سلامت یک عقب مانده ی ذهنی

نويسنده : انجمن عقب ماندگي ذهني آمريکا
برگردان: احمد به پژوه و هادي هاشمي

پیش درآمد

در این مقاله تأثیر سلامت جسمانی و روانی بر سنجش، طبقه بندی و نظام های حمایتی مطرح شده است. از این رو، نظام های طبقه بندی اختلال های جسمانی و روانی از نظر سازمان بهداشت جهانی از فرایند ناتوانی، دهمین ویرایش طبقه بندی بین المللی بیماری ها و چهارمین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی ( انجمن روان پزشکی آمریکا، 2000 ) به اختصار در این مقاله بررسی شده است. در مقاله بعدی، شیوع اختلال های روانی مورد تأکید قرار گرفته است. همچنین در این مقاله، تأثیر جنبه های کلی و خاص سلامت بر سنجش هوش، رفتار سازشی و نیازهای حمایتی بحث شده است. در پایان، استقلال فردی در مراقبت از خود و حمایت های خاص و راهبردهای حمایتی برای حفظ سلامت افراد با عقب ماندگی ذهنی، به اختصار توضیح داده شده اند.

طبقه بندی سلامت

سلامت، توسط سازمان بهداشت جهانی ( 1993، 2001 ) به عنوان حالت بهزیستی کامل جسمانی، روانی و اجتماعی و نه فقط عدم وجود ناتوانی، تعریف شده است. این تعریف، بر جنبه ی مثبت سلامت تأکید دارد. سلامت جسمانی از سلامت روانی و یا سلامت اجتماعی اهمیت بیشتری ندارد؛ همگی آنها برای بهزیستی مطلوب، ضروری هستند. در این حالت، سلامت، به تنهایی هدف است و صرفاً به عدم وجود ناتوانی (1) محدود نمی شود. سلامت و ناتوانی از هم متمایزند، اگر چه مفاهیمی مرتبط با هم هستند. ناتوانی، ناشی از یک فرایند پیچیده است که شامل عواملی است که با هم تعامل دارند و در این راهنما به عنوان « بیان محدودیت در کارکرد افراد در بافت اجتماعی که معایب اساسی را برای فرد به همراه دارد » تعریف شده است.
رشد مفاهیم درباره ی چگونگی ناتوان شدن افراد، نگرش ها، دانش ها و سیاست های اجتماعی جدیدی را به دنبال دارد. پیشتر، ناتوانی مبتنی بر یک الگوی پزشکی بود و به طور مستقیم و بیشتر به بیماری ها و آسیب های جسمانی مربوط می شد. براساس این الگو هر کسی که دارای شرایط خاصی بود ( مثل نشانگان داون )، به درجات مشابهی دارای ناتوانی بود ( عقب ماندگی ذهنی نیمه شدید ) و باید بر اساس روش های مشابهی مورد درمان قرار می گرفت ( سپرده به مؤسسات ). این دیدگاه، دیگر پذیرفتنی نیست. پژوهشگران، به تازگی با بررسی ساختارِ اجتماعی (2) بیماری ها ( آرونویتز (3)، 1998 )، تأثیرات گسترده ی نگرش های اجتماعی، نقش ها و سیاست ها بر روش هایی که افراد مشکلات سلامت را تجربه می کنند، شناسایی کرده اند.
در سال 1980 سازمان بهداشت جهانی، الگویی را ارائه داد که نشان می داد چگونه یک وضعیت درونی ( برای مثال، بیماری ) می تواند یک عضو یا کارکرد بدنی ( آسیب ) را تحت تأثیر قرار دهد، که ممکن است بر عملکرد یا رفتار فردی ( ناتوانی ) مؤثر باشد و شرایط اجتماعی نامطلوبی را برای فرد به همراه داشته باشد ( معلولیت ). این نظام، طبقه بندی بین المللی آسیب ها، ناتوانی و معلولیت ها (4) ( سازمان بهداشت جهانی، 1980 ) نامیده شده است. در سال 1991 مؤسسه ی پزشکی، (5) الگوی مشابهی از فرایند ناتوانی را ارائه کرد که نشان می داد چگونه شرایط پزشکی ( برای مثال، بیماری قلبی )، امکان دارد موجب نارسایی در کارکرد یک عضو شود ( برای مثال، حمله ی قلبی ) و به دنبال آن ممکن است به نارسایی در کارکرد کلی فرد منجر شود ( برای مثال، ناتوانی در کار کردن ) و در نتیجه احتمال می رود چنین فردی ناتوان شود ( ناتوان در حمایت از خانواده ی خود ). در این الگو، آسیب های کارکردی فقط هنگامی به ناتوانی تبدیل می شود که فرد دیگر نتواند کارکردهای مورد انتظار نقش های اجتماعی را انجام دهد. توجه داشته باشید که معلولیت (6) در طبقه بندی بین المللی آسیب ها، ناتوانی ها و معلولیت ها، معنای مشابهی برای ناتوانی در نظام ارائه شده توسط مؤسسه پزشکی دارد. هر دو الگوی فرایند معلولیت همچنین تأکید دارند که چگونه عوامل خطرساز چندگانه ی جسمانی، اجتماعی و رفتاری امکان دارد در سنین مختلف از چرخه ی زندگی برای آماده سازی فرایند ناتوانی در فرد، ظاهر شوند.
بررسی های اخیر این الگوها را بازنگری کرده است، در حالی که مفهوم ناتوانی که حاصل تعامل پیچیده ی میان اختلال های سلامت، آسیب های کارکردی و نقش های اجتماعی بود، همچنان باقی مانده است. ویرایش دوم طبقه بندی بین المللی آسیب ها، ناتوانی ها و معلولیت ها ( سازمان بهداشت جهانی، الف 2000، ب 2000 ) یادآور شده است که وضعیت سلامت ( بیماری یا اختلال ) ساختار و کارکرد بدنی ( آسیب ها )، کارکرد فردی ( محدودیت در فعالیت ها ) و نقش های اجتماعی ( محدودیت در مشارکت ) را تحت تأثیر قرار می دهد. همچنین، تعامل میان این سه زمینه ی، عوامل فردی و محیطی که موقعیت را برای کارکرد انفرادی ایجاد می کنند، تأثیر می گذارد. به همین دلیل، ویرایش دوم طبقه بندی بین المللی آسیب ها، ناتوانی ها و معلولیت ها به طبقه بندی بین المللی کارکرد، سلامت و ناتوانی (7) تغییر نام داد. طبقه بندی بین المللی کارکرد، سلامت و ناتوانی با جزییات بیشتری در مقاله دیگر توصیف شده است.
به منظور بررسی شیوع بیماری های پزشکی، طبقه بندی بین المللی بیماری ها توسط سازمان بهداشت جهانی، ایجاد شد. امروزه در دهمین ویرایش آن (1993)، طبقه بندی بین المللی بیماری ها، نظام رمزگذاری توصیفی گسترده ای را برای سلامت جسمانی و سلامت روانی ارائه می کند. تفاوت بین دانشگاه های اروپایی و آمریکایی در شناخت بیماری های روانی، موجب شد که نظام تشخیصی جداگانه ای در ایالات متحده ی آمریکا گسترش یابد. مجموعه ی راهنمای تشخیصی و آماری انجمن روان پزشکی آمریکا، منعکس کننده دیدگاه اکثریت روان پزشکان و پژوهشگران بالینی است که در سطح بین المللی استفاده می شود. از اواسط دهه ی 1980، طبقه بندی بین المللی بیماری ها و مجموعه ی راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی، ملاک های تشخیصی مشابهی را ارائه کرده اند که در مورد بیشتر اختلال های روانی بسیار مشابه هستند. مجموعه ی راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی، شامل توصیفی از طول زمان و ملاک شدت نشانه ها، برای هر یک از مجموعه ی نشانه های اختلال هاست.
در چارچوب ارائه شده توسط این الگوها، طبقه بندی بین المللی کارکرد، سلامت و ناتوانی، برای طبقه بندی کارکرد و ناتوانی استفاده می شود و طبقه بندی بین المللی بیماری ها، برای طبقه بندی اختلال های سلامت خاص به کار می رود. در ایالات متحده ی آمریکا، برای طبقه بندی اختلال های سلامت جسمانی از نهمین ویرایش طبقه بندی بین المللی بیماری ها و در دیگر کشورهای دنیا، از دهمین ویرایش آن استفاده می شود. همچنین در ایالات متحده ی آمریکا، برای طبقه بندی اختلال های روانی، از چهارمین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی استفاده می شود ( انجمن روان پزشکی آمریکا، 2000 ). مجموعه ی جدید طبقه بندی بین المللی کارکرد، سلامت و ناتوانی در سال 2001 توسط سازمان بهداشت جهانی منتشر شد. احتمال می رود که در آینده ای نزدیک، این نظام ها، در دنیا به نظام های طبقه بندی عمده ای تبدیل شوند. طبقه بندی بین المللی بیماری ها و مجموعه ی راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی برای طبقه بندی بیماری های جسمانی و روانی خاص، شامل علت شناسی عقب ماندگی ذهنی به کار می روند، در حالی که طبقه بندی بین المللی کارکرد، سلامت و ناتوانی برای طبقه بندی آسیب ها و ناتوانی های فردی و جایگاه فرد در بافت کارکردی استفاده می شود.

