نویسنده: محمد خدایاری‌فرد
شیوه‌ها و شاخص‌ها
روان‌شناسان و سایر متخصصان بهداشت روانی روش‌های متعددی را برای اندازه گیری رفتار انسانی طرح ریزی و ارزشیابی کرده‌اند. اختلالات روان شناختی می‌تواند با بهره‌گیری از روش‌هایی از قبیل گزارش‌های شخصی، مشاهده، مصاحبه‌های ساختاریافته و روش‌های آزمایشگاهی مورد ارزیابی قرار گیرد. در مورد کودکان نیز، فرایند ارزیابی مشابهی به کار می‌رود، اما تفاوت‌هایی نیز موجود است. از جمله اینکه کودکان چه بسا در گزارش‌های خود پاسخ درست ندهند، همکاری نکنند یا آگاهی چندانی از عواطف و اعمال خود نداشته باشند. بنابراین، ارزیابی روان شناختی کودکان شامل گزارش‌های والدین و معلمان از رفتار آنها می‌شود که با صحبت با کودکان و مصاحبه با والدین و همچنین تکمیل پرسشنامه‌ها و استفاده از مشاهده‌ی سازمان یافته صورت می‌پذیرد.ارزیابی روان شناختی، تا آنجا که معتبر و قابل اطمینان باشد، سودمند خواهد بود. پایایی (1) و روایی (2)، امکان بررسی شایستگی آزمون‌ها را فراهم می‌سازد. ابزار سنجش پایا، وسیله‌ای است که می‌تواند از سوی آزمایندگان مختلف به طور مشابهی به کار گرفته شود و بین نمرات به دست آمده در چند بار آزمایش تفاوت معناداری موجود نباشد. با اینکه پایایی لازم است، ولی کافی نیست، برای اینکه ارزیابی روان شناختی به درستی انجام گیرد، روایی هم مورد نیاز است تا سودمندی آزمون حاصل شود.
ابزار اندازه‌گیری معتبر، ابزاری است که در عمل آنچه را برای اندازه‌گیری ادعا می‌کند، بتواند ارزشیابی کند. برای مثال، اگر یک آزمون قرار است پرخاشگری را بیازماید، باید نمرات آن همبستگی زیادی با نمرات آزمون‌های دیگر در زمینه‌ی پرخاشگری داشته باشد تا بتوان آن را آزمون مناسبی دانست. ارزیابی شامل گردآوری داده‌هاست و بهتر است از ابزارهای سنجش روان شناختی باثبات و معتبر استفاده شود این گونه داده‌ها توسط روان‌شناسان و سایر متخصصان بهداشت روانی به منظور تصمیم‌گیری‌های آگاهانه به کار گرفته می‌شوند. فرایند ارزیابی بسیار پیچیده است و اغلب به جمع‌آوری داده‌ها با روش‌های مختلف و از منابع مختلف و متعدد نیاز دارد.
ارزیابی اختلالات کودکان
پرسشنامه‌ی افسردگی کودکان کوواکسی (3)، نمونه‌ای از گزارش شخصی است که در مورد کودکان به کار می‌رود. این نوع سنجش ارزند است، چون کاربرد بسیاری دارد و در مورد کودکانی که به مراکز درمانی مراجعه کرده‌اند یا مراجعی نداشته‌اند، به کار می‌رود و علاوه بر افسردگی علائم اختلالات دیگر را نیز در بر می‌گیرد (کمپاس (4)، 1997).در پرسشنامه‌ی افسردگی کودکان، از آنها می‌خواهند در 27 مورد درباره‌ی خودشان گزارش دهند. این روش نشانه‌های افسردگی را شناسایی می‌کند. سؤالات به صورت چند گزینه‌ای است و کودکان یکی از پاسخ‌ها را انتخاب می‌کنند و علامت می‌زنند. با این روش نشانه‌های غیرعادی افسردگی کشف می‌شود. به سه نمونه‌ی مختلف از پرسش‌ها توجه کنید:
یکی از سه جمله را در توصیف احساسات خود، در طول دو هفته‌ی گذشته انتخاب کنید.
