انسان مرتبط هستند ( نمودار 1 ). ارتباط میان پنج بعد انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا و پنج مفهوم اساسی در راهنمای طبقه بندی بین المللی؛ در نمودار 2 نشان داده شده است.
نظام طبقه بندی بین المللی خود یک ابزار سنجش نیست؛ بلکه یک وسیله ی مفهومی کلی برای تولید الگوهای ابزارهای ناتوانی و طبقه بندی است که بیشتر برای هدف های آماری در نظر گرفته شده اند. با وجود این، به دلیل ساختار و نظام طبقه بندی گسترده اش، نظام طبقه بندی بین المللی همچنین با ابزارها و روش های سنجش ناتوانی در زمینه های گوناگون ارتباط دارد. ساختار و دستورالعمل فرایند سنجش انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا، با نیازهای حوزه ی عقب ماندگی ذهنی سازگاری بیشتری دارد. با وجود این، فلسفه ی سنجش چند بعدی انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا، با رویکرد چند بعدی نظام طبقه بندی بین المللی از ناتوانی، به طور کلی همخوانی دارد. بنابراین، مؤلفه ها و زیر حوزه های گوناگون نظام طبقه بندی بین المللی شاید برای هدف های طبقه بندی و ایجاد روش ها و دستورالعمل هایی به منظور سنجش در بافت عقب ماندگی ذهنی، مرتبط باشند.
برای مثال، در سنجش نظام طبقه بندی بین المللی از کارکردهای ذهنی کلی و کارکردهای ذهنی خاص ( هر دو قسمتی از طبقه بندی کارکردهای بدنی هستند )، می توان برای توصیف بیشتر محدودیت ها در توانایی های هوشی در بعد اول تعریف عقب ماندگی ذهنی استفاده کرد. به همین دلیل مؤلفه های فعالیت ها و مشارکت در نظام طبقه بندی بین المللی به موقعیت های زندگی روزانه اشاره دارند. همچنین پرسش های طبقه بندی این مؤلفه ها ممکن است در ابعاد دوم ( رفتار سازشی ) و سوم ( مشارکت ) استفاده شوند. بدین منوال، مولفه ی ساختار و کارکرد بدنی در نظام طبقه بندی بین المللی، برای بعد چهارم انجمن عقب ماندگی ذهنی امریکا برای طبقه بندی علت شناسی در نظام طبقه بندی بین المللی استفاده شود. عوامل بافتی در نظام طبقه بندی بین المللی را هم می توان به عنوان یک فهرست بررسی برای سنجش و طبقه بندی در ارتباط با بعد پنجم بررسی کرد.
در نتیجه، الگوی نظری انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا درباره ی ناتوانی، با الگوی فرایندی نظام طبقه بندی بین المللی هم خوانی دارد. به طور کلی، این مسئله ممکن است کاربردهای مفیدی برای روش ها و ابزارهای سنجش عقب ماندگی ذهنی ( برای مثال، تحلیل نقاط قوت و ضعف و حمایت های مورد نیاز ) داشته باشد، اگر چه کاربردهای ویژه، نیاز به بررسی بیشتر دارد.
ارتباط نظام طبقه بندی بین المللی از نظر سنجش ناتوانی توسط انجمن روان شناسی آمریکا در پروژه ای مشترک با سازمان بهداشت جهانی ( که سرانجام منجر به ارائه و انتشار راهنما و دستورالعمل های آیین نامه ای برای کاربرد استاندارد شده ی طبقه بندی بین المللی شد ) مشخص شدند ( کوهن (22) 2001 ). هدف های این پروژه عبارت بود از گروه بندی منظم ابزارهای سنجش و دستورالعمل های بالینی با ساختار طبقه بندی بین المللی که شاید در بافت عقب ماندگی ذهنی مفید باشد.
شاید مقوله های طبقه بندی قسمت های متفاوت نظام طبقه بندی بین المللی به عنوان فهرست هایی ( اضافی ) برای متخصصان بالینی در فرایند سنجش و به عنوان یک چارچوب منظم برای توسعه ی روش ها و ابزارهای سنجش در آینده، عمل کند. با وجود این، به دلیل گستردگی نظام کامل طبقه بندی و بین المللی، کاربرد درست پرسش های طبقه بندی شده ممکن است به ارائه ی یک پرسش نامه ی غیر عملی و مشکلات چندگانه به ویژه برای افراد با محدودیت های شدید، منجر شود ( کریجر (23)، 1993 ). به همین دلیل، استفاده از نظام طبقه بندی بین المللی به عنوان یک ابزار رمزگذاری در عقب ماندگی ذهنی باید به سطوح کلی طبقه بندی آسیب ها، محدودیت فعالیت ها و محدودیت های مشارکت محدود شود، مگر اینکه برای هدف های خاصی به کار رود ( برای مثال، پژوهش روی میزان شیوع آسیب های خاص در افراد با ناتوانی های چندگانه ). استفاده از نظام طبقه بندی بین المللی به عنوان یک وسیله ی کمکی برای سنجش باید همیشه بر اساس نظر متخصصان باشد.
تفاوت ها و شباهت های میان نظام 2002 انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا و نظام طبقه بندی بین المللی، در جدول 4 به طور خلاصه ارائه شده اند. اگر چه نظام 1992 انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا و نظام طبقه بندی بین المللی، شباهت های زیادی با یکدیگر دارند ( بانتینکس، (24) در دست انتشار )، ولی سازگاری میان این دو نظام با ارائه ی الگوی 2002 انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا بیشتر شده است. سازگاری میان آنها ممکن است برحسب روایی محتوا، قابل فهم باشد؛ سازه های نظری و الگوهای فرایندی هر دو نظام متناسب است. این نکته زمینه ی جانشینی مشترکی برای مفهوم 2002 انجمن عقب ماندگی ذهنی از اصطلاح عقب ماندگی و مفهوم سازمان بهداشت جهانی از ناتوانی است. بنابراین، نظام طبقه بندی بین المللی امکان دارد به عنوان یک وجه مشترک تفسیر، میان روش های مختلف و عوامل مؤثر در سنجش و ارائه ی خدمات برای افراد با عقب ماندگی ذهنی عمل کند.