سنجش سلامت

برای اکثریت افراد با عقب ماندگی ذهنی، مراقبت از سلامت جسمانی و روانی، مشابه افراد عادی جامعه است. مبتلا شدن به یک بیماری عفونی، بستگی به قرار گرفتن در معرض آن بیماری و سلامت کلی دارد. عادات سلامت، نظیر ورزش منظم، خوردن وعده های غذایی متعادل، یادگیری حقایق جدید، داشتن ارتباطات اجتماعی هدفمند، احساس مفید بودن و پیگیری ارزیابی سلامت مناسب، بهترین پیش بینی کننده های سلامت مطلوب و عمر طولانی است. به عبارت دیگر، عقب ماندگی ذهنی به تنهایی و به طور مستقیم افراد را برای ابتلا به بیماری های روانی یا جسمانی خاص مستعد نمی کند.
در هر حال، عقب ماندگی ذهنی، امکان دارد بر چگونگی سلامت فرد و شرایط زندگی او و شیوه ی ارزیابی و درمان توسط افراد دیگر تأثیر گذارد ( اسپیتالیک و وایت - اسکات (8)، 2001 ). اخلاق و رفتارهای متفاوت از هنجار جامعه در یک فرد با عقب ماندگی ذهنی، امکان دارد موجب شود که افراد جامعه از افراد عقب مانده ی ذهنی فاصله بگیرند و نشانه های ارتباطی مهم را متوجه نشوند. زمانی که ارتباط کلامی مستقیم، امکان ندارد، تغییرات جسمانی در عادت ها و امور روزمره، نشانه های مهمی برای چیزی که صحیح نیست، به شمار می روند. به طور کلی، مراقبت پزشکی، امکان دارد عمده ترین علت اختلال های جدید در رفتارهای روزمره باشد.

اختلال های سلامت جسمانی

معاینات جسمانی جامع؛ حداقل سالی یک بار و در طول زندگی، در افرادی که به درستی نمی توانند حالات سلامت بدنیشان را بیان کنند، لازم و ضروری است. خلاصه ی مشروح و عملی از نیازهای مراقبتی سلامت جسمانی و روانی برای افراد با عقب ماندگی ذهنی، در گزارش آماده شده توسط موسسه المپیک های ویژه ارائه شده است ( هورویتر و همکاران، 2000 ).
براساس گزارش یاد شده، که بعضی از آنها در جدول 1 به طور خلاصه ارائه شده است، عمده ترین علت مرگ و میر افراد با عقب ماندگی ذهنی، عبارت از بیماری های قلبی - عروقی (9)، بیماری های تنفسی (10) و سرطان (11) است. بیماری های قلبی - عروقی در 6/7 درصد تا 55/2 درصد از افراد با عقب ماندگی ذهنی وجود دارد و نسبت بیماری با بالا رفتن سن، افزایش می یابد. بیماری های عروق مغزی (12) و سکته ی مغزی (13) موجب 2/8 تا 9 درصد از مرگ و میرها در افراد با عقب ماندگی ذهنی در سنین بالا می شود. بیماری های تنفسی در 1/5 تا 5/1 درصد از بزرگسالانی که در جامعه و بیش از 33 درصد از افرادی که در مؤسسات زندگی می کنند، وجود دارد. سرطان در 7/4 تا 34 درصد از افراد با عقب ماندگی ذهنی که مشابه با کل جمعیت است، وجود دارد. سرطان خون (14) در افراد با نشانگان داون، بیشتر متداول است. سرطان دستگاه گوارشی (15)، در افراد با اختلال برگشت غذای مزمن (16) بیشتر مشاهده می شود ( اختلال برگشت غذا از معده به مری (17) ). در میان افراد با عقب ماندگی ذهنی، بیماری قند (18) از 1/6 تا 9/1 درصد شیوع دارد که این میزان، مشابه افراد عادی است. این بیماری در افراد چاق، شیوع بیشتری دارد. چاقی در افراد با عقب ماندگی ذهنی در مقایسه با کل جمعیت شیوع بیشتری دارد، به طوری که 29/5 تا 50/5 درصد از این افراد در سراسر زندگی شان به چاقی مبتلا می شوند. اختلال های مربوط به دهان و دندان، در میان کودکان و بزرگسالان با عقب ماندگی ذهنی، در مقایسه ی با کل جمعیت شیوع بیشتری دارد، به طوری که نسبت های بالایی از پوسیدگی های دندانی ( 24 تا 56 درصد ) و التهاب لثه ها ( 60 تا 90 درصد ) در آنها قابل مشاهده است. این وضعیت به دلیل شرایط ثانوی پزشکی رخ می دهد که از توجه ناکافی و نامنظم به مسواک زدن دندان ها بعد از غذا خوردن در زندگی روزانه؛ ناشی می شود. بهداشت دندانی ناکافی امکان دارد توسط خشکی زیاد دهان، که ممکن است ناشی از عوارض جانبی داروهای ضد کلی نرژیک، (19) مانند داروهای ضد حساسیت و ضد افسردگی باشد، ایجاد شود. اختلال های صرعی (20) نیز در 8/8 تا 32 درصد از افراد با عقب ماندگی ذهنی رایج است.