1- من گاهی اندوهگین‌ام.
من خیلی از اوقات اندوهگین‌ام.
من همیشه اندوهگین‌ام.
2- از خود متنفرم.
از خودم خوشم نمی‌آید.
خودم را دوست دارم.
3- هیچ کاری بر وفق مراد من انجام نمی‌شود.
مطمئن نیستم کارها مطابق میل من انجام شوند.
تمام امور بنا بر خواسته‌های من انجام خواهد شد.
مقیاس ارزیابی دیگر، سیاهه‌ی رفتار کودک (5) است که درجه‌بندی معیار شده و دقیقی را در دسترس معلمان و والدین قرار میدهد. این مقیاس به صورت وسیعی مورد استفاده قرار می‌گیرد و اختلالات رفتاری کودکان را (مانند مسائل اجتماعی، رفتار تندخویانه، اضطراب و افسردگی) ارزیابی می‌کند.
جدول تقسیم‌بندی پاسخ‌ها، روشی برای مشاهده و ارزیابی روابط متقابل فرزندان و والدین است. این روش می‌کوشد رفتار کودک را به عنوان بخشی از نظام خانواده ارزیابی کند. در این روش مشاهده کنندگان کارآزموده هر ده ثانیه یک مشاهده را ثبت می‌کنند، هم رفتار پدر و مادر و هم رفتار فرزندان را با گذاشتن علامتی در برابر خانه‌ی جدول مشخص می‌سازند. ردیف‌های افقی جدول می‌تواند برای رفتارهای گوناگون کودکان (مانند بازی و رفتارهای منفی) به کار می‌رود و در ستون‌های عمودی واکنش‌های مختلف پدر و مادر (مانند تشویق، تمجید یا دستور فرمان) ثبت می‌شود.
مزیت اطلاعات حاصل از مشاهده‌ی مستقیم مانند جدول تقسیم‌بندی پاسخ‌ها، این است که معرف رفتار واقعی در جهان حقیقی است. لیکن فاقد داده‌های آماری درباره‌ی این اعمال و رفتار متقابل است. به عبارت دیگر، ملاکی برای مقایسه فراهم نیاورده است. در نتیجه، اگر چه مشاهدات در تشخیص رفتارهای مورد نظر و یافتن مشکلات رفتاری مفیدند و تأثیر عوامل مربوط به خانواده را معلوم می‌سازند، لیکن به اندازه‌ی مصاحبه‌های سازمان یافته و فهرست‌های وارسی، در طبقه‌بندی رفتار نابهنجار کودکان ارزشمند نیستند.
مصاحبه‌ی رو در رو می‌تواند به برقراری رابطه با کودکان و خانواده‌ها کمک کند، سؤالاتی طرح کند که مسائل و مشکلات را تشخیص دهد و زمینه را برای اتخاذ تصمیم در مورد درمان فراهم سازد. مصاحبه‌های سازمان یافته‌ی تشخیصی، روش مناسب‌تری برای پرسش و پاسخ‌اند، زیر سؤالات از قبل آماده می‌شوند و ملاک‌های لازم برای حصول هدف در طرح مصاحبه ترسیم شده است. اغلب مصاحبه‌های تشخیصی بر ملاک‌های معتبری نظیر راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM)(6) و مقررات بین‌المللی اختلالات (ICD) (7) مبتنی‌اند.
هر دو نظام مذکور، طبقه‌بندی مناسبی را در ملاک‌های مربوط به اختلالات ارائه میدهند و اختلالات گروه‌بندی شده را به همراه ملاک‌های خاص خود مطرح می‌کنند. براساس این نظام‌ها، هر کودکی که تعداد کافی از رفتارهای مورد نظر را بروز میدهد، دارای آن اختلال شناخته می‌شود. اگر چه این ملاک‌ها در سطح بین‌المللی به کار گرفته می‌شوند، اما نکات جالب و مهمی در اختلالات کودکان وجود دارد که به راحتی در این مقولات نمی‌گنجد (سونوگا بارک (8)، 1998). برای مثال، برخی حالات مانند غمگینی در بسیاری از اختلالات کودکان رخ میدهد و این نشانه در بسیاری از اختلالات وجود دارد. البته در سال‌های گذشته پیشرفت‌های بسیاری در زمینه‌ی طبقه‌بندی اختلالات صورت گرفته است. در نخستین چاپ‌های DSM یا ICD ملاک‌های مربوط به بزرگسالان در مورد اختلالات کودکان نیز به کار برده می‌شد. طی سال‌ها طبقه‌بندی آنها دگرگون شده و براساس داده‌های پژوهشگران، به صورت کنونی درآمده است. بخش جداگانه‌ای برای تشخیص اختلالات کودکان سنین پایین، سپس کودکان بزرگ‌تر و آنگاه نوجوانان به وجود آمده است.