طبقه بندی بین المللی کارکرد، ناتوانی سلامت انجمن عقب ماندگی  ذهنی آمریکا	وضعیت سلامت	ساختارها و کارکردهای بدنی	فعالیت ها	مشارکت	عوامل بافتی
بعد اول: توانایی های هوشی		*
بعد دوم: رفتار سازشی			*
بعد سوم: مشارکت، تعامل و نقش های اجتماعی				*
بعد چهارم: سلامت	*	*
بعد پنجم: بافت					*

نمودار 2 ارتباط بین ابعاد پنج گانه ی کارکرد در انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا و پنج مفهوم اساسی در نظام طبقه بندی بین المللی کارکرد، ناتوانی و سلامت
جدول 4 شباهت ها و تفاوت های نظام 2002 انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا و نظام طبقه بندی بین المللی عملکرد، ناتوانی و سلامت

شباهت ها هر دو بر کارکرد انسان به صورت یک کل تأکید دارند؛ کارکرد به عنوان تعامل فرد  - محیط در سطوح مختلف ( جسمانی، روان شناختی و اجتماعی ) تعریف شده است و هر دو نظام در قلمرو نظریه ی بوم شناختی قرار می گیرند ( لندزمن  - رامی و همکاران، 1996 )؛ هر دو نظام دارای زمینه ی چند الگویی هستند ( زیستی، روانی، اجتماعی )؛ آنها الگوهای فرایندی هماهنگی هستند؛ سازگاری بین حوزه های مهارت سازشی و زمینه های مشارکت فعالیت وجود دارد؛ آنها از رویکرد مشترکی برای ارزیابی کارکرد فرد در توانایی ها، انتظارات و منابع حمایتی در محیط به عنوان یک کل در بافت موجود استفاده می کنند. تفاوت ها نظام طبقه بندی بین المللی، الگوی کلی از ناتوانی را ارائه می دهد، در حالی که نظام انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا یک نظام ویژه برای عقب ماندگی ذهنی است؛ نظام طبقه بندی بین المللی، دیدگاه حرفه ای و عینی را از کارکرد و ناتوانی نشان می دهد، در حالی که نظام 2002 انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا، جنبه های ذهنی از کارکرد را ارائه می دهد ( برای مثال، ارزیابی فردی، رضایت فردی و جهت گیری نسبت به حمایت ها )؛ نظام طبقه بندی بین المللی، براساس توافق جمعی از متخصصان بین المللی و دیدگاه مصرف کنندگان نسبت به ناتوانی و کارکرد طراحی شده است. به علاوه زمینه ی مشورتی نظام 2002 انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا یبشتر عبارت از اعتباریابی تجربی در الگوی مفهومی از عقب ماندگی ذهنی است.

راهنمای تشخیص و آماری اختلال های روانی

تا پیش از جنگ جهانی دوم، در طبقه بندی بین المللی بیماری ها، بخش جداگانه ای برای اختلال های روانی وجود نداشت ( سازمان بهداشت جهانی، 1948 ). یک نسخه از ششمین ویرایش طبقه بندی بین المللی بیماری ها در سال 1952 توسط انجمن روان پزشکی آمریکا به عنوان نخستین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی (25) منتشر شد. این ویرایش، توصیفات گسترده ای از مقوله های تشخیصی را در بر می گرفت و بر استفاده ی بالینی به جای استفاده های آماری، تأکید داشت. پس از آن، انتشار دومین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی (1968)، همزمان با انتشار هشتمین طبقه بندی بین المللی بیماری ها (1969)، صورت گرفت. بدین منوال، انتشار سومین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی (1980)، با انتشار نهمین راهنمای بین المللی بیماری ها (1977) همزمان بود. در هر حال، سومین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی (1980)، ملاک های تشخیصی و نظام طبقه بندی چند محوری مشخصی را ارائه کرد که در نهمین طبقه بندی بین المللی بیماری ها، با وجود تأکید بر آمارهای سلامت، وجود نداشت. اصلاحات بعدی، به جای بازنگری کردن، به تشکیل نهمین نظام طبقه بندی بین المللی بیماری ها و اصلاحات بالینی ( مدیکد، 1998 ) و ویرایش سومین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی (1987)، انجامید. توسعه ی همزمان با دهمین طبقه بندی بین المللی بیماری ها و چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی هم ادامه یافت. با وجود این، همان گونه که پیشتر ذکر شد، دهمین طبقه بندی بین المللی بیماری ها که در سال 1933 منتشر شد، هنوز در ایالات متحده ی آمریکا کاربرد دارد. چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی در سال 1994 توسط انجمن روان پزشکی آمریکا منتشر و بعد از آن بهره برداری شد.

