درمان های پزشكی برای درد

در طول قرون گذشته، پزشكان و سایر متخصصان بهداشتی برای تسكین درد وسایل و راه حلهای مختلفی را بكار بسته اند. در استفاده از شیوه پزشكی، درمان ها اصولاً ماهیت فیزیكی (جسمانی) داشتند (مثل داروها) ولی امروزه مشخص شده است كه مؤثرترین درمان ها، درمان هایی هستند كه با شیوه روانشناختی و رفتاری پشتیبانی می شوند. درد ماهیت ذهنی دارد و با عوامل روانشناختی تغییر می كند. پس درمان باید انعكاسی از رویكرد شخص محوری و گلچین شده باشد (یعنی دنبال روی هیچكدام از انواع نظریه مخصوص نباشد).

درمان های پزشكی

درمان های پزشكی برای درد، برحسب ماهیت و محل تجربه درد متفاوتند. مثلاً درد حاد (با شروع ناگهانی) معمولاً با داروها درمان می شود. هرچند، درد حاد و درد مزمن (با شروع تدریجی و طولانی مدت) هر دو با تحریك پوست نیز درمان می شوند. این درمان با استفاده از تحریكهای برقی (تحریك عصبی، پوستی(1) یا TENS) یا با استفاده از سوزنها (طب سوزنی(2)) صورت می گیرند. اگر درد مزمن به هیچكدام از این درمانها پاسخ ندهد، ممكن است جراحی مورد ملاحظه و توجه قرار گیرد.

1-داروها

داروهای تخفیف دهنده درد، بدون اینكه سبب از دست دادن آگاهی فرد شوند، درد را تسكین می دهند و معمولاً یكی از دو نوع اصلی زیر هستند:

* نوع آسپرین

این نوع دارو از تركیب فعالی بنام "سالیسین" استفاده می كند. این تركیب دارویی ویژگیهای تخفیف دهنده (تسكین دهنده) درد را دارد و از تب و تورم نیز جلوگیری می كند. به این دلیل آنها را داروهای "غیراستروئیدی" و "ضد تورم" نیز می گویند (NSAIDs). این داروها مخصوصاً برای دردهایی كه بدنبال جراحات رخ می دهند، مفید هستند.

* نوع مخدر

كاربرد عصاره خشخاش (3) حداقل به مدت 5000 سال رواج داشته است. خاصیت تسكینی آن از زمان روم قدیم شناخته شده است، گرچه فقط مرفین در 1803 از این تركیب جدا شده است. این داروها بسیار قوی (نیرومند) هستند و به همان روشی كه مواد مختلف انتقال دهنده های عصبی در مغز ایجاد آرامش می كنند، درد را تسكین می دهند. بسیاری از پزشكان برای تجویز مرفین به میزانی كه بحد كافی قوی باشد و درد شدید را كاهش دهد، بی میل هستند. این امر به این دلیل است كه این داروها بسیار قوی هستند.
تحقیقات اخیر روی استفاده از داروهایی كه عملكرد انتقال دهنده عصبی "منوامین ها" را تعدیل می كند، متمركز شده اند (مثل سروتونین، نورآدرنالین و دوپامین). این داروها امروزه، برای تعدیل حساسیت درد در پاسخ به محرك زیان آور در گونه های پستانداران (شامل انسان) شناخته می شوند (بود(4)، 1994).چالش فعلی، هماهنگی و بهم پیوستگی اینگونه بینشهای داروشناختی با نظریه كنترل دروازه درد است.

2- تحریك عصبی برقی ماوراء پوستی(TENS)

درمان مبتنی بر TENS از اوایل 1970 بطور موفقیت آمیزی مورد استفاده قرار گرفته است. این درمان بطور قابل ملاحظه ای برای درمان بیمارانی كه ورم مفاصل داشتند و نیز برای تخفیف درد زایمان بكار رفته است. الكترودها، روی سطح پوست قرار داده می شوند (حدود 4 سانتیمتر از سطح پوست را فرا می گیرند) و سپس پوست با برق تحریك می شود. بسیاری از واحدهای این الكترودها قابل جابجا شدن هستند و با باطری های قابل شارژ كار می كنند. بیماران شدت و مدت تحریك را متناسب با نیازهایشان كنترل می كنند. نتایج نشان می دهد كه تخفیف درد نه تنها در جریان تحریك حاصل می شود، بلكه پس از تحریك، تسكین درد ساعتها تداوم می یابد. این شیوه درمانی هم برای درمان درد حاد و هم برای درمان درد مزمن بطور مؤثر مورد استفاده قرار گرفته است.