جدول 1 - شیوع اختلال های سلامت جسمانی رایج در افراد با عقب ماندگی ذهنی

اختلال	درصد
بیماری های قلبی - عروقی	55/2-6/7
بیماری تنفسی:
بیماری های در جامعه	5/1-1/5
بیماری ها در مؤسسات	33-10
سرطان	34-7/4
بیماری قند	9/1-1/6
چاقی	50/5-29/5
بیماریهای مربوط به دندان
پوسیدگی	56-24
التهاب لثه	90-60
اختلال های صرعی	32-8/8
اختلال اضطرابی	35-10
اختلال استرس پس ضربه ای	22
روان گسستی	5-2
افسردگی	30-6
اختلال شخصیت	3
سوء مصرف مواد	20-2

اختلال های سلامت روانی

برآورد شیوع اختلال های سلامت روانی در میان افراد با عقب ماندگی ذهنی، به علت مشکلات نمونه گیری و تشخیص، امر دشواری است. در مجموع، اختلال های سلامت روانی در میان این افراد در مقایسه با کل جمعیت شیوع بیشتری دارد. برآوردهای کلی شیوع حدود 7 تا 26 درصد در کل جمعیت و 9 تا 74 درصد در افراد با عقب ماندگی ذهنی را نشان می دهد، به طوری که در افراد با عقب ماندگی ذهنی دو تا سه برابر بیشتر است ( دوزن و دی (21)، 2001 ).
انواع اختلال های روانی. در افراد با عقب ماندگی ذهنی و افراد عادی مشابه است. نشانه های رفتاری بیماری های روانی شاید از فردی به فرد دیگر متفاوت باشد. وقوع اختلال های اضطرابی و استرسی در افراد با عقب ماندگی ذهنی در مقایسه ی با افراد عادی که در سنین مشابهی قرار دارند، بیشتر است. عمده ترین اختلال های سلامت روانی رایج در افراد با عقب ماندگی ذهنی که در پژوهش ریان و ساندهیم (22) (1993) گزارش شده، شامل اختلال های اضطرابی (30 درصد ) و اختلال استرس پس ضربه ای (23) ( 19 تا 72 درصد ) است. اختلال های روانی ( 2 تا 5 درصد ) در افراد با عقب ماندگی ذهنی، اندکی بیشتر از جمعیت کلی است و اختلال های شخصیتی (24) ( 3 درصد ) که اغلب به علت وجود عقب ماندگی ذهنی، نادیده گرفته می شود و فرض شده که علت آن سبک شخصیتی است. اختلال های خلقی (25) در 6 درصد از افراد با عقب ماندگی ذهنی گزارش شده است، اگر چه این نسبت شاید به علت تشخیص کمتر از حد، برآورده شده است. زوال عقل (26) یک مشکل خاص است و در میان بزرگسالان با نشانگان داون، بیشتر رایج است. خلاصه ای از شیوع این اختلال ها، در جدول 2 ارائه شده است.
سنجش بیماری روانی باید با دقت به وسیله ی مقیاس های کلامی و غیر کلامی خود گزارش دهی فردی و گزارش های دیگر افرادی که او را به خوبی می شناسند، انجام شود. نسبت دادن مجموعه ای از رفتارها، مثل کناره گیری، به داشتن یک اختلال مثل افسردگی، نگاهی بیش از اندازه تقلیل گرایانه (27) است. رنج، ترس و اضطراب، حساسیت به سروصدا، کمرویی (28)، آشفتگی افکار (29)، ادراکات روان گسسته (30) ( توهم ) (31)، خشم یا آموزش های نامفهوم دیگر، علت های احتمالی رفتار کناره گیری هستند. وقتی که فردی با زبان گویایی محدود، سنجش می شود، فرضیاتی باید درباره ی علت های اصلی احتمالی آن اختلال ارائه دهیم. این رویکرد، به گروه درمانی نیاز دارد، تا مناسب بودن فرضیات را پیوسته بررسی کند و برای این فرضیات پاسخ هایی را که آنها در مداخلات و حمایت هایشان مشاهده می کنند، ارائه دهند.
این گرایش به طور کلی وجود دارد که همه ی تغییرات در خُلق و رفتار، به تشخیص عقب ماندگی ذهنی نسبت داده شود. این پدیده را تشخیص سایه دار (32) می نامند ( ریس و سزیزکو، (33) 1983 ). نسبت دادن همه ی نشانه های بیماری به عقب ماندگی ذهنی، این افراد را از دسترسی به درمان مناسب و کسب بالاترین کارکرد، محروم می کند. خطای تشخیصی مشابهی امکان دارد از دیگر جنبه های تشخیصی به وجود آید که می تواند به شناخت کمتر آسیب های هوشی در میان افراد با اختلال های افسردگی، روان گسستگی یا اضطراب منجر شود. متخصصان و گروه هایی که افراد با عقب ماندگی ذهنی را حمایت می کنند، باید توجه خود را به احتمال وجود اشتباه در هر دوی این جهات، معطوف کنند.