نظام چند محوری (26)

چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی، از پنج زمینه ی اطلاعات بالقوه درباره ی یک فرد تشکیل شده است. محور اول شامل همه ی اختلال های روانی بالینی به جز اختلال های شخصیت و عقب ماندگی ذهنی است که در محور دوم قرار دارد. محور سوم برای استفاده به منظور ارائه شرایط پزشکی کلی است. رمزهای موجود بر روی هر سه محور، با نهمین طبقه بندی بین المللی بیماری ها، تغییرات بالینی هم خوانی دارد. محور چهارم، برای توصیف مشکلات محیطی یا روانی - اجتماعی که شاید بر تشخیص و درمان یک فرد به علت وجود استرس تأثیر بگذارد، به کار می رود ( برای مثال، مشکلات مسکن ). قضاوت براساس سطح کلی کارکرد فردی در محور پنجم ارائه می شود. این به طور معمول براساس یک سنجش با استفاده از مقیاس سنجش کارکرد کلی (27) صورت می گیرد، که به کارکردهای روان شناختی، اجتماعی و شغلی می پردازد. در هر حال، این نوع سنجش نباید مترادف با سنجش رفتارسازشی ( که در تشخیص عقب ماندگی ذهنی صورت می گیرد ) در نظر گرفته شود.
اگر چه نظام های رمزگذاری یکسان هستند ( جدول 1 )، نحوه ی برخورد با عقب ماندگی ذهنی در چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی در مقایسه ی با نهمین و دهمین طبقه بندی بین المللی بیماری ها، تغییرات بالینی به طور چشمگیری متفاوت است. برجسته ترین تفاوت چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی این است که آشکارا ملاک تشخیصی تعریف 1992 عقب ماندگی ذهنی را انتخاب کرد ( برای مثال، کارکرد هوشی به طور معنادار زیر میانگین، محدودیت هایی در مهارت های سازشی و شروع قبل از هجده سالگی ). توصیه هایی وجود دارند که نشان می دهند نمره های برش بهره ی هوشی قابل مقایسه اند و اهمیت دادن به رفتارهای سازشی به عنوان ملاک تشخیصی به صورت مساوی همراه با بهره ی هوشی را مورد تأکید قرار می دهند. افزون بر این، چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی، ملاک هایش را از محدودیت های معنادار در دو حوزه از ده حوزه ی مهارت های سازشی انتخاب کرد و آن را در راهنمای 1992 انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا ارائه داد.
تفاوت عمده در چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی، مربوط به شدت طبقه بندی براساس دامنه های بهره ی هوشی است. در واقع زمان این نوع طبقه بندی خاص به ویرایش پنجم راهنمای طبقه بندی و اصطلاح شناسی انجمن عقب ماندگی آمریکا بر می گردد ( هبر، 1959 ). دامنه های بهره ی هوشی و توصیف ها یا برچسب های همراه با آن ( خفیف، نیمه شدید، شدید و عمیق ) به طور نظری براساس دامنه های انحراف استاندارد ( از 2 تا 5 ) زیرمیانگین است. همچنین یک مقوله ی نامشخص (28) ( کد 319 ) در چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی و نهمین طبقه بندی بین المللی بیماری ها برای کسانی که عقب ماندگی ذهنی در آنها فرض شده است، اما سنجش معتبر هوشی نمی توان ارائه کرد، وجود دارد ( برای مثال، به دلیل عدم همکاری ). مقوله ی نامشخص باید تنها برای افرادی به کار رود که به طور معناداری آسیب دیده اند و نمی توانند براساس آزمون های هوشی استاندارد در حوزه ی مورد بحث، موفق باشند.
چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی، مباحثی از موضوعات موجود در تشخیص عقب ماندگی ذهنی و اطلاعات بالینی مرتبط را تهیه می کند و مباحث مربوط به نمره های برش بهره ی هوشی، خطای اندازه گیری، کارکرد سازشی و تفاوت های چشمگیر در زمینه های توانایی، مورد توجه بیشتری قرار گرفته است. توصیف انتظارات کارکرد برای افراد با سطوح شدت ( بهره ی هوشی ) متفاوت، شامل اطلاعات رشدی و برآوردهای مربوط به شیوع است. اصطلاحات و برچسب های ارائه شده در طبقه بندی بین المللی بیماری ها، رواج بیشتری دارند. فهرستی از رایج ترین اختلال های روانی همراه، به عنوان خلاصه ای از عوامل علت شناسی عمده به وجود آمده است ( رمزگذاری شده بر روی محور اول ).
نکته این است که حذف ملاک، تشخیص عقب ماندگی ذهنی را در بر نمی گیرد، یعنی در تشخیص، بدون توجه به تشخیص دیگر اختلال ها، باید سه مبنای اصلی وجود داشته باشند. بنابراین داشتن تشخیص اختلال های رشدی فراگیر نظیر در خودماندگی، همچنین نمی تواند از تشخیص عقب ماندگی ذهنی جلوگیری کند.