ارزیابی TENS (تحریك عصبی برقی ماوراء پوستی)

* كاربرد TENS نشان داده است كه این شیوه درمانی مؤثرتر از دارو درمانی و جراحی نیست، زیرا، بیمارانی كه با TENS درمان شده بودند، میزان كمتری از داروها را برای كنترل دردشان نیاز داشتند. آنها در مقایسه با مراقبتهای استاندارد پس از جراحی زودتر از بیمارستان ترخیص شدند (نلسون و پلنچوك(5)، 1989).
* مقایسه روش درمانی TENS با اثر «شبه دارو»(6) در گروه كنترل (بیماران هدایت شدند تا باور كنند كه آنها مسكن درد دریافت می كنند ولی درواقع عامل داروئی فعالی، در كار نبود)، تفاوت قابل ملاحظه ای را در تسكین درد خانمهای باردار در جریان اولین مرحله آزمایش نشان نداد (ون در پلوگ(7) و همكاران، 1996). این تجربه، پیشنهاد می كند كه ممكن است تأثیر شبه دارو در اینجا دخیل شود (یعنی انتظار تسكین، ممكن است در اثرات مشاهده شده، سهیم باشد).
* با این حال، مروری بر كاربرد TENS در بیماران مبتلا به ورم مفاصل (ملزاك و وال، 1982) نشان داد كه TENS در سطح خوبی موجب تسكین درد می شود. TENS همچنین برای بیمارانی كه بدنبال سایر روشهای درمانی، مسكن دریافت نكرده اند (مثل جراحی) مفید و مؤثر است.

3- طب سوزنی (8)

طب سوزنی یك شكل چینی باستانی از تسكین درد است. طب سوزنی عبارت است از فرو كردن سوزنهایی در نقاط ویژه پوست و سپس تكان دادن مستمر آنها چه با برق و چه چرخاندن آن ها با دست. این شیوه درمانی توسط متخصصان پزشكی غربی بطور وسیعی پذیرفته نشده است (در مقایسه با كشور چین، جایی كه این شیوه به مثابه ابزار روحی و تسكین دهنده در برخی از انواع جراحی بكار می رود!). در حقیقت، حتی در كشورهایی كه این شیوه درمانی گسترش پیدا كرده است، فقط حدود 10 درصد همه بیماران در طول جراحی تخفیف درد كافی را تجربه می كنند، تا از درد رها شوند. سوزنها باید بمدت حدود 20 دقیقه تكان داده شوند تا تخفیف درد حاصل شود و تحریك باید تا حدودی شدید و مستمر باشد.

ارزیابی طب سوزنی

گرچه، طب سوزنی برای ایجاد اثرات تسكینی وقت گیر است، اثر تسكینی بوجود آمده، می تواند ساعتها پس از اتمام تحریك تداوم داشته باشد. ملزاك و وال (1982) طب سوزنی را در ایجاد تسكین درد مؤثرتر از "شبه دارو" یافتند. از آنجا كه طب سوزنی می تواند هم در سگها و هم در میمونها تسكین ایجاد كند، نمی تواند تنها با اثر " شبه دارو" (یا انتظار) توجیه شود. مكانیزمهای دقیقی كه در جریان آن، این شیوه های درمانی عمل می كنند، باز مبهم باقی مانده اند.
چپمن و گان (9)(1990) پس از 10 سال تحقیق در این حوزه عقیده دارند كه نتایج محكم و قاطعی از مؤثر بودن طب سوزنی حاصل نشده است. با این حال طب سوزنی بعنوان یك شیوه كاملاً سالم جایگزینی برای شیوه های درمانی سنتی است و كاربرد آن به مثابه درمانی برای تسكین درد، بصورت آزمایشی در جریان است.