تشخیص عقب ماندگی ذهنی به تنهایی، وجود بیماری با اختلال روانی را در چنین افرادی تضمین نمی کند. در چهارمین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری انجمن روان پزشکی آمریکا، عقب ماندگی ذهنی، در بخش اختلال های شخصیتی رمزگذاری شده است. این اختلال ها ( محور 2 ) برای انعکاس خصلت های افراد در نظر گرفته شده اند. شایان ذکر است که به دنبال تشخیص در این محور، ارائه ی خدمات روان پزشکی و همچنین استفاده از داروهای روان گردان (34) ضرورت ندارد. اگر چه در طول تاریخ، عقب ماندگی ذهنی به عنوان یک خصلت با ثبات فردی تصور می شد و پیشتر معتقد بودند که عقب ماندگی ذهنی بر تمام جنبه های تعامل فرد با محیطش اثر می گذارد. در حال حاضر، عقب ماندگی ذهنی دیگر به عنوان یک وضعیت ثابت و ایستا در نظر گرفته نمی شود. افراد با اختلال های شخصیت، توسط حمایت ها و درمان ها بهبود می یابند که این مسئله درباره ی افراد با عقب ماندگی ذهنی هم صحت دارد. به این دلایل است که رمزگذاری عقب ماندگی ذهنی زیر محور دوم معنادار است. براساس توافق نظام راهنمای تشخیصی و آماری انجمن روان پزشکی آمریکا، دیگر بیماری های پزشکی زیر محور سوم رمزگذاری شده اند. بسیاری از اختلال ها و بیماری ها، علت ها و روش های درمانی خاص خود را دارند. نشانه های سبب شناسانه که موجب عقب ماندگی ذهنی می شوند، زیر محور سوم، رمزگذاری شده اند. علاوه بر این شناسایی عقب ماندگی ذهنی، زیر محور دوم قرار گرفته است.
صرع ها و تشنج ها در میان افراد با عقب ماندگی ذهنی در مقایسه ی با کل جمعیت شیوع بیشتری دارد. شیوع صرع در کل جمعیت 0/6 درصد است، اما دامنه ی این اختلال در میان افراد با عقب ماندگی ذهنی 8/8 تا 32 درصد است. در میان افراد با عقب ماندگی ذهنی و فلج مغزی، شیوع صرع حدود 50 درصد از افراد مصروع مشاهده می شود ( هاسر و هسدورفر (35)، 1990 ). چندین نشانه ی صرعی به شدت با عقب ماندگی ذهنی همراه هستند. برای مثال، 70 تا 90 درصد از کودکان با اسپاسم های نوزادی (36) ( نشانگان وست ) (37) یا نشانگان لنوکس - گاستات (38)، مبتلا به عقب ماندگی ذهنی هستند.
یک چالش بالینی برای افراد با عقب ماندگی ذهنی و اختلال تشنجی، توجه به عدم مصرف داروهای ضدتشنجی بعد از برطرف شدن صرع برای بیشتر از یک سال است. خطر عود مجدد تشنج در میان افراد با عقب ماندگی ذهنی که صرع آنها برای چهار تا پنج سال متوقف شده و کسانی که داروهای ضد تشنج مصرف نمی کنند، به طور قابل توجهی ( 50 درصد ) بیشتر از افراد عادی است که در طول مدت زمان مشابهی صرع آنها متوقف شده و دارو هم مصرف نمی کنند ( 25 درصد ). هیچ پیش بینی کننده ی معتبری وجود ندارد و تصمیم گیری باید با دقت در مورد هر فرد، اجرا شود. آسیب های ناشی از تشنج، خطرات سلامت را برای افراد با عقب ماندگی ذهنی و مصروع به همراه دارد. برای بیشتر افراد مبتلا به صرع، گرفتاری و شرم تشنج در مکان های عمومی، ارزش خطر متوقف کردن مصرف داروها را ندارد. آسیب های دیگر، ممکن است بیشتر محدود به زمان باشد، مثل آسیب به مفصل ها (39) ( دررفتگی ) (40)، شکستگی ها (41) ( استخوان ها ) (42) و آسیب های درونی ( مثل آسیب های مربوط به سر ) (43) که شاید به علت ضربه های ناشی از اشیای محیطی به وجود آیند.
سوء مصرف مواد ( 2 تا 20 درصد ) به طور فزاینده ای در افراد با عقب ماندگی ذهنی قابل تشخیص است. ترک الکل امکان دارد موجب تشنج شود. وقتی که فردی در مکانی زندگی می کند که سوء مصرف مواد قسمتی از فرهنگ اجتماعی است، مشارکت او در سوء مصرف مواد احتمال دارد به عنوان قسمتی از رفتار به هنجار او مورد انتظار باشد. در تشخیص سوء مصرف مواد یا وابستگی، متخصصان باید به دنبال انگیزه ی فرد مورد نظر برای مصرف این مواد توجه کرد، و واکنش جسمانی وی را بر اثر عدم مصرف مواد، بررسی کند دهند. در حالی که بیشتر افراد با عقب ماندگی ذهنی، در مکان هایی در جامعه زندگی می کنند که الکل، ماری جوانا (44) و سیگار به وفور به صورت قانونی و غیرقانونی مصرف می شود. عوامل خطرساز سلامت در طولانی مدت به طور مستقیم و غیرمستقیم بر کارکرد روانی آنان ( برای مثال، افسردگی ناشی از الکل؛ افسردگی، بی علاقگی و پارانویید ناشی از ماری جوانا، برانگیختگی و سردردهای حاصل از نیکوتین ) تأثیر می گذارد و باید توسط ارائه دهندگان مراقبت از سلامت، به طور منظم بررسی شود.

رفتارهای دشوار (45)

یکی از جنبه های مهم انسان، برقراری ارتباط با گروه های اجتماعی است. هدف عمده ی رفتارها، مراقبت از خود و ارتباط با دیگران است. هرگونه سنجش رفتار خطرناک، دشوار یا چالش برانگیز ( پیشتر، بعضی اوقات به عنوان رفتارهای ناسازگار (46) ذکر می شد )، باید شامل تجزیه و تحلیل جامع از تجارب زندگی فردی، موقعیت کنونی، شخصیت و شرایط سلامت فرد باشد.