تعریف ناتوانی های رشدی

اگر چه طبقه ی ناتوانی های رشدی (29)، گسترده تر از عقب ماندگی ذهنی است، ولی ارتباط ویژه ای با هم دارند، زیرا بیشتر افراد با عقب ماندگی ذهنی در آن قرار می گیرند. افزون بر این، بیشتر نظام های ارائه ی خدمات به افراد با عقب ماندگی ذهنی، ملاک های مناسبی را برای دربرگرفتن گروه های بیشتر، توسعه داده اند.
تعریف اصلی فدرال از این طبقه، فقط اندکی گسترده تر از عقب ماندگی ذهنی بود. تعریف موجود در قانون خدمات مربوط به ناتوانی های رشدی و ساختار تسهیلات (30) سال 1970 عبارت بود از:
" اصطلاح ناتوانی رشدی یعنی ناتوانی که از عقب ماندگی ذهنی، فلج مغزی، (31) صرع (32) یا دیگر مشکلات عصب شناختی ناشی می شود که به صورت پنهانی است و ارتباط نزدیکی با عقب ماندگی ذهنی دارد، یا روش های درمانی آن مشابه روش های درمانی افراد با عقب ماندگی ذهنی است، ناتوانی رشدی قبل از هجده سالگی ظاهر می شود و می تواند به صورت مداوم باشد و یا اینکه انتظار داشت به صورت مداوم و ثابت باشد که معلولیت اساسی را در این افراد به وجود می آورد" ( ص 1325 ).
اصلاحیه ی قانون عمومی 1975 ( قانون کمک یه افراد با ناتوانی رشدی (33) و لایحه ی حقوقی شماره ی 103 - 94 )، در خودماندگی (34) را به عنوان یک بیماری اضافه کرد. در هر حال، چون در تعریف مورد نظر افراد زیادی که ناتوانی های آنان مشابه بود، امّا بر اثر علت های دیگر ایجاد شده بود، حذف می شدند، نارضایتی زیادی را به وجود آورد. در نتیجه یک تعریف غیر طبقه بندی و مبتنی بر کارکرد در قانون عمومی 1978 ( قانون توان بخشی، خدمات جامع و اصلاحیه مربوط به ناتوانی های رشدی شماره 602 - 95 ) تصویب شد. شایان ذکر است که در حال حاضر، تعریف مذکور با اندکی تغییرات، در حال اجرا است. براساس قانون عمومی 2000 ( قانون کمک به افراد با ناتوانی رشدی و لایحه ی حقوقی شماره ی 402 - 106 )، اصطلاح ناتوانی رشدی، عبارت است از ناتوانی شدید و مزمن در افراد پنج سال و بالاتر که:
الف) به آسیب های جسمانی یا روانی و یا ترکیب از آسیب های جسمانی و روانی نسبت داده می شود؛
ب) قبل از 22 سالگی، آسیب مورد نظر آشکار شود؛
ج) این احتمال وجود دارد که آسیب مورد نظر به طور نامحدودی ادامه یابد؛
د) در نتیجه ی محدودیت های اساسی کارکردی در سه یا بیشتر از حوزه های فعالیت های عمده ی زندگی بروز می کند که این حوزه ها عبارتند از: 1) مراقبت از خود؛ 2) زبان درکی و دریافتی؛ 3) یادگیری؛ 4) تحرک؛ 5) خودرهبری؛ 6) ظرفیت یادگیری مستقل؛ 7) خودکفایی اقتصادی؛
ه) نیاز افراد به ترکیب و توالی خدمات عمومی، میان رشته ای یا ویژه و حمایت های انفرادی و دیگر اشکال کمک ها در طول یا گستره ی زندگی، که به طور انفرادی و هماهنگ برنامه ریزی شده باشد.
تفاوت اساسی میان تعریف انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا از عقب ماندگی ذهنی و تعریف دولت از ناتوانی های رشدی، عبارت است از ملاک سن شروع و نبود مرجع بهره ی هوشی است. همچنین ممکن است همپوشی قابل ملاحظه ای را در ملاک محدودیت ها در مهارت های سازشی انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا و محدودیت های کارکردی در فعالیت های عمده ی زندگی در قانون کمک به افراد یا ناتوانی رشدی سال 2000 فرض کنیم.
با وجود این، چندین گروه با پذیرش همانندی ملاک ناتوانی رشدی به جای ملاک عقب ماندگی ذهنی، برای تأمین بودجه ی مناسب مخالفت کرده اند. این نگرانی وجود دارد که بیشتر افراد با عقب ماندگی ذهنی ( حدود یک دوم ) شایسته دریافت خدمات نباشند، زیرا آنها نمی توانند ملاک محدودیت های کارکردی در تعریف ناتوانی های رشدی را کسب کنند ( لارسون و همکاران، 2001 ). لوبین و همکاران (1982) گزارش کرده اند که فقط 78/8 درصد از افراد با عقب ماندگی ذهنی، خدمات مربوط را براساس قانون 2000 در ایالات نیویورک دریافت می کنند. همچنین فقط 41/5 درصد از کسانی که با عنوان عقب ماندگی ذهنی خفیف طبقه بندی شده بودند، براساس قانون مربوط واجد شرایط بودند.