اختلالات مربوط به کودکان و نوجوانان را می‌توان به گونه‌ای که در پی می‌آیند، طبقه‌بندی کرد:
1-اختلال سلوک (9): این اختلال با اعمال جسورانه، مخرب و خطرناک همراه است؛
2- اختلال بیش‌فعالی همراه با نقص توجه (10): فرد دارای بی‌توجهی افراطی از یک سو و بی‌قراری و ناشکیبایی از سوی دیگر است؛
3- اختلالات عاطفی (11): شامل پریشانی‌هایی توأم با اضطراب و افسردگی‌اند. در اضطراب چندین نوع اختلال وجود دارد؛ از قبیل اختلال اضطراب تعمیم یافته، ترس از اجتماع و اختلال اضطراب جدایی نیز در درجات گوناگونی می‌تواند در کودکان و نوجوانان وجود داشته باشد؛
4- اختلالات خوردن (12): اختلالاتی که مربوط به غذا خوردن است، مانند بی‌اشتهایی عصبی و احساس گرسنگی عصبی؛
5- عقب‌ماندگی ذهنی (13): محدودیت‌های اساسی در عملکرد ذهنی، نقص در مهارت‌های اساسی؛
6- ناتوانی‌های یادگیری (14): وجود نقص در یادگیری، مانند اختلاف در خواندن و حساب؛
7- اختلالات نافذ تحول (15): آسیب‌دیدگی در برقراری ارتباط و روابط متقابل، همراه با الگوهای رفتاری تثبیت شده، مانند درخودماندگی؛
8- اختلالات تیک: حرکات غیرارادی تکراری در اعضای بدن و گفتار. برای مثال، اختلالاتی که چندین بار در روز در حرکات سروگردن ایجاد می‌شود و لکنت زبان که همه غیرارادی هستند؛
9- اختلالات دفع: تخلیه‌ی مدفوع در جاهای نامناسب و رهاسازی ادرار در لباس، شلوار یا رختخواب.
این گونه طبقه‌بندی موجب شده است پژوهشگران، اختلالات کودکان را در دو دسته‌ی وسیع جای دهند: 1-اختلالات درون‌گرایانه و 2- اختلالات بیرون گرایانه (آخن باخ و ادل بروک (16)، 1978). اختلالات درون‌گرایانه شامل اختلالات روان‌شناختی مانند اضطراب، افسردگی، کناره‌گیری از اجتماع، انزوا و اختلال در خوردن غذاست. اختلالات بیرون‌گرایانه، الگوهای رفتاری ناسازگارانه در کودکان است که در موقعیت‌های متعدد برای دیگران مشکل می‌آفریند.
در این دسته از اختلالات که اختلال رفتاری نیز نامیده می‌شوند، مسائل رفتاری منجر به بروز تعارض‌هایی میان کودک و بافت اجتماعی او می‌شود. اختلالات سلوک جزء این دسته محسوب می‌شود.