سنجش محیطی

سنجش محیطی، یک روش منظم برای جمع آوری اطلاعات درباره ی پاسخ های فرد به نشانه های ظریف و بزرگ محیط های اطراف اوست ( جسمانی و بین فردی ). اختلال هایی که از مغز فرد نشأت می گیرد، شاید بر ادراک او از تغییرات اطرافش تأثیر بگذارد. این موضوع در بخش پیشین سنجش سلامت در همین مقاله مورد بحث قرار گرفت. تعبیر نادرست از محیط، امکان دارد رفتارها را به سوی اختلال روانی تغییر دهد و فرد را با مشکلات بیشتری روبه روکند و در نتیجه پیامدهای طبیعی الگوهای رفتاری شکل بگیرند. از این رو، بسیار مهم است که از تشویق و تقویت رفتارهای تغییر یافته یا وابستگی نامناسب، اجتناب شود. به این منوال، وقتی که فرد برای مثال، از افسردگی پیشرونده رنج می برد، بیهوده است که سعی کنیم پاسخ های رفتاری فرد را تنها توسط پیامدهای طبیعی شکل دهیم. اهمیت ارزیابی مجدد موقعیت ها که شامل پاسخ به مداخله های گوناگون و معنا بخشیدن به اعمال و عدم اقدام تمام اعضای شرکت کننده و خانواده است، نباید بیش از اندازه مورد تأکید قرار گیرد.
برای مثال، عمده ترین علت رایج برای شروع آسیب به خود یا رفتار پرخاشگرانه، درد است. منابع پراکنده ای که از نظر موضع جسمانی در بدن مشکل ساز هستند، احتمال دارد موجب افزایش تحریک پذیری شوند و تغییراتی را در رفتار نشان دهند. برای مثال، تحریک شکم (47)، اغلب شناسایی موضع درد را دشوار می کند. گازهای روده ای (48)، زخم معده (49)، اختلال برگشت غذا (50) و جلوگیری از قاعدگی (51)، همگی مثال هایی از منابع دردهای شکمی هستند که امکان دارد تعیین محل دقیق درد را مشکل کند.
کوبیدن سر ممکن است نشانه ای از درد در سر، ناشی از سردرد ( سردرد سینوسی یا میگرن ) (52) یا عفونت ( عفونت گوش، عفونت سینوسی ) باشد. در برخی از افراد، کوبیدن سر امکان دارد به عنوان راهی برای افزایش دادن تولید مواد افیونی داخلی (53) باشد ( ساندمن (54) و همکاران، 2000 ). این وضعیت، شبیه حالت شادی مانندی (55) است که ورزشکاران ورزش های سنگین، مانند دونده های دوی استقامت، دچار آن می شوند. در افراد دیگر، کوبیدن سر ممکن است نشانه ی اعمال معمولی یا وسواس فکری - عملی باشد.

درمان های روانی

فقدان نظم در کارکرد مغز به هنجار، امکان دارد به شکل مشکلات حرکتی، حسی، روانی و الگوهای ترکیبی ظاهر شود. در حوزه های بالینی، اصطلاح اختلال برای توصیف آشفتگی در کارکرد عادی بافت ها و اندام های بدن که هنوز به درستی علت آن را نمی دانیم، استفاده می شود. یک فرد با اختلال امکان دارد در برخی جنبه ها، در یک زمان سالم یا بیمار باشد. بیشتر بیماری های روانی، عارضه های مزمنی هستند که در نتیجه ی اختلال در کارکردهای فیزیولوژی اعصاب و زیستی اعصاب در مغز به وجود می آیند. در حال حاضر، علت ها به طول کامل شناخته نشده اند، اما ممکن است پاسخ هایی از مغز به صدمات دیگر جاهای بدن، به علت تجزیه فشار خارجی یا به دلیل عدم تعادل طولانی انتقال دهنده های شیمیایی باشد. از این رو، راه های بیولوژیکی گوناگون ممکن است به نشانه های روانی مشابه، منجر شوند.
روش های روان درمانی، از مشاوره تا درمان های گروهی و مبتنی بر بصیرت، ممکن است در درمان اختلال های اضطرابی و افسردگی خیلی مفید باشند. تجربه ی تعامل سازنده با افرادی که در مباحث مورد نظر آموزش دیده اند، ( نظیر ضربه ی عاطفی )، امکان دارد به طور واقعی ادراک افراد از امنیت در جهان اطراف آنان را تغییر دهد. روش های تصویربرداری از مغز نشان داده که روان درمانی، تغییرات مولکولی در فعالیت های مغزی ایجاد می کند که مشابه تغییرات ایجاد شده توسط دارو درمان گری است. وقتی که از داروها استفاده می شود، دوره ی زمانی برای تولید این گونه تغییرات وسیع تر است.
داروشناسی به گونه ی خیلی سریعی در طول سی سال گذشته پیشرفت کرده است و داروهای جدیدی با مسمومیت و عوارض جانبی ناخواسته ی کمتری، تولید شده اند. توصیه می شود خوانندگان به کتاب راهنمای توافق بین المللی (56) ( ریس و آلمان (57)، 1998 ) و شماره ی ویژه مجله ی عقب ماندگی ذهنی آمریکا (58)، با عنوان دستورالعمل های تخصصی مشترک در درمان مشکلات رفتاری و روانی افراد با عقب ماندگی ذهنی (59) ( راش و فرانسز (60)، 2000 ) مراجعه کنند. تا دیدگاه جامعی نسبت به داروهای روان گردان به دست آورند. ضرورت دارد داروها به طور دوره ای و از نظر اثرات دارو بر دارو بررسی شوند. تعداد خیلی کمی از داروها باید برای نشانه های خاصی که مورد نیاز است، استفاده شوند. وقتی که مصرف داروی جدیدی شروع می شود، توصیه می شود از میزان کم استفاده شود و در صورت نیاز، به تدریج افزایش یابد. این توصیه به این دلیل است که عوارض جانبی یا عوارض ناخواسته ی احتمالی داروی مورد نظر، این فرصت را خواهند داشت تا در بدن یا مغز انطباق لازم را پیدا کنند. بعضی از افراد، واکنش های شدیدی به مصرف مقدار پایینی از داروهای خوراکی نشان می دهند، این وضعیت ممکن است به علت اثرات سفت شدن پروتئین ها و تعامل با مصرف داروهای دیگر و یا تفاوت های فردی در سوخت و ساز اندام های بدن باشد.
وقتی داروها داده می شوند، مهم است که رضایت آگاهانه ای از بیمار مورد نظر یا سرپرست او به دست آورد. مسایل مهمی درباره ی جلب رضایت از بیمار در راهنمای توافق (61) ( انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا، 2001 ) توضیح داده شده اند. استفاده از داروها اساساً برای پیشگیری و استفاده ی دراز مدت توصیه نمی شود.