ایالت اوهایو، به تازکی ملاک مناسبی را مورد بازنگری قرارداده که عقب ماندگی ذهنی را به گروه ناتوانی رشدی گسترش داده است ( به جز افرادی که تنها به عنوان بیمار روانی تشخیص داده شده اند ). آنها ملاک های عینی برای محدودیت های کارکردی اساسی در هفت حوزه از فعالیت های عمده ی زندگی را گسترش داده اند. در گزارش نتایج این فرایند، ریردن و هیتزینگ (35) (1994)، مشاهده کردند که 90 درصد بزرگسالان با عقب ماندگی ذهنی که تقاضای دریافت خدمات کرده بودند، به طور شایسته ای با 81 درصد از بزرگسالان با ناتوانی های رشدی، قابل مقایسه بودند. میزان هماهنگی این معیارها برای کودکان به ترتیب 88 درصد و 77 درصد بود. با توجه به سطح عقب ماندگی، یافته ها نشان می دهد که همه ی متقاضیان با عقب ماندگی ذهنی شدید و عمیق، سزاوار دریافت خدمات مربوط بودند. شایان ذکر است که بعضی افراد با عقب ماندگی ذهنی نیمه شدید، شایسته ی دریافت خدمات نبودند ( 3 درصد از بزرگسالان و 6 درصد از کودکان ). در مورد افرادی که تنها تشخیص عقب ماندگی ذهنی خفیف برای آنها داده شده بود ( برای مثال، هیچ نوع ناتوانی های رشدی نداشتند )، 23 درصد از بزرگسالان و 38 درصد از کودکان، ملاک قانون مربوط را در ایالت اوهایو احراز نکردند. به طور کلی، 86 درصد از بزرگسالان و 84 درصد از کودکان متقاضی دریافت خدمات، بدون توجه به نوع معلولیت، شایسته ی دریافت خدمات بودند.
یافته های به دست آمده از مطالعات نیویورک و اوهایو نشان می دهد که بعضی از افراد با عقب ماندگی ذهنی، به ویژه در دامنه ی عقب ماندگی ذهنی خفیف، اگر ملاک قانون 2000 تصویب شود، سزاوار دریافت خدمات نخواهند بود. با وجود این، پژوهش اوهایو نشان می دهد که تأثیر آن ممکن است برای انواع ناتوانی ها نسبت به عقب ماندگی ذهنی حتی بیشتر باشد. مطالعه ی اوهایو همچنین استفاده از ابزارهای سنجش را که عینیت بیشتری دارند نسبت به موارد معمولی وقتی که تعیین وجود ناتوانی های رشدی مشخص می شود، ممکن کرد. سلترز (1983) گزارش داده است که وضوح عملیاتی تعریف قانونی ناتوانی های رشدی به ویژه از نظر اندازه گیری محدودیت های کارکردی ضعیف است. بدیهی است، زمانی که متخصصان بالینی باید قضاوت های بدون رهنمودهای روشن انجام دهند، این نتایج از نظر روایی و اعتبار مشکل ساز خواهد شد.
از این رو، ارتباط مستقیم و مناسبی از تعریف قانونی ناتوانی های رشدی برای افراد با عقب ماندگی ذهنی، در ایالت هایی که جمعیت مناسبی برای دربر گرفتن گروه ناتوانی های رشدی با عقب ماندگی ذهنی و برنامه های مرتبط با ویور (36) ( خدمات مبتنی بر جامعه و خانه ) که با پراکندگی تعریف قانونی ناتوانی های رشدی برای هدف های مناسب هماهنگی داشت، تأثیر می گذارد. یک متقاضی دریافت چنین خدماتی شاید شایسته ی دریافت این برنامه ها به واسطه ی تشخیص عقب ماندگی ذهنی و یا وجود " شرایط مربوط " با آن باشد. در قوانین فدرال " شرایط مربوط " عبارت است از:
ناتوانی شدید یا مزمنی که:
الف) ناشی می شود از:
1- فلج مغزی یا صرع یا؛
2- هر وضعیتی دیگر ( به استثنای بیماری های روانی ) که ارتباط نزدیکی با عقب ماندگی ذهنی دارد، به دلیل اینکه این شرایط از آسیب های کلی کارکرد هوشی یا رفتار سازشی همانند افراد با عقب ماندگی ذهنی ناشی می شود و به درمان و خدماتی مشابه با افراد با عقب ماندگی ذهنی، نیاز دارند؛
ب) قبل از 22 سالگی، آسیب مورد نظر ظاهر شود؛
ج) این احتمال وجود دارد که آسیب مورد نظر به طور نامحدودی ادامه یابد.
د) محدودیت های کارکردی اساسی در سه یا بیشتر از حوزه های مربوط به فعالیت های عمده ی زندگی، به شرح زیر منجر شود:
1- مراقبت از خود؛
2-درک و فهم و استفاده از زبان؛
3-یادگیری؛
4-تحرک؛
5-خود رهبری،
6-توانایی زندگی مستقل.
به جای تأکید بیشتر بر کارکرد، همان طور که قانون مربوط به افراد با ناتوانی رشدی تصریح شده، تعریف بالا نخست بر لزوم داشتن یک آسیب مشخص یا شرایط پزشکی تأکید می کند. در حقیقت، برنامه های پزشکی ایالتی به طور معمول فهرستی از شرایط پزشکی قابل قبول را اعلام می کنند؛ دوم، این تعریف، بیماری های روانی را به عنوان وضعیت واجد شرایط در بر نمی گیرد؛ سوم، روی شرایط دیگری که بر افراد با عقب ماندگی ذهنی تأثیر می گذارند، تاکید شده است؛ چهارم، هفتمین ملاک قانونی کمک به افراد با ناتوانی رشدی (1994)، یعنی خودکفایی اقتصادی حذف شده است.
دلیل قابل قبول اینکه بعید است فردی به خودکفایی اقتصادی برسد، ولی هنوز استحقاق دریافت کمک های پزشکی داشته باشد.