مطالعات رسنیکاو، روس – گادی و واگان (17) (1995) از جمله مطالعه‌هایی است که در مورد نوجوانان آمریکایی – آفریقایی انجام شده است و تفاوت‌هایی را در دو جنس نشان میدهد. یافته‌های این مطالعه مبین این است که دختران بیشتر از پسران مشکلات درون گرایانه دارند؛ حال آنکه پسران بیشتر از دختران دارای اختلالات بیرون‌گرایانه‌اند. برخی از متخصصان طبقه‌بندی اختلالات را به درون‌گرایانه و بیرون گرایانه مورد انتقاد قرار داده‌اند. به نظر آنان کودکانِ دارای اختلالات بیرون‌گرایانه مشکلات خود را به صورت بیرونی به نمایش می‌گذراند، اما دچار پریشانی‌های درونی نیز هستند و این تغییرات را می‌توان در نیمرخ‌هایی که سطح پریشانی کودک را در ابعاد گوناگون توصیف می‌کند، مشاهده کرد (کندال (18)، 2000)
درمان اختلالات کودکان
همان‌گونه که پیشتر یادآور شدیم، کودکان زمانی متوجه مشکلات خود می‌شوند که والدین، معلمان یا سرپرستان دیگر نظر دهند که آنان به یاری متخصص نیاز دارند، وگرنه کودکان، خود متوجه مشکلاتشان نمی‌شوند.نظریه‌های گوناگون و درمان‌های متعددی در مورد کودکان و نوجوانان ابراز و به کار برده می‌شوند (کازدین (19)، 1994؛ کندال، 1991؛ موریس (20)، 1988). ممکن است جوانان را با روش‌های رفتاری، شناختی یا ترکیبی از هر دو درمان کرد یا از راه کارهای روان‌پویشی درون خانواده استفاده کرد، یا هر روش نظری دیگری را به کار برد (کندال، 1991؛ کندال، 2000). همچنین می‌توان به پدران و مادران آموزش داد تا از مشکلات کودکان خود بکاهند. چگونه باید تشخیص داد کدام درمان مناسب‌تر است؟
یک راه برای انتخاب راهکار مناسب، مراجعه به ادبیات تجربی در کارایی درمان‌های مختلف برای مشکلات کودکان است (هیبز و جنسن (21)، 1996). راه دیگر، مراجعه به بررسی‌های متعدد پژوهشی و نتایج به دست آمده از نوع درمان‌ها و گزارش‌های متعاقب است. به نظر می‌رسد، روش‌های شناختی – رفتاری مؤثرتر از سایر روش‌ها بوده‌اند (ویس و ویسز (22)، 1995). باید توجه داشت که هیچ درمان واحدی در همه جا و همه وقت سودمند نیست و نباید انتظار داشت درمان همگانی و جهانی مؤثری وجود داشته باشد. بعید به نظر می‌رسد، فقط یک روش درمانی برای تمام اختلالات رفتاری کودکان بهترین و مناسب‌ترین باشد.
تمام درمان‌های سودمند محدود به زمان هستند، بر اجزای رفتاری ویژه‌ای تأکید دارند، در مورد نمونه‌ی کم و بیش متجانسی از کودکان مؤثر واقع می‌شوند، به پردازش شناختی و تجربه‌ی عاطفی توجه دارند و شالوده‌ای عمل‌گرایانه دارند. سه تفاوت مهم میان درمان کودک و درمان بزرگسال وجود دارد؛ 1- نقش والدین، 2- استفاده از بازی در درمان و 3- احتیاط در مورد کاربرد دارو درمانی برای کودکان.
والدین نقش اصلی را در زندگی کودکان ایفا می‌کنند. تأثیری که والدین یا اعضای دیگر خانواده در حل مشکلات و درمان کودکان دارند، شایان توجه است. درمانگرانی که با کودکان سروکار دارند، به جای مواجهه‌ی رو در رو با کودک اغلب ترجیح میدهند حداقل مدتی پدران و مادران را آموزش دهند تا چگونه با فرزندان خود رفتار کنند. این گونه آموزش دادن به والدین، بیشتر در مورد مشکلات نوجوانان است. در موارد دیگر، درمانگران به خانواده درمانی، (23) می‌پردازند (فوبر و کندال (24)، 1992؛ فوبر و لانگ (25)، 1991).