حمایت های مرتبط با سلامت

حدود 7/5 میلیون نفر با عقب ماندگی ذهنی در سراسر ایالات متحده ی آمریکا زندگی می کنند ( اداره ی کل بهداری (62)، 2002 ). بیشتر این افراد حتی بزرگسالان، در خانواده زندگی می کنند و از نظر اشتغال، در سطح پایین و از نظر زندگی مستقل، با محدودیت روبه رو هستند. بیشتر آنها با مشکلات مرتبط با سلامت، مانند چاقی، تنش بالا، قند خون، تشنج، اختلال های سلامت روانی و اختلال های ارتوپدی (63) مواجه هستند. این مسئله سبب افزایش توجه بیشتر به نیازهای مراقبتی سلامت روانی و جسمانی در افراد با عقب ماندگی ذهنی شده است، دلایل احتمالی این وضعیت عبارت است از:
 بیشتر افراد با عقب ماندگی ذهنی در جامعه زندگی می کنند و به دنبال تأمین کنندگان مراقبت های سلامت مبتنی بر جامعه هستند؛
 پیشرفت در مراقبت از سلامت به روش های درمانی بهتر و بیشتر برای اختلال های مزمن ( مانند صرع و افسردگی ) که اغلب در افراد عقب ماندگی ذهنی قابل مشاهده است، منجر شده اند ؛
 خانواده ها و مراقبات بهداشتی درباره ی نیازها و حمایت های مرتبط با سلامت بسیار صریح هستند؛
 پیشرفت در زمینه علوم مرتبط با نوزادان یا نوزادشناسی (64)، موجب افزایش طول عمر کودکان با ناتوانی، شده است که اغلب نیازهای مراقبتی پیچیده ای دارند؛
 مدیریت سازمان های مراقبتی این عقیده را تشویق می کنند که افراد با ناتوانی باید متخصصان بالینی مخصوصی داشته باشند و کسانی که می توانند خانه ی پزشکی (65) تهیه کنند، تا خدمات مراقبت های سلامت، آموزشی و اجتماعی را هماهنگ نمایند.
بیشتر منابع و حمایت ها برای ارضای این نیازها در دسترس هستند. نقش اینترنت از نظر اطلاع رسانی روابط میان تأمین کنندگان خدمات و مشتریان را دگرگون کرده است. در سال های آینده بدون شک تغییرات عمده ای را در چگونگی حمایت های مرتبط با سلامت که شناسایی و ارزیابی شده و برای افراد با عقب ماندگی ذهنی تهیه شده است، شاهد خواهیم بود.

منابع اطلاعاتی

کتاب های درسی متعددی نحوه ی مراقبت از سلامت را برای افراد با ناتوانی، توصیف کرده اند. بعضی از این کتاب ها به صورت گسترده ای کل این زمینه را بررسی کرده اند ( بت شاو (66)، 1997؛ کاپیوت و آکاردو (67)، 1996، جکسون و وسی (68)، 1992؛ نیکل و دسچ (69)، 2000؛ روبین و کروکر (70)، 1989). کتاب های دیگر، بیشتر بر مراقبت از سلامت در اختلال های خاصی نظیر نشانگان داون تمرکز کرده اند ( پاسچل (71)، 1992 ). علاوه بر این، بعضی از گزارش ها، موضوع مراقبت از سلامت افراد با عقب ماندگی ذهنی را تحت پوشش قرار داده اند. انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا چنین گزارش هایی را در یک مجموعه ی جدید به نام موضوعات جدید در سلامت (72) منتشر کرده است.
اگر چه هیچ مجله ی تخصصی به طور گسترده به مسائل مراقبت از سلامت افراد با عقب ماندگی ذهنی، نمی پردازد، امّا مقالات منتشر شده در این زمینه را می توان در تعدادی از مجلات مرتبط با ناتوانی ملاحظه کرد، مانند مجله ی عقب ماندگی ذهنی آمریکا (73)، عقب ماندگی ذهنی (74)، مجله ی پژوهش در ناتوانی هوشی (75) و پژوهش های مروری در ناتوانی های رشدی و عقب ماندگی ذهنی (76). مجلات پزشکی، مانند، پزشکی رشدی و عصب شناسی کودک (77)، عصب شناسی کودک (78) مجله ی عصب شناسی کودک (79) و تعدادی از مجلات روان پزشکی، اطلاعاتی را درباره ی مباحث مراقبت از سلامت برای افراد با ناتوانی های رشدی در بر می گیرند. مجلات تخصصی در زمینه ی پرستاری، کار درمانی، تغذیه و گفتار درمانی، اغلب مقالاتی درباره ی ناتوانی های رشدی، منتشر می کنند این مجلات، اهمیت پژوهش برای تشخیص و درمان اختلال های سلامت در میان افراد با عقب ماندگی ذهنی را نشان می دهد.
بدیهی است به علت وجود فناوری جدید، مصرف کنندگان، فرصت بیشتری برای به دست آوردن اطلاعات جدید دارند. اینترنت، منابع بسیار عظیمی از اطلاعات را از راه سایت های بی شمار و با ویژگی های مختلف در دسترس قرار داده است. کتابخانه ی ملی پزشکی در موسسه ی ملی سلامت (80)، اطلاعات قابل بررسی کامپیوتری شده ای را درباره ی پیشینه منتشر شده، تأمین کرده است. این پایگاه های اطلاعاتی پیشتر محدود به استفاده ی متخصصان و پژوهشگران بود که برای دسترسی به آنها باید پول پرداخت می کردند. ولی امروزه عموم افراد می توانند از راه اینترنت (81) به آن دسترسی پیدا کنند. موسسه های مختلف، وب سایت های معتبری، مانند انجمن عقب ماندگی ذهنی آمریکا (82) و آرک (83) را ایجاد کرده اند.
مراجعه کنندگان می توانند برای اطلاعات درباره ی مشکلات یا اختلال های مراقبت از سلامت خاص در اینترنت به جست و جو بپردازند و اطلاعات بیشتری را به دست آورند. این مسئله به ویژه وقتی مطرح است که مشکل خیلی خاص و یا غیر معمول است و تأمین کننده کنندگان خدمات، بسیار مبتدی و یا حرفه ای هستند. این وضعیت به مساوات یا معکوس شدن نقش های متخصصان و بیماران در تقسیم اطلاعات منتج شده است. شایان ذکر است که پیشتر، متخصصان دارای اطلاعات بودند و تصمیم می گرفتند که چقدر آنها را با بیماران سهیم شوند. ولی در حال حاضر، بیماران و خانواده هایشان می توانند اطلاعات مورد نظر را به دست آورند و آن را برای بحث و تصمیم گیری، به پزشکان ارائه کنند. امروزه، پزشکان برای ارزیابی اطلاعاتی که بیماران و خانواده هایشان از راه اینترنت به دست آورده اند، نقش کمک کننده ای را بر عهده دارند، زیرا ممکن است بعضی از اطلاعات به دست آمده، نامعتبر و پرسش انگیز باشند. پزشکان دیگر مسئولیت دانستن هر چیزی را ندارند و می توانند برای استفاده ی بهتر از اطلاعات برای تصمیم گیری درباره ی بهترین روش درمانی با بیماران و خانواده هایشان، تشریک مساعی کنند.
در سال های اخیر، علاقه به درمان های تکمیلی و متفاوت هم افزایش یافته است. مؤسسه ی ملی سلامت (84) از پژوهش بر روی این گونه درمان ها حمایت مالی می کند و بیشتر وب سایت ها، درباره ی رویکردهای گوناگون بحث کرده اند. در حال حاضر، اشکال سنتی درمان، درمان های گیاهی و درمان های مبتنی بر معنویت، به طور گسترده ای توسط برخی از افراد استفاده می شوند. فصل مشترک معنویت و سلامت برای افراد با ناتوانی، مورد توجه مجله های تخصصی قرار گرفته است، مانند، مجله ی مذهب، ناتوانی و سلامت (85) که مقالاتی توسط کشیش ها، (86)، طلبه ها (87)، اولیا و افراد با ناتوانی را منتشر می کند. این گونه فعالیت ها، نشان دهنده ی گستردگی مفهوم مراقبت از سلامت است که شامل رویکرد جامعی است مبتنی بر این باور که سلامت در بافت فرهنگی، مذهبی و سبک زندگی معنا می دهد.