امنیت اجتماعی

اداره ی امنیت اجتماعی (37)

برای افراد با ناتوانی دو برنامه ی حمایتی درآمدی در نظر گرفته است. اول، بیمه ی ناتوانی امنیت اجتماعی (38) که به طور معمول به عنوان پشتیبانی مالی برای کارگرانی که بعد از کار ناتوان می شوند و مالیات ها را برای حداقل ده سال پرداخت کرده اند، استفاده می شود. همچنین فرزندان مجرد وابسته به چنین کارگرانی که دارای ناتوانی هستند و ناتوانی آنها در سنین قبل از 22 سالگی شروع شود، مادامی که دارای ناتوانی است، همچنین مستحق دریافت چنین خدماتی، هستند. پوشش بیمه ای سلامت، خود برای دریافت کنندگان بیمه ی ناتوانی امنیت اجتماعی به وسیله ی تامین خدمات درمانی سالمندان (39) تأمین می شود. دومین برنامه، درآمد امنیتی کمکی (40) برای افراد با درآمد محدود، پشتیبانی مالی فراهم می کند. با وجود این، حتی خانواده های با درآمد متوسط شاید سزاوار دریافت مزایای درآمد امنیتی کمکی برای کودکان با ناتوانی ( با در نظر گرفتن روش درآمدی تعداد فرزندان، کودکان با معلولیت و دیگر عوامل ) باشند. پوشش بیمه ای سلامت برای دریافت کنندگان درآمد امنیتی کمکی به وسیله ی تأمین خدمات درمانی نیازمندان (41) گسترش یافته است.
برای هدف های امنیت اجتماعی، تعریف ناتوانی عبارت است از ( اداره ی امنیت اجتماعی، 2001 ): " ناتوانی برای شرکت در هر فعالیت مفید اساسی به علت مشکلات پزشکی که توسط آسیب های روانی یا جسمانی مشخص می شود و می توان انتظار داشت به مرگ منجر شود، یا به طول انجامیده یا می توان انتظار داشت که برای دوره ای حداقل دوازده ماه طول بکشد" ( ص 29 ).
موسسات دولتی ( مشخص کننده ی خدمات ناتوانی ) (42) با توجه به وجود ناتوانی، برای اداره ی امنیت اجتماعی تصمیم می گیرند.
قوانین اداره ی امنیت اجتماعی شامل فهرستی از آسیب هایی است که نمونه هایی از آسیب های رایج را در بر می گیرد که شاید به عنوان ناتوانی واجد شرایط تشخیص داده شود. با وجود این، تشخیص، به تنهایی کافی نیست. باید دلایلی وجود داشته باشد که آسیب مورد نظر به اندازه ی کافی شدید باشد که بتواند از حضور فرد در " فعالیت های مفید اساسی " (43) جلوگیری کند؛ یا در مواردی برای کودک، محدودیت های کارکردی شدید ایجاد کند. "اساسی" به عنوان فعالیت کاری که متضمن تکالیف ذهنی یا جسمی و مفید است، تعریف می شود. "فعالیت مفید" همچنین به عنوان کارکرد کلی کاری برای فایده یا مفید بودن آن، به طور تمام وقت یا پاره وقت، تعریف شده است.
در مشخص کردن ناتوانی، گروه مشخص کننده ی خدمات ناتوانی ( پزشکان و ارزیابی کنندگان ناتوانی ) کاربردها و رفتارهایی را که به عنوان فرایندهای ارزیابی متوالی است بررسی می کنند. برای بزرگسالان ( سن 18 و بالاتر )، نخستین قدم عبارت است از مشخص کردن اینکه فرد در حال حاضر بیشتر از 700 دلار در ماه در سال 2001 درآمد دارد. اگر فرد در فعالیت های مفید اساسی شرکت نداشته باشد، قدم دوم وجود آسیب های روانی یا جسمانی شدید در فرد است ( برای مثال، فردی که در انجام دادن فعالیت های اساسی، توانایی محدودی دارد ). مثال هایی از این فعالیت ها، شامل راه رفتن، صحبت کردن، دنبال کردن آموزش ها، استفاده از قضاوت و سازگاری با تغییرات است. اگر فردی، ملاک آسیب های شدید را نشان دهد، قدم سوم مشخص کردن آسیب یا شرایطی است که در فهرست آسیب های خارج از فهرست، ممکن است به عنوان آسیب هایی که به اندازه ی کافی شدید هستند، قضاوت شوند و در نتیجه تشخیص ناتوانی در مورد آنها قابل قبول است.
برای کودکان، ملاک فعالیت های مفید اساسی همچنین به عنوان نخستین قدم به کار می رود. قدم دوم مشخص کردن وجود آسیب های شدید است، با وجود این، تمرکز بیشتر بر روی شناسایی بیشتر از محدودیت های کارکردی کوچک در مراقبت از خود، کارکرد در مدرسه یا ارتباط با همسالان و اعضای خانواده است. اگر آسیب های شدید در کارکرد وجود دارد و همراه با تشخیص یا آسیب بر روی فهرستی از آسیب هاست، به طور معمول ناتوانی تشخیص داده می شود.
این ملاک استحقاق امنیت اجتماعی، برای بیشتر افراد با عقب ماندگی ذهنی برآورده می شود. با وجود این، برای دیگران، وضع مالی یا فقدان محدودیت های کارکردی شدید شاید به تصمیم عدم استحقاق منجر شود.