4- جراحی

كاربرد جراحی در درمان درد، راه حل نهایی است. از جراحی، بعنوان آخرین چاره و موقعی كه سایر شیوه های درمانی شكست خورده اند، استفاده می شود. این روش مخصوصاً جراحی برای تسكین درد و از بین بردن علائم پشت درد خفیف بكار می رود. البته همه بیماران از جراحی تسكین پیدا نمی كنند(مثل سایر شیوه ها) و جراحی اگر موفقیت آمیز نباشد، ممكن است به خطرات و پیچیدگیهای اضافی نیز منجر شود.
جراحی به منظور كنترل درد در هر موضعی از سیستم عصبی انجام می شود. مكانهای ممكن برای جراحی شامل اعصاب محیطی نزدیك محل درد است. این امر بویژه موقعی توصیه می شود كه درد موضعی شده باشد (در محل مشخصی متمركز شود). حتی در این صورت، موضعی شدن درد باید فقط اجازه دهد كه بطور محدود اعصاب درد تخریب شود. باید اطلاعات و دانش قابل قبولی وجود داشته باشد كه تخریب منجر به تسكین درد خواهد شد. اولاً یك بی حسی موضعی انجام می شود تا بیمار بتواند احساساتش را از مواضع مختلف گزارش كند. بعضی از بیماران ترجیح می دهند كه بجای از دست دادن كامل احساسشان در چنین جراحی هایی رنج درد را به جان بخرند. دیگر مشكل بالقوه در برخی بیماران، این است كه اعصاب محیطی شامل رشته های حسی و حركتی هردو می شود. ضایعه یا تخریب می تواند به از دست دادن حركت و به همان ترتیب از دست دادن حس منجر شود، بهایی كه دقیقاً ارزش پرداختن از سوی اكثریت اشخاص كه از درد رنج می برند، ندارد.
اعصاب در بخش محیطی از نو بوجود می آیند (برعكس اعصابی كه در سیستم اعصاب مركزی هستند) بنابراین، اگر موقعی كه اعصاب ترمیم می شوند، درد برنگردد، تخریب تمام بخش عصب ضروری است. جراحی در عصب ریشه خلفی اعصاب نخاعی (درست بیرون نخاع) فقط شامل از دست دادن عملیات حسی می شود نه از دست دادن عملیات حركتی (اعصاب قبل از ورود به نخاع به دو شاخه پشتی(خلفی) و شكمی تقسیم می شوند). چنین بیمارانی حس خود را از دست می دهند ولی حركت باقی می ماند. گرچه، كارسون(10) (1987) گزارش می دهد كه در جریان آشفتگی در از دست دادن حس، برخی از بیماران ممكن است پس از جراحی نوعی تجربیات " عضو خیالی" را بروز دهند.
سایر مكانها برای مداخلات جراحی شامل نخاع (به ویژه قطعه تالاموسی- نخاعی) و خود مغز است. در مورد نخاع، در ناحیه زیر ضایعه(ضربه) معمولاً فقدان كامل حس پدید می آید. بنابراین، این نوع جراحی معمولاً در بیمارانی انجام می گیرد كه در شرایط پایانی عمر قرار دارند. همان كسانی كه باید در باقیمانده زندگی خود بدون درد به حیات خود ادامه دهند(برنون و فیست، 1997).
جراحی مغز برای رهایی از درد، هم نادر است و هم بطور آشكار امری جدی و خطرناك است. زیرا كه ضایعه در ناحیه مغز علیرغم آسودگی از درد، اثرات جانبی زیادی دارد. برش قسمت پیشانی مغز موجب تسكین درد می شود (از نظر كاهش نگرانی از درد) بدون اینكه ضعف حسی آشكاری بدنبال داشته باشد. بیمارانی كه نگرانی كمتری نسبت به پیامد حسی دارند، دردی را گزارش نمی كنند. جراحی تلاموس و كورتكس بدنی- حسی هر دو خطرناك هستند و ثابت شده است كه در تسكین درد اثری ندارند. یك نكته امیدبخش این كه كاشتن و قراردادن دستگاههایی كه مغز را تحریك كند تا تسكین درد حاصل شود (قراردادن الكترود كوچكی در مجرای خاكستری مغز) به كنترل درد كمك می كند (كارسون، 1978). همین طور، وارد كردن یك داروی مخدر در حفره مغز، بطور مستقیم به تسكین درد منجر می شود زیرا، داروها در تمام مغز پخش می شود و روی گیرنده های مخدر عمل می كند و درد را با مسیر مستقیم تری از روشهای دهانی، درون ماهیچه ای و داخل وریدی فرو می نشاند.

پی‌نوشت‌ها:

1.Transcutaneous Electrical Neural Stimulation(TENS)
2.Acupuncture
3.Opium poppy
4.Budd
5.Nelson and Planchock
6.Placebo
7.Van der ploeg et al
8.Acupuncture
9.Chapman and Guan
10.Carson

منبع مقاله :
كرتیس، آنتونی جیمز، (1384)، روانشناسی سلامت (بهداشت روانی)، ترجمه فرامرز سهرابی، تهران: انتشارات طلوع دانش، چاپ سوم