همان گونه که اشاره شد، کودکان هیچ گاه خود در صدد درمان مشکلشان بر نمی‌آیند و شروع کننده‌ی درمان خود نیستند. بسیاری از درمانگران درمان خود را با مشغول ساختن کودکان به نوعی بازی آغاز می‌کنند. شکل خاصی از بازی درمانی، (26) حاصل نظریه‌ی روان‌پویشی است. درمانگر بازی را به عنوان وسیله‌ی برای کودک به کار می‌گیرد که او از طریق آن افکار و عواطف خود را ابراز دارد. این روش با وجود نداشتن داده‌های پژوهشی کافی، از شهرت کم و بیش خوبی برخوردار است. همین‌طو در برخی روش‌های درمانی که از حمایت تجربی نیز برخوردار است، از بازی نه به عنوان وسیله‌ای در ابراز افکار و عواطف کودک، بلکه برای کسب تجربه‌ی عملی، که برای درمان کودک در نظر گرفته شده است، استفاده کرده و کودک را به آن مشغول می‌کنند.
درمان‌های زیستی – دارویی نیز در مورد کودکان و نوجوانان به کار گرفته می‌شود. به استثنای ریتالین، که برای درمان اختلال "پیش فعالی همراه با نقص توجه" برای کودکان استفاده می‌شود، دارودرمانی تأثیر چندانی در درمان اختلالات کودکان و نوجوانان ندارد. برای مثال، برخی از داروهایی که در درمان افسردگی بزرگسالان مؤثرند، در مورد افسردگی کودکان سودمند واقع نمی‌شوند (گادور (27)، 1992؛ سامرز فلاناگان و سامرز فلاناگان (28)، 1996). علاوه بر اینها، استفاده از آرام‌بخش از سوی کودکان ممکن است به عارضه‌های عصبی جانبی در سطح وسیعی بینجامد که آثار آن با تأثیراتی که بر بزرگسالان می‌گذارد، بسیار متفاوت خواهد بود (ریچارد سون، هاگلند و کریگ (29)، 1991).
خلاصه
مطالعه‌ی رشد بهنجار در درک اختلالات روان‌شناختی کودکان از اهمیت بسزایی برخوردار است. در آسیب‌شناسی روانی تحولی، ناسازگاری در مورد تغییراتی مشاهده می‌شود که طی دوران زندگی رخ میدهند. در ارزیابی و تشخیص اختلالات کودکان، از روش‌هایی بهره‌گیری می‌شود که اغلب شبیه ارزیابی‌هایی است که در مورد بزرگسالان به کار می‌رود (مانند گزارش‌های شخصی و مصاحبه‌هایی که برای تشخیص اختلالات ترتیب داده می‌شوند). بعضی ارزیابی‌ها مانند "فهرست کنترل رفتار کودکان" و "جدول طبقه‌بندی پاسخ‌ها" فقط ویژه‌ی کودکان هستند. اختلالات روان‌شناختی کودکان را می‌توان در دسته‌هایی طبقه‌بندی یا در طول پیوستاری در تلاش برای درمان توصیف کرد. اختلالات کودکان را می‌توان به گونه‌ی انفرادی، در مدرسه، در مراکز درمانی یا در خانواده یا با استفاده از دارو درمان کرد.پی‌نوشت‌ها:
1. reliability.
2. validity.
3. (Children’s Depression Inventory Kovacs) CDI.
4. Compas.
5. The Child Behavior Checklist (CBCL).
6. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders (DSM).
7. International Category of Disorders (ICD).
8. Sonuga – Barke.
9. conduct disorder.
10. attention deficit hyperactivity disorder.
11. affective disorders.
12. eating disorders.
13. Mental retardation.
14. Learning disabilities.
15. developmental pervasive disorders.
16. Edelbrock.
17. Resnicow, Ross-Gaddy & Vaughan.
18. Kendall.
19. Kazdin.
20. Morris.
21. Hibbs & Jensen.
22. Weiss and Weisz.
23. Family therapy.
24. Fauber.
25. Long.
26. Play therapy.
27. Gadow.
28. Sommers – Flanban & Sommers – Flangan.
29. Richardson, Haugland & Craig.
خدایاری فرد، محمد؛ (1385)، روانشناسی مرضی کودک و نوجوان، تهران: مؤسسه انتشارات و چاپ دانشگاه تهران، چاپ اول