تامین خدمات درمانی نیازمندان و نظام طبقه بندی بین المللی

همانند تعیین ناتوانی امنیت اجتماعی، مناسب بودن تأمین خدمات درمانی نیازمندان، به ویژه برای نظام طبقه بندی بین المللی و برنامه های مرتبط با ویور، تابع واجد شرایط بودن مالی و وجود محدودیت های کارکردی و نیاز برای خدمات است. در سطح کشور این برنامه های ویژه تأمین خدمات درمانی نیازمندان، بیشتر بودجه بندی را برای ارائه ی خدمات به افراد با عقب ماندگی ذهنی و بعضی دیگر از گروه های ناتوانی مهیا می کنند. ملاک استحقاق مالی در این بخش مورد بحث قرار نمی گیرد، اما مشابه امنیت اجتماعی هستند.
ملاک واجد شرایط بودن مرتبط با محدودیت های کارکردی، در برنامه ی ایالتی تأمین خدمات درمانی نیازمندان که برای موافقت به وسیله ی هر ایالت به مرکز فدرال برای تأمین خدمات درمانی نیازمندان و تأمین خدمات درمانی سالمندان فرستاده می شود ( و پیشتر برای اداره ی مالی مراقبت از سلامت فرستاده می شد ) مشخص و تعیین شده است. نظام طبقه بندی بین المللی و برنامه های ویور به افراد با عقب ماندگی ذهنی یا شرایط مرتبط با آن محدود شده است ( همان طور که پیشتر در بخشی ناتوانی های رشدی توصیف شد ). اگر چه برنامه های ایالتی و دیگر قوانین ایالتی به طور کلی با تعریف انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا هماهنگ هستند، ولی تنوع قابل ملاحظه ای در میان ایالات ها در نمره های برش بهره ی هوشی واقعی، نقش رفتار سازشی و تعریف های عملیاتی مرتبط با آن شرایط وجود دارد.
همان طور که در همه ی برنامه های تأمین خدمات درمانی نیازمندان وجود دارد، تعیین نیازهای پزشکی یک عنصر مهم در تعیین استحقاق است. برای واجد شرایط بودن برنامه های مرتبط با ویور یا طبقه بندی بین المللی، ضرورت دارد که پزشکان تأیید کنند:
الف) رژیم پزشکی افراد نیازمند باید تحت سرپرستی پزشکان قرار داشته باشند؛
ب) وضعیت سلامتی افراد از مشارکت آنها در درمان فعال که قسمتی از برنامه های طبقه بندی بین المللی است، جلوگیری نمی کند؛
ج) افرادی که عقب ماندگی ذهنی یا شرایط مرتبط با آن را دارند؛
د) افرادی که به خدمات طبقه بندی بین المللی نیاز دارند.
مرجع تأمین خدمات درمانی نیازمندان ویور در این جا در واقع خدمات طبقه بندی بین المللی و ویور است؛ به بیان دیگر پزشکان باید تأیید کنند که خدمات طبقه بندی بین المللی ( برای مثال سازمانی ) لازم است، مگر اینکه افراد، خدمات مبتنی بر جامعه ی ویور را دریافت کنند. بیشتر افراد با تشخیص صحیح عقب ماندگی ذهنی و بیشتر افراد با ویژگی های مرتبط با چنین شرایطی، احتمال دارد که سزاوار دریافت تأمین خدمات درمانی نیازمندان باشند ( اگر مدارکی دال بر نیاز به دریافت خدمات و ملاک مالی وجود داشته باشد ).