پژوهش زیست شناسی عصبی

پیشرفت در علوم اعصاب و ژنتیک، علاقه ی زیادی را در میان متخصصان و عموم مردم به وجود آورده است. دهه ی 1990 که توسط موسسه ملی سلامت با عنوان دهه ی مغز (88) نامگذاری شد، شاهد پیشرفت های پژوهشی درباره ی این موضوع بودیم که مغز در زمان سلامت و بیماری چگونه عمل می کند. هر دو زمینه ی پژوهش به طور اساسی در خور توجه هستند. پژوهش ها نشان داده است که رشد مغز در مرحله ی قبل از تولد، بیشتر توسط تعدادی از ژن ها کنترل می شوند: ژن های سازمان دهنده ی (89) تکثیر سلولی (90)، نوع بافت (91)،
تقسیم سلولی (92) و تناسب بدنی (93) را هدایت و کنترل می کنند. ژن های تنظیم گر (94) تفکیک ساختارهای خاص و تبار سلول ها (95) را کنترل می کنند. این ژن ها، دارای اعمال و تعاملات پیچیده ای هستند که به شکل گیری مغز نوزاد منجر می شود ( سارنات و منکس (96)، 2000 ). رشد مغز در مراحلی اتفاق می افتد که شامل تولید نورون های اولیه (97)، رشد مغزی اولیه (98)، تکثیر نورونی (99) مهاجرت نورونی (100)، سازماندهی پایه های عصبی (101) و میلینه شدن (102) است ( ولپ (103)؛ 2000 ). جهش های ژنتیکی خاصی در انسان، شناسایی شده اند که سبب رشد نابهنجار در طول هر یک از این مراحل می شوند. افراد با این ناهنجاری های ژنتیکی، دارای بدشکلی مغزی (104) هستند که ممکن است به عقب ماندگی ذهنی در درجات متفاوت منجر شود. از این رو، این گونه پژوهش ها دامنه ی بررسی علت های زیستی - پزشکی در عقب ماندگی ذهنی را گسترش داده اند. بدون شک، دسترسی به دانش درباره ی ژنوم انسانی، فهم ما را از پایه های ژنتیکی عقب ماندگی ذهنی به طور کلی دگرگون خواهد کرد.
دومین زمینه ی مهم پژوهشی درباره ی رشد مغز بر اهمیت مراقبت بهینه در طول سال های اولیه ی زندگی تمرکز یافته است. برخلاف پژوهش های مربوط به کنترل ژنتیکی، این نوع پژوهش ها به بررسی تأثیرات محیطی بر رشد مغز پرداخته اند. رشد مغز، نتیجه ی تعامل میان عوامل محیطی و ژنتیکی در طول سال های اولیه ی کودکی است ( زاکرمن (105) و همکاران، 1999 ). پس این گونه پژوهش ها، اساس فهم اهمیت خدمات مداخله ای اولیه برای نوزادان و کودکان در معرض خطر ناتوانی های رشدی را فراهم می کنند ( اسپیکر هبلر (106)، 1999 ). در حال حاضر، این نوع خدمات توسط قانون فدرال اجباری شده است ( قانون آموزش افراد با ناتوانی ) و در بیشتر ایالت ها از راه برنامه های متفاوتی اجرا می شود. در حقیقت، عدم ارجاع یک نوزاد در معرض خطر تأخیر رشدی، برای برخورداری از خدمات مداخله ای اولیه، عوامل خطرسازی برای عقب ماندگی ذهنی محسوب می شوند.
پژوهش های جدید در زمینه ی سوخت و ساز سلولی، تفاوت های فردی در مواد ژنتیکی میتوکندریایی را شناسایی کرده است. این گونه یافته ها، مشاهدات بالینی مبنی بر اینکه افراد، عوارض جانبی متفاوتی را تجربه می کنند و به داروهای مشابه، میزان داروی مورد نیاز و نیز تعامل دارو با دارو، واکنش های متفاوتی از خود نشان می دهند را حمایت می کنند. این گونه یافته های تجربی، به ادامه ی رشد پژوهش ها و یکپارچه کردن علوم زیستی و بالینی در آینده، کمک خواهد کرد.

حمایت های مراقبت از سلامت

افراد با نیازهای مراقبتی خاص، در معرض خطر بیماری های جسمانی، رشدی، رفتاری، یا عاطفی هستند و به حمایت های مرتبط با سلامت بیش از حد معمول، نیازمندند. یکی از این نوع حمایت ها، خانه ی پزشکی (107) است، مکانی که امکان دارد این نیازهای مراقبت از سلامت در آنجا برآورده شوند. خانه ی پزشکی در ابتدا برای کودکان و نوجوانان ایجاد شد، اما امروزه برای تمام افراد در طول زندگی قابل اجراست ( فرهنگستان پزشکی کودکان آمریکا (108)، 2001 ). یک خانه ی پزشکی، مراقبت هایی را تدارک می بیند که قابل حصول، خانواده محور، گسترده، مداوم، هماهنگ، دلسوزانه، از لحاظ فرهنگی قابل قبول باشد و برای تامین کنندگان مراقبت از سلامت، مسئولیت پذیری را به دنبال داشته باشد. تامین کنندگان خدمات شغلی و آموزشی، خدمات حمایتی خانواده، مبلغان مذهبی و معنوی و نمایندگان موسسه های حمایت مالی در تعامل هستند. تامین کنندگان خانه های پزشکی، بیمه ی مراقبت از سلامت افراد را می پذیرند، حتی اگر به تأمین خدمات درمانی نیازمندان، محدود شده باشد. تامین کنندگان خانه های پزشکی به دیدگاه های افراد احترام می گذارند و با خانواده ها همکاری می کنند و نیز برای انتخاب های افراد، احترام قائل هستند. در خانه های پزشکی، احترام گذاشتن به جنبه های فرهنگی هم ضروری است. هماهنگی در همه ی حمایت های مراقبت از سلامت، نقش کلیدی برای تامین کنندگان خانه های پزشکی دارد. مفهوم خانه ی پزشکی برای افراد با نیازهای مراقبت از سلامت، یک آرمان است که برای بیشتر افراد به دور از واقعیت خواهد بود. با وجود این، هدف تأمین کنندگان خانه ی پزشکی این است که هر فرد با نیازهای مراقبت از سلامت و هر فرد با عقب ماندگی ذهنی، باید یک خانه ی پزشکی داشته باشد که نیازهای او را برآورده کند.
یک جنبه ی کلیدی الگوی حمایت و مراقبت از سلامت، حفظ خوداستقلالی (109) است. استقلال فردی در بیشتر زمینه های زندگی فرد با عقب ماندگی ذهنی، امری آشناست، مانند اینکه کجا زندگی کند یا کار کند، اما این مفهوم در حوزه ی مراقبت از سلامت به نسبت جدید است. استقلال فردی در مراقبت از سلامت، به راهی جدید برای جست و جوی ارتباط میان افراد و تأمین کنندگان خدمات نیاز دارد. افزون بر آموزش جدید تأمین کنندگان مراقبت از سلامت، لازم است که آموزش مهارت های جدید برای افراد با عقب ماندگی مورد توجه قرار گیرد. اصول اساسی استقلال فردی عبارت است از:

- آزادی (110):

توانایی برنامه ریزی، انتخاب و ارزیابی همه ی حمایت های مورد نظر؛

- اقتدار (111):

توانایی کنترل کردن منابع و مشارکت کننده کامل در تصمیم گیری؛

- حمایت (112):

توجه به تفاوت ها و نقاط قوت هایی که اجازه می دهد یک فرد در جامعه با نشاط و رضایت زندگی کند؛

- مسئولیت (113):

پذیرش نقش های اجتماعی و جمعی.
در مراقبت از سلامت، آزادی به این معنا است که فرد، توانایی انتخاب تأمین کنندگان مراقبت از سلامت و دیگر حمایت های مربوط به سلامت را دارد. اقتدار، به معنای کنترل هزینه ها و مشارکت در تصمیم های مربوط به مراقبت از سلامت بر مبنای توانایی فردی است. حمایت، یعنی تامین کنندگان خدمات، باید خواسته های فرد را در نظر بگیرند و هدف های شخصی وی را برای یک زندگی معنادار، به رسمیت بشناسند. مسئولیت پذیری، به این است که وقتی یک فرد حقوق استقلال فردی را در مراقبت از سلامت بر عهده می گیرد، باید مسئولیت پیگیری برنامه های درمانی مورد توافق و ارتقای سبک سلامت زندگی خود را هم بپذیرد. استقلال فردی در مراقبت از سلامت، نیازمند این است که تأمین کنندگان خدمات و افراد با عقب ماندگی ذهنی با روش های جدید با یکدیگر همکاری کنند، تا آینده ای بهتر را برای همه ی افراد نوید دهد. توصیه های دیگری برای حمایت های مراقبت از سلامت برای افراد با عقب ماندگی ذهنی را می توان در گزارش گردهمایی اداره ی کل بهداری با عنوان تفاوت های سلامت و عقب ماندگی ذهنی (114) ( اداره کل بهداری (115)، 2002 ) و گزارش شهروندان سالم (116)، پروژه ی 2001 ( اداره سلامت مادر و کودک (117)، 2002 ) مطالعه کرد.

پي‌نوشت‌ها:

1. Disability
2. Social Construction
3. Aronowitz
4. International Classification of Impairments, Disabilites, and Handicaps (ICIDH)
5. Institute of Medicine (IOM)
6. Handicap
7. International Classification of Functioning, Health & Disability (ICF)
8. Spitalnik & White - Scott
9. Cardiovascular Diseases
10. Respiratory Diseases
11. Cancer
12. Cerebrovascular Diseases
13. Stroke
14. Leukemia
15. Gastrointestinal Cancer
16. Chronic Reflux Disorder
17. Gastroesophogeal
18. Diabetes
19. Anticholinergic
20. Seizure
21. Dosen & Day
22. Ryan & Sundheim
23. Posttraumatic Stress Disorder
24. Personality Disorder
25. Mood Disorder
26. Dementia
27. Reductionistic
28. Shyness
29. Disorganized Thinking
30. Psychotic
31. Hallucination
32. Diagnostic Overshadowing
33. Reiss & Szyszko
34. Psychotropic Medications
35. Hauser & Hesdorffer
36. Infantile Spasms
37. West Syndrome
38. Lennox - Gastaut Syndrome
39. Joints
40. Dislocations
41. Fractures
42. Bones
43. Head Injury
44. Marijuana
45. Difficult Behaviors
46. Maladaptive Behaviors
47. Abdomen
48. Intestinal Gas
49. Ulcer of the Stomach
50. Reflux Disorder
51. Menstrual Cramps
52. Migraine
53. Endogenous Opioid
54. Sandman
55. Euphoric-Like State
56. International Consensus Handbook
57. Reiss & Aman
58. American Journal on Mental Retardation
59. Expert Consensus Guidelines on the Treatment of Psychiatric and Behavioral Problems in Mental Retardation.
60. Rush & Frances
61. A Guide to Consent
62. Office of the Surgeon General
63. Orthopedic Disorders
64. Neonatology
65. Medical Home
66. Batshaw
67. Capute & Accardo
68. Jackson & Vessey
69. Nickel & Desch
70. Rubin & Crocker
71. Pueschel
72. Contemporary Issues in Health
73. American Journal on Mental Retardation
74. Mental Retardation
75. Journal of Intellectnal Disability Research
76. Mental Retardation and Developmental Disabilites Research Reviews
77. Developmental Medicine & Child Neurology
78. Pediatric Neurology
79. Journal of Child Neurology
80. National Library of Medicine at the National Institutes of Health
81. www.4.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed
82. www.aamr.org
83. www.thearc.org
84. National Institutes of Health
85. Jounal of Religion, Disability and Health
86. Pastors
87. Theologians
88. The Decade of the Brain
89. Organizer Genes
90. Cell Proliferation
91. Tissue Type
92. Segmentation
93. Symmetry
94. Regulator Genes
95. Cell Lineages
96. Sarnat & Menkes
97. Primary Neurolation
98. Prosencephalic
99. Neuronal Proliferation
100. Neuronal Migration
101. Synaptic Organization
102. Myelination
103. Volpe
104. Brain Malformation
105. Zuckerman
106. Spiker & Hebbeler
107. Medical Home
108. American Academy of Pediatrics
109. Self - Determination
110. Freedom
111. Authority
112. Support
113. Responsibility
114. Surgeon General’s Conference on Health Disparities and Mental Retardation.
115. Office of the Sugeon General
116. Healthy People 2010 Project
117. Maternal and Child Health Bureau