برنامه های ایالتی برای عقب ماندگی ذهنی و طبقه بندی تأمین بودجه

اگر چه بیشتر ایالت ها تلاش می کنند تا حداکثر استفاده از بودجه های تأمین خدمات درمانی نیازمندان فدرال را برای برنامه های افراد با عقب ماندگی ذهنی داشته باشند، ولی بودجه های ایالتی محدودیت هایی را برای درجات گستردگی به وجود آوردند. همچنین، بعضی افراد به خدمات محدود شده و خاصی نیاز دارند. بودجه های درآمدی کلی هر ایالت ممکن است به جای تأمین خدمات درمانی نیازمندان استفاده شود. در موارد دیگر، بودجه های تأمین خدمات درمانی نیازمندان برای یک فرد شاید تنها به دریافت خدمات محدود شد. بعضی ایالت ها بودجه هایشان را به جای گروه گسترده تر ناتوانی های رشدی برای افراد با عقب ماندگی ذهنی محدود کرده اند.
در تلاش برای مدیریت بهتر درآمد کلی ایالتی و هزینه های فدرالی تأمین خدمات درمانی نیازمندان فدرالی، بیشتر ایالت ها تلاش کرده اند تا نظام های طبقه بندی را گسترش دهند که می تواند منصفانه و بی طرفانه برای تخصیص منابع استفاده شود. چنین طبقه بندی از بودجه ها به طور کلی جدید نیست. برای مثال، در ابتدای دهه ی 1970 وقتی که برنامه ی طبقه بندی بین المللی برای نخستین بار شروع شد، بیشتر ایالت ها پرداخت سطوح متفاوتی با عنوان سطح مراقبت (44) ایجاد کردند. سطح مراقبت اغلب توسط مقوله های بهره ی هوشی ( خفیف تا عمیق ) و مقوله های سطوح رفتار سازشی ( از 1 تا چهار ) ( گروسمن، 1973 )، با بودجه های در دسترس بیشتر برای افراد با سطوح کارکرد پایین تر، تعریف شده است.
بیشتر رویکردهای اخیر هنوز به طور گسترده ای بر مفروضه هایی که افراد با محدودیت های کارکردی گسترده تر به منابع حمایت بیشتری نیاز دارند، تأکید می کنند. با وجود این، تأثیرات روشن نیازهای پزشکی ویژه و رفتارهای چالش برانگیز به ویژه در درون طبقه های بودجه، ترکیب شده است. همچنین نوع موفقیت های شبانه روزی و در دسترس بودن حمایت های طبیعی و رایگان توسط عوامل کلیدی، تشخیص داده شده است.
یک ابزار رفتار سازشی خاص، پرسش نامه ی مراجع و موسسه ی برنامه ریزی (45) ( برونینکس و همکاران، 1986 )، توسط تعدادی از ایالت ها برای هدف های بودجه بندی پذیرفته شده است. پرسش نامه ی مراجع و موسسه ی برنامه ریزی، مقیاس منحصر به فردی را به نام سطح خدمات شامل می شود. این نمایه ای از درجات نظارت است که احتمال دارد به وسیله ی یک فرد براساس محدودیت های مهارت های سازشی و رفتارهای مشکل دار مورد نیاز باشد. طبقه بندی ها توصیفی به صورت زیر است:
الف) مراقبت فردی کلی و نظارت گسترده؛ ب) مراقبت فردی گسترده و نظارت همیشگی؛ ج) مراقبت فردی منظم و نظارت نزدیک؛ د) مراقبت فردی محدود شده و نظارت منظم و ه) کمک نکردن یا کمک کردن کم برای زندگی روزانه بعضی پژوهش ها ( کمپیل، هیل، 1995 )، نشان داده اند که مقیاس پرسش نامه ی مراجع و موسسه ی برنامه ریزی پیش بینی کننده ی خوبی برای هزینه های خدمات است. دیگر مقیاس های مشابه که برای طبقه بندی بودجه استفاده می شود، شامل نیم رخ ناتوانی های رشدی نیویورک (46) ( بران (47) و همکاران، 1986 ) و نیم رخ نیازسنجی حمایتی کارولینای شمالی (48) ( هنیک (49) و همکاران، 1999 ) است. ابزار دیگر عبارت است از مقیاس شدت حمایت ها، که به وسیله ی کمیته ی انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا گسترش یافته است ( تامپسون و همکاران، در دست انتشار ).
اهمیت بسیار مهم این نوع از طبقه بندی به طور احتمال پژوهش هایی را درباره ی مهمترین متغیرهایی که خدمات و ارزش های حمایتی و ابزارهای کارآمد اندازه گیری این متغیرها را پیش بینی می کند، به وجود آورده است. یک نظام طبقه بندی کارکردی یک محصول منطقی خواهد بود.

پي‌نوشت‌ها:

1. International Classification of Diseases (ICD)
2. Codes
3. Medicode
4. Classification by Intensities of Needed Supports
5. Intermittent
6. Limited
7. Extensive
8. Pervasive
9. Temkin
10. Down’s Syndrome
11. Hearth Murmurs
12. International Statistical Classification of Diseases and Related Health, Problems
13. Classical Phenylketonuria
14. در این کتاب، به جای نظام طبقه بندی بین المللی کارکرد، ناتوانی و سلامت، به اختصار نظام طبقه بندی بین المللی ذکر می شود.
15. International Classification of Impairments, Disabilities & Handicaps (ICIDH)
16. Ecological
17. Multiparadigmatic
18. Imrie
19. Mercer
20. Rioux
21. Biopsychosocial Model
22. Cohen
23. Kraijer
24. Buntinx
25. Diagnostic and Statisical Manual of Mental Disorders
26. Multiaxial
27. Global Assessment of Functioning (GAF)
28. Unspecified Category
29. Developmental Disabilities
30. Developmental Disabilities Services & Facilities Construction Act
31. Cerebral Palsy
32. Epilepsy
33. Developmentally Disabled Assistance & Bill of Rights Act
34. Autism
35. Reardon & Hitzing
36. Waiver
37. Social Security Adminstration (SSA)
38. Social Security Disability Insurance (SSDI)
39. Medicare
40. Supplemental Security Income (SSI)
41. Medicaid
42. Disability Determination Services (DDS)
43. Substantial Gainful Activity
44. Level of Care
45. Inventory for Client and Agency Planing (ICAP)
46. New York’s Developmental Disabilities Profile
47. Brown
48. North Carolina Support Needs Assessment Profile
49. Hennike

منبع مقاله :
انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا؛ (1389)، عقب ماندگی ذهنی، ترجمه ی احمد به پژوه و هادی هاشمی، تهران: انتشارات دانشگاه تهران، چاپ